第18部分

出血热伏气温病学说则认为，本病属于典型的少阴伏气温病。其病机为温热病邪侵入人体，伏于 血脉，分布三焦，导致经络、脏腑及卫、气、营、血的严重受损。发热期的卫分或气分证是少阴伏气外发 于太阳或三阳的表现，其低血压休克期则表现少阴阳气虚馁不能托邪外出而内陷的逆证，其多尿期则 由于少阴精气的损伤呈现肾虚表现，而其病变重心的出血与少尿，则是少阴伏热劫血劫阴的本质毕 露。近年推出的伤寒学说则认为，出血热的五期典型经过，与六经证候相对应，发热期可表现太阳、少 阳、阳明三经的恶寒发热、寒热往来、但热不寒三类典型热型；低休期可表现以少阴病的热化(阳厥、热 厥)与寒化(阴厥、寒厥)过程；少尿期可见伤寒之结胸、蓄水、蓄血诸证，或少阴、厥阴证候并见；多尿期 表现为肾虚不固膀胱失藏；恢复期则多表现为邪出少阴证候。值得注意的是，出血热在其整个病程中， 可表现以寒热错杂、虚实夹杂、卫气营血交互并见，复杂多变、骤变，变证、异证、险证丛生骤至等病理 特征。临床上往往看似轻证却骤然死亡，貌似重笃却转向良好，所以在治疗时自始至终不可存在一丝 侥幸心理与疏忽大意。 近年微观研究发现，微循环障碍突出地见于本病病程的始终。如一组320例甲皱微循环检测发现， 发热、低血压休克、少尿各期微循环障碍发生率依次为50.2%、100%及43.8%。尸检脑垂体、脑、肾、肠等 脏器的微血管内均有小血栓形成。另发现太阳证管袢输人端呈轻度收缩相：少阳、太阳并少阴厥阴，输 入输出端均呈收缩状态，管袢缩短，数目少，流速慢，细动脉、毛细血管前括约肌痉挛、关闭；厥阴病时 细动脉、静脉持续缩短。 (三)中医辨证分型及方药 1 . 发热期 (1)表热证：证见发热恶寒，头身(腰)疼痛与困重，面红，白睛微肿，舌尖边红，苔白略 腻，脉浮数或濡数。白细胞与血小板多居正常范围或略偏低。方用银翘散化裁：金银花15g, 连翘12g, 竹 叶12g, 桔梗12g, 牛蒡子12g, 芦根30g, 茅根30g, 丹参15g, 甘草9g, 丹皮12g, 女贞子12g, 白蔻仁10g。水 煎 服，1日1剂。 (2)表寒证：证见畏寒发热，无汗，头身疼痛，面微红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。白细胞与血小板偏 低。治以越婢汤加味：麻黄9g,石膏15g,生姜10g,大枣10枚，丹参20g, 白茅根30g,甘 草 6g,桂枝6g。水 煎 服，1日1剂。 (3)卫气同病：证见发热微恶寒，少汗，口干渴，头身(腰)痛，面红睛肿，尿赤，舌红，苔薄黄，脉滑 数。白细胞增高而血小板减少。方用银翘白虎汤化裁：金银花20g, 连翘15g, 竹叶12g, 桔梗12g, 蚤 休 15g, 大青叶30g,生石膏30g(先煎),知母15g,紫草15g,白茅根60g,丹参20g,赤芍12g,丹皮12g,水煎服， 1日1~2剂。 (4)气血两燔：证见壮热烦渴，两目昏瞀，斑疹吐衄，舌绛，苔黄燥，脉弦数或细数。白细胞明显升高 与血小板显著减少，尿蛋白骤增。方用清瘟败毒饮加减：生石膏30g, 知母15g, 水牛角30g, 生地20g, 丹 皮12g, 玄参15g, 栀子12g, 金银花20g, 竹叶15g, 大黄15g, 赤芍15g, 丹参30g, 白茅根60g。水煎服，1日1~2 剂 。 (5)类少阳证：证见往来寒战壮热，头昏痛，口苦咽干，胸胁苦满，呕吐不止，舌红苔黄腻，脉弦数。 白细胞增多而血小板中度减低。治以小柴胡汤加味：柴胡12g, 半夏20g, 黄芩12g, 党参15g, 生姜10g, 大 枣6g, 车前子20g, 丹参20g, 甘草9g, 板蓝根30g, 胆草10g。水煎服，1日1剂。 2 .低血压休克期 (1)气分热厥：证见壮热面赤，白睛水肿，汗多烦渴，手足厥冷，血压偏低，舌红 苔黄，脉沉数。白细胞与血红蛋白增高，血小板减少。用白虎生脉汤：石膏30g, 知母15g, 生地20g, 麦冬 15g, 西洋参10g, 五味子12g, 丹参20g, 白茅根60g, 板蓝根30g。水煎服，1日1~2剂。 (2)营分热厥：证见身热夜甚，心烦躁扰，甚或昏谵，斑疹吐血，手足逆冷，血压下降，舌绛苔薄黄， 脉细数。白细胞显著增多，血小板显著降低，尿蛋白骤增。药用清营生脉汤：水牛角30g,赤芍15g,生 地 20g, 丹皮15g, 丹参30g, 金银花20g, 人参10g, 麦冬15g, 大黄15g, 竹叶15g, 白茅根60g, 女贞子15g。水 煎 服，1日1~2剂。 (3)热淤互结：证见壮热面赤，淤斑衄血，心烦肢厥，血压下降，舌暗红，或有淤点，苔黄燥，脉沉涩 而数。方用乔富渠拟方"解毒升压汤":石膏30g, 玄参15g, 黄精30g, 栀子12g, 大黄15g, 枳实12g, 丹 参 15g, 桔梗6g, 另加水蛭粉3~6g冲服。水煎服，1日1~3次。 (4)水热互结：证见发热面赤，口渴多饮，尿少目肿，心烦不寐，便秘肢厥，舌胖苔黄腻，脉细数或沉 滑。治以猪苓汤加减：猪苓20g, 阿胶30g, 泽泻15g, 茯苓15g, 白茅根60g, 黄精30g。水煎服，1日1~2剂。 (5)寒厥：证见畏寒肢厥，汗淋恍惚，面晦声怯，舌淡苔白，脉微欲绝，常呈DIC状态。治用参附龙骨 牡蛎汤加减：人参10g,附子12g,干姜10g,生地20g,黄精20g,当归15g,龙骨15g,牡蛎15g,丹参30g,赤 芍 12g, 川芎15g, 五味子12g。水煎服，1日1~2剂。 3.少尿期 (1)肾阴亏虚：证见尿少目胀，咽干心烦，肠燥便秘，舌红少苔，脉细数无力。白细胞增 多，血红蛋白与血小板降低，尿中红细胞转多。用知柏地黄汤加减：知母15g, 黄柏12g, 生地20g, 山 药 30g, 山萸肉15g, 茯苓20g, 泽泻12g, 丹皮12g, 麦冬15g, 阿胶15g, 白茅根30g, 大黄12g。水煎服，1日1剂。 (注：少尿期每剂内服药宜浓煎至100~150ml, 下同。) (2)湿热蕴结：证见尿少便秘，呃逆呕恶，腰腹痛甚，面浮肢肿，烦躁谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。血 第二篇传染病 红蛋白显著降低。方选增液承气汤合猪苓汤化裁；生地30g, 玄参15g, 麦冬15g, 猪苓20g, 阿胶15g, 茯 苓 20g,泽泻12g,白茅根60g,车前草30g,大黄30g,芒硝15g(冲服),丹参30g,赤芍15g。水煎服，1日1剂。 (3)肾络淤阻：证见少尿尿闭，腰腹刺痛，固定不移，背后淤斑成片，尿中有膜状物，多伴DIC, 舌 暗 紫，苔腐腻，脉弦涩。用桃仁承气汤加减：桃仁15g, 红花12g, 丹参30g, 生大黄15g, 芒硝20g(冲服),白茅 根30g, 连翘15g, 金银花20g, 木通10g, 赤芍12g。水煎服，1日1剂。 (4)邪陷厥阴：证见尿闭昏谵，时而抽搐，舌绛苔黄而干，脉弦细数。眼底常有渗出出血，尿毒症，血 钙偏低。方用清宫汤合益元散加减：生地18g,茯神10g,木通9g,麦冬15g,丹皮12g,竹叶12g,莲子心9g, 灯心草9g, 益元散9g(包),至宝丹1~2粒(化服),大黄12g。水煎服，1日1剂。 (5)水凌心肺：证见尿少咳喘，胸窒便结，舌红，苔黄腻，脉滑数。常见高血容量，血红蛋白降低，心 衰肺水肿。治用葶桃承气汤加减：葶苈子10g,大枣10g,大黄15g,芒硝20g(冲服),桃仁12g,杏仁12g,瓜 蒌15g, 车前子30g, 桔梗12g, 贝母12g。水煎服，1日1剂。 (6)蓄水蓄血：证见尿闭，少腹刺痛，目睛晕黄，面浮肢肿，尿有红色膜状物，舌暗紫，苔黄，脉细涩。 方用抵当汤化裁：大黄15g, 生水蛭10g,虻 虫 9g,桃仁12g,茯苓30g,茅根60g,丹参30g,党参15g,赤 芍 15g, 车前草30g。水煎服，1日1剂。 (7)下焦湿热：证见尿少涩滞，淋漓灼痛，或有"再燃",舌红苔黄腻，脉沉数。多伴尿路继发感染，白 细胞复升。药用八正散化裁：车前子30g, 木通10g, 滑石15g, 瞿麦12g, 灯心草6g, 蒲公英15g, 红藤15g, 黄 柏12g, 金钱草15g, 篇蓄12g。水煎服，1日1剂。 4.多尿期 (1)肾气不固：证见腰膝酸软，尿量频多，头晕耳鸣，舌淡苔少而干，脉虚大。尿量> 3000ml/d,尿比重偏低。方用金匮肾气汤合缩泉丸化裁：附子6g,肉桂10g,生地20g,山萸肉12g,山 药 20g, 泽泻10g, 丹皮20g, 益智仁12g, 桑螵蛸12g, 补骨脂12g, 煅龙骨15g, 煅牡蛎15g。水煎服，1日1~2剂。 (2)肺胃热炽：证见尿多烦渴，多食善饥，咽干口燥，舌红少苔而干，脉数。可伴支气管感染。方用沙 参麦冬汤合白虎汤加减：沙参15g, 麦冬12g, 玄参15g, 玉竹12g, 生地20g, 知母15g, 石膏20g, 瓜蒌15g, 石 斛12g, 桑螵蛸12g。水煎服，1日1~2剂。 (3)湿泄阳通：证见尿多身困，口干不欲饮，面浮肢肿，纳呆懒言，舌淡略胖，苔白腻，脉滑数。方用 四君子汤与猪苓汤化裁：党参15g,白术15g,茯苓12g,猪苓12g,阿胶15g,泽泻10g,陈皮12g,甘草10g,补 骨脂12g,黄芪30g,焦三仙各10g。水煎服，1日1剂。 5.恢复期 本期五脏六腑皆虚，气血阴阳不足，多有显著转机。常治以滋补肝肾(补肾丸化裁)、健 脾益气(参苓白术散加减)、填精补髓(河车大造丸) ......常用加减法：发热期腰痛甚加炒杜仲；呕恶著 加姜半夏、藿香；痰涎多加瓜蒌、杏仁；壮热不退加栀子、黄芩；素体亏虚加党参、女贞子。低休期若血压 不稳加黄芪、黄精；血压急剧下降加人参，必要时用生脉针、青皮针、枳实针等针剂；出血骤增加水牛 角、丹皮及红花、泽兰注射液及丹参针等。少尿期昏谵加重，加菖蒲、郁金及醒脑注射液；痰涎壅盛加竹 沥膏、鲜竹沥；尿闭或无尿顽固加硝黄粉灌肠；惊厥抽搐加僵蚕、钩藤、全蝎。多尿与恢复期一般无须特 殊加减。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 乔富渠经验是：发热期一热在气营一清热解毒汤(板蓝根、连翘、生石膏、竹叶、玄参、丹皮、知母、 白茅根、甘草、丹参);低休期一热毒夹淤一解毒升压汤(见前述);少尿期一热结阴亏一增液承气汤；多 尿期一肾气不固一参麦地黄汤；恢复期一邪退正虚一六味地黄汤等。(《浙江中医杂志》1984.6) 王化文等报告1983年至1985年由沈阳、南阳及黑龙江三地区研究组用六经辨证治疗236例，病人 死亡明显低于对照组，p<0.01 。治疗中对太阳、少阳并病用柴胡桂枝汤，蓄血证用桃仁承气汤，少阴热 化证用四逆散，大结胸证用大陷胸汤。(《解放军医学杂志》1987.5) 薛映红辨证分型治疗312例的经验是：①风寒型(98例),方选桂枝汤、小柴胡汤化裁。②风热型 (122例),治以银翘散加减。③热毒型(92例),方选清瘟败毒散、大小承气汤、生脉散等加减。治愈295例

(初期),发热微有恶寒，嗜睡神疲，进乳食时呕吐，口干，有的伴有项强，肢体震颤，舌质红、苔薄黄，脉 浮数。治则：辛凉解表、清气泄热。用银翘散加：二花15g, 板蓝根20g, 芦根、连翘各10g, 葛根、竹叶、薄 荷、淡豆豉各6g, 水煎服，每日1剂。加减：若挟湿邪，脘痞身重，苔腻者加藿香、佩兰、厚朴各6g; 湿盛者 加苍术6g; 若恶寒轻、壮热烦躁者宜适当减少解表药加石膏30g, 知母6g; 若抽搐频作者加钩藤10g, 僵 蚕6g,羚羊角粉0.3g(冲)。气血两燔(极期):壮热，头痛，口干思饮，呕吐多为喷射性，神昏谵语，颈项强 直，四肢抽搐，角弓反张，双目上翻，舌红、苔黄，脉洪数。治则：清气、凉营，泄热解毒。救治措施可采用： ①方用白虎汤合清营汤加减：生石膏30~60g,犀角粉1g(冲),玄参、生地、连翘各10g,二花15g,板蓝根 20g,竹叶6g,每日2剂，其中1剂水煎后少量多次鼻饲，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频繁加羚羊角 粉0.3g(冲),僵蚕6g, 钩藤10g以熄风；痰多者加胆星、天竺黄、郁金各6g, 菖蒲9g, 以清热化痰开窍；腹胀 便秘者加大黄6~10g(后下),芒硝3~6g (溶)以通里泄热；昏迷者加服安宫牛黄丸以开窍解毒。②入院 后，即给头部冷敷，物理降温。③静脉输液，利于抢救时给药，并保持水电解质平衡。④降颅压治疗，静 推20%甘露醇。⑤持续低流量吸氧。⑥随时吸痰。热陷营血(极期):身热夜甚、神昏谵语，反复抽搐、惊 厥，项强，牙关紧闭，舌红绛，脉细数。治则：清营凉血、熄风开窍。救治措施：①清营汤合羚羊钩藤汤加 减：犀角粉1g(冲),羚羊角0.3g(冲),生石膏30~60g, 钩藤10g, 板蓝根20g, 菖蒲、丹皮、赤芍各6g, 每日2 剂，1剂水煎后少量多次鼻饲，并送服安宫牛黄丸，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频发者加蜈蚣2 条，痰多者加天竺黄、胆星、竹沥各6g, 以清热化痰；若出现气阴外脱者改用生脉散以益气固脱；若心阳 欲脱者再加附子6g以回阳救逆。②继续用前型之第2~6条救治之法。正虚邪恋(恢复期):低热盗汗，面 赤心烦，口干，神情呆滞，舌红、少苔，脉虚数。治则：养阴清热。救治措施：①方用三甲复脉汤化裁：麦冬、 沙参、知母各6g,白芍10g,生地、石斛各8g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：气血不足者合当归补血 汤；痰热未净，烦躁不安，情绪异常者，去生地阿胶之滋腻，加菖蒲、远志、胆星各6g,以化痰开窍；手足抽 搐者加牡蛎15g, 龟板、鳖甲各9g, 以熄风；邪留脉络肢体拘挛者去知母、丹皮之凉滞，加僵蚕、红花各6g,

地龙8g以化痰通络。②加强调护及食疗措施的采取。痰淤阻络(恢复期):神志呆滞、语言不利，精神疲 惫，面色晦暗或面色苍白，肢体无力或有肢体瘫痪，舌淡或紫，脉细涩。治则：益气养阴，化痰通络。救治 措施：①菖蒲郁金汤合当归补血汤加减，处方：菖蒲9g, 郁金、红花、桃仁、赤芍、当归、贝母各6g, 黄 芪 30g,桑枝15g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：痰多呕恶者加半夏、胆星各6g。②注重食疗，加强营养 措施。③陪人协助肢体按摩、功能锻炼及语言训练。同时在疗程中，所有病人均不同程度的使用了西 药，如液体的输入、调整水电解质平衡及镇静剂、呼吸兴奋剂、强心剂、激素及降颅压治疗。疗效标准： ①治愈：体温正常、神志清醒、脑膜刺激征及病理反射消失，脑脊液恢复正常。②好转：:体温正常，症状 好转或遗留不危及生命的后遗症。治疗结果：60例中治愈56例，留有后遗症(语言不利、下肢瘫痪)者2 例，死于呼吸衰竭2例。住院时间20d以内者24例(含死亡2例),21~30d者32例，31~42d者4例。(《陕西中

医》2002.9)

高热是流行性乙型脑炎必有的症状，体温常高达40℃以上。可持续1~3周，发热越高，热程越长，则 病情越重。控制高热是乙脑治疗上的重要一环保护，张伟等用中药敷脐控制乙脑高热进行了观察。中 药敷脐降温组45例，用生石膏90g,白矾15g,栀子30g(干),芦根45g,黄柏20g,蟾皮5g,研粉混匀，取5~ 10g调稠糊状外敷实验组患者脐部，纱布覆盖，用胶布固定，每日换药2~3次，体温连续5d低于37.2℃停 用。患者体温超过38.5℃,即给予降温护理，每日测量体温次数：每0.5-4h一次。另38例用常规物理和药 物降温作对照。连续5d以上，日平均体温≤38.5℃者为体温控制有效。结果：中药敷脐组体温控制有效 者26例，有效率为66.7%,体温控制无效者13例，常规组体温控制有效者12例，有效率39.4%。无效者21 例，2组比较有显著性差异。x2=5.43,p<0.05。(《现代护理》2004.8)

郭四红等对31例患者乙型脑炎在综合治疗的基础上，加用中药盐酸川芎嗪注射液，剂量5~10mg/ kg·d, 加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴，疗程10~15 d。结果治愈22例，有效9例，总有效率为100%。结 论：川芎嗪注射液为治疗乙脑的安全有效的药物，且适用于各期乙脑患者。川芎嗪是由川芎中提取的

参，加茵陈、滑石、薏仁；膀胱蓄血者加桃仁、红花；气阴两亏者去芒硝、大黄，加西洋参；血压高者加夏 枯草、石决明；神志不清、谵妄者加服安宫牛黄丸。(《陕西中医》1989.11)

尚美玲等采用清瘟汤治疗流行性出血热患者，方法如下：治疗组48例，对照组45例，两组人院后按 病期常规补液，稳定内环境，止血，抗休克，抗感染，血液透析治疗肾衰等。治疗组加用清瘟汤，组方大 青叶30g, 生地30g, 蚤休10g, 蝉蜕10g, 黄芪15g, 甘草6g, 共煎250ml, 每日1剂口服，连用7d或直至超越 少尿期，不能口服者鼻饲或高位保留灌肠。结果：治疗组痊愈46例，好转1例，无效1例；对照组痊愈35 例，好转5例，无效5例，两组有显著性差别(p<0.05) 。(《 中华护理杂志》2002.4)

丁祥波等对50例流行性出血热应用黄芪注射液治疗，以另50例作对照。治疗方法：两组均于入院 后按病情变化进行分期综合治疗：发热期用病毒唑、强力宁，合理应用平衡盐液及对症治疗；低血压休 克期分别给予扩容、强心、利尿、纠正酸碱平衡和血管活性药物；少尿期稳定内环境、利尿导泻；多尿期 合理补液、维持水电解质平衡和预防感染。治疗组在此基础上加用黄芪注射液30ml与10%葡萄糖 500ml每日1次静脉滴注，疗程5~7d。结果：退热、尿蛋白消失、血小板恢复情况、平均退热天数及尿蛋白 消失时间均优于对照组，而血小板的恢复两组差异无显著性。(《职业与健康》2005.10)

彭志强随机将68例患者分为治疗组35例，对照组33例。两组均采用中西医结合治疗，用凉血活血 清热解毒药：水牛角60g, 生地15g, 赤芍15g, 丹皮10g, 大青叶15g, 蚤体15g, 金银花15g, 连翘15g, 生 大 黄 10g等组成。1日1剂，水煎服。治疗组另加中药结肠透析。方药组成：生大黄30g, 丹参30g, 蒲公英30g, 牡蛎30g,便血者加地榆30g,煎汤浓缩至100ml左右，2次/d,保留灌肠1h以上，4~9d为一疗程，为增加药 液吸收，应嘱患者排尿排便，灌人速度应慢而均匀，患者并按左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、平卧位依次 变换体位，且整个过程均需抬高臀部10cm 以上。结果：治疗组33例平稳进入多尿期，有效率94.3%,治 愈人数29例，治愈率82.8%,好转4例占17.2%,无1例死亡。结肠透析次最少8次，最多16次，且未发生任 何毒副作用。对照组24例平稳进入多尿期占72.7%,治愈人数为20例，占60.6%,好转10例，占30.3%,死 亡3例，占9.1%。治疗组疗效明显优于对照组(p<0.05) 。 提示应用结肠透析疗法治疗EHF所致急性肾功 能衰竭是一种简单、经济、安全、有效的方法。(《中国医师杂志》2006年增刊)

苗相超采用中医辨证治疗流行性出血热37例。

1.发热期 ①邪在肺卫：发热恶寒，头疼，腰疼，全身疼痛，舌边尖红，苔薄或微黄，脉浮数。治宜解 表清热，方用银翘散加减：金银花，连翘，薄荷，芦根，牛蒡子，生甘草。恶寒重加淡豆豉，葱白；挟湿者加 藿香，佩兰；口渴者加花粉，麦冬；呕吐者加竹茹；鼻衄者加白茅根。②阳明热炽：壮热不恶寒，口渴烦 躁，汗出气粗，面红目赤如喝醉酒状，头痛尤以眼眶痛甚，舌苔燥，脉洪大。治宜清热生津，方用白虎汤 加减：生石膏、知母、麦冬、花粉、生地、玄参、金银花、连翘、白茅根。便秘者加大黄、元明粉。③气营两 燔：壮热口渴，烦躁不安，两目昏暗，皮肤斑疹尤以前胸、两腋下为甚，或吐血，衄血，口干唇焦，舌红绛 或生芒刺，脉滑而数。方宜清气凉血，治用清温败毒饮加减：犀角粉、生石膏、生地、知母、元参、黄芩、黄 连、丹皮、赤芍、白茅根、生甘草。便秘加大黄、玄明粉；抽搐加羚羊角粉、钩藤；神昏谵语加服安宫牛黄 丸 。

2.低血压期 ①热厥：四肢厥冷，不恶寒反恶热，口渴，便秘，尿赤，汗出而热不解，脉数或细数。治 宜清热，扶正祛邪。方用人参白虎汤加味：西洋参、生石膏、知母、甘草、粳米、生地、麦冬、黄连、金银花、 菖蒲。如神昏谵语加服安宫牛黄丸或紫雪丹。②寒厥：四肢厥冷，汗出而冷，倦卧不渴，面白唇青，舌淡， 脉微细或沉迟而细，此乃阴阳俱脱，治宜回阳救逆，方用参附汤合生脉饮：人参、附子、熟地、麦冬、五味 子 。

3.少尿期 ①热结下焦，肾阴亏损：精神委靡，少腹胀满，小便涩少，或有血尿，甚则尿闭，便结，舌 红苔黄无津，脉细无力。治宜滋肾生津，通关利尿。方用大承气汤通腹达急下存阴之目的，然后用知柏 地黄汤合导赤散以导前阴。若热盛血溢者，宜凉血化淤止血，方用犀角地黄汤加减。②邪陷厥阴：尿少

(3)凝血酶原时间(PT) 及凝血酶原活动度(PTA):PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标， PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以 下为肝衰竭的重要诊断标准之一，<20%者提示预后不良。

(4)胆碱酯酶可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值。

(5)血清白蛋白反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血清白蛋白下降或球 蛋白升高，表现为血清白蛋白球蛋白比值降低。

(6)甲胎蛋白(AFP) 明显升高往往提示HCC, 故用于监测HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细 胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。但应注意AFP升高的幅度、持续时间、动态变化及其与 ALT、AST的关系，并结合患者的临床表现和B超等影像学检查结果进行综合分析。肝活体组织检查，对 慢性肝炎的鉴别及疗效考核有重要价值，被认为是金指标。

(五)病理学检查

肝组织炎症坏死的分级(G)、纤维化程度的分期(S), 可参照2001年《病毒性肝炎防治方案》中病 理学诊断部分。目前国际上常用Knodell HAI评分系统，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系 统或半定量计分方案，了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效。还可用免疫组织化学方 法检测肝细胞中的病毒颗粒或抗原。

(六)影像学检查

可对肝脏、胆囊、脾脏进行B超、电子计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像(MRI) 等检查。影像学 检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC 等。

二、诊断

病毒性肝炎是种多病原体的高发疾病，随着社会的文明进步和人们物质文化生活的提高以及卫 生习惯的改变，经粪口传播的甲型肝炎、戊型肝炎等已少见，偶有局部散发。目前对人民健康影响较大 的是乙型肝炎，其次是丙型肝炎。中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会分别于2004年和 2005年制定了《丙型肝炎防治指南》、《慢性乙型肝炎防治指南》,提出诊断标准如下：

(一)乙型肝炎的分型与诊断

1.慢性乙型肝炎 分 为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，前者血清HBsAg、 HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性；后者血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳 性或阴性。二者血清ALT 持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床 和辅助检查结果，上述两型肝炎临床上也可进一步分为轻度、中度和重度。

2.乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，根据病情又可分为代偿期肝 硬化和失代偿期肝硬化。前者可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT 和AST 可异常，但尚无明显肝 功能失代偿表现。后者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的 肝功能失代偿，如血清白蛋白<35g/L, 胆红素>35umol/L,ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度 (PTA)<60%。

3.携带者 分为慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者。后者的血清中测不到HBeAg和HBV DNA(PCR法)。

4.隐匿性慢性乙型肝炎 血 清HBsAg 阴性，但血清和(或)肝组织中HBV-DNA 阳性，并有慢性乙型 肝炎的临床表现。

(二)丙型肝炎的诊断

既往有输血史、应用血液制品史或明确的HCV暴露史。静脉吸毒、文身史等。临床表现有全身乏 力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，个别患者可 出现黄疸。但多数患者无明显症状，表现为隐匿性感染，大都在健康体查时因ALT升高始被发现。可分

脏器的微血管内均有小血栓形成。另发现太阳证管袢输人端呈轻度收缩相：少阳、太阳并少阴厥阴，输 入输出端均呈收缩状态，管袢缩短，数目少，流速慢，细动脉、毛细血管前括约肌痉挛、关闭；厥阴病时 细动脉、静脉持续缩短。 (三)中医辨证分型及方药 1 . 发热期 (1)表热证：证见发热恶寒，头身(腰)疼痛与困重，面红，白睛微肿，舌尖边红，苔白略 腻，脉浮数或濡数。白细胞与血小板多居正常范围或略偏低。方用银翘散化裁：金银花15g, 连翘12g, 竹 叶12g, 桔梗12g, 牛蒡子12g, 芦根30g, 茅根30g, 丹参15g, 甘草9g, 丹皮12g, 女贞子12g, 白蔻仁10g。水 煎 服，1日1剂。 (2)表寒证：证见畏寒发热，无汗，头身疼痛，面微红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。白细胞与血小板偏 低。治以越婢汤加味：麻黄9g,石膏15g,生姜10g,大枣10枚，丹参20g, 白茅根30g,甘 草 6g,桂枝6g。水 煎 服，1日1剂。 (3)卫气同病：证见发热微恶寒，少汗，口干渴，头身(腰)痛，面红睛肿，尿赤，舌红，苔薄黄，脉滑 数。白细胞增高而血小板减少。方用银翘白虎汤化裁：金银花20g, 连翘15g, 竹叶12g, 桔梗12g, 蚤 休 15g, 大青叶30g,生石膏30g(先煎),知母15g,紫草15g,白茅根60g,丹参20g,赤芍12g,丹皮12g,水煎服， 1日1~2剂。 (4)气血两燔：证见壮热烦渴，两目昏瞀，斑疹吐衄，舌绛，苔黄燥，脉弦数或细数。白细胞明显升高 与血小板显著减少，尿蛋白骤增。方用清瘟败毒饮加减：生石膏30g, 知母15g, 水牛角30g, 生地20g, 丹 皮12g, 玄参15g, 栀子12g, 金银花20g, 竹叶15g, 大黄15g, 赤芍15g, 丹参30g, 白茅根60g。水煎服，1日1~2 剂 。 (5)类少阳证：证见往来寒战壮热，头昏痛，口苦咽干，胸胁苦满，呕吐不止，舌红苔黄腻，脉弦数。 白细胞增多而血小板中度减低。治以小柴胡汤加味：柴胡12g, 半夏20g, 黄芩12g, 党参15g, 生姜10g, 大 枣6g, 车前子20g, 丹参20g, 甘草9g, 板蓝根30g, 胆草10g。水煎服，1日1剂。 2 .低血压休克期 (1)气分热厥：证见壮热面赤，白睛水肿，汗多烦渴，手足厥冷，血压偏低，舌红 苔黄，脉沉数。白细胞与血红蛋白增高，血小板减少。用白虎生脉汤：石膏30g, 知母15g, 生地20g, 麦冬 15g, 西洋参10g, 五味子12g, 丹参20g, 白茅根60g, 板蓝根30g。水煎服，1日1~2剂。 (2)营分热厥：证见身热夜甚，心烦躁扰，甚或昏谵，斑疹吐血，手足逆冷，血压下降，舌绛苔薄黄， 脉细数。白细胞显著增多，血小板显著降低，尿蛋白骤增。药用清营生脉汤：水牛角30g,赤芍15g,生 地 20g, 丹皮15g, 丹参30g, 金银花20g, 人参10g, 麦冬15g, 大黄15g, 竹叶15g, 白茅根60g, 女贞子15g。水 煎 服，1日1~2剂。 (3)热淤互结：证见壮热面赤，淤斑衄血，心烦肢厥，血压下降，舌暗红，或有淤点，苔黄燥，脉沉涩 而数。方用乔富渠拟方"解毒升压汤":石膏30g, 玄参15g, 黄精30g, 栀子12g, 大黄15g, 枳实12g, 丹 参 15g, 桔梗6g, 另加水蛭粉3~6g冲服。水煎服，1日1~3次。 (4)水热互结：证见发热面赤，口渴多饮，尿少目肿，心烦不寐，便秘肢厥，舌胖苔黄腻，脉细数或沉 滑。治以猪苓汤加减：猪苓20g, 阿胶30g, 泽泻15g, 茯苓15g, 白茅根60g, 黄精30g。水煎服，1日1~2剂。 (5)寒厥：证见畏寒肢厥，汗淋恍惚，面晦声怯，舌淡苔白，脉微欲绝，常呈DIC状态。治用参附龙骨 牡蛎汤加减：人参10g,附子12g,干姜10g,生地20g,黄精20g,当归15g,龙骨15g,牡蛎15g,丹参30g,赤 芍 12g, 川芎15g, 五味子12g。水煎服，1日1~2剂。 3.少尿期 (1)肾阴亏虚：证见尿少目胀，咽干心烦，肠燥便秘，舌红少苔，脉细数无力。白细胞增 多，血红蛋白与血小板降低，尿中红细胞转多。用知柏地黄汤加减：知母15g, 黄柏12g, 生地20g, 山 药 30g, 山萸肉15g, 茯苓20g, 泽泻12g, 丹皮12g, 麦冬15g, 阿胶15g, 白茅根30g, 大黄12g。水煎服，1日1剂。 (注：少尿期每剂内服药宜浓煎至100~150ml, 下同。) (2)湿热蕴结：证见尿少便秘，呃逆呕恶，腰腹痛甚，面浮肢肿，烦躁谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。血 三七5g, 丹参15g, 丝瓜络15g; 和中缓急调和诸药加甘草5g。柔肝祛湿法：适用于肝病日久血虚肝郁型。 方选丹栀逍遥散加味，药用柴胡、当归各10g,白芍、白术各15g, 薄荷6g, 甘草3g。若郁热湿邪盛者加茵 陈30g, 薏苡仁20g, 丹皮8g, 焦栀子10g;口中黏腻不思饮食加香附15g, 砂仁10g, 木香8g, 炒山楂15g, 麦 芽20g;头昏加制黄芪12g,制党参10g;胁痛、腹痛加醋炒元胡、醋炒莪术各10g。清透虚热祛湿法：适用 于湿邪未尽的虚热型。方选青蒿鳖甲散合碧玉散加减，药用青蒿10g, 制鳖甲20g, 柴胡10g, 地骨皮15g, 当归10g,炒知母10g,生地12g,滑石18g,青黛(布包)6g,甘草3g。若湿热明显者，加茵陈40g,薏苡仁20g, 栀子10g; 扶正祛邪，助邪外出，加生黄芪10g, 人参8g。治疗结果：显效42例，好转44例，总有效率100%。 (《实用中医内科杂志》2009.2) 四、西药治疗 (一)慢性乙型肝炎的治疗 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV, 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤 维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活 质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治 疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。 1.抗病毒治疗的一般适应证 ① HBV-DNA≥10⁵ 拷贝/ml(HBeAg 阴性者为≥10⁴拷贝/ ml); ②ALT≥2ULN; 如用干扰素治疗，ALT应≤10ULN,血总胆红素水平应<2ULN;③ 如ALT<2 ULN,但 肝 组织学显示Knodell HAI≥4,或 ≥G₂炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗；对达不 到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV-DNA 阳性，且ALT 异常，也应考虑抗病毒治疗。 2.抗病毒药物 ①干扰素：普通干扰素治疗持久应答率仅为10%~47%。目前多用聚乙二醇干扰 素 (PegIFN)α-2a 或α-2b治疗。国际多中心随机对照临床试验显示，治疗HBeAg 阳性慢性乙型肝炎 (87%为亚洲人)48周并停药随访24周，HBeAg 血清学转换率为32%;HBeAg 阴性患者(60%为亚洲 人)治疗48周后随访24周，HBV DNA<104拷贝/ml的患者为43%,随访48周时为42%。PegIFN 在我国已 被批准用于治疗慢性乙型肝炎。②核苷(酸)类似物：目前在我国已用于治疗乙肝的核苷(酸)类似物有 拉 米 夫 定 (lamivudine) 、 阿 德 福 韦 酯 (adefovir dipivoxil)、恩 替 卡 韦 (entecavir) 、 替 比 夫 定 (telbivudine) 等。这些药物的优点是有显著的抑制HBV的作用，但需长期服药，对肝硬化或肝功能失代 偿患者，更不可轻易停药。长期服用后会产生耐药病毒株，仃药后有的会出现复发，这是核苷(酸)类似 物的缺点。 3.免疫调节治疗 是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治 疗方法。胸腺肽α1可增强非特异性免疫功能，不良反应小，使用安全，对于有抗病毒适应证，但不能耐 受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11.6mg, 每周2次，皮下注 射，疗程6个月。 4.抗炎保肝治疗 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，因而如能 有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。甘草酸制剂、水飞蓟素类等制 剂活性成分比较明确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝 脏生化学指标。联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特别是ALT水平。抗炎保肝治疗只是综 合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病 毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物。不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及 因药物间相互作用而引起不良效应。 5.抗纤维化治疗 有研究表明，经IFN 类似物抗病毒治疗后，肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬 化有所减轻。因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础。 根据中医学理论和临床经验，肝纤维化和肝硬化属正虚血淤证范畴。因此，对慢性乙型肝炎肝纤

黄、脉洪等一派阳明里热证，即所谓"夏暑发自阳明"。(据统计1/3以上病例有"但热无寒"症)邪热上 犯肺络，则见咯血。重蒸肝胆，发为黄疸。湿热在气分壅遏日久，可化火窜犯营血，迫血妄行，引起衄血、 便血、尿血、呕血等证。如伴邪陷心包，则见神昏、谵语、抽风。壮火耗阴食气，阴亏气耗，则引致厥证。本 病后期，每因余邪未尽，上扰肝窍，发生目昏(葡萄膜炎);或因湿热内郁，脉络壅阻，气血运行阻滞，筋 脉失于濡养而致偏瘫、截瘫(神经系统并发症钩体出血性与闭塞性脑动脉炎),以及酿成长期不愈的瘥 后症(后遗症)。

(三)中医辨证分型与方药

本病主要表现或为"湿热"郁蒸，或为"暑热"内燔，亦见为"疫毒"深伏，而具体辨证又有湿重、热 重、湿热并重以及疫毒弥漫之分。目前各地对其分型不尽一致，如四川分为暑温、湿温二型，有分为暑 热、湿热、暑瘵、瘟黄、暑痉5型；陕西分为伏暑、湿温、温燥、温黄、温毒、暑痉与广东分为暑温、湿温、热 疫、瘟黄......亦有以西医分型为基础，分为暑温或湿温型(流感伤寒型)、温黄型(黄疸出血型)、暑痉型 (脑膜脑炎型)、癃闭型(肾功衰竭型)、暑瘵型(肺弥漫出血型)。笔者从中西医结合角度，认为宜分作卫 气同病型(流感伤寒型)、湿热熏蒸型(黄疸出血型)、热伤肺络型(肺出血型)、邪陷心包型(脑膜脑炎 型)、热厥类淤型(并发休克)、暑湿弥漫三焦型(肾功能衰竭型)、余邪扰肝窍型(葡萄膜炎)、脑脏中风 型(出血性钩体动脉炎)、脉络淤阻型(闭塞性钩体动脉炎)、正虚络阻型(后遗症期之瘫痪)10型。

1.卫气同病 主证为发热恶寒或寒战，头身疼痛，胸闷腹胀，舌红苔黄白相间，脉濡数。血细胞及 中性粒细胞增高。治以清热解表化湿，选银翘散加减：金银花15g, 连翘12g, 竹叶12g, 芦根30g, 厚 朴 12g, 半夏10g, 薏仁20g, 石膏20g, 车前子15g。水煎服，1日1~2剂。

2.湿热熏蒸 主证有身热胁痛，身目俱黄，乏力衄血，嗜睡或昏谵，舌红绛，苔黄腻，脉弦数。白细 胞总数及中性粒细胞增高，血小板可减少，肝功异常，尿胆原阳性。治以清热利湿解毒，方用清瘟败毒 饮合茵陈蒿汤加减：板蓝根15g, 生石膏20g, 黄连10g,栀子12g,知母12g, 黄芩10g,玄参12g, 赤芍12g, 茵 陈30g, 水牛角10g, 生大黄12g, 金钱草15g, 郁金12g。水煎服，1日1~2剂。