第16部分

具体治法是清热利湿法：适用于肝胆湿热型。药用茵陈40g,栀子10g,大黄10g,柴胡、龙胆草各 10g, 薏苡仁20g, 茯苓15g, 滑石18g, 泽泻9g, 蒲公英20g, 丹皮10g。若清热利湿退黄、凉血解毒，腹胀纳差 加香附、神曲、麦芽、山楂各15g,甘草6g调和诸药。利湿化浊法：适用于湿热壅阻型。方选茵陈五苓散合 甘露消毒丹加减，药用茵陈40g, 栀子10g, 大黄9g, 藿香15g, 白蔻仁15g, 滑石18g。若利湿退黄，加苍术 8g, 佩兰15g, 茯苓15g, 泽泻9g; 若清热解毒，黄芩、连翘各10g,金银花15g, 丹皮10g, 甘草5g; 纳差加山楂 12g, 神曲15g, 麦芽20g。健脾祛湿法：适用于脾虚湿困型。方选香砂六君子汤加味，药用党参12g,白 术 10g, 茯苓15g, 陈皮10g, 姜半夏10g, 木香10g, 砂仁8g。健脾利湿退黄加茵陈30g, 薏苡仁20g, 车前子10g。 若肋痛腹胀加制香附15g, 枳壳9g, 醋炒元胡10g, 瓜蒌15g; 恶心厌油加姜竹茹12g, 炒山楂15g, 白豆蔻 10g,甘草3g。温化寒湿法：适用于寒湿中阻型。方选茵陈术附汤加味，药用茵陈30g, 炒白术15g, 乌附片

5g, 干姜5g, 甘草3g。若脘腹痞闷加苍术、陈皮、枳壳各10g, 制香附15g。若恶心纳谷不香加砂仁、白蔻仁 各10g, 藿香15g; 寒湿重加羌活10g, 薏苡仁20g,肉桂5g, 干姜5g。疏肝健脾祛湿法：适用于肝气乘脾型。 方选柴胡舒肝散加减，药用柴胡10g, 茵陈30g, 薏苡仁20g,茯苓15g, 炒枳壳10g, 制香附15g, 陈皮10g,川

芎、木香各8g, 党参10g, 生白术15g, 甘草5g。若胁痛加元胡、川楝子各10g, 香橼、佛手各15g; 肠鸣腹泻加 厚朴10g, 莲子20g。化淤祛湿法：适用于血淤湿阻型。方选复元活血汤加减，药用柴胡、当归各10g, 红 花 6g,穿山甲8g, 大黄8g, 清热利湿，加茵陈30g, 薏苡仁20g, 茯苓15g, 栀子8g。若化淤止痛加醋炒元胡10g,

三七5g, 丹参15g, 丝瓜络15g; 和中缓急调和诸药加甘草5g。柔肝祛湿法：适用于肝病日久血虚肝郁型。 方选丹栀逍遥散加味，药用柴胡、当归各10g,白芍、白术各15g, 薄荷6g, 甘草3g。若郁热湿邪盛者加茵 陈30g, 薏苡仁20g, 丹皮8g, 焦栀子10g;口中黏腻不思饮食加香附15g, 砂仁10g, 木香8g, 炒山楂15g, 麦 芽20g;头昏加制黄芪12g,制党参10g;胁痛、腹痛加醋炒元胡、醋炒莪术各10g。清透虚热祛湿法：适用 于湿邪未尽的虚热型。方选青蒿鳖甲散合碧玉散加减，药用青蒿10g, 制鳖甲20g, 柴胡10g, 地骨皮15g, 当归10g,炒知母10g,生地12g,滑石18g,青黛(布包)6g,甘草3g。若湿热明显者，加茵陈40g,薏苡仁20g, 栀子10g; 扶正祛邪，助邪外出，加生黄芪10g, 人参8g。治疗结果：显效42例，好转44例，总有效率100%。 (《实用中医内科杂志》2009.2) 四、西药治疗 (一)慢性乙型肝炎的治疗 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV, 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤 维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活 质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治 疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 1.抗病毒治疗的一般适应证 ① HBV-DNA≥10⁵ 拷贝/ml(HBeAg 阴性者为≥10⁴拷贝/ ml); ②ALT≥2ULN; 如用干扰素治疗，ALT应≤10ULN,血总胆红素水平应<2ULN;③ 如ALT<2 ULN,但 肝 组织学显示Knodell HAI≥4,或 ≥G₂炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗；对达不 到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV-DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗。 2.抗病毒药物 ①干扰素：普通干扰素治疗持久应答率仅为10%~47%。目前多用聚乙二醇干扰 素 (PegIFN)α-2a 或α-2b治疗。国际多中心随机对照临床试验显示，治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人)48周并停药随访24周，HBeAg 血清学转换率为32%;HBeAg 阴性患者(60%为亚洲 人)治疗48周后随访24周，HBV DNA<104拷贝/ml的患者为43%,随访48周时为42%。PegIFN 在我国已 被批准用于治疗慢性乙型肝炎。②核苷(酸)类似物：目前在我国已用于治疗乙肝的核苷(酸)类似物有 拉 米 夫 定 (lamivudine) 、 阿 德 福 韦 酯 (adefovir dipivoxil)、恩 替 卡 韦 (entecavir) 、 替 比 夫 定 (telbivudine) 等。这些药物的优点是有显著的抑制HBV的作用，但需长期服药，对肝硬化或肝功能失代 偿患者，更不可轻易停药。长期服用后会产生耐药病毒株，仃药后有的会出现复发，这是核苷(酸)类似 物的缺点。 3.免疫调节治疗 是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治 疗方法。胸腺肽α1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐 受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11.6mg, 每周2次，皮下注 射，疗程6个月。 4.抗炎保肝治疗 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能 有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制 剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝 脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综 合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病 毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及 因药物间相互作用而引起不良效应。 5.抗纤维化治疗 有研究表明，经IFN 类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬 化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血淤证范畴。因此，对慢性乙型肝炎肝纤

维化及早期肝硬化的治疗，多以益气养阴、活血化淤为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾。据报道，国内多 家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效。今后应根据循证医学原理，按照新药临床研 究管理规范(GCP) 进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以进一步验证各种中 药方剂的抗肝纤维化疗效。

6.其他治疗近年对细胞因子，诸如干扰素(IFN)、肝细胞生长素(HGF) 和淋巴因子激活的杀伤细 胞(LAK细胞)等的研究有重要进展，认为这些具有多种生物功能的蛋白质能协调机体功能，在抗感 染、肿瘤、免疫缺陷和自身免疫等方面发挥重要作用。均值得继续研究。有关肝炎的静脉高营养，肝硬 化腹水的排放和回输，门脉高压的手术，以及人工肝、肝移植等疗法，有时有一定的对症治疗效果，但 由于病原学的治疗没有根本解决，均难取得远期疗效。另外，中药苦参素(氧化苦参碱)系我国学者从 中药苦豆子中提取，已制成静脉内和肌肉内注射剂及口服制剂。我国的临床研究表明，本药具有改善 肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的 多中心随机对照临床试验加以验证。

7.乙肝的一般护理 ①休息：急性肝炎应就地隔离休息；慢性肝炎应适当休息，好转后动静结合， 恢复期避免过劳。抗原携带者需要随诊，毋须休息。②饮食：急性肝炎宜进食容易消化、多维生素的清 淡饮食，恶心呕吐、热量不足时，补充葡萄糖。慢性肝炎宜高蛋白饮食，摄食不要过多，以防脂肪肝，肝 炎患者禁酒。

(二)丙型肝炎的治疗

(1)丙型肝炎抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害，阻止进展 为肝硬化、肝衰竭或HCC, 并提高患者的生活质量。

(2)抗病毒治疗的有效药物：干扰素-α(IFN-α) 是抗HCV的有效药物，包括普通IFNα、复 合IFN和 聚乙二醇(PEG) 化干扰素α(PEG-IFNα) 。PEG-IFNα 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗 方案，其次是普通IFNα 或复合IFN与利巴韦林联合疗法，均优于单用IFNα 。国外最新临床试验结果显 示 ，PEG-IFNα-2a(180μg) 或PEG-IFNα-2b(1.5μg/kg) 每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48 周，持续病毒学应答(SVR) 率可达54%~56%;普通IFNa(3MU) 肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48 周的SVR率稍低，为44%~47%;单用PEG-IFNα-2a 或普通IFNα治疗48周的SVR率分别仅为25%~39% 和12%~19%。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应采用联合疗法。

(三)其他各型肝炎的治疗

其他各型肝炎由于是局限感染，一般不形成慢性，除作好一般护理，如急性肝炎应就地隔离休息； 慢性肝炎应适当休息，好转后动静结合，恢复期避免过劳。饮食宜进食容易消化、多维生素的清淡饮 食。恶心呕吐、热量不足时，补充葡萄糖。抗原携带者需要随诊，毋须休息。药物治疗以对症治疗为主， 如甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细 胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是 ALT 水平。除特别重症的肝炎外，一般均能在短期内恢复。

(黄辉钊吴斌) 第二十章艾滋病一、概说 艾滋病，又称获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immune Deficieney Syndrome缩 写AIDS), 由人类 免疫缺陷病毒(又称艾滋病病毒，缩写HIV)引起。1981年美国首次报告，之后世界各地屡有报告，在非 洲许多国家广泛流行。我国自1985年报告首例艾滋病后，发病逐年增多。艾滋病的主要传播途径为性 接触和注射吸毒传播，其次也可通过输入含有HIV的血液传播或母婴传播。艾滋病的易感人群主要是 静脉吸毒者、血友病患者、男性同性恋者、接受输血及其他血制品者以及性关系混乱者。艾滋病的病死 率几乎达100%。 HIV 属于逆转录病毒科慢病毒亚科，为正链单股RNA 病毒，分为HIV-1 和HIV-2 两个亚型，世界大 多数地区流行的为HIV-1 型。 HIV呈袋状球形，直径约150um, 包膜由一薄层类脂质构成，具有抗原性。HIV 有10%碱基序列不 同。是单链RNA 病毒，外有核壳蛋白，此外还有一种特殊的逆转录酶，能以单链RNA 作为模块，转录为 双链DNA,该双链DNA可与宿主细胞的DNA结合然后逆转录为病毒的单链DNA, 因此感染艾滋病病毒 后，病毒的核酸永远与宿主细胞结合在一起，使得感染不能消失，机体无法清除病毒。 HIV是嗜T 淋巴细胞和嗜神经细胞的病毒。HIV由皮肤破口或黏膜进入人体血液，HIV 快速复制导 致血液和淋巴器官中出现高浓度的病毒，主要攻击和破坏的靶细胞是带CD.受体的Ta淋巴细胞，CD₄ 表 位是对病毒包膜糖蛋白有亲和力的受体，可使HIV穿入细胞。HIV 进入细胞内即释放RNA, 并在逆转录 酶的作用下转录成DNA, 形成前病毒DNA, 并与宿主细胞的染色体DNA 整合。此后病毒DNA 被宿主细 胞的RNA转录成mRNA,并翻译合成病毒所需的结构蛋白。RNA与结构蛋白在细胞膜上重新装配新的 病毒颗粒，通过芽生而释放。在病毒快速复制的同时，免疫系统也开始形成对HIV的特异性免疫反应， 当机体内出现针对HIV 的特异性细胞毒性淋巴细胞后，体内的病毒水平开始下降，这种免疫反应不能 消灭HIV感染，但它可以使病毒复制和清除间形成一种相对平衡的稳定状态，艾滋病病毒在人体内的 潜伏期平均为12~13年。 HIV对神经细胞有亲和力，能侵犯神经系统，引起脑组织的破坏，或者继发条件性感染而致各种 中枢神经系统的病变。当HIV DNA整合到宿主细胞的DNA中时，HIV带有的致癌基因可使细胞发生癌 性转化，特别是在细胞免疫遭到破坏，丧失免疫监视作用的情况下，细胞癌变更易发生。 艾滋病从感染HIV到发病有一个完整的自然过程，临床上将这个过程分为四期：急性感染期、潜 伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。四个时期不同的临床表现是一个渐进的和连贯的病发展过程。 1.急性感染期 HIV侵袭人体后对机体的刺激所引起的反应。病人发热、皮疹、淋巴结肿大，还会 发生乏力、出汗、恶心、呕吐、腹泻、咽炎等。有的还出现急性无菌性脑膜炎，表现为头痛、神经性症状和 脑膜刺激征。当这种发热等周身不适症状出现后5周左右，血清HIV抗体可呈现阳性反应。之后，临床 上出现一个长短不等的、相对健康的、无症状的潜伏期。

2.潜伏期这时可以没有任何临床症状，但病毒在持续繁殖，对机体具有强烈的破坏作用。对外 有很强的传染性。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2~10年。

3.艾滋病前期 指潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的这 一段时间。这时病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷，只是症状较轻而已。主要的临床 表现有：淋巴结肿大，全身不适，肌肉疼痛，疲倦无力及周期性低热，盗汗，体重减轻、头痛、抑郁或焦 虑，脾肿大。常出现脚癣，大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和 寻常疣，口唇单纯疱疹，带状疱疹，口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。口腔可出现毛状白斑是早期 诊断艾滋病的重要线索。典型的艾滋病期：是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：① 严重的细胞免疫缺陷；②发生各种致命性机会性感染；③发生各种恶性肿瘤。

在室温下，液体环境中的HIV可以存活15d, 被HIV污染的物品至少在3d内有传染性。但是HIV非常 脆弱，液体中的HIV加热到56度10min即可灭活；如果煮沸，可以迅速灭活。用70%的酒精、10%漂白粉、 2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏水和0.3%过氧化氢等消毒剂处理10min, 即可灭活 HIV。HIV 不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，与艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常 生活和工作接触不会感染HIV。

二、诊断 (一)诊断标准

1.临床表现 主要临床表现：①体重减轻超过10%;②持续发热超过1个月；③慢性腹泻超过1个 月。次要临床表现：①持续1个月以上的咳嗽；②全身瘙痒性皮炎；③复发性单纯疱疹；④口腔部白色假 丝酵母菌感染；⑤慢性进行性播散性单纯疱疹病毒感染；⑥全身淋巴结肿大或腺瘤；⑦广泛部位的卡 波西肉瘤及隐球菌脑膜炎。凡经实验室确定为HIV抗体阳性者，出现上列2项主要临床表现及1项次要 临床表现即可诊断为艾滋病。

2.实验室检查 (1)外周血检查：外周血白细胞及淋巴细胞总数下降，单核细胞数增多。

(2)抗HIV抗体检测：采用ELISA或其他方法测定HIV抗体，是诊断HIV感染的初筛试验。阳性结果 可再重复检测或进一步作免疫印迹法确证。

(3)检测HIV-RNA 检测：HIV-RNA 或HIV培养阳性。 (4)免疫细胞检测：CD₄/CD₈ (辅助/抑制)淋巴细胞计数比值<1,或CD₄淋巴细胞<0.2x10/L。

3.各期的诊断要点(1)急性期：病人有近期流行病学史及急性感染症状。实验室检查HIV 抗体由 阴转阳即可作出诊断。

(2)无症状期：有流行病学史，几乎没有临床症状，实验室检查HIV 抗体阳性或仅有HIV 抗体阳性 即可诊断。

(3)艾滋病期：有流行病学史，实验室检查HIV 抗体阳性，具有下列任何1项临床表现者，可诊断为 艾滋病；原因不明的持续发热(38℃以上)超过1个月；持续1个月慢性腹泻次数多于3次/d,6 个月内体 重下降10%以上；反复发作的口腔白色假丝酵母菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感 染；卡氏肺孢子虫肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或其他分支杆菌感染；深部真菌感染；中 枢神经系统占位性病变；中青年人的痴呆症；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；青霉菌感染；反复 发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤及淋巴瘤。此外，如HIV抗体阳性，并CD.T 细胞计数小 于2×10/L,亦应诊断为艾滋病。

(二)鉴别诊断 (1)原发性免疫缺陷病。 (2)继发性免疫缺陷病：皮质激素化疗、放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。 (3)特发性CD₄T 淋巴细胞减少症，酷似AIDS, 但 无HIV感 染 。 (4)自身免疫性疾病：结缔组织病，血液病等，AIDS 有发热、消瘦则需与上述疾病鉴别。 (5)淋巴结肿大疾病：如KS, 何杰金病，淋巴瘤，血液病。 (6)假性艾滋病综合征：AIDS恐惧症，英国同性恋中见到一些与艾滋病早期症状类似的神经症状群。 (7)中枢神经系统疾病：脑损害可以是艾滋病或其他原因引起的，需予鉴别。 三、中医对艾滋病的认识和治疗 (一)中医对艾滋病的病机认识 艾滋病是一种年轻的病毒性传染病，中医历代文献中尚无艾滋病之名，但根据其传播方式、流行 情况、发病特点、临床表现以及预后转归等方面来看，与中医的某些病证、基本理论认识均有相似之 处。根据艾滋病的发病过程和临床症状，艾滋病应属于中医"疫病"、"伏气温病"、"虚劳"等范畴。《素问 遗篇 ·刺法论》云："五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。"因此有人认为艾滋病与瘟疫相似。艾滋 病从感染后的潜伏期到发病，再从发病到晚期，病情渐重，症状复杂其病理变化多种多样，但气虚血淤 是其主要病机。艾滋病病程越长，邪毒越盛，精气亏虚越重， 一方面气虚无力推动血运，另一方面，邪毒 壅遏血脉，血行不畅而内阻。HIV 为疫疠之气，客居三焦上下内外，破坏全身的气机和气化功能，损伤 命门三焦元气，导致正气虚弱及痰饮、淤血等病理产物形成，乃至中晚期造成命门元气(元阴元阳)的 耗竭 。

本病潜伏期长，发病急，病情重。当温热邪毒从里透发而出则引起斑疹、吐血、便血、尿血等出血症 状，甚则出现热毒炽盛，热盛动风的表现，因此本病又属于"伏气温病"范畴。本病发生尚伴有元气亏 损，精气不足的表现，如进行性消瘦，全身无力、盗汗、纳差、腹泻、长期低热等。《金匮要略 ·虚劳篇》载： "面色白"、"喘悸"、"短气"、"酸削不能行"、"目眩发落"、"汗出"、"小腹弦急"、"腹满，甚则腹泻，食不 化"、"精自出......"等所描述的症状与艾滋病相关综合征期的临床症状颇为相似。

艾滋病常伴有淋巴结肿大，中医称为"瘰疬",日久引起肝脾肿大及恶性肿瘤的发生，可归属于中 医的"积聚"、"广徵瘕"、"恶核"、"失荣"等范畴，其他如并发于艾滋病的口腔念珠菌病与中医儿科的 "鹅口疮"、"雪口"相似；带状疮疹感染与中医皮外科的"蛇串疮","缠腰火丹"相似。根据艾滋病的临床 表现，涉及到的中医病证十分广泛，除上面提及到的还有咳喘、噎膈、呕吐、泄泻、痢疾、惊悸、血证、黄 疸、淋证、中风、痛证、癫痫、痴呆、咽肿喉痹、痰核、赘瘤、斑疹、瘙痒等。

根据艾滋病的发病过程和临床症状，艾滋病应属于中医"疫病"、"疫疠"、"伏气温病"、"虚劳"等范 畴。但本病既不同于单一的"疫毒瘟病",也非单纯虚证；而是一种正邪相争、虚实错杂的本虚标实证， 祖国医学认为其发病包括邪毒外袭和正气不足两个方面。邪毒为"疫疠"之气，具有强烈的传染性，正 气不足主要责之于肾。治疗上运用中医独特的整体观念和辨证论治方法，察其病机变化之趋势，因人 治宜。 (二)中医辨证分型及方剂 目前艾滋病的辨证研究多采用分型辨证的方法，现将常用治法分述如下。 1 .疏肝解郁法 适用于艾滋病潜伏期之肝郁气滞证。症见情志抑郁、恐惧焦虑、胸闷叹息、胁肋胀 满、嗳气频频、舌苔薄白、脉弦等。可选用柴胡疏肝饮加减。常用药如柴胡、川芎、香附、青皮、陈皮、枳 壳、白芍、甘草等。时日稍长，见纳少、气短，为气分已虚，可酌加人参、黄芪、生姜、大枣。 2.疏肝培脾法 宜于艾滋病相关综合征期之肝郁脾虚证。症见心情抑郁、不思饮食、胁胀或痛、嗳 气、腹部胀痛、肠鸣矢气、大便溏泄、舌苔薄白等。可选四逆散合痛泻要方。常用药如柴胡、防风、白芍、 白术、陈皮、甘草等。嗳气频仍，为肝郁较甚，可加苏梗、香附、青皮等。 3. 益气健脾法 多用于艾滋病相关综合征期之脾虚湿阻证。症见神疲乏力、面色萎黄、食欲不振、 甚至恶心呕吐、脘腹胀满、腹泻、舌质淡、苔白腻、脉虚软等。方选香砂六君子汤加味。常用药如党参、白

术、茯苓、木香、砂仁、半夏、陈皮、甘草等。伴腿足浮肿，为脾阳已虚，可加干姜、猪苓、泽泻等。

4 . 益气固表法 宜于艾滋病相关综合征期之气虚外感证。症见神疲气短、自汗、极度无力、语声低 微、发热身痛、微恶风寒、遇劳辄甚、咳嗽少痰、或淋巴结肿大、舌淡苔白、脉浮而虚等。可选参苏饮加 味。常用药如党参(或人参)、苏叶、杏仁、陈皮、桔梗、甘草等。咳甚痰多可加半夏、前胡、枳壳等。

5 . 益气养血法 宜于艾滋病潜伏期之气血亏虚证。症见虚弱消瘦倦怠乏力面色少华纳食无味头 昏、心悸、失眠、健忘、舌质淡、苔薄白、脉细弱等。方用养血归脾汤加减。常用药如党参(或人参)、白术、 黄芪、当归、枣仁、茯苓、远志、木香、龙眼肉、生姜、大枣等。畏寒怕冷，为气虚及阳，可加菟丝子、巴戟 天、仙灵脾；见舌红少苔者，为兼阴虚，宜加熟地、枸杞子、麦冬等。

6 . 滋阴解表法 每用于艾滋病相关综合征期之阴虚外感证。症见低热、畏风、周身乏力、手足心 热、腰膝酸软、心悸少寐、口渴、咽痛、咳嗽、咳痰量少、胸痛、后颈、腋下及腹股沟等处淋巴结肿大、舌红 少苔、脉浮细数等。方用加减葳蕤汤加味。常用药淡如淡豆豉、桔梗、玉竹、白薇、甘草、薄荷、大枣、葱白 等。咽喉红肿明显，为热毒较重，宜加金银花、大青叶、板蓝根；淋巴结肿大明显者，加贝母、牛蒡子、夏 枯草等。

7 . 清泄阳明法 宜于艾滋病相关综合征期之阳明热炽证。症见高热、汗出、口渴、烦躁不安、咳嗽、 胸痛、便闭、舌质红、脉数无力等。可用白虎加人参汤加味。常用药如党参(或人参)、石膏、知母、粳米、 甘草等。热重可加入金银花、连翘、青黛；胸痛甚，加桑白皮、瓜蒌皮等。

8 .化湿解毒法 适用于完全艾滋病期之湿毒壅盛证。症见发热、脘痞腹胀、浑身困楚、呕恶不食、 口干苦、或见口疮、大便不实或泻下秽臭、或见阴痒疱疹与下肢溃疡、尿短赤、舌红苔黄腻、脉濡数等。 宜用清瘟败毒饮加减。常用药如犀角(或水牛角)、黄连、连翘、栀子、黄芩、知母、生地、玄参、赤芍、丹 皮、竹叶、桔梗、甘草等。见呕恶不食者，为湿浊偏重，去丹皮、生地、赤芍、桔梗，加竹沥、制半夏、炙枇杷 叶；湿毒蕴于肠腑而见大便不实或泻下秽臭，当去生地、知母、玄参、丹皮，加金银花、黄柏、滑石；湿热下 注，阴痒疱疹，或见下肢溃疡，可加龙胆草、木通、黄柏、薏苡仁等。

9 . 凉血解毒法 多用于艾滋病相关综合征期之热入营血证。症见高热久稽不退、神昏谵语、皮肤 斑疹隐隐、舌质红绛、脉细数等。方选清营汤加紫雪丹。常用药如犀角(或水牛角)、生地、丹参、麦冬、竹 叶、玄参、黄连、金银花、连翘等。痰热内蒙心窍而昏谵者，加用菖蒲、郁金。

10 . 清肺养阴法 宜于完全艾滋病期之痰热伤阴证。症见咳呛时作、咯吐少量黏痰、口燥咽干、或 午后潮热、颧红、心烦、手足心热、盗汗、舌红少苔、脉小数等。可用养阴清肺汤加味。常用药如玄参、白 芍、丹皮、麦冬、川贝母、生地、甘草、薄荷等。痰热偏盛，可加桑白皮、瓜萎皮、冬瓜仁、薏苡仁、黛蛤散； 津伤口干，可酌加花粉、石斛、芦根等。

11 .熄风化痰法 适应于完全艾滋病期之肝风内动证。症见头痛似掣或眩晕欲仆、甚或口眼歪斜、 肢体震颤或麻木、舌强语言不清、甚则猝然昏倒、手足抽搐拘急、舌质红、苔薄黄或腻、脉弦数等。方用 羚角钩藤汤加减。常用药如羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、竹茹、茯神、生地、白芍、川贝母、石决明、珍珠母、 甘草等。昏迷者可加服至宝丹或安宫牛黄丸。

12 . 滋养肝肾法 宜于艾滋病相关综合征期之肝肾阴虚证。症见头晕耳鸣、两目干涩、视物不清、 五心烦热、腰酸膝软、午后潮热、盗汗、舌红少苔、脉细弦数等。可用杞菊地黄汤加减。常用药如枸杞子、 熟地、山萸肉、菊花、丹皮、泽泻、茯苓、山药等。肝阳偏亢，眩晕甚者，加石决明、牡蛎；阴虚内热，加鳖甲； 肝络失和而伴胁痛者，加川楝子等。

13 .补肾益精法 多用于完全艾滋病期之肾虚精亏证。症见极度消瘦、头晕耳鸣、视物昏花、甚则 失明、腰酸膝软、心悸气短、或痰中带血、口舌生疮、潮热盗汗、或面浮足肿、自汗畏寒、大便溏泄、男子 阳痿滑精、女子月经闭止、舌质红或淡紫、苔少或光剥、脉细数或虚大无力。宜选补天大造丸加减。常用 药如人参、黄芪、白术、山药、枣仁、茯苓、远志、当归、白芍、枸杞子、熟地、紫河车、龟板、鹿角片等。若阴 虚内热明显，去鹿角片，加银柴胡、丹皮、白薇；阳虚有寒，甚则五更泄泻者，应去熟地、当归、龟板，配入

肉豆蔻、补骨脂等。(《江苏中医》1999.3) (三)有关本病辨证论治的中医资料 苏诚练按中医理论把临床所见艾滋病分为以下四个证型： 一是肺胃阴虚型，以呼吸系统症状为 主，方用参苓白术散和百合固金汤加减，并加服生脉饮或六味地黄丸等；二是脾胃虚损型，多以消化系 统症状为主，腹泻是典型症状，方用补中益气汤、小柴胡汤及温胆汤加减、香砂六君子丸、人参归脾丸、 金匮肾气丸等；三是脾肾两亏型，多见于晚期患者，方用四君子汤、补中益气汤、小柴胡汤加减和四神 丸加减，或同时服用金匮肾气丸或十全大补丸；四是热盛痰蒙型，多见于HIV 侵犯中枢神经系统的晚 期垂危者，方用安宫牛黄丸、钩藤饮、苏合香丸、人参生脉饮等。(《中医药学报》1991.2) 王振坤提出"虚则补之","实则泻之","补泻兼施"三大治疗原则。"虚则补之"即补益之法，偏于肺 者用生脉散加花粉；偏于脾者用归脾汤或补中益气汤；偏于肾阴虚用六味地黄丸，肾阳虚用济生肾气 丸；气血两亏者用八珍汤或当归补血汤。"实则泻之"在证候学方面，HIV感染后的混合感染，常辨证为 痰血内热，初期兼外感者，药用藿朴夏苓汤或三仁汤；中期痰湿秽浊在脾胃者，药用二陈汤加三黄地 丁；后期形成肉瘤疖肿者，药用消瘿丸加味、活络效灵丹、下淤血汤、桃红四物汤等，常用药物有丹参、 当归、川芎、桃仁、红花、乳香、没药、土鳖虫、三棱、莪术等。"补虚泻实",药用复方丹参片，鹿茸为主合 桃红四物汤、人参汤加黄芪、三仁汤、藿朴夏苓汤、参苓白术散加减。(《艾滋病的中医辨证治疗》 1995.4) 王宝祥等把AIDS分为五型辨证治疗： 一是肺气阴两虚型，方用生脉饮、百合固金汤加减；二是肺 脾两虚型，方用六君子汤加味；三是心气阴两虚型，方用心康口服汤加减(党参、黄芪、麦冬、板蓝根、连 翘、大青叶、石菖蒲、白术、黄精、丹参、沙参);四是脾肾两虚型，方用六君子汤和四神丸加减；五是热毒 炽盛，痰蒙清窍型，方用安宫牛黄丸，羚角钩藤汤加减。(《空军军医高专学报》1998.1) 尤松鑫结合各期艾滋病的不同临床表现，提出了13种常用治法： 一是疏肝解郁法，可选用柴胡疏 肝饮加减；二是疏肝培脾法，可选四逆散合痛泻要方；三是益气健脾法，方选香砂六君子汤加味；四是 益气固表法，可选用参苏饮加味；五是益气养血法，方用养血归脾汤加减；六是滋阴解表法，方用加减 葳蕤汤；七是清泻阳明法，可用白虎加人参汤加味；八是化湿解毒法，宜用清瘟败毒饮加减；九是凉血 解毒法，方选清营汤加紫雪丹；十是清肺养阴法，可用养阴清肺汤加味；十一是熄风化痰法，方用羚角 钩藤汤加减；十二是滋养肝肾法，可用杞菊地黄汤加减；十三是补肾益精法，宜选补天大造丸加减。 (《江苏中医》1999.3) 研究表明几乎所有补血类中药和许多其他类中药都有不同程度，不同方面的免疫促进作用。如黄 芪、冬虫夏草、天麻、绞股蓝、枸杞、银耳、天冬、香菇。枸杞子能促进辅助性T细胞的增生并增强其功能， 提高CD₄/CD₈ 比值，对抗CD₄耗竭；黄芪、香菇、天麻、银耳具有明显的促进病毒诱生干扰素的能力。可增 强白细胞数量的中药有人参、党参、黄芪、灵芝、阿胶、紫河车、鸡血藤、女贞子、山茱萸、补骨脂、刺五 加、菟丝子等；可增加中性粒细胞吞噬功能的中药有人参、山药、薏苡仁、当归、地黄、天冬、女贞子、淫 羊藿、灵芝、香菇等，这些单味中药都可以治疗艾滋病。(《中国中医药信息杂志》2000.1) 徐志明等提出了治疗艾滋病两大原则：一是扶正培本，补肺用参蛤散、百合固金汤，补心用人参养 荣汤、十全大补丸、生脉散，补脾用六君子汤、补中益气汤、黄芪建中汤，补肝用八珍汤、四物汤，补肾用 左归饮、右归饮、肾气丸；二是祛邪解毒，清热解毒选小柴胡汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸，活血化淤选 方桃红四物汤、血府逐淤汤、失笑散，化痰除湿选二陈汤、平胃散，软坚散结选消瘰丸、犀黄丸。(《云南 中医学院学报》2000.4) 由于艾滋病整个发生发展过程贯穿着邪正抗争的动态变化，因此根据其自身病理演变规律，在确 定分期基础上进行辨病与辨证相结合，才能把握疾病发生发展的每一个环节。 一是急性感染期：艾滋 病病毒入侵，为邪毒犯表，郁于腠理，表卫失和。①风热型：银翘散加减；②风寒型：荆防败毒散加减。二 4 鄙

是潜伏期(无症状感染期):正邪相持，正气渐耗，气血阴阳及脏腑功能日渐失调。①气血两亏型：人参 归脾丸；②肝郁气滞火旺型：柴胡舒肝散；③痰热内扰型：温胆汤加减。三是发病期：正气严重不足，正 不胜邪，各种病邪乘虚而入，变证丛生，气血阴阳俱损，并最终因正不胜邪导致正气耗竭。①热毒内蕴， 痰热壅肺：清金化痰丸合麻杏石甘汤加减；②气阴两虚，肺肾不足：生脉散合百合固金汤加减；③气虚 血淤，邪毒壅滞：补中益气汤合血府逐淤汤加减；④肝经风火，湿毒蕴结：龙胆泻肝汤加减；⑤气淤痰 阻，淤血内停：消瘰丸合逍遥丸；⑥脾肾亏虚，湿邪阻滞：参苓白术散加减；⑦元气虚衰，肾阴亏涸：补天 大造丸加减。(《辽宁中医学院学报》2006.1)

四、西医治疗

对艾滋病尚缺乏特效疗法，目前主要治疗包括抑制病毒复制，调节免疫功能，并针对机会性感染 和肿瘤进行相应的治疗。

(一)抗HIV病毒药物

逆转录酶抑制剂如叠氮脱氧胸苷(AZT), 双脱氧胞苷(ddi), 双脱氧肌苷(ddc) 等；非逆转录酶抑制 剂(NNRTI) 如奈非雷平(NVP), 阿扎那韦等；蛋白酶抑制剂如沙喹那韦(SAQ), 利托那韦(ABT538),

英地那韦(IDV) 等。目前主张三种或三种以上的抗病毒药物联合使用来治疗艾滋病，称为"鸡尾酒疗 法"。该疗法可以减少单一用药产生的抗药性，最大限度地抑制病毒的复制，使被破坏的机体免疫功能 恢复，从而延缓病程进展，延长患者生命，提高生活质量。该疗法把蛋白酶抑制剂与多种抗病毒的药物 混合使用，从而使艾滋病得到有效的控制，是日前对付艾滋病的最有效治疗方法，既可以阻止艾滋病 病毒繁殖，又可以防止病毒产生抗药性。目前的药物组合方案可分为三类。

(1)基于蛋白酶抑制剂的鸡尾酒疗法：1个蛋白酶抑制剂联合2个核苷类逆转录酶抑制剂。

(2)基于非核苷类逆转录酶抑制剂的鸡尾酒疗法：1个非核苷类逆转录酶抑制剂联合2个核苷类逆转 录酶抑制剂。

(3)三个核苷类逆转录酶抑制剂的鸡尾酒疗法。 (二)免疫调节药物

a- 干扰素，白细胞介素-2,粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 和粒细胞集落刺激因子(G- CSF), 自体和异体的骨髓移植、胸腺移植、输注淋巴细胞、胸腺素、转移因子、丙种球蛋白等，借用替代 疗法改善机体的免疫功能，但往往由于排斥反应、过敏反应导等致其效果短暂或难以肯定。

(三)机会性感染疾病的治疗

(1)抗原虫感染的治疗：卡氏肺囊虫肺炎可选用复方新诺明，戊烷脒；弓形体病用乙胺嘧啶，磺胺 嘧啶，也可用乙胺嘧啶加复方新诺明或加氯林可霉素。

(2)抗病毒感染的治疗：选用无环鸟苷，丙氧鸟苷，磷甲酸盐，干扰素等。 (3)抗真菌感染的治疗：选用二性霉素B,5- 氟胞嘧啶，脒康唑，氟康唑等。

(4)抗细菌感染的治疗：可选用氧哌嗪青霉素，头孢唑啉，头孢氨噻肟；绿脓杆菌感染：复达酸，环 丙氟哌酸，头孢第二代，先锋美他醇，万古霉素，环丙氟哌酸，利福平，乙胺丁醇，异烟肼，吡嗪酰胺，多 黏菌素B, 庆大霉素等。

(四)抗肿瘤治疗 抗肿瘤治疗药物有鬼臼毒素，长春花碱，长春新碱，博莱霉素，α-干扰素，环磷酰胺等。 (吴斌) 第二十一章传染性单核细胞增多症一、概说 传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)是 由EB 病毒引起的一种急性网状内皮系统增 生性传染病，其临床特征为发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血中单核细胞显著增多，病程常具自限性，预 后良好。本病以秋冬季多见，患者常为儿童及青少年，但近二、三十年来发现16~30岁的青年患者尤多， 35岁以上则少见。 EB病毒系DNA病毒，180~200nm。该病毒具膜壳、膜、早期、补体结合、病毒相关核抗原等五种抗 原。病毒携带者和病人是传染源。主要经口、密切接触传染。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织 内增殖，继而进入血循环中产生病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。化验白细胞正常 或稍增，各种单核细胞合计占50%以上为本病特征之一。2/3病例中性粒细胞轻度减少。血清嗜异性 凝集试验阳性可测得抗EB病毒抗体。 二、诊断 (一)诊断要点 流行病学资料有重大参考价值，再依据有发热、淋巴结(70%)与肝脾(50%)肿大、咽部病痛、周围 血象异常淋巴细胞在10%以上或升高至1.0×10⁹/L 左右，即可做出临床诊断。如嗜异性凝集试验阳性 或检见EBV---IgM抗体，则可确立诊断。 (二)鉴别诊断 1. 甲型病毒性肝炎 全身困乏与食欲不振显著,有黄疸病人多为"热退见黄",轻度淋巴细胞增多 仅见于黄疸前期或早期，肝功异常率高，而嗜异性凝聚试验阴性。 2.链球菌性扁桃体炎 咽痛显著,扁桃体表面有白色点状渗出物，白细胞与中性粒细胞显著增 高，青霉素G治疗效果好。 3.其他 还需同流感、伤寒、淋巴结核等鉴别。 三、中医对传染性单核细胞增多症的认识与治疗 (一)历代医家有关类似传染性单核细胞增多症的论述 明 ·吴又可《温疫论》"病邪传里，移热于下焦，小便不利，其传为疸，身黄如金"。清 ·吴鞠通《温病条 辨 ·上焦篇》"温毒咽喉肿......耳后肿，......或喉不痛，但外肿，......普济消毒饮去柴胡、升麻主之...... " 似包括有本病。 (二)中医对传染性单核细胞增多症的病机认识 目前认为本病的病因为温毒。温毒从鼻而入，先在咽喉部滋生繁殖，可见邪侵肺卫的恶寒发热、咽 痛、咳嗽、多汗等卫表证候。温毒继而沿少阳经脉内侵，引起气滞血淤，经脉失和，运行不畅，兼感疫热， 麗 菩

终致凝聚，使淋巴结、肝脾肿大。热毒侵及肝胆，熏蒸胆汁外溢，则身目黄染。偶或犯及心肝，则见壮热、 神昏、肢厥等症。

(三)中医辨证分型与方药

1.邪在卫表证见发热恶寒，咽红疼痛，颈有肿核，舌红，苔白，脉浮数。治以清热解毒，用银翘散 加 减：金银花15g,连翘12g,薄荷6g,牛势子12g,桔梗12g,山豆根12g,浙贝母12g,赤芍10g,竹叶12g, 板 蓝根15g, 金钱草15g, 甘草9g。水煎服1日1剂。

2.邪毒蕴结证见壮热头痛，咽红肿痛，颈侧肿结疼痛，两胁瘢积疼痛，舌红、苔黄，脉滑数。治以 解毒散结，方用普济消毒饮加减：板蓝根20g, 黄芩10g, 黄连10g, 连翘12g, 玄参12g, 马勃10g,僵蚕10g, 三棱10g, 莪术10g, 牛蒡子12g, 贝母12g, 丹参15g。水煎服，1日1剂。