二、中西医结合急救

二、中西医结合急救

上消化道出血特别是急性上消化道大出血的处理原则是尽早尽快补充血容量以纠正休克及阻止继续出血。在这一点上，中医和西医的观点非常一致，在药物止血方面，根据近年来的大量临床报道，中药大黄有很好的止血作用，而西药凝血酶的运用，大大提高了止血效率。必须说明的是，以中药为主治疗的主要还是消化性溃疡、胃癌及胃炎引起的出血，疗效较好，而对食道和胃底静脉曲张所致的出血，由于出血势猛，必须采用中西医结合的方法综合抢救。

（一）一般急救措施

1. 卧床休息，保持安静 采取平卧位并下肢抬高，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

2. 严密观察病情 包括：

   • ① 呕血与黑粪情况；
   • ② 神志变化；
   • ③ 脉搏、血压及呼吸情况；
   • ④ 肢体是否温暖，甲床与皮肤色泽；
   • ⑤ 周围静脉特别是颈部静脉充盈情况；
   • ⑥ 每小时尿量；
   • ⑦ 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积及血尿素氮；
   • ⑧ 必要时进行中心静脉压测定，老年患者需心电监护。

3. 一般不需要禁食 可给流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋、肉汤、烂面等无渣、无刺激性的温凉饮食。如果有呕血或出血量多者，需要禁食。

4. 积极补充血容量 立即配血（包括验血型、交叉配血等），尽快用大号针进行静脉输液，或经锁骨下静脉插管，供输液和测中心静脉压时用。输液开始时应极快，用生理盐水、林格氏液，低分子右旋糖酐24h不宜超过1000ml。应及早输入足够量的全血，以恢复血容量和有效的血液循环，最好保持血红蛋白不低于9～10g。血库中存放时间长的血含血氨量较多，肝硬化患者可诱发肝性昏迷，所以应选用新鲜血为宜。同时也要避免因输血、输液过量而引起急性肺水肿，对老年患者尤其应该注意，应根据中心静脉压测定结果调整输液量。在此，笔者想起了清代名医程钟龄所著《医学心悟》中的一句名言："有形之血不可速生，无形之气所当急固。"它指的就是在大失血导致厥脱（即失血性休克）时的中医用药原则。由于当时用药途径的限制，无法在短时间内补充血容量，所以只能采用大补元气的方法。补气固脱，实际上就是用收缩血管的办法维持血压的暂时稳定。如今有了静脉输液、输血治疗手段，就可以在短时间内迅速补充"有形之血"了，同时急固无形之气所用的独参汤，也被多巴胺、间羟胺等升压药所代替。不过这则古训所提倡的治疗原则至今仍有指导意义。

5. 止血措施

(1)中药止血：①生大黄粉(片)每次3g，每日3次，口服。据2000例的临床观察，止血有效率为95%～97.5%，平均止血时间为1.5d，药物品种以甘肃礼县大黄疗效较稳定。适应证：溃疡或胃炎并发出血，尤其是以黑粪为主，出血量小于500ml者；对脑血栓形成等不宜使用凝血药物的上消化道出血；用其他止血药物无效而又不宜于手术治疗者。动脉硬化并发出血者慎用；有手术指征，年龄大于45岁者慎用。大量出血，8h内输血800ml以上，血压仍不稳定者可行手术。国内学者经过临床及实验研究证明，如果在大黄中加入白及，则止血作用更好，因为白及中含有白及胶，其性极黏，有收敛止血及生肌作用，并能促进细胞及血小板凝集，形成血栓而达到止血目的，而且还观察到白及的局部止血作用胜过明胶海绵。这种说法有理有据，诚为可信，不妨一试。②番泻叶胶囊，每次2粒(每粒0.5g)，每日3次，口服。据109例的观察，止血有效率为94.5%，平均止血时间为2.68d。对大量呕血或胃部刺激症状明显者应慎用；对消化道肿瘤并发出血者忌用。其他比较有效的中药还有三七粉、花蕊石、云南白药、血竭、乌贼骨、紫珠草和仙鹤草、地榆等。

(2)西药止血剂可选用：凝血酶5u，口服，每日3次。凝血酶的止血特点是在上消化道黏膜、血管的损伤处迅速形成凝血，从而有效地堵塞出血。凝血酶的问世，为上消化道出血的治疗增添了新的行之有效的方法。此外，还可以选用安络血10mg，肌注；维生素K₃8mg，肌注；止血敏25mg，肌注；止血芳酸0.6g加入250mg生理盐水静滴、6-氨基己酸6g加到5%葡萄糖液250ml中静滴。亦可用去甲肾上腺素4～8mg加入150ml生理盐水中分次口服，或做胃腔内灌注；垂体后叶素20u加入5%葡萄糖液200ml中，于20min内缓慢静脉滴注，以降低门静脉压，对食管、胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，必要时可每4h重复1次，连用3次～4次。对冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者，应属禁忌。甲氰咪胍400mg加入10%葡萄糖液250ml，每6h静脉滴注1次，连续5d。对消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的急性出血有较好的疗效。近几年来，临床上运用立止血疗效较好，成人每次1～2u，肌注或静脉滴注，可减低血流速度但不会形成血栓，因此使用较为安全，惟一的缺陷就是价格较高，难以在基层、农村的医疗单位普及使用。

(3)三腔囊管压迫止血：适用于食道、胃底静脉曲张破裂出血，止血24h后放出囊内气体；避免压迫过久而导致黏膜糜烂，继续观察24h，如无再出血，即可拔管。

(4)胃内降温止血：置入胃管，用冰盐水反复灌洗，降低胃内温度，达到止血目的。

(5)纤维内窥镜直视下高频电灼或激光止血。

三、辨证分型治疗

辨证分型治疗适用于出血量较少，或者仅见有黑粪或大便隐血试验阳性的患者，以及上消化道大出血在经中西医结合急救措施治疗，目前出血得到基本控制之后。由于辨证论治通过审证求因，缓解和消除了导致出血的内在因素，因而对于疾病的长治久安具有重要的临床意义。