第19部分

3.热伤脉络 主证身热疼痛，面红目赤，咳喘咯血，口渴心烦，舌红苔黄、脉细数。胸透示肺纹理增 粗。治以清热凉血，宁络保肺，方选犀角地黄汤合千金苇茎汤加减：水牛角10g, 生地20g, 赤芍12g, 丹皮 12g, 苇茎12g,白茅根30g, 侧柏叶12g, 仙鹤草12g,白及30g, 麦冬12g,玄参12g,意仁12g。水煎服，1日1~2 剂 。

4.邪陷心包 主证为壮热烦躁，头痛项强，神昏抽风，舌绛苔少，脉弦数。脑脊液压力增高，视乳头 可见水肿。治以清心凉营，开窍熄风，方用清营汤合羚角钩藤汤加减：水牛角10g,生地20g,丹皮12g,赤 芍12g, 金银花15g, 钩藤15g, 菊花12g, 穿心莲15g, 玄参12g, 竹茹12g。水煎服，1日1~2剂。

5.热厥夹淤 主证有身热肢厥，气粗口臭，口渴心烦，血压降低，肛、指(趾)间温差加大，舌红苔 黄，脉细数。治以解毒清热，化淤活血，方选生脉散加味：党参20g, 麦冬15g, 五味子12g, 黄精15g, 丹参 20g, 生地20g, 水牛角10g, 赤芍12g, 甘草10g。水煎服，1日1~2剂。

6.暑湿弥漫三焦 主证为身热恶呕，脘闷腹痛，小便短赤或尿闭，舌红苔黄厚，脉滑数。血尿素氮、 肌酐升高，尿检见细胞与/或管型。治以清热解毒，祛湿利尿，方选甘露消毒丹化裁：茵陈30g, 黄 芩 12g,连翘12g,滑石15g,木通12g,车前子30g,白茅根30g,金钱草15g,藿香12g。水煎服，1日1剂。

7.邪扰肝窍 主证为口苦心烦，眼干目昏，畏光疼痛，舌质边尖红苔黄，脉弦细数。治以滋养肝肾， 兼清虚热，方选杞菊地黄汤化载：生地20g,山药15g,山萸肉12g,云苓15g,菊花12g,密蒙花12g,青箱子 12g,青蒿15g,枸杞子15g,决明子15g,丹皮12g,丹参20g,赤芍12g。水煎服，1日1剂。

8.脑脏中风主证为身热头痛，骤然昏扑，频频抽搐，体温升高，可见脑膜刺激征与病理反射，舌 绛苔黄腻，脉弦滑。治宜凉肝熄风，豁痰开窍，方选羚角钩藤汤加减：羚角粉1.5g(冲服),水牛角10g, 生 地20g,白芍12g, 竹茹12g, 菊花12g, 钩藤15g, 菖蒲12g, 郁金12g, 僵蚕12g,玄参12g, 丹参15g, 大黄10g (后下)。水煎鼻饲或直肠滴入。

麗 菩

终致凝聚，使淋巴结、肝脾肿大。热毒侵及肝胆，熏蒸胆汁外溢，则身目黄染。偶或犯及心肝，则见壮热、 神昏、肢厥等症。

(三)中医辨证分型与方药

1.邪在卫表证见发热恶寒，咽红疼痛，颈有肿核，舌红，苔白，脉浮数。治以清热解毒，用银翘散 加 减：金银花15g,连翘12g,薄荷6g,牛势子12g,桔梗12g,山豆根12g,浙贝母12g,赤芍10g,竹叶12g, 板 蓝根15g, 金钱草15g, 甘草9g。水煎服1日1剂。

2.邪毒蕴结证见壮热头痛，咽红肿痛，颈侧肿结疼痛，两胁瘢积疼痛，舌红、苔黄，脉滑数。治以 解毒散结，方用普济消毒饮加减：板蓝根20g, 黄芩10g, 黄连10g, 连翘12g, 玄参12g, 马勃10g,僵蚕10g, 三棱10g, 莪术10g, 牛蒡子12g, 贝母12g, 丹参15g。水煎服，1日1剂。

3.邪侵肝胆证见发热纳呆，两胁胀痛，身目俱黄，淋巴结与肝脾肿大，舌红，苔黄腻，脉滑弦数。 治以解毒利胆，方用茵陈蒿汤加味：茵陈30g, 栀子12g, 大黄12g, 板蓝根15g, 蒲公英15g, 连翘10g, 柴胡 9g, 赤芍12g, 黄芪15g, 金钱草15g, 竹茹12g。水煎服，1日1剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《传染性单核细胞增多症58例临床分析》介绍，早期病在卫分气分，治以清气透卫、解毒清热，方用 余氏清心凉膈散(连翘、黄芩、山栀、薄荷、石膏、桔梗、甘草)化裁；中期气营两燔，毒热炽盛，治以清热 解毒，活血化淤，方用凉营清气汤(犀角、鲜石斛、焦栀、丹皮、鲜生地、薄荷叶、连翘壳、芦根、金汁)加 减；《丁甘仁医案 · 喉沙证治概要》)晚期为恢复期，方用沙参麦冬汤、益胃汤加减。经过12~49d的治疗， 总有效率达96.3%。体温恢复正常时间平均5.4d, 各种临床症状、体征及化验指标改善明显。(《中医杂 志》1989.11)

有介绍用基本方为：板蓝根、地骨皮、蒲公英、紫花地丁、沙参、生地、玄参、生草。发热加荆芥、白 薇、知母；淋巴结肿大加夏枯草、生牡蛎、瓦楞子；肝脾肿大加鳖甲、郁金、厚朴、枳实、石斛、竹茹；咽喉 炎加牛劳子、生百合、山豆根；白细胞升高重用甘草；白细胞减低，加太子参、黄芪、生山药；皮疹加苍耳 子、白鲜皮、蝉蜕；鼻衄加藕节、白茅根。治疗371例，全部有效，治愈率95.6%。(《中医外感热病学》1991)

阳荣秀等用苦寒解毒法结合西医抗病毒治疗儿童传染性单核细胞增多症取得了较好疗效。选择 确诊为传单患儿113例，随机分为中医苦寒解毒法结合西医基础治疗(治疗组)56例，西医基础治疗(对 照组)57例。对照组给予x- 干扰素抗病毒治疗及对症治疗两周，治疗组于西医基础治疗基础上加用苦 寒解毒之中药口服，疗程1周。结果：治疗组总有效率91.07%;对照组总有效率80.70%。两组临床疗效比 较差异有显著性(p<0.05)。 同时发现治疗组可以明显缩短患儿退热天数、咽峡炎消退天数、淋巴结缩 小天数、肝功能恢复正常时间及住院天数，(p 均<0.05)。苦寒解毒为法自拟基础方：金银花、连翘、黄 芩、板蓝根、大青叶、玄参、紫草。同时结合实用中医儿科学辨证加减，就诊时辨证属于邪郁肺卫者21 例，加以疏风清热、清肺利咽，加用薄荷、荆芥、芦根、竹叶、桔梗、马勃；热毒炽盛者16例，加以清气泻 热，解毒利咽，加用桔梗、黄连、栀子、山豆根、马勃等痰热流注者4例，佐以清热化痰，通络散结，方中 加人黛蛤散和清肝化痰丸；湿热蕴滞15例，加以清热解毒，行气祛湿，方中加入滑石、石菖蒲、绵茵陈、

白蔻仁、藿香。病程中随病情变化适时加以辨证，调整治法方药，出现痰热犯肺者，治以清热解毒，宣肺 化痰，方中加入麻杏石甘汤和清宁散；如转为热淤肝胆，治以清热解毒，化淤利湿，方中加入茵陈蒿汤； 后期表现为正虚邪恋，治以益气生津，兼清余热，改用竹叶石膏汤。结论：苦寒解毒中药治疗传单，具有 明显缩短病程，症状缓解快、各项观察指标恢复早等特点，值得临床进一步推广。(《四川中医》2007.8)

四、西药治疗 本病尚无特效疗法。并发肝炎宜卧床休息，饮食宜清淡而富于营养。为防止细菌感染，可用青霉素

G, 疗程7~10d。氨苄青霉素易诱发多形红斑(95%),应避免应用。对咽喉肿痛严重，以及并发中枢神经

第3天体温下降者5例，第4天体温下降者4例。临床症状全部消失时间最短4d,最长9d,平均5d。总 有 效率100%。(《南华大学学报 · 医学版》2001.2)

毛长庚对41例确诊为肺出血型钩端螺旋体病(咯血量50~500ml,平均206ml)。分为治疗组20例，对 照组21例。治疗组在常规止血药等综合治疗的同时给服安宫牛黄丸1粒，必要时6~8h再服1粒；对照组 不服安宫牛黄丸，其他处理同治疗组。在治疗后24h内咯血停止者为显效；3d内咯血停止者为有效；无 效：3d内咯血未停止或加重者。治疗组显效率60%,总有效率90%对照组显效率23.8%,总有效率61.9%, 两组对比p<0.05, 有显著性差别。(《中国人兽共患病杂志》2001.6)

四、西药治疗 (一)休息与饮食

强调早期卧床休息，密切观察病情演变。给予易消化饮食，补充维生素B 、C。体温过高者，予以物 理降温。对病人尿宜用石灰、漂白粉消毒。

(二)药物治疗

首选青霉素，80~120万单位/d, 分2~3次肌注(重症可加大剂量与增加次数)。首剂量宜小于20万 单位，以免发生赫氏反应。对青霉素过敏者可选庆大霉素、盐酸甲唑醇、咪唑酸酯等，可伍用穿心莲、黄 连素针或片剂。对肺出血型，镇静用度冷丁、苯巴比妥钠、异丙嗪肌注，解毒用氢考加入10%GS静滴，止 血用维生素K、白药与垂体后叶素(5~10U加入100%GS20ml静脉缓注)。强心用毒K, 防治呼吸道梗阻。 继发眼病用狄奥宁点眼，氢考结膜下注射，口服烟酸、樟柳碱、维生素B,等，脑动脉炎用妥拉苏林(25mg,3 次/d), 地巴唑(20mg,3 次/d), 强的松(20~40mg/d)及维生素B₁、B₂及B₁₂等。

( 乔 富 渠 吴 斌 ) 第二十五章斑疹伤寒一、概说

斑疹伤寒(Typhus) 包括流行性(虱型)与地方性(鼠型)斑疹伤寒，是分别由普氏与莫氏立克次氏 体侵袭引起的以急起发热、易发斑疹、肌肉疼痛为特征的一种急性热性发疹性虫媒传染病。传播媒介 主要相应为人虱与鼠蚤，近年国外发现，东方晤鼠(飞松鼠，Flying Squirrels)及其体外的寄生虫，其他 野鼠、自然界一些小动物以及家畜，亦携带有立克次氏体。据乔富渠在陕西调查，近年斑疹伤寒有死灰 复燃迹象，并且流行性斑疹伤寒多见于农村，地方性斑疹伤寒则多见于城市，且均可呈爆发流行。另据 杨涛医师调查，近年老城改建，房屋拆迁，是酿成地方性斑疹伤寒在西安市区爆发流行的重要成因之

一。

两型斑疹伤寒的基本病理、临床表现类同。本病基本病变为增生性血栓性坏死性血管炎，典型病 变为结节性小血管炎及其周围单核细胞浸润形成立克次体肉芽肿，称为斑疹伤寒结节。脑部(基底节、

延髓、大脑皮层)常被累及，表现脑炎、脑膜炎症状；心血管受累则心律不齐、血压降低、肢端坏疽；皮肤 损害主要表现充血、斑丘疹、出血疹；其他如肺、肝、肾、脾、肾上腺等亦可受累。归纳其临床基本特征为 急起寒热，颜面潮红如醉，发鲜红斑疹，关节尤其肌肉(腓肠肌尤其)疼痛，白细胞偏低或嗜酸性细胞减 少，外斐氏等斑疹伤寒血清学试验呈阳性反应，应用抗生素(氯霉素、四环素、强力霉素等)治疗，一般 于用药后10余小时症状减轻，24~48h后完全退至正常。 二、诊断 (一)诊断标准 1.诊断要点 ①有虱或蚤叮咬史，当地有本病流行史。②前驱期(发疹之前)表现以乏力与头痛， 继之伴随以骤起之寒战与高热。③严重的顽固性头痛、衰竭及持续高热，不少病例腓肠肌压痛颇为显 著。④第5~7病日躯干、肩、上臂出现多数鲜红色斑丘疹为本病最突出的阳性体征，皮疹且多有顺序地 出现于腋窝→躯干上部→ 四肢，而鲜达面、掌、跖处(重症可见),形态亦依次演变如红斑→斑丘疹→淤 点 → 出血斑(示病情重),尚有5%~10%病人始终不发疹。⑤变形杆菌(OX₁₉) 凝集反应的应用最为普遍， 如效价逐渐升高有诊断意义。陕西省医院检验科创用的改进法，反应迅速，但效价似偏低，有待进一步 观察。有条件时还可做立克次体凝集反应及补体结合反应和动物接种，亦可采用间接血凝(含微凝)、 毛细血管凝集试验、酶联吸附试验等。但目前尚广泛应用(尤其基层医院)变形杆菌(OX₁₉) 凝集反应， 又称外斐氏(Weil---Felix) 反应，应用时须注意到几点：①变形杆菌病、钩端螺旋体病、肠伤寒、回归热、 波状热以及病毒性肝炎、出血热、结核病等多种热病亦可呈阳性，故属非特异性的。当然，这些病滴度 多低，且少有递升现象。②不能鉴别两型斑疹伤寒。③部分病人效价很低或始终呈阴性。另外，笔者认 为诊断性治疗亦具有一定辅助诊断意义。 2.特殊类型 (1)轻型斑疹伤寒：①全身中毒症状较轻，但身痛、腿痛、腓肠肌痛仍较明显。②发热 持续1~2周，平均8~9d, 体温一般在39℃左右，可呈弛张热。③皮疹于初期第5~7d可见于胸腹部，为充血 性。④神经系统症状轻，头痛仍重，同时可有失眠、兴奋、烦躁、听力减退等，出现谵妄少，即使有亦轻， 持续时间短，笔者所见多由于未及时应用特效抗生素。⑤肝脾肿大者甚少。 (2)复发型斑疹伤寒：①属复发性，多见于流行性斑疹伤寒。②病情轻。③皮疹少或无。④病程短 (两周，多为7~11d)。⑤主症为头痛无力、肌痛。⑥并发症少，病死率低。⑦初期IgC抗体升高，外斐氏反 应滴度多低于1:160,或呈阴性。 据乔富渠报告，本病尚可表现以下特殊类型：①流感型。②伤寒型。③出血热型。④疟疾型。⑤结 核型。⑥肝炎型。⑦肾炎型。⑧肺炎型。⑨类风湿型。⑩败血症型。另外归纳其临床与病理关系，第 1病周主要表现毒血症及中枢神经系统与微循环障碍(乔富渠、蒋中南等观测数十例脑血流图，显示明 显改变);第2病周98%有解剖组织(皮肤、脑、心肌等)的改变；第3~4周斑疹伤寒结节已退化，这期间可 见肺炎、败血症等并发症。这些都值得临床诊断本病时参考。 (二)鉴别诊断 1.伤寒起病较缓，头身痛较轻，且呈沉重样，皮疹出现较晚(6~10病日),色淡，量少(多少于10 个),主要见于横膈透射部位(胸下及腹上部及上背),胃肠道症状较突出。伤寒凝集反应(肥达氏， Widal)及伤寒杆菌培养可阳性。 2.流行性出血热 据乔富渠观察陕西将该病误为出血热甚多。但后者出血与肾损害明显而顽固， 抗生素治疗无效，常呈"热高病重，热湿并存，短程自退，热退病进"的突出特点。 3.钩端螺旋体病 有疫水接触史，多有淋巴结肿大而无皮疹(少数可有皮肤黏膜出血),青霉素治 疗收效显著。 4. 羌虫病 临床表现与斑疹伤寒相似，治疗用药类同，近年且有"南病北移"趋势。但多有特征性

焦痂，其附近的淋巴结肿大疼痛，病人血能与变形杆菌OXk起凝集反应。

5.回归热 有典型热型(发病5~7d后体温下降),多无皮疹，白细胞升高，血液中可找到螺旋体。本 病近年已很少见。

6.其他 亦需同流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、疟疾(主要为恶性疟疾)、大叶性肺炎等急性热 性传染病与感染性疾病相鉴别。

三、中医对斑疹伤寒的认识与治疗 (一)历代医家有关类似斑疹伤寒的论述

斑疹伤寒是一个古老的传染病，据有关文献考证，我国自周秦时代即有类似本病的记述，其属于 祖国医学的温疫范畴。后汉张仲景《伤寒杂病论》有"斑斑如锦纹"。隋 ·巢元方《诸病源候论》有发斑候。 南宋郭壅《伤寒补亡论》称"伤寒热病发斑为之斑，其形如丹砂小点，终不成疮，退即消失，不复有痕。" 明崇祯年间吴又可《温疫论》称"阳毒，斑烂阴疹，热毒斑疹"。以上论述，似包括有斑疹伤寒。如乔富渠 最近考证，当年曹操兵败赤壁的重要原因之一，就是军中染上了号称"战争瘟疫"的斑疹伤寒。清代在 北京地区行医的余师愚《疫疹一得》一书中已有"斑疹伤寒"病名出现。据乔富渠新近考证，《疫疹一得》 为斑疹伤寒的专著。当代名医时逸人在其所著的《中国传染病学》一书中，将其归为"疫疹"范畴。

乔富渠依据其呈群发性、起病急、热度高、易发疹、周身痛、病缠绵、舌质红、苔黄腻、脉滑数、肝脾 肿等临床特点，将斑疹伤寒取名为"疫性湿温"。

(二)中医对斑疹伤寒的病机认识

引起本病的基本病因为疫毒，有湿热疫毒、温热疫毒、淤热疫毒、寒湿疫毒，近年以前两种为多见。 本病多表现为以新感温病，亦见有伏气温病者。 一般新感，疫毒由口鼻或皮毛侵入人体，正气虚弱者感 而发病。亦见有正气未必虚，而由于感邪重而发病的，这是因为邪可致虚。六淫为促使本病发生发展的 物理因素，即通过其对疫毒与传播媒介以及人体素质的影响，从而决定着季节的高发性(如流斑的冬 春与地斑的夏秋高发),流行的地域性与疾病的表现类型，以及证候的严重程度，即中医所谓天运不 及，正气内伤，复感外邪则引起发病。如其人素有脾湿内蕴，同类相召，感受湿热疫毒则发为湿温，为临 床最为常见。本病病机可见卫(太阳)、气(阳明、少阳)、营(少阴、太阴)、血(厥阴)等身体各部位的损 害。临床多表现卫气与气营同病或呈典型的少阳与伏暑之往来寒热如疟。本病初期多见袭侵肺卫，正 邪相争于卫表，卫气被郁，故常见恶寒发热、头身疼痛、咽干咳嗽等症。本病邪犯肺卫期多为时短暂，旋 即入里，逗留气分(阳明或少阳经),则见日晡潮热，往来寒热如疟，头身痛甚，口干口渴，亦呈气营同 病，或邪入营分，则见胸、背、肩等处斑疹隐隐或显露，身热夜甚，舌质红绛，可见谵妄。疫毒深陷，病及 营血，气机受阻，血行不畅，脉络淤阻，则致肝脾肿大、紫斑等。亦可见邪深入血分，化火耗阴，窜人厥 阴，蒙蔽神明，迫血妄行，易见斑疹紫暗、成片及兼见各种衄血证(鼻衄、咯血等)、神昏谵语、四肢厥逆 等内闭外脱等危候。有幸的是，近年来，本病趋于轻化，血分重证已极为少见。

(三)中医辨证分型及方药

1.邪侵卫表主证有恶寒发热，头身疼痛，咽干咳嗽，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉浮数或濡数。治 以解毒透表，润燥清肺。方药用银翘散加减：金银花15g,连翘12g,荆芥9g,薄 荷 6g,芦根30g,桔梗10g,板 蓝根20g, 黄芩10g, 沙参12go 水煎服，1日1剂。加减：胸闷呕恶加藿香，佩兰以芳香化湿，宽胸止呕；热度 较高，重用金银花、连翘，加栀子；咽痛口干甚，加玄参、天花粉。

2.邪犯气营 主证为壮热烦渴，或见寒战，面红如醉，头身剧痛，斑疹隐隐，肝脾肿大，舌质红或 绛，苔黄而燥，脉洪大或滑数。治以清气凉营，解毒养阴。方药用清营汤加减：生石背15g,水牛角10g,生 地18g, 金银花15g, 玄参12g, 麦冬12g, 板蓝根15g, 竹叶心3g,丹参18g, 知母12g。水煎服，1日1~2剂。加

有效生物碱四甲基吡嗪，作者认为，川芎嗪的作用机理主要是：扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流 量，拮抗血小板聚集，使血液循环通畅，脑微循环得以改善，从而使脑功能恢复。本文研究结果表明，川 芎嗪不仅可以改善乙脑的临床症状和体征，减少并发症和后遗症的发生率，降低死亡率，而且对乙脑 初热期、极期及恢复期患者均有较好疗效，适用于各期乙脑患者。(《河南职工医学院学报》2005.2) 杨爽等为探讨中医辨证施治在流行性乙型脑炎的临床疗效，选择流行性乙脑患者175例，其中86 例采用中西医结合治疗，另89例单用常规西药治疗，均以临床症状体征和实验室检查来判定疗效。结 果治疗组86例全部有效，无一例后遗症和死亡病人；而对照组89例，治愈74例，4例留有后遗症，4例死 亡，两组疗效有明显的差异性(p<0.01), 治疗组明显优于对照组。认为正确的辨证，坚持中西药并用可 明显提高流行性乙型脑炎的治愈率，最大限度地减少后遗症的发生及死亡率。具体治疗方法是在传统 的西药基础上进行辨证施治，分急性期和恢复期。急性期分型：暑热湿盛型、气营两幡型、热入营血型， 临床上随证加减用药。恢复期分两型：阴虚动风型和痰浊闭窍型。均以自似清热凉血解毒汤为基本方， 组成：连翘20g, 金银花30g, 板蓝根50g, 羚羊角粉4~6g, 石膏30g, 知母15g, 丹皮10g, 生地10g, 藿香6g, 佩 兰12g,茯苓20g。对急性期中湿热并重偏湿者加藿香、滑石、车前子等；气营两燔型，口渴干燥加麦冬、 玄参；热入营血见高热惊厥加龟板、玳瑁、全蝎、天麻、钩藤等；昏迷者鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期 病人阴虚风动型给大定风珠加减，痰浊闭窍型给予黄连温胆汤口服， 一般7d为1个疗程，危重者可用两 个疗程。(《现代中医药》2007.2) 冯玉奇对16例流行性乙型脑炎在西医治疗的同时，按中医辨证论治：对轻型及无昏迷的中型患者 给予清开灵注射液，1~2ml/kg,加入10%葡萄糖液中静滴，1次/d;对昏迷的中型及重型患者给予安宫牛 黄丸鼻饲，1丸/次，1次/d。本病为感受暑温邪毒所致，根据其发病情况、传变过程和临床表现，按温病学 卫气营血的规律进行辨证论治。①邪在卫气。证见发热，头痛，颈项强直，微恶风，但热不寒，或口渴，汗 少，常伴恶心呕吐，嗜睡或烦躁，舌苔薄白或黄，质偏红，脉多浮数或滑数。治以消热解毒，辛凉透表。方 以新加香薷饮加减。②邪在气营。证见持续发热，意识昏迷或狂躁不安，或见谵语，颈项强直，四肢抽 搐，甚则喉间痰鸣，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短少而黄，舌苔黄燥，质红绛，脉洪数或弦 大。治以清气凉营，泻火解毒。方用白虎汤合清营汤加减。③邪在营血。证见除具有一般营分症候外， 其主证为发热起伏，热来朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志迷糊，常两目上视，瞳孔反应迟钝，牙关紧闭， 颈项强直，四肢抽动，肢端厥冷，胸腹灼热，二便失禁，舌质紫绛，或光滑少津，脉沉伏而细。治法为凉血 清心，增液潜阳。方药：犀角地黄汤合增液汤。④正虚邪恋。证见烦热，舌红少津，脉虚数。方用加减复 脉汤。治疗结果：16例患者除2例肢体运动功能稍差外(肌力3级),其余患者临床症状均完全消失。(《甘 肃中医》2008.7) 四、西药治疗 本病尚无特效疗法。对症处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症， 具有重要意义。病人应住院隔离治疗，病房应有防蚊降温设备。对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护 理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，设置床栏以防坠床，应用牙垫或开口器，防止舌被咬破。流汁饮 食，热卡每日不低于35~40Cal/kg,并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。对高热以物理降 温为主，如冷敷、冰袋放置、30%~40%酒精擦浴、冷盐水灌肠等。药物降温可用50%安乃近滴鼻，伴有抽 搐者，可用亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪各0.5~1mg/kg, 肌注，每4~6h1次，疗程约3~5d。对惊厥应按不 同原因分别处理，高热者降温，脑水肿者脱水疗法，换气不足者，吸痰给氧。脑实质病变者给镇静剂：安 定成人每次肌注10~20mg,小儿0.1~0.3mg/kg; 水合氯醛成人1~2g/ 次，小儿100mg/ 岁 · 次(每次不超 过1g), 稀释后鼻饲或保留灌肠。对呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，及时给氧，必要时作气管插管或切 开。脑水肿颅内高压者，每次快速静滴20%甘露醇1~2g/kg,4~6h1 次；并可肌注或静注地塞米松5~

(初期),发热微有恶寒，嗜睡神疲，进乳食时呕吐，口干，有的伴有项强，肢体震颤，舌质红、苔薄黄，脉 浮数。治则：辛凉解表、清气泄热。用银翘散加：二花15g, 板蓝根20g, 芦根、连翘各10g, 葛根、竹叶、薄 荷、淡豆豉各6g, 水煎服，每日1剂。加减：若挟湿邪，脘痞身重，苔腻者加藿香、佩兰、厚朴各6g; 湿盛者 加苍术6g; 若恶寒轻、壮热烦躁者宜适当减少解表药加石膏30g, 知母6g; 若抽搐频作者加钩藤10g, 僵 蚕6g,羚羊角粉0.3g(冲)。气血两燔(极期):壮热，头痛，口干思饮，呕吐多为喷射性，神昏谵语，颈项强 直，四肢抽搐，角弓反张，双目上翻，舌红、苔黄，脉洪数。治则：清气、凉营，泄热解毒。救治措施可采用： ①方用白虎汤合清营汤加减：生石膏30~60g,犀角粉1g(冲),玄参、生地、连翘各10g,二花15g,板蓝根 20g,竹叶6g,每日2剂，其中1剂水煎后少量多次鼻饲，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频繁加羚羊角 粉0.3g(冲),僵蚕6g, 钩藤10g以熄风；痰多者加胆星、天竺黄、郁金各6g, 菖蒲9g, 以清热化痰开窍；腹胀 便秘者加大黄6~10g(后下),芒硝3~6g (溶)以通里泄热；昏迷者加服安宫牛黄丸以开窍解毒。②入院 后，即给头部冷敷，物理降温。③静脉输液，利于抢救时给药，并保持水电解质平衡。④降颅压治疗，静 推20%甘露醇。⑤持续低流量吸氧。⑥随时吸痰。热陷营血(极期):身热夜甚、神昏谵语，反复抽搐、惊 厥，项强，牙关紧闭，舌红绛，脉细数。治则：清营凉血、熄风开窍。救治措施：①清营汤合羚羊钩藤汤加 减：犀角粉1g(冲),羚羊角0.3g(冲),生石膏30~60g, 钩藤10g, 板蓝根20g, 菖蒲、丹皮、赤芍各6g, 每日2 剂，1剂水煎后少量多次鼻饲，并送服安宫牛黄丸，另1剂水煎后保留灌肠。加减：抽搐频发者加蜈蚣2 条，痰多者加天竺黄、胆星、竹沥各6g, 以清热化痰；若出现气阴外脱者改用生脉散以益气固脱；若心阳 欲脱者再加附子6g以回阳救逆。②继续用前型之第2~6条救治之法。正虚邪恋(恢复期):低热盗汗，面 赤心烦，口干，神情呆滞，舌红、少苔，脉虚数。治则：养阴清热。救治措施：①方用三甲复脉汤化裁：麦冬、 沙参、知母各6g,白芍10g,生地、石斛各8g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：气血不足者合当归补血 汤；痰热未净，烦躁不安，情绪异常者，去生地阿胶之滋腻，加菖蒲、远志、胆星各6g,以化痰开窍；手足抽 搐者加牡蛎15g, 龟板、鳖甲各9g, 以熄风；邪留脉络肢体拘挛者去知母、丹皮之凉滞，加僵蚕、红花各6g,

地龙8g以化痰通络。②加强调护及食疗措施的采取。痰淤阻络(恢复期):神志呆滞、语言不利，精神疲 惫，面色晦暗或面色苍白，肢体无力或有肢体瘫痪，舌淡或紫，脉细涩。治则：益气养阴，化痰通络。救治 措施：①菖蒲郁金汤合当归补血汤加减，处方：菖蒲9g, 郁金、红花、桃仁、赤芍、当归、贝母各6g, 黄 芪 30g,桑枝15g,每日1剂，水煎少量多次灌服。加减：痰多呕恶者加半夏、胆星各6g。②注重食疗，加强营养 措施。③陪人协助肢体按摩、功能锻炼及语言训练。同时在疗程中，所有病人均不同程度的使用了西 药，如液体的输入、调整水电解质平衡及镇静剂、呼吸兴奋剂、强心剂、激素及降颅压治疗。疗效标准： ①治愈：体温正常、神志清醒、脑膜刺激征及病理反射消失，脑脊液恢复正常。②好转：:体温正常，症状 好转或遗留不危及生命的后遗症。治疗结果：60例中治愈56例，留有后遗症(语言不利、下肢瘫痪)者2 例，死于呼吸衰竭2例。住院时间20d以内者24例(含死亡2例),21~30d者32例，31~42d者4例。(《陕西中

医》2002.9)

高热是流行性乙型脑炎必有的症状，体温常高达40℃以上。可持续1~3周，发热越高，热程越长，则 病情越重。控制高热是乙脑治疗上的重要一环保护，张伟等用中药敷脐控制乙脑高热进行了观察。中 药敷脐降温组45例，用生石膏90g,白矾15g,栀子30g(干),芦根45g,黄柏20g,蟾皮5g,研粉混匀，取5~ 10g调稠糊状外敷实验组患者脐部，纱布覆盖，用胶布固定，每日换药2~3次，体温连续5d低于37.2℃停 用。患者体温超过38.5℃,即给予降温护理，每日测量体温次数：每0.5-4h一次。另38例用常规物理和药 物降温作对照。连续5d以上，日平均体温≤38.5℃者为体温控制有效。结果：中药敷脐组体温控制有效 者26例，有效率为66.7%,体温控制无效者13例，常规组体温控制有效者12例，有效率39.4%。无效者21 例，2组比较有显著性差异。x2=5.43,p<0.05。(《现代护理》2004.8)

郭四红等对31例患者乙型脑炎在综合治疗的基础上，加用中药盐酸川芎嗪注射液，剂量5~10mg/ kg·d, 加入10%葡萄糖溶液250ml中静滴，疗程10~15 d。结果治愈22例，有效9例，总有效率为100%。结 论：川芎嗪注射液为治疗乙脑的安全有效的药物，且适用于各期乙脑患者。川芎嗪是由川芎中提取的

不明显。关节炎主要为游走性大关节炎，腰骶、坐骨神经炎，睾丸炎、卵巢炎，以及肝脾、淋巴结肿大常 见。慢性期常类似神经官能症表现，头痛、烦热、肌肉关节疼痛。可有肝脾肿大、关节畸形。实验室检查： 白细胞总数正常，淋巴分类相对增多。急性期血和骨髓的细菌培养阳性率高。血清凝集试验1:100以上为 阳性，酶联免疫吸附试验1:320为阳性，灵敏性和特异性均高。皮内试验阴性，常有助于除外本病。

二、诊断 (一)诊断要点

在流行地区(牧区多见),有同羊、猪、牛及其皮毛、乳制品接触史，有不规则发热(典型波状热已少

见)、夜间盗汗、全身困乏、关节肌肉疼痛，肝脾肿大，白细胞偏低，即可做出临床诊断。血清凝集试验或 细菌培养(血液、骨髓等)阳性，则可确诊。

(二)鉴别诊断 1.风湿热 常有环形红斑、心肌炎、白细胞增高、抗链球菌溶血素"0"阳性等。 2 伤 寒 多有表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，伤寒杆菌培养(血、尿、骨髓等)及凝集反应阳性等。

3.结核病等 结核病多有肺部病灶，结核菌素试验阳性，X线胸片可有结核病灶；败血症中毒症明 显，血及骨髓培养细菌可供鉴别。其他慢性关节炎和神经官能症的鉴别，主要依靠流行病学资料、化验 和病理检查，并仔细除外系统器质疾病。

三、中医对布氏杆菌病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似布氏杆菌病的论述

当代多数学者认为，清 ·吴鞠通的《温病条辨》中有一些类似本病的记述。如说："头痛恶寒，身重疼 痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。"约相当于 本病急、亚急性期之表现。又讲："湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨箭炊痛，舌色灰滞，面目萎黄，病名 湿痹。"相当于本病之慢性期。

(二)中医对布氏杆菌病的病机认识

由于本病临床表现复杂、变化多端，故目前对其病因认识尚不一致。多数学者认为其属湿邪为患， 又有"湿热"、"湿毒"、"寒湿"等论，尚有"杂气为病"学说。一般认为，湿热毒邪经口或经皮肤经络外犯 肌表，侵入中焦，伏于膜原，渐次入血，伤及肝脾，损及全身。相当于病菌从局灶入血，波及全身。湿热浸 淫，表卫失权，发热多汗，邪郁经络，血行受阻，关节游走疼痛，肝脾肿大。热胜者，阴液耗损，壮热烦渴； 湿胜者，气机受阻，头痛身重，肌肉关节酸痛。此为急性期，由菌血症及病灶炎症所致种种表现。若病邪

迁延，元气耗伤，气血阻滞，络脉凝淤，则心烦失眠，关节疼痛，筋脉拘急，是为慢性期，或为神经功能失 调，或为骨关节变形疼痛，活动受限等等。

(三)中医辨证分型与方药

辨证论治要点，应分邪正虚实。急性期湿热毒邪外犯肌表，内侵脏腑，以邪实为主，故应清热化湿 解毒为主；慢性期正虚邪恋，当以益气养血、活血通络为主，而佐以清祛余邪。

1.湿热内蕴 证见畏寒发热，午后为甚，身痛，脘痞，苔腻，脉濡数。此相当于急性期，菌毒血症及 病灶损害尚属轻浅阶段。治宜利湿化浊，清热解毒。方用甘露消毒丹加减：藿香10g,佩兰10g,白蔻仁 10g,滑石15g,菖蒲10g,黄芩12g,连翘15g,木通6g,茯苓15g。水煎服，1日1剂。

2.湿热伤营证见烦热多汗，关节疼痛，肝脾、睾丸肿痛，苔黄，脉细数。此时菌毒血症及脏器病损 均较严重。治宜清热解毒、滋阴养血。方用清营汤合三仁汤加减：丹参15g, 生地15g,玄参10g, 麦冬15g, 黄连6g, 连翘10g,郁金12g, 杏仁10g, 薏苡仁15g, 滑石15g, 芦根15g。水煎服，1日1剂。

3 .正虚邪恋证见烦热失眠、乏力，腰腿疼痛，舌淤，脉沉细。此为慢性期，已无菌毒血症，身体虚 弱，以神经功能失调为主，或已有关节变形及活动受限。治宜益气养血化淤，并清祛余邪。方用独活寄

脏器的微血管内均有小血栓形成。另发现太阳证管袢输人端呈轻度收缩相：少阳、太阳并少阴厥阴，输 入输出端均呈收缩状态，管袢缩短，数目少，流速慢，细动脉、毛细血管前括约肌痉挛、关闭；厥阴病时 细动脉、静脉持续缩短。 (三)中医辨证分型及方药 1 . 发热期 (1)表热证：证见发热恶寒，头身(腰)疼痛与困重，面红，白睛微肿，舌尖边红，苔白略 腻，脉浮数或濡数。白细胞与血小板多居正常范围或略偏低。方用银翘散化裁：金银花15g, 连翘12g, 竹 叶12g, 桔梗12g, 牛蒡子12g, 芦根30g, 茅根30g, 丹参15g, 甘草9g, 丹皮12g, 女贞子12g, 白蔻仁10g。水 煎 服，1日1剂。 (2)表寒证：证见畏寒发热，无汗，头身疼痛，面微红，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。白细胞与血小板偏 低。治以越婢汤加味：麻黄9g,石膏15g,生姜10g,大枣10枚，丹参20g, 白茅根30g,甘 草 6g,桂枝6g。水 煎 服，1日1剂。 (3)卫气同病：证见发热微恶寒，少汗，口干渴，头身(腰)痛，面红睛肿，尿赤，舌红，苔薄黄，脉滑 数。白细胞增高而血小板减少。方用银翘白虎汤化裁：金银花20g, 连翘15g, 竹叶12g, 桔梗12g, 蚤 休 15g, 大青叶30g,生石膏30g(先煎),知母15g,紫草15g,白茅根60g,丹参20g,赤芍12g,丹皮12g,水煎服， 1日1~2剂。 (4)气血两燔：证见壮热烦渴，两目昏瞀，斑疹吐衄，舌绛，苔黄燥，脉弦数或细数。白细胞明显升高 与血小板显著减少，尿蛋白骤增。方用清瘟败毒饮加减：生石膏30g, 知母15g, 水牛角30g, 生地20g, 丹 皮12g, 玄参15g, 栀子12g, 金银花20g, 竹叶15g, 大黄15g, 赤芍15g, 丹参30g, 白茅根60g。水煎服，1日1~2 剂 。 (5)类少阳证：证见往来寒战壮热，头昏痛，口苦咽干，胸胁苦满，呕吐不止，舌红苔黄腻，脉弦数。 白细胞增多而血小板中度减低。治以小柴胡汤加味：柴胡12g, 半夏20g, 黄芩12g, 党参15g, 生姜10g, 大 枣6g, 车前子20g, 丹参20g, 甘草9g, 板蓝根30g, 胆草10g。水煎服，1日1剂。 2 .低血压休克期 (1)气分热厥：证见壮热面赤，白睛水肿，汗多烦渴，手足厥冷，血压偏低，舌红 苔黄，脉沉数。白细胞与血红蛋白增高，血小板减少。用白虎生脉汤：石膏30g, 知母15g, 生地20g, 麦冬 15g, 西洋参10g, 五味子12g, 丹参20g, 白茅根60g, 板蓝根30g。水煎服，1日1~2剂。 (2)营分热厥：证见身热夜甚，心烦躁扰，甚或昏谵，斑疹吐血，手足逆冷，血压下降，舌绛苔薄黄， 脉细数。白细胞显著增多，血小板显著降低，尿蛋白骤增。药用清营生脉汤：水牛角30g,赤芍15g,生 地 20g, 丹皮15g, 丹参30g, 金银花20g, 人参10g, 麦冬15g, 大黄15g, 竹叶15g, 白茅根60g, 女贞子15g。水 煎 服，1日1~2剂。 (3)热淤互结：证见壮热面赤，淤斑衄血，心烦肢厥，血压下降，舌暗红，或有淤点，苔黄燥，脉沉涩 而数。方用乔富渠拟方"解毒升压汤":石膏30g, 玄参15g, 黄精30g, 栀子12g, 大黄15g, 枳实12g, 丹 参 15g, 桔梗6g, 另加水蛭粉3~6g冲服。水煎服，1日1~3次。 (4)水热互结：证见发热面赤，口渴多饮，尿少目肿，心烦不寐，便秘肢厥，舌胖苔黄腻，脉细数或沉 滑。治以猪苓汤加减：猪苓20g, 阿胶30g, 泽泻15g, 茯苓15g, 白茅根60g, 黄精30g。水煎服，1日1~2剂。 (5)寒厥：证见畏寒肢厥，汗淋恍惚，面晦声怯，舌淡苔白，脉微欲绝，常呈DIC状态。治用参附龙骨 牡蛎汤加减：人参10g,附子12g,干姜10g,生地20g,黄精20g,当归15g,龙骨15g,牡蛎15g,丹参30g,赤 芍 12g, 川芎15g, 五味子12g。水煎服，1日1~2剂。 3.少尿期 (1)肾阴亏虚：证见尿少目胀，咽干心烦，肠燥便秘，舌红少苔，脉细数无力。白细胞增 多，血红蛋白与血小板降低，尿中红细胞转多。用知柏地黄汤加减：知母15g, 黄柏12g, 生地20g, 山 药 30g, 山萸肉15g, 茯苓20g, 泽泻12g, 丹皮12g, 麦冬15g, 阿胶15g, 白茅根30g, 大黄12g。水煎服，1日1剂。 (注：少尿期每剂内服药宜浓煎至100~150ml, 下同。) (2)湿热蕴结：证见尿少便秘，呃逆呕恶，腰腹痛甚，面浮肢肿，烦躁谵语，舌红苔黄腻，脉滑数。血

术、茯苓、木香、砂仁、半夏、陈皮、甘草等。伴腿足浮肿，为脾阳已虚，可加干姜、猪苓、泽泻等。

4 . 益气固表法 宜于艾滋病相关综合征期之气虚外感证。症见神疲气短、自汗、极度无力、语声低 微、发热身痛、微恶风寒、遇劳辄甚、咳嗽少痰、或淋巴结肿大、舌淡苔白、脉浮而虚等。可选参苏饮加 味。常用药如党参(或人参)、苏叶、杏仁、陈皮、桔梗、甘草等。咳甚痰多可加半夏、前胡、枳壳等。