第7部分

(吴斌) 第四章传染性非典型肺炎一、概说 传染性非典型肺炎是由SARS冠状病毒(SARS CoV)引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏 器系统的特殊肺炎。世界卫生组织(WHO) 将其命名为严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。临床上以发热、乏力、头痛、肌肉关节酸痛等全身症状和干咳、胸闷、呼吸困难等呼吸 道症状为主要表现，部分病例可有腹泻等消化道症状；胸部X线检查可见肺部炎性浸润影；实验室检 查外周血白细胞计数正常或降低；抗菌药物治疗无效是其重要特征。重症病例表现明显的呼吸困难， 并可迅速发展成为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS) 。2002年11月首先 在我国广东发生，后蔓延至世界多国，截至2003年8月7日，全球累计发病例数为8422例，依据报告病例 计算的平均病死率达到了9.3%。 SARS 病毒是一种新出现的冠状病毒，属于RNA 病毒，它与现在已知的冠状病毒比较结果显示，其 核苷酸水平的相似性极差，属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60~120nm, 包膜上有 放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm 或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒 的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上 都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等，很容易与细胞器混淆。 病毒颗粒早期为400nm, 成熟后期可减小到60~120nm。病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚 酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。 室温24℃下SARS病毒在尿液里至少可存活10d, 在痰液和腹泻患者的粪便里能存活5d以上，在血 液中可存活约15d, 在一般物体表面可存活2~3d。病毒对温度和有机溶剂均敏感，75℃加热30min能够 灭活病毒。紫外线照射60min可杀死病毒，75%乙醇作用5min可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用 5min可以灭活病毒。 传染性非典型肺炎的发病机理尚不十分清楚，SARS 病毒可以直接侵犯免疫系统，其发病机制可 能与机体免疫系统受损关系密切，SARS病毒影响细胞免疫和体液免疫反应在该病的发生发展过程中 起重要作用。病毒在侵入机体后，在细胞内进行复制，可引起机体的异常免疫反应，导致患者淋巴细 胞、白细胞减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS患者外周血白细胞计数正常或降低、而CD₃、 CD₄ 、CD₈T淋巴细胞较正常人明显降低，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。由于机体免疫系统受 破坏，导致患者的免疫缺陷而出现各种病变。 传染性非典型肺炎主要是冬春季发病，起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃,偶有畏 寒，可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻等；常无上呼吸道卡他症状，可有咳嗽，多为干咳，少 痰，偶有血痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻 及少许湿性啰音或有肺实变体征。 传染性非典型肺炎主要通过近距离飞沫传播，SARS患者是最主要传染源，尤其是急性期患者，此 第二篇传染病

时患者呼吸道分泌物和血液中病毒含量十分高，咳嗽、喷嚏等极易 播散 病 ， 近 距 呼 道据

是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播也是经空气传播的另 一 种方式，接触患者的分物排泄 物 及其他被污染的物品，病毒也可经口、鼻、眼黏膜侵人机体而实现的传播，目前尚不能除 道 传

的可能性，尚无经过血液途径、性途径和垂直传播的流行病学证据。人群普遍易感，男女之间发病无差 别，从年龄看青壮年占70%至80%。儿童感染率较低，原因尚不清楚

二、诊断 (一)流行病学史 1.密切接触史发病前2周曾密切接触过同类病人，或者有明确的传染给他人的证据。 2.到过疫区史 生活在流行区或发病前2周到过SARS正在流行的地区 (二)症状与体征 发热(>38℃)、咳嗽、呼吸加速，气促，或呼吸窘迫综合征，肺部啰音或有肺实变体征之一以上。 (三)实验室检查 1.外周血细胞检查 早期血WBC计数不升高，或降低。

2SARS特异性抗体 平行检测进展期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或抗体滴度4倍及 以上升高。

3.检测SARS-RNA 应 用PCR方法检测SARS-RNA阳性 (四)肺部影像学检查 肺部不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状样改变。 三、中医对传染性非典型肺炎的认识和治疗 (一)历代医家有关类似传染性非典型肺炎的论述

传染性非典型肺炎(SARS) 也属中医温病学"瘟疫"范畴。考察中医学文献，《内经》已有"瘟疫"一 词，将"瘟疫"也称作"疠"或"温疠",如《素问 ·本病论》云："清生风少，肃杀于春，露霜复降，民病瘟疫早 发，咽嗌乃干，民乃疠，温病乃作"。历代医家有关SARS的论述参见《人感染高致病性禽流感》有关章 节。

(二)中医对传染性非典型肺炎的病机认识

传染性非典型肺炎是近年新发现的传染病，根据中医理论，认为"非典"属温病范畴。它的致病因 素有别于风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之气，而是厉气(疠气)所致。其病位在肺，病变涉及脾胃。根据广 东省中医院的经验和"非典"症候表现，按病情将其分为早期、中期、极期(高峰期)。早期主要表现为湿 热阻遏肺卫、表寒里热挟湿等不同证候，中期主要表现为湿热蕴毒、邪伏膜原、邪阻少阳等不同证候， 极期主要表现为邪盛正虚、热入营血以及内闭外脱证候。(《深圳中西医结合杂志》2003.8)

"非典"中医目前尚无统一名称。有称风温、春温、温疫、湿毒疫、嗅毒疫、肺毒疫等。中医认为疫病 是天地间别有一种气所感，是秽恶之气由口鼻而入，皆相染易，症状相似，无问大小的疾病。可见，"非 典"应当属于疫病。湿毒言其致病因素，嗅毒言其传染途径，肺毒言其病变部位，但又都未能影显非典 的临床特点。肺脏是"非典"主要病变部位。中医认为"人身之气，禀命于肺，肺主宣发，其性清束"。"温 邪上受，首先犯肺",疫邪袭肺而产生的症状与《内经 ·痹论》中的肺痹相近，"肺痹者，烦满喘而呕",病 机为：淫气喘息，痹聚在肺"。病因：痹病是由各以其时，重感风寒湿之气，两气相感而发病：本病更具体 的是非典疫毒染致。为突出"非典"病变特点，有人建议中医命名称其为"肺痹疫"更符合中医理论。 (《天津中医药》非典专辑2003.6)

马超英认为"非典"属中医温疫，病因为疫疠毒邪。温疫乃温病中具有强烈流行性和传染性的一类 疾病。其病邪为"疫疠毒邪",疫疠毒邪又称疠气、厉气，或疫疠之气，因其致病暴戾，亦称戾气。它是六

淫邪气中具有强烈传染性，并能引起播散、流行的一类致病因素。疫疠毒邪的形成一般与非时之寒 暑 疾风淫雨、久早大涝等反常气候易形成疠气。疫疠毒邪的属性虽有寒热之分，而以热性为多见。其致病 特点有：常无分老幼，触之者即病。如《素问 ·刺热论》说："五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。" 隋代巢元方在《诸病源候论》中也说："温疫皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病，则病起皆 相染易，乃至灭门，延及外人。"以上都说明了疫疠具有强烈致病力的特点。"非典"的基本病机为热毒 壅盛，初起疫邪犯肺，卫气同病，可见发热，或兼微恶风寒，头痛，咳嗽少痰，胸闷；继则邪入气分，出现 高热，气促，呼吸困难，喘促不宁；气营两燔者，则见高热便闭，喘促不宁，心烦躁扰，谵语；邪人营血，灼 伤血络，除上症外，可引起出血，昏谵痉厥。其湿热型者，疫邪自口鼻而入，可直达膜原，出现邪遏膜原 之证；继之邪气入里，可充斥上、中、下三焦，侵犯多个脏腑，而出现湿重于热、湿热并重、热重于湿等多 种证候。从其病程来看，基本符合温病卫气营血的变化规律。后期多呈肺胃阴伤之象。(《江西中医药)

2003.6)

(三)中医辨证分型及方剂

治疗"非典",中医中药的疗效为世人所瞩目。根据"非典"发病机理是伏邪病毒由里向外达表。因 此，治疗上当治其所来之"路",逐其所去之"道"。祛除病部邪；是中医辨治非典的秘诀。运用膜原说，疏 利透达，轻清宣气法，选用达原饮、升降散、三仁汤及藿朴夏苓汤辨治挟湿型非典，疗效肯定，这也显现 了中医中药的一个亮点。(《浙江中医学院学报》2003.7)

"非典"的基本病机为热毒壅盛，故清热解毒避邪为其基本治法。因邪毒又有在卫、气、营、血阶段 的不同，初期卫气同病者，当以清热解毒，泄卫透热为治，方用银翘散加减；以气分为主者，当以清气泄 热生津为治，方用白虎汤合三黄解毒汤化裁，或以通腑泄热的承气汤类；气营两燔出现腑实热结，暴喘 结胸为主者，当通腑泄热解热为先，方用桃仁承气汤合大陷胸汤加减或清瘟败毒饮加减；湿热疫初起 邪遏膜原，出现憎寒壮热、苔白厚腻、舌紫绛者，当以疏利透达、辟秽解毒为主，方用达原饮加减；热闭 心包，出现身体灼热、神昏、肢厥、抽搐者，当以清心开窍、凉肝解毒为主，方用清宫汤合"三宝"。出现内 闭外脱者，又当开闭固脱，可在上述祛邪的同时合用大剂量参脉注射液。后期当以滋养肺胃阴液和清 泄余邪为主，可选用清燥救肺汤、养阴清肺汤、五叶芦根汤、沙参麦冬汤之类。总之，本病应以辨证论治 为主，紧紧抓住清热解毒逐邪这条主线。若以上汤剂在临床使用上受到限制时，可改用作用近似的中 成药或中药新制剂，如注射剂等。

邓铁涛教授认为"非典"属于中医春温病伏湿之证，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气挟 淤，甚则内闭喘脱为特点。提出"非典"各期的中医治疗方案：

早期：多在发病后1~5d 左右，病机以湿热遏阻，卫气同病为特点。治疗上强调宣透清化。常见证型 有湿遏肺卫、表寒里热挟湿二型。①湿热遏阻肺卫证：症见发热，微恶寒，身重疼痛乏力，口干饮水不 多，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，大便溏泄，舌淡红，苔薄白腻，脉浮略数。治法： 宜化湿热，透邪外达。方选：三仁汤合升降散加减。药用：杏仁12g, 滑石15g, 通 草 6g, 白 豆 蔻 5g(打，后 下),竹叶10g, 厚朴6g, 生慧苡仁20g, 法半夏10g, 僵蚕6g, 姜黄9g, 蝉蜕6g, 苍术6g, 青蒿10g(后下),黄芩 10g。湿重热不明显，亦可用藿朴夏苓汤加减化裁。②表寒里热挟湿证：症见发热明显，恶寒，甚则寒战 壮热，伴有头痛，关节痛，咽干或咽痛，口干饮水不多，干咳少痰，舌偏红，苔薄黄微腻，脉浮数。治则：辛 凉解表，宣肺化湿。方选：麻杏甘石汤合升降散加减。药用：炙麻黄6g, 生石膏30g(先煎),炒杏仁10g.炙 甘草6g, 僵蚕10g, 姜 黄 9g, 蝉 蜕 6g, 薄 荷 6g(后下),连翘15g, 金银花15g, 黄芩10g, 芦根15g, 生 薏 苡 仁 20g。

中 期：多在发病后3~10d左右，病机以湿热蕴毒、邪伏膜原、邪阻少阳为特点。治疗上强调清化湿 热、宣畅气机。①湿热蕴毒：症见发热、午后尤甚，汗出不畅，胸闷脘痞，口干饮水不多，干咳或呛咳，或 伴有咽痛，口苦或口中黏腻，苔黄腻，脉滑数。治则：清热化湿解毒。方选：甘露消毒丹加减。药用：生石 膏30g(先煎),炒杏仁10g, 茵陈15g, 虎杖15g.白豆蔻6g(打，后下),滑石20g, 法半夏10g, 僵蚕10g, 蝉 蜕

第二篇传染病

6g,苍术6g, 姜黄10g, 石菖蒲10g, 柴胡12g, 黄芩10g。②邪伏膜原：症见发热，恶或有热往来有 身痛，呕逆，口干苦，纳差，或伴呛咳、气促，舌苔白浊腻或如积粉，脉弦滑数，治则，疏利适达腔原湿冲 方选： 达原饮加减。药用：厚朴6~9g, 知母10g, 草果1~3g(后下),黄芩12g, 柴胡15g, 法半夏10,查仁 10g, 生意改仁30g, 滑石20g。③邪阻少阳： 症见发热，呛咳，痰黏不出，汗出，胸闷，心烦，口干口苦不欲 饮，呕恶，纳呆使溏，疲乏倦念，舌苔白微黄或黄腻，脉滑数。治则：清泄少阳，分消湿热。方选：蒿芩清胆 汤加减。药用：青蒿10g(后下),竹茹10g, 法半夏10g, 赤茯苓15g, 黄芩10g, 炒杏仁10g, 陈皮6g, 生意改仁 30g, 滑石20g, 青黛6g(包煎),苍术6g, 郁金10g。

极期(高峰期):本期多在发病后7~14d左右，临床的突出表现为气促喘憋明显，或伴有紫绀，病机 以湿热毒盛，耗气伤阴，淤血内阻为主要特点，少数可表现为邪入营血，气竭喘脱；治疗在祛邪的同时 必须重视扶正，可选用白虎加人参汤、清营汤、犀角汤等加用活血化淤之品，并静脉使用参附注射液、 参麦注射液、丹参注射液等。①热入营分，耗气伤阴：症见身热夜甚，喘促烦躁，甚则不能活动，呛咳或 有咯血，口干，气短乏力，汗出，舌红绛，苔薄，脉细数。治则：清营解毒，益气养阴。方选：清营汤合生脉 散加减。药用：水牛角30g, 生地15g, 玄参15g, 金银花15g, 西洋参5g(另炖服),麦门冬10g, 山茱萸15g 。 并可静点参麦注射液以益气养阴。②邪盛正虚，内闭外脱：症见发热不明显，喘促明显，倦卧于床，不能 活动，不能言语，脉细浅数，无力，面色紫绀；或汗出如雨，四肢厥逆，脉微欲绝。治则：益气固脱，或兼以 辛凉开窍。药用：大剂量静点参麦注射液或参附注射液，并用参附汤或生脉散(汤)送服安宫牛黄丸或 紫雪丹 。

恢复期：多在发病后10~14d以后，病机以正虚邪恋，易挟湿挟淤为主要特点。主要证候有气阴两 伤，气虚挟湿挟淤。治疗强调扶正祛邪，并重视化湿、活血。①气阴两伤证：症见热退，心烦，口干，汗出， 乏力，气短，纳差，舌淡红，质嫩，苔少或苔薄少津，脉细或细略数。治则：益气养阴。方选：参麦散或沙参 麦冬汤加减化裁。药用：太子参15g, 沙参10g, 麦门冬10g, 扁豆12g, 炙甘草3g, 山药10g, 玉竹10g, 法半夏 6g, 芦根15g。②气虚挟湿挟淤证：症见气短，疲乏，活动后略有气促，纳差，舌淡略暗，苔薄腻，脉细。治 则：益气化湿，活血通络。方选：据虚实不同可分别选用李氏清暑益气汤、参苓白术散或血府逐淤汤等 加减化裁。药用：太子参15~30g,生白术15g,茯苓15g,扁豆10g,生薏苡仁30g,佩兰10g,郁金10g,法 半 夏10g, 桃仁10g, 丹参12g, 当归10g, 赤芍12g, 忍冬藤30g 。(《天津中医药》非典专辑2003.6)

(四)有关本病辨证论治的中医资料

本病符合《素问 ·刺法论》"五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似"的论述，属于中医学瘟疫、热 病的范畴。其病因为疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，也可累及其他脏腑；基本病机为邪毒座肺、 湿痰淤阻、肺气郁闭、气阴亏虚。中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。以下方剂引自 中华医学会中华中医药学会《传染性非典型肺炎(SARS) 诊疗方案》

1 .辨证论治(1)疫毒犯肺证：多见于早期。症状：初起发热，或有恶寒；头痛，身痛，肢困；干咳，少 痰，或有咽痛；气短，乏力，口干。舌苔白或黄，脉滑数。治法：清肺解毒，化湿透邪。基本方及参考剂量： 金银花15g, 连翘15g, 黄芩10g, 柴胡10g, 青蒿15g, 白蔻6g(打),炒杏仁9g,生薏苡仁15g, 沙参15g, 芦 根 15g, 加减，无汗者加薄荷，热甚者加生石膏、知母；苔腻者加藿香，佩兰；腹泻者去知母，加黄连、炮姜；

恶心呕吐者加制半夏，竹茹。

(2)疫毒壅肺证：多见于早期、进展期。症状：高热，汗出热不解，身痛；咳嗽，少痰，胸闷，气促；腹 泻，恶心 能懑或便秘，或便溏不爽；口干不欲饮，气短，乏力；甚则烦躁不安。舌红或绦，苔 黄腻，脉滑数，治法，清热解毒，宣肺化湿。基本方及参考剂量：生石膏45g(先煎),知母10g,炙麻黄6g, 金银花20,炒杏仁0 生荒苡仁15g, 浙贝10g, 太子参10g, 生甘草10g。加减：烦躁不安、舌绛口干者加 生地、赤芍、丹皮；气短、乏力、口干重者去太子参加西洋参；恶心呕吐者加制半夏；使秘者加瓜要、生 大黄；脘腹胀满，便溏不爽者加焦槟榔、木香。

(3)肺闭喘憋证：多见于进展期及重症SARS。症状：高热不退或开始减退；呼吸困难，憋气胸闷，喘

息气促；或有干咳，少痰，或痰中带血；气短，疲乏无力。口唇紫暗，舌红或暗红，苔黄腻，脉滑。治法：清 热泻肺，祛淤化浊，佐以扶正。基本方及参考剂量：葶苈子15g, 桑白皮15g, 黄 芩 1 0g, 全瓜萎30g, 郁 金 10g, 革薛12g, 蚕砂10g(包),丹参15g, 败酱草30g, 西洋参15g。加减：气短、疲乏、喘重者加山萸肉；脘腹

胀满、纳差者加厚朴、麦芽；口唇发绀加三七、益母草。

(4)内闭外脱证：见于重症SARS。症状：呼吸窘迫，憋气喘促，呼多吸少；语声低微，燥扰不安，甚则 神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗红，苔黄腻，脉沉细欲绝。治法： 益气敛阴，回阳固脱，化浊开闭。基本 方及参考剂量：红参10~30g(另煎兑服),炮附子10g, 山萸肉30g, 麦冬15g, 郁金10g, 三七6g。加减：神昏 者上方送服安宫牛黄丸；冷汗淋漓者加煅龙牡；肢冷者加桂枝、干姜；喉间痰鸣者加用猴枣散。

(5)气阴亏虚、痰淤阻络证：多见于恢复期。症状：胸闷、气短，神疲乏力，动则气喘；或见咳嗽；自觉 发热或低热，自汗，焦虑不安，失眠，纳呆，口干咽燥。舌红少津，舌苔黄或腻，脉象多见沉细无力。治法： 益气养阴，化痰通络。基本方及参考剂量：党参15g, 沙参15g, 麦冬15g, 生地15g, 赤芍12g, 紫菀15g, 浙 贝10g, 麦芽15g。加减：气短气喘较重，舌质暗者加三七，五味子，山萸肉；自觉发热或心中烦热，舌暗者 加青蒿，山栀，丹皮；大便偏溏者加茯苓，白术；焦虑不安者加醋柴胡、香附；失眠者加炒枣仁，远志；肝 功能损伤转氨酶升高者加茵陈，五味子。

2. 中成药的应用 应当辨证使用中成药，可与中药汤剂联合应用。

(1)退热类：适用于早期、进展期发热，可选用瓜霜退热灵胶囊、紫雪、新雪颗粒、小柴胡片(或颗 粒)、柴银口服液等。

(2)清热解毒类：适用于早期、进展期的疫毒犯肺证、疫毒壅肺证、肺闭喘憋证。注射剂可选用清开 灵注射液，鱼腥草注射液，双黄连粉针剂，复方苦参注射液等。口服剂可选用清开灵口服液(胶囊),清 热解毒口服液(颗粒),双黄连口服液，金莲清热颗粒，苦参颗粒，葛根芩连微丸，梅花点舌丹，紫金锭 等。

(3)活血化淤、祛湿化痰类：适用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证。注射剂可选用丹参注射液， 香丹注射液，川芎注射液，灯盏细辛注射液等。口服剂可选用血府逐淤口服液(或颗粒),复方丹参滴 丸，藿香正气口服液(胶囊),猴枣散等。

(4)扶正类：适用于各期有正气亏虚者。注射剂可选用生脉注射液、参麦注射液、参附注射液、黄芪 注射液等。口服剂可选用生脉饮、百令胶囊、金水宝胶囊、宁心宝胶囊、诺迪康胶囊、六味地黄丸、补中 益气丸等。重症SARS的治疗原则尽管多数SARS患者的病情可以自然缓解，但大约有30%的病例属于 重症病例，其中部分可能进展至急性肺损伤或ARDS, 甚至死亡。因此对重症患者必须严密动态观察， 加强监护，及时给予呼吸支持，合理使用糖皮质激素，加强营养支持和器官功能保护，注意水电解质和 酸碱平衡，预防和治疗继发感染，及时处理合并症。

3. "非典"的预防中医主张"治未病",即针对某种疾病可能发生的症候和演变趋势，使用相对应 的药物，防止疾病的发生、发展和传变。基于中医对"非典"属于"瘟病"的认识，以清热解毒、芳香化浊， 利湿透表为原则的"防感汤"系列制剂，以供其改善体内湿热的环境，并借助透表的力量振奋人体阳 气，抵御外邪侵袭。

内热较重，容易便秘者可选用防感汤1号方。由贯众10g, 野菊花10g, 板蓝根15g, 连翘10g, 甘 草 5g 组成。每日1剂，连服3d。小儿酌减。功效：清热解毒。消解体内过亢的热毒，达到"阴平阳秘，精神乃治"。

脾胃虚寒，多汗易感者可选用防感汤2号方。由黄芪10g, 荆芥10g, 贯众10g, 黄芩10g, 板蓝根10g, 甘草5g组成。每日1剂，连服3d。小儿酌减。功效：寓清于补，防止苦寒伤中，并借宣发之品，振奋卫阳， 抵御外邪。

肥胖多湿，烟酒过度者可选用防感汤3号方，由藿香10g, 佩兰10g, 贯众10g, 黄 芩 1 0g, 连 翘 1 0g, 板 蓝根10g, 荆芥10g, 甘草5g组成。每日1剂，连服3d, 小儿酌减。功效：清热化湿，透表达邪。

由中国中医研究院、北京中医药大学等单位专家组成的中药筛选课题组，以缓解病情，控制症状 第二篇传染病

和降低死亡率为目标，从临床高热、渗出、纤维化和多脏器衰竭等病理环节入手，对广州、北京临床治 疗中使用过的30种中成药进行筛选，拟订出8种中成药作为抗非典用药：清开灵对广州、北京临床治 液、极鱼射金莲清热颗粒、灯盏细辛注射液、复方苦参注射液和香丹注射液。其中：① 清开灵注射液、鱼腥草注射液、板蓝根冲剂对肺部急性炎症有良好改善作用。②新雪颗粒、金莲清热颗 粒对高热症状退热快且持久。③清开灵注射液、灯盏细辛注射液能有效缓解急呼吸窘迫综合征。④清 开灵注射液、复方苦参注射液和香丹注射液对多脏器损伤有明显的保护作用。上述8种中成药分别在 非典临床早期、中期、极期和恢复期治疗中发挥了极其重要的西药无法替代的作用。(《中国中药杂志》 2003.6)

四、西医治疗 (一)一般治疗与病情监测

卧床休息，注意维持水电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化。 一般早期给予持续 鼻导管吸氧。

( 二)对症治疗 1.发热>38.5℃,或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等物理降温。 2.咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。 3.有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。 4.腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。 (三)呼吸支持治疗

对于重症病例，即使在休息状态下也有缺氧的表现，活动后SpO₂下降是呼吸衰竭的早期表现，应 及时给予持续吸氧，使SpO₂维持在93%或以上，若吸氧流量≥5Lmin 或氧浓度≥40%条件下，SpO₂< 93%、呼吸频率在30次/min以上，呼吸负荷仍保持在较高的水平，应及时考虑无创或有创正压人工通 气，以改善呼吸困难的症状、改善肺的氧合功能、有利于患者度过危险期。

(四)糖皮质激素的使用

对于重症且达到急性肺损伤标准的病例，应该及时规律地使用糖皮质激素，以减轻肺的渗出、损 伤和后期的肺纤维化，并改善肺的氧合功能。目前多数医院使用的成人剂量相当于甲泼尼龙80~ 320mg/d, 具体可根据病情及个体差异来调整。少数危重患者可考虑短期(3~5d) 甲泼尼龙冲击疗法 (500mg/d) 。待病情缓解或/和胸片有吸收后逐渐减量停用， 一般可选择每3~5d减量1/3。

(五)抗病毒治疗

目前尚未发现针对SARS-CoV 的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒 药对本病没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物(Kaletra) 咯匹那韦(Lopinavir) 及利托那韦 (Ritonavir) 等 。

(六)免疫治疗

胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对本病的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。 SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。

(七)抗菌药物的使用

应有针对性地选用适当的抗菌药物以治疗和控制继发细菌、真菌感染，可选用新喹诺酮类或β-内 酰胺类联合大环内酯类药物。

(吴斌)

中西医结合实用内科学第五章麻疹一、概 说

麻疹(Measles)是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、口 腔黏膜疹及全身斑丘疹为临床特征。我国古代医书中很早就有关于斑疹的记载，自北宋以来有关麻疹 的记载逐渐增多，并已认识到本病为一种传染病。西欧最早的记载始于10世纪，1846年法罗群岛的麻 疹流行是一个较为完整的描述，并已证实麻疹系在人和人之间经呼吸道传播。1911年首次将麻疹病人 分泌物注射动物，引起临床病症。新中国成立前，麻疹的发病率非常高，每隔2~3年就有一次大流行，病 死率高达10%~20%。新中国成立后，国家大力开展了麻疹防治工作，尤其是1965年我国自制麻疹减毒 活疫苗广泛应用后，发病率直线下降，病死率降至1%以下。本病病原体是麻疹病毒，属于副黏液病毒， 直径为90~150mm的圆形颗粒，能在组织培养中生长繁殖，受感染的细胞核与细胞浆内形成嗜酸性包 涵体。麻疹病毒在体外极不稳定，在流通空气中或日光下30min即失去活力。对一般消毒剂均敏感，亦 能为紫外线很快灭活，对寒冷及干燥则有较强耐受力，受蛋白质保护的麻疹病毒在-70℃保存活力5年 以上。本病是通过呼吸道飞沫途径传播，病人是唯一的传染源。好发于冬春季节，其他季节亦有散在发 生。末患过麻疹又未接种过麻疹疫苗者普遍具有易感性，尤其是6个月至5岁幼儿发病率最高(占 90%)。近年成人发病有增长趋势。患病后可获得持久免疫力，第二次发病者极少见。麻疹病毒由鼻咽、 眼结膜进入血流可形成病毒血症，随血流到达全身各组织，主要侵犯黏膜、皮肤、呼吸道、肠胃道，其他 脏器也可波及。病毒在细胞内增殖，破坏细胞，引起炎症。临床症状可能由炎症所致，也可由坏死细胞 的产物引起。现代医学"麻疹"病名实为借用中医学所取病名。

二、诊断 (一)诊断标准 1.流行病学 在麻疹流行季节，与麻疹患者有密切接触史。未患过麻疹，未接种过麻疹疫苗。 2.早期表现 初期有发热、咳嗽、流涕、眼睑浮肿、怕光流泪，病后2~3d可见口腔黏膜斑。

3. 典型皮疹 发热3~4d后开始出疹，先发于耳后发际，渐次到头面、颈部，很快弥漫躯干及四肢。 皮疹初为玫瑰红色的斑丘疹，然后逐渐密集变为暗红色，疹间皮肤正常。 一般3~5d出齐。退疹时有麦麸 样脱屑，留有褐色色素沉着，约2~3周完全消失。

4.并发症 部分病例可并发肺炎、喉炎、急性心衰及脑炎等。

5.实验室检查①血象：白细胞总数减少，淋巴细胞相对增高；②鼻、咽分泌物可找到多核白细 胞；③荧光抗体检测：检查鼻咽部黏液中呼吸道上皮细胞内及尿沉渣内的麻疹病毒，数小时即可作出 诊断；④病毒分离：用鸡胚及组织细胞培养，早期可从患者的血液、眼、鼻及咽分泌物中分离到麻疹病 毒。

(二)鉴别诊断 1.风疹发病率年龄以5~15岁多见。上呼吸道炎及全身症状较轻，无口腔黏膜疹。皮疹开始出现

第二篇传染病

于面部，后延及躯干及四肢， 一天左右出齐。皮疹为浅红色斑丘疹，收在可相互会 无 屑及色素沉着。耳后及枕部淋巴结有肿大。本病极易同轻型麻疹相混淆，需借助病原学与血清学方法 相鉴别。 2.幼儿急疹多见于2岁以下婴儿，突发高热，偶有惊厥。高热持续3~5d骤然下降，热退后出疹为 其特征。皮疹先见于躯干、颈面及下肢， 一天内出齐。为细小淡红色斑丘疹，稀疏散在，1~2d内消退，无 脱屑及色素沉着，伴有轻度淋巴结肿大，以颈部、耳后及枕部淋巴结肿大为主。 3 . 药 物 疹 在 出 疹 前 有 用 药 物 史 。 皮 疹 形 态 不 一 ， 大 小 不 等 ， 多 伴 有 明 显 瘙 痒 。 一 般 无 发 热 及 上 呼 吸道感染症状 ， 停药后不再发展 。 白细胞分类嗜酸性粒细胞增多 4 .猩红热 发 热 1 ~ 2d后全身出现针头大小红疹，疹间皮肤充血， 一片猩红，压之退色，面部充血无 疹，伴有杨梅舌，口周围苍白圈，疹退可见大片脱皮。白细胞总数升高，分类中性粒细胞占优。 5.肠道病毒感染柯萨奇病毒及埃可病毒感染时常伴发皮疹，多发于夏秋季，出疹前有发热、咳 嗽、腹泻等症状，多数于发热时出疹，偶见热退后出疹，皮疹多样，可为斑疹、斑丘疹、水疱、荨麻疹及淤 点，出疹无一定顺序，疹退无脱屑及色素沉着。 三、中医对麻疹的认识及治疗 (一)历代医家有关类似麻疹的论述

麻疹在中医学里又名瘠、瘠子、麻子、麻证、痧、糖疮、麸子等。麻疹在我国古代称为"斑",以后称为 "疱疹",且长期麻痘不分。至明《麻疹拾遗》始将麻痘分论，龚信在《古今医鉴》中首立麻疹病名。古代医 籍《金匮要略》,即有关于斑的论述，但文字简略，描述不详。自北宋起有关麻疹记载逐渐增多，钱乙〈小 儿药证直诀》曰："小儿疱疹，面燥腮赤，目胞亦赤，呵欠顿闷，乍凉乍热，咳嗽喷嚏，手足稍冷，夜卧惊 悸，多睡，并疱疹证，此天行之病也。"这是对麻疹的首次描述，不仅症状记述逼真，并明确指出本病是 一种传染病。嗣言《伤寒总病论 ·斑疹疱论》将麻疹与天花分开。认为"此病有两种， 一则发斑，俗谓之麻 子，其毒稍轻。"《幼科全书 ·原疹赋》对麻疹的病机、治法有了进一步的论述："毒出于脾，热流于心，脏 腑之伤，肺之尤甚"。"出之太迟，发表当贵，出之太甚，解毒其宜。""似锦而明兮矣，十有九效；似煤而墨 兮，百无一生"。《麻疹新书》对麻疹症状描述甚详："麻疹初期，疹未见时，心身热恶寒，头痛咳嗽，或吐 或呕，或泻或腹痛，或鼻流清涕，喷嚏呵欠，眼胞浮肿，目泪汪汪，腮赤体痛，烦躁不宁......"。明代仅将 麻痘分开，《片玉痘疹》还将麻疹与奶疹(相当于幼儿急疹)作了类证鉴别。另外，对麻疹的护理及预防 积累了宝贵经验。如说"凡疹子初起，要避风寒，勿食煎炒荤腥酸咸之物，宜淡滋味，若误食酸咸，则增 其痰咳，迟延日久而难愈也；若误食煎炒，则生热毒而变余热；冒触风寒者，或咳而加喘，或告状热，变 证百出，难以治愈。"清代谢玉琼《麻疹活人全书》可谓集麻疹之大成，对麻疹的病因病机、辨证论治及 用药等作了简要而精辟地论述："麻疹出现全凭热，身不热兮疹不出，潮热和平方为顺，若不逢热非大 吉"。指出病因是"麻虽胎毒，多常时行，气候煊热非令，男女传染而成"。并对麻疹的症状顺逆及预后作 了翔实的论述："初发则热，有类伤寒，眼胞肿而泪不止，鼻喷嚏而泪不干；咳嗽少食，作渴发热；以火照 之，隐隐于皮肤之内，以手摸之，磊磊于肌肉之间；其形似疥，其色如丹，出现三日渐收为安，随出随收， 喘急相干，无咳无汗，隐状之端，根巢若肿兮；麻而兼瘾，皮肤如赤兮，疹尤成斑，似锦而明兮，不药而 愈；如煤之墨矣，百无一痊。此麻疹之顺逆须临证以详观"。

(二)中医对麻疹的病机认识 关于本病的病因病机，早在宋元时代，曾有"胎毒内发"之学说。如《小儿药证直诀》认为："小儿在 胎十月，食五脏血秽，生下则其毒当出"。以后，通过大量的临床实践，又有胎毒加外邪之说，如《仁端 录》中指出："麻虽胎毒，皆带时行"。至清代，更进一步认识到麻疹的发生是因"时行",感受"厉气"所 致，肯定了外邪为麻疹的病因。如(麻疹会通》中说："麻作胎毒，皆属时行，气候响染、传染而成。"《麻掺 拾遗》中说："麻疹之发，多为天行厉气传染，沿门闾巷遍地相传"。

麻毒时邪由口鼻而入，主要侵犯肺脾二经。肺主皮毛，麻毒犯肺，伤于肺卫，则见发热、咳嗽、流涕 喷嚏；脾主四末和肌肉，热兴于脾，外发肌肤，而见纳呆少食，体倦胞肿，皮肤疹点磊磊；心主血，若麻毒 流归于心，与气血相搏，正邪交争，毒透于外，则疹色鲜红；邪郁肝经，上熏目窍而目赤畏光，泪水汪汪： 麻为阳毒，化热化火，耗液伤津，则见后期有伤阴之证。此为麻疹之顺证，正胜于邪，疹出顺利，透疹之 后，邪随疹出，预后较好。

若年幼体弱，正气不足，不能鼓邪外出；或麻毒炽盛，化火伤阴；或护理失当，调治失宜，麻毒内陷， 则导致种种逆证、变证。麻毒陷肺，肺络闭阴，肺气不降，则见咳嗽气急；麻毒炽烈，上攻咽喉，则见声嘶 气憋；麻毒闭肺，逆传心包，神明被扰，则见神昏谵语；麻毒炽盛，化热化火，热极生风，则见四肢抽搐； 邪热窜人营血，迫血妄行，则见衄血或"黑麻疹",(出血性麻疹);麻毒移热大肠，则生泄泻；热灼肠络， 郁腐成脓，则见脓血杂下(麻后痢)。逆证正虚邪盛，疹出不利，时隐时现，变化叠生，预后较差。

(三)中医辨证分型及方药

1.分型论治(1)邪袭肺卫(疹前期):主证见发热恶寒，喷嚏咳嗽，目赤流泪，倦怠思睡，口颊有麻 疹斑。苔薄白或微黄，脉浮数。治宜辛凉透表，方用银翘散加减：金银花12g, 连翘12g, 牛蒡子12g, 浮萍 10g, 前胡10g, 淡豆豉10g, 蝉蜕6g, 升麻6g, 葛根10g。水煎服，1日1剂。

(2)邪留气分(见形期):主证为高热不退，肌肤灼热，咳嗽加剧，烦躁不安，口渴欲饮，皮疹循序透 发，初起稀疏，色较鲜红，逐渐稠密，融合成片，色转暗红，分布周身。舌红苔黄，脉洪数。治宜清热解毒 透疹，方用清解透表汤加减：西河柳15g, 蝉蜕6g,葛 根 1 2g, 牛蒡子12g, 金银花12g, 连翘12g, 紫草根12g, 浮萍10g, 元参12g。水煎服，1日1剂。

(3)邪伤气阴(疹殁期):证见皮疹按出现的顺序依次退疹，并见糠皮样脱屑及皮肤棕褐色斑，热退 身凉，食纳增加，或遗有潮热，口渴乏力，舌红少苔，脉细数。治宜益气养阴兼清余邪，方用沙参麦冬汤 加减：沙参15g, 麦冬12g, 生地15g, 元参12g, 党参12g, 白薇10g, 扁豆12g, 芦根30g, 丹皮10g。水煎服，1日

1 剂 。

(4)麻毒闭肺：证见高热不退，咳嗽剧烈，气促鼻煽，喉间痰鸣，疹出不透，甚则口唇青紫，舌红绛， 苔薄黄，脉滑数。治宜清热解毒，宣肺化痰，方用麻杏石甘汤加减：麻黄6g, 杏仁10g, 生石膏30g, 金银花 12g, 连翘12g, 鱼腥草30g, 紫草10g, 蝉蜕6g, 天竺黄19g。水煎服，1日1剂。

(5)心阳虚脱：证见面色苍白，手足冰冷，冷汗淋漓，疹出不透，神昏不安，舌淡苔白，脉沉细，治宜 回阳救逆，方用参附汤加减：人参12g, 附片6g(先煎),黄芪30g, 桂枝9g, 五味子10g, 麦冬10g, 龙骨10g, 甘草9g。水煎服，1日1剂。

(6)邪闭心包：证见高热神昏，谵语烦躁，面赤气粗，疹出不畅，或疹密色紫，时有抽搐，舌质红绛， 苔黄燥，脉滑数。治宜清热解毒开窍醒神，方用清营汤加服安宫牛黄丸或紫雪丹。犀角3g(水牛角30g 代),生地12g, 山栀10g, 黄连9g, 丹皮10g, 地龙10g, 紫草12g, 菖蒲10g, 郁金9g。水煎服，1日1剂。

(7)麻毒攻喉：证见咽喉肿痛，声音嘶哑，呛咳呕吐，烦躁不安，甚则呼吸困难，张口抬肩，颜面紫 绀，舌红苔黄，脉浮数。治宜清热解毒，利咽消肿，方用清咽利膈汤加减：金银花12g, 连翘12g, 玄参12g, 桔梗10g, 射干10g, 牛劳子12g, 紫草12g, 胖大海10g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。

(8)邪窜血分：证见壮热不退，烦躁不安，斑疹稠密，融合成片，颜色紫暗，甚则鼻衄、肌衄、舌红苔 黄，脉数。治宜清营凉血，解毒化斑，方用化斑汤加减：犀角3g(冲服),生地12g,山 栀 1 0g, 玄参15g,白 茅 根30g, 丹皮10g, 紫草12g, 板蓝根30g, 三七9g。水煎服，1日1剂。

(9)麻后痢疾：证见麻疹虽收，身热未退，腹痛里急后重，大便赤白夹杂，纳呆神疲，舌红苔黄，脉滑 数。治宜清热利湿、解毒止痢，方用白头翁汤加减：白头翁15g, 黄连10g, 金银花12g, 秦皮10g, 赤芍10g, 枳壳12g, 黄柏9g, 茯苓10g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。

(10)麻后潮热：证见麻疹虽收，潮热日久不解，五心烦热，形体消瘦，口渴多饮，舌红少苔，脉细数。 治宜滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减：青蒿15g, 鳖甲15g, 地骨皮15g, 丹皮10g.知母10g, 生地15g, 玄参

第二篇传染病

12g, 玉竹10g, 麦门冬10g。水煎服，1日1剂。