一、中医对上消化道出血的认识

一、中医对上消化道出血的认识

上消化道出血属于中医血证中"吐血""便血"范畴，历代医家对其病因、病机及治疗方法都有论述。《素问·厥论》说："阳明厥逆，喘咳，身热，善惊衄，呕血。"《素问·举痛论》又说："怒则气逆，甚则呕血。"指出了吐血的病因是阳明（胃）热甚和情绪刺激导致气逆血液妄行。《金匮要略》主张"吐血不止者，柏叶汤主之""心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之"。《千金要方·吐血》记载有治疗吐血的方剂25首，其中包括著名的犀角地黄汤及生地黄汁、大黄末等方剂，均为现在治疗吐血的常用方药。特别是大黄在治疗上消化道出血中的良好止血作用，已被大量的临床实践和实验研究所证实。金元时代以刘河间为代表主张"心火热极，则血有余，热气上，甚则为血溢"。明清两代的医家对吐血的治疗提出了很好的见解，如缪希雍在其《先醒斋医学广笔记·吐血》中提出治疗吐血有三要诀："宜行血不宜止血"，行血乃使血循经，不致淤蓄；"宜补肝不宜伐肝"，伐肝则损肝之体，使肝愈虚而血不藏；"宜降气不宜降火"，气有余便是火，故降气即是降火。唐容川在《血证论·吐血》中指出吐血当责之于胃，认为"血之归宿，在于血海，冲为血海，其脉隶于阳明，未有冲气不逆上，而血逆于上者也""阳明之气，下行为顺，今乃逆吐，失其下行之令，急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣。"在治法上唐容川认为："惟第用止血，庶血复还其道，不至奔脱尔，故以止血为第一法"，血止之后，其离行而未吐出者，是为淤血，故以消淤为第二法。止吐消淤之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。失血既多，气血无有不虚者，故又以补血为收功之法。"止血、消淤、宁血、补血四者，乃通治血证之大纲"，对临床上治疗吐血具有十分重要的指导意义。

对于"便血"来说，相似于历代医家所谓的"远血""脏毒"等。《金匮要略》中首先提出了"远血"的概念："下血，先便后血，此为远血，黄土汤主之。"明代医家张景岳明确了远血的具体出血部位："血在便后者，其来远，远者或在小肠，或在于胃。"其实以血在便前便后来分辨便血的远近并不可靠，而且在不少情况下是血和大便混杂而下的，倒是观察便血的颜色可作为判断出血部位的参考。一般而言，便血颜色鲜红，其来较近；便血颜色紫暗，其来较远。按照《证治汇补》中以纯下清血，血色鲜红为热，色黯为寒，色黑为淤的原则，上消化道出血中所见的便血大多为虚寒之证。

综合历代医家对"呕血""便血"的论述和现代医家的认识，上消化道出血的病因主要是感受外邪和饮食、七情、劳倦内伤。

① 感受外邪 引起的上消化道出血主要是指素有溃疡、胃炎的患者，在秋末冬初或冬春交替时节不慎感受六淫之邪而使旧病复发，特别是溃疡病更为明显。

② 饮食不节 是最常见的引起上消化道出血的诱发因素，包括暴饮暴食、过食辛辣刺激或过烫饮食，过饮烈酒，以及一些对胃黏膜有损害的药物。《临证指南医案》说："酒热伐胃之类，皆能助火动血。"酒为湿热之品，最能入胃化热，火热之邪灼伤胃络而见出血。正如《类证治裁》中说："便血由肠胃火伤阴络，血与便下。"

③ 情志内伤，郁而化火，木火伐胃，也是导致上消化道出血的常见原因。特别是对肝硬化引起食道和胃底静脉曲张、破裂出血的患者，情绪的波动常常引发大出血，有时甚至要比饮食因素更重要。笔者曾见一患者，患肝硬化住院期间，由于自身明白病情的严重性，所以思想负担过重，常常因为鸡毛蒜皮之事大发脾气，结果一次次出血，终归无法救治而逝。郁怒伤肝或情志抑郁，肝气郁结化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血上行，或素有胃热，又由肝火扰动，气逆血奔而致吐血，故《素问·举痛论》说："怒则气逆，甚则呕血。"《血证论》中所谓肝火上干，从清道则衄，从浊通则吐；肝血下渗，以清道则尿血，以浊道则便血，指的就是上述情况。

④ 劳倦过度，损伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱不能统血，血液外溢；或者脾胃素虚加之饮冷，以致寒郁中焦，脾胃虚寒不能统血而血溢脉外。故《医贯·血证论》中说："胃者，守营之血，守而不走，存于胃中，胃气虚不能摄血，故令人呕血，从喉而出于口也。"

以上四种病因有时单独致病，有时则合而为患，几种因素同时存在。大多数学者认为，上消化道出血常见的证型是湿热伤胃，肝火犯胃和脾胃虚寒三种。