第4部分

中医学在近两千年的发展过程中，通过思辨推理、审证求因等方法，创造了一系列辨证论治的基 本法则，其中包括"八纲辨证"、"脏腑辨证"、"六经辨证"、"卫气营血辨证"、"三焦辨证"、"病因辨证" 等。上述辨证内容，作为中医学临床辨证论治学说的主要框架，使中医学展示了与众不同的特色。"中 西医结合"在吸取两种医学精华的过程中，必须首先重视中医辨证论治的基本法则，才能体现中医"宏 观"、"整体观"、"机体反应观"等独特的优势方法。

第一节八纲辨证

八纲辨证将疾病的临床表现概括为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实等八个方面，它是中医最基本的辨 证法则，是中医证候分类的纲领。临床出现一系列错综复杂的症状，如何抓住其中的关键，使其条理 化，从而确定治法和方药，就必须先从八纲辨证入手。中医认为，任何一种病症都可以用八纲进行归 类。疾病的大体分类不属阴即属阳；病变的部位不在表即在里；疾病的性质不属热即属寒；邪正的盛衰 不属虚即属实。八纲中的每一纲都有它的典型证候，可以独立存在。与此同时，八纲中各自相对的四组 证候又表现出无偶不立的相互关系。所谓"无偶不立"的含义体现在无阴证也就不会出现阳证；没有表 证也就无所谓里证；寒证的概念也是建立在与热证相反的意义上；虚证和实证也是相对而言。临床上 往往是多种证候并存，多种属性互见，如表现里虚寒的附子理中汤证；表现表寒实的麻黄汤证；表现表 寒虚的桂枝汤证；里实热的承气汤证。病邪由表入里，由里达表，寒热交错，虚实互见等复杂多变的病 机演变，使疾病的临床表现千变万化，只有灵活机智地应用八纲辨证，准确无误地抓住疾病本质，做出 正确诊断，才能为治疗提供可靠依据。八纲中阴阳两纲尤为重要，它可以统领其他六纲。阴可统领里、 虚、寒；阳可统领表、实、热。任何临床疾病的表现都是阴阳失和的结果，只有立足于阴阳二纲的基础 上，才能对寒热、虚实、表里有进一步的认识。

一、阴阳

阴阳为八纲之首， 一切疾病的性质总括起来可分为阴证和阳证两大类，任凭临床证候错综复杂、 变化多端，但归纳起来不外阴盛阳衰、阳盛阴衰两端。辨证时首先分别阴阳，然后再进一步区分表里、 寒热、虚实，这样才能层次分明，辨证准确。《素问 · 阴阳应象大论》说："阴阳者，天地之道也，万物之纲 纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。"《素问》还说："善诊者，察色按脉先别阴 阳。"张景岳则说："凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲纪，阴阳无废，治焉有差，医道虽繁，可一言 蔽之曰阴阳而已。"由此可见阴阳在辨证论治中的重要地位。

( 一 )阴证和阳证的基本表现 阴证的基本表现：精神萎靡，面色晦暗，目光无神，声音怯微，形寒肢冷，举止迟缓，口和不渴，小便 h 历医结合实用内科学 中 四 医 口 营养不足，脏器蜕变等大多均属干阳 清长，大便稀薄，苔薄白，脉细迟缓。总之，凡人体机前

( 1 且 水 Tl 无 刊 结 中神 1亢 .T、 角 L 红 两 日 弃 1,声音高亢，恶热喜凉，烦躁多动，口渴气粗，小便

阳证正的 盛 个 衣 T 台

短赤，大便干结，苔厚黄燥，脉数大有力。总之，大凡 人 体 村 目 进，营养充足，脏器出现新的器质性病

变等，大多数属于阳证范畴。 大数所调见的阳证和阴证，并不是像上述举例那样典型。通常表现为"阴中有阳""阳中有 阴"且体形成"表里兼备""寒热错杂""虚实并见"等复杂证候。有的患者出现阴虚阳亢，有的则阴盛阳 衰，有的则阴阳俱虚，有的则阴阳俱盛。鉴于阴阳的临床表现是如此复杂，因此在临床辨证时必须明了 阴阳的真伪、相互的转化，以及孰多孰少，才能为治疗提供准确的依据。 (二)阴虚与阳虚 肾为先天之本，为真阴、真阳之所在，右肾为命门，内寄真阳；左肾为肾，内寄真阴。真阴不足，则虚 火上炎，面赤颧红，唇若涂丹，口干咽燥，骨蒸潮热，五心烦热，盗汗梦遗，舌红少苔，脉细数无力。真阳 不足，则面色觥白，自汗乏力，食欲不振，少气懒言，形寒怕冷，腹胀便溏，五更泄泻，阳痿遗精，两足困 重，舌胖大有齿痕，苔薄白，脉大而无力，尺脉弱。 (三)亡阴与亡阳 《素问 · 阴阳应象大论》说："阴阳离绝，精气乃散。"亡阴和亡阳是阴阳行将离绝之象，是疾病发展 过程中出现的危险证候，也是疾病通向死亡的必由之路。当此之际，务求辨证准确无误，当机立断，施 行最迅速有效的抢救，才能转危为安。 亡阴的临床表现是胸闷气促，手足温，肌肤热，渴喜冷饮，汗热味咸不粘手，舌红无津，脉细数无 力。 亡阳的临床表现是颜面苍白，四肢冰凉，形寒肢冷，自汗，舌淡胖，脉浮大中空或细微欲绝。 亡阴是阴虚证候的极期，根据"阴虚生内热"的原则，亡阴证候仍然残留手足温、肌肤热等类似"内 热"的证候，但是这种内热证候随着亡阴的进一步发展，可消失，这是由于"孤阴不生""孤阳不长"的缘 故，亡阳可很快导致亡阴证候，随之出现死亡。亡阳是阳虚证候的极期，据"阳虚生外寒"的原则，亡阳 证候仍然残留颜面苍白、四肢冰凉、形寒肢冷等类似"外寒"的证候，但是这种外寒证候随着亡阳的进 一步发展而发展，最后则生命终止。全部死亡病例临终时均以亡阳告终，即使先有亡阴，也迅即亡阳。 《素问 ·脏气法时论》说："阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。"可见在亡阴与亡阳之中，亡阴是 垂危的征象，而亡阴发展必然导致亡阳；当然也有先见亡阳而迅即亡阴与亡阳兼见者。 二、表里 表里是鉴别疾病部位深浅的二纲， 一般而言，病在表者，病势浅而轻，治疗较易；病在里者，病势深 而重，治疗较难。由表入里，说明病情发展、加重；由里出表，说明病情减轻、向愈。前者为"逆",后者为 "顺"。除此之外，还有一种半表半里证，是病位介于表里之间，大凡足少阳胆经证，多属此类。 ( 一)表证 病位较浅，多指外感诸证而言。共同证候为头痛，身痛，发热恶寒，脉浮，苔薄。在此症群之基础上 加恶风、汗出、脉缓者为表虚证(中风);加恶风、无汗、脉紧者，为表实证(伤寒);加口渴、热多寒少、脉 数者，为表热(温病)。在治疗方剂方面，表虚证之主方为桂枝汤，表实证为麻黄汤，表热证为桑菊饮。 (二)里证 病位已深，病在脏腑。里证有寒热虚实的不同，有来自"外邪人里"者，有"脏腑自生"者，均属里证。 里寒证见肢冷畏寒，腹中冷痛，便溏水泻，恶心呕吐，脉沉迟，苔白滑；里热证见高热汗出，烦渴引饮，面 红目赤，小便短涩，甚者神昏谵语，脉沉数，舌红苔黄；里实证见大便燥结，腹满痞鞭，腹痛拒按，谵语发 狂，脉沉实有力，苔黄厚；里虚证见少气懒言，厌食乏力，泄泻遗精，脉沉而无力，舌胖嫩。 (三)半表半里 病位在表里之间，大多为邪气客于足少阳胆经，临床表现主要有往来寒热，胸胁苦满，心烦欲呕， 嘿嘿不欲饮食，口苦咽干，脉弦等。 辨别出的表里证，也非单纯表证或单纯里证，临床上往往以许多复杂的形式出现，如表里皆热，表 里皆寒，表里皆虚，表里皆实，表热里寒，表寒里热，表虚里实，表实里虚等。只要掌握了辨别表里证的 基本规律，上述证候虽然复杂，也不难作出正确诊断。另外如先有表证后发里证，则系由表人里；如果 先有里证后有表证，则既可是由里达表，又可能是表证新发，通常后者的可能性大于前者。 三、寒热 寒热是辨别疾病性质的二纲。寒证通常由寒邪引起，或由于脏腑、经络、肌肉、气血之不足而生；热 证通常由热邪引起，或由于脏腑、经络、肌肉、气血之有余而生。中医对寒热之辨证多由口渴与否，二便 如何，四肢之温凉、脉象、舌象等来观察。 (一)寒热的证候特征 寒证的临床表现为手足冷而不温，怕冷，面色苍白，口不渴而喜热饮，小便清长，大便稀薄无臭，苔 薄白，脉迟。热证的临床表现为发热口渴，喜冷饮，颜面潮红，烦躁易动，大便燥结，黏痢肛灼，小便短 赤，舌红苔黄，脉大数。 (二)寒热的病所部位 寒热的发生通常具有部位特征，如脏腑、经络、气血、三焦、表里等。脏腑的寒热在脏腑辨证中谈， 经络的寒热在六经辨证中讲，三焦的寒热在三焦辨证中介绍，气血为五脏六腑所共有，也可在脏腑辨 证中窥其端倪。 (三)寒热的真假 通常有真热假寒与真寒假热两种情况。所谓"真热假寒",证见大便燥结，腹满实痛，热欲冷饮，小 便短赤等一派热证之同时，又见颜面苍白，四肢冰凉，六脉细微等寒象。此证之特点乃乍看众多寒象， 细审则热居其里。通常又称阳盛于内，格阴于外，西医所谓之急腹症休克、热病休克等"暖休克"多属此 类。所谓真寒假热，临床证见身热而不欲去衣，渴欲饮水而不欲咽，脉洪大而重按无力，颜面潮红而四 肢冰凉，四肢躁扰而神志清楚。此证之特点为寒居其内而虚阳浮越，通常又称为阴盛于内格阳于外，有 人称此为"戴阳"证。西医症候学中，此多为植物神经及内分泌紊乱之类。 四、虚实

正气不足为虚，邪气淫内为实，虚实的基本含义是邪正盛衰的关系。体质有强弱之分，病邪有盛衰 之别，用药有补泻之异，辨别虚实的目的是为了确定正确的治疗法则。攻乎?补乎?全在于虚实之辨。 "实则泻之""虚则补之",如果虚实有误，则失之毫厘，差之千里，"虚虚""实实"乃医家之大忌。

(一)虚实的临床表现 凡正气不足、阴阳气血亏损者皆属虚证范畴。引致虚证的原因，有因先天禀赋素弱，有因病后失于 调理，有因病久迁延失治。先天禀赋之虚弱大多责之于肾，后天正气之不足大多责之于脾。用现代医学 观点来看，所谓虚证大多指生理机能之衰退而言，当然这种衰退除先天之生理功能衰退外，大多数皆 为疾病之迁延、病后之失于康复所致。最常见的虚证临床表现为形体消瘦，声音低微，食欲不振，体乏 无力，视物模糊，听觉减退，舌淡胖，脉细弱无力。在虚证中大体又分为气虚、血虚、阴虚、阳虚等类。所 谓气虚又有脾气虚、肾气虚、肺气虚等；血虚有心血不足、心脾两虚等；阴虚有肺阴虚、肾阴虚、肝肾阴 虚等；阳虚有脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚、心阳虚等。近年对脾阴虚、肝阳虚报道甚多，且已有专著问世。 上述与脏腑相关的虚损证候，详细内容将在脏腑辨证中论述。凡邪气亢盛，邪气与正气激烈相争者皆 属实证之范畴，引致实证的基本原因是正邪相争。身体强壮时，通常的邪气不能导致发病；身体虚弱 中西医结合实用内科学 能引起发病，但所引起的疾病大多属虚证。如邪气强大，正气虚弱所引起的疾病亦乡 时，常有东邪气和正气都强大时，正邪相争则为实证。实证的临床表现有壮热烦，大便燥结，小便 短赤，气粗声高，腹痛拒按，发热恶寒无汗，精神兴奋，脉大而有力。总之实证时生理机能呈现病态亢 奋，病邪强大，机体抗病能力亦盛。 (二)虚实的真假 《内经》说"大实有赢状，至虚有盛候",张景岳说："至虚之病反见盛候，大实之病反见羸状，此不可 不辨也。如病起七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及至发病，则每多身热、便秘、胀满、虚狂、 假斑等，初看似为有余之证，而其病实为不足。又如外感之邪未除，而伏留经络，食饮之滞不消，而积聚 于脏腑，或郁结逆气，有所未散，或顽痰淤血，有所留藏，久病至羸，外面似乎不足，不知其病本是实证 乃当治其根本，不可为其外证所惑。"虚实的真假与寒热的真假同为一个道理，凡遇到此种情况，应全 面分析，如体质的强弱，疾病的新久，细审其证，详辨其脉，就可以辨别真伪，去伪存真。 第二节脏腑辨证 以脏腑为纲进行辨证论治，就是脏腑辨证。它是中医辨证论治的重要组成部分，是内伤病的主要 辨证法则。 一、脾胃辨证 (一)脾胃气虚 颜面萎黄，食欲不振，体困无力，少气懒言是此证的基本症群，如伴浮肿、腹胀、便溏之一者，称脾 不运化；伴咳血、吐血、便血、衄血等出血症状之一者，称脾不统血；伴眼睑下垂、子宫脱垂、胃下垂、游 走脾等内脏下垂之一者，称中气下陷。脾胃气虚的治法是健脾益气，基础方剂是四君子汤。脾不运化宜 健脾益气、行气治湿，用香砂六君子汤(《局方》);脾不统血宜健脾益气、引血归脾，用归脾汤；中气下陷 宜健脾益气、升阳举陷，用补中益气汤。香砂六君汤、归脾汤(《济生方》)、补中益气汤均由四君子汤化 裁而成，盖脾不运化、脾不统血、中气下陷均由脾胃气虚所衍生。 (二)脾胃阳虚 本证由脾胃气虚发展而生，故仍有颜面萎黄，食欲不振，体困无力，少气懒言四证候；阳虚则见阳 虚症群------形寒肢冷，自汗；脾为运化之官，运化失司则见腹胀、浮肿、便溏，上述三方面症群合而为 一，组成了脾胃阳虚证候群。脾胃阳虚之治法为健脾温中，基础方剂是理中汤，此方仍系四君子汤化裁 而成，盖脾胃阳虚亦脾胃气虚之衍生。 (三)寒湿困脾 头痛寒热，脘腹胀满，恶心呕吐，肠鸣腹泻，脉滑濡，治宜解表散寒、芳香化浊，常用藿香正气散 (《局方》)。脾胃素虚， 一旦感受风寒，内湿与外寒相合，遂成此证，故此症群由两部分组成： ①头痛寒 热，脉滑濡(外寒);②脘腹胀满、恶心呕吐、肠鸣腹痛(内湿)。 (四)脾胃湿热 湿热相合，滞于脾胃，遂生此证。热重于湿，则见高热，口渴，下痢灼肛，苔黄腻，脉滑数，治宜清热 燥湿，方用葛根芩连汤《温病条辨》。湿重于热，则首重如裹，身热不扬，脘腹胀满，肠鸣腹泻，恶心呕吐， 宜清热除湿、芳香化浊，方用三仁汤《温病条辨》、藿朴夏苓汤(《医原》)。热重于湿则急(暴注下迫皆属 于热),湿重于热则缓(湿性黏滞，不易速去),故前者之特点是热急夹湿；后者之特点是湿缓夹热。 (五)胃火炽盛 口干，口臭，口腔糜烂，牙痛龈肿，牙龈出血，胃脘灼痛，舌红苔黄，脉数，宜清胃泻火，用清胃散(李

东垣)。此证之特点在口腔，盖口乃脾胃之窍，位居于上，火性上炎，则直冲口腔，于是形成此证。

(六)胃阴虚

胃脘灼痛，口干不饮，舌红少苔，脉细而数。同时伴有骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，治宜滋阴养胃，方 用养胃汤(叶天士)、沙参麦门冬汤(张仲景)。此证之组成有两部分：①阴虚症群：骨蒸潮热，五心烦热， 盗汗，口干不饮，舌红少苔，脉细而数。前三证候是阴虚基本证候，后三证是阴虚一般证候；②胃热证 候：胃脘灼痛。虽有胃热，但与胃火炽盛有别，前者因热而伤阴，后者由热而火旺，火性上炎引致口腔诸 证 。

二、心病辨证 (一)心气虚、心阳虚、亡阳

心悸气短、脉细而结代是心气虚基本症群，如伴形寒肢冷、自汗，则为心阳虚。心阳虚进一步发展， 出现颜面苍白、冷汗、肢凉、脉细欲绝者为亡阳。心气虚、心阳虚、亡阳三证，是逐步加深的三个病理阶 段。气虚至极则阳虚，阳虚至极则亡阳，这是中医病机的基本概念。心气虚与心阳虚治宜益气宁心，用 养心汤(王肯堂);亡阳宜急救回阳，用参附汤、四逆汤(张仲景)。

(二)心血虚、心阴虚、亡阴

心悸、健忘、失眠、多梦是心血虚基本症群。如伴潮热骨蒸，五心烦热，盗汗者则为心阴虚；心阴虚 进一步发展，证见躁烦气粗、呼吸困难、皮肤干燥、手足温者为亡阴。心血虚、心阴虚、亡阴三证亦是逐 渐加深过程中的三个病理阶段。血虚之极则阴虚，阴虚之极则亡阴，这也是中医病机的基本概念之一。 心血虚、心阴虚治宜养血安神，用天王补心丹(危亦林);亡阴宜益气养阴用生脉散(《千金方》)。

(三)心火过旺

胸中烦热，虚烦不得眠，舌尖红，脉细数是心火过旺的基本症群。如伴口舌糜烂、小便短涩，是心火 移热于小肠(脏热移腑)。心火位于胸中，上炎则虚烦不眠、舌红；心与小肠互为表里，由经络相贯通，火 虽上炎，亦可沿经络下行小肠，"小肠者受盛之官，化物出焉",其有泌别清浊的作用，小肠有热则小便 赤涩。口舌糜烂是小肠之湿藉火性上达之故。心火过旺治宜泻火安神，用黄连阿胶汤(张仲景);心火移 热于小肠宜导热下行，用导赤散(《小儿药证直诀》)。

(四)痰迷心窍

神识错乱(烦、狂、笑、语)、脉滑、舌腻是此证的基本症群，治宜导痰、开窍、安神，方用生铁落饮 (《医学心悟》)。心主神明，心窍闭塞则神识错乱；脉滑、舌腻是痰证的脉舌表现，因为心窍闭塞的原因 是痰。

(五)心血郁滞

心前疼痛，痛引手臂，心悸气短，舌质紫暗，脉涩而结代是此证基本症群，治宜活血化淤、宣郁通 阳，用冠心Ⅱ号(北京地区协作组方)、瓜蒌薤白半夏汤(张仲景)。脉涩、舌质紫暗是血淤；心前疼痛，心 悸气短说明血淤部位在心。

三、肝病辨证 (一)肝气郁结

口苦，咽干，急躁易怒，胸胁苦满，脉弦是此证基本症群。如伴脘腹胀满、厌食泛恶则为肝胃不和； 如伴咽中有物，吐之不出，咽之不下，则为肝气上逆(梅核气)。肝气郁结宜疏肝解郁，方用柴胡疏肝散 (《景岳全书》);肝胃不和宜疏肝和胃，方用逍遥散(《局方》),肝气上逆宜疏肝降气，用半夏厚朴汤(张 仲景)。肝性条达，郁则横逆犯胃(肝胃不和)是第一种表现；郁则上逆冲咽(梅核气)是第二种表现。二

中西医结合实用内科学 者均是肝气郁结的产物。 (二)肝胆实火 口苦咽干，急躁易怒，胸胁苦满，头晕头痛，耳鸣目眩，面红目赤，心悸气急，小便短赤，脉弦而数

治宜清肝泻火用龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)。此证多因郁久化火所致，其基本症群由两部分组成：①

苦咽干，急躁易怒，胸胁苦满(肝气郁结);②头晕头痛，面红目赤，小便短赤，脉数(火性上炎)。 (三)肝阴不足 头晕目眩，腰酸耳鸣，骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，手足麻木，震颤，舌红少苔，脉弦细数，治宜滋水 涵木，用杞菊地黄丸(《医级》)。肝肾同源，肝阴借肾阴以滋之，因此肝阴虚之表现由三部分组成：①头 晕目眩，腰酸耳鸣(肾虚症群);②骨蒸潮热，五心烦热，盗汗(阴虚症群);③手足麻木、震颤(阴不养 筋)。 (四)肝风内动 临床上通常表现为三种情况：①热极生风(风火相煽):证见高烧，伴惊悸、抽风、厥逆、脉弦数，治 宜泻火镇惊，用羚角钩藤汤《通俗伤寒论》);②阳亢生风(诸暴强直皆属于风):主要表现头痛耳鸣，偏 瘫失语，口眼喝斜，抽风昏迷，治宜镇肝熄风，方用镇肝熄风汤(《衷中参西录》);③血虚生风(血不养 筋):主要临床表现是震颤、麻木、抽搐、肌肉胸动等，治宜养血熄风，方用大定风珠(《温病条辨》)。 (五)寒滞肝经 少腹冷痛，阴囊回缩，睾丸重坠，宜暖肝散寒，方用暖肝煎(《景岳全书》)。少腹、阴囊、睾丸均为足 厥阴肝经循行之地。 四、肺病辨证 (一)肺寒咳嗽 证见头痛，发热恶寒，咳喘痰多，痰涎清稀，脉浮紧，治宜解表散寒，止咳祛痰，方用麻黄汤(《伤寒 论》),此证是风寒表证兼咳嗽。 (二)肺热咳嗽 证见头痛、发热恶寒(热多寒少)、口渴、多饮、烦躁、咳喘、舌红，脉数，治宜清热、宣肺、止咳，用麻 杏石甘汤(《伤寒论》),此证是风热表证兼咳嗽。 (三)肺燥咳嗽 口干、咽干、鼻干，咳嗽吐痰，痰黏不利，舌红少津，宜清燥救肺，方用清燥救肺汤(《医门法律》)。中 医"大凡燥证必有三干"即口干、咽干、鼻干，此证即由三干与咳嗽痰黏组成。 (四)痰浊阻肺 痰涎壅塞，咳逆倚息不得卧，治宜导痰宣肺，方用苏子降气汤(《局方》)、葶苈大枣泻肺汤(张仲 景)。 (五)肺气虚

颜面苍白，少气懒言，自汗乏力，咳喘痰涎，舌淡胖，脉濡细，治宜益气补肺，方用补中益气汤(李东 垣),该方为培土生金之正剂。

(六)肺阴虚

咳嗽吐痰，痰黏不利，痰中带血，骨蒸潮热，五心烦热，盗汗，治宜滋阴清肺，方用百合固金汤(《医 方集解》)。此证由阴虚症候与肺咳症群所组成。

五、肾病辨证

头晕耳鸣，腰酸腿困，尺脉弱是肾虚症候群。如伴骨蒸潮热、五心烦热、盗汗者为肾阴虚；如伴形寒 怯冷、自汗者为肾阳虚。肾阴虚治宜滋阴补肾，方用六味地黄汤(《小儿药证直诀》);肾阳虚则可分成下

列四个类型，分别论治： (一)肾不藏精 肾阳虚基本症群伴遗精、阳痿者，治宜壮肾固精，方用补肾丸(《银海精微》)。 (二)肾不纳气 肾阳虚基本症群伴气急喘息者，宜温肾纳气，方用都气丸(《医宗已任编》)。 (三)命门火衰 肾阳虚基本症群伴五更泄，治宜温肾止泻，方用四神丸(《内科摘要》)。 (四)阳虚水泛 肾阳虚基本症群伴全身或区域性浮肿者，治宜温阳化水，用真武汤(张仲景)。 附 ：1.下元虚寒 遗尿、频尿、夜尿、少腹清冷，宜温补下元，方用缩泉丸(《妇人良方》)。 2.膀胱湿热 尿频、尿急、尿痛、少腹急结，宜清热利湿，方用八正散(《局方》)。 上述脏腑辨证临床症群，在通常可单独出现，但在大多数情况下，常是几个脏腑的症候联合出现。 如心脾两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证等。心脾两虚证是由心血虚与脾气虚联合表现而成，即既有属 于脾气虚的颜面萎黄、食欲不振、体困无力、少气懒言；又有属于心血虚的心悸、健忘、失眠、多梦。治疗 此证的代表方剂是归脾汤，方中含有健脾益气的党参、白术、茯苓、黄芪类；又含有补益心血的远志、圆 肉、炒枣仁类。只要掌握了脏腑单独证候，对其联合形式的临床表现是容易分析理解与认识的。 第三节 热病辨证 热病是伤寒和温病的总称，伤寒是寒邪致病，温病是热邪致病，病因虽然不同，但均有发热的特 点，均属外感范畴，故同称为热病，亦同称为外感病。中医传统依据《伤寒论》六经辨证辨伤寒，依据《温 热论》卫气营血辨证辨温病，又依据《温病条辨》三焦辨证对卫气营血辨证作补充。 一、六经辨证 将外感热病顺其传变途径分成太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等六个阶段，方剂均出自《伤寒 论》。 ( 一 )太阳证 头痛，发热恶寒，脉浮，为太阳证之基本症候群。如伴无汗、脉紧者为伤寒(狭义伤寒),代表方剂麻 黄汤；如伴有汗、脉缓者为中风，代表方剂桂枝汤；如伴口渴者为温病，《伤寒论》未曾立方。 太阳证之三证型如以八纲辨证原则来看，所谓伤寒即风寒表实，中风即风寒表虚，温病即风热表 证。前二种证型在《伤寒论》中明确提出了治法及治方，第三种证型即温病型，其治法与用方在明清以 后由温病学派提出，代表方剂如桑菊饮、银翘散(二方均出自《温病条辨》)。 (二)阳明证 壮热、烦渴、多汗、脉洪大有力为阳明经证症群；痞、满、燥、实为阳明腑证症群。经证代表方剂白虎 汤；腑证代表方剂承气汤(包括大承气汤、小承气汤、调胃承气汤)。 阳明证如以八纲辨证原则来看，当属里实热证，偏于里热者属阳明经证，偏于里实者为阳明腑证。 经证说明里热散于经，腑证说明里热结于腑，前者为无形，后者为有形。"痞"指心下痞鞭，"满"指脘腹 胀满，"燥"指大便燥结，"实"指腹中实痛。 (三)少阳证 口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，方用小柴胡汤；兼头痛，恶寒，发 中西医结合实用内科学 热者为太少合证，用柴胡桂枝汤；兼便结，苔黄厚者，为少阳阳明合证，用大柴胡汤。 少阳证如从八纲辨证标准来看，属半表半里证，在上述少阳七症状中，只要遇见其中之一症候者， 便可诊断为少阳证，此证之发病较多，现代医学所称之一切亚急性及慢性炎症之全身反应性症群，大 多属此类。 (四)太阴证 腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，方用理中汤。此证以八纲辨证看，属脾胃虚寒证。 (五)少阴证 少阴之为病，脉微细，但欲寐，方用四逆汤。此证以八纲辨证看，属心肾阳虚证，阳虚乃至亡阳，大 有阳虚欲脱之象，理当急救回阳，四逆汤方证相合。以现代医学观点看，此证乃周围循环衰竭之象。 (六)厥阴证 消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，方用乌梅丸。 厥阴证的临床表现比较复杂，历代医家对此证认识尚不一致，上述证候表现仅是厥阴证许多证候 中的一组证候，人们通常把这组证候视为厥阴证之代表证候。以八纲观点看此证属寒热错杂证；以现 代医学观点看，此证属肠蛔虫症或胆道蛔虫症类。 六经辨证是《伤寒论》之精华所在，说明寒邪犯人入里的六个不同阶段，首犯太阳，继则阳明；尚可 不经太阳，直中阳明。亦可由阳明退于太阳，由少阳可转入太阴、少阴、厥阴。《伤寒杂病论》成书于东汉 末年，在战乱中篇简散落，虽经王叔和重订，其原有完整面目，仍无从考证。历代医家如方有执、喻嘉言 等，对此均表遗憾，喻氏用"碎剪美锦，缀以败絮"(《尚论篇》)之语来比喻其美中之不足。当代医家阎德 润说："关于三阴经于事实上并不相传"(《伤寒论评释》),陆渊雷认为："既以全身虚寒证为少阴，胃肠 虚寒证为太阴，更无它种虚寒证而堪为厥阴者，乃不得不出于凑合，此拘牵六经之名数，削足适履之过 也"(《伤寒论今释》)。上述医家对六经辨证提出质疑，正说明这一辨证法则有进一步完善和发展的必 要。但六经所揭示的方药和证候，确是久用不衰，千古不二的财富，这一点历代医家是从无异议的。 二、卫气营血辨证 将外感热病顺其传变途径分为卫分、气分、营分、血分四个阶段。 ( 一)卫分证 头痛，发热恶寒(热多寒少),口渴咽干、咳嗽、脉浮数，方用桑菊饮、银翘散。 (二)气分证 壮热烦渴，大汗出，腹满而痛，大便秘结，舌红苔燥黄，脉洪大，方用白虎汤、承气汤类。 (三)营分证 潮热烦渴，躁动谵语，舌质红少苔，脉细而数，方用清营汤(《温病条辨》)加味。 (四)血分证 潮热烦渴，神昏谵语，抽风惊悸，斑疹，诸出血证，舌绛无苔，脉细数，方用化斑汤、安宫牛黄丸(二 方均出自《温病条辨》)。 此辨证乃温病学家叶天士在《内经》营卫气血的基础上，同时接受了张仲景六经分证的启发，结合 自己丰富的临床经验提出的。卫分证候基本属于六经辨证之太阳病，但重点放在邪热犯表方面；气分 证基本上属于六经的阳明证，但又通过对邪留三焦的阐发，增加了胸肺及肝肾方面的热病证候，似较 六经之阳明证表现更为广泛，更能概括临床；营分证是气分证的进一步深入和发展，其主要特点是热 盛伤阴；血分证是营分证的进一步发展，其主要特点是热盛伤阴的同时，又有热入心包、迫血妄行、热 盛动风等更为严重的临床表现。 三、三焦辨证 将外感热病按其发病部位、病情轻重、传变阶段分成上焦、中焦、下焦三证。 ( 一)上焦证

手太阴肺证：头痛，发热恶寒(热多寒少),自汗口渴，咳嗽，脉动数或两寸独大，宜解表宣肺，方用 桑菊饮、银翘散。

手厥阴心包证：舌绛质红，神昏谵语或舌蹇肢厥。宜清心开窍，方用安宫牛黄丸、紫雪丹(《温病条 辨》)。

(二)中焦证 足阳明胃证：发热、口渴、脉大，宜泻火救阴，方用白虎汤、人参白虎汤。

足太阴脾证：首重如裹，身热不扬，体痛且重，胸闷呕恶，苔腻脉缓，宜清热化湿，方用三仁汤、藿朴 夏苓汤。

(三)下焦证

足少阴肾证：身热面赤，手和足心热甚于手背，烦躁不寐，唇裂口燥，宜滋阴养血，方用知柏地黄汤 (《症因脉治》)、杞菊地黄汤。

足厥阴肝证：热深厥深，心中澹澹大动，手足蠕动，甚则瘾疯，宜养肝熄风，方用大定风珠、三甲复 脉汤(二方均出自《温病条辨》)。

三焦辨证为温病大师吴鞠通所创，上焦证相当于六经中之太阳、卫气营血中之卫分，然而增加了 热入心包的神昏、舌蹇、肢厥等证候，充分反映了热病(尤其是病情重笃的急性传染病)之始，即可逆传 心包的特点。中焦病既相当于六经的阳明、卫气营血的气分，又增加了足太阴脾湿合热的中焦湿热证 候，从而补充了六经与卫气营血之不足，恰当地反映了胃肠传染病中如肠伤寒、慢性痢疾等的临床特 点。下焦证则相当于卫气营血中之营分与血分，又具有六经中厥阴证之一部分特点。

第四节病因辨证

中医对病因的认识源于《内经》、《金匮要略》、《三因方》等书，大体把致病因素分成三类：外因、内 因、不内不外因。所谓内因亦称七情，外因亦称六淫，不内不外因则指饮食、劳倦、房室、虫兽、金刃所 伤。近代亦有学者将其概括为内、外二因者。

一、六淫

即风、寒、暑、湿、燥、火，它们本是自然界中六种气候变化，正常情况下称为六气，如果上述六种自 然现象超越了人体所[能适应]{.underline}的范围，有时是太过，有时是不及，就成为致病因素了，而这里所说的六 淫，就是指六气的太过或不及。淫者，邪也，太过或不及也。

(一)风

"风为百病之长",意思是风可与所有致病因子相结合，共同致病，如风寒、风湿、风热......"风善行 数变",意思是风性急速，变化无常，如热极生风、肝风内动等来势均甚急骤；另有风湿走注、痛处无定 等。风属木，性条达，主疏泄，因此对风邪的治疗多以疏散为法。

(二)寒

寒主收引，收引则不通，不通则疼痛，大凡痛证多以温散之法取效。寒易伤阳，寒之所在，阳气必 虚，大凡祛寒中药皆具有壮阳之性。

(三)暑

暑性炎热，耗气伤津。意思是暑具火热之性，既能伤阴，又能耗气。暑性夹湿，意思是暑病多伴吐泻 等症。另外暑病是在夏天特有之环境中发病，故谓夏日见暑。

中西医结合实用内科学 (四)湿

th,L 七 共 和 液 生 皆 为 l 之 属 病 和

如风寒、风热数日可愈，风湿之证则迁延日久，再如腹水、胸水、胜湿之作用。 病，程绵长为

其特点。湿性重着易阻气机，气机不通则疼痛，大凡治痛之药多有胜湿之作用。 ( 五 ) 燥 秋日多燥，故有秋燥之称。燥之为病见三干(眼干、鼻干、口干),燥为阳邪，易伤津液。 (六)火

火性上炎是中医对火热证的重要观点，发生于下焦之火热，多与湿合，万能为病，否则不可为病， 故有："下无纯火"之说。火易伤阴，凡泻火之方剂，配以养阴药，则其效更确，如白虎汤中之知母、龙胆 泻肝汤之生地、泻白散之地骨皮等。火易迫血妄行，出血证半数以上由火所致，泻火即可止血，代表方 剂为三黄泻心汤。 二、七情 喜、怒、忧、思、悲恐、惊合称七情，属于正常的精神活动，通常并不足以致病。但是如果上述七种 情志表现来源于长期或突然的精神刺激，这种刺激超过了人体正常适应能力，它就成为导致脏腑功能 失调、气血紊乱、阴阳失和的致病因子，从而变生疾病。 1.喜 过喜则伤心，过喜则气散。 2.怒大怒则伤肝，大怒则气逆。 3.忧 常忧则伤肺，常忧则气郁。 4.思 多思则伤脾，多思则气滞。 5.悲悲哀则伤心肺，悲哀则气凝。 6.恐 恐惧则伤肾，恐则气血不足。 7.惊 惊则心、肾、肝、胆伤，惊则气乱。 中医病因概念大致以上述六淫、七情为主体，前者为外感病因，后者为内伤病因，内、外因珠联壁 合，形成了祖国医学病因辨证之主框架。除此之外尚有房事不节、饮食劳倦、虫兽金刃所伤等，另称不 内不外因，在病因辨证中仅居次要地位。近年尚有学者提出大气污染、化学毒品、放射尘埃等新的致病 因子，值得进一步研究，其对丰富与发展中医病因学说有重要意义。 (裴正学) 第五章中医内科方药体系 中医内科方药体系是中医方药之主流，所谓内科方药，其实质是泛指一切中药口服汤剂而言，这 些汤药一方面作为治疗内科病的主要方法，千百年来千锤百炼，形成了中医内科治疗学的主体框架： 另一方面在治疗非内科系统疾病时也同样产生着极为重要的作用。这里又充分体现了中医上病下治、 下病上治，全身一盘棋的整体观点。中医内科方药体系大体可分成下列6大系统：麻黄桂枝系、柴胡系、 白虎承气系、四君四物系、六味地黄系、桑菊银翘系。

第一节麻黄桂枝系

本系方剂皆出自《伤寒论》、《金匮要略》,其主方麻黄汤、桂枝汤原为外感风寒之主方，但通过各种 加减化裁，变化出一个庞大的方剂体系，不仅治疗外感有效，同时在治疗各种杂证方面也有极为显著 的效果。

一、麻黄汤类方

麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣等药物组成，水煎服用，治疗头痛，发热恶寒，身痛，无 汗，脉浮而紧的风寒表实证。近人通过实验证明，此方对感冒病毒有一定的抑制作用，因此证明古人所 谓风寒表证大多属今之病毒性上感。此方加生石膏，为大青龙汤，主治头痛，身痛，发热恶寒，无汗口 渴，烦躁，脉浮紧，此为风寒表实兼里热，即风寒表证入里化热之主方。近人用此方治上呼吸道感染恒 有疗效，如加金银花、连翘、公英、败酱等清热解毒药则疗效更确。大青龙汤去桂枝、生姜、大枣，名为麻 (黄)杏(仁)石(膏)甘(草)汤，中医谓此方适应于烦、喘、渴、咳四证。用现代医学观点来看，此方适合于 一切支气管、肺部之感染，包括急、慢性支气管炎、支气管肺炎，以及肺气肿、肺源性心脏病之肺部感 染，麻杏石甘汤去杏仁名越婢汤，主治风水， 一身悉肿。近人经验可治疗急、慢性肾炎及各种内分泌性 浮肿。麻黄汤去桂枝，名三拗汤，治风寒咳嗽及喘息；麻黄汤加白术，名麻黄加术汤，治各种风湿疼痛； 麻黄汤去桂枝、姜枣加薏苡仁，名麻黄杏仁薏苡仁甘草汤，治风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。此外麻 黄、附子、细辛三味药组成麻黄附子细辛汤，乃阳虚感寒之主方，方治头痛，发热恶寒，无汗，脉沉细。近 人认为此方对一切病毒性上感均有较好疗效，尤其适合于体质素虚、血压偏低的上感患者，另外对病 窦综合征亦有一定疗效。本方去细辛，加甘草，名麻黄附子甘草汤，作用与麻黄附子细辛汤同，但解表 散寒之力较弱。

二、桂枝汤类方

桂枝汤号称"群方之冠",由桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣等药组成，主治头痛，发热恶寒，有汗，脉 浮缓，此为风寒表虚证，即现代医学之伤风感冒类。此方之主要意义不在治疗伤风感冒，而在通过本方 之加减化裁，治疗一系列与植物神经功能紊乱有关的诸多内科病证。本方加厚朴、杏仁，名桂枝加厚朴 杏子汤，治风寒喘息；本方加葛根，名葛根汤，治风寒表虚兼项背强几几；本方去芍药，名桂枝去芍药 汤，治表虚兼脉促而胸满者；本方加附子，名桂枝附子汤，治四肢微急，难以屈伸者。除上述由桂枝汤直 接加减，治疗仍以风寒表虚变证为基础之方药外，另外还有三组方药在临床上使用范围较大，疗效亦 较确切，通常将其仍视为桂枝汤类方。

(一)苓桂术甘汤类方

本方由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，主治心下逆满，气上冲心，起即头眩，身为振振摇，此为脾虚痰 饮证。以现代医学观点看，此证可能包括心脏病、心衰、胃肠功能紊乱等。本方去桂枝，加干姜，名肾着 汤，治寒湿所伤，腰部冷痛；本方去白术，加大枣，名茯苓桂枝甘草大枣汤，治脐下悸，欲作奔豚；本方去 白术，加防己、黄芪，名防己茯苓汤，治皮水，四肢肿，水在皮肤中，四肢聂聂动者；本方去白术，加生姜， 名茯苓甘草汤，治伤寒，汗出不渴。