第17部分

3.邪侵肝胆证见发热纳呆，两胁胀痛，身目俱黄，淋巴结与肝脾肿大，舌红，苔黄腻，脉滑弦数。 治以解毒利胆，方用茵陈蒿汤加味：茵陈30g, 栀子12g, 大黄12g, 板蓝根15g, 蒲公英15g, 连翘10g, 柴胡 9g, 赤芍12g, 黄芪15g, 金钱草15g, 竹茹12g。水煎服，1日1剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《传染性单核细胞增多症58例临床分析》介绍，早期病在卫分气分，治以清气透卫、解毒清热，方用 余氏清心凉膈散(连翘、黄芩、山栀、薄荷、石膏、桔梗、甘草)化裁；中期气营两燔，毒热炽盛，治以清热 解毒，活血化淤，方用凉营清气汤(犀角、鲜石斛、焦栀、丹皮、鲜生地、薄荷叶、连翘壳、芦根、金汁)加 减；《丁甘仁医案 · 喉沙证治概要》)晚期为恢复期，方用沙参麦冬汤、益胃汤加减。经过12~49d的治疗， 总有效率达96.3%。体温恢复正常时间平均5.4d, 各种临床症状、体征及化验指标改善明显。(《中医杂 志》1989.11)

有介绍用基本方为：板蓝根、地骨皮、蒲公英、紫花地丁、沙参、生地、玄参、生草。发热加荆芥、白 薇、知母；淋巴结肿大加夏枯草、生牡蛎、瓦楞子；肝脾肿大加鳖甲、郁金、厚朴、枳实、石斛、竹茹；咽喉 炎加牛劳子、生百合、山豆根；白细胞升高重用甘草；白细胞减低，加太子参、黄芪、生山药；皮疹加苍耳 子、白鲜皮、蝉蜕；鼻衄加藕节、白茅根。治疗371例，全部有效，治愈率95.6%。(《中医外感热病学》1991)

阳荣秀等用苦寒解毒法结合西医抗病毒治疗儿童传染性单核细胞增多症取得了较好疗效。选择 确诊为传单患儿113例，随机分为中医苦寒解毒法结合西医基础治疗(治疗组)56例，西医基础治疗(对 照组)57例。对照组给予x- 干扰素抗病毒治疗及对症治疗两周，治疗组于西医基础治疗基础上加用苦 寒解毒之中药口服，疗程1周。结果：治疗组总有效率91.07%;对照组总有效率80.70%。两组临床疗效比 较差异有显著性(p<0.05)。 同时发现治疗组可以明显缩短患儿退热天数、咽峡炎消退天数、淋巴结缩 小天数、肝功能恢复正常时间及住院天数，(p 均<0.05)。苦寒解毒为法自拟基础方：金银花、连翘、黄 芩、板蓝根、大青叶、玄参、紫草。同时结合实用中医儿科学辨证加减，就诊时辨证属于邪郁肺卫者21 例，加以疏风清热、清肺利咽，加用薄荷、荆芥、芦根、竹叶、桔梗、马勃；热毒炽盛者16例，加以清气泻 热，解毒利咽，加用桔梗、黄连、栀子、山豆根、马勃等痰热流注者4例，佐以清热化痰，通络散结，方中 加人黛蛤散和清肝化痰丸；湿热蕴滞15例，加以清热解毒，行气祛湿，方中加入滑石、石菖蒲、绵茵陈、

白蔻仁、藿香。病程中随病情变化适时加以辨证，调整治法方药，出现痰热犯肺者，治以清热解毒，宣肺 化痰，方中加入麻杏石甘汤和清宁散；如转为热淤肝胆，治以清热解毒，化淤利湿，方中加入茵陈蒿汤； 后期表现为正虚邪恋，治以益气生津，兼清余热，改用竹叶石膏汤。结论：苦寒解毒中药治疗传单，具有 明显缩短病程，症状缓解快、各项观察指标恢复早等特点，值得临床进一步推广。(《四川中医》2007.8)

四、西药治疗 本病尚无特效疗法。并发肝炎宜卧床休息，饮食宜清淡而富于营养。为防止细菌感染，可用青霉素

G, 疗程7~10d。氨苄青霉素易诱发多形红斑(95%),应避免应用。对咽喉肿痛严重，以及并发中枢神经

系统损伤、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心包炎、心肌炎等，可酌用肾上腺皮质激素。

(乔富渠吴斌) 第二十二章流行性乙型脑炎一、概述

流行性乙型脑炎(Epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙脑病毒引起的、以脑实质炎症为主要 病变的急性传染病。夏秋流行，幼儿多见。临床特征为急起高热、意识障碍和抽搐等。重者可留神经系 统后遗症。属中医学暑温、暑风等范围。

1935年日本最早发现乙脑病毒，故称日本乙型脑炎。1940年我国证实本病。乙脑病毒属B组虫媒 病毒，球形，直径20~30mm,核心为单股RNA, 外有脂蛋白套膜，表面有含血凝素刺突，能凝集鸡、鸽等 红细胞。乙脑病毒易为常用消毒剂所杀灭，但耐低温。本病为人畜共患的自然疫源性疾病，家禽家畜 中，猪为主要传染源，三带喙库蚊是主要媒介，人群普遍易感，感染后可获持久免疫力。

乙脑病毒经蚊叮咬侵入，在单核巨噬细胞内繁殖，继而入血，引起病毒血症，多数呈隐性感染，血 脑屏障不健全者则引起脑炎，病变较广，脑和脊髓均可受累，以大脑皮质、丘脑和中脑为最。小血管内

皮细胞肿胀、坏死，周围环状出血，神经细胞变性坏死，胶质细胞增生，血管周围淋巴、大单核细胞浸 润，形成"血管套"。神经组织局灶坏死，可形成软化灶、空洞或钙化。由于病变程度与分布不同，临床表 现差异较大。

临床表现：潜伏期10~14d。轻型38℃~39℃,轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐，多在1周左右恢复。普通 型：39℃~40℃,头痛，呕吐，脑膜刺激征明显，偶有抽搐，浅昏迷或昏迷，病程约2周。重型急发高热

40℃,昏迷，抽搐，呕吐，剧烈躁动，反射消失，3~4d后可发生呼吸衰竭、循环衰竭而危及生命，幸存者多 有严重后遗症。极重型(暴发型)急发过高热41℃,反复持续抽搐、深昏迷，迅速出现脑疝及中枢呼吸衰 竭、循环衰竭而危及生命，幸存者多有严重后遗症。并发症多见肺炎，其次为尿道感染、败血症、应激性 溃疡、上消化道出血等。5%~20%重症可有失语、瘫痪、痉挛、精神失常等后遗症。实验室检查：白 细 胞 总数及中性粒细胞显著增高，脑脊液压力增高，外观透明或微浊，白细胞数轻度增多，甚或正常，分类 早期以中性偏多，后期淋巴细胞为主；蛋白质轻度增多，糖正常或偏高，氯化物正常。如脑脊液谷草转 氨酶活性增高，提示脑组织损害严重，预后较差。血清补体结合试验特异性高，但抗体出现晚，无早期

诊断价值，双份血清4倍为阳性，单份血清1:4为阳性。血凝抑制试验抗体出现较早，第2周可达60%~ 70%,简便，双份血清4倍为阳性。特异性IgM抗体检查第4日即可出现80%以上的阳性，常用为早期诊 断。白细胞黏附抑制试验阳性率可达69.4%,亦可用作早期诊断。血及脑脊液不易分离出病毒，死后脑 组织分离病毒供回顾诊断用。

二、诊断 ( 一)诊断 依据本病有严格的发病季节(7、8、9月),对流行地区患者，如出现突发高热、头痛、呕吐，白细胞总 数及中性分类增高，脑脊液白细胞轻微增高者，即可初步诊断。继以特异性IgM 抗体检查作出早期确 诊。补体结合试验有助于回顾性诊断。 (二)鉴别诊断 1.脑型毒痢 脑型毒痢患者多有饮食不洁史，起病更为急骤，肛拭子涂片镜检可见脓、红与白细 胞，脑脊液正常，抗生素治疗有效。 2.化脓性脑膜炎化脑多见于冬春季节，皮肤可见淤点、淤斑以及唇部疱疹，抗菌治疗有效。其他 方面化脑常伴肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等化脓病灶，抗菌治疗有效。脑脊液混浊，细胞多达数千， 并可检及病原菌。 3.其他 病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎、非特异性脑炎、脑型疟疾以及中暑等亦需鉴别。 三、中医对流行性乙型脑炎的认识与治疗 (一)历代医家有关类似流行性乙型脑炎的论述

《内经》已对暑温有较笼统的论述。宋 ·《太平惠民和剂局方》提到的"夏肿暑毒"与本病发病类似。 《济生方 ·暑》中已提出"暑风"这一概念。明代医家已对此病论述比较具体，如《寿世保元 · 中暑》讲："暑 风者，神昏身体拘急，类若中风痉病相似，此为极重之候。"清 ·《湿病条辨》更说："小儿暑温，身热卒然 痉厥。"记述小儿多见此病。当代名老中医江育仁提出"热、痰、风"的发病学说。

(二)中医对流行性乙型脑炎的病机认识 发病原因在于人体正气内虚，时令暑热疫邪乘虚而人，夏令疫邪，其性暴戾，来势如奔马，传变如 电掣，伤人最快，传变极速，虽然病程变化不外卫气营血传变规律，但界线颇难截然划分。感邪轻者，经 短暂卫分过程即入气分，或无营分证，或有轻度神经症状，营分证轻浅，1~2周内即愈。重者发病即入气 分，高热烦渴，所谓"夏暑发自阳明",此即相当于病毒血症严重阶段。待至病毒定位中枢神经，便是阳 明炽热化火，生痰、生风，从而出现气营两燔，风、痰、火交炽，营血同病，久则人体精气耗损，内闭外脱。 证见高热、神昏、惊厥，直至心阳虚脱，脉微欲绝，正是脑炎重症表现，标志大脑炎症病变严重，导致神 经、呼吸与循环功能衰竭。夏日雨水较多，因而暑多夹湿，湿困肌表，则身热不扬，体重肢倦，内阻脾胃， 则脘痞呕恶，痰湿蒙闭，则神倦昏迷。对此，临证辨治应注意暑湿偏盛证候。本病恢复期，多数轻症顺利 康复，重症大多病邪渐解，但津气未复，以致正虚邪恋，或气阴虚损，或痰滞经络，少数可有虚烦、心神 失常、肢体拘挛等精神神经后遗症。 (三)中医辨证分型与方药 本病辨治仍从卫气营血规律，因传变迅速，多为卫气同病，气营同病，或气营血同病，与西医分型 对照，邪在卫气者，相当于轻型，气营两燔者，相当于普通型，热陷营血及内闭外脱者，则类同于重型与 极重型。由于病因为暑热疫毒为患，故治疗应以清热解毒为主，结合病程卫气营血病机的深浅以及是 否夹湿，而决定各阶段的具体治法。一般认为邪在卫者，宜解表清气，夹湿者兼以芳香化湿；邪入里气 营两燔者，宜气营两清；热陷心包，引动肝风者，兼以化痰开窍、熄风定痉；热毒内陷，内闭外脱者，急宜 益气固脱。恢复期辨治，则选用益气养阴、化痰通络等治法。 1.邪犯卫气证见发热、头痛、倦睡、呕恶，舌红，苔微黄，脉浮数。此为初期，卫气同病。病急起，1~ 2d内，体温升达39℃~40℃,小儿可有轻度上呼吸道或胃肠道症状。治宜辛凉解表，清气泄热。方用银翘 散加减：金银花30g,连翘15g,大青叶15g,板蓝根30g,薄荷6g,竹叶6g,芦根30g。水煎服，日1~2剂。兼夹 湿邪，身重、脘痞、苔腻者，加藿香、佩蓝各12g,厚朴10g。 2. 气营两燔 证见高热、多汗、气粗口渴、头痛呕吐、躁动不安、或昏迷、或抽搐，舌红苔黄，脉洪 数。此为极期，气营同病。体温高达40℃以上，可持续1~2周，脑膜脑征明显，脑脊液异常，重者可有呼吸 循环衰竭症状。治宜清气泄热，凉营解毒。方用白虎汤合清营汤加减：生石膏60g(先煎),知母20g, 水 牛 角30g(先煎),玄参15g, 生地15g, 连翘15g, 金银花30g, 黄连10g, 大青叶15g, 板蓝根30g, 竹叶6g。水 煎 服 或鼻饲，1日1剂。 3.热陷营血 证见高热稽留、神昏谵语、反复惊厥，舌红绛，脉细数。此为极期，营血同病，属于重 症，多伴呼吸循环衰竭，幸存者可有后遗症。治宜清热解毒，开窍熄风。方用清瘟败毒饮合羚角钩藤汤 加减：水牛角60g(先煎),丹参20g, 生地20g, 生石膏60g(先煎),石菖蒲10g, 丹皮10g, 大青叶15g, 板蓝根 30g。同时送服安宫牛黄丸或紫雪丹；抽搐重者可用钩藤10g, 僵蚕6g或羚羊角粉0.5g; 呼吸浅促、呼吸衰 竭者，人参10g煎汤送服冰片0.05~0.1g;脉微欲绝、循环衰竭者，人参10g,麦冬15g,五味子10g,水 煎 服 或鼻饲，1日1剂。 4.正虚邪恋 证见烦热、舌红少津、脉虚数。属恢复期，低热未退，植物神经功能紊乱症状。治宜养 阴清热。方用加减复脉汤化裁：生地15g, 麦冬15g, 白芍15g, 茯苓10g, 石斛10g, 知母10g, 丹皮10g, 阿 胶 10g(烊化)。神志不宁者去生地、阿胶，加菖蒲、远志各10g; 虚风内动者加龟板、鳖甲各15g。水煎服，1日 1剂。 5.痰阻脉络 证见精神异常，肢体瘫痪，舌淡脉细。属恢复期有后遗症者。治宜益气活血、化痰通 络。方用补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减：黄芪30g, 当归10g, 丹参30g, 赤芍15g, 红花10g, 菖蒲10g, 郁 金 12g, 贝母10g, 鸡血藤10g, 木瓜10g, 桑枝10g。水煎服。1日1剂。 (四)有关本症辨证论治的中医资料 《"清热解毒汤"为主治疗105例乙型脑炎疗效观察》用金银花15~30g, 连翘10~15g, 黄芩、山栀各 8~12g, 石膏30~60g, 板蓝根20~30g, 菊花8~10g, 蚤休12~15g, 甘草3~5g。并按卫气营血证适当加减，每 日1~2剂。治疗轻型25例，普通型40例，重型32例，极重型8例。治愈率91.45%。(《江苏中医))1990.8) 《从治疗流行性乙型脑炎的临床体会》介绍治疗的28例，方法是：邪在卫气，用金银花、连翘、生石 膏、板蓝根、大青叶、黄芩、鲜扁豆、滑石、甘草。偏湿去石膏加藿香、佩兰、厚朴；偏热加栀子、知母、黄 连、竹叶。气血两燔型，用生石膏、知母、粳米、金银花、连翘、大青叶、板蓝根、紫草、丹皮、丹参、黄连、生 地。热甚便秘加大黄、芒硝；抽风不止加羚羊角、钩藤、全蝎、蜈蚣、祛风保婴丹；昏迷加菖蒲、郁金、制胆 星，兑服紫雪散、局方至宝丹或安宫牛黄丸，或予清开灵I、Ⅱ号静滴；痰甚者加胆星、天竺黄，另服猴枣 散。患者清醒后余热未尽，用金银花、扁豆、荷叶、丝瓜络、玄参、石斛、生地、西瓜翠衣等。结果：治愈25 例(6日内神志清醒，体温复常者24例)。(《中医药研究》1992.3) 《中药直肠点滴配合西药治疗乙脑38例疗效观察：附96例对照组》对38例用本方治疗，用方药有生 石膏120g, 知母、赤芍、丹皮、菖蒲、生大黄(后下)各10g, 生地、制僵蚕各15g, 双钩藤12g, 全蝎3g, 浓 煎 成500ml,加入10ml防腐剂装瓶备用。具体方法：让患者取双膝屈臀稍高左侧卧位，以液状石蜡油润滑 导尿管后插入肛门15~20cm, 胶布固定，药滴速度为30~50滴/min。结果表明，本组在控制高热、抽搐和 昏迷方面，明显优于西药组(p<0.01)。 常用单方验方：①大青叶、板蓝根各30g水煎服。②大青叶15g、鲜荷叶、西瓜翠衣各10g, 水煎服。③ 黄连6g, 黄柏、黄芩、大黄各10g水煎服。④六神丸冲服或鼻饲，近年报道对呼吸衰竭疗效卓越。 杨慧群运用中药清瘟败毒饮治疗流行性乙型脑炎12例，疗效满意。所有患者具有高热、抽搐、脑膜 刺激征、意识障碍等表现，并结合脑脊液化验确诊。治疗方法：清瘟败毒饮方组成：生石膏40g, 生 地 10g, 犀角6g, 黄连5g, 甘草5g, 竹叶5g, 山栀8g, 桔梗8g。用法：先将生石膏打碎煮沸约10min 后下诸药，犀 角磨汁兑服，1日3次。随证加减：抽搐、牙关紧闭加全蝎、钩藤；痰多加天竺黄、人工牛黄；面色紫暗或皮 肤发斑加丹皮。治疗效果：治愈10例，好转4例，无效2例，总有效率87.5%。(《湖南中医药导报》2002.5) 商让成等采用辨证治疗60例流行性乙型脑炎取得了较好疗效，现介绍如下。辨证分型：邪在卫气

(初期),发热微有恶寒，嗜睡神疲，进乳食时呕吐，口干，有的伴有项强，肢体震颤，舌质红、苔薄黄，脉 浮数。治则：辛凉解表、清气泄热。用银翘散加：二花15g, 板蓝根20g, 芦根、连翘各10g, 葛根、竹叶、薄 荷、淡豆豉各6g, 水煎服，每日1剂。加减：若挟湿邪，脘痞身重，苔腻者加藿香、佩兰、厚朴各6g; 湿盛者 加苍术6g; 若恶寒轻、壮热烦躁者宜适当减少解表药加石膏30g, 知母6g; 若抽搐频作者加钩藤10g, 僵 蚕6g,羚羊角粉0.3g(冲)。气血两燔(极期):壮热，头痛，口干思饮，呕吐多为喷射性，神昏谵语，颈项强 直，四肢抽搐，角弓反张，双目上翻，舌红、苔黄，脉洪数。治则：清气、凉营，泄热解毒。救治措施可采用： ①方用白虎汤合清营汤加减：生石膏30~60g,犀角粉1g(冲),玄参、生地、连翘各10g,二花15g,板蓝根 20g,竹叶6g,每日2剂，其中1剂水煎后少量多次鼻饲，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频繁加羚羊角 粉0.3g(冲),僵蚕6g, 钩藤10g以熄风；痰多者加胆星、天竺黄、郁金各6g, 菖蒲9g, 以清热化痰开窍；腹胀 便秘者加大黄6~10g(后下),芒硝3~6g (溶)以通里泄热；昏迷者加服安宫牛黄丸以开窍解毒。②入院 后，即给头部冷敷，物理降温。③静脉输液，利于抢救时给药，并保持水电解质平衡。④降颅压治疗，静 推20%甘露醇。⑤持续低流量吸氧。⑥随时吸痰。热陷营血(极期):身热夜甚、神昏谵语，反复抽搐、惊 厥，项强，牙关紧闭，舌红绛，脉细数。治则：清营凉血、熄风开窍。救治措施：①清营汤合羚羊钩藤汤加 减：犀角粉1g(冲),羚羊角0.3g(冲),生石膏30~60g, 钩藤10g, 板蓝根20g, 菖蒲、丹皮、赤芍各6g, 每日2 剂，1剂水煎后少量多次鼻饲，并送服安宫牛黄丸，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频发者加蜈蚣2 条，痰多者加天竺黄、胆星、竹沥各6g, 以清热化痰；若出现气阴外脱者改用生脉散以益气固脱；若心阳 欲脱者再加附子6g以回阳救逆。②继续用前型之第2~6条救治之法。正虚邪恋(恢复期):低热盗汗，面 赤心烦，口干，神情呆滞，舌红、少苔，脉虚数。治则：养阴清热。救治措施：①方用三甲复脉汤化裁：麦冬、 沙参、知母各6g,白芍10g,生地、石斛各8g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：气血不足者合当归补血 汤；痰热未净，烦躁不安，情绪异常者，去生地阿胶之滋腻，加菖蒲、远志、胆星各6g,以化痰开窍；手足抽 搐者加牡蛎15g, 龟板、鳖甲各9g, 以熄风；邪留脉络肢体拘挛者去知母、丹皮之凉滞，加僵蚕、红花各6g,

地龙8g以化痰通络。②加强调护及食疗措施的采取。痰淤阻络(恢复期):神志呆滞、语言不利，精神疲 惫，面色晦暗或面色苍白，肢体无力或有肢体瘫痪，舌淡或紫，脉细涩。治则：益气养阴，化痰通络。救治 措施：①菖蒲郁金汤合当归补血汤加减，处方：菖蒲9g, 郁金、红花、桃仁、赤芍、当归、贝母各6g, 黄 芪 30g,桑枝15g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：痰多呕恶者加半夏、胆星各6g。②注重食疗，加强营养 措施。③陪人协助肢体按摩、功能锻炼及语言训练。同时在疗程中，所有病人均不同程度的使用了西 药，如液体的输入、调整水电解质平衡及镇静剂、呼吸兴奋剂、强心剂、激素及降颅压治疗。疗效标准： ①治愈：体温正常、神志清醒、脑膜刺激征及病理反射消失，脑脊液恢复正常。②好转：:体温正常，症状 好转或遗留不危及生命的后遗症。治疗结果：60例中治愈56例，留有后遗症(语言不利、下肢瘫痪)者2 例，死于呼吸衰竭2例。住院时间20d以内者24例(含死亡2例),21~30d者32例，31~42d者4例。(《陕西中

医》2002.9)

高热是流行性乙型脑炎必有的症状，体温常高达40℃以上。可持续1~3周，发热越高，热程越长，则 病情越重。控制高热是乙脑治疗上的重要一环保护，张伟等用中药敷脐控制乙脑高热进行了观察。中 药敷脐降温组45例，用生石膏90g,白矾15g,栀子30g(干),芦根45g,黄柏20g,蟾皮5g,研粉混匀，取5~ 10g调稠糊状外敷实验组患者脐部，纱布覆盖，用胶布固定，每日换药2~3次，体温连续5d低于37.2℃停 用。患者体温超过38.5℃,即给予降温护理，每日测量体温次数：每0.5-4h一次。另38例用常规物理和药 物降温作对照。连续5d以上，日平均体温≤38.5℃者为体温控制有效。结果：中药敷脐组体温控制有效 者26例，有效率为66.7%,体温控制无效者13例，常规组体温控制有效者12例，有效率39.4%。无效者21 例，2组比较有显著性差异。x2=5.43,p<0.05。(《现代护理》2004.8)

郭四红等对31例患者乙型脑炎在综合治疗的基础上，加用中药盐酸川芎嗪注射液，剂量5~10mg/ kg·d, 加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴，疗程10~15 d。结果治愈22例，有效9例，总有效率为100%。结 论：川芎嗪注射液为治疗乙脑的安全有效的药物，且适用于各期乙脑患者。川芎嗪是由川芎中提取的

有效生物碱四甲基吡嗪，作者认为，川芎嗪的作用机理主要是：扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流 量，拮抗血小板聚集，使血液循环通畅，脑微循环得以改善，从而使脑功能恢复。本文研究结果表明，川 芎嗪不仅可以改善乙脑的临床症状和体征，减少并发症和后遗症的发生率，降低死亡率，而且对乙脑 初热期、极期及恢复期患者均有较好疗效，适用于各期乙脑患者。(《河南职工医学院学报》2005.2) 杨爽等为探讨中医辨证施治在流行性乙型脑炎的临床疗效，选择流行性乙脑患者175例，其中86 例采用中西医结合治疗，另89例单用常规西药治疗，均以临床症状体征和实验室检查来判定疗效。结 果治疗组86例全部有效，无一例后遗症和死亡病人；而对照组89例，治愈74例，4例留有后遗症，4例死 亡，两组疗效有明显的差异性(p<0.01), 治疗组明显优于对照组。认为正确的辨证，坚持中西药并用可 明显提高流行性乙型脑炎的治愈率，最大限度地减少后遗症的发生及死亡率。具体治疗方法是在传统 的西药基础上进行辨证施治，分急性期和恢复期。急性期分型：暑热湿盛型、气营两幡型、热入营血型， 临床上随证加减用药。恢复期分两型：阴虚动风型和痰浊闭窍型。均以自似清热凉血解毒汤为基本方， 组成：连翘20g, 金银花30g, 板蓝根50g, 羚羊角粉4~6g, 石膏30g, 知母15g, 丹皮10g, 生地10g, 藿香6g, 佩 兰12g,茯苓20g。对急性期中湿热并重偏湿者加藿香、滑石、车前子等；气营两燔型，口渴干燥加麦冬、 玄参；热入营血见高热惊厥加龟板、玳瑁、全蝎、天麻、钩藤等；昏迷者鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期 病人阴虚风动型给大定风珠加减，痰浊闭窍型给予黄连温胆汤口服， 一般7d为1个疗程，危重者可用两 个疗程。(《现代中医药》2007.2) 冯玉奇对16例流行性乙型脑炎在西医治疗的同时，按中医辨证论治：对轻型及无昏迷的中型患者 给予清开灵注射液，1~2ml/kg,加入10%葡萄糖液中静滴，1次/d;对昏迷的中型及重型患者给予安宫牛 黄丸鼻饲，1丸/次，1次/d。本病为感受暑温邪毒所致，根据其发病情况、传变过程和临床表现，按温病学 卫气营血的规律进行辨证论治。①邪在卫气。证见发热，头痛，颈项强直，微恶风，但热不寒，或口渴，汗 少，常伴恶心呕吐，嗜睡或烦躁，舌苔薄白或黄，质偏红，脉多浮数或滑数。治以消热解毒，辛凉透表。方 以新加香薷饮加减。②邪在气营。证见持续发热，意识昏迷或狂躁不安，或见谵语，颈项强直，四肢抽 搐，甚则喉间痰鸣，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短少而黄，舌苔黄燥，质红绛，脉洪数或弦 大。治以清气凉营，泻火解毒。方用白虎汤合清营汤加减。③邪在营血。证见除具有一般营分症候外， 其主证为发热起伏，热来朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志迷糊，常两目上视，瞳孔反应迟钝，牙关紧闭， 颈项强直，四肢抽动，肢端厥冷，胸腹灼热，二便失禁，舌质紫绛，或光滑少津，脉沉伏而细。治法为凉血 清心，增液潜阳。方药：犀角地黄汤合增液汤。④正虚邪恋。证见烦热，舌红少津，脉虚数。方用加减复 脉汤。治疗结果：16例患者除2例肢体运动功能稍差外(肌力3级),其余患者临床症状均完全消失。(《甘 肃中医》2008.7) 四、西药治疗 本病尚无特效疗法。对症处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症， 具有重要意义。病人应住院隔离治疗，病房应有防蚊降温设备。对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护 理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，设置床栏以防坠床，应用牙垫或开口器，防止舌被咬破。流汁饮 食，热卡每日不低于35~40Cal/kg,并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。对高热以物理降 温为主，如冷敷、冰袋放置、30%~40%酒精擦浴、冷盐水灌肠等。药物降温可用50%安乃近滴鼻，伴有抽 搐者，可用亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪各0.5~1mg/kg, 肌注，每4~6h1次，疗程约3~5d。对惊厥应按不 同原因分别处理，高热者降温，脑水肿者脱水疗法，换气不足者，吸痰给氧。脑实质病变者给镇静剂：安 定成人每次肌注10~20mg,小儿0.1~0.3mg/kg; 水合氯醛成人1~2g/ 次，小儿100mg/ 岁 · 次(每次不超 过1g), 稀释后鼻饲或保留灌肠。对呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，及时给氧，必要时作气管插管或切 开。脑水肿颅内高压者，每次快速静滴20%甘露醇1~2g/kg,4~6h1 次；并可肌注或静注地塞米松5~

10mg; 以及呼吸兴奋剂山梗菜碱(成人3~6mg/ 次，小儿0.15~0.2mg/kg · 次)等。对循环衰竭者，如属 脑性休克，主要用脱水剂和654-2;心功能不全者，应用毒毛旋花子甙K0.25mg 静滴；血容量不足者及时 补充之。此外，对干扰素和免疫增强剂的应用，疗效尚待进一步验证。

本病预防，已有乙脑灭活疫苗，效果良好。卫生措施应注意防蚊灭蚊，家禽家畜要妥善管理。 (黄辉钊吴斌) 第二十三章流行性出血热一、概说

流行性出血热(Epidemic hemorrhagic fever)是病毒性出血热中有明显肾脏综合征的疾病，包括国 内外所称之"流行性出血热"(中、日)、"朝鲜出血热"、"流行性肾病"、"流行性良性肾病"、"鼠病毒肾 病"(北欧诸国)、"出血性肾病肾炎"、"肾综合征出血热"(原苏联)等，1983年世界卫生组织统一其病名 为"肾综合征出血热",以下简称出血热。本病目前在我国疫区日趋扩大，发病率逐年上升且病死率仍 较高 。

出血热临床突出表现以病初有较重的全身感染中毒症状即毒血症(突出症状为发热),随后发生 出血及肾功能障碍。1913年苏联的海参崴医院对此病就有记载，1931年在侵占我国东北的日本官兵中 患有本病。国内外尚有学者认为早在距今两千多年前的《内经》就有类似本病的记述，清 ·余师愚的《疫 疹一得》为本病的专著。但据乔富渠考证，这些论点缺乏令人信服的依据。早在20世纪40年代苏联与日 本学者就提出本病病因可能是病毒(尚有立克氏体与锥虫等病原学说),直至1978年韩国李镐汪等首 次分离出本病病毒(李氏等于1976年从疫区捕获的各种鼠中，只在黑线姬鼠中14%的肺和肾组织中证 明含病毒抗原)。

出血热病毒属RNA 型，在4℃~20℃条件下相对稳定，37℃下很快复活。本病毒感染后，病人IgM抗 体出现最早，7~11d 达高峰，下降很快，随后出现IgG 与IgA,2~3 周达高峰，有报告病后可保持达34年之 久。依据传染源分型，我国有野鼠(黑线姬鼠等)与家鼠型二型，病死率应为10%与3%左右，前者发病 季节高峰为秋冬(10~11月),后者为3~5月，但一年四季均可散发。本病有所谓"微小疫源地":①林间湿 草型；②江河湖沼型；③水河稻田型。流行形式为高度散发，爆发流行仅见于水利工地与新垦农场。发 病人群男女之比为7:3,20~40岁占50%,以农民、林业人员和战士等在野外劳作宿居者高发。可通过空 气、食物、接触、血液、胎盘、虫媒(革螨、恙螨)多途径传播。患本病后多有终生免疫力，鲜见有两次发病 者。

本病主要病变为全身微小血管广泛性受损，引起各系统器官、组织(脑垂体、右心房、后腹膜、肾脏 为四大受损部位)的血液循环障碍，伴以组织水肿、变性和坏死。近年研究认为，引起血管广泛性受损 的机理可能有：①病毒及其毒素的直接损害；②免疫损伤：可通过I、Ⅱ、Ⅲ型变态反应引起，以Ⅲ型为 主要，由于免疫复合物广泛沉积于微血管、肾小球基底膜和肾小管以及附着于红细胞与血小板表面， 通过Ⅲ型变态反应释放溶酶体等物质引起血管损害，通透性增强而出血、休克和肾功能衰竭。据报道，

急性期循环免疫复合物检出率可达100%,并发现病情越重补体激活越显著,而细胞免疫多受抑制。典 型病例要经发热、低血压、少尿、多尿与恢复期五个病期。发热为本病必有症状，热程多为3~5d,常热渗 (肿)并存，热退病进。低血压期(见于30%~60%的病人，3%~10%发生休克),一般持续1~3d,甚至呈一 过性经过(数小时)。少尿期(急肾衰)一般持续2~5d,为本病极期，多尿期标志肾小管功能尚未能随肾 小球功能恢复而恢复。恢复期示尿量降至3000m/d 以内，一般约需1~3月。严重病例可见腔道大出血、 心衰与肺水肿、呼吸窘迫综合征、继发感染(尿路、肺系等)、颅内出血、脑水肿、肾破裂、心肌损害等。本 病各期病人均可死亡，但近年少尿期死亡者最多，休克期与多尿期次之。常见死亡于腔道大出血、心 衰、肺水肿、继发感染、电解质紊乱、继发性休克与颅内出血等。 二、诊断 (一)诊断依据 1.流行病学 在发病前两个月以内有疫区野外作业及留宿史，或有与鼠类接触(含同被鼠感染的 食物、柴草等接触)史。 2.临床"三症五期"特征 短程发热、充血与出血、肾脏损害及依次的发热、低血压休克、少尿、多 尿、恢复期。热渗(肿)并存，热退病进，热即将退时骤增之蛋白尿，为本病的突出特征。 3.化验发热至多尿期，白细胞渐增与血小板递减及异淋出现，尿蛋白高而有形成分(细胞、管 型)则相对较少为重要特点；应用荧光、酶联和放射免疫技术以病毒抗原检测病人血清中特异抗体 (IgM、IgG)为目前常用于确诊本病的方法，有条件者可从早期病人血和尿标本分离病毒。 (二)鉴别诊断 1."三感"(感冒、流感、上感) "三感"多呈"群发",周围(家庭、学校、机关、部队)往往同时多人发 病，上呼吸道症状(鼻卡他等)特别显著,且呈热退病减，无出血热之渗出(肿)、出血及尿的突出改变， 血清学检查可资鉴别。 2.斑疹伤寒 该病常表现午后寒热如疟，头痛如劈，于第4~5病日依次胸、背、肩、臂出现多数呈鲜 红，压之退色的斑疹为其突出特点，白细胞尤其嗜酸性血细胞常显著减少，用特效抗生素(四环、强力、 氯霉素等)后多于24~28h内热退病愈，外斐氏反应阳性(OX19≥1:160)。 3.钩体病 高发季节为夏末秋初(收稻时),具有"寒热酸痛一身乏，腰酸腿痛淋巴大"的突出特 征，眼结膜出血虽重而不肿胀，腓肠肌疼痛如刀割，白细胞呈低、中度增多，血小板正常，青霉素有特 效，血清抗体测定如血凝、ELISA、间接血凝、血溶，或间接荧光抗体、补体结合试验阳性可资鉴别，有 条件时亦可进行血、脑脊液或尿培养。 4.败血症 常见于呼吸、消化、泌尿道与皮肤等有原发感染病灶。常表现有"冷---热---汗"之"三部 曲",多形性皮疹，白细胞与或中性粒细胞显著增高，并有中毒颗粒，进行性贫血，血培养阳性，大剂联 合应用抗菌剂有效。 5.新疆出血热与登革热 前者多见于3~6月，多有进入牧场与蚊虫叮咬史，头痛以前额与耳部明 显，以黏膜出血为突出，肾损轻微而无多尿期，血清补体结合试验可资鉴别。后者重点见于两广、海南 与福建省，呈双峰或轻型发热，眼球后、四肢骨与关节疼痛明显，2/3以上病人有周围淋巴结肿大，1/2病 人有脱发现象，皮疹四肢多于躯干，且呈麻疹、猩红热与荨麻疹样，白细胞减少，浆细胞增多且有空泡 变性为其特点，病初即出现IgC抗体。另有登革出血热酷似出血热，但肾衰少见，且我国尚未发现典型 本病的流行。 三、中医对流行性出血热的认识与治疗 (一)历代医家有关类似流行性出血热的论述 韩国李镐汪教授曾提到早在距今两千多年前的《内经》中就有类似本病的记载。国内郭谦亨教授 曾著文提出清代温病学家余师愚的《疫疹一得》为研究本病的专著。乔富渠最近考证，上述说法皆缺乏

令人信服的根据，并认为《疫疹一得》主论的流行性斑疹伤寒。但《内经》、《疫疹一得》等祖国医籍的有 关论述，对中医防治与研究出血热，皆有一定参考意义。当代学者比较一致地认为，本病可归属于中医 外感热病中的温病、温疫以及伤寒等范畴，尤其与温疫中的"疫病"、"疫斑"最相近。综合国内各地报 道，对出血热的中医病名选取，计有"冬温时疫"、"冬温伏暑"、"伏暑"、"伏暑秋发"、"少阴伏气温病" (匡萃璋)、"春温"、"湿温"、"疫疹"、"疫斑"、"阳毒"、"温毒"、"温毒发斑"(董建华)等。陕西一些专家、 教授曾专门聚会(1984)对出血热进行中医命名，选名有"温毒夹斑肾虚病"(米伯让)、"温毒疫斑"(李 佩珍)、"暑燥疫"与"伏气温疫"(崔煜锦)、"疫毒热斑"(王新声)、"疫斑"(黄保中)、"毒淤疫"(薛涛)、 "热毒淤肾斑毒"(郭谦亨)、"方土疫毒郁肾病"(薛映洪)、"出血肾损疫"与"出血热疫"(张学文),但上 述病名似多从温病(含温疫)方面选取。乔富渠将出血热定名为"方土伤肾疫斑","方土"示本病疫区有 一定的地域性，所谓只发生在自然或"微小"疫源地；"伤肾"指中、西之"肾"均显著受累；"疫"指温疫，

"斑"指出血点、斑。1990年10月在南昌召开的全国出血热中医专家研讨会上，取名为"肾性疫斑热"。乔 富渠新近著文，"肾性疫斑热"应包括出血热、斑疹伤寒、钩体病、败血症等凡具有急性发热、出疹出血 与肾脏损害三大症状的急性热病。

(二)中医对流行性出血热的病机认识 目前多数学者将出血热归于温病(含温疫)范畴，又有新感与伏气温病之说，也有学者报告本病一 些病例符合伤寒表现。归纳对病因的认识，有温热疫毒、湿热疫毒、淤热疫毒、寒湿疫毒以及伏邪之说。 乔富渠对本病病因病机较早研究与探讨并发表专论(1975),其见解受到多数学者所赞赏。认为出血热 病因有外因与内因两端，外因主要为湿热疫毒，其依据是：①"时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发......"(清 · 张石顽);②出血热疫区一派"湿貌":低洼潮湿之地，雨涝年高发，发病高峰随降雨量高峰转移；③临床 多"湿"象：病初即见身困纳呆、呕恶与结膜肿、肿舌、腻苔，病程缠绵......;④祛湿逐水利尿剂用于治疗 本病的始终，并卓有成效。内因则主要为肾精不足：①"冬不藏精"多病温(《内经》)、"温病发者肾先虚" (清 ·戴麟郊);②病初的腰酸困、继之厥逆、少尿、多尿皆肾经证候；③补肾剂对本病有防与治的效果。

归纳出血热的发病原理为，外界疫毒(温热、湿热、寒湿、淤热......)在六淫的协同下，乘肾精不足， 由口鼻与或皮毛侵入机体，沿三焦、六经与或卫气营血，由表及里，造成卫气营血各个阶段正邪相争、 胜负转化的不同的病理过程，表现出发热 →低血压休克(以下简称低休期) →少尿 → 多尿 →恢复五期 证候。五期病程中主要病机相应为邪正相争、湿郁热伏、气滞血淤、阴阳失衡、肾精亏耗等，而"湿"、 "热"、"淤"、"毒"则贯穿于疾病的始终。其中气滞血淤又是上述病机中的主要者，而营热血淤可见于各 期之中，尤其重症病人，表现诸如呕恶、呃逆、腹痛(胀)、斑疹衄血等DIC 症候群。整个五期又可概括分 为两大病机阶段：疫毒侵袭与邪退正虚。前者相当于前三期，后者相当于后二期。