第13部分

5. 甲 砜 霉 素 为 本 病 次 选 药 物 ， 结 构 和 氯 霉 素 相 似 ， 在 体 外 的 抗 菌 效 能 较 氯 霉 素 略 弱 ， 对 骨 髓 的 性不善，常用15-24病，分3-4口服。疗程与氯毒素同。 ( 代 双 明 乔 富 渠 吴 斌 ) 第十五章细菌性痢疾一、概说 细菌性痢疾(Bacillary dysentery)简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，以急性发热等 全身中毒症状与腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现。菌痢为一古老的 传染病，早在公元前770年至476年成书的《素问》就已有"肠瓣下脓血"的记述。但迄今菌痢在传染病中 仍占重要地位，发病率降低也不明显。菌痢广泛流行于我国各地，终年发生，夏秋高发(发病人数约占 全年发病总数的80%)。夏秋降雨量多，苍蝇密度高及进食生冷瓜果食品的机会多等为其高发原因。环 境卫生差易引起菌痢暴发流行。 本病传染源主要为急慢性患者及带菌者，非典型病人易于漏诊误诊意义更大。主要通过手、生活 接触、苍蝇、食物和水，经口感染。人群对本病普遍易感，学龄前儿童与青壮年(20~40岁)为整个发病年 龄最高峰。营养不良，暴食暴饮等抵抗力低时易于感染发病。 痢疾杆菌属革兰氏阴性菌，有志贺(A)、福 氏(B)、鲍 氏(C) 、宋内(D)4 群42个血清型，在体外生存 力较强。痢菌主要致病因子为内毒素，志贺群尚具外毒素。不同群、型之间无交叉保护性免疫，易于重 复感染，也为菌痢高发成因之一。目前认为，痢菌致病必须具备3个条件：①具有光滑型多脂糖"0"抗 原。②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码。③侵袭后能产生毒素。吞食痢菌后，在胃酸、正 常肠道菌丛、肠道特异性分泌性IgA等的作用下多被消灭。而一旦侵人肠道，即使感染小量细菌(志贺 群只需10个)亦可引起发病。痢菌主要先侵入肠道的结肠上皮细胞，并通过基底膜进入固有层，引起黏 膜炎性反应，典型病例主要病变为结肠黏膜弥漫性化脓性炎症与溃疡形成，但很少波及黏膜下层与引 起败血症。中毒型菌痢发病可能同特异性体质有关，系由内毒素引起急性微循环障碍所致，主要病理 为脑水肿、神经细胞变性、部分病例有肾上腺及其皮质损害，而肠道病变轻微。 急性菌痢临床可表现为典型、非典型、轻型、重型与中毒型五型。非典型型可无明显发热与脓血 便。重型病人多见于年老、体弱、营养不良患者，腹泻每日30次以上，可排出片状伪膜与引起中毒性肠 麻痹。毒痢常见有休克型与脑水肿(呼衰)型以及混合型。如急性菌痢迁延2个月以上，则为慢性菌痢， 又可表现隐匿型、迁延型、急性发作型三种，常见福氏菌群。化验白细胞在10~20×10⁹/L, 中性粒细胞 增高，核左移。粪镜检查脓细胞常在10个以上高倍视野，可有红细胞与巨噬细胞，粪培养可获阳性。 二、诊断 (一)诊断依据 1.流行病学 有同菌痢患者接触与饮食不洁史(2/3病人有),地区、季节、年龄有参考意义。 2.临床表现 急起寒热，腹痛，腹泻，里急后重，大便脓血(初呈水样)等症状，有一定的诊断价值。 毒痢则以高热、神昏、抽风或虚脱为主症。不典型病例可以表现轻泻，急性菌痢可表现以小肠炎症状为 主 者 。 3.化验主要靠粪检以及培养明确诊断，疑似毒痢则应尽早采取直肠拭子或盐水灌肠采取粪便 进行检查。对慢性菌痢可借助内窥镜采取肠黏膜黏液脓性分泌物培养。近年有采用快速病原学诊断， 包括应用免疫荧光菌球法、增菌乳胶凝集法、协同凝集试验、免疫艳蓝染色法等，据称阳性率可达90% 以上，有助于早期确诊急性菌痢。 (二)鉴别诊断 1.急性菌痢 (1)阿米巴痢疾(虫痢):多缓起与不发热，腹痛，里急后重轻，大便次数少，粪量多呈 暗红(果子酱)色，奇臭，粪镜检红细胞成堆，有夏---雷氏结晶，可找到阿米巴滋养体，肠黏膜溃疡边缘 深切，溃疡面出血轻。 (2)空肠螺杆菌肠炎：可有同家禽家畜接触史，多呈低中度发热，粪便常呈黄水样，腹痛轻微，部分 病人其腹痛于腹泻停止后反而加重，但无里急后重。 (3)急性坏死性出血性小肠炎：青少年多见，毒血症严重，短期内出现休克，常有全腹压痛与严重 腹胀，大便镜检以红细胞为主，培养无痢菌生长。 2.慢性菌痢 (1)直肠、结肠癌：中年以后发病较高，病情顽固，抗菌剂疗效不佳，全身状况差并且 呈进行性。一般讲，对慢性患者，均应尽早肛检或内窥镜检。 (2)肠结核：常呈腹泻与便秘交替，多有午后低热、盗汗、消瘦等一般结核病中毒等症状，腹痛多在 右下腹，可扪及包块，血沉增速。X 线钡透、内窥镜检以及抗痨治疗有助诊断。 (3)非特异性溃疡性结肠炎：病程较长，内窥镜视肠黏膜充血、水肿及溃疡形成，黏膜松脆易于出 血，抗菌剂治疗多无效，需用皮质激素与免疫抑制剂。血清中有对肠黏膜上皮细胞的脂多糖抗体。 3.其他 毒痢尚需同乙型脑炎(脑型)及其他中毒性休克(休克型)相鉴别，南方慢性菌痢患者尚 需同血吸虫病相鉴别。 三、中医对细菌性痢疾的认识及治疗 (一)历代医家有关类似细菌性痢疾的论述

祖国医学早在距今两千年前成书的《素问》中就有"肠瓣下脓血"的记载，亦称作"赤沃"。《难经》还 对大小肠与大瘕三种腹泻提出比较与鉴别。《金匮》将痢疾、泄泻相概称"下利"。迄东晋葛洪始以"痢" 称本病。《诸病原候论》(隋 ·巢元方著)对本病进行了详细地分类，所谓"二十种痢病候",并概括为新久 二类。该书还以痢色赤白分热与寒，提出岁时寒暑不调、风寒热毒、运动劳役及饮食起居病因等因素， 强调把脾、胃、大肠、气血、津液等的生理、病理结合起来分析其病机。《千金要方 ·脾脏下》(唐 ·孙思邈) 称本病为"滞下"(国外有称本病为"特殊的便秘"),立寒、冷、疳湿、小儿痢四痢论。《丹溪心法》尚提出 "时疫痢":"时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似"。

在治疗方面上，《伤寒论》谓："热利下重者，白头翁汤主之",并记载有桃花汤。开清肠解毒和温里 固下之法门。《河间六书 ·滞下》提出"后重则宜下，腹痛则宜和，身重则除湿，脉弦则祛风"、"血行则便 脓自愈，调气则后重自除",迄今仍为治痢正法。并介绍"治诸痢者，黄连黄柏为君，以至苦大寒，正主湿 热之病。"等宝贵经验。明清以后对痢疾的认识更加深入。如叶天士认为"治痢大法，不过通塞二义", 喻昌提出"逆流挽舟"法，顾松园提出治痢四忌：温补、大下、发汗、利小便(《医镜 ·症方发明卷八 ·痢》)。 并有许多痢疾等著作出版。 (二)中医对细菌性痢疾的病机认识 对痢疾的病因，正如《丹溪心法》所称："皆湿热为本"。《类证治裁》亦讲："痢发于夏秋......症由胃 腑湿蒸热壅致气血凝结，挟糟粕积滞，送入大小肠，倾括肠液，化脓血下注，因其闭塞不利，故亦为滞 下。"综合古今有关认识，中医学认为本病的发生，同感受外邪，饮食所伤、内伤七情、脾胃虚弱等有关， 其病位虽在大肠，可上攻脾胃，下及肝肾，甚则邪陷心包，伤及心神。归纳本病的病机，主要为湿热或寒 湿与食滞交阻于阳明肠腑，以致大肠传导功能失司，通降不利，气血壅滞，肠道的脂膜与血络俱受损

伤，败腐成脓，而致痢下赤白，里急后重，腹中疼痛。湿热证患者，可以表现有热盛于湿，湿盛于热，或热 湿俱盛的不同。如内寒湿盛伤中，或湿热下痢，热去湿留，伤及脾阳时，则可表现为寒湿箫。若感受湿热 疫毒深重，或正气不能抗邪，病邪传入营血，内陷心包，引动肝风，可见高热、神昏、痉厥等症，甚至出现 内闭外脱的危重证候疫毒痢。若湿热疫毒上冲犯胃，又可形成噤口痢。若收涩太早，闭门留寇，饮食不 节，积滞未净，而正气已虚者，则可成为时发时止的休息痢(慢性菌痢)。

(三)中医辨证分型及方药

1 . 辨证分型及方药(1)湿热蕴结(急性普通型菌痢):主证为急起发热，腹痛阵作，里急后重，下 痢赤白，肛灼尿赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以清热解毒化湿，调气行血导滞，方用"疫痢合剂"《西 安医药卫生》1978.2),葛根12g, 白 芍 9g, 黄 芩 9g, 黄 连 6g, 槟 榔 9g, 白 头 翁 1 2g, 木 香 6g, 生 甘 草 6g 。水 煎

服，1日1~2剂。

(2)疫毒壅盛(急性重型菌痢、毒痢):主证为壮热烦渴，腹痛剧烈，泻下鲜紫脓血，或面色苍白，四 肢厥冷。舌质红绛，苔黄而干，脉洪数或沉伏。治以清热解毒，凉血益气，方用黄连解毒汤合生脉散加 减：黄连9g,黄 芩 9g,黄柏6g,白头翁15g,赤 芍 9g,丹 皮 9g,地榆15g,党 参 1 2g,麦 冬 9g。水煎服，1日1~2剂 (必要时鼻饲或直肠滴入、灌肠)。

(3)热毒内闭：主症为骤起寒战高热，头痛项强，神昏惊厥，血压升高，大便腥臭，秘结，舌红绛而 干，苔黄腻，脉滑数或弦数。治以清热解毒，泻火开闭，方药用葛根芩连汤合泻心汤加味：生大黄12g( 后 下),黄连3g,黄 柏 9g,栀 子 9g,黄 芩 9g,葛 根 9g,金银花15g,丹 皮 9g, 赤 芍 6g, 鲜 石 菖 蒲 9g。水煎服，1日1~2 剂。

(4)脾肾阳虚：主证为久痢不愈，神疲畏寒，口淡食少，腹痛隐隐，下痢稀薄，舌质淡红，苔薄白，脉 细弱。治以温补脾肾，固涩止泻，方用理中汤合四神丸加减：党参15g, 干 姜 9g, 炒 白 术 1 2g, 吴茱萸12g, 补骨脂12g, 五味子9g, 煨诃子9g, 焦山楂9g。水煎服，1日1剂。

(5)阴血亏虚：主证为痢下赤白，口干渴，至夜转剧，舌红绛而干，苔光剥，脉细数。治以扶正止痢， 益阴泄热，方用黄连阿胶汤合驻车丸化裁：阿胶15g, 黄 连 6g, 黄 芩 9g, 白 芍 1 2g, 当 归 1 2g, 瓜 蒌 1 2g。水 煎 服，1日1剂。

(6)气滞血淤：主证为下痢已久，粪便夹有小血块，里急后重顽固，腹痛如刺而固定不移，左下腹可 按及硬结或索条状物，舌暗有淤斑淤点，苔白，脉细涩。治以行气化淤，导滞止痢，方药用少腹逐淤汤化 裁：桃仁10g, 红花10g, 归尾10g, 赤芍10g, 熟地20g, 干姜10g, 肉 桂 1 2g, 元 胡 1 2g, 五灵脂10g, 蒲黄12g, 木 香 1 0g, 黄连10g, 鸡内金12g。水煎服，1日1剂。

2 .适应各型的加减法 "治湿不利小便非其治也"。各型常选加车前子(草)、白茅根、茯苓、猪苓等 利尿祛湿剂；"无积不成痢",各型可酌加神曲、山楂、麦芽、鸡内金、枳实、槟榔等；"血行则便脓自愈，调 气则后重自除",故各型可酌加木香、枳壳、槟榔、芍药、茜草、地榆等调理气血之品；纳差加焦三仙、鸡 内金；腹张加枳壳、厚朴、陈皮、炒莱菔子；腹痛加元胡、乳香、没药、五灵脂、蒲黄；呕吐加生姜、半夏、竹 茹；泄泻无度加煨诃子、地榆炭、大黄炭、石榴皮、乌梅、五倍子；虚脱厥逆加党参、黄精、郁金、安宫牛黄 丸等。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

有介绍中医对菌痢的辨证论治方案为：暴痢初起，用四逆散加薤白。湿热痢湿重于热用苦参七味 汤加味：苦参9g,雨 茶 9g,槟 椰 9g,葛根9g,陈 皮 3g,赤 芍g, 热重于湿用白头翁汤；久痢伤阴用黄连阿胶 汤；虚寒痢用理中汤；脾虚气弱用保元汤。而不论痢疾新久，皆可用归芍七味汤(当归、白芍、莱菔子、枳 壳、槟榔、甘草、车前子)。黄汝绍老中医的治痢经验为：初起用治痢四物汤(金银花、白芍各30g,厚 朴 9g, 甘草6g,水煎服);素体气血亏虚，用傅青主归芍汤(当归、白芍、枳壳、槟榔各6g, 滑 石 9g, 木香、炒莱 菔子，甘草各3g,水煎服);虚寒之体用乌梅丸、桃花汤。有对慢性菌痢分作五型治疗的：①湿热型，热偏 重用葛根芩连汤或白头翁汤，湿偏重用香连平胃散加减或木香槟榔丸加减。②夹寒湿者用金不换正气

散加减，或用四君子汤加减，下陷脱肛者用补中益气汤或升阳益胃汤加减。③阴虚湿热型用黄连阿胶 汤、驻车丸加减。④脾肾阳虚型：用四神丸加减。⑤寒热错杂型用乌梅丸加减。(《中华内科杂志》 1964.11)

对毒痢，有人将中毒型菌痢分为两型：①实热闭塞型：用葛根、黄芩、黄连、金银花、丹皮、白芍、芒 硝、马齿苋等，水煎服，呕者加生赭石，惊厥加安宫牛黄丸。②阳虚衰竭型，用附子、炮姜、炙甘草、白芍、 肉桂、黄连、川朴、山萸肉等水煎服。治疗原则不变。治疗10例，愈9例。还有人按轻型、高热动风、高热 昏迷三型分治，轻型用葛根芩连汤合芍药汤，佐紫雪丹；高热动风者用葛根芩连汤合普济疫丹，佐紫雪 丹、犀羚；高热昏迷者，服药困难，应急以刮痧法刮胸前、后背及两手、腿弯，以宣其营卫，使邪气得以外 越，针刺少商、尺泽、委中放血，以泄经脉中毒热，使毒血外出，里气渐通，再予至宝丹逐秽，开窍熄风， 稍缓再按辨证处方服药。(《实用中医内科学》1986)

另外，近年有人对慢性菌痢寒湿、脾虚、脾肾虚三型病人观察三者运动从属时值，脑电图植物神经 机能紧张度，肢体容积示波描记，基础代谢及皮肤温度变化等指标变化。结果是：①脾虚久痢和脾肾虚 久痢的时值大于寒湿久痢和急性菌痢。②脾肾虚久痢的脑电活动减弱明显。③脾虚久痢和脾肾虚久痢 均出现副交感神经机能偏亢为主的现象。④脾肾虚久痢血管反射性反应明显低落，脾虚久痢次之，寒 湿久痢及急性菌痢无改变。⑤基础代谢及皮肤温度，各型慢性久痢均低下，又以脾肾虚久痢为明显，而 急性菌痢则正常。(《实用中医内科学》1986)

目前已知中草药中抗病原作用的药物有黄连、秦皮、穿心莲、马齿苋、苦参、辣蓼草、白头翁以及含 有较多鞣质的石榴皮、五倍子、凤尾草、地榆、紫参、藏青果、茶叶、委陵菜、榨树叶等对痢菌有效(试管 内抑菌试验证明其作用同含鞣酸有关),黄芩、黄柏、诃子、蒲公英、紫花地丁、地锦草、铁苋菜、鱼腥草、 木香、山楂、五味子、仙鹤草亦有效。近年来对本病多用灌肠法或直肠滴入：肠黏膜充血、水肿、溃疡，用 2%SD,2ml; 伴出血者，用10%黄菊花煎剂200ml, 伴糜烂，用刺黄连8g, 黄柏5g, 金银花7g, 小 蓟 5g, 地 榆 5g, 水煎至200ml每日1次，连用2周。另可用5%~10%大蒜液1000mL保留灌肠，每日1次，连用7d 。(《陕西 中医函授》1987.1)

对急性菌痢近年多用专方治疗。吴立淑介绍治疗之117例用方为：槟榔6g, 当归12g, 白术、木香、茯 苓、黄芩、白芍各9g, 淮山药15g, 生大黄3g, 脾阳虚加干姜、炮姜，另配合用SMZco(对此药物过敏者改用 痢特灵、庆大霉素),疗效显著优于单纯西药或中药组。王建周报道治疗140例(痊愈115例，好转25例) 用方为：厚朴、木香各30g,地榆20g,枳壳12g,白术12g,附子8g,茜草、白头翁各9g,炮姜6g,黄连5g,水 煎 服。许耀恒治疗65例用方为：桂枝、地榆各20g,山楂、金银花各18g,海蚌、金珠各24g,水煎服。有用二白 苦参艾汤(白芍、白头翁、苦参、艾叶)、苔药片(每片0.3g,含苦参、白头翁、生药各2g,每次服6片)、仙地 汤(仙鹤草20g,地榆15g,白头翁12g,青蒿12g,木香10g,马齿苋60g,黄连5g,水煎服)、黄连茯苓汤(黄连 60g, 茯苓12g, 白芍15g, 黄芩、阿胶(烊化)、制半夏各9g。体虚加甘草6g, 腹满加厚朴6g,口渴去半夏加 瓜萎根9g。水煎服)、洁古芍药汤(芍药、黄芩、木香、槟榔各10g, 黄连、当归各3g, 大黄5g,肉桂2g。水 煎 服)、加味升麻葛根汤(葛根12g, 升麻、赤芍各9g, 甘草5g, 水煎服)。(《四川中医》1987.6)

对中毒型菌痢治疗中并发症尿潴留，指压排尿穴(脐与耻骨联合的中点);腹胀，湿热毒邪所致或 气滞食阻，用下淤、理气法通六腑，调气血；医源性腹胀取淡豆豉60g, 葱和生姜各30g, 捣碎炒热滴人 95%酒精5ml,拌匀以布包裹敷腹部；重者先用麝香0.9~0.5g放脐内，以胶布固定后再作热敷并肛门管 排气。久泻不止，用党参、白术、茯苓、炒扁豆，焦山楂、莲肉、黄连、木香、诃子、干姜、肉蔻霜、甘草煎汤 内服。脑性瘫痪发生与"暴盲、暴聋",早期：①用生地、党参、山药、桃仁、红花、龙骨、谷精草、青箱子煎 汤内服；②用654---2(1~2mg/kg) 加维生素B₁₂(100~200μg) 作穴位注射，以安眠I 、Ⅱ为主穴、合谷、三阴 交为配穴，交替注射，每日1次，7次为1疗程。营养不良，辨证施治。阿托品化处理，给予大黄、黄芩、葛 根、白芍、黄连、辰砂、车前子等煎汤内服。(《云南中医学院学报》1987.10)

周仲瑛教授用清温并施治疗细菌性痢疾取得了较好的疗效，陈四清等对其经验验进行了如下总 结：细菌性痢疾主要临床表现为腹痛、下痢赤白脓血、里急后重，中医称为"痢疾"、"肠避"、"赤沃"、"注 下赤白"等。周仲瑛教授认为，治疗痢疾要注意以下3个方面：第一，湿热疫毒之邪壅滞肠腑是导致痢疾 的重要因素，正如清 ·沈金鳌《沈氏尊生书 ·痢疾源流》中所说："诸痢，暑湿病也，大抵痢之病根，皆由湿 蒸热壅，以致气血凝滞，渐至肠胃之病。"清 ·雷丰《时病论 ·热痢》亦云："热痢者，起于夏秋之交，热郁湿 蒸，内于脾胃，脾不健运，胃不消导，热夹湿食，酝酿中州，而成滞下矣。"因此，治疗痢疾要重视清热利 湿解毒类药物的运用，芍药汤、白头翁汤、葛根芩连汤等治痢名方均以清热利湿解毒药物为主，周老常 用的清热利湿解毒药物除本案中的黄连、败酱草、凤尾草、椿根白皮外，尚有黄芩、黄柏、红藤、马齿苋、 白头翁、秦皮、金银花、大黄炭、地榆、生地等。第二，本病的基本病机主要是湿热、疫毒、寒湿以及食积 秽浊之邪壅滞肠中，与肠中气血相搏，使肠道传化失司，脂膜血络受损，气血凝滞，腐败化为脓血而成 痢疾。由于邪壅肠中，气血凝滞，脂络受损，腐败化为脓血，故见下痢赤白脓血；肠中有滞，肠腑气机不 利，故腹痛，里急后重。正如清 ·林珮琴在《类证治裁》中所言："症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕 积滞，进入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白，痢红，痢淤紫，痢五色，腹痛呕吐，口干尿涩，里急后 重，气陷肛坠，因其闭滞不利，故亦名滞下也。"因此，可以说，无滞不成痢，治疗痢疾要重视"通滞"药物 的应用。周老常用的通滞药物，除本案中的具有调气行血通滞作用的赤芍、当归、木香、厚朴外，还有枳 实、枳壳、大腹皮、槟榔、莱菔子等理气药物，以及大黄、芒硝等推荡积滞药物，山楂、谷芽、麦芽、六曲等 消导积滞药物。第三，要注意温性药物的运用。《痢疾汇参 ·里急后重》中说："里急后重......无论寒热虚 实皆有是证，不得以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫；中焦有寒，则寒邪下迫，脾肾气虚，则气虚下 迫。"因此，感染同样的痢疾杆菌，素体阳盛者多表现为湿热痢，素体阳虚者多表现为寒湿痢。故治疗痢 疾，不能因为现代药理研究黄连、黄芩、马齿苋、红藤、败酱草等清热利湿解毒类药物具有杀菌、抑菌作 用，就一味使用此类药物，而忽视了基本的"辨证"原则，对于表现为寒湿痢或兼有寒湿表现的病人一 定要注意运用肉桂、附子、炮姜、吴萸等温阳健脾类的药物。此外，寒主收引，在运用大剂清热利湿解毒 药物时，适当反佐些肉桂等温性药物，不但可制诸药苦寒碍胃之弊，更能借其辛温之性，通畅气血，散 肠中之郁结。综上所述，治疗痢疾，仍要以辨证论治为主，适当结合辨病用药，该清则清，该温则温，必 要时清温并施，才能药到病除，效验如响。(《江苏中医药》2007.4) 包新华等介绍了近年临床常用的治疗细菌性痢疾单验方4则如下。处方1:鲜马齿苋60~120g,大 蒜 1个。用法：共捣烂，一次服下，每日3次。处方2:白头翁9g, 黄柏6g, 黄连3g, 秦皮9g。用法：水煎服，每日 1剂，早晚两次分服。处方3:葛根9g, 黄芩6g, 黄连3g, 甘草3g。用法：水煎服，每日1剂，早晚两次分服。处 方4:地锦草60g。用法：水煎服，每日1剂，早晚2次分服。(《中国民间疗法》2007.12) 尹士优采用经典方白头翁汤加味直肠滴人治疗细菌性痢疾60例，收到满意疗效，现报道如下。药 物组成：①白头翁汤加减：白头翁15g, 秦皮9g, 黄连9g, 黄柏9g, 罂粟壳5g, 马齿苋15g。②使用方法：将 上述诸药水煎后，温度降至35℃~38℃,倒入输液瓶内，将输液器倒挂在输液架上，剪去输液器的过滤 器及针头，接一次性导尿管，排气，前端涂少量凡士林，嘱患者排空大便，缓慢插人肛门中， 一般插入 10~20cm, 调节输液滴数为60滴/min。而后嘱患者保持侧卧位30min以上。1日1次，4d 为1疗程。治疗结 果：60例中，治愈40例，占66.67%;好转15例，占25.00%;无效5例，占8.33%。总有效率91.67%。作者认 为：方中黄连、黄柏性味苦寒，功能清热燥湿，泻火解毒，二药均具有较强的抗菌作用；秦皮性味苦涩 寒，具有清热燥湿、收涩、明目的功效，现代药理研究证实具有消炎、镇痛作用；马齿苋性寒味酸，有清 热解毒、凉血止血之功，现代药理研究证明，其具有较强的广谱抗病原微生物作用；罂粟壳性味酸涩 平，有毒，归肺、大肠、肾经，功能敛肺、涩肠、止痛。诸药配伍，共奏清热解毒、涩肠止痢之效。采用直肠 滴入的给药途径，可以控制药液滴人速度，药物通过直肠黏膜吸收而发挥作用，减少了药物对肝肾的 不良反应，患者依从性好，疗效确切。本法具有简、便、廉、验的特点，值得临床推广应用。(《中医外治杂 志》2009.6)

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苦温

小治然

第二篇传染病四、西药治疗 (一)一般护理 急性期宜卧床休息，按病情随时测脉搏、血压。按肠道传染病消毒隔离。饮食以流质或半流质为 宜，忌食多渣多油不易消化或具有刺激性食物。给口服补平衡盐溶液(ORS) 每升水含葡萄糖20g,氯化 钠3.5g,碳酸氢钠2.5g,氯化钾1.5g)。亦可静脉滴注5%葡萄糖生理盐水，有酸中毒患者给碱性液体如碳 酸氢钠等，腹痛剧烈时腹部置热水袋，亦可给颠茄片(酊)或阿托品、654-2等。对腹泻与里急后重者可 给复方樟脑酊，每次2ml, 每日3~4次口服，亦可针灸天柱、足三里等穴。 (二)抗菌药物 1.SMZ-TMP 每次2片，每日2次。对磺胺过敏，白细胞减少及肝、肾功能不全者忌用。 2.痢特灵 每次0.1,每日4次口服。 3.吡哌酸 每次0.5g, 每日3~4次，连用5~7d。(亦可用氟哌酸，每次0.2g, 每日3~4次口服。) 4.其他抗菌剂 ①卡那霉素：每次0.5g, 每日3~4次口服或肌注。②庆大霉素：每日16~24万，口服或 肌注。③硫酸抗敌素：每日1.5~2g。④氨基苄青霉素：每日2~4g, 分4~6次，口服或肌注。 以上药物可任选1~2种(最好根据药敏试验),疗程均为5~7d。 (三)中毒型菌痢 抗菌剂宜静脉给予氯霉素、氨基苄青霉素、庆大霉素等。休克型忌用磺胺。休克型、脑水肿型宜参 照中毒性休克与脑水肿一般处理原则(参见有关章节)。 (四)慢性菌痢 抗菌宜联合应用，宜依据药敏选择，疗程宜长，有时需反复几个疗程。可用灌肠或直肠滴人法，尤 其对肠道黏膜病变经久不愈者，宜与一般给药的同时，采用局部灌肠疗法，每次200~500ml, 每晚一次， 10~14d为一疗程。常用药物：①0.3%黄连素液；②0.1%卡那霉素溶液；③1:5000呋喃西林淀粉溶液；④ 5%~10%大蒜溶液200ml加强的松20mg,还可配合免疫疗法，如用左旋咪唑，每次50mg,每日3次，每周 用2d。有条件者可用痢疾菌苗(自家菌苗更好)隔日皮下注射1次。以上均为10~14d为一疗程。 ( 乔 富 渠 吴 斌 ) 第十六章阿米巴痢疾一、概说 阿米巴痢疾(Amebic dysentery)是由溶组织阿米巴侵人结肠壁后引起的以痢疾症状为主的消化 道传染病，病变多定位于回盲部，易于复发与变为慢性倾向。可通过血流与直接蔓延，易于并发肝脓 肿、肺脓肿、脑脓肿等肠外合并症。阿米巴痢疾以腹痛、腹泻暗红色果酱样粪便为主要临床特征。阿米 巴肝脓肿以起病缓慢、发热、右上腹疼痛、肝肿大为主要特征。 溶组织阿米巴在人体中有大(组织型)小(肠腔型)滋养体及包囊三种形态。前者为致病型，直径多 为15~25 μm, 内含细胞核及吞食的红细胞；后者为非致病型(可转化为滋养体),内有1~4个核及棒状的 拟染色体。包囊在一般强度中能生存2~4周，在水中能生存一个月，但对高温及50%的酒精等为敏感。 包囊为本病传染的唯一形态。 慢性患者或包囊携带者是本病的传染源。主要借污染的饮食、蔬菜、瓜果、饮水等途径传染而得 病。本病以热带、亚热带地区多见，多发于夏秋季，好发于青壮年男子。包囊通过胃和小肠上段，到达回 肠末端，因这里的氧压低，分泌物呈碱性反应，有益于阿米巴生长；包囊并借助于胰蛋白酶的作用而脱 囊，分裂成长为滋养体，在粪便易壅积停滞的盲肠、结肠弯与直肠等部位，不断分裂并侵袭肠黏膜。借 其伪足与蛋白水解如溶酶体酶、透明质酸酶等组织溶解酶，使肠黏膜形成特有的口小底大的烧瓶样溃 疡，其基层为黏膜基层，可沿肠长轴扩展，易腐蚀血管引起大量出血，且由于浆膜层每与邻近组织发生 粘连，故急性穿孔不多。阿米巴原虫可进入门静脉而侵袭肝脏形成肝脓肿等。肠内细菌尤其是产气荚 膜杆菌、大肠杆菌、痢疾杆菌的存在，也有利于原虫的生活。据Clark统计，肠阿米巴定位依次为盲肠 87.3%,升结肠57.1%,直肠39.6%,乙状结肠和阑尾各占33.3%,脾曲12.6%,横结肠6.3%,肝曲和降结肠 各占4.7%,全部结肠受累61%,仅34%的病变局限一部。 阿米巴的临床表现有急、慢性之分，急性又有轻型、典型、暴发型的不同。急性期，潜伏期4d至数 月，一般为7~14d。急性轻型仅表现为日数次稀便，轻度腹痛，无发热及全身症状，被称作阿米巴肠炎。 典型者多逐渐起病，以腹泻腹痛开始，逐渐呈痢疾症状，大便数次1日不过10次左右，以右侧腹痛多见， 粪呈暗红色或果酱样，有腐臭味，全身症状如发热等较轻。暴发型者，其特点为全身中毒症状严重，腹 痛、吐、泻剧烈(日20~30次)易致肠出血及肠穿孔休克等。慢性阿米巴痢疾可表现为迁延型(达二、三十 年不愈)、急性发作型、慢性隐状型(症状少)、阿米巴瘤(易发生肠扭曲、梗阻)。 化验检查：白细胞总数及中性粒细胞多正常，早期可稍增加。粪便可检出滋养体及包囊，连续6次 涂片检出率可达90%以上。可见有黄色细长菱形的夏一雷氏晶体。 二、诊断 (一)诊断要点 当地有流行史与有密切接触史可供参考。典型的症状，如有右下腹疼痛，果酱色腐臭便，而全身症 状轻等，为临床诊断的主要依据。粪便检及滋养体或包囊则有助确诊。乙状结肠镜检见到正常黏膜上 散有典型溃疡亦可肯定诊断。有条件还可做无共生物原虫培养作为抗原进行血清学检查，包括琼脂扩 散沉淀试验、间接血凝试验、补体结合试验、间接荧光抗体试验、酶联免疫吸附试验等。 (二)鉴别诊断 .1.菌痢 依据流行病学资料，大便镜检、培养和乙状结肠镜检易于鉴别。 2.血吸虫病 可根据流行病学资料，肝脾肿大，嗜酸性细胞增高，大便卵孵化与直肠活检虫卵阳 性以资鉴别。 3.其他尚需同非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌等病相鉴别。 三、中医对阿米巴痢疾的认识及治疗 (一)历代医家有关类似阿米巴痢疾的论述 《内经》称本病为"肠游",《金匮》讲："热利下重者，白头翁汤主之。"称其为"下利"。到了7世纪初又 有"赤痢"、"赤白痢"、"血痢"、"脓血痢"、"热痢"、"冷痢"等名，表明祖国医学已认识到各种病原引起的 不同类型的痢疾。本病当属中医学"痢疾"、"虫痢"(蛊痢)范畴。 (二)中医对阿米巴痢疾的病机认识 关于本病的病因病机，祖国医学认为由外感湿热、疫毒及内伤饮食所致。饮食不洁，损伤脾胃，则 湿热疫毒或寒湿之邪乘虚侵入脏腑，腑气不利，肠络失和，气血阻滞，郁而化为脓血，发为痢疾。正如

《杂病源流犀烛 ·痢疾源流》讲："诸痢，暑湿病也，大抵痢之病根，此皆湿蒸热壅，渐至肠胃之病。若迁延 不愈，则耗伤正气，可致脾肾亏虚。如热毒炽盛，或过食肥甘厚味等，助湿生热，壅滞肠胃，病及于肝，肝 郁化火，熏灼肝络，气滞血淤，胁下结块，久之血败成脓，发为肝痛，为肝痈。"正如《张氏医通 ·疮疡门 · 痈疽》所说："营气稽留于经脉之中，则血流而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热，大热 不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。"

(三)中医辨证分型及治疗 《医宗必读 ·痢疾》讲："须求何邪所伤，何脏受病，如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积 滞。因气者调气，因于血者和之。新感而实者可以通因通用；久病而虚者可以塞因塞用。"此治痢之大 法，值得参考。 1.肝经湿热 主证为恶寒发热，或身热不扬，胁下胀痛，大便腥臭，果酱样粪，小便短赤，时起时 伏，口苦而黏，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数或滑数。治以清热解毒，泻火利湿。方药用龙胆泻肝汤合白头 翁汤加减：龙胆草12g, 黄芩9g, 栀子9g, 泽泻6g, 车前子12g, 白头翁15g, 黄柏9g, 木通6g, 生甘草6g, 苦 参 12g。水煎服，1日1剂(必要时加一剂灌肠)。 2.肝痈酿成 主证有寒战高热，右胁下癜块，疼痛拒按，舌红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治以解毒祛 脓，方用仙方活命饮化裁：金银花30g,穿山甲12g,浙贝母9g,皂角刺9g,当归尾12g,赤芍9g,白芷12g,黄 连15g, 白头翁15g, 黄芩9g, 栀子9g, 柴胡12g, 甘草6g。水煎服，1日1~2剂。 附 录：阿米巴肝脓肿经内科治疗无效，或因肝左叶脓肿穿刺有危险或因穿刺引起各种并发症者， 宜外科手术治疗。 3.正虚邪恋 主证为持续低热，消瘦盗汗，胁下癜块，神疲纳呆，舌淡红，苔少，脉细数或弦细而 数。治以扶正祛邪，方用黄芪鳖甲散加减：炙黄芪15g, 炙鳖甲15g, 柴胡12g, 秦艽12g, 茯苓12g, 生 地 10g,知母10g,党参15g,地骨皮12g,白头翁12g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《解易生化丹治疗急性阿米巴痢疾24例疗效观察》药用金银花20g, 生杭芍15g, 甘草6g, 三 七 3g 鸦胆子10粒(龙眼肉包)。先将三七末、鸦胆子用开水送服，后将余药煎汤温服，日1剂。结果：治愈23例， 无效1例，疗程3~14d,平均5~2d。(《北京中医》1987.2) 已知中草药中的白头翁、黄连、黄芩、苦参、秦皮、百部、汉防已、鸦胆子、地锦草、旱莲草、马齿苋、 铁苋菜、凤尾草、委陵菜、威灵仙，毕澄茄等，具有抗阿米巴原虫作用。用于治疗本病的单验方各地报道 甚多：①鸦胆子(苦参子):取鸦胆子仁每天30~45粒，分装胶囊3次分服，疗程5~7d。②白头翁：取其根茎 每天15~30g,水煎分3次服，疗程10d,重症可加用白头翁煎剂灌肠。③大蒜(紫皮蒜):每天1头，分3次 服；并用10%大蒜浮悬液保留灌肠，每天一次，连用7~10d。④毕澄茄：每2h1g, 每日连服4次，连用3~5d 。 ⑤汉防己甲素：每天30mg, 每天3~4次，连用10d;或肌肉注射30mg, 每天1~2次；连用10d。⑥椿 根 白 皮 ： 每日30~60g, 水煎，可加糖调味，分3次服，连用7~15d。⑦石蒜碱：每日50mg, 分1~2次皮下注射。⑧百部 18g, 旱莲草60g, 水煎服，日1剂。(乔富渠经验) 苏意铨等用"白头翁汤"加减治疗慢性阿米巴痢1例取得了较好疗效介绍如下：白头翁100g,连 翘 100g, 黄柏6g, 栀子6g, 用清水500ml浸泡透，煎至300ml, 去渣冷却待用。灌肠时间：选择夜间发病时间。 灌肠方法：采取保留灌肠方法，临睡前药加温35℃~37℃左右， 一天灌一次(即一剂)。用药前先做盐水 清洁灌肠。陈某患慢性阿米巴痢10年，经我们用白头翁汤加减保留灌肠三次(即三剂)治愈，追踪一年 无复发。(《泰山医学院学报》2000.4) 叶景华以单味白头翁治疗急性阿米巴痢疾取得较好疗效。 一般用白头翁30g,煎汤服2次，病重者 同时用白头翁50g, 煎汤作保留灌肠， 一般3~5d即可治愈，重者1周左右。慢性反复发作者，白头翁合鸦 胆子治疗可取得效果。在治疗中，未发现有明显副作用，不仅临床症状较快改善，且肠腔黏膜溃疡也随 之好转。(《中医杂志》2006.11) 包新华等介绍了近年临床常用的治疗阿米巴痢疾单验方2则如下。处方1:白头翁15~30g。用法：水 煎服，每日1剂，早晚2次分服。处方2:凤眼草30g, 龙眼肉30g, 鸦胆子15g。用法：先将凤眼草、鸦胆子去 皮研成粉，与龙眼肉捣为泥，制成药丸，每日服1次，分3次服完。(《中国民间疗法》2007.12) 四、西药治疗 (一)休息与饮食 急性期要卧床休息，进流食半流食，腹痛腹泻可用针灸疗法，或服颠茄合剂(片)1~2片，每日3~4 次，必要时肌注阿托品或654---2,或口服可待因0.03g。慢性期有消瘦、贫血、体弱者，应注意补充营养， 酌给硫酸亚铁0.3~0.6g, 每天3次，维生素B₁、C等药物。 (二)药物治疗 应先应用杀灭组织型滋养体剂，再用杀灭肠腔型滋养体剂。无症状的排包囊者，可单用肠腔型滋 养体杀灭剂。灭滴灵(甲硝哒唑):每次0.4g, 每天三次，连用五天，或用小剂量，每次0.20g, 每天2次，连 用 7d(急性)或10d(慢性)。孕妇不宜用，忌酒。偶有恶心、头昏、皮疹等副作用。甲硝磺酰咪唑1日2g, 小 儿酌减，清晨1次服，连用3~5d。吐根碱控制急性症状极为有效，剂量为lmgkg ·d,成人每日不超过 60mg, 分成30mg,1日2次，浅层皮下或肌肉注射，连用6d。毒性大，用时注意心律、血压。幼儿、孕妇、有 心肾病者忌用。重复治疗至少隔6周。喹碘仿，主要对肠腔阿米巴及包囊有效，0.5g,1 日3次口服，连用 10日。亦可用10%溶液保留灌肠。对碘过敏及甲状腺病者忌用。暴发型常合并细菌感染。故应加用抗 生素。上述抗阿米巴药宜联用(2或3联)。大量出血可输血；肠穿孔、腹膜炎必须手术者，宜在灭滴灵、抗 生素治疗下进行。 ( 乔 富 渠 吴 斌 ) 第十七章霍乱一、概说 霍乱(Cholera) 是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病，属国际检疫传染病。临床表现轻重不一，轻 者腹泻，重者剧烈吐泻、脱水、循环衰竭。 霍乱自古以来在印度恒河地区流行。1817年至1923年发生6次世界性大流行。1961年起，埃尔托 (El---Tor) 生物型霍乱已扩散到亚、非、欧，被称为第7次世界性大流行，每次我国均被波及。 霍乱弧菌为革兰染色阴性，短小弯曲杆菌如逗点状，1.5~3nm, 单鞭毛，运动活泼，暗视野下，如夜 空流星。古典和埃尔托两个生物型，均属菌体抗原(O)I 群。在外环境中存活力1~2周，对干燥及一般消 毒剂甚敏感，煮沸立即被杀死。 霍乱弧菌经口侵入，在小肠定位繁殖，产生外毒素性质的肠毒素，并释放内毒素，肠毒素激活细胞 环磷酸腺苷(cAMP) 介质系统，引起肠液过度分泌，超过肠管的再吸收而剧烈吐泻，大量失去水分和电 解质，而引起循环衰竭、酸中毒、肾功能衰竭。

临床表现：潜伏期1~3d。典型患者急骤起病，先剧泻水样便，少数为米泔样或洗肉水样，稍有鱼腥

味，后继剧吐，如泻出物。经数小时至1~2d ,进人脱水虚脱期，重者休克肾衰致死，2~3d后，如脱水被纠 正，多数尿量回升，少数有发热性反应，1~3d恢复。轻型患者无明显脱水；中型脱水4%~8%,血压偏低， 24h 尿量400ml以下；重型脱水8%以上，休克，24h尿量50ml以下；中毒型不待泻吐即死于中毒性循环衰 竭。实验室检查：血浓缩，钾钠低，尿素氮增高。粪液悬滴镜检可见穿梭样细菌。血清学可助回顾性诊 断 。

二、诊断

疫区根据典型症状即可诊断，隔离处理，不典型者，需镜检或培养病原菌确诊。本病应与食物中 毒、胃肠炎及菌痢鉴别。前者有饮食不洁及同餐者发病史，先吐后泻，腹痛，黄水或脓血便；后者腹痛： 里急后重，黏液脓血便，培养粪便可获痢疾杆菌。

三、中医对霍乱的认识及治疗 (一)历代医家有关类似霍乱的论述