第15部分

为急性和慢性两型。 1.急性丙型肝炎 (1)流行病学史：有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。输血后急性 丙型肝炎的潜伏期为2~16周(平均7周),散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。 (2)临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者 可出现脾肿大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。 (3)实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV的阳性，HCV-RNA≥1×10³ 。HCV-RNA 常在 ALT 恢复正常前转阴，但也有ALT 恢复正常而HCV-RNA 持续阳性者。 有上述3项或(2)+(3)者可诊断为急性丙型肝炎。 2.慢性丙型肝炎 (1)诊断依据：HCV 感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病 理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。 (2)病变程度判定：病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合 修订的《病毒性肝炎防治方案》(2000年，西安)中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。HCV 单独感染极少引起重型肝炎，HCV 重叠HIV、HBV 等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展 为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急 性、亚急性和慢性经过。 (3)慢性丙型肝炎肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿 性关节炎、干燥性结膜角膜炎、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B 细胞淋巴瘤和迟发性皮 肤卟啉症等。 (4)肝硬化与HCC: 慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。 (5)混合感染：HCV 与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV 与HBV 或HIV 混合感 染较为多见。 (6)肝脏移植后HCV 感染的复发：丙型肝炎常在肝移植后复发，且其病程的进展速度明显快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高于免疫功能正常 的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有关。 (7)实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高的同时，抗-HCV的阳性，HCV-RNA≥1×10³。 (三)其他各型肝炎的诊断 其他各型肝炎的诊断，除流行病学资料外，患者可有疲乏、纳差、黄疸等一般的肝炎的表现外，病 原学检测是最可靠的诊断条件。根据肝炎病毒特异抗原、抗体和病毒核酸检测结果可作出各型肝炎的 诊断。甲型肝炎抗-HAVIgm阳性；丁型肝炎除乙肝病毒标志(HBV-M) 阳性外，血清HDAg、抗-HDV、 抗 -HDV IgM和HDV RNA呈阳性，肝组织内HDAg、HDV-RNA也呈阳性。戊型肝炎抗-HEVIgm阳性，庚 型肝炎抗-HGVIgm阳性，TTV病毒感染抗TTV阳性。 (四)鉴别诊断 肝炎的主要特征是黄疸、消化道症状、肝脾肿大和肝功能异常。但临床具有上述表现的疾病，除了 肝胆疾病以外，其他传染病和系统病还很多。虽然目前对各型肝炎已有病原学诊断方法，但由于带毒 者多，而且各型可以重叠或混合感染，致使鉴别诊断仍有相当难度。现择要鉴别如下。 1.其他传染病的肝损害 ①传染性单核细胞增多症：发热、咽炎、淋巴结肿大，异常淋巴细胞超过 白细胞计数的10%,嗜异性凝集试验阳性，血清抗EBV效价递升。②CMV感染：类似EBV感染，抗CMV 效价递升而抗EBV阴性，血、尿、痰、粪可作病毒分离。③沙门属菌病、败血症、结核病、疟疾、包虫病、阿 米巴病、血吸虫病和华支睾吸虫病等，各有原发病特征及病原学佐证。 2.药物与酒精性肝损害 是仅次于病毒性肝炎的常见肝病。解热镇痛药、四环素、利福平、新生霉 素、磺胺、异烟肼、氯喹、对氨水杨酸钠、红霉素、6-巯基嘌呤、甲基睾丸素、氯丙嗪、甲基多巴、安定药、 口服避孕药、胆囊造影剂，以及酒精中毒，均能引起药物性肝炎、肝坏死和肝硬化。本病有明确的药物 服用史，初发症有发热、皮疹、瘙痒等过敏现象，末梢血嗜酸细胞>6%,再次应用相同药物，再度发生肝 损害，病毒肝炎标志阴性。 3.胆道感染与结石 慢性胆道感染与结石常伴有肝损害，而慢性肝炎和肝硬化也常合并胆道感 染与结石。本病多有发热、上腹痛伴肌紧张，白细胞中性分类增高，直接胆红素、碱性磷酸酶及胆固醇 升 高 ，ALT轻度上升，X线 、B超 、CT助诊可发现结石与肝内胆管扩张等。 4 . 恶性肿瘤 胰腺癌上腹疼痛向背放射，持续进行性阻塞性黄疸；肝癌进行性肝肿大与肝区疼 痛 ，AFP 阳 性 。X 线 、B超 、CT均可助诊。白血病和恶性组织细胞病可有发热、肝脾和淋巴结肿大、黄疸和 出血，骨髓检查可以确诊。 5.代谢性肝病和自身免疫病 脂肪肝、肝豆状核变性、肝糖原储积病、先天性非溶血性黄疸、系统 性红斑狼疮和非特异性溃疡发生结肠炎等，实验室检查有一定帮助，多数需要肝活组织检查确诊。 三、中医对病毒性肝炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似病毒性肝炎的论述 有关类似肝炎和肝硬化的论述见于"黄疸"、"肝郁"、"胁痛"、"积聚"和"鼓胀"等篇章，其中对证 候、病因、病机和治法等各有记载，摘要如下。 "溺黄赤安卧者曰黄疸；目黄者曰黄疸。"(《素问 ·平人气象论篇》)"伤寒七、八日身黄，阳明发黄。" (《伤寒论 · 阳明篇》)"湿热相搏，民病痒。"(《素问 ·六元正纪大论》)"黄家所得，从湿得之。"(《金匮要

略 ·黄疸病》)"天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急。"(《沈氏尊生方 ·黄疸篇》)"脾胃有热，热 毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。"(《诸病源候论 · 急黄候》)"黄疸乃脾胃气虚， 感受湿热，郁于腠理，淫于皮肤，蕴积成黄。"(《证治准绳》)"湿热病，中气实则病在阳明，中气虚者则病 在太阴。"《湿热病篇》)"阴黄系脾脏寒湿不运。"(《类证治裁 ·黄疸》)"阳明病，淤热在里，身必发黄，茵 陈蒿汤主之。"(《伤寒论 · 阳明病》)"阴湿变黄，茵陈茯苓汤、茵陈四逆汤。"(《医宗必读》)"阳黄之作，湿 从火化，阳主明，治在胃；阴黄之作，湿从寒化，阴主晦，治在脾。""有淤血发黄，大便必黑，腹胁有块或 胀，脉沉或弦，桃核承气汤，下尽黑物则退。"(《张氏医通 ·杂门》)"肝病者，两胁下痛。"(《素问 ·脏气法 时论》)"肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳，为胀，为呕吐，为暴怒、胁痛，为胸满不食。"(《类证 治裁 ·肝气》)"邪在肝，则两胁中涌，恶血在内。"(《灵枢 ·五邪》)"胁痛有内伤外感之辨。"(《景岳全书 · 胁痛》)"久病在络，气血皆窒。血积有形而不移，气通流行而无迹。"(《临证指南医案 ·胁痛》)"湿热郁 火，风令外侵皆令胁痛，胁痛日久不愈者，乃痰郁结成积块，肝积曰肥气，发作有时，肝木有余。"(《证治 汇补》)"有形者曰积，无形者曰聚，积之类其病多在血分，聚之类其病多在气分。"(《景岳全书 ·积聚》) "积之成也，正气不足，而后邪气踞之。正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；邪气较深，正气较弱，任受且攻 且补；邪气侵凌，正气消残，则任受补。"(《张氏医通 ·积聚》)"腹胀，色苍黄，腹筋起。"(《灵枢 ·水胀》) "凡有瘤瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。"(《医门法律 ·胀 病论》)"水毒结聚于内，令腹渐大，动摇有声。"(《诸病源候论》)"气水血三者，病常相因，气滞后血结， 血结而水随蓄。"(《医确 ·肿胀》)

(二)中医对病毒性肝炎的病机认识 中医认为本病是感受湿热或疫邪病毒，正邪相搏，或隐而不发，或发而无黄疸或有黄疸。如湿热疫 毒蕴结不解，深伏血分，日久则导致脏腑、阴阳、气血失调和亏虚。这一病理过程，颇为符合急性肝炎演 变为慢性或肝硬化的概念。或为病毒携带，或为急性，或为慢性，或为轻症，或为重症，关键在于病毒的 质量与机体防御机能的消长密切相关。湿热疫毒作用于脾胃，引起中焦转输、生化及升降功能障碍，毒 气内泛侵犯于肝，致使肝气郁滞，复横逆脾胃，故证见乏力、纳减、胃脘胀满，胁肋胀痛，肝脾轻度肿大， ALT升高，肝炎病毒标志阳性。如肝郁不解，气机痹塞，经络阻滞，气滞血淤，则证见胁积块固着不移， 久渐气血凝结，积块硬痛，面黯、淤痣、舌紫、脉弦细。此时，已由慢性肝炎演变成肝硬化，肝脾进行性肿 大，肝功能反复或持久失常，肝脏及全身微循环障碍。如脾气不升，胃气不降，肝气不能疏泄，则胆液不 循常道而入血，溢于肌肤而发黄。湿热甚者，鲜黄如橘，乏力纳减，呕恶胁痛，苔黄腻，脉弦滑，是谓阳 黄；其中少数热毒炽盛，邪入营血，内陷心包，神昏出血，全身金黄者，是谓急黄或瘟黄；尚有少数阳黄 失治，迁延日久，寒湿为患，黄色暗晦，神疲畏寒，腹胀便溏，舌淡苔腻，脉沉细者，谓之阴黄。黄疸的轻 重一般与肝细胞坏死和肝内淤胆的程度相关，坏死严重者，多黄重而预后较差。而以毛细胆管炎症为 主，肝内淤胆者，则病程相对冗长，有时迁延日久，甚或演变成胆汁性肝硬化。故而中医亦认为急黄险 恶，阴黄或兼痰湿胶着血分者，其黄难治。以上可知，本病为外感湿热疫毒，病位主要在肝，然而肝藏 血，性如风木，主筋，肝肾同源，有赖于肾阴濡养，肝胆表里相关，肝木乘脾，肝病日久，自然亏损全身其 他脏腑、阴阳与气血。重症毒入营血，可出现肝性脑病和DIC; 久病或肝肾阴虚，或脾肾阴虚，或气滞血 淤，迁延反复，年深月累形成积聚鼓胀，即演变成肝硬化腹水，甚或癌变。最终导致肝肾衰竭和全身衰 竭。当然，此仅少数，大多数还是良性经过，可以治愈。 (三)中医辨证分型及方药 慢性乙型肝炎是病毒性肝炎中患病率最高的一种传染病，目前抗病毒西药干扰素及核苷类似物 成为治疗乙肝的首选药物，在抑制HBV 复制方面取得了显著疗效，但不能消除肝细胞内HBV的 ccDNA, 停药后可复发，不能彻底根除HBV 感染。2006年沪港国际肝病会议中也将中医药在肝病研究 和治疗中的应用提为会议探讨的热点。中医辨证分型选用方药在乙型肝炎的治疗中发挥了重要作用。 《病毒性肝炎中医辨证标准》(试行)于2004年对原标准进行了修订，制定了《病毒性肝炎辨证标 准》(修订稿)如下： 1 . 急性肝炎 (1)急性黄疸型肝炎湿热蕴蒸证临床表现：身目俱黄，色泽鲜明，纳呆呕恶，厌油腻， 口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便干，尿黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。主症：①身目俱黄，色泽鲜 明，尿黄赤；②纳呆呕恶，厌油腻；③舌苔黄腻。次症：①口干苦；②大便干；③头身困重；④胸脘痞满。辨 证要求： 一是具备主症①及②、③两项中的1项者，即属本证；二是具备主症①及次症①或②者，属于热 重于湿证；三是具备主症①及次症③或④者，属于湿重于热证；四是具备主症①及次症①、②两项中的 1项以及③、④两项中的1项者，属于湿热并重。热重于湿证治法：清热利湿，解毒散结。方药：茵陈蒿汤 加味。茵陈30-60g,大黄10~30g, 虎杖15~30g, 车前草30g, 茯苓20g, 猪苓15g, 泽泻、栀子、黄柏各10g。便 秘合用大承气汤；肝胆热盛合用龙胆泻肝汤；呕吐加黄连、竹茹。湿重于热证治则：利湿化浊，清热退 黄。方药：茵陈四苓散加味。茵陈30~60g,枫叶卡、茯苓20g,猪苓、泽泻、白术、藿香、白矾、砂仁各10g。 呕吐加半夏、陈皮；腹胀甚加大腹皮、木香。湿热并重证治则：清热、化湿、解表。方药：麻黄连翘赤小豆 汤合甘露消毒丹加减，连翘、藿香、白蔻仁、薄荷、黄芩、滑石、莒蒲各10g, 茵陈30g, 赤小豆15g, 麻黄、木 通、甘草各6g,生姜3片，大枣6枚。寒湿困脾证临床表现：身目发黄，色泽晦暗，纳呆腹胀，或神疲乏力， 畏寒喜温，大便溏薄，舌体胖，舌质淡，苔白滑，脉沉缓无力。主症：①身目发黄，色泽晦暗；②纳呆腹胀； ③ 脉沉缓无力。次症：①神疲乏力，畏寒喜温；②大便溏薄；③舌体胖，舌质淡。辨证要求： 一是具备所有 主症者，即属本证；二是具备主症①及次症3项中任何2项者，即属本证。治则：健脾和胃，温中化湿。方 药：茵陈术附汤加减：茵陈30~60g,附子、干姜、甘草各60g,茯苓20g,白术、泽泻各10g。腹胀苔厚甚者， 加苍术、厚朴、大腹皮。 (2)急性无黄疸型肝炎：湿浊中阻证：临床表现：脘闷不饥，肢体困重，怠惰嗜卧，口中黏腻，大便溏 泻，舌苔腻，脉濡缓。主症：①脘闷不饥；②舌苔腻。次症：①肢体困重；②口中黏腻；③大便溏泻。辨证 要求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症2项中的任何1项及次症3项中任何2项者，即属本 证。治则：利湿醒脾。方药：茵陈30g,金钱草15g,苍白术各15g,藿香10g,半夏10g,陈皮10g,枳壳10g,泽 泻10g,焦三仙各10g。加减：胃脘胀满、舌苔厚腻加白豆蔻10g,石菖蒲15g,滑石20g,乏力明显加生黄芪 10g, 太子参10g 。肝郁气滞证：临床表现：胁胀脘闷，胸闷不舒，善叹息，情志抑郁，不欲饮食，或口苦喜 呕，头晕目眩，舌苔白，脉弦；女子乳房胀痛，月经不调，痛经。主症：①胁胀脘闷；②脉弦。次症：①不欲

饮食；②头晕目眩；③情志抑郁；④女子乳房胀痛，月经不调，痛经。辨证要求：一是具备所有主症者，即 属本证；二是具备主症①及次症4项中任何2项者，即属本证；三是具备主症②及次症4项中任何3项者， 即属本证。治则：疏肝理气。方药：柴胡10g, 生枳实10g, 郁金15g, 全瓜菱30g, 赤白芍各15g, 当归15g, 丹 参15g,陈 皮 1 0g, 焦三仙各10g。加 减：黄疸明显加茵陈20g,虎杖15g;胁痛持续不已者加金铃子10g, 延 胡 索10g, 红花10g。

2.慢性肝炎肝胆湿热证：临床表现为胁肋胀痛，纳呆呕恶，厌油腻，口黏口苦，身目发黄，大便黏 滞秽臭，尿黄，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。主症：①胁肋胀痛；②舌苔黄腻。次症：①纳呆呕恶，厌油腻； ②身目发黄；③尿黄。辨证要求： 一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症①及次症3项中的任何 2项者，即属本证；三是具备主症②及次症①、②者，即属本证。治则：清热利湿解毒。方药：虎杖15g, 龙 葵15g, 茵陈10g, 金钱草10g, 蒲公英15g, 板蓝根10g, 车前子10g(包),滑石10g, 通草6g。加减，肝经火盛、 热重于湿者加龙胆草10g,黄 芩 1 0g, 栀子10g, 湿重于热者加黄柏10g, 苍白术各10g, 藿香10g, 佩兰10g 。 毒邪盛可加白花蛇舌草15g, 苦参15g, 苦味叶下珠10g。

肝郁脾虚证：临床表现为胁肋胀痛，胸闷不舒，情志抑郁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为 甚，少气懒言，身倦乏力，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加 重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。主症：①胁肋胀痛；②腹胀便溏。次症：①胸闷抑郁；②身倦乏力；③舌 质淡有齿痕。辨证要求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症①及次症②、③两项者，即属本 证；三是具备主症②及次症①者，即属本证。治则：当舒肝健脾。方药：柴胡10g, 枳壳10g, 青皮6g, 陈皮 6g,白 芍 1 2g, 川芎10g, 黄芪10g, 白术10g, 茯苓10g。加减：气滞明显者加川楝子15g, 木香10g, 以右胁痛 为主者加当归15g, 郁金15g。脾虚大便溏泻者加苍术15g, 山药15g, 木香10g, 炒扁豆10g, 如有晨起干呕 或时有恶心等症，柴胡的用量以3~6g为宜。

肝肾阴虚证：临床表现为右胁隐痛，遇劳加重，腰膝酸软，四肢拘急，筋惕肉曜，头晕目眩，耳鸣如 蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红，少津， 有裂纹，花剥苔或少苔，或光红无苔，脉细数。主症：①头晕目涩；②腰膝酸软；③舌红少津。次症：①五 心烦热；②失眠多梦；③右胁隐痛，遇劳加重；④脉细数。辨证要求：一是具备所有主症者，即属本证；二 是具备主症3项中的任何2项及次症4项中的任何2项即属本证；三是具备主症3项中的任何1项及次症4 项中的任何3项者即属本证；四是具备所有次症者，即属本证。治则：当滋肾养肝益阴。方药：生地15g, 熟地15g, 桑寄生10g, 女贞子20g, 五味子15g, 赤芍15g, 白芍15g, 当归15g, 丹参15g。加减：阴虚内热盗汗 潮热者加丹皮15g, 地骨皮15g;口干渴明显者加天花粉15g, 芦根10g。

淤血阻络证：临床表现为面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，胁下痞块，质地较硬，朱砂掌，蜘蛛 痣，女子行经腹痛，经色暗红有块，舌质暗或有淤斑，脉沉细涩。主症：①面色晦暗，或见赤缕红丝；②胁 下痞块，质地较硬。次症：①舌质暗或有淤斑；②朱砂掌，蜘蛛痣；③两胁刺痛；④女子行经腹痛或经色 暗红有块。辨证要求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症及次症各1项者即属本证；三是具 备次症中的3项即属本证。治则：当活血通经化淤。方药：丹参30g, 郁金15g, 桃仁15g, 赤芍15g, 炙鳖甲 25g, 三七粉5g(兑服),柴胡10g, 香附10g,白芍15g, 茯苓15g。淤血阻络较重者可酌情加用三棱、莪术、 炮穿山甲。

脾肾阳虚证：临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，精神疲惫，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘 痞，腹胀便溏，或晨泻，完谷不化，甚则滑泄失禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿甚 则水臌，阴囊湿冷或阳痿，舌质暗淡，有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细弱或沉迟。主症：①畏寒肢冷；②精 神疲惫；③舌质暗淡，有齿痕。次症：①少腹腰膝冷痛；②腹胀便溏，或晨泻；③下肢浮肿；④阴囊湿冷或 阳痿；⑤脉沉细弱。辨证要求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症3项中的2项及次症5项中 的任何2项者，即属本证；三是具备次症中的4项即属本证。治则：当温阳补肾、健脾化湿。方药：制附片 10g,党参30g,生黄芪15g,干姜6g,炒白术10g,茯苓15g,猪苓15g,意仁15g,山药15g,泽泻10g,大 腹 皮

15g, 陈皮10g。加减：阳虚甚者加肉桂5g(后下),便溏重者加肉豆蔻5g, 草豆蔻5g, 吴茱萸3g, 腰膝酸软者 加川断10g,桑寄生10g。 3 . 淤胆型肝炎淤热互结证：临床表现为黄疸较深，经月不退，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小 出血点及淤斑，右胁刺痛，口咽干燥，大便色浅或灰白，小便深黄，舌质暗红，苔少，脉实有力。主症：① 黄疸较深，经月不退；②皮肤瘙痒；③舌质暗红。次症：①大便色浅或灰白；②小便深黄；③右胁刺痛。辨 证要求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症①及次症3项中2项者，即属本证。治则：化淤清 热利胆退黄。方药：赤芍30~60g, 丹参30g, 莪术10g, 郁金15g, 山甲片10g, 茵陈15g, 金钱草15g, 泽兰15g, 柴胡10g。加减：兼见低热缠绵者加青蒿12g, 白薇10g, 气短神疲者加生黄芪15g, 太子参10g。 寒湿淤滞证：临床表现为黄疸较深，色泽晦暗，经月不退，皮肤瘙痒，或右胁不适，形寒肢冷，食少 脘痞，小便黄而清冷，大便色浅或灰白，舌质暗淡，苔白滑，脉沉缓。主症：①黄疸较深，色泽晦暗，经月 不退；②食少脘痞；③皮肤瘙痒。次症：①大便色浅或灰白；②形寒肢冷；③舌质暗淡，脉沉缓。辨证要 求：一是具备所有主症者，即属本证；二是具备主症①及次症3项中的2项者，即属本证。治则：健脾和 胃，温中化湿。方药：茵陈术附汤加减：茵陈30~60g, 附子、干姜、甘草各60g, 茯苓20g,白术、泽泻各10g。 腹胀苔厚甚者，加苍术、厚朴、大腹皮。 4.重型肝炎 急性、亚急性及慢性重型肝炎是临床常见的重危证候，其病机复杂，病情演变快，病 死率高。根据重型肝炎的不同并发症，其可分属于中医的"急黄"、"瘟黄"、"臌胀"、"血证"等范畴。 目前重型肝炎的治疗均采用中西医结合，多法联用的综合治疗措施。根据不同的临床征候及相关 检查，中医治疗可分为热毒淤肝证、淤血内阻证、阴虚血热证、脾肾阳虚证、痰闭心窍证和邪陷正脱证 等证型进行辨证论治，也可针对其主要并发症，从黄疸、腹水、出血、昏迷等进行分病分证论治。热毒内 炽，主症：黄疸急起，迅速加深，高热烦渴，呕吐频作，脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结，小便短赤，烦躁不 安，苔黄糙，脉弦数。治法：清热解毒，泻火退黄。方药：茵陈蒿汤、黄连解毒汤合五味消毒饮加减。茵陈 60g, 黄芩、黄连、栀子、大黄各10g,连翘20g,板蓝根、车前草、蒲公英、金银花各30g。热毒内陷，主症：起 病急，变化速，身黄如金，高热尿闭，理血斑疹，或躁动不安，甚则狂乱抽搐，或精神恍惚，甚则神昏谵 语，舌红绛苔秽浊，脉弦细而数。治法：清热解毒，凉血救阴。方药：犀角散加减。犀角粉3g(冲服),石决 明、生地、茵陈、赤芍、连翘、板蓝根各30g,大黄、丹皮各15g,黄连、栀子各10g。高热昏迷予以安宫牛黄 丸、至宝丹、紫雪丹；出血者加凉血止血药；湿浊蒙窍者用菖蒲郁金汤合玉枢丹、至宝丹等，以豁痰开窍。 正虚邪留隐证型临床表现：无明显不适。辨证要求：排除以上各种证型的基础上，无明显不适，肝 炎病毒指标检测阳性者，即属本证。西医诊断为：慢性HBV携带者，无需治疗。 适应各型的方药：依照上述辨证，并参考现代医学病理及实验室检测进行选方用药，有助于提高 疗效。 1.抗病毒治疗方面 乙型肝炎的致病因子是HBV, 根据肝炎的病因病理，首先采取的治疗原则应 是抗病毒治疗。中药茵陈蒿、生姜、火炭母、猪苓、桑寄生、丹参、虎杖、板蓝根、苦参、徐长卿、五味子及 苦味叶下珠等对乙肝病毒有抑制作用。而龙胆草、黄芩、山豆根、栀子、苦参等能有效抑制丙型肝炎病 毒RNA的复制。对肝炎病毒有抑制作用的各类清热解毒药如贯众；凉血解毒药如紫草、玄参；通下解毒 药如大黄；化湿解毒药如土茯苓、生薏仁；活血解毒药如半边莲等。方剂如黄连解毒汤、升麻葛根汤、五 味消毒饮等，均值得深入研究。 2.调节免疫治疗方面 增强免疫以扶正培本为主，黄芪、灵芝、何首乌、女贞子、仙灵脾等具有提 高T 细胞CD₄CD 比值，促进淋巴细胞转化，增强细胞免疫反应。许多中药多糖具有抗自由基、促进细胞 及体液免疫、诱生干扰素、诱导体内多种细胞因子的产生、增加巨噬细胞吞噬功能及抗癌作用等。化湿 中药柴胡、黄芩、半夏、藿香、茯苓、龙胆草、虎杖、白花蛇舌草等组方能使T 细胞受体(TCR)VB, 基因表 达加强，使HBV-DNA 、HBeAg转阴率提高、症状及肝功能得到不同程度的改善。其他药如仙灵脾、冬虫 夏草、巴戟天、人参、党参、沙参、麦冬、香菇、白术、猪苓、当归、枸杞子、何首乌、女贞子、野菊花、山豆

根、鱼腥草等。方剂如玉屏风散、补中益气汤等。抑制免疫以凉血活血为主，药如丹皮、赤芍、生地、红 花、桃仁、大黄、益母草等。方剂如桃红四物汤、大黄虫丸、复元活血汤等。

3.促进肝组织恢复、改善肝功能、抗肝纤维化方面 肝微循环障碍是病毒性肝炎发病原理的病理 基础。活血化淤中药如赤芍、丹参、葛根等能扩张肝内血管、增加肝血流量、改善肝细胞的血液供应，从 而减少肝细胞坏死，加速病变修复、促进肝细胞的再生。活血化淤药还具有抑制免疫反应作用：①对湿 热重、ALT升高者，选用垂盆草、山豆根等；对湿热不显者，选用五味子制剂等，酶降至正常后，渐减量， 继服2~3个月后停药，以免反跳。②改善蛋白代谢，以益气养血滋阴为主，选用人参、黄芪、当归、灵芝、 冬虫夏草、当归丸、乌鸡白凤丸、河车大造丸。

4.抗肝纤维化治疗方面 中药在抗肝纤维化治疗方面具有西药无法比拟的功效，近年研究证明， 中药不但具有显著的抗肝纤维化作用，而且对早期肝硬化有逆转作用。中药苦参素能明显抑制成纤维 母细胞增殖及Ⅲ型胶原mRNA的表达。氧化苦参碱可能通过抑制炎症的发生，抑制肝星状细胞激活及 抑制成纤维细胞增殖以达到抗纤维化作用。川芎嗪(存在于川芎、莪术等植物中)具有改善微循环、保 护肝细胞、抗脂质过氧化及抗纤维化作用。丹参能抑制肝星状细胞的增殖，减少其胶原合成与分泌，具 抗纤维化作用。三七能明显减轻肝细胞坏死、促进肝细胞修复、再生、减轻肝脏变化。虫草菌丝能提高 机体免疫功能，加强机体对病毒等的清除能力，保护肝细胞而间接抑制肝纤维化的发生和发展。赤芍 有抑制胶原纤维，改善肝纤维化血清学指标及肝组织的病理改变。桃仁中苦杏仁苷为抗纤维化的重要 药效成分，能促进肝内胶原和纤维连接蛋白的降解。具有活血化淤、软坚为主的桃仁、红花、丹参、参三 七、百合、山慈菇、柴胡、鳖甲等亦有明显的抗肝纤维化作用。

上述方药的治疗原则是辨病辨证相结合，扶正祛邪，多层次整体调控。近年全国各地应用中医药

治疗肝炎研究众多，一般认为，多法联用辨证定方较能体现整体调控特色，疗效较好，并便于科研。裴

正学研究乙肝治疗，分型辨治慢活肝429例，总有效率87.52%,HBgsAg阴转率39.9%,抗-HBe阳转率

68.57%,显著优于对照组。一为气阴初挫：证见乏力、纳呆、潮热、虚烦、舌红苔淡、脉沉细。此型症状较

轻，治以"升山白葛汤"(升麻6g,山药10g,白术10g,黄芪20g,丹参20g,葛根10g,秦艽10g,红花3g,虎 杖

10g,乌梅4枚，白芍10g,蝉衣6g,野菊花10g,枸杞子10g,女贞子10g,甘草6g,木瓜10g)。二为邪客少阳：

证见口苦、咽干、胁痛、腹胀、心烦、苔微黄腻、脉弦数。此型症状明显，治以"复方小柴胡汤"(柴胡10g,

黄芩10g, 半夏10g, 党参10g, 甘草6g, 生姜6g, 大枣6g, 茵陈10g, 丹参20g, 黄芪20g, 秦艽10g, 板蓝根10g, 虎杖15g, 当归120g,白芍10g, 橘叶20g, 郁金6g)。三为气滞血淤：证见颜面晦暗、两胁攻撑、右胁痛甚、

脘腹胀满、出血、舌红有淤斑苔少、脉弦数。此型症状严重，治以"一阴煎加味"(川牛膝10g, 丹皮10g, 丹 参20g,麦冬10g,生地10g,白芍10g,黄芪20g,板蓝根6g,当归10g,川芎6g,秦艽10g,元胡6g,川 楝 子 10g)。四为阳虚水泛：证见乏力、衰竭、腹满、腹水、浮肿、恶寒、自汗、舌胖苔淡、脉沉细滑。此型已进入 肝硬化晚期，治以"复方六君子汤"(党参10g,白术10g,茯苓10g,甘草6g,半夏6g,丹参30g,黄芪30g,秦 艽10g,当归10g,白芍10g,川芎6g,泽泻10g,大腹皮10g,葫芦皮15g,葶苈子15g,青陈皮各10g,车前子 19g)。以上方剂，均为水煎服，1日1剂，20剂为一疗程。作者长期研究中西医结合治疗肝炎，根据清热、 利湿、解毒、疏肝、健脾、益气、养血、凉血、化淤等治则，制定中药肝炎系列辨证定方三则。一为清肝合 剂，由茵陈、当归、大黄、龙胆草、郁金、茯苓、车前子等组成。主治急性黄疸肝炎，活动性慢性肝炎和失 代偿肝硬化，证属阳黄者。二为泻肝合剂，由赤芍、栀子、大黄等组成。主治重症肝炎和肝炎重度黄疸， 证属急黄者。三为理肝合剂，由丹参、当归、黄精、白术、郁金、龙胆草、鳖甲等组成。主治肝炎康复期、慢 性肝炎和肝硬化，证属正虚邪恶者。以上三方采取单用、联用、轮用等法，分型分期治疗各型肝炎和肝 硬化。其中慢性肝炎232例，有效率94%;重症肝炎148例，生存率60%;失代偿肝炎后肝硬化107例，有 效率66%。疗效优于对照组，无副作用。复方经基础医学研究，具有利胆、修复肝细胞损伤和免疫调控 作用。免疫调节表现在吞噬功能、细胞毒作用和超氧歧化酶(SOD) 活性增强；体液免疫受到抑制和过 氧化脂质(LPO) 含量降低；并能赋予血细胞诱生干扰素潜能。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 《自拟中药方为主治疗107例失代偿肝炎后肝硬化的疗效观察》用中西医结合分期辨治107例，黄 疸期清热利湿解毒为主，轻中度黄疸者用清肝汤(茵陈、当归、大黄、龙胆草、郁金等),重度黄疸者用泻 肝汤(赤芍、栀子、大黄等),无黄疸期扶正化淤、清理余邪，用理肝汤(丹参、当归、黄精、白术、郁金、胆 草、鳖甲等);同期用西药治疗100例为对照。前者有效率66.36%,病死率25.23%,明显优于对照组的 38%与46%。(《中西医结合杂志》1988.4) 《875冲剂治疗无症状HBsAg携带者》以温阳为主，辅以益气、护阴、凉血组方，用制附子3g, 肉桂7g 桂枝2g,女贞子20g,生黄芪20g,生山药20g,白芍15g,丹参15g,柴胡15g,甘草7g,共制成药粉，1日2次口 服，每次12g,小儿酌减，治疗携带者30例。以复方树舌片为对照，1日3次，每次3片，小儿酌减。疗程均为 半年。治疗组HBsAg阴转率40%,HBeAg阴转率45%,明显优于对照。(《中医杂志》1990.8) 《人参三七琥珀末对改善慢性肝病患者异常血清蛋白的初步观察》33例白蛋白低下经多法疗效不 佳，用人参、三七各2份，琥珀1份，研末，每次服3g,1日3次，平均服药天数为107.5d,结果白蛋白增高18 例，球蛋白下降22例，A/G 比值提高22例。(《中医杂志》1990.12) 《系列处方对重度黄疸肝炎消退黄疸的研究》用凉血活血重用赤芍治疗重度黄疸肝炎195例，其中 湿热1例，余均为血淤血热证。分阶段应用1号方(生地15g, 丹参15g, 葛根30g, 赤芍60g, 丹皮15g);2 号 方(赤芍、丹参、葛根等辨证用药);3号方(丹参、赤芍、葛根等协定方);4号方为3号加工的胶囊；5号方 为4号方去赤芍作为对照。总退黄有效率85.6%,有赤芍方明显优于对照。(《中医杂志》1991.2) 《补肾糖浆治疗慢性活动性乙型肝炎的临床研究》用巴戟天、苁蓉、桑寄生、枸杞子、菟丝子、当归、 虎杖、白花蛇舌草、青皮等制成补肾糖浆，1次20ml,每日2次，治疗55例，1年随访，HBsAg、抗 ---HBclgM 和HBeAg阴转率分别为30.77%、30.43%和58.53%;与49例对照组用炒麦芽、陈皮、佛手糖浆治疗，以及 50例辩证组治疗相比较，有显著差异。(《中西医结合肝病杂志》1991.3) 《苦参碱注射液治疗慢性乙型肝炎疗效观察》65例用苦参碱注射液5ml加入10%葡萄糖液500ml缓 慢静滴，如无反应，第2天增至100ml, 每日1次，2个月1疗程。65例用茵栀黄注射液及丹参注射液各10ml 加人10%葡萄糖液500ml静滴作为对照，也是2个月1疗程。两组对症状、体征和肝功的疗效相当，但苦 参组的HBeAg、抗 一HBclgM和HBV-DNA转阴率分别为43.1%、58%和37%,显著优于对照组的9.2%和 0%。(《中西医结合肝病杂志》1991.4) 《桃仁提取物合虫草菌丝治疗肝炎后肝硬化的观察》用15%桃仁提取物10ml加入5%葡萄糖500ml 内静滴，隔日1次，同时服用虫草菌丝胶囊每日3次，每次1.5g,治疗65例；常规对症治疗为对照，均为3 个月1疗程。前者白蛋白、淋巴细胞转化率及T 细胞亚群明显升高，IgG、IgA含量明显降低，门脉、脾静脉 管径及脾体积明显缩小，5例腹腔镜及病理变化好转。(《中医杂志》1991.7) 《苦味叶下珠治疗慢性HBV 感染临床观察》用浙江湖州产苦味叶下珠煎成汤剂，1次30ml, 每日2 次，3个月1疗程，治疗100例；以板蓝根冲剂为对照。前者HBeAg阴转率52.4%,明显优于对照组的8.3%。 (《中西医结合肝病杂志》1992.1) 《参七乙肝冲剂治疗慢性乙型肝炎208例》用人参、三七、延胡索、大黄、威灵仙、生姜等制成冲剂， 每袋50g, 合原生药40g, 每日2次，成人每次半袋，儿童每次1/4袋，半年1疗程，治疗208例；以肝必复治 疗96例为对照。前者总有效率74.52%,HBeAg阴转率51.6%,HBVDNA阴转率51.5%,显著优于对照。 (《中西医结合杂志》1992.1) 王京奇等用扶正疏泄方(黄芪、太子参、白术、枸杞子、黄芩等)随证加减治疗慢性乙型肝炎96例， 结果治愈21例，显效58例，有效15例；无效2例，总有效率98%。(《北京中医》2002.3) 徐金波等采用中药乙肝Ⅱ号(广豆根、苦参、土茯苓、黄芪、茜草、丹参等)联合干扰素和胸腺因子 D治疗慢性乙型肝炎53例，结果治疗总有效率分别为96.23%,HBsAg 、HBeAg 、HBV-DNA阴转率分别 为11.3%,75.5%,77.4%。(《实用中药》2003.1)

张惠芸等以治肝灵口服液(丹参、大黄、茵陈、柴胡、白芍、郁金等)治疗慢性乙型肝炎106例，疗程 12周，结果显效76例，有效24例，有效率为94.3%。(《上海中医药杂志》2003.1)

复方叶下珠胶囊(叶下珠、五味子、黄芪、虎杖等)联合干扰素治疗慢性乙型肝炎，总有效率为 92.5%,HBeAg,HBV---DNA 的转阴率分别为52.8%,58.2%。张友祥等采用中药补肾冲剂联合拉米夫定 治疗慢性乙型肝炎88例，总有效率93.5%,ALT 复常率93.5%。(《中西医结合肝病杂志》2003.2)

李征文等应用苦参碱注射液联合大剂量胸腺肽治疗慢性乙型肝炎160例，连续治疗3个月，结果 ALT,AST 复常率分别为81.9%,86.3%,HBeAg,HBV---DNA阴转率分别为38.7%,31.1%。(《中西医结合 肝病杂志》2003.3)

赵东升认为本病是正气不足无力驱邪外出，疫毒深伏而致病情迁延不愈。所以抗病毒疗法和免疫 调节疗法相结合，扶正与祛邪兼施，可能会提高疗效。他一方面使用高效、低毒的抗病毒药物抑制新的 HBVDNA合成，同时重用黄芪、红参、紫河车、冬虫夏草、淫羊藿、肉桂等药以温补脾肾，升阳助阳，从而 打破免疫耐受状态，激发完全性免疫应答反应。当正气恢复，正邪相争激烈，ALT显著升高后，加入白 花蛇舌草、蒲公英、连翘、虎杖等清热解毒之品以助正驱邪，临床收到满意疗效。(《中医药学刊》 2005.3)

王正树认为乙型肝炎诸阶段的临床表现，不外湿热交阻，热毒内陷，肝郁气滞，肝肾阴虚，脾胃不 和等五种主要情况，但也有相兼出现或不够典型的。因此，在临床上必须辨证，注意具体问题具体分 析，灵活掌握，诊疗上根据不同的证型拟定不同的治疗方法。湿热交阻证多见于急性黄疸型、迁证型及 慢性肝炎活动期，以清热利湿，解毒退黄为主，可用茵陈退黄汤加减化裁(茵陈、虎杖、黄枝子、郁金、藿 香、厚朴、海金沙、车前子)。热毒内陷证多属重症肝炎范围，以清热解毒，化浊开窍为主，以茵陈蒿汤合 神犀丹加减(茵陈、栀子、犀角、大黄、黄芩、连翘、金银花、菖蒲、郁金、板蓝根、紫草、生地、玄参、龙胆 草)。肝郁气滞型多见于无黄疸型肝炎及部分迁延型肝炎。以疏肝解郁，和胃理气为主。柴胡疏肝散加 减(柴胡、白芍、枳壳、丹参、炒香附、郁金、茯苓、甘草)。肝肾阴虚型常见于迁延性或慢性肝炎、或有早 期肝硬化趋势者，以养阴柔肝为主。一贯煎加减(沙参、生地、当归、枸杞子、金铃子、丹参、麦冬、白芍、 山药、谷芽)。急性肝炎恢复期及慢性肝炎常见脾胃失调症型。以健脾益气、调肝和胃为主。用参苓术 草汤加味(砂仁、木香、鸡内金、茯苓、泡参、麦芽、丹参、白术、甘草)。(《中国实用医药》2006.9)

马永才用除湿八法治疗慢性乙型肝炎86例，结果显效42例，好转44例，总有效率100%。