第12部分

E: 体重<55kg,0.75g/d, 体重≥55kg,1g/d;R: 体重<55kg,0.45g/d, 体重≥55kg,0.6g/d;D: 体重< 55kg,0.2g/d, 体重≥55kg,0.3g/d。 3 . 复 治 方 案 复 治 指：①初治失败(规律化疗6个月痰菌仍阳性，或病变恶化);②不规则化疗超过 3个月；③初治后复发。复治方案有：①REH;②K ( 卡 那 霉 素 )ZH;③T(TBI)ECP (卷曲霉素);④ 13,14THECP. 4.继发性肺结核(1)痰菌阳性或有空洞者用：①2SHP/4S₂H₂P₁(4 个月后每周2次联用SHP);② 3SHP(或T)/9---15HP(或T);③2SH或2SH/7HR;④2SHRZ/4HR。 (2)痰菌阴性，无空洞者用：①2SH/10H₂P₂;②2SH/10HP ( 或T);③12HP ( 或T);④2SHR/3HR。

注意：在抗痨药应用期间，宜定期作有关肝功、白细胞计数等检查，以观察它们的毒副反应。

(三)对症治疗 1.发热高热者物理降温，酌情给予退热剂与皮质激素，继发感染用抗菌剂。 2. 盗汗睡服止盗汗片或颠茄酊0.3-0.6ml(或片剂)。中药用浮小麦、糯稻根各30g, 碧桃干15g, 红 枣5~7个，水煎服。 3.咳嗽咯痰 干咳用咳必清、可待因；痰多黏稠用氯化铵、蒸气或α糜蛋白酶雾化吸入，亦可用复 方桔梗片，每次0.3g, 每日3次，必要时加服扑尔敏。 4 咯 血 一般性咯血可肌注安络血、止血敏、维生素K、口服三七片、仙鹤草素片、白药、白及粥及 大蒜敷贴涌泉穴等。严重咯血可静滴止血敏、止血环酸、止血芳酸、垂体后叶素等。必要时可输血。如 仅为痰中少量带血，不必特殊治疗。 ( 巨 效 贤 牛 国 强 乔 富 渠 吴 斌 ) 第十三章结核性脑膜炎一、概说 结核性脑膜炎(Tuberculous meningitis)简称结脑，是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。可继 发于粟粒性结核及其他脏器的结核病灶。肺部、泌尿生殖系、消化道等结核常为成人结脑的原发病灶。 以往认为本病多见于儿童，但近年约半数以上的患者为成人。目前认为，结核菌到达蛛网膜下腔，在人 体过敏性增高的情况下，引起变态反应性炎症，感染波及软脑膜、蛛网膜，形成结核结节，病灶周围有 炎症和纤维蛋白性渗出，后者多集中于脑底部，故有人将本病称为"慢性颅底脑膜炎"。本病的临床特 征为起病徐缓、低热盗汗、神疲纳呆、头痛项强、烦躁呕吐。部分病人有意识障碍与颅神经(Ⅲ、V 、V 、 VI)麻痹。病初白细胞与中性粒细胞可增高，血沉增速。 二、诊断 (一)诊断要点 1.流行病学可有结核病史及家族结核病史。 2.发病逐渐起病有低热、盗汗、纳呆、消瘦等一般结核症状。

第二篇传染病

3.临床表现呕吐、项强、惊厥、呆滞、意识障碍等脑膜刺激症状或脑症状，可有项强、克氏征与布 氏征、颅神经麻痹征如眼睑下垂、眼外斜、复视、瞳孔不等大、面瘫等。

4.化验血沉增速、脑脊液微浊状如毛玻璃，蛋白增高而糖与氯化物减少，细胞数50-500×10^/L. 涂片与培养找到结核杆菌。结核菌素试验阳性亦有助诊断。

5.胸部等X检 查 胸 部 等X线片显示结核病灶及眼底检查见脉络膜结核结节均有助诊断。 (二)鉴别诊断

1.化脓性脑膜炎起病多急骤，发热之热度易呈高热，可见皮疹，白细胞总数及中性粒细胞显著 增高，脑脊液混浊，细胞数多高于500×10⁶/L, 涂片易找见化脓菌可资鉴别。

2.病毒性脑膜炎起病较急，常有口鼻疱疹史，白细胞总数多正常或偏低，脑脊液清亮，细胞数常 低于50×10°/L,以淋巴细脆占优。无菌， 一般抗菌剂治疗无效，但病程多短，预后良好。

3.非特异性脑炎 以脑症状为主，脑膜刺激症状不明显，可有神经官能症样表现，白细胞总数与 中性细胞均显著增高，但脑脊液清亮，细胞多少于50×10⁶/L, 无菌。

三、中医对结核性脑膜炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似结核性脑膜炎的论述

宋 ·钱乙《小儿药证直诀》谓："因病后或吐泻，脾胃虚损，遍身冷，口鼻气出亦冷，手足时痪疚，昏 睡、露睛，此无阳也。"记述了结脑常见的发病诱因。明 ·《医宗金鉴》明确提出结脑的"慢惊风"病名，如 讲："夹热夹痰慢惊。"清 ·《小儿卫生总微论方》称"慢脾风......兼证昏睡露睛，大便不聚而泻，此脾虚风 入。风在脾胃之间，故大便不聚而泻，时痪疯，身体四肢口鼻中气皆冷。小儿亦有因惊所传，或诸病久 变，见此证者。"对结脑的病名、症状和成因等均作了颇有见解的论述。

(二)中医对结核性脑膜炎的病机认识

"邪之所凑，其气必虚"。结脑常于患麻疹、百日咳或吐泻之后，正气亏耗，脾胃虚损，气血不足，抗 病力降低，痨虫(结菌)乘虚而入，病邪郁热化火，窜入营血而酿成本病。痨虫极易耗伤阴津气血，常致 肺阴不足，脾虚肝旺。阴血亏损，风热郁蒸，则见潮热、盗汗、烦躁不宁；脾虚肝旺，肝胃不和。胃气上逆， 则致头痛、呕吐、纳呆、便秘；阴血不足、血不养筋，虚风内动、则表现为慢惊痪瘀，项强。如火盛热极，肝 风内动，则见角弓反张。邪窜营血，心窍被蒙，或气伤阴耗，元气亏虚，致昏睡露睛，危在旦夕。终致阴血 枯涸，元气亏虚，从而出现阴阳俱虚，预后不良。

(三)中医辨证分型及方药

1.阴虚风动主证为面白颧红，微热或潮热，神识昏蒙时躁扰，时时抽搐，目直或斜视，手足心热。 消瘦，尿少便结。舌红少津无苔，脉细散弱或细促。治宜滋养肝肾，镇痉熄风。方药用六味地黄丸合三 甲复脉汤化裁：熟地20g, 山萸肉12g, 丹皮12g, 山药30g, 茯苓15g, 阿胶12g,白芍12g, 生牡蛎15g, 鳖甲 10g, 龟板10g, 麦冬15g, 火麻仁15g。水煎服，1日1剂。

2.脾虚痰逆 主证为头重痛，呕吐频繁，吐宿食或痰涎；面色青白，神疲嗜睡，目呆或斜视。舌淡胖 嫩，苔白，脉弦缓。治宜健脾除痰。方药用匀气散合四君子汤加味：乌药12g,白芍12g, 香附12g, 良 姜 10g, 吴茱萸12g, 党参13g, 茯苓15g, 白术15g, 甘草6g, 法半夏6g, 竹茹12g。水煎服，1日1剂。

3.阴阳俱虚 主证神疲形瘦，面白气弱手足痪疯，昏睡露睛。舌质淡，苔薄白，脉沉迟无力。治以扶 阳救逆，佐以滋阴。方药用固真汤合六味地黄汤加减：党参15g, 黄芪20g,附子10g, 肉桂12g, 当归15g, 生地20g, 山萸肉12g, 黄精15g, 全蝎10g。水煎服，1日1剂。

加减法：眩晕加钩藤、石决明、菊花；呕吐甚加竹茹、生姜、半夏、代赭石；神昏加至宝丹、紫雪丹、安 宫牛黄丸、苏合香丸：瘫痪加鸡血藤、蜈蚣、马钱子、黄芪；头痛加元胡、白芷、川芎、藁本、天麻、细辛。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 近年重视对抗痨虫(结核杆菌)中草药的应用，或单独用或在辨证用方基础上选加之。各地报告有 中西医结合实用内科学 如 ："750 "(柳叶、野药花和白花蛇舌草)水煎成浓缩剂，每日服2次，每次30ml; 芋芨丸(芋芨、海蜇、学 荠),水丸每次服9g,日2~3次；消瘰丸：玄参、牡蛎、夏枯草、连翘、紫花地丁，猫爪草各15g, 海藻、泽兰各 9g. 炼蜜丸，每丸重6g, 每次1丸，日服3次。目前已知百部、白及、功劳叶、金银花、大蒜、白果、黄连、黄 芩、地榆、射干、革薜、石榴皮、獭肝、安息香、阿魏、狼毒等有杀痨虫作用 患者，男，10岁，2001年11月26日初诊。主诉：发热3个月，昏迷伴抽搐1个月。起病后一直住院用西 药治疗，但未能确诊，病情未能控制。刻诊：神昏，发热38.5℃,面红，唇赤，阵发性全身强烈性抽搐，抽搐 每天发作2次以上，痰多，大便数天一行.舌质红赤，苔白厚，脉浮滑数。患儿患病日久而出现上述证候， 乃温热邪毒弥漫于卫、气、营，证属邪热炽盛、肝风内动、痰热蒙闭心包。治宜疏风清热解毒、镇肝熄风 止痉、化痰祛湿开窍。遂疏一方：羚羊骨15g (先煎),水牛角24g, 生石膏60g(先煎),钩藤15g (后下),蒲 公英20g, 贯众30g, 佩兰15g, 连翘15g, 金银花30g,牛劳子10g, 僵蚕15g, 蝉蜕15g, 石菖蒲10g, 法半夏 15g, 竹叶10g, 天竺黄15g, 黄芩10g, 柴胡20g,白芍20g, 珍珠母30g(先煎),白蒺藜15g, 全蝎10g, 菊花 15g, 玄参30g, 生牡蛎60g(先煎),夏枯草30g, 薄荷10g(后下),远志6g, 青蒿15g, 板蓝根30g, 防 风I⁰g, 牡丹皮15g, 胆南星10g, 茯苓30g, 陈皮10g, 甘草10g, 白术10g 。1剂，水煎分2天小量多次服。另针刺：十宜 点刺放血，人中、风府、哑门、风池(双)、印堂、曲池(双)、合谷(双)、中脘、大椎、足三里(双)、阴陵泉 (双)、阳陵泉(双)、丰隆(双)、三阴交(双)、中冲(双)、涌泉(双)、肾俞(双);眼针：上下焦、肝胆(双);头 针：运动区(双)、廉泉。不留针，每天针刺1次。28日复诊：症如前，烦躁不安，时抽搐，下午发热，舌质红， 唇赤，脉浮滑数。针刺方同前。中药守上方，生石膏加至100g先煎，加大青叶10g, 知母10g, 麦门冬15g, 地龙15g, 生地30g 。1剂，煎、服法如前。30日复诊：医院确诊为结核性脑膜炎，呈现低热，仍躁动，抽搐， 唇红减，脉细数。针刺方同前。中药守26日方：去贯众、板蓝根、金银花，加知母10g, 麦门冬15g, 生地30g, 地龙15g, 蜈蚣2条，蛇莲(民间草药)2g, 百部15g, 鳖甲10g(先煎),黄柏10g 。1剂，煎、服法如前。12月1日 复诊：好转，神志有所恢复，呼之能应，大便溏，舌质红，苔白，脉浮滑数。针刺方同前，中药守26日方加 竹叶30g, 扁豆20g, 神曲10g 。1剂，煎、服法如前。12月3日复诊：仍有低热，今晨抽搐1次，但很快缓解，大 便已成形，唇红，苔白，脉浮滑稍数。针刺同前，中药守12月1日方，改竹叶为10g 。1剂，煎、服法如前。12 月5日复诊：证如前，脑电图示有癫痫性表现，仍有低热，时抽搐，每次约半小时，唇红，苔白稍厚，脉浮 滑稍数，针刺同前，中药守3日方，改竹叶为20g 。1剂，煎、服法如前。12月7日复诊：仍有低热，自言自语， 上午清醒，可跟着讲熟悉的事物，抽搐减，舌质红苔白，脉浮滑稍数。针刺方如前，中药守2月5日方，守 方共服21剂药，当服至第7剂药后热退，抽搐大减，患儿偶在自言自语，上午清醒时可讲自己名字。服第 11剂药后抽搐止，服第14剂药后可稍加扶持行走约1km路，服第15剂药后出院回家，针刺改为4天1次。 2002年1月18日复诊：神志基本清醒，对答可，已无发热，无抽搐，胃纳可，二便调，眠欠佳，舌质淡，苔白 稍厚，脉无力。针刺处方同前，4天针刺1次，中药守2001年12月7日方，去竹叶加党参20g, 黄芪15g, 合欢 皮15g, 夜交藤30g, 生龙骨30g(先煎),生枣仁15g, 炒枣仁15g,柏子仁10g 。2剂，煎、服法如前。1月23日 复诊：明显好转，神清，有较多较好的语言交流，可自行来复诊，诉纳差，舌质淡红，苔白，脉细无力。此 乃邪热大减，血虚已露，可加强补血、壮髓、助纳之品。针刺守前方去十宣，每4天针1次。中药守18日方， 去生石膏，加山楂15g, 谷芽20g, 麦芽20g, 核桃60g, 枸杞子15g, 何首乌15g, 鸡血藤30g, 白 芷 1 0g, 熟 地

15g,川芎10g,当归15g。21剂，煎、服法同前。3月6日复诊：诉可与其他儿童正常玩耍，神清，眼有神，纳 少，诉无余不适，舌质淡红，苔白，脉无力。正气仍未复，须加强补气之力。针刺处方：四神聪、哑门、风 府、风池(双)、廉泉、气海、肾俞(双)、曲池(双)、合谷(双)、足三里(双),补法不留针。中药守1月23日 方，改黄芪50g, 党参50g 。10剂，煎、服法同前。4月5日复诊：明显好转，智力基本恢复正常，对答如流，舌 质淡红，苔薄白，有齿痕，脉无力。热邪退尽，当以大补气血、补肾益髓为主，佐以化痰镇肝祛风之品以 防反复。针刺守前方。中药处方如下：黄芪90g, 党参60g,白术15g, 茯苓20g, 法半夏10g, 鸡血藤30g, 何首 乌30g, 枸杞子15g, 山茱萸20g, 熟地20g, 当归20g, 川芎10g, 白芍15g, 丹参15g, 核桃60g, 石菖蒲10g.白

芷10g,白蒺藜10g, 紫河车15g(先煎),柴胡10g, 珍珠母15g(先煎),菊花10g, 五味子10g, 僵蚕10g, 蝉蜕

第二篇传染病

10g,制胆南星10g, 肉苁蓉20g, 范丝子20g, 川杜仲20g, 沙苑子20g, 百部15g, 鳖甲I₅g(先煎),地龙10g, 蜈蚣2条，全蝎10g, 山楂15g, 谷芽20g, 麦芽20g, 鸡内金10g, 神曲I₀g, 远志10g, 益智仁20g, 陈皮10g, 生 龙骨60g(先煎),生牡蛎60g(先煎),薏苡仁30g, 竹茹10g 。12剂，煎服法如前。6月8日复诊，患儿智力正 常，偶易激动，余无不适，舌质红，苔薄白，脉左关弦。此乃正气已复，肝有郁热，当以疏肝清热、镇肝熄 风为主，辅以健脑益智。针刺四神聪穴。中药易方如下：大枣6枚，当归15g, 白芍15g.柴胡10g.白术10g. 五味子10g, 茯苓20g, 甘草20g, 生姜20g, 薄荷5g, 郁金10g, 牡丹皮10g, 栀子10g, 核桃60g, 枸杞子15g, 浮 小麦40g, 何首乌20g, 珍珠母30g(先煎),菊花10g, 石莒蒲10g, 熟地黄20g, 钩藤10g(后下),生龙骨30g (先煎),龟板18g(先煎),生牡蛎30g(先煎),山茱萸15g, 远志10g, 益智仁15g, 夏枯草10g。煎服法如前， 2剂收功。至此，患儿完全恢复正常。随访至今，已完全康复，平素感冒亦少，读书成绩亦佳。《中国民 间疗法》2009.2)

四、西药治疗 (一)一般护理

发热、盗汗、疲惫等中毒症状重时应卧床休息。饮食宜富于营养与易于消化补充维生素。如不能进 食，可采用鼻饲法或静脉补液。

(二)西药治疗

1.抗痨治疗 ①异烟肼： 每日600~1200mg, 分3次口服。初起时，剂量宜大些，明显好转后，则可小 些。临床症状完全消失，脑脊液检查全部正常，而疗程又超过一年半时，才可停药。对重症病例，于治疗 开始时，尚可取异烟肼全日量的1/2~2/3,溶于适量葡萄糖溶液中作静滴，余量口服。②链霉素：成人 每日1g, 分1~2次肌注。如无不良反应，可持续注射到临床征象有明显好转后的一个月，一般疗程约3个 月。也可以卡那霉素代替链霉素。③利福平：对重症结脑，可用利福平静脉注射，成人每日500~ 1000mg。病情好转后可改口服，每日600mg,空腹一次顿服或分2次口服。但应注意本药对肝脏有损害。 ④乙胺丁醇：对某些耐药菌株有抑菌作用，25mg/kg·d, 清晨一次顿服。本药对视神经有毒性，可突然 出现视神经炎，特别引起色觉丧失。

2.对症治疗 昏迷、颅神经受损等定位征象或脑脊液中蛋白质明显增高者(疑有椎管阻塞者)加用 肾上腺皮质激素，常用强的松或强的松龙，按0.5~1mg/kg·d 计算，或地塞米松0.1-0.2mg/kg·d, 疗 程 为1个月左右。有人主张用地塞米松作鞘内注射，每次2.5~5mg,同时用异烟肼50mg,隔日一次，至病情

好转。

( 乔 富 渠 吴 斌 ) 第十四章伤寒 一 、 概说

伤 寒(Typhoidfever) 又名肠伤寒，是由伤寒杆菌侵袭引起，以持续发热，食欲不振，无欲貌，脾脏肿

中西医结合实用内科学

大，玫瑰疹，相对缓脉及白细胞减少为特征的急性肠道传染病。伤寒杆菌属革兰氏染色阴性菌，在自然 界有较强的生命力。伤寒患者和带菌者是主要传染源。饮水、食物、日常生活接触及苍蝇媒介等将病菌 传插给易感人研，本病全年可见，以5~9月为多。基本病理表现为全身网状内皮系统大单核细胞(巨噬 细胞)的增生性反应，其中以回肠末端的淋巴组织(肠壁集合淋巴结及孤立淋巴滤泡)病变最为显著。 病理上分增生、坏死、溃疡形成与溃疡愈合4期。此外肠系膜淋巴结、肝、脾与骨髓等常有巨噬细胞增 生，亦可发生灶性坏死，肾脏和心肌可能有营养不良性变性。抗原过剩的免疫复合物沉积于肾小球内 可引起肾小球炎症。病菌长期在胆囊存在，可使病人成为慢性带菌者，且常伴有慢性胆囊炎，为伤寒的 重要传染源。伤寒发病早期即有发热，并逐渐升高，多为稽留热型，常伴消化道症状如食欲不振、腹胀、 便秘或腹泻及右下腹可有压痛等。由于网状内皮系统的增生而脾脏肿大压痛，近年肝脏肿大亦多见， 重者可出现肝功损害及黄疸。有神经系统受损可表现神志恍惚，表情淡漠，反应迟钝，重者可有谵妄、 昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。病程7~13d在胸、腹及背部可出现淡红色充血性皮疹(称玫瑰 疹),压之退色，常少于10个。白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达氏反应呈阳性，早期血与第 2周后尿、粪可培养出伤寒杆菌。应用特效抗生素(氯霉素、复方磺胺甲基异恶唑、氨苄青霉素等)治疗 后48~72h体温开始下降。

二、诊断 (一)诊断标准

1.流行病学 当地伤寒流行，患者无伤寒病史与伤寒菌苗接种史，有与伤寒患者密切接触史可为 佐证。

2.临床表现 缓起与梯形上升的发热并持续高热、腹胀、便结或腹泻、淡漠、纳呆、相对缓脉、玫瑰 疹、脾肿大等临床特征。

3.化验 白细胞计数偏低或减少，嗜酸性粒细胞减少甚至消失，肥达氏反应阳性或伤寒杆菌分离 有助诊断。

**(二)**鉴别诊断 目前所见的伤寒以轻型较多，易与一般发热性疾病混淆。

1.败血症 本病常有原发病灶，热型多不规则，可见多形性皮疹与进行性贫血，白细胞总数虽可 减少，但中性粒细胞常增高，血培养阳性。

2.血行播散性结核病有结核病史或有与结核病患者密切接触史，发热不规则，常伴盗汗、脉搏 增 快 ，呼吸急促，血沉显著增速，胸片可见肺部有粟粒状病灶。

3.布氏杆菌病有与牧畜(牛、羊、猪)接触或饮用未消毒的乳制品史。临床表现为周期性发热(波 浪形),常有转移性关节疼痛或肌痛，出汗较多。血或骨髓培养可分离出布氏杆菌，Wright 凝集反应可 呈阳性。

4.恶性网状组织病(恶网)恶网亦见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险， 出血与贫血显著。同时骨髓中可见异常增大的网状细胞，胞浆丰富，核染色质细而成网状，多有核仁， 并有淋巴样、单核样及多核巨细胞等异常类型的恶网细胞。

5.斑疹伤寒亦有发热、皮疹、脾肝肿大。但本病发病急骤，体温上升迅速。脉搏亦增速，皮疹较 多，脱落后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，外 斐氏反应阳性。应用特效抗生素(氯霉素、四环素等)后24~48h体温即可退至正常。

6.流行性出血热发热短程自退、热渗(肿)并存。皮疹多呈出血性，肾脏损害早而严重，白细胞增 多 ，以中性粒细胞为主，可见异型淋巴细胞与血小板减少。临床呈五期经过。

三、中医对伤寒的认识及治疗 ( 一 ) 历 代 医 家 有 关 类 似 伤 寒 的 论 述 中医古典医籍中早在距今两千多年前已有"伤寒"病名的记载，如《难经 ·五十八难》:"伤寒有五 第二篇传染病

有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病"。"伤寒有五"之"伤寒",是当时对一切外感热病的总 称 即 所 谓"广义伤寒",包括有现代的"伤寒"和"副伤寒"。汉 · 张仲景《伤寒杂病论》中虽无湿之 有 关 况 温证治的内容不少，如一些疾病如黄疸、痞证，而且半夏泻心汤的辛开苦降一直是后世治疗行分识温 所 遵 循 的 考证，《伤寒论》应是世界最早记述肠伤寒的巨著。(《仲景学说研究与临床》)

宋 ·朱肱《伤寒类证活人书》对湿温的病因病机，有精辟的论述。如讲："其人尝伤于湿，因而中暑， 湿热相搏，则为湿温"。在治法上提出了不可发汗，方药上提出了"白虎加苍术汤"金元时期的刘河间 对湿温不但论述较深，并创制天水散(即六一散)等方治疗湿温。据乔富渠考证，明 · 吴又可的(温疫论》 主要论述了本病。叶天士《外感温热篇》中认识到："阳旺之人，胃湿恒多；阴盛之体，脾湿亦不少；然其 化热则一。"吴鞠通、王孟英等在此理论上进一步丽发，确立了湿温以脾胃病变为中心的病理特点，并 以湿邪从热化而归于阳明者为热重于湿，邪从寒化而归于太阴者为湿重于热，为湿温的辨证论治作出 了规律性的总结，薛生白的《湿热病篇》谓："湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚 则病在太阴。"

(二)中医对伤寒的病机认识

湿温病邪由口鼻而入，主要在脾胃增殖后酿成病损。本病初起以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。 湿热抑郁肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气 机，则见胸闷脘痞，舌苔厚腻等气分证。初起阶段，虽湿中蕴热，但多见湿重于热证。素体中阳偏旺者， 则邪从热化而病变偏于阳明胃，素体中阳偏虚者，则邪从寒化而病变偏于太阴脾。病在太阴则湿重热 轻，病在阳明，则湿轻热重。湿热化燥化火。即可深逼营血，血络受伤则出现斑疹及出血，肠络出血过多 气随血脱而阳气外亡。热盛日久则耗损阴液而出现邪去正衰余邪未净之证。

(三)中医辨证分型及方药

1.辨证分型及方药 (1)湿遏卫气：主证为恶寒发热，头痛身重，午后热重，胸闷脘痞，面色黄滞， 舌苔白腻，脉濡缓。治以芳香辛散、宣化表里湿邪，方药用藿朴夏苓汤：藿香10g,半夏9g,赤茯苓12g,杏 仁10g, 生薏仁30g, 白蔻仁10g, 猪苓12g, 泽泻10g, 淡豆豉12g, 厚朴12g。水煎服，1日1剂。

(2)湿重于热：主证为身热起伏，午后热增，头重身重，困乏纳呆，胸闷脘痞，腹胀便溏，渴不思饮， 苔白腻或白腻兼黄，脉濡。治以宣气化湿、佐以淡渗，方药用三仁汤加减：杏仁12g, 白蔻仁12g, 薏 仁 15g,半夏10g, 厚朴12g, 通草10g, 滑石20g, 竹叶10g。水煎服，1日1剂。

(3)湿热并重：主证为发热渐高，汗出不解，口渴不欲多饮，心烦脘痞，恶心呕逆，小便短赤，大便溏 而不爽，舌质红苔黄腻，脉滑数。治以化湿清热，方药用王氏连朴饮：黄连10g, 厚朴、菖蒲各12g, 半 夏 10g,山栀10g,淡豆豉10g,芦根20g。水煎服，1日1剂。

(4)热重于湿：主证为身热壮盛，口渴引饮，面赤大汗，气粗，脘痞身重，苔黄微腻，脉象洪大。治以 清热化湿，方药用白虎汤加味：知母12g, 生石膏20g, 黄连10g, 黄芩10g, 厚朴12g, 甘草10g。水煎服，1日

1 剂 。

(5)热入营血：主证为身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔，治以清营 泄热、凉血散血，方药用清营汤加减：水牛角30g, 生地20g, 赤芍15g, 黄连10g, 山栀10g, 地榆15g, 丹 皮 12g。水煎服，1日1剂。

(6)气虚血脱：主证为腹部不适，大便出血、量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数，治以 补气固脱止血，方药先服独参汤，后用黄土汤：灶心土30g, 生地20g,白术12g, 制附子10g, 阿胶12g, 黄 芩10g, 甘草10g。水煎服，1日1剂。

(7)气阴两伤、余热未清：主证为面色苍白，形体消瘦，神疲懒言，或低热不退，脉细弱，舌质嫩红， 苔黄而干或光剥无苔。治以益气生津、清解余热，方药用竹叶石膏汤加减：竹叶10g, 生石膏、太子参各 15g, 麦冬12g, 石斛12g, 山药20g, 薏仁15g, 白扁豆20g。水煎服，1日1剂。

2.常用加减表湿较重而恶寒无汗者，酌加苍术、香薷等以芳香宜透；如里湿蕴阻较重而脘痞恶

心较甚者，可去杏仁之苦润，加苍术、佩兰以燥湿和中；里湿蕴热，心烦溲赤，则去厚朴之温燥，加山栀 淡竹叶以泄热利湿。湿浊偏重，热势不甚而舌苔白腻者，可加用苏合香丸以芳香化湿辟秽开窍；热势偏 重，窍闭较甚而神昏谵语者，可加至宝丹以清心开窍；如痰热交阻、痰黏不易咯吐者，加鲜竹沥水以清 热化痰；兼肝风内动而痉厥抽搐者，可加全蚂、地龙、蜈蚣、儡蚕熄风；兼喉间痰涌有室塞气道之虞者， 急加猴枣散以化疾浊；便下淤紫血块者，可加茜草、赤芍等行淤止血之品；便血绵绵不止，血色较淡者， 可于黄土汤内加炮姜炭以温中止血；便血渐少，精神倦怠，少气懒言者，可加党参、黄芪以补益元气；气 脱亡阳而汗出较多者，可于参附汤中加龙骨、牡蛎以固脱止汗。

四、有关本病辨证论治的中医资料

《凤尾草合剂治疗肠伤寒28例疗效观察》药物组成：凤尾草、鱼腥草各60g, 绵茵陈12g,藿香梗9g, 用 法：每天1剂，至体温正常后，剂量减半，再服一周。肠出血者上方加地榆18g, 槐花炭10g; 鼻衄者加莲 房、焦栀子各9g, 茅根30g; 合并中毒性肝炎者加栀子10g。治疗结果28例全部治愈。(《新中医》1981.8)

《苍耳草治疗伤寒15例疗效观察》 一文介绍用新晒干苍耳草60g水煎，浓缩至200ml 。口服100- 125ml/d,1 日4次。15例全部治愈。(《上海中医药杂志》1981.8)

《辨证治疗伤寒91例疗效观察》 一文介绍，湿重于热用藿朴夏苓汤；热重于湿用王氏连朴饮；湿热 并重用茅术白虎汤；化燥伤阴用蒿芩清胆汤合青蒿鳖甲汤。自拟协定方：生地榆、红藤、败酱草各30g, 黄芩15g, 大黄10g。总结出用大黄者退热较不用者为快。(《浙江中医杂志》1981.8)

《通腑泻热法治疗伤寒》一文所介绍用基本方含生地榆、黄芩、大黄、白头翁、丹皮、虎杖。湿重于热 加藿朴夏苓汤，热重于湿加王氏连朴饮。(《南京中医学院学报》1989.1)

《云南白药治疗伤寒并发肠出血36例》介绍云南白药成人2~3g/d, 小儿0.05g/kg ·d, 分4~6次冲服 或鼻饲。本组与对照组30例均选用有效抗生素与补液治疗，对照组用止血敏、安络血。结果云南白药组 疗效优于西药组。(《中西医结合杂志》1989.7)

《中西医结合治疗伤寒147例》(附对照138例)一文介绍，中医辨证论治：①湿遏卫气证：治以辛凉 解表，化湿清热，方用银翘散、藿朴夏苓汤加减。②气分湿热证：湿重于热治以清气化湿，用三仁汤加 减；热重于湿治以清热化湿，用白虎加苍术汤；湿热并重治以化湿清热，用王氏连朴饮加减。西药主选 氯霉素或氟哌酸。中药组疗效和降温天数均优于对照组(p<0.05 、0.01) 。(《南京中医学院学报》1990.1)

《中西医结合治疗伤寒病94例疗效观察》介绍，上焦湿热：卫分证用藿朴夏苓汤、藿香正气散、新加 香薷饮；气分证用三仁汤；若湿热酿痰、蒙蔽心包，用菖蒲郁金汤送服至宝丹或安宫牛黄丸。中焦湿热： 湿重于热用加减正气散；湿热并重用连朴饮；热重于湿用白虎加苍术汤；湿热化燥、伤络便血用犀角地 黄汤加减。下焦湿热：用滑石、炒栀子、淡竹叶、瞿麦、篇蓄各10g, 茯苓、猪苓、车前子各30g, 木通6g。与 西药对照，中药组疗效优于对照组，退热天数和住院天数明显缩短(p 均<0.01)。(《浙江中医学院学报》 1990.4)

《中西医结合治疗伤寒40例临床观察》介绍用葛根芩连汤加减：兼表证加金银花、连翘、大豆卷；湿 重者加藿香、厚朴、姜半夏；高热伤阴、渴饮便秘者加大黄、厚朴、广木香、茵陈、芦根；伤津劫液、舌红少 津者，加生地、麦冬、石斛；神昏谵语加羚羊角、菖蒲。并发肠出血，体温降低、脉细数，用加减复脉汤；体 温降低不明显、脉滑数，用犀角地黄汤合清营汤。中药组疗效优于西药组。对比有显著性差异(p< 0.05)。(《浙江中医学院学报》1991.1)

《大黄白及粉在治疗伤寒肠出血中的应用》 一文介绍用大黄3份、白及2份研末，大便隐血者用1g, 潜血+~+、少量柏油样便用2g, 潜血+++、大量柏油样便用3g, 均为1日3次口服。共治疗78例，总有效 率为94.9%。(《贵阳中医学院学报》1991.1)

《中西医结合治疗肠伤寒67例疗效分析》介绍，清热化湿解表法：药选青蒿、薏苡仁、葛根、生石膏、 金银花、白茅根、升麻、柴胡、泽泻、黄连、枳壳、瓜蒌皮等。高热甚者加羚羊角粉，腹胀加槟榔、佛手、木

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之类，同时配合应用西药。西药用氯霉素，SMZ.TD

P 、氨苄青霉素、头孢霉素V- 两组对照中药组优于 西药组，对比有显著性差异(p<0.05) 。(《 浙江中医杂志》19927)

杨桂萍对48例伤寒病发热患者在用氧氟沙星注射液静滴，补充水电解质的 田 中 药 中 基本方：黄芩、黄连、育高、黄柏、石菖蒲、白豆蔻、藿香等，每日1剂，水煎服，每日3次疗职 对 照

例单用西药治疗。观5结果：治疗组显效41例，对照组显效28例，p<0.05 治疗组明显优于对照组。(云 南中医中药杂志》2005.5)

董学敏用伤寒药茶治疗伤寒、副伤寒617例，并设对照组122例进行对照观察。治疗组用伤寒药茶

(主要药味桂枝、干姜、白蔻仁、甘草等)每袋重30g。用量成人每日2袋几 柔

锈钢锅内，用水600ml浸泡30min, 水煎15~20min, 煎3次趁热饮服。8d 为1个疗程。对照组用氨苄青霹素

和头孢唑钠静脉滴注，8d 为1个疗程。治疗组总有效率96.11%,对照组87.7%,两组的差别显著。(《山西 中医》2007.4)

朱有光对66例伤寒患者分为两组进行观察，治疗组除常规抗生素治疗外，同时煎服麻杏石甘汤加 味。处方：炙麻黄6g, 杏仁9g, 石膏60g, 炙甘草9g, 天竺黄6g, 羌虫6g, 金银花15g, 黄芩9g, 板蓝根9g, 桑白 皮12g,藿香9g等。每日1剂，早晚各服1次。对照组仅用常规西医治疗。两组病人中注意水电解质平衡， 高热时酌用冰敷、酒精擦身等，烦躁不安者可用安定等镇静药。两组疗效比较：治疗组热退平均为 (7.3±4.5)d, 对照组为(12.6±5.2)d, 经统计学处理t=4.43,p<0.01, 差异有显著性。治疗组临床中毒症状 改善为(8.4±3.7)d, 对照组为(13.2±5.3)d, 经统计学处理p<0.01, 差异有显著性。治疗组显效25例，有效 6例，无效2例，总有效率93.9%。对照组显效14例，有效11例，无效8例，总有效率75.8%。两组总有效率 相比，p<0.05, 差异有显著性。(《现代医药卫生》2008.1)

五、西药治疗 (一)休息与饮食

发热期患者必须卧床休息，退热后可根据具体情况，由轻度活动到逐步恢复正常生活。随时观察 体温、脉搏和血压的变化，注意身体各部位的卫生，防止褥疮与肺部感染。饮食应给高热量、高营养、易 消化的饮食。发热期间，宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。恢复期病人饮食亢进忌吃质坚渣多不易 消化的食物，以免诱发肠出血或肠穿孔的发生。

(二)药物治疗

1.氯霉素每日2~4次，每次0.5g, 口服。当体温降达正常后1~2d可减为半量，疗程14-21d 间歇疗 法可减少复发率，初用量与上(连续法)同，当体温降达正常后再用3d, 停药5-7d, 再用半量约1周，总疗 程同上。用药期间应定期(1周)查白细胞计数。

2. 复方磺胺甲基异恶唑每次2片，口服。疗程为2周左右。对磺胺过敏、肝肾功能减退与孕妇患者 慎用，后者服本品期间停止哺乳。

3 . 氨苄青霉素限用于白细胞显著降低(3×10°/L以下)或对以上两药治疗无效的伤寒患者。由于 本品在淋巴液内浓度很高，且以活性形式自胆道排出，具有肠一肝循环作用，因此对胆鬟感染、妇和 带菌者尤为适宜。分3~4次肌注或静脉滴注，疗程为2~3周。

4.呋喃唑酮：复发率较低，对造血系统无明显影响。每日600-0m经 炎 之 虑 ， 体 后 ， 减 半 量 服 用 5 - 7 即 可 停 药 。 但 其 退 热 慢 、 对 胃 有 刺 激 及 有 致 末 梢 神 经 炎