第11部分

百日咳杆菌为卵圆形短小杆菌，长为0.5~1.5μm, 宽0.2~0.5μm,属鲍特氏菌属Bordetella), 无鞭毛、 芽孢。革兰氏染色阴性。55℃、30min 或干燥数小时死亡，对紫外线抵抗力亦弱。百日咳多见于温带和 寒带，在我国四季可发生，但冬春季尤多。病人为唯一的传染病源，通过飞沫传染。人群对百日咳具有 普遍易感性。但以幼儿为最强。病后可有较强的免疫力，但非永久性，如近年国外报道不少儿童时期的 百日咳患者，第二次发病，使成年患者亦不少见。百日咳的发病是由于宿主对百日核杆菌的荚膜、细胞 壁或胞质抗原的综合反应，也是百日咳毒素、细丝凝集素、腺苷环化酶及溶血素等对机体综合作用的 结 果 。

百日咳发病有三个阶段：百日咳杆菌侵入附着于上、下呼吸道黏膜上皮细胞的纤毛上，与细菌繁 殖并产生毒素引起呼吸道炎症分泌，并不断刺激咳嗽中枢而导致痉咳与排出分泌物。潜伏期为2~20d。 临床经过分三期：卡他期7~10d,表现以低热、咳嗽、喷嚏、流泪、乏力等，咳嗽日趋夜间增重。痉咳期2~4 周，表现以阵发性、痉挛性咳嗽，连续10~30声，终以鸡鸣样吸气声，并咯、吐出大量痰液、胃内容物为本 病突出特征。恢复期2~3周。痉咳期严重时可并发脑病(水肿、充血、点状出血)。周围血白细胞增高，淋 巴细胞分类一般在60%~90%。

二、诊断 (一)诊断标准

1.临床表现 有百日咳接触史的咳嗽患者，若体温下降后，咳嗽反而加剧，且夜间为甚，又无明显 肺部体征，若白细胞计数及分类淋巴细胞明显增高，即可作出临床诊断。部分病例胸部X线检查可出 现"绒毛状心脏",系由支气管周围有浓密细胞浸润形成。

应用2酶.检联验免细疫菌吸培附养试(验鼻测咽定拭百子日法咳)、特检Ig抗(体，于、诊抗断体。法)阳性则有助于本病的确诊。

近年来国外报告成人百日咳为数不少，且易误诊漏诊，应予重视。 (二)鉴别诊断

1 . 百日咳综合征副百日咳杆菌及其病菌以及 一 些病毒也可引起类似百日咳的症状，但 一 般病 程较短，病势较轻。确诊有赖于实验室诊断。

2 共 他 牧 门 淋 吧 结 核 胸 寐 肥 大 或 支 气 管 旁 淋 巴 结 肿 大 压 迫 气 管 、 支 气 管 ， 痉 弈 性 支 气 管 炎 ， 喉、气管异物，亦可发生阵咳，应注意鉴别。

中西医结合实用内科学 三、中医对百日咳的认识与治疗 (一)历代医家有关类似百日咳的论述 (一)历代医家有关类仪百的诙的，如讲："久咳不已，三焦受之。 ......此皆聚于冒，关于肺，使人多 早在内经 "《素问 ·咳论》)隋 · (诸病源候论》已有"厥阴咳，咳而引古本是也 ... 的论述。 而肿，咳门》对本病的症状与治疗均有论述。宋(小儿药证直诀》对本病症状论还更详："东

都药铺林氏，有子五岁，自十一月病嗽，至三月末止，始得嗽而吐痰，乃时顺叹吐，乳食与痰俱出尽候面 青而光，嗽而喘促，哽气，又时长出气。"《活幼心书》:"有一证咳嗽至极时顿呕吐，乳食与痰俱出尽方少 定，此名风痰壅盛。"《幼科全书》:"咳久，连声不已，且口鼻俱分血者，治法以茅根沥主之"。《本草纲目 拾遗》:"顿咳，从少腹下逆上而咳，连咳嗽十声，甚或嗽发必呕，牵制两胁，涕泪皆乃出，连日不愈者，鹭 鹉丸主之。"

(二)中医对百日咳的病机认识

认为本病的发生，主要由于素体不足，内隐伏痰，风邪疫气从口鼻而入肺。侵袭肺卫，可见恶风寒 发热等表证。如风邪与痰搏结，郁而化热，煎熬津液，酿成痰浊，阻遏气道，肺失清肃，肺气不能宣降，以 致肺气上逆而发痉咳；肺主气，气行则经络流通，如肺气壅滞，与痰液相并而不得外越，气机失调，血行 不畅，故咳逆上气而脸面浮肿，面红耳赤，颈静脉怒张，弓背弯腰，涕泪交并，呕逆作吐，汗出涔涔，甚至 二便遗出等；如咳伤肺络，则见咯血、衄血。咳后作呕，有碍脾胃，运化失司，再滋生痰浊壅肺，又致痉 咳，形成恶性循环，病程绵长不愈。另外，2岁以下婴幼儿，由于脏腑娇嫩，稚阴稚阳，形气未充，神气怯 弱，易见肺闭或痰热上蒙清窍之喘憋、昏抽等变证(相当于并发肺炎、脑病等)。

(三)中医辨证分型与方药

目前多采用分期辨证施治，而宣肺清热，化痰止咳，和胃降逆为治疗本病的基本法则。另据辨证的 不同，气阴耗伤的差异，予以相应治疗。

1.风邪袭表(初咳期) 主证为恶寒身热，渐增咳嗽，涕痰稀白，舌淡红，苔薄白，脉浮数。治法以疏 风宣肺化痰，方药选金沸草散加减：旋复花6g, 前胡9g, 荆芥9g, 细辛3g, 百 部 9g, 川 贝 9g, 半 夏 9g, 地锦花 12g。水煎服，1日1剂。

2.肺热壅盛(痉咳期)主证为面红耳赤，痉咳频作，口干咽燥，痰黄而稠，心烦不眠，舌红苔黄，脉 滑数或弦数。治法以宣肺清热，止咳化痰佐以和胃降逆，方用桑白皮汤加减：桑白皮9g, 川 贝 9g, 黄芩 9g, 杏仁12g, 葶苈子9g, 冬瓜仁12g, 百部12g, 枳实9g, 青黛9g。水煎服，1日1剂。

3.气阴亏耗(恢复期)主证为咳而无力，易汗声祛，面白神疲，舌淡红，苔少，脉细弱。治法以健脾 益气，养肺止咳。方药用人参五味子汤加减：沙参12g,白术12g, 茯苓15g, 五味子9g, 麦 冬 9g, 百部12g, 杏仁9g, 炙甘草6g, 陈皮9g。水煎服，1日1剂。

附录：初期多属风寒，常用小青龙汤；中期肺热，可用麻杏石甘汤；恢复期气阴亏耗，可用沙参麦冬 汤。痉咳期多从肺脾二经入手，偏热者宜辛凉开肺镇痉；偏寒者宜温胃降逆，宁脑镇咳。当并发脑病时， 多属正虚邪实，宜选大定风珠，其中邪实者用温胆汤，正虚者用三甲复脉汤。气阴两虚型，治以益气养 阴，祛邪固本，用经验方(党参、黄芪、五味子、麦冬、桑白皮、紫菀、百部、山药、扁豆、熟地、枣仁)(吴银

根、沈庆法. 中医外感热病学.上海科学技术出版社，1991)。另外，近年对痉咳从肝论治颇有成效。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《羚黛百茶汤治疗痉咳期百日咳80例》介绍用方为：羚羊角粉0.6g(分冲),黛蛤散15g(包),百部、 黄芩、桑皮、天竺黄各10g, 痰多加苏子、车前子、莱菔子，或加贝母、瓜萎皮、莩苈子；发热加连翘、地骨 皮；衄血加白茅根、生地、仙鹤草；并发肺炎加金银花、瓜蒌皮、鱼腥草、或合麻杏石甘汤。每日1剂，水煎 服。结果治愈64例(其中仅服2剂38例),好转10例，无效6例，总有效率92.5%。(《江苏中医》1988.9)

药治疗百日咳162例》药用地龙2~4g 全 帜 第二篇 传染病 连服7~10d。痊愈157例，好转5例。对照织葛0.3~1g,百 部、蚕天各3~6g, 蝉蜕3-A

四眼1剂，连 照组147例用西药治 玩3~4g,日草3g。每日

陕西中医》》1918.89.)9) 全愈74例，好转36例，无效37例 老中 贺旭庭治疗百日咳的经验是分五型论治：风热犯肺 证 开I n

化 裁 ； a XP rDH o n I aue .12 a 合以辛凉解表，宜肺清热，用 用 经 验 方 ( 卺 白 由 昔 其 ... ,儿茶、枇杷叶、白茅根、蜈蚣);痰浊壅盛湿阳刑 百部、紫菀、前胡、苏子、炒莱菔子、沉香、瓜仁红、天竺黄 、报咳，用经验亢(半

成，用经验方(朱砂、琥珀、百部、白前，半夏、·贝母、天竺黄) );痉咳痰阻缠绵型，治以镇惊止咳，燥湿

厶 ： 五 脏 六 腑 皆 今 人 咳 非 独 肺 " 中 兴 堂 可 影 响 肺 的 肃 隆 功 能 而 发H ,F 中 作 | - 层 肝

的 卉 册 天 常 ， 吊 取 刚P H P 刀 能W 反 生 咳 嗽 、 肺 主 国肃P年降，肛肝 开1发，肝的经脉上行，贯瞑而汁工时

H 共 / 木 气 温A 开 降 云 云 H 工 7 H - 工 ML1, 员 股 + 十

一者共同调卫人体 m 的 P年运动，石肝气那结，郁久化火、则可上灼肺阳口

, 时 工 灼 肺 阴 ， 即 肝 火 犯 肺 而 见 咳 逆 上 C1l 呢 1

气，胸助胀痛，咯血证，可阵，也可导致肝的升发太过，肝气横逆，故在咳嗽的同时，又伴见胸

孙联痛，头晕头痛等证，由此可见，百日咳其病位主要在肺，但与肝有着密切的关系因此在证论

时可从肝论治。而百日咳的发生多在春季3月、4月正应肝之主气，愈在6月、7月，正应"病在肝，愈于 "。其发作多在午后至前半夜，子时后渐趋平静，即所谓"肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静"。百日咳除 应从肺论治外，还应着手从肝论治。百日咳常有风痰相搏，肝火犯肺，治宜清肝泻肺，止咳化痰，可选 用：柴胡6g,栀子8g,青黛8g,黄 芩 6g,桑 白 皮 8g,代赭石10g,白 芍 6g,胆南星4g,僵蚕6g,云苓10g,泽泻8g

甘草3g,水煎1日1剂，方中柴胡疏肝，栀子、青黛清泻肝火，黄芩、桑白皮清泻肺热，代赭石重镇肝逆，白 芍平抑肝阳、僵蚕为治风痰之圣药以化痰熄风，胆南星清热化痰，云苓、泽泻健脾利水，甘草调和诸药， 全方配伍，泻肝火以救肺金，镇肝逆以降肺气，肝平肺降而咳自止，正合肺病治肝，镇肝止咳之法。小儿 百日咳的病理特点完全符合"肝常有余"、"肺常不足"的脏腑特点，发病之后，即其感在肺，其病在肝， 其咳在肺，其制在肝。因此，用清肝泻肺止咳的方法进行治疗可取得较好的疗效。(《山西职工医学院学 报》2000.6)

孙安业用自拟清肺止咳丸治疗多例小儿百日咳，在7d左右，均收到较好的效果。药物组成及用法： 桑白皮20g,鲜鸡胆3只，川贝母20g, 百部10g, 黄芩10g, 枇杷叶10g, 蜂蜜100g。将川贝、桑白皮、黄芩、枇 杞叶、百部研为极细末，加入鸡胆汁与蜂蜜，制成70个小丸备用。3岁以下服1丸，4~5岁服2丸，6~7岁服3 丸，1日2次。(《内蒙古中医药》2000.9)

祁世英报告克咳散治疗百日咳206例，服药7d 后，效果较为满意。治疗方法：①克咳散组206例，给 药量<8岁给予克咳散0.5 g/ 次；4~8岁1.0g/ 次；每日3次，7d 为一疗程。②对照组136例，给药量<3岁 给子咳速停糖浆10 次：48发20m; 每日3次，7d为一疗程。结果：206例百日咳患者服用克咳散7d后未 见任何不良反应，治疗结果206例百日咳患者用克咳散治疗7d后，痊愈128例(62. 1%),有效65例 (31.55%).无效13例(6.31%),总有效率93.69%。疗效显著优于对照组(p<0.05)。(<甘肃科学学报

2001.3)

3 建 汤治疗小儿百日咳(痉咳期)62例、疗效满意。解痉镇咳汤组成： 风 午 、 张 吾 兵 运 用 目 拟 解 泾 镇 吸 初 口J

蜈蚣), 僵 蚕 4g. 地 龙 6g. 百日 部 11 前IS0,g.紫菀10g,甘草6g。每日一剂加，白小茅照根力1、治疗结用果：

而 圳 苏 千 6g: 咳 Ⅲ 、 畀 叫 加 /A 反 IUg; 咳 小 物 反o' 吃 L

服药3剂 咳止者122例；服药4~7剂 杂志)2002.5)

桂 玉 燕 等 应 田 镇 吃 治疗小儿百日咳综合征取得了较好疗效。复方镇咳的每

T 寸 应 用 发 刀 咳 火 和 小 H⁷ 个B患儿儿年 气 服1 . 5片：岁每服片2片，1，日J g07%) 进 步 1 6 例 酸龄621个2个月月，，每 1服片1；片1；~3岁1~每3每1.,13, 170%),显效67例(38.07/c), 日4mg/kg,分两次口服。复方镇咳灵治疗组痊愈91例(1.

中西医结合实用内科学

(9.09%),无效2例(0.57%);而对照组痊愈26例(29.21%),显效40例(44.94%), 进步20例(22.47%),无 效3例(3.37%).2组痊愈率比较p<0.001.2 组痊愈显效率比较p<0.01 。(《光明中医》2006.10)

(3.37%),2组痊愈率比较针刺治疗百日咳40例，川贝内金散为协议处方：川贝、鸡内金等量混合， 研细末分包，每包3g。每次1包，每天3次，白糖水送下。针刺少商穴，拇指一指节与第二 之。针 尖略向上方，速刺半分，出血而终。四缝穴，手部食、中、环、小四指掌面第一指节与第二指节横纹缝 中取之。刺出黄白色之透明浆液为度。两手均刺，隔日1次。治疗结果：40例患儿中痊愈29例，占 72.5%;显效9例，占22.5%;无效2例，占0.5%;总有效率95.0%。(《上海针灸杂志》2007.5)

陈寄尘应用凉血化淤法，自拟丹七双紫麻石汤治疗百日咳10例，方剂组成：丹皮3g, 三七1g, 紫 珠3g, 紫草3g, 麻黄3g, 杏仁3g, 地龙3g, 僵蚕4g, 石膏5g, 生甘草1g。水煎服，每日1剂，分2次温服。随 症加减，痉咳频作者，加蜈蚣、全蝎；呕吐频繁者，加代赭石、半夏；咳血衄血甚者，加白茅根、仙鹤草； 面目浮肿者，加车前子、滑石、薏苡仁。治疗结果本组共10例，治愈7例，占70%;有效3例，占30%;无效 0例，总有效率100%。(《浙江中医药大学学报》2009.3)

民间验方：桃花散组成与制备，川贝30g, 麝 香g, 冰片9g, 薄 荷 9g, 辰砂15g, 半夏12g, 生石膏 30g, 加葡萄糖粉组成10%桃花散。1岁以下每次服0.1g,1 岁0.2g,2 岁0.3g, 依次每岁加0.1g, 日服3次。

成人酌增剂量。

四、西药治疗 (一)休息与饮食

保持室内安静，空气新鲜和适当的温度与湿度，以使患者安静休息。并可选用以下单验方：百 部，每次3g,每日三次，水煎服。大蒜，2~3只切片与白糖120克同煎，3岁以上1d服完，2岁以下2d服 完。何首乌6~12g, 甘草1.5~3g, 水煎服。马鞭草，每日15~30g, 水煎服。胆汁，常用猪、牛、羊、鸡胆汁 干粉，每次服0.3~0.5g,1日2次；鸡胆每岁半个，最多3个，1日1~2次服。百咳灵片，每次1岁服1片，10 岁以上每次服10~15片，日服3次。其他：鹭鹚丸，每日2次，每次1丸；百日咳糖浆(百部、白及、麻黄、 甘草、芦根组成),每日2次，每次1~3岁10ml,3~6 岁15ml,16 岁以上20ml, 鲜芦根、白茅根各30g, 冬瓜 仁15g, 水煎服，每日一剂，陕西常用中成药桃花散。

(二)药物治疗

早期可用抗菌剂，首选红霉素，30~50mg/kg·d, 亦可用氯霉素，30~50mg/kg·d 。SMZco 亦有效。 控制痉咳可酌选皮质激素、维生素K; 对百日咳脑病抽风，可用苯巴比妥钠5mg/kg 肌注，或安定每 次0.1~0.3mgkg静注，另用甘露醇或山梨醇每次1~2g/kg 静注，地塞米松静滴以降低颅内压。

(三)其他治疗方法

1 . 针负取定喘、天突、尺泽、合谷、大椎、半隆、四缝等。中刺激，行针6~8min,亦可用穴注。梅花 针：刺激颈、骶、脊旁3~4cm 区域，每日一次。

2.拔火罐 取身柱穴，每日一次。

3 . 推 拿 运 八卦，掐合谷，推肺经，掐柔二扇门，掐揉五指节，推脾胃，掐合谷，揉鱼际，搡太渊， 掐 尺 泽 、 每 日 一 次 。

4 . 擦 法 用 鲜 生 姜 或 大 蒜 切 片 ， 黏 蜗 牛 液 或 鸡 蛋 清 ， 在 胸 骨 部 由 上 而 下 涂 擦 ， 1 日 2 次 每 次 数 分 钟 。

5 . 外贴止咳膏(由大戟、甘遂、芫花、细辛、白芥子、干姜、地肤子、洋金花、麻油、松香组成)外 贴第1、3、5胸椎旁。

(乔富渠吴斌) 第二篇传染病第十二章肺结核病一、概说

肺结核病(Pulmonary tuberculosis)是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮 热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。结核杆菌属严格需氧与耐酸的杆菌，经革兰氏染色后，多 呈弱阳性反应。菌壁干重60%脂质，具疏水性，可适应恶劣环境。由于其菌体合成脱氧核糖核酸所需的 核糖核酸聚合酶，同有快速增长能力的大肠杆菌相应酶的结构有显著不同之处，使结核菌核糖核酸链 的增长极缓慢，故结核杆菌增殖速度极慢。结核杆菌并无内、外毒素，推测其致病力可在菌壁外层使相 邻菌体首尾相接，成为由茧蜜糖二霉菌酸构成的膜性索状因子，以及具强酸性硫脂等物的作用。结核 杆菌对抗痨药易产生耐药性。

肺结核病属慢性呼吸道传染病，开放性肺结核(特别是空洞性结核)患者痰中带菌，是结核病的重 要传染源，通过饮牛奶感染的机会也是有的。据推算我国活动性肺结核人数约700万，即结核病疫情仍 较严重。结核病病理形态以结节、浸润、干酪坏死和空洞形成等混合存在为特征，可概括为增殖与渗出 性两类病变。结核菌入侵后引起的上述组织反应，取决于体内特异反应性T细胞数与组织内菌量间的 比例，累及脏器的结构对比亦有影响。当组织内菌量少而致敏T细胞数量多时，则形成结节(增殖性病 变)。结核结节是由多层放射状排列的类上皮细胞为主要成分，其中央有朗罕氏巨细胞。此种增殖按病 变表示机体免疫占优势，感染受遏制。如病理组织中菌量较多，以及特异性致敏T细胞活力强时，则形 成渗出性病变。病理组织向后进一步的发展，将取决于机体过敏性与免疫力之间的平衡结果。新近研 究证明，结核病有遗传性。麻疹、百日咳、尘肺、肺新生物、糖尿病等易诱发肺结核病的发生。

二、诊断 (一)流行病学

有同开放性肺结核病人接触史或阳性家族史，以及渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大、结核病 过敏性增高症候群史，有反复发作或迁延不愈的"伤风感冒"史及轻微咳嗽，持续3-4周以上，咯血或痰 中带血史。

(二)临床表现

有疲乏、无力、全身不适、潮热颧红、消瘦、盗汗、食欲差、体重减轻、咳嗽、吐痰、痰中带血或咯血、 胸闷不适、气短以及月经不调等表现。

适文、 再行，深吸气，听到细啰音有助于诊断。肺密集的浸润性病灶、

L 源 吧 产慢性纤维空洞性结核伴纤维组织增生和收缩

底颈强，叩音浊，听诊呈支气管肺泡音，有时有湿哆日o

胸下陷，震颤减弱，叩诊浊，呼吸音是支气管性，常有湿啰音。

(三)结核菌素试验 是测定人体对结核菌及其代谢产物有无过敏反应，亦即判定患者是否受过结核菌感染的一种方 中西医结合实用内科学 辅助诊断指标。而直接涂片、集菌及培养和动物接种找见结核菌有助 法，结素试 验 阳 , 只 外 血 沉 的 检 测 有 助于 结核 性 炎 症 和 确诊。由于痰多污染物多，近年正在寻求理想的血清学检法。 , 度的判断。 ( 四 )X 线 检 查 四线检诊断，确定病灶性质、部位、范围及其发展情况和确定治疗方案等均有重要的作

用 X 线片上肺结核病变大致有：①斑点结节状、密度较高、边缘清楚的干包围的十 所 增殖"

病灶);②云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶；③边缘元整线检查在肺结核诊断病 灶；④具有环形边界透亮区的空洞形成。 一般有多种性质的病灶混合存在。X 线检查在肺结核诊断上 虽有很高价值，但因细小病灶可因肋骨、纵隔、膈肌、心脏等阴影所遮盖，最好配合透视检查。 三、中医对肺结核病的认识与治疗 (一)历代医家有关类似肺结核病的论述

肺结核古人称"肺痨"、"痨擦",小儿肺结核称"肺疳"。早在《内经》有类似记载，如说"大骨枯槁，大 肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热肉脱破胭。 ......肩髓内消。"(《素问 ·玉机真藏论篇》。 《灵枢 ·玉版》篇称："咳脱形，身热，脉小数疾。"晋 ·葛洪《肘后备急方》称："尸庄"、"死后复传旁人，乃至 灭门"。唐 ·王焘《外台秘要》称"骨蒸传尸，无问少长，多染此病，婴孺之流传尸更苦。"宋元以后则明确 提出"痨虫"传染本病。元 ·葛可久《十药神书》说："咳血吐痰，骨蒸烦热，肾虚，精竭形羸，颊红而白，口 干咽燥......饮食难进，气力全无。"《普济本事方》明确提出本病的病因为"肺虫",亦有"瘵虫"说。《丹溪 心法》提出"痨瘵主于阴虚",确定滋阴降火大法。《医学正传 · 劳极》更确立杀虫与补虚两大基本治则， 并沿用至今。

(二)中医对肺结核病的病机认识 综合历代医家的认识，肺结核病的发生是由于内伤体虚，气血不足、阴精亏耗的情况下，痨虫(结 核杆菌)感染侵入所致。如问病吊丧，看护其亲属与患者朝夕相处，都是导致感染的条件。凡先天禀赋 不足，后天嗜欲无节，如酒色过度、早婚、忧思劳倦，或大病久病之后，如患麻疹、百日咳等肺系感染及 胎产之后，耗伤气血津液，正气亏虚，抗病力弱，致痨虫乘虚袭入。生活贫困，营养不良，居住简陋、拥 挤、潮湿亦易感染此病。上述正如《古今医统 ·痨瘵门》称："凡此诸虫 ... ... 著于怯弱之人 ... ... 日久遂成 痨瘵之证。" 痨虫袭人，极易或首先犯肺，正所谓"虽分五脏见证，然皆统归于肺。"但"其邪展转，乘于五脏"。 一 般病变规律为，先病或病变主脏在肺，可累及脾肾，甚则传遍五脏。"痨病主于阴虚",在病理性质方面， 基本以阴虚为主。正如《医门法律 ·虚劳门》讲："阴虚者，十常有九，阳虚者，十之一二。"一般说来，初起 肺体受损，肺阴受耗，肺失滋润，继则肺肾同病，兼及心肝，阴虚火旺，或因肺脾同病，致气阴两伤，后期 阴损及阳，终致阴阳俱伤的危重结局。陕西中西医结合结核专家巨效贤认为，古人所言肺痨至虚无实 证的论述是受时代科技水平所限，所形成文献资料是我们所看到的中、晚期临床证候，而肺痨症的早 期痰饮湿热水液内停为其重要病理机制。并认为肺气虚在初期应属功能性气虚，在中、晚期则呈器质 性气虚。功能性气虚，药中病机数日或半日即显效，器质性气虚在晚期则呈不可逆转的病理损害，久治 难获痊愈。该氏创用千金沙片治疗早期湿热内停者卓有成效。 (三)中医辨证分型及方药 1.肺阴亏虚主证为干咳咳声嘶，痰少质黏可带血丝，胸部隐痛，骨蒸潮热与手足心热，两颧发红 午后更著,盗汗形瘦。舌红苔薄黄，脉细数，血沉常增速，血红蛋白偏低。治以滋阴润肺、清热杀虫。方 药用月华丸加减：沙参12g,麦冬12g, 天冬10g,生地18g, 百部15g,白及20g,山药30g, 云苓15g, 川贝12g, 菊花10g, 阿胶15g(烊化),三七3g(冲服)。水煎服，1日1剂。 2阴虚火旺 主证为咳呛气急，痰黄稠量多 吹 P S. 咯 rE 血 鲜 红 骨 花 湖

寐。古 质红 ,苔黄腻、脉滑数。血沉 增 困、白细胞可 同 ，回，血,红 红

此胡10g,百合30g, 生地20g, 麦冬12g, 桔梗12g, 贝 母 1 2

g, 当 归 1 2g,青 蒿 1 5g

第二篇传染病

细 胞 偏 低

偏低。治以滋阴降火，抗 知 母 1 2

气 阴 万虚 土 证 为 忡 疲 畏 寒 ， 咳 嗽 无 力 家 由 灰中帘皿，血色淡红，午后联热自新许象保就

千消红，苔白，脉细弱。血红蛋白及红细胞显著降低治 o 以益肺健脾，杀虫补虚。方药用参苓白术助

: 太 子 参 1 5g, 云苓15g, 白 术 1 5g, 山 药 3 0g, 桔梗12g, 百合30,大，杀虫补虚。方药用参苓白术散加 白及20g, 功 劳 叶 1 2g 。 水 煎 服 ， 1 日 1 剂 。

4用阳供虚白为畏寒冷神液纳果，咳喘少气，痰中夹血，血色淡红，男子阳痿，女子经少或 经闭、舌红，苔薄白，脉细。治以滋阴补阳，固本杀虫。方药用补天大造丸加红，子阳痿，女子经少或

药30g,茯苓20g, 黄芪30g, 紫河车15g, 当归15g, 鹿角10g, 龟板12g,白芍12g,白及30g,功劳叶12g。水煎 服，1日1剂。

加减法：咳喘显著加杏仁、款冬花、马兜铃、贝母、桑白皮；咯血加藕节、白及、白茅根、侧柏叶、血余 炭、小蓟；骨蒸潮热加青蒿、鳖甲、银柴胡、胡黄连、地骨皮；自汗盗汗加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、五味 子、五倍子、麻黄根；胸痛加元胡、橘络、郁金。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

金家浚氏报告用咳血方加味治疗肺结核咯血30例，药用青黛(兑服)、诃子各6g, 瓜萎仁(去油)、炒 山栀、仙鹤草各9g, 白及、白茅根各30g, 三七1.5g, 阿胶(兑服)、茜草各12g, 水煎服，日一剂。结果：治愈 (咳血止，一年内无复发)27例；显效(咯血次数及量明显减少)3例； 一般服药1~3剂咯血即止。(《中西医 结合治疗肺结核》四川科技版1983)

1984年韩国《人民日报》报道树木散发出来的芳香性物质具有杀菌作用，是树木抵御周围微生物 等外敌侵犯，保护自己的手段。把新鲜的桦树和栎树叶子切开，注入结核杆菌，几分钟后，这些病菌就 会全部死亡。如果患者每天服二次药丸，芳香气味从体内挥发，如同在森林中进行"森林浴"数小时的 效果(适用中晚期患者服用)。(韩国《人民日报》1984年)

对晚期化疗耐药难治性空洞型气血亏损的肺结核患者应注重气血双补。组方：白及90g, 老松香 90g,黄芪40g, 全蝎45g, 知母45g, 桔梗45g, 地骨皮45g, 五倍子36g, 冬虫夏草36g, 花粉60g, 百合60g.共 为细末蜜丸，每丸6g, 每天早晚空腹各服1丸，1月为疗程，可服6~12个月，无冬虫夏草也有效。(《浙江中 医杂志》1984.3)

近年一些学者实验研究发现，结核菌是否持续感染与机体的免疫状态特别是细胞免疫功能密切 相关。为探讨肺结核病与细胞免疫的关系，通过测定浸润性肺结核患者介导的细胞毒性(CMC), 分析

肺结核病阴虚证治疗前后的动态变化，本组阴虚患者均治以玄参、沙参、麦冬、百部、黄精、鹿含药结

果 . 56例大 明 低于正常组者(p<0.01);31 例本病阴虚证患者经过中药治

U 例 平 病 忠 者 的(CMC) 平 均 余 伤 刀 明 亚T低 了 正 中l 占 日

疗 后 随 坦高(n<0.01), 认为中医药治疗本病能提高机体的细胞免

, 随 看 临 床 症 状 的 改 善 ，CMC 亦 有 显 者 提 同p. 上 K 日 l 日 的

汉 切 能 。 动大物地实 T . 进近二一步少对刚大 八白 引 起 的 阴 显 证 远 1 照组，这反映了阴虚组动物给

园 低 千 正 常 对 照 组 ， 这 区 以 」 口JDLE-

SH-TdR 掺八 m绌 肥 转 山 化 的cpm 店且 和个HI IC 1 8 含, 量 均 明 亚 低 丁 正酥水溶液总成分对肺结核病人免疫

1例中9例 ,治疗后SK-SD H1 二 时 结 核 的 中 天 1 四U/ GY*! , 元 及 性 提 示 胞转化率 量变化无明显 报》1987.4) lae 照加加或 以 通 过 细 胞 免 投 调 节 有 大。 W 山

钟 价析 道用 蓟根治 肺结核2 例，。治法法：，用：干大剑根根10w小西四 药*.* 抗痨药。 治疗，2疗,程6

更好，连服3月为一疗程。2个疗程未愈者停药，服约期r 中西医结合实用内科学

例，结果痊愈4例，好转17例，无效5例。(《浙江中医杂志》1984.3)

徐树民报告，对肺阳虚型的63例，用百合固金汤加减；阴虚火旺型56例，用秦艽鳖甲散合一贯煎加 减；气阴两虚型49例，用生脉散合清燥救肺汤加减；肺阳虚型22例，用真武汤合五苓散加减，疗程6个 月。结果：痊愈109例，显效80例。有效27例，无效13例，总有效率94.32%。而这些病例多为用抗痨药疗 效不佳，其中病灶性质以渗出为主86例，干酪为主79例，纤维为主25例。有空洞39例。(《浙江中医杂志》

1987.11)

方文贤报告用碧桃干治疗肺结核盗汗疗效观察，用本品3000g, 刷毛洗净浸泡4h后水煎2次，第~ 次 2h, 第二次Ih, 合并二次药汁，剩下药渣再洗涤1次与前药汁合并，加热浓缩，冷藏静置过夜。调整容 积为3000ml, 精滤灌封，每安瓿10ml,1000℃ 湿热灭菌30min, 置阴凉处保存备用。撒涂一切有止汗作用 的药物，每晚临睡前口服本品1~2支，7d为1疗程。治疗30例显效(3d盗汗止)24例，占80%,有效(3d盗汗 明显减少)5例，占16.6%,无效1例，占3.4%。(《四川中医》1988.3)

近年运用专方治疗更多，如周氏等治疗的54例用方为：丹参、夏枯草各30g, 郁金24g, 赤芍、蛤粉、 皂角刺各15g, 为基本方，配用西药与单纯西药治疗的对照组54例比较，有显著差异(p<0.05) 。 邵氏用 黄芩、百部、丹参、功劳叶等治疗因西药反应和惧手术的肺结核球患者2例，经1~2a服药，病灶明显吸 收，随访十余年病情稳定。姚石安用中药加化疗治疗浸润性肺结核进展期39例，及对照组25例观察，西 药组年龄、病程、院外用药情况均相似，而病情程度、病变性质、痰菌阳性率和药量则以治疗组为严重。 两组均用INH及SM, 治疗组加用中药(丹参、川芎、葛根、黄芪、五味子、桔梗、羌活各15g), 水煎早晚分 服，均以两月为一疗程，出院后以INH及N2-PAS巩固治疗，并于门诊随访结果，住院治疗两个疗程后， 两组综合疗效相似，但空洞闭合率和有效率，病灶吸收率则以治疗组为优。曾氏用"750"(柳叶、野菊花 和白花蛇舌草)水煎浓缩到30ml/d2 次，1日剂量自相当于上述草药干品各30g, 治疗200例，结果病灶 总有效率75.4%,空洞有效率65.1%,痰菌阴转率78.7%,合并应用INH 与单用本组疗效无明显差异(p> 0.05)。初治组明显高于复治组，疗效与疗程呈正比，治疗中未发现明显毒副反应。(《中医药通讯》 1988.8)

田亚贤报告：①气阴两虚型用补肺抗痨丸(百合、冬虫夏草、炙百部、杏仁各60g, 蜈蚣30条，桃仁、 红花各30g, 甘草25g, 加蜂蜜500g, 制成丸剂，每丸10g,1丸 /d,1 日3次，用黄芪、沙参、麦冬、生地、川贝 母水煎送服。②阴虚火旺型用黄芪、鳖甲、知母、秦艽、地骨皮、五味子，水煎服送上丸。③肺阴亏损型用 黄芪、麦冬、玄参、生地、桔梗、当归、芍药，水煎送服上丸。结果：痊愈23例，好转7例。(《中医药信息〉 1989.1)

马力用狼毒治疗耐药性肺结核10例报告，取生狼毒100g, 鸡蛋20个为一料，以陶器盛装，加水适量 煎煮40min, 使鸡蛋继续浸泡在药渣汁中，每日清晨空腹服(亦可用药渣加温后服用)1个。按上法连续 用服二料。煮时切忌将鸡蛋壳碰坏，服用时若发现蛋壳上有破损裂纹则弃之不用；不可直接服药汁，盛 药汁的器皿不能再盛其他食物。结果：痊愈6例，显效2例，好转、无效各1例。认为生狼毒对浸润性肺结 核效果满意，未见毒副作用。《湖南中医学院学报》1990.4)

千金沙片大剂量组(10g/kg) 与小剂量组(5g/kg) 水溶液灌胃(其制成的水溶液浓度分别为40% 和20%,故灌胃量均为0.5ml/ 只 ·d) 进 行PEC 测 定 ，E------ 玫瑰花结形成测定，ANAE 测定。三项实验为 生理盐水对照组比较，结果均表明40%千金沙片水溶液对小鼠细胞免疫有极显著增进作用，对体液免 疫也呈增进作用但不够显著。20%千金沙片水溶液对小鼠细胞免疫和体液免疫无明显影响。(陕西省 结核病院)

近年来，运用中药针对抗结核药物的毒副作用，有不少专家学者进行了系统的分析归纳和辨证论 治，并初步总结出一些行之有效的规律。其主要原则是以培本扶正为主，亦即补肺肾、养气阴，佐以清 热解毒、生津润燥、健脾和胃、滋补肝肾等治则，为顺利完成化疗全程提供了良好的帮助。

抗结核药最常见的不良反应是肝脏损害，陈斌等对70例住院的结核患者采用ZEIZ/4HR 强化短程

第二篇传染病

方案进行抗结核治疗的同时，应用丹参注射液进行护肝治疗，丹参注液30 赖 2

结果有效率达95.0%。与对照组(83.3%)有显著性差异(p<0.05) 。提示丹参注射液能防治抗结药所 致的肝损境加向道速改善肝微循环。现代医学研究表明，丹参的有效成分丹参素常能促使肝毛细 血管网开放增加，血流速度加快，同时抑制血小板聚集，防止微血栓形成，从而改善肝微循环。②防止 肝细胞变性坏死。丹参对抗结核药物所造成的肝细胞肿胀变性有逆转作用，可防止肝细胞从变性走向 坏死。③促进组织修复再生。丹参能促使肝巨噬细胞活性增强、纤维母细胞分化和胶原纤维、肉芽形成 增快，促进侧支循环的形成，使受损肝组织修复和再生时间明显缩短。④防止肝纤维化。丹参有免疫调 节作用。实验证明血清中透明质酸(HA) 、Ⅲ型前胶原(PCⅢ) 、层黏蛋白(LN) 升高能造成肝纤维化，而 丹参能使这三者在血清中的浓度下降，从而防止肝纤维化。(《湖北中医杂志》2001.10)

张定琳等对67例肺结核在强化治疗阶段辅以黄芪注射液治疗，与同期随机选取的单纯化疗55例 临床对比观察，结果显示强化阶段辅以黄芪注射液治疗组显效率达55.2%,对照组显效率为32.7%治 疗组中Ⅱ、Ⅲ型肺结核的显效率分别为80%、62%,V 型显效率为25%。强化阶段辅以黄芪注射液治 疗肺结核，其显效率明显优于单纯化疗组。认为黄芪注射液可能通过扩张血管、改善病灶局部血液循 环，使药在病灶处达到较高浓度，充分发挥其疗效；另一方面，它能调节免疫功能、增加网状内皮系统 的吞噬功能。通过此两方面达到了减少渗出、促进吸收，使病灶明显吸收，提高显效率。黄芪性温、味 甘、人肺、归脾经，具有益卫固表，利水消肿、拔毒排脓、敛疮生肌之功效。现代医学研究发现黄芪对多 种细菌具有抑制作用，但从以上结果可以看出，它并不能提高患者有效率，说明其对结核杆菌的作用 是不确定的。Ⅱ、Ⅲ型肺结核的病理改变中存在相当范围的浸润病灶，黄芪通过改变病灶局部血循环， 调节免疫、减少炎症渗出，促进了吸收，此可能为黄芪对Ⅱ、Ⅲ型肺结核显效率明显优于IV型肺结核之 原因。在肺结核的化疗中，强化阶段加用黄芪注射液，虽不能提高有效率，但可以明显促进病灶吸收， 尤其是对Ⅱ、Ⅲ肺结核，因此仍是值得一用的。(《实用医技杂志》2002.6)

王利军录引一效验数十例患者之验方如下：黄芪30g, 党参30g, 茯苓15g, 麦冬15g, 枸杞子15g, 山 萸12g,黄芩9g,大枣6枚，生甘草6g。随证加减：潮热盗汗明显者，加知母9g或知柏地黄丸；寐差梦多者， 加酸枣仁12g或人参归脾丸；乏力纳差者，加白术12g或六君子丸；咳嗽甚或伴痰中血丝者，加枇杷叶9g 、 沙参12g或养阴清肺丸；谷丙转氨酶(ALT) 或谷草转氨酶(AST) 明显增高者，加五味子6g、蒲公英30g或 杞菊地黄丸；尿素氮(BUN) 和肌酐(Cr) 异常者加泽泻12g, 山药30g或知柏地黄丸；视、听力异常者加菊 花30g或杞菊地黄丸；症状不明显或久治胸片改善不理想者，加服六味地黄丸和补中益气丸。(《现代中 西医结合杂志》2002.8)

四、西药治疗 (一)一般护理

病人结核中毒症状明显，咯血或病灶处于急性活动期，应卧床休息。症状缓解逐渐增加活动量。酌 情加强营养，如增添动、植物蛋白质及含有维生素的蔬菜、水果。适当的日光浴亦有益康复。

(二)药物治疗

国际防痨协会(1982)主张将雷米封(H) 、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、氨硫尿(TB¹) 和乙 胺丁醇(E) 列为主要抗结核药；我国将其中：H、E、R、S、列为一线抗痨药。

1 .初治菌阳性活动性肺结核病人应用方案①2SHRZ/4RH (指4个月后减去SZ);②6RHE;③

2SHP/10HP。

2.初治菌阴性活动性肺结核病人使用方案①痰菌阴性，但有空洞或病变范围广泛者。可参考选 用初治菌阳性病人使用方案治疗。②6RH。③RHP。

说明：①本方案甲阿拉伯数字表示药物使用月数：P 代表PAS, 即对氨柳酸。②各地可根据当地药 源供应和经济情况。将方案中R改 用D(利福定),将改用E 。S:0.7g/d;H:03g/d;P:10g/d;Z:L⁵g/d;