第9部分

关于本病的病因病理，正如《外科正宗》所讲："作腮因风热痰湿所生。"目前认为，本病是由感受风 湿邪毒所致。邪毒从口鼻而人，侵犯少阳胆经，热毒蕴结经脉，郁结不散，气滞血淤。因足少阳之脉起于 内眦，上抵头角下耳后，绕耳而行，故见耳下腮部漫肿，坚硬作痛。因初起邪犯肺胃，故伴有恶寒、发热， 头身疼痛等肺卫失和症状及咽喉疼痛之胃热上冲见证。少阳与厥阴相表里，足厥阴肝经之脉下绕阴 器，热毒由少阳传及厥阴，则可见睾丸或卵巢肿痛。如温毒炽盛，窜入营分，陷于心包，犯胃侵脑，则可 发生壮热、头痛、呕吐、痉厥、昏谵、肢强等(脑膜炎、脑炎)。近年来尚可有气阴耗伤心肾，引起心悸，胸 闷，喘促等证(并发心肌炎)。但大多数病例病情轻，预后良好。综上所述，归纳本病的基本病机依次为： 风热上攻，阻遏少阳；胆热犯胃，气血壅滞；温毒炽盛，涉及心肝；气血亏损，痰淤阻留；邪退正虚，气阴 亏耗等。

(三)中医辨证分型及方药

1.辨证分型及方药(1)温毒袭表：主证为恶寒发热，头痛腮胀，舌红苔薄黄，脉浮数。治以疏风清 热，散结消肿。方药为银翘散加减：金银花12g, 连翘9g, 桔 梗 9g, 牛 蒡 子 9g, 薄 荷 6g, 板蓝根15g, 夏枯草 9g, 丹参15g, 黄芩9g。水煎服，1日1剂。

(2)胆热犯胃，气血壅滞：主证有壮热烦渴，腮肿拒按，心烦呕恶，便干尿赤，舌红苔黄，脉滑数或弦 数或洪数。治宜清热解毒，疏肝利胆活血。方药为普济消毒饮加减：柴 胡 6g, 升 麻 9g, 连翘12g, 薄荷6g, 僵蚕9g, 牛蒡子9g, 板蓝根15g, 马勃9g, 黄芩12g, 桔梗9g, 丹参15g。水煎服，1日1剂。

(3)余毒未清，腮肿尚存：主证为热退腮肿渐消，或睾丸肿痛，舌红苔黄而干，脉数。主治清解余毒 软坚散结。方药用消瘰丸加减：夏枯草12g, 玄参9g, 全瓜蒌12g, 浙贝母12g, 牡蛎12g, 板蓝根15g, 大青 叶 9g, 王不留行12g。水煎服，1日1剂。

(4)气血亏损，痰淤阻留：主证为热退神呆，痰鸣涎垂，肢体活动不灵，舌淡红或紫暗，体胖苔润，脉 细涩，治以益气活血，化痰通络。方药用菖蒲郁金汤加减：莒蒲6g, 郁 金 6g, 丹参12g, 茯 苓 9g, 地龙6g, 南 星3g, 葛根6g, 黄芪12g,白术9g。水煎服，1日1剂。

第二笃传染病

阳健(脾5)退胃正。虚方，亏参：麦主冬证心，烦沙，6纳呆困倦，舌红少律，苔商黄而干，脉细数，治宜益气罪

炒山植6g,甘草3g。水煎服，1日1剂。 OB, 变 冬 9g, 茯 苓 9g.白术6g,大子参6,炒去芽，肿血 阀元胡、枳；并发丽脱加海搬昆布；热毒旅盛大便秘结加大黄、造确；井发朝丸交师尼丽

草、荔枝核、元胡、枳壳；并发脑膜脑炎，神昏惊厥加佩吞

儿 、mT 十 ·KN+ILtrt 工 IB

下 不 嫌 早 " 理 论 ， 常 用 " 釜 底 抽 薪 " 之 通 里 攻 下 法, 以 退 热 排 毒 ， 也 重 用 丹 参 活 白 扶 淤 清 初

当 应 注 音 . ① 忌 食 发 物 海 带 ， 鱼 虾 香 块 第 i 白 L 法 罚 ： 1 地 . 解 证 施

治问 应 江 心 、僭等；2初期慎用升提与辛温之旦加

防风等；③应注意用清热解毒的同时，佐以行气活血、散结消肿之品。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

对本病近年趋于用专方治疗。如文日军治疗的40例均口服柴胡葛根汤加味：柴胡、黄芩、牛劳子 . 僵蚕各8g, 升麻、桔梗、蝉蜕各6g, 葛根15g, 花粉10g, 生石膏20g,甘 草 3 肿 ； 共胡、黄考

根、黄连、赤芍，便秘者加大黄。热退、肿消不快者改用加味牛劳甘橘汤：牛 劳子、川芎、枯梗，陈皮、花 粉、黄连、赤芍、苏木、甘草、夏枯草、柴胡，每日一剂。结果：服药1-5剂均获愈，平均2.7d退热，3d 隐 种 消 退。(《上海中医药杂志》1988.6)

近来有学者从肝胆分型论治：①邪热入胆，壅阻脉络：治宜清解胆热、和胃降逆，用小装胡汤加减。 ②肝胆湿热，疏泄失常：治宜清泻胆肝，用龙胆泻肝汤加减。③肝风鸱张，邪陷心包：治宜清肝熄风，解 毒凉血，用羚羊钩藤汤加减。④胆热肝郁，痰热聚结：治宜清肝化痰，理气散结，用黄连温胆汤合海藻玉 壶汤。王瑞龙氏分轻型、普通型、重型论治。轻证型用银翘败毒散加减，普通型用银翘散，重型用普济消 毒饮。腮部漫肿坚硬加夏枯草、昆布；高热惊厥加钩藤、全蝎；睾丸肿痛加橘核、荔枝核、川楝子、廷胡 索。并均外敷消散膏(黄柏、大黄各200g, 姜黄、赤芍、重楼各100g, 血竭、冰片各50g, 研细末与凡士林 2000g拌匀成膏)。结果均获愈。退热时间平均3. 1d, 消肿时间平均6.2d 。(《云南中医杂志》1990.3)

李丽华等报告用的专方：金银花20~30g, 连翘、芦根、板蓝根、大青叶、夏枯草各15g, 荆芥6g, 薄荷、 牛蒡子各9g, 柴胡10g, 黄芩10~15g, 日一剂，水煎分三次服。高热者加石膏、知母；咽痛者加玄参、马勃； 颌下腺肿者加贝母、僵蚕、玄参；睾丸红肿痛者加龙胆草、荔枝核、元胡，并用黄柏、蒲公英、地丁各30g. 水煎熏洗局部，每日2~3次，结果全部治愈。曾冲报道用自拟方清热解毒饮内服合外用搽剂治疗流愿98 例，痊愈75例，好转21例，无效2例。本方含板蓝根、金银花各30g, 连翘、大青叶、贯众、海藻、昆布各15g, 柴胡、黄芩各12g, 草河车10g。高热加石膏；头痛加菊花；呕吐加竹茹；烦渴加花粉；厌食加山楂；咽痛加 玄参、桔梗；咳嗽加浙贝母；项痛加葛根；便秘加大黄；尿赤加茅根；睾丸肿痛加川楝子、荔核；病程长加 丹皮、穿山甲。日1剂，重症日2剂，水煎分2次服。外用大黄、青黛、芒硝各50g, 冰片3g, 研极细末，过筛， 加醋适量调糊，每日3~5次涂搽患部。3d为1疗程。治疗98例，经2~7d治疗后，痊愈75例，好转21例，无效 2例。(《贵阳中医学院学院报》1990.4)

程群才等报道对流腮合并脑膜炎57例应用普济消毒饮治疗：黄芩、黄连各15g, 陈皮8g, 甘草、马勃 各10g, 玄参、牛劳子各12g。桔梗、升麻各6g, 连翘、僵蚕各20g, 板蓝根、柴胡各30g, 薄荷3g。以上为10岁 患儿用量，其他年龄的酌情增减。每日1剂，加水800ml, 煎至600ml, 分3次口服。重型患者日2剂，每6h¹ 次；神志昏迷者胃管鼻饲，不能进食者配合支持疗法。服药3~7剂(平均5剂)后均愈。(《国医论坛) 1991.2)

对于一般轻、中型流腮，近年各地广泛应用腮部外敷方： ①醋调青黛。②水调金黄散。③季德胜蛇

药。④白胡椒粉。⑤万年青根。⑥米醋调冰片。⑦鲜鱼腥草。⑧鲜地龙糊。⑨醋磨天南星，七叶一技 花，荆 等y X 十 后其皮。⑪赤小豆、青黛各30g,大黄15g共研末，一蛋清调。②1C腌成鸭 加少许苦矾，共捣烂如蒜泥汁样。4明矾50g.雄黄45g, 冰片

出 时 化 糊 。 ( 1 3 青 所 1 5a 仙 人 掌 ( 天 刺 2 Ug, 口 世 W0uH 黑 1g, 山 八 手 A ~D 研粉水调，⑩石田螺醋磨。⑦白降丹膏。8吴茱萸9g,虎杖5g

.g, 共研末冰水调。⑤花粉、绿豆各等量研粉水洞 + al 占 h T

紫花地丁6g, 胆南星2g, 共研细末，用醋15g调贴敷涌泉穴(双)。朱曙光报告对125例的治力法：取

穴烦车、居风、合谷、外关、曲池、丰隆等，每次3-4穴，泻法，行针3-5min, 不留针；面部穴用透针刺，针尖 指向肥腺区，高热加大椎穴点树放血；睾丸肿痛加太冲、曲泉；头痛加侠溪、风池；惊厥，脑膜刺激征加 水沟。每日1次，5次为1疗程。适当配合抗生素、抗病毒药，高热者加解热镇痛药，或物理降温，并发脑膜 炎者用脱水剂。结果：均获愈，其中1-5d治愈115例。(《中西医结合杂志)¹9923) 孟庆军采用中药内服外敷治疗流行性腮腺炎58例。①内服法方剂组成：板蓝根20g, 金银花20g, 连 翘15g, 牛劳子10g, 枯梗10g, 黄芩10g, 赤芍10g, 蒲公英10g, 紫花地丁10g, 甘草6g, 每日1剂。5岁以下煎 取150mL,6-8 岁煎取200mL,8 岁以上煎取250mL, 分2次服完。②外敷法方剂组成：白矾、枯矾、维黄 根据需要按1:1剂量共研粉末，以凡士林软膏调匀，敷于患处，隔日换药1次，3次为1个疗程。结果：单侧 发病42例，痊愈33例；双侧24例，痊愈18例。(《华北煤炭医学院学报》2007.5) 郑金红等采用仙人掌外敷配以清热解毒中药治疗流行性腮腺炎获得满意疗效32例，治疗方法：内 服清热解毒中药汤剂，大青叶、板蓝根各25g,金银花、连翘、蒲公英各20g,先将中药冷水浸泡30min,小 火煎20min取汁，服药量根据年龄大小，10-40ml/ 次，6~8次/d。同时取仙人掌鲜品适量去刺捣烂成物 状，外敷于患处，3次/d,当药汁蒸发干燥后及时更换新鲜药汁再敷。结果：32例中初诊体温升高者，经 用药后最短1d退热，最长6d体温恢复正常，腮部肿胀消退时间最短2d, 最 长 6d, 其他症状均在3d内消 失。根据疗效标准判定：32例中治愈27例，占84.38%,好转4例，占12.50%,无效1例，占3.12%,总有效率 96.87%。(《临床口腔医学杂志》2007.6) 刘淑娥自拟清瘟消作汤加减治疗流行性腮腺炎64例，基本方：蚤休10g, 黄芩12g, 黄连12g, 陈皮 10g, 连翘12g, 玄参10g, 柴胡6g, 桔梗10g, 板蓝根12g, 薄荷10g, 僵蚕3g, 升麻5g。临证加减：若发热重，腮 腺肿胀明显去陈皮、玄参、桔梗，加金银花、大青叶，重在清热解毒；伴有头痛者加桑叶、菊花清利头目； 伴咳嗽加杏仁、前胡、浙贝母化痰止咳；吐黄痰加知母、瓜萎皮清化痰热；咽喉红肿疼痛配马勃、 一枝黄 花、牛膝、山豆根解毒利咽；大便干燥可伍石膏、牡丹皮、知母清泄肺胃实热。每日1剂，水煎早晚分服 7d为1个疗程，1个疗程后统计疗效。,治愈48例，占75%;显效12例，占18.%;有效4例，占6.2%,无效0例。 总有效率100%。(《河北中医》2008.7) 牛友先采用中药小柴胡汤加减，治疗流行性腮腺炎80例，取得了较好的疗效，药物组成：柴胡5~ 10g, 黄芩5~10g, 半夏5~10g, 生石膏15~30g, 夏枯草5~10g, 僵蚕5~10g, 板蓝根10~15g, 金银花5~10g, 连 翘5~10g, 桔梗5~10g, 生甘草3~6g,1 日1剂，煎水400ml, 分4次口服。若兼头痛、鼻塞、发热重者加薄荷 5~10g, 蝉 蜕S~10g, 荆芥5~10g以辛凉解表；兼大便秘结者加生大黄3~6g, 枳实5~10g以通腑气，除内热； 若纳差食少者加麦芽5~10g, 莱菔子5~10g以化积消食。结果治愈68例(85%),好转10例(12.5%),未愈2 例(2.5%),总有效率97.5%。(《中国社区医师》2008.21) 四、西药治疗 (一)一般护理 卧床休息，并发睾丸炎时宜半卧位，以利消肿。保护口腔卫生，呼吸道隔离，避免酸性等刺激性饮 食，并发胰腺炎者，禁饮食，输液以维持营养，酌给维生素B、C等。 (二)药物治疗 早期重症可试用病毒唑、干扰素。并发睾丸炎时可用己烯雌酚lmg,3 次/d, 口服。并发胰腺炎可酌 用解痉剂阿托品、654-2等。 (三)其他疗法 用王不留行压双侧腮腺、耳尖、神门，每天按揉4~5次。近红外线治疗，激光照射穴位疗法，拔火罐 及磁疗(对准腮腺肿胀处)等。 (乔富渠吴斌) 第二篇传染病第八章流行性脑脊髓膜炎 一 、概 说

流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的一种 中枢神经系统急性传染病。流脑分布区域广泛，世界各地均有发病，非洲是典型的流脑流行带。自1880 年以来，出现有规律的大暴发流行，据WHO估计，从二次世界大战至今，年发病率约70/10万，世界各 大洲发病率约在1~10/10万。我国属流脑高发地区，一般非流行年发病率约3-10/10万，小流行年30-50/10 万，大流行年高达100~500/10万，病死率最高达5.49%。历年流行以华中、华南各省发病率最高，东北及 华北次之。流脑全年均有发病，但以2~4月多见，因冬春季节气候因素致人群密集及呼吸道抵抗力下 降，容易感染本病。人群对本病普遍易感，以6个月至2岁发病率最高，农村青壮年皆可发病。脑膜炎双 球菌是唯一致病原因，我国主要以A型菌流行为主。本病传染源主要是带菌者，病人为次，通过飞沫传 播，细菌局限于鼻咽部成为带菌状态或出现上呼吸道炎。但当机体抵抗力下降，或细菌毒力强，数量多 时，则侵入血流形成菌血症或败血症。此期间，细菌侵犯皮肤血管的内壁，引起栓塞、坏死、出血及细胞 浸润，产生淤点或淤斑。暴发性败血症是细菌脂多糖内毒素引起的血管痉挛及血管通透性增加，造成 微循环障碍，导致内毒素休克及播散性血管内凝血。部分病菌透过血脑屏障，侵袭脑脊髓膜，引起化脓 性炎症，可由于脑组织充血、水肿引起惊厥、意识障碍。当水肿的脑组织向颅内裂孔突出时，形成脑疝， 使患者呼吸、循环衰竭而迅速死亡。少数因脑室孔阻塞，发生脑积水，视神经、听神经及面神经受损，分 别造成视力、听力障碍与面瘫。

二、诊断 (一)诊断依据 本病潜伏期2~10d, 一般2~3d。

1.普通型流脑 (1)冬春季节，以上呼吸道感染症状起病，骤起高热、头痛、颈项痛、呕吐，部分病 人于第3~4病日口角周围出现疱疹。

(2)颈项强直、克氏及布氏征等脑膜刺激征阳性。多数于起病数小时即见皮肤、黏膜出现淤点、淤 班，或伴斑丘疹样皮疹，呈暗红色或紫红色，大小不等，分布不均，多数压之不退色。

(3)化验：白细胞计数常达20×10/L以上，中性粒细胞达80%以上，淤点血涂片、血培养可检见脑膜 炎双球菌。脑脊液压力高达0.196kPa, 外观呈米汤样，白细胞数10×10%L以上，多为中性分叶核细胞。涂 片及培养可 及每化物减少，蛋白增多，潘氏(Pandy's) 试验阳性。必要时做免疫学检查， 测定抗体，能获得特异性诊断，常用间接血凝试验、杀菌力试验、乳胶凝集试验、酶联免疫试验及放射 免疫试验，但抗体升高常见发病一周左右，不能起早期诊断作用。近年来为了快速诊断，常测定血、脑

脊液与尿标本的抗原，常用方法如下：协同凝集试验、酶联免疫吸附试验、对流免疫电泳、气相色语投

术、血凝试验、反向血凝试验，放射免疫及免疫荧光技术。

中西医结合实用内科学

点用，起高热头痛，精神极度委服，意识障碍，惊厥。全身淤点淤玫迅速扩

大，甚至皮下出血或坏死。面色苍白，口唇青紫，四肢发凉，呼吸急促，脉搏细数，血压下，膜刺滋征

缺如。脑脊液大多澄清，细胞计数正常或轻度增加，血培养阳性。 (2)脑膜脑炎型：突发高热，剧烈头痛呕吐，躁动不安，频繁抽搐惊厥，迅速昏迷。心率、呼吸可级 慢，血压升高，瞳孔忽大忽小，边缘不整齐，对光反应迟钝或消失，呼吸不规则(双吸气、抽泣样、叹息 样、潮式呼吸等)。脑膜刺激征及锥体束征大都明显，脑脊液亦可有典型改变，血及脑脊液培养或涂片 可发现病原菌。 (3)混合型：休克型及脑膜脑炎型的表现同时存在。 (4)慢性脑膜炎球菌败血症及不典型的流脑：前者表现为不规则发热、皮疹、淤斑、关节游走痛、脾 大，热退后皮疹多消退。后者无明显毒血症状，仅见明显乏力、胃肠炎、关节炎、肺炎等，在疫区流行期 间应密切注意此症。 (二)鉴别诊断 1.流行性乙型脑炎7~9月为流行高峰，有高热、头痛、呕吐三联症，但头痛不甚重，无皮肤黏膜淤 点及口角疱疹。常有嗜睡表现。脑脊液澄清，白细胞数很少超过1×10%L, 分类以淋巴细胞为主，早期中 性粒细胞可稍多，糖含量基本正常。血清补体结合试验，特异性IgM抗体阳性可确诊。 2.结核性脑膜炎起病缓慢，低热1~2周后才出现脑膜刺激征，无淤点及鼻唇疱疹。脑脊液外观呈 毛玻璃样，细胞数一般在500以下，以淋巴细胞为主，久置后可见薄膜形成，培养或动物接种，可获结核 杆菌。 3.其他化脓性脑膜炎 无一定流行季节，常可找到原发病灶(中耳炎、肺炎等),皮肤少有淤点。脑 脊液变化同流脑，但脑脊液涂片染色可查出其他细菌。 4.虚性脑膜炎 败血症、伤寒、肺炎等严重全身性感染疾病，因高度毒血症而发生脑膜刺激征，脑 脊液仅表现压力高，且症状体征和实验室检查可与流脑鉴别。 5.中毒型菌痢 多见于儿童，夏秋季多发。短期内也出现高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等，但 无淤点，脑脊液检查正常。冷盐水灌肠排出液或肛拭子检查，镜下可见成堆的脓细胞及红细胞，确诊靠 细菌培养。 三、中医对流行性脑脊髓膜炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似流行性脑脊髓膜炎的论述

本病属中医的温病、温疫范畴。最早在《内经 ·素问 ·评热病论第三十三》中记述"有病温者，汗出辄 复热，而脉躁疾不为汗衰......"。汉 ·张仲景曾在《伤寒论》中曰："太阳病，发热而渴，不恶寒者，狂言不 能食，为温病。"说明本病具有的温病特点，即发热不恶寒，口渴，热甚则发狂，不欲饮食，并经过发汗治 疗，热仍不退则有别伤寒表证。明代许俊等在《东医宝鉴》 一书中已有了类似本病的症状描述："春发温 疫，其证发热，腰疼强急，脚缩不伸，脂中欲折，目中生花......憎寒发热",并指出："疫气之发，大则流 行天下，次则一方......次则着一家"等本病具有的传染性这一学说。吴又可在《温疫论》中曰："邪留血 分，里气壅闭，则伏邪不得外透而发斑"指出了本病发斑的机理乃血分有邪，不得外透所致，提出用下 法，使毒邪从外而解，对于下后的斑疹渐出，不可更大下，若复大下，中气不振，容易斑毒内陷，若斑毒 内陷，则用托里举斑汤。林之翰在《温疫萃言》中以为呕吐乃胃中有火，火性上炎所致。清代杨栗山在 《伤寒瘟疫条辨》一书曰："脉厥，沉伏欲绝，体厥，四肢逆冷，凉过肘膝，半死半生，遍身如冰。九死一生。 此邪火壅闭，阳气不能四布于外，胃家实也"。描述了流脑休克型的症状表现及病理机制。《疫疹一得》 一书中记载："疫证初起，有似伤寒太阳、阳明证，然太阳阳明证头疼不致如破，而疫则头疼如劈，沉而 不能举......",说明了本病头疼剧烈程度。此外，清代一些著名温病学家如吴鞠通、王孟英等均对本病 有不同认识与阐述，大大丰富了诊治本病的内容。

第二笃传染病

(快二失)中，医出对现本发病热的、病体机，认或识人而入，故你四邪上受，首先巴旷"致卫气饰阻，皮毛开合

不利，肺失宣降，出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫证象，邪犯大

奶短日不显，迅速传入气分，临床多见卫气同病如 A 经脉，则出现颈项强直，但本病卫分症状 上 病 。 如 发 病 即 见 高 热 ， 顷 温 有 证 不

伏气温病。卫气 然解，热邪化火，入于营分、血分，出现气营同病营血同

壮，，盛里，气里绷气闭继，],海母气不得化外火透犯，胃而，，，呕吐频频，甚则呈喷射性呕吐。邪人营

巩L, 或 吐 血 便 血 ， 本 病 执 免 伯 重 奶 只 化 山 化 怜 阳 , 故 芴 化 火 化 .

病初即见肺胃津伤的口渴、唇燥、颈强。病的末期往往消灼肝肾之阴，出现抽搐、擦疯、惊厥甚至角弓反 张。

暴发型流脑多起病急骤，热毒直迫营血，迅速出现"逆传心包",出现神昏谵语，惊厥抽摘，或全身 淤斑迅速扩大及出血等。因邪热疫毒炽盛,病情进展急剧,邪毒蒙闭清窍抽摘全 烈头痛，频繁抽搐，四肢厥冷，胸腹灼热，面赤气粗，牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。或正气不足，邪毒 内陷致阳气暴脱，出现面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不投血，全身淤玕迅 速增多或出血、衄血。

(三)中医辨证分型及方药

1.卫气型主证为头疼，恶寒发热，无汗或少汗，心烦，口苦而渴，呕吐，颈疼且强直，肌肉酸疼，小 便短赤，舌红苔黄少津，脉弦数。治法为疏表清里，解毒镇痉。方药用白虎汤加金银花30g, 连翘30g.芦 根15g, 蝉衣15g, 钩藤15g, 大青叶10g, 僵蚕9g, 龙胆草15g, 甘草9g。水煎服，1日1剂。抉湿者用甘露消毒 饮；口渴明显加花粉30g。

2 . 气营型 主证为高热以夜间为甚，咽燥口渴，心烦躁扰不宁，时有谵语，头疼如裂，呕吐，领繁抽 搐，肢体厥逆。治法宜清气凉营，熄风镇惊。方药用清营汤或清瘟败毒饮加钩藤15g, 僵蚕9g, 桑枝30g 水煎服，1日1剂。阴虚风动者，可用大定风珠；火炽阳亢，烦躁不寐用黄连阿胶汤；暮热早凉，热退无汗， 用青蒿鳖甲汤。

3.营血型主证为头疼呕吐，身灼热，躁扰不安，昏狂谵妄，斑疹紫黑或吐衄便血，舌深绛，脉数。 治法用清营凉血，熄风止痉。方药用犀角地黄汤加金银花30g, 生石决明30g, 全蝎10g, 钩藤20g, 大青叶 30g,黄连12g。水煎服，1日1剂。如出血较多，气虚神疲，恐热邪内陷，急服人参汤托邪外出。

4.窍闭型 主证为身热肢厥，神昏谵语，或嗜睡昏蒙、舌蹇。治法用清心开窍、凉血熄风。方药用清 营汤配服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。热痰盛加竹沥15g, 瓜蒌皮30g; 热毒盛加金汁10g; 窍闭加石苕 蒲9g, 郁金9g等 。

5.厥脱型主证为面色苍白，发绀，四肢厥逆，出冷汗，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，脉微细数 欲绝或乱，肢体强直，呼吸短促。治法用阴阳双补，固脱回厥。方药用参附龙牡汤合生脉散。如见血热 内闭，烦渴躁妄，胸腹灼热，溺赤便秘，便下腐臭，舌苔黄燥，脉细数，用犀角地黄汤合生脉散。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

流行性脑脊髓膜炎初起邪在卫气，应以清透达邪外出。传至营血，则重在清营凉血，清瘟解毒。病 趋恢复之时，则有清除余邪，扶助正气。还可可进行辨证选方。①卫气同病，治法：清热解毒，疏表达邪。 方药：银翘散合白虎汤加减：生石膏25g, 金银花、连翘、板蓝根各15g, 葛根、知母各10g, 黄连、甘菜各 5g。偏于气分者加僵蚕、蝉衣；头痛剧烈加菊花、钩藤、龙胆草；呕吐重加竹茹。②气营两燔，治法：泄热 解毒，清气凉营。方药：清瘟败毒饮加减：生石膏20g, 金银花、知母、连翘、大青叶、板蓝根各15g, 丹皮、

生地，赤 。析子：有， 重加紫草、茜草炭；神昏抽搐加钩藤、羚羊角粉。③热陷营血，治

法：清营泄热凉血解责，方药 ·清营汤加减：水牛角30g, 金银花、连翘、大青叶、板蓝根各1sg, 生地、丹 参，麦各务10,黄 抽搐加钩藤、全蝎；出血加青黛、紫草、自芍；高热加安宫牛黄丸。④内外脱， 治法：回阳固脱。方药：参附龙骨牡蛎汤合生脉散加减：龙骨、牡蛎各20 g, 人参、及冬各g, 雨附片、五

中西医结合实用内科学

昧子各6,甘草5p。病势危重加独参汤灌肠；热重、肢厥重加安宫牛黄丸、至宝丹。⑤气阴两虚，治法： 益气清解余邪。方药：三甲复脉汤加减：生地、白芍、阿胶各12g, 生牡蛎、生龟板、生鳖甲各10g,

冬、火麻仁各6g。低热不退加白薇、地骨皮；气虚力弱加黄芪、浮小麦；肢体不利加丝瓜络、忍冬藤、生

枝。

治方法有学者归纳为三种：①辨证论治：福建有报告178例，治愈176例，死亡2例。刘氏治

疗的133例，治愈118例，死亡例，好转6例，无效2例。其辨证分型主要型营血同病型。用药多按由 本病发病暴急，传变迅速，卫气营血划分界限不清，故有划分为卫气同病型、营血同病型。用药多按中 医传统观点，卫分证以银翘散为代表方，气分证以白虎汤为代表方，以下类同。广东郁南治疗本病100 例，治愈98例。其将本病分为卫气、营血、窍闭、脱证四型，均服用清瘟败毒饮与清脑炎(木穗棍50~ 150g, 野菊花50~100g, 苍耳子9~21g), 仅按证型不同，年龄不同用不同剂量及不同服法。②中西医结合 治疗：文中引孙氏用中西医结合方法抢救暴发型流脑，以西药抗感染、抗休克及扩容、纠酸，中医分脱 闭二型，脱证以回阳固脱，用参附龙牡汤，闭证以清热凉血，开窍熄风，方用加减清瘟败毒饮(金银花 30g, 连翘20g, 紫草30g, 石膏60g, 知母、玄参、丹皮各15g, 山栀15g, 钩藤20g, 大青叶30g, 生大黄20g,犀 角粉0.6g分吞)。并配合静滴丹参针10~15支/d, 昏迷病人同时静滴醒脑静20~30 ml/d, 均加入5%

10%葡萄糖液250-500ml中静滴。孙氏用以上方法治疗暴脑12例，死亡4例，病死率由原来的70%下降 为19%。③单验方：朱氏用清瘟安脑汤治疗本病78例，病愈70例，死亡3例。方剂组成：生石膏20-50 g, 干 地黄20-50g, 玄参20g, 赤芍10g, 天冬20g, 麦冬20g, 金银花20g, 连翘15g, 丹皮7.5g, 生甘草5g, 栀子10g,

淡豆豉15g, 至宝丹一粒。刘氏用雷击散治疗70例全部治愈，主要症状与体征绝大部分于2~5d消失。其 方剂组成：木香10g, 牙皂17.5g, 细辛17.5g, 朱砂12.5g, 雄黄12.5g, 薄荷15g, 藿香15g, 枯矾5g, 白芷5g, 桔 梗10g,陈皮15g, 共为细末(朱砂、明雄黄单研混合贮于磁瓶内蜡封备用)。服法：成人5~15g/ 次，早晚 各一次。有人以10%大蒜蒸馏液肌肉注射，治疗84例，100%痊愈，注射剂量：15岁以上者，首次20ml,以

后每6h20ml。(《医学译文选》1980.4)

南京中医学院马健总结了中医治疗流脑近十年来动态，文中认为，多数人认为本病属中医冬温、 风温、春温、温疫范畴。本病发病后的发展过程和病理变化，符合卫气营血传变规律。认为本病发病暴 急，传变迅速，容易陷营动血、内陷厥阴，符合温疫传入特点，其病因主要是温邪疫毒。马氏认为病程中 出现的四肢抽搐、双目上视、牙关紧闭、颈项强直、甚至角弓反张，属《金匮要略》温病范畴(《中医药信 息》1989.3)

孙智等用清瘟败毒饮加减治疗流行性脑脊髓膜炎62例，治疗方法：采用清瘟败毒饮加减：生石膏 80g, 水牛角60g, 芦根30g, 栀子20g, 知母20g, 玄参20g, 连翘20g, 金银花20g, 丹皮20g, 鲜竹叶20g, 夏枯 草30g, 寒水石20g, 葛根20g, 甘草15g。日服1剂，水煎3次，分3次服，连服半月。如热毒重、热势高者加大 青叶；神昏较重加安宫牛黄丸；斑出较多者加侧柏叶、白茅根；热灼真阴者可加黄连阿胶汤。结果：本组 62例中经清瘟败毒饮加减治疗后痊愈58例，明显好转3例，1例治疗1周后无效。显示用清瘟败毒饮加减 治疗流行性脑脊髓膜炎能大解热毒而清气血，共奏清瘟败毒之功。(《四川中医》2007.5)

民间治疗流行性脑脊髓膜炎的验方有：①熄风解痉汤：生地15g, 当归10g, 全蝎10g, 地龙10g, 蜈蚣 3g, 川芎3g, 菖蒲3g, 甘草10g, 荷叶30g, 白茅根30g。水煎服，必要时鼻饲。用于本病属热极生风者。② 犀地汤；犀角3g, 鲜生地30g, 连翘9g, 金银花6g, 郁金9g, 鸭梨汁1瓢，淡竹沥1瓢，姜汁2滴，鲜石菖蒲根 叶 5g, 芦根60g, 灯芯草3g。煎汤代水频服。用于本病邪传心包，神昏谵语者。③龙胆石膏汤：龙胆草12g, 生石膏50g,白茅根15g, 大青叶15g, 知母12g, 玄参15g, 生地15g, 金银花15g, 蒲公英15g, 甘草10g。水煎 服，每日1剂，分3次服。适用于本病气营两燔期。④治脑膜炎方：淡竹叶10g, 生地12g, 生麦芽9g, 杭白菊 4.5g, 扁豆花4.5g, 苏梗1.5g, 白蔽1.5g, 石斛6g, 瓜萎皮6g, 杏仁6g, 甘草1.2g, 羚羊角1g。羚羊角和淡竹叶 另煎兑服，余药共水煎，另取橙子1个，取汁兑服，每日1剂，分3次服。流脑重症出现久热不退，昏睡不

第二篇传染病 反复痉挛、肢体偏瘫者可选用至圣保元丹 于 、 小 儿 急惊粉、安宫牛黄丸、牛黄抱龙九，牛黄清宫九等 四、西医治疗 (一)一般护理 按呼吸道传染病隔离病房；卧床休息，保持室内空气温暖，新鲜， 口

体位防上梅物治疗防室息及吸入性肺炎；惊厥者防舌咬伤及跌碰伤；给予半流或流食。

(二)药物治疗

1.抗菌药(1)磺胺药：SMZ-TMP 片剂(针剂)口服(肌注),每次3片(1支),每日2次。用磺胺药应注 意给予碳酸氢钠，输足量液体，保证尿量200~1500mla以上。多数用药1~支)每日2次。用确胺药应注 脑膜刺激征消失。普通型病例疗程为5d。用磺胺药48min病情未好转，24min内 病 化

用药后出现血尿及肾功能不全，或对磺胺药产生过敏，可改用下列药物。

(2)青霉素：宜大剂量，成人每天400~800万单位。对青霉素过敏者可用氯霉素 (3)氯霉素：成人每日2~3g, 分4次口服或肌注，静注。疗程3~5d, 应注意血象变化

2.对症治疗高热头痛，用物理降温或安乃近滴鼻。恶心呕吐，用新针疗法，或注射氯丙嗪、胃复 安。惊厥时可用副醛0.2mkg, 肌注；或10%水合氯醛灌肠，每次5~15ml。

(三)暴发型流脑治疗

1.休克型 ①暴发型抗感染治疗：一般以静脉、肌注为主，此时不宜服磺胺等对肾脏有损害的药物。 ②扩容： 首次以生理盐水及低分子右旋糖酐500~1000ml输入，以后可输入葡萄糖、平衡盐，观察休克纠 正程度及尿量，及时调整液体量及速度。③纠酸：成人以5%碳酸氢钠200ml首先输入，以后根据血生化检 查再酌情补充。④血管活性药的应用：首选多巴胺，剂量为每分钟2~20mg/kg, 根据治疗反应调整速度及 浓度。[经上述处理]{.underline}后休克仍未好转，用苯苄胺0.5~1mg/kg 加入100~200ml液体中静滴.1~2h滴完，作用持 续6~8h或用苄胺唑啉1mg静滴，至休克纠正。异丙肾0.2~0.4mg静注，或异丙肾与多巴胺或间羟胺20mg% 联用静注。也可配合强心药纠正休克，因本病易合并心肌炎，宜快速洋地黄化。肾皮质激素用氢化可的 松500~800mg静注，休克纠正后减量及停药，一般用药不超过2天。⑤抗凝：休克早期疑有DIC时用，以肝 素0.5~1mg/kg 加入10%葡萄糖或20%甘露醇内静注，4~6h重复一次，重者用3~4次，1~2次见效。

2.脑膜脑炎型 ① 脱 水 剂：20%甘露醇或25%山梨醇1~2g/ 次 ·kg,20~30min 内由静脉注入，3~4h 重复一次，间歇期间可用50%GS60ml 静注，一直至颅压明显降低，一般需脱水2~4d高颅压才消失。②亚 冬眠疗法，对于高热、惊厥及明显脑水肿或脑疝者，用氯丙嗪、异丙嗪各lmgkg, 肌注或静注。4~6min重 复一次，共3~4次。并用冰袋置枕后、颈、腋下及腹股沟处。③呼吸衰竭时，静脉或肌注回苏林、山梗菜 碱、尼可刹米、利他林。如有严重缺氧及呼吸道分泌物过多，可行气管切开。

( 蒋 中 南 乔 富 渠 吴 斌 ) 第九章猩红热一、概说 猩红热(Scarlet fever)是由能产生红疹毒素的A组B(乙)型溶血性链球菌所引起的急性呼吸道传 中西医结合实用内科学 染病。其病变为咽峡部及扁桃体等局部产生炎症变化，由于外毒素进人血循环，引起全身毒血症表现， 其临床特征为起病急骤，以发热、咽喉肿痛或伴腐烂、头痛、呕吐，全身弥漫的猩红色皮疹和疹退后明 显的脱屑，重症可见心、肾及关节病损。本病在我国北方地区常有流行，长江流域多为散发，近年来华 南的一些城市有增多趋势，但总的病情趋于轻化。发病季节以冬春季较高，易感者多为儿童，尤以2~8 岁为多，近年成人发病趋于增多。 乙型溶血性链球菌是猩红热的主要病因。本病传染源主要是病人及带菌者，病人和带菌者的鼻咽 部带菌的分泌物通过飞沫侵入易感者的呼吸道。当人体对菌毒的免疫力低下，或毒素力强时，细菌由 呼吸道侵入咽峡部或扁桃体引起炎症性渗出及溃疡，产生咽峡炎和扁桃体炎。如感染严重时，细菌可 由局部经管腔或经淋巴管进入邻近组织，产生扁桃体周围脓肿、鼻旁窦炎、中耳炎、乳突炎、颈部淋巴 结炎、蜂窝织炎等。在少数情况下细菌可侵入血循环形成败血症及迁延性化脓病灶，严重时产生发热 等全身症状及皮疹。皮肤病变有充血、水肿和白细胞浸润，形成典型皮疹，最后表皮死亡而致脱落。黏 膜充血，有时呈点状出血，形成黏膜内疹。肝脾淋巴结等间质血管周围有单核细胞浸润，并有不同程度 的充血及细胞脂肪变性。心脏可有混浊肿胀及变性，严重者可坏死。肾脏呈间质性炎症，表现为心肾滑 膜组织等非化脓性炎症。肾组织呈肾小球肾炎的病理改变，关节滑膜呈炎症改变。心、肾、关节的病损 形成同免疫反应有关。血检白细胞总数与中性粒细胞均明显增多。 二、诊断 (一)诊断标准 本病潜伏期1~2d, 平均为2~5d。 1.流行病学 有与猩红热、咽峡炎及扁桃体炎患者接触史。 2.早期冬春季节，起病急骤，突然高热，皮疹在12~36min内出现，先见于颈、胸、背然后迅速蔓延 到头面四肢，但口周无疹而形成口周苍白圈。疹色鲜红，细小密集似鸡皮样稍隆起于皮肤，疹间皮肤通 红，无正常皮肤。在皮肤皱折处和肘弯、手腕等处皮疹密集，常伴皮下出血，形成深红色线条(帕氏线) 压之不褪色，有痒感。 3.持续期咽峡部充血明显，扁桃体肿大，表面可有白色或灰白色渗出物。多伴有咽痛，有颌下淋 巴结肿大及压痛。病初苔白厚，舌乳头红肿突出，以舌尖及舌前部边缘较为显著,称"草莓舌",接着苔 少，乳头仍肿大，称"杨梅舌"。 4.消退期 热退皮疹也渐退，皮疹消退时，皮肤可有糠秕样脱屑，皮疹明显者，可有大片脱皮，以 手掌及足底最为明显。 5.化验白细胞增多至(10~20)×10/L, 中性多核细胞增至80%以上，胞浆内可见中毒性颗粒，细 菌培养(咽拭子、血液或脓液)可分离出乙型溶血性(A 组)链球菌。 (二)鉴别诊断 1.麻疹起初有明显的上呼吸道卡他症状及口腔黏膜可见柯氏斑。皮疹在第4病日出现，大小不 等，形状不一，为暗红色斑丘疹，皮疹之间有正常皮肤，面部皮疹特别多。 2. 白喉本病的咽峡炎比猩红热患者轻，但假膜较坚韧且不易剥离。 3 . 急性扁桃体炎 体温较高而中毒症状较轻，其咽部炎症与猩红热的咽峡炎很难区别，但不出现 全身性皮疹可资鉴别。 4.药疹有用药史，皮疹有时可呈多样化表现，既有猩红热样皮疹，同时也有荨麻疹样疹。皮疹分 布不均匀，出疹顺序也不像猩红热那样由上而下，由躯干到四肢，瘙痒较剧。无杨梅舌，无咽峡炎症状。 5 . 金黄色葡萄球菌性感染金黄色葡萄球菌感染进展快，中毒症状重，也可引起猩红热样皮疹， 但患者多有皮肤感染及创伤。 第二篇传染病 三、中医对猩红热的认识及治疗 (一)历代医家有关类似猩红热的论述