第10部分

猩红热属祖国医学的温病范畴，是一种古老疾病，中医文献里很早已有记载，但长期没能与其他 发疹性疾病区别开来。早在《金匮要略》及《伤寒准绳》就称之"阳毒",似为本病的最早描述。如：张仲景 《金匮要略》中有"阳毒之为病，面赤，斑斑如绵文。咽喉痛，吐脓血，......"的记载，虽病名未明，但其证 候颇似本病。唐、宋和明代医家对本病的临床表现和治疗亦有记载，但较散乱。直到清代随着温病学飞 速发展，记述已较详细。如清 ·《秘传烂喉痧治法经验仲裁》说："有烂喉痧一证，发于冬春之际，不分老 幼，迫相传染；发则壮热烦渴，稠密肌红，宛如绵纹，咽喉肿痛，腐痛一团，火热内炽"此论述酷似猩红 热，并提出了本病具有强烈的传染性，如清 · 陈耕道《疫痧草》说："疫痧之毒，有感发，有传染；......口鼻 吸收其毒而发者为感发，家有疫痧，人吸收病人之毒而发者为传染"。阐述了本病由疫毒时邪从口鼻吸 入，聚于咽喉，当气候寒温失常，正虚邪实之时，疫毒迅速传变，而见高热、烦躁、神昏、全身出现猩红色 皮疹等证。本病在清代中叶以后时有流行，因而当时的医家积累了丰富的临床经验，著有专书多种，如 金德鉴《烂喉痢痧辑要》、陈耕道《疫痧草》、曹心怡《喉痧正的》等，对本病诊治都有相当大的贡献。

(二)中医对猩红热的病机认识 外感温热疫毒是引起猩红热发病的主要原因，气候寒温失调，人体正气亏虚则是本病的诱发因 素。猩红热疫毒之邪自口鼻吸入，肺胃受邪。热重毒甚， 一旦侵入人体；旋即化热化火。咽喉为肺胃之 门户，毒火上冲咽喉，则发生红肿热痛，化腐成脓，所谓"热盛则肿，毒盛则烂"。肺主皮毛，胃主肌肉，温 热疫毒蕴结于肺胃，外窜肌肤，发为丹痧，密布肌表，宛如绵文。 本病循卫气营血途径传变，初起多见肺卫表证，但为时较短。疫毒由表入里，化燥为火，充斥气分 营分，可出现气营两燔之重证。或正气素亏者，则邪毒内陷厥阴，使心火内炽，肝风内动，风火相煽，出 现高热、神昏、惊厥之证。血热甚者，可致血热妄行，而出现皮疹紫红或淤点，甚至出现内闭外脱之凶险 局面。病之后期，热耗阴津，肺胃阴伤，由实转虚，以及热毒伤心，流注关节，或损伤肺、脾、胃、肾水液代 谢功能，则发生种种变证。 (三)中医辨证分型及方药 1.邪在肺卫 主证为突然起病，发热，头痛、怕冷，咽红肿痛，甚则溃烂，恶心呕吐，皮疹稀少，舌质 多红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数有力，治以清热利咽解毒，方药用银翘散加减：金银花20g, 连翘20g, 射 干10g,桔梗10g,马勃10g,生甘草6g,淡豆豉10g,牛蒡子15g,荆芥10g,赤芍9g,青叶30g。水煎服，1日1 剂。 2.邪入气营 主证为高热，烦躁不安，口渴欲饮，咽喉极度充血，扁桃体红肿并有白色渗出物，皮 疹猩红弥漫，舌质红绛起刺状如杨梅，舌苔黄糙，继之剥脱，脉洪数。治宜清气凉营，泻火解毒，方药用 清瘟败毒饮为主：大青叶、鲜生地各30g, 石膏20g, 丹皮9g, 赤芍9g, 知母9g, 黄芩10g, 淡竹叶9g, 玄 参 15g, 桔梗5g, 生甘草4.5g, 黄连3g。水煎服，1日1剂。 3.邪毒内陷主证为高热，烦躁，昏迷，谵语，抽搐，皮疹呈紫红色或伴有淤点，舌红绛，脉细数。治 法为清营凉血，镇惊熄风，方药用清营汤为主：广犀角10g, 鲜生地30g, 紫草30g, 金银花9g, 连翘9g, 丹 皮、赤芍各9g, 黄连3g, 竹卷心9g。水煎服，1日1剂。 4 . 余毒未尽主证为发热，心悸，胸闷，神乏，多汗，肢节疼痛，舌苔薄，脉数无力或结代。治以益气 养血，滋阴宁心，方药用炙甘草汤加减：甘草15g, 人参10g, 当归10g, 丹参15g, 生地12g, 麦冬15g, 石斛 10g,五味子10g, 柏子仁10g, 桂枝5g。水煎服，1日1剂。 5.肺胃阴虚主证为纳呆神疲，唇口干燥，或有干咳，皮肤脱屑，舌红少津，脉细数。治宜养阴生 津，清热润喉方药用参表冬汤加减：沙参20g, 天冬10g, 麦冬15g, 石斛15g, 玄参15g, 桔梗10g, 甘 草 6g, 芦根10ga 水煎服，1日1剂。如烦躁不安，舌红起刺者加淡竹叶10g, 玄参、黄芩各9g; 咽干欲饮者加天 花粉、石斛各12g; 便结者加大黄、玄明粉各9g; 高热神昏加服安宫牛黄丸。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 近代丁甘仁氏治猩红热一证有丰富之经验，现分述如下： 一曰汗法(分四步)①解肌透痧汤专治疫 痧初起，恶寒发热，咽喉红肿疼痛，身体酸楚，烦闷泛恶等症。②麻杏石甘汤加减，专治疫痧不透，凛寒 发热，咽喉内关白腐，或咳嗽气逆之重证。③加减葛根升麻汤，专治痧麻满布而头面独无，身热无汗等 症。④败毒散，专治痧麻未曾透足结成痧毒，肿硬疼痛，身热无汗等症。二曰清法(亦有四)①加减黑膏 汤，专治疫邪不达，消灼津液，痧麻布而不透，发热无汗，咽喉红肿疼痛白腐，口渴烦躁之症。②凉营清 气汤，专治痧麻虽布，壮热烦渴，口渴欲饮，甚则谵语妄言，咽喉肿痛白腐，脉洪数，舌红绛或黑糙无津 之重证。③加减滋阴清肺汤，专治疫喉白喉内外腐烂，身热苔黄，或舌质红绛，不可发表之症。④加减竹 叶石膏汤专治痧麻之后，身热不退，口渴欲饮，或咽痛，蒂坠，痰多咳嗽之症。三日下法(亦有四)或用大 黄以苦寒直泻，或并用硝黄以咸寒苦达下，或用凉膈散解表攻里，或用陈金汁清下。猩红热治疗于药饵 而外，尚有外治之法，可补汤药之不逮。①咽喉漫肿甚者，用白边万年青根切片含口内(有强心解毒之 效)。②用大蒜豉捣如泥，绑敷虎口穴后二寸许，即手腕骨凹陷处起泡，将泡中水挤破，将膏药贴上，勿 令肮脏入内。③用金不换吹喉(即玉钥匙加入中白青黛各三钱，犀黄三分，研细末吹喉)④吹喉十宝丹， 西牛黄，大贝母(去心),马勃各三分，煅人中白，白琥珀研鳍鱼胆(大者阴干用如无用干青果核三枚煅 炭代用)各五分，大珍珠(入豆腐内煮去油另研六分)大梅片半分溃烂者不宜多用。硼砂，人指甲(阴阳 凡炙一时难见即用煅龙骨四分亦可)各四分，共研细末，专治一切已溃未溃，肿痛色艳烂喉症，并治痘 毒攻，以及痘疹后牙疳，杨梅后毒结咽喉，消肿止痛，化毒生肌。 北京中医学院任应秋老中医对猩红热的分型辨治：①前兆期：用解肌透痧汤，专治痧麻初起，恶 寒，发热，咽喉肿痛，妨於噤饮，遍体酸痛。烦闷，泛恶等症。②发疹期：用清热透疹法，主治身热咽痛，遍 体红疹。③落屑期：加减升麻葛根汤，专治丹痧虽市，头面，鼻独无身热，泄泻，咽痛不腐之证。④凉营清 气汤：专治痧麻虽布，壮热烦躁，渴欲冷饮，甚则谵语妄言，咽喉肿痛腐烂，脉洪数，舌红绛或黑糙无津 之重证。陈存仁老医生治疗丹痧，第一方(1~3d) 法当取汗，解肌透痧汤。第二方(第4日)以透解为主，清 瘟败毒饮。第三方(第4、5日)丹痧恶化用犀角地黄汤。第四方(病愈时)桑菊饮。姚枫梧认为猩红热属 "温热疫病"应按卫、气、营、血病辨证。轻症用银翘解毒汤加减，外科型多用黄连解毒汤加减，重型气营 两燔用清瘟败毒饮；热毒内陷用清营汤加减，兑服安宫丸，发疹不透加葛根、薄荷，高热加石膏，紫雪 丹，痧疹紫黑加丹皮、赤芍，广牛角，神昏加蝉蜕、勾藤，咽喉烂痛用玉钥匙散吹喉。便秘腹胀加大黄，元 明粉；咽喉肿痛加六神丸，中毒性心肌炎加玉竹、黄精、麦冬、生山药、生牡蛎、生鳖甲、生龟板等。脓毒 证型加金银花、公英、地丁、野菊花、天葵子，口渴加天花粉，脱屑期常用沙参麦冬汤。午雪峤治疗猩红 热，本病初期，急宜宣泄肺卫，透邪外达，邪毒入里，窜入气营，治宜清热解毒，气营双清，透营转气。邪 毒内陷营血，则宜清营凉血，泻火解毒。①邪在肺卫治则辛凉透邪，利咽解毒，方用银翘散。②邪入气 营，治则气营两清，清热解毒，方用清瘟败毒饮。③邪陷营血治宜清营凉血，泻火解毒，清营汤。④邪恋 阴伤型，治宜养阴益气，兼清余邪，增液汤加味。 单方治疗：①马勃10g, 金银花10g, 板蓝根15g, 研末冲服。②土牛膝、板蓝根各15g, 煎水服。③板蓝 根15g, 大青叶30g, 生甘草6g, 煎水服。④穿心莲15g, 水煎服。 王芩根据猩红热的临床表现用中西医结合辨证论治疗猩红热，如果患儿突然起病，发热，头痛，怕 冷，咽红肿痛，甚则溃烂，恶心呕吐，皮疹稀少，舌质红，舌苔薄白或薄黄，脉浮数有力。此乃疫毒之邪在 表，治法为清热利咽解毒。药物可用金银花20g, 连翘20g, 射干10g, 桔梗10g, 马勃10g, 生 甘 草 6g、淡豆 豉10g, 牛蒡子15g, 荆芥10g, 赤芍9g, 大青叶30g。水煎服，1日1剂。如果患儿表现为高热，烦躁不安，口 渴欲饮，咽喉极度充血，扁桃体红肿并有白色渗出物，皮疹猩红弥漫，舌质红绛起刺状如杨梅，舌苔黄 糙，继之剥脱，脉洪数。此乃疫毒之邪在里，治法为清气凉营，泻火解毒。药物可用大青叶30g, 鲜生地 30g, 石膏20g, 丹皮9g, 赤芍9g, 知母9g, 黄芩10g, 淡竹叶9g, 玄参15g, 枯梗5g, 生甘草4.5g, 黄连3g, 水煎 第一笃法办力 弟 --- 扇 S 来 病 口 1 剂 。 西 药 首 选 青 霉 素 ， 可 用 红 霜 者

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所病情严重者还可引起各种化脓性并发症，。中 床 表 现 由 Ⅱ 立 由 m

号紫红色或伴有淤点，舌红绛，脉弦数。此乃疫责之 \N 玳 、 儿高执.烦现.米，逾语抽格。

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毒之邪未尽， 血，阴于心，方用炙甘草汤加减。药物可用炙甘草15g, 人参10g, 当归10 丹参15g, 生地12g, 麦冬15g, 石斛10g, 五味子10g, 柏子仁10g, 桂枝5g。同时根据病情，若发生感染中

性休克，应积极扩容、纠酸，给以血管活性药物等，按抗休克原则处理。(《农村医药报(汉)2007年5月8 日)

四、西药治疗 (一)一 般护理

按呼吸道传染病隔离治疗7d, 卧床休息。室内环境应保持良好的通风，温度和湿度适宜，特别高热 者室内温度不宜过高。注意口腔卫生，以碱性硼酸溶液或温水漱口。饮食宜清淡，易于消化，重症者及 时更换体位，防止褥疮。

(二)药物治疗

抗菌药物首选青霉素80万单位肌注，每天三次，疗程一般3d。如对青霉素过敏者，可用红霉素剂量 为20~40mg/kg·d 分3~4次口服或静脉滴注。也可用SMZ---TMP成人4片/d, 分2次口服。对严重中毒患 者，则应加大青霉素的剂量，200~400万单位/d, 可由静脉滴入，连续用药到热退以后3d。并酌情加用 肾上腺皮质激素，如氢化可的松每日100~200mg, 静滴，连用3~5d。若发生感染中毒性休克，应积极扩 容、纠酸，给以血管活性药物等，按抗休克原则处理。如并发风湿病，可给抗风湿治疗，阿司匹林3~5g/d. 分3~4次口服。症状控制后，药量可减半，积极的抗风湿治疗，可预防心脏瓣膜病变的发生。并发肾炎的 患者，可按内科治疗肾炎的方法处理。

(胡筱娟张淑蝉乔富渠吴斌) 第十章白喉 一 、 概说 白 -"Dlpneria)

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i) 是中白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，其以明喉等处能成

I 火与末档神经麻痹。白喉杆菌为革兰氏附性幽，而

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中西医结合实用内科学 医 结 来国内外均有轻型菌增多的报告。传染源为病人与带菌者。主要通过飞族 市河通过按污的手、玩具、文具、食具以及食物传播并酿成流行。多见于秋冬字卩。人群对本病

,易亦感可道通近过后被、上玩皮细广内，。成麻年疹患、者猩相红对热增、多百。日但咳病及后上可感获患持者久，性病。段白

农菌外毒素为主要致病因素。由外毒素对黏膜的损害，致纤维蛋白、环死细 等痛 而 形成伪膜。伪膜可见于鼻、咽、喉、结膜、耳、外阴等部位。外毒素吸收肝旷肾上腺皮质等脏器损害。自 症状。可并发休克、心肌炎、神经麻痹、中毒性肾病、支气管肺炎以及肝脏、肾上腺皮质等脏器损害。白 细胞总数及中性粒细胞均增高。咽拭子涂片(伪膜边缘分泌物)与培养可检见白喉杆菌。 二、诊断 (一)诊断标准 1.流行病学当地有流行史，秋冬季节高发，患者属易感者。 2.临床表现鼻、咽等部位的难以剥离的灰白色伪膜，尤其伴有粗暴干咳、声哑及呼吸困难者。 3.化验用2%亚碲酸钾溶液涂抹在伪膜上，20min后伪膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆 菌感染。 4.细菌培养 取伪膜周缘分泌物作涂片和培养，检查白喉杆菌。

5.免疫学检查 白喉杆菌毒素试验及毒力试验均呈阳性者应视为白喉病人，毒力阴性者为带毒者。

二者均阴性则可否定本病。 (二)鉴别诊断 1.急性扁桃体炎 本病较白喉起病急，热度高，咽痛剧烈，红肿显著,扁桃体上的点或片状黄白色 渗出物松散易剥去且不易出血。 2.鹅口疮 多见于消化与营养不良体质虚弱的婴幼儿，多不发热，膜洁白象豆腐渣，且多在口腔 前部涂片可检见念珠菌。 3.传染性单核细胞增多症 咽部亦可有白膜，但症状多轻，且血片可发现异常淋巴细胞增高 (10%~30%或绝对值在1×109/L以上),血清嗜异性凝集试验阳性。 4.其他 咽白喉尚需同腺病毒、柯萨奇病毒等引起的咽炎相鉴别，喉白喉须同急性喉炎、喉头水 肿、气管异物相鉴别，鼻白喉尚应同慢性鼻炎、鼻内异物鉴别。笔者在咸阳市郊某小学校曾见一链球菌 引起的流行性咽峡炎被误为白喉的例子。 三、中医对白喉的认识与治疗 (一)历代医家有关类似白喉的论述 白喉病属温病范畴，中医学文献中的"喉痹"、"喉风"、"锁喉风"、"白蚁疮"、"白缠喉"、"白喉风"等 包括有本病。《内经》中的"喉痹"颇似白喉。《肘后方》里"喉里肿塞不痛，水浆不下，七、八日杀人"。相 当于白喉喉头梗阻的记述。《景岳全书》记述较详："瘟毒喉痛，乃天行瘟疫之气，咽痛颈肿，其颈面、 头、项俱肿者，北方尤为此病最为凶恶，染者十死八九。"《疡医大全》描写逼真： "咽喉内生疮，鼻孔俱 烂，此名天白蚁疮，此症方书不载，多有不识，当做喉风医，最为误事。"《喉科秘全》称："传染甚多，初起 先以点内生白喉，形如豆大，不肿不烂，势若风送白云之状，渐渐漫舌头，发热痰晰，小儿患此者尤多。" 此时称为白缠喉风。《时疫白喉捷要》称白喉咙。迄1880年间始统一称白喉，如郑梅涧《重楼玉钥》说： "白喉乃由热毒蕴结肺胃二经，复由肠寒，下焦凝滞，胃气不能下行，而上灼于肺、咽喉一线三地，上当 其行，终日蒸腾，无有休息，以致肿且滞，溃见闭矣......","喉间起如腐一症，其害甚速，患此症者甚多， 唯小儿尤甚，且多传染， 一经误治，遂致不救......属疫气为患。"系统地论述了白喉发病的全过程。章次 第二算住九

八指出白喉不同于喉痧： "白喉喉痧之大别，吾以为业

丁 升 拓 右E 八 白 ，苟不见丹痧，，虽微似寒热，，即当以白喉论" N 由 西 \ 清 ， 张 盖 吾 苦 ) 为 我 国 第 部 山 的白喉同猩红热的区别一般学者认为，(时

白喉捷要(消 口 四第一部白喉专著。

(二)中医对白喉的病机认识 目前认为，白喉的病因为温疫疠气或疫毒燥热时邪，当素体肺肾阴虚加之干燥气候(如秋冬久晴

不雨)的影响，则邪从口鼻而入，直犯肺胃，酿成阴虎阳执页小

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搏，故红肿然用，川成 族，以取气道不和或梗塞。执毒内胎心坚 四

内心骨，秏阴伤气，以致酿成阴虚阳微之 候(约相当于白喉性心肌炎)。热毒流注，阴损络伤，故致麻痹。邪毒痰浊，壅于喉间气管，使肺气的升降

清肃功能发生障碍，轻者出现发热喘咳，干咳如吠，声音嘶哑等的痰浊壅盛证候；重者出现面色苍白， 痰鸣唇绀，吸气困难等喉部梗阻证候。有学者认为白喉发病多见于秋末春初，应属于伏气温病或伏温 外加新感触发的范畴。白喉发病，其本在于手太阴肺经，其标在于手少阴心、足少阳胆经，其有黑及他

经者，是火毒弥漫，传变五脏六腑的过程。如果肺中燥火久郁不解，三经本证未罢，更导致五脏俱虚。故 可将白喉整个发病过程划分为邪盛与正虚两个阶段，前两型为邪盛，后二型为正虚。但近年白喉趋于 轻化，危重证候少见。

(三)中医辨证分型及方药

1.疫毒犯肺 主证为发热恶寒，头痛咽痛，咽现伪膜，舌红苔薄白略干，脉浮数。治以疏风清热，解 毒利咽。方药选除瘟化毒饮加减：柔叶10g, 葛根30g, 生地20g, 山豆根15g, 黄芩12g, 贝母12g, 牛膝12g. 沙参12g。水 煎 服 ， 1 日 1 剂 。

2.疫毒化火 主证有壮热心烦，咽干疼痛，伪膜迅速蔓延，色黑，颈肿显著("牛颈"),舌红、苔黄 脉滑数。治宜解毒清热，泻火救阴。方药选白虎、犀地合普济消毒饮加减：生石膏20g, 知母12g.生 地 20g,水牛角10g, 赤芍12g, 丹皮12g, 板蓝根20g, 玄参15g, 金银花15g, 山豆根15g, 牛蒡子12g, 甘草10g。 水煎服，1日1剂。

3.肺气阻遏 主证为伪膜速增，咽干嗓紧，犬吠样咳，喉间有痰，呼吸急迫，舌红、苔黄腻、脉滑数。治 以祛痰通遏，解毒利咽，清热泻肺，方药用麻杏石甘汤加味；麻黄6g, 杏仁12g, 石膏15g, 甘草9g, 浙贝母 12g,山豆根15g, 葶苈子10g, 生大黄10g(后下),土牛膝15g。水煎服，1日1剂。可配服竹沥膏、鲜竹沥水。

4.阴虚肺燥 主证咽干口燥，伪膜干黄，大便燥结，舌红、苔薄黄，脉细数。治以养阴清肺汤加减： 生地20g,玄参15g, 麦冬12g, 赤芍12g, 丹皮12g, 浙贝母12g, 黄芩12g, 山豆根15g, 牛膝15g, 板蓝根15g。 水煎服，1日1剂。

5.心肾亏损 主证为面苍神麻，心悸胸闷，舌淡苔白，脉结代或数急。治以益阴复脉，补气固脱，方 选炙甘草汤化裁：党参15g, 炙甘草15g, 阿胶12g(烊化),麦冬12g, 生地20g, 麻仁15g, 瓜菱15g,薤白12g, 五味子10g。水煎服，1日1剂。

6.毒窜经络主证为语塞咽梗，呛咳或口眼歪斜，肢体瘫痹，舌淡红、苔白、脉细。治以养血益气， 舒筋活络，方药用养正汤化裁；熟地20g, 首乌15g, 玉竹12g, 麦冬12g, 山药30g,白芍12g, 柔枝10g, 木瓜

12g,鸡血藤15g, 丹参20g。水煎服，1日1剂。

上述分型论治中，历代虽有"白喉忌表"之说，但表证明显者，当解表，常加桑叶、葛根；高热者加石 营 ， 知 母 - 庭一.膜迅速葛延颈肿其者加板蓝根、土牛膝、山豆根：呼以 知母；大便燥结者加大黄、芒硝或火麻仁；1内朕还还 t h 收 r

困难者加草苈子、鲜竹沥；虚弱者加人参、黄芪；口干甚加沙参、麦冬；咳嗽剧加贝母、否；钢来加鸡内 金、神曲等。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 各地对白喉的辨证分型甚多，归纳之有三种：①按脏腑经络分五型：

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中西医结合实用内科学 | 如 | 除疽化毒汤：肺气郁遏型，治以清热解临，和叫牌成，主方 热解毒法，主方为蓝 | > 莱各18g, 桔梗、黄连各30g,巴豆霜12g); 阴虚肺坚两 型 | > ( 肾 经 证 ) 治 (雄黄、浙贝母、板点 | > 治以健脾化痰法，主方用加减四君、二陈汤；脾 | > 应以滋阻复脉养以 为养阴清肺汤； 子汤、桂附八味丸，六味地黄丸等；心肾亏损型(心经证),范风清热解赤、安 脾补肾法，加 田复脉汤。②按卫气营血分型：如有卫分证(风热证),以加生膝，气分证限 散(减去淡豆豉，加上牛膝、蝉衣、玄参、山豆根)、桑菊饮，除化汤，亦用利喉散0.8-1.2g中服；阴虚 证),治以泻火解毒消肿，方用仙方活命饮，或麻杏石甘汤、加减连柏汤，亦用利喉散0.8~1.2g冲服；阴虚 (燥热)型，治以养阴清肺解毒，方用养阴清肺汤加牛膝。秦伯未等认为，本病偏于风热者多兼寒热头 痛，脉象浮数，治先疏表清热解毒，用桑葛汤兼服"啜药散";表证解除后，接用养阴清肺汤加土牛膝治 疗；偏于阴虚者，初起无表证，脉数无力，即宜养阴清热解毒，用养阴清肺汤加土牛膝，兼服"啜药散". 均用清凉散吹喉。还有以清热、解毒、养阴、豁痰为法，方用麻杏石甘汤。桑菊饮、银翘散、养阴清肺汤 (同时用冰雄散吹喉)。③按邪正关系等分型：如分正实邪实、正虚邪实、正虚邪去三型。南通医学院将 本病分为"邪盛"与"精夺"两型。邪盛又分为燥热型、风热型、风寒型、风毒型；"精夺"主要指白喉的并 证变证，如心肌炎、神经麻痹等。将心肌炎分为心阴虚型与心阳虚型。常州市中医医院按病邪性质将本 病分为时疫白喉、伏邪白喉、白喉化火、白喉热、阳明、白喉热扰心包等型。其他诸如按"病因"、"三焦" "病期"分型，但含义与治法类同。有对于前人的一些论述提出不同看法，如指出"白喉忌表，误汗则殆" (白喉治法忌表扶微》),乃指没有时邪并病白喉，没有兼证的白喉；"疫喉痧宜表，有汗则生"(《喉痧正 的》,是指疫喉初期阶段痧疹未透之时，必须掌握患病阶段及病机，并要表之得当，才能收效。有推荐 白喉初起兼表证者，用加味桔梗汤、除瘟化毒汤、神动辟邪散治之；偏风热可用银翘散加减；肺热阴灼 者，方用养阴清肺汤；肺胃蕴热者，方用仙方活命饮加清咽利膈汤治之；若无大热而余毒未清时，可用 清心涤痰汤、养正汤、金银花四君子汤加减治疗。 欧阳琦指出白喉治疗的关键问题是：①咽白喉发生窒息的控制和处理；宜加用葶苈子、杏仁、白芥 子、竹沥降气涤痰之品，忌用升麻、葛根、桔梗等升提之药；宜加用涌吐法(必要时气管切开)。②并发心 肌炎的防治问题详见下述，控制心肌炎和解毒与扶正并举法。对于合并证治疗，如心肌炎，多属热毒内 陷心肾、心肝肾俱竭、阴伤阳微气衰血脱，治以滋阴补血益气壮阳、复脉固脱等法，常用方如八味地黄 汤、加减复脉汤、三甲复脉汤、附子理中汤、参附汤、归脾汤、生脉散和炙甘草汤、独参汤等。喉阻塞与喉 麻痹者，对喉阻塞治以逐痰通闭、辟秽解毒法，用有"雄黄解毒丸"(雄黄30g, 郁 金 3g, 巴豆14粒去皮油， 共为细末制成醋糊丸，每服1.5g, 小儿减半，开水冲服)、"解白散"(巴豆红7粒，飞雄黄、浙贝母、桔梗、 郁金各15g, 共为细末，1~8岁每服1~2g)、利喉散、稀涎散、皂角苦酒煎、桔梗白散。近年有报道白喉晚期 发生神经麻痹现象，如夏岳文新近报道对白喉软腭麻痹用专方治疗：蝉衣6~12g, 僵蚕6~15g, 忍冬藤 10-20g, 生地10~15g, 丝瓜络、丹皮各6~18g, 全蝎、桔梗各3~6g, 甘草6~10g, 水煎服日一剂，痊愈22例， 中断治疗3例(《上海中医药杂志》1987.1)。另由于恢复期方(鲜生地30g, 麦冬15g, 玄参15g, 鲜石斛15g. 黄苓15g, 金银花15g, 加天麻9g, 续断15g, 桑寄生15g, 天南星6g 。有用善后养正汤治疗软腭麻痹，药用 玉竹山药生地，熟地、麦冬、首乌、女贞子、甘草、茯苓、白芍。针灸疗法亦常用，如主穴选用天突、廉 泉、下关、颊车、合谷、少商，配穴天(突)柱，大椎、迎香、印堂、内关、足三里、照海。亦配风府，风池、丰 隆、膛中、肩井。有以印堂、太冲为主穴，合谷、少商为配穴。亦有用主穴廉泉、天突、少商，配穴小突，扶

突，天容、天窗、天雕、天鼎、肺俞、云门、合谷。有针刺廉泉治疗后遗症鼻音，配穴合谷、风池、风府、哑门(针后灸)

各地报告治疗白喉的专、单、验方很多，这里仅将应用最多的与有代表性的例子列举如下： ①内服 方：专方如养阴清肺汤、养阴解毒汤(鲜生地、玄参、麦冬、板蓝根大代表性的例子列举如下：①内服 方"、今、发冬、生地、玄参)、银珠薄荷丸(薄荷、蒿蒲、车前草、大黄，陈皮务、通机日吹喉验 g, 大 叶 5gE.板蓝根15g) 。单方诸如猪胆汁(75%)、大蒜汁(25%)、万年青根或叶米醋没 第二管传九病

土牛膝、马鞭草、10%板蓝根煎剂、马钱子灰山药

、 山 页 儿 茶 汤 ( 山 萸 肉 ， Ⅱ 若 )②外用方：如乌梅(去核)、斑蝥(去头足),贴人

人 迎 穴 以 发 泡 ， 珠 黄 散 ( 珍 费

觉煅人指甲各1份，川贝、煅龙骨、煅石膏各2份，D 加

白喉散(儿茶0.9g,黄柏0.9g,煅硼砂1.5g,人中白0·0 妇 枚 ，，灸灭鸡鸡内 十金份十，份口 口小小

0015g, 研末吹喉)、白喉散(西月石、五倍子、川牛膝各

十 谷 4 . 5g, 青 黛 、 明 矾 各0.6 冰 片 1 0s T

朱 用 日 早 口 八 小 w 队 小 门 U.9g, 硼 砂 3m 阳,胆码饥115 , 灯心草灰4.5g)清 凉 收( 砂，中禁久

3 滥 1 8 g. 齿 座 1 2g 冰 片 1 5 + G 、 R 、人 中

9g,页连3g , 1.5g,共研极细末)六神丸、蛋清加蛇麻涂剂田孙高田

各0.24g, 捣烂贴印堂、天突穴)、锡类散吹喉及葱、姜水洗脚鲜益母草液涂喉黄连柜 龄( 朱

吹喉......实验证明，以上局部用药，多具抑制白喉杆菌作用。另外，有关抗白喉杆菌方而的方药验 证明，养阴清及仙方活命汤有显著抗白喉杆菌作用，对白喉毒素在体外有很高的中和能力。其中 抗菌力较强的有生地、丹皮、甘草，而"中和"毒素能力较强的有玄参、麦冬，贝母白芍在西方力能其中 强，薄荷较差。牛膝则具有显著中和白喉毒素与预防白喉作用。福建中医学院等实验证明万年青，沟地 菊、土牛膝、瘦风输、遍地锦、大青叶、田槐草、白鸭草、铁马边、马蹄金、麦穗黄、螺靥草等白喉杆菌有抑 制作用。经"中和"毒素试验，认为瘦风输、大青叶、地锦草效果较好。对养阴清肺汤、神仙活命汤除瘟 化毒汤进行实验研究，证明养阴清肺汤与神仙活命汤对白喉杆菌有极高的抗生力，对白喉毒素在体 外 也有极高的"中和"作用。除瘟化毒汤对白喉杆菌也有一定抗生作用，但无"中和"毒素能力。天津市传 染病院实验证实白喉散及黄芩、黄连、五倍子、没药等对白喉杆菌的抑制力很强。另证明牛黄白喉散 (硼砂1.5g, 石膏1.5g, 牛黄0.3g, 梅片0.9g, 薄荷霜2. 1g, 蝉蜕0.3g, 凤凰衣0.3g)1:200~1:300 浓度即可杀灭 白喉杆菌。马齿苋、诃子等亦有抗白喉杆菌作用。另有报告大蒜有消除白喉带菌状态。目前已知土牛 膝、马鞭草、生地、玄参、白芍、丹皮、地锦草(以上均有中和白喉杆菌毒素作用)、金银花、连翘、鱼腥草、 虎杖、野菊花、蚤休、黄芩、知母、荆芥、麦冬、女贞子、大蓟、仙鹤草、旱莲草、当归、诃子、万年青、大蒜、 木香、螃其菊、律草、石苇、甘草等具有抗白喉杆菌作用。

另外，尚有用万年青醋液，土牛膝根、青果、白萝卜茶、芭蕉根煎剂、鹤虱、预防白喉的报告。

深圳王光伟老中医在治疗"白喉经验总结"一文中对白喉的辨证要点和治疗原则是：白膜未形成 前，咽喉有轻微的红肿、疼痛，小儿可见流涎，伴低、中度发热。舌尖微红，苔白，喉间必有涎沫，此乃肺 胃伏藏之火已开始燃烧起来，但其火焰尚小，咽喉红肿疼痛均不剧烈。个别有轻微咳嗽，或轻微头痛， 或轻微恶寒等表证，故其脉多浮象。此乃白喉初期脉症。凡此期病者，以养阴清肺汤加减，是能取得满 意疗效的。若治疗不当或误服表散药，或忌服的草药或食物等，肺胃之火增大，肺气受伤而咽喉之间开 始出现白膜，其形有如绿豆大的，有如黄豆大的，有如指头大的；其部位或现于左边，或现于右边，或现 于正中，或同时现于两边。有的先现于左边，有的先现于右边，而又以先现于右边者居多。也有单现一 枚的，也有齐现几枚的。白膜的出现，喉部红肿疼痛增加，或者发热恶寒，或者一身酸痛，或者汗出口 渴，或者颜面潮红，此时，舌尖仍为红色，苔多数为白色，少数趋于微黄，脉浮洪。此为白喉因治疗不当 而发展为二期临床症状。虽此期出现白膜有大小、多少、形状和部位的不同，然治疗的方法则先辨症之 轻重，轻者仍用养阴清肺汤加减，重者则用神仙活命汤加减。待症状减轻以后，仍继续服养阴清肺汤加 敲至痊愈为止。若此期仍治疗不当或误服表散药和忌服的草药食物等，火邪必将泛滥，全身乱脏 均受其侵袭和摧残。若火邪直冲咽喉，其局部红肿疼痛剧增，白膜随之而长大变厚，更有甚者，满喉皆 白，形如府 1而温喔问右火烧咸脉洪大有力，当应及时抢救：用生绿豆存

,形如腐肉，进食困难，发热汁出，口吴而沟，喉同有 t 1 t 碗，以防呕叶：然后斟酌病情轻重，或用乔阴清肺汤加 水一茶杯顿服(小儿酌减),服前宜饮稀饭一碗疗，待神仙活命汤加减病情减轻以I后，仍1纸续用服乔

或 ， 或 用 神 仙 活 命 汤 加n 减 均 可 转 信 为 安 、 若 系 里 症 ， 付TT 山 i

T T 叩 初 ， 心 人 口 尚 再 辨 续 恶 化 势 必 阳 碍 呼 吸

阴清肺汤加减云大命苹不生解其药毒.难以对症下药，亦难见效。间

而 死 , 王 住 恩 为Lo 石 个 用r 绍其药毒，始望投剂见效；若不解t 每，: 办属-or I 。若不直冲咽喉，侵袭其脏腑，仍需先解其约每， 中西医结合实用内科学 出现备种败机，虽医者千方百计，亦难挽回，患者幸而免于死者，亦不过十之-二。典型 待 具 主诉唯咙疼痛，头部微烧半天。查：脉浮紧，舌尖红，苔白。咽喉网边红肿，石侧有银灰 病 例：1 一 大如黄豆、予养阴清肺汤加金银花连翘苇茎主之：大生地30g, 玄参25g, 安冬20g, 薄荷6g, 也 族 ( 冲 服 ) 丹 皮 1 2g, 生甘草12g, 金银花12g, 连翘10g, 鲜苇茎60g, 元芍12g 外用冰硼散吹喉，六 每 O 粒含化19号复诊。诉喉咙疼痛减轻，身热已退，但觉头晕，舌尖略红，古台薄日，假膜仅散 一原方去金银花连翘，加石膏牛膝，仍用冰硼散、六神丸。生地30g, 玄参25g, 麦冬20g, 薄荷 见末12(冲服),丹皮12g, 生甘草6g, 石膏30g, 牛膝25g, 鲜苇茎60g, 赤芍12g 。20 号3诊。诉喉咙尚 有晚痛小便转黄。查：脉象浮缓，舌尖基本正常，咽部红肿基本消失，假膜尚存米粒大小一处。处方：大 生 地30,玄参25g, 麦冬20g, 薄荷6g, 赤芍12g, 丹皮12g, 生甘草12g, 石膏25g, 土牛膝25g, 鲜苇茎60g。停 用六神丸和冰硼散。21号4诊，咽痛消失，唯觉饮食时咽部有哽塞感，小便微黄。查：假膜已散尽，脉象和 缓。为余热未尽，处方如下：大生地30g, 玄参25g, 寸 冬20g, 薄 荷6g, 赤芍12g,知母10g, 生甘草6g, 石脊 25g, 淡竹叶12g, 鲜苇茎60g, 金银花12g。点评这是接诊的第一例病例，为什么加金银花、连翘、苇茎烟 为金银花连翘清热解毒，苇茎大消肺热。次诊用牛膝，意在引热下行，釜底抽薪重用石膏以消胃热，咽 痛即可减轻。后来考虑农村患者，经济困难，不用川贝和成药。通过这次治疗，加强了对中医治疗的信 心。(《中国民族民间医药》2009.6) 有几组治疗白喉的偏方如下。方一：土牛膝根30g。加水浓煎至400ml左右，5岁以上服200ml,5 岁以 下服100ml,日服2次，服至症状消失为止。方二：桑叶6g, 木通4.5g, 金银花6g, 竹叶4.5g, 贝 母 9g, 生地9g, 薄荷3g, 枇杷叶4.5g, 玄参9g, 甘草3g。水煎，分2次服，每日一剂。服上方同时，可同时服用牛膝丸(土牛 膝500g, 丝瓜络500g, 共研细末，以陈醋调为丸状，如梧桐子大，每次服10~15粒)。白膜出现后，无表证 者，可服用养阴清肺汤(生地30g, 白术12,甘草6g, 麦 冬 6g, 薄 荷 3g, 丹 皮 9g, 贝 母 2g, 玄 参 2 4g, 土牛膝 30g, 丝瓜络15g, 水煎服)。方三：鲜瓜子金(干者加倍)15~30g, 开水浸泡5~10min, 加鲜奶捣烂榨汁，将 此液滴入患儿咽喉或频频含咽，每日3~4次。巴豆(去壳研成细末)0.5g, 朱砂0.5g, 放在普通的膏药上， 贴于患儿两眉之间的印堂穴，8h后除去，只贴1次。膏药除去后局部皮肤发生红斑及小水泡，用针挑破 水泡涂以1%龙胆紫药液。 一般用后24h假膜即能缩小，3~4d完全脱落。同时配合青霉素肌肉注射。(《中 国中医儿科金方选编》) 四、西药治疗 (一)一般护理 严格隔离，不少于7d, 卧床休息2-4周，有心肌损害时应延长至4-6周甚至更长。对患者用过的器皿 煮沸15min消毒，或用2%来苏浸泡。烦躁不安者，可给镇静剂(荐用注射硫酸镁)。给予易消化少刺激饮 食与维生素B、C。保持口腔清洁，防止继发感染。 (二)药物治疗 1 . 白喉抗毒素白喉抗毒素宜早期、足量。依据轻、中、重不同，剂量为16000IU、32000LU或 48000IU, 肌注。用前需皮试(用生理盐水稀释10倍后取0.1ml 注于前臂屈侧皮内),15~30min后无过敏 反应(红肿)方可应用。过敏者需先做脱敏治疗 2.抗生素青霉素40~80万单位肌注，2次/d 。亦可用红霉素、四环素，或联用。 3.其他中毒症状严重者酌用皮质激素；并发心肌炎者静注高渗糖、能量合剂、维生素C、B。等；唯 梗阻可气管滴入α糜蛋白酶；有神经麻痹者用B族维生素(B 、B₆ 、B₂等)。 (三)其他治疗 采用局部取穴、循经取穴法，选用心门、入字、耳根、耳后、后脑、大阳筋脉，启胛等穴 手法运用 掐，插、推摩、拿、揉、刮、点。尚可用指甲捺法与巴豆朱砂膏贴眉间治疗。 (乔富渠吴斌)

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第二篇传染病第十一章百日咳 一 、 概说

百日咳(Whoopingcough) 是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病。其临床特征为痉挛性咳嗽， 鸡鸣样吸气吼声及周围血液淋巴细胞增多。由于未经治疗的病人，病程可长达2~3个月之久，故名"百 日 咳 " 。