第22部分

二、诊断 根据生食牛肉或猪肉史，发现节片或粪便中查到虫卵，经妊娠节片检查后，可确诊牛肉或猪 肉绦虫。有时需与胃、十二指肠溃疡病鉴别；在寻求肠梗阻病因时也应虑及。二者应用钡透检查均 有助于鉴别诊断。 三、中医对绦虫病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似绦虫病的论述

中医称本病为"寸白虫"或"白虫"。《金匮要略》最早记述本病，如讲："食生肉......变成白虫。" "牛肉共猪肉食之，必作寸白虫。"(《金匮要略 ·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》)《诸病源候论》对绦 虫的节片更有逼真的记述："寸白者，九虫肉之一虫也。长一寸，而色白，形小扁。"又讲："白虫相 生，子孙转大，长至四五尺。"则是说的成虫由许多节片组成。足见祖国医学早已1700多年前就已 认识到此病。《外台秘要》还提出了治疗本病的特效药槟榔、雷丸、榧子等。

(二)中医对绦虫病的病机认识 病因多由饮食不洁，初染肠道气机受阻，胀痛不适，久则脾胃受损，运化失司，可致气血亏虚。 辨证要点为排出"白虫",伴有脾胃失调和气血亏损。此与排出节片、伴有消化和全身虚弱症状类 同 。 (三)中医辨证分型及方药 中医治疗以杀虫驱虫为主。如有正气亏损，则当调理脾胃、益气补血。 1.驱杀绦虫常用治法 ①南瓜子仁细粉50~90g; 槟榔80g(儿童酌减)加水500ml水煎煮1h, 浓 缩至200ml。先空腹服用南瓜子仁粉，2h后服槟榔煎剂，再过半小时，服50%硫酸镁60ml。治愈率可 达95%。②仙鹤草根芽全粉成人30~50g, 儿童0.7~0.8g/kg, 空腹一次服用，治愈率80%,过量可致 吐，重者可失明。③雷丸粉每次20g, 每天3次，连用3d。 2.调理脾胃常用六君子汤 党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏加减；补益气血常用归脾汤： 党参、黄芪、白术、茯苓、远志、当归、龙眼肉、酸枣仁、木香、甘草、大枣加减。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《绦虫病147例临床疗效分析》分两组治疗：①槟榔南瓜子：炒南瓜子仁100~150g,晨空腹顿 服，1h后服80~100g槟榔煎剂200ml, 再过半小时服硫酸镁35~40g②吡喹酮10~20mg/kg (最多1次 总量不超过1200mg)晨空腹顿服，2h后服50%硫酸镁30~50ml(以上均为成人量，小儿酌减)。147例 共驱出绦虫171条，其中牛肉绦虫156条。槟榔南瓜子治疗78例，驱虫率100%,共驱出102条，最多1 例10条；吡喹酮组治疗69例，驱虫率100%,共驱出69条，但多数虫体破碎，头节不易获得，随访3个 月无复发。(《中华传染病杂志》1991.11) 《加味千金槟榔散治疗绦虫病》药用：槟榔120g,大腹皮、芒硝各10g,川椒、乌梅、仙鹤草各 15g, 南瓜子50g, 大黄30g, 研粗末后水煎顿服。服药前先嗅炒鸡蛋香味片刻，然后吃一小口，1~ 2min后再服药。本组56例均愈。(《中医药信息》1992.2) 郑淑芳用乌梅汤加减治愈猪绦虫病7例疗效明显，治疗方法：乌梅30g, 生槟榔20g, 石榴皮、雷 丸、使君子各10g,另用生南瓜子50g,空腹嚼服。6例排出完整虫体。(《四川中医》2000.4) 蒋次鹏在"牛带绦虫病的国内流行和中医药治疗"中总结了中医药治疗资料，认为中医治疗 牛带绦虫是我国传统医药的一大特色。1936年至1937年倡导用槟榔煎剂或南瓜子治疗绦虫病以 来，药效肯定，一直沿用至今。根据几组病例报道几乎全获治愈，排虫数一般为1条，最多达20条。 药理作用：通过37℃下牛带绦虫体外药物试验，30%槟榔煎液主要作用于绦虫前段，有效药理成分 是槟榔碱，而30%南瓜子水煎液或水提物则作用于绦虫中、后段节片，使其发生瘫痪作用，对头节 及未成熟节片则否。南瓜子有效药理成分是南氨酸，存在于非脂肪部分，水溶液的抗热性强，用火 煎煮不受影响。若将牛带绦虫放入30%槟榔液与30%南瓜子混合液中，约10min后，虫体瘫痪，但将

度 猴 ,浓 河 致 : 第二篇传染病

虫体取出放入生理盐水液中15min, 又恢复原有活动力。二药合用，取长补短，可以发挥最大的药 效。(《地方病通报》2001.1)

李瑞芳用南瓜子治疗绦虫病22例，治疗方法：驱虫前一周减肉食，晨起空腹服南瓜子仁120g 2h 后服槟榔煎剂(槟榔120g)一剂，4~5h后视情况用芒硝或硫酸镁导泻。均排出成虫，有效率达 100%。(《甘肃医药》2001.4)

陈治水等用槟榔承气汤治疗猪带绦虫病548例，痊愈521例，好转27例。治疗方法：槟榔片 100g, 生大黄20g, 芒硝15~25g, 甘草15g。先煎槟榔和甘草，40min, 再下大黄煎20min, 两次煎液混 合。晨空腹服药液2/3量，并冲服2/3量的芒硝。3h后服完余药。服药前肌注甲氧氯普胺10mg。(《沈 阳部队医药》2003.6)

王爱华等对96例猪带绦虫病患者采用吡喹酮驱绦虫、芒硝导泻疗法和南瓜子、槟榔、硫酸镁 疗法分组治疗，进行疗效对比分析。结果：采用吡喹酮驱绦虫、芒硝导泻法32例中，驱出完整虫体 的29例，驱虫率90.6%,其中带头节的27例，平均排虫时间1.5h。采用南瓜子、槟榔、硫酸镁疗法治 疗64例中，驱出完整虫体的23例，驱虫率35.9%,其中带头节的21例，平均排虫时间5.5h。结论：吡 喹酮驱绦虫、芒硝导泻疗法排虫时间短，驱虫率高，带头节率高，无明显不良反应，是一种简单，易 行，有效的驱绦虫方法。(《四川中医》2008.6)

管凤香用改良南瓜籽一槟榔联合疗法治疗绦虫病56例疗效满意。治疗方法：①浓缩槟榔剂的 制备：槟榔片80~100g加水400ml浸泡4h后煎至100ml倒出，再加水400ml煎至100m, 如法煎3次，最 后收300ml槟榔煎液浓缩至100ml, 放入容器中，冰箱保存备用。此为成人一次驱绦用量，如患者较 多一次可制备10份或更多，在冰冻情况下可保存一年，供随时应用。煎制及储存槟榔液不得使用 金属容器。②南瓜籽仁(南瓜籽炒熟去皮)50g(成人一次量)分袋于密闭容器中备用。3.20%甘露醇 250~300ml 口服替代以往常用泻剂硫酸镁。服用方法：患者服药前1周禁用油腻或肉类蛋白质食 物，前日晚开始禁食，次日晨空腹服南瓜籽仁，要细细咀嚼、吞咽，不喝水。1h后服加温好的槟榔煎 剂，再过半0.5h服甘露醇液。服后尽量多饮温开水。治疗结果服药后2~4h,90% 以上患者可排出完 整绦虫，个别排虫缓慢者排虫时间也不超过8h。此法共驱出完整绦虫58条(其中一人排出3条),经 鉴定猪肉绦虫43条，牛肉绦虫15条。驱虫成功率为100%。,认为改进方法安全可靠，使用方便， 一 般乡镇医院临床均可应用。(《吉林医学》2009.21)

四、西药治疗

过去曾用绵马、阿的平毒性较大，巴龙霉素副作用较多，甲苯咪唑疗效较差，均已淘汰。目前 常用： ①吡喹酮10mg/kg--- 剂疗法，治愈率95%。②氯硝柳胺(灭绦灵),成人2g, 儿童酌减，空腹每 小时充分嚼碎，小量开水吞服1g, 疗效90%,偶有恶心。驱虫治疗24h如未发现头节，但半年后无节 片排出，虫卵阴转，则仍可认为痊愈。

预防应注意纠正吃生肉的习惯，菜刀和菜板生熟分开，禁止含囊虫的牛肉和猪肉出售，防止 人粪污染饲料与牧场，在流行区进行普查普治。

( 傅 静 芬 吴 斌 ) 第三十三章囊虫病一、概说

囊虫病(Cysicercsis)是猪肉绦虫的幼虫寄生于人体所致的传染病，因食入猪肉绦虫卵而引起。

囊虫主要寄生在皮下、肌肉和中枢神经系统，以脑囊虫病最为严重。 猪肉绦虫卵经口感染，在胃与小肠中六钩蚴脱囊，穿过肠壁血管，入血流，散布全身。经9~10周发 育为囊虫，位实质部者5~10mm大小，位颅底脑池者，可达4~12mm, 并有分枝或呈葡萄状。脑囊虫占位 病变可引起颅内高压、脑膜炎、脑积水、脑萎缩等病变。 临床表现：潜伏期大多在数月至5年以内。脑囊虫病多为大脑型，以癫痫最常见，可有多种类型发 作；少数脑室型可有急性脑脊液循环梗阻症反复出现，体位性剧烈头痛呕吐，严重者可引起脑疝。软脑 膜型则表现为脑膜炎。眼囊虫病多见于玻璃状体或视网膜，影响视力，裂隙灯检查可见灰蓝或灰白色 圆形囊泡，周围有金黄色反射圈。皮下与肌肉囊虫病的囊虫结节多少不一、数个、数百个、甚至上千，以 躯干和头部多见，质似软骨，可移动，常分批出现，口和舌部偶有发现。实验室检查：血象大多正常，少 数有嗜酸粒细胞轻度增多；脑膜炎型的脑脊液压力显著增高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质 轻度增高。血清ELISA1:64 为阳性，脑脊液1:8为阳性，阳性率可达90%。X 线 、CT、核磁共振、脑室造影 等，对脑囊虫有助于诊断，皮下结节可做活组织检查。囊虫病的分型：①皮肌型；②脑型；③眼型；④其 他型(脊髓、心肌等);⑤混合型：具备两型以上者。脑囊虫病分型：①癫痫型；②高颅压型；③脑膜炎脑 型；④精神障碍型；⑤脑室型。 二、诊断 根据2001年8月全国囊虫病学术研讨会(哈尔滨)通过囊虫病的诊断标准与治疗方案中规定的诊 断标准是：①有相应的临床症状和体征；基本排除了与之鉴别的其他疾病。②免疫学检查阳性(同时检 测血和脑脊液囊虫IgC抗体均为阳性或用两种血清学检查方法检查IgC抗体均为阳性)。③头颅CT,或 MRI 显示囊虫影像。④皮下、肌肉或眼囊结，经活检证实为囊虫者。⑤患者来自囊虫病流行区，有排绦 虫节片或"食囊虫肉"史。具备下列条件之一者可确诊。1.④;2.①、②、③;3.①、②、③;4.①、③、⑤。注 意囊虫和包虫免疫学检查存在交叉反应，在包虫病流行区应注意两种疾病的鉴别。 三、中医对囊虫病的认识与治疗 (一)历代医家有关类似囊虫病的论述

祖国医学文献及历代医家对本病尚无确切的论述。但在历代医学论述的"痰核"、"痫证"、"痉病"

中，有类似本病的皮肤与脑损害的记载。早在《内经》就有"痰疬"、(《灵枢 ·寒热篇》)的记述。又如《丹溪 心法 ·癫狂篇》讲："属阴，狂属阳......大率多固痰对于心胸间。"其中之"痰"包括有本病。 (二)中医对囊虫病的病机认识

本病属中医"痰核"、"痫证"、"痉病"范围。病因为虫邪藉不洁饮食入侵人体，阻滞津液运行，化为 痰浊。痰浊流注皮里膜外而为痰核；痰浊化火或引动肝风，或上扰心神，或蒙蔽清窍，病态纷呈。此与囊 虫钩蚴经血散布全身，形成皮肌、脑、眼等囊虫病一致。治宜杀虫、化痰、熄风、开窍。

(三)中医辨证分型及方药

1.痰核证见皮肉痰核如豆，多少不一，不红不痛，可以移动，体乏力纳呆，舌淡，苔腻或滑，脉濡。 治宜杀虫化痰，囊虫散加减：雷丸、陈皮、姜半夏各30g, 茯苓、白芥子各40g, 薏苡仁50g。共研细末，用 100目细箩筛出药面备用。每服15g, 每日2次，白开水或糖水送服。结节多发者，酌加丹参30g; 脾虚者， 酌加党参、白术各30g。

2.痰浊 证见纳呆乏力，神情呆滞，头痛头胀，耳鸣目眩，或抽搐癫痫，或狂躁不宁，苔腻，脉滑。治 宜燥湿祛痰，二陈汤加味：丹参30g, 郁金10g, 陈皮10g, 法半夏12g, 白术10g, 茯苓15g, 甘草6g, 竹茹10g, 胆南星6g, 枳壳6g。水煎服，1日1剂。抽搐者加僵蚕9g, 钩藤15g, 琥珀3g(冲);狂躁者加菖蒲15g, 远志 10g,黄连10g。配合针灸可提高疗效。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《中药治疗囊虫病12例临床观察》介绍囊虫丸由碟石、使君肉、知母、枳实各600g, 薄荷、荆芥、番泻 叶、大黄、甘草、雷丸、代赭石、苦楝树根二层皮各400g, 黄芩、槟榔、生石膏各1000g组成，研末制成蜜 丸，每丸重7g 。1丸/次，1日3次，二号囊虫片由苍术、厚朴、陈皮、甘草各150g, 使君子、焦干漆、炮山甲、 鹤虱各300g, 雷丸30g, 槟榔1000g组成，研末制成片剂，每片含0.3g,10 片/次，1日3次。二者可同时服或 间隔服用(即先服丸药3个月，再服片剂3个月),半年为一疗程。儿童及年老体弱者减半。结果：治愈7 例，显效12例，有效3例。(《广西中医药》1987.4)

《珠矾丸治疗囊虫病10例疗效观察》介绍取黄蜡120g......微火熔化，加入蜂蜜60g, 待蜜蜡熔化离 火，撒入珍珠粉4.5g, 混合均匀后趁热制丸成豌豆大，于饭后以温开水送服，3g/ 次，1日3次，疗程60~70 天。结果：临床治愈(皮下结节消失，伴有癫痛者1年内无发作)9例，无效1例。(《陕西中医》1987.9)

《囊虫灵酒治疗囊虫病11例，本品用斑蝥、红娘子、全蝎各7个，大黄60g,白酒1.5kg为1剂量，装入瓷 罐内，放入沸水内蒸煮，将酒耗至1kg为止。每次约10ml,每日早、晚饭后服用。1剂为1疗程，一般3~4个 疗程。结果：全部治愈(皮下囊肿结节消失，9例并发癫痫发作者已停止发作2年以上)。(《中西医结合杂 志》1988.12)

《中药治疗囊虫病48例》用排囊汤：生桃仁、红花各15g,党参30g,乌梅20g,南瓜子100g,黄连12g, 雄黄15g, 红芽大戟0.15g, 槟榔100g, 木瓜30g, 钩藤20g, 竹茹、花椒、蛇床子、干姜、地肤子各15g, 商陆、 附子各12g, 半夏15g。水煎2次，共400ml。甲粉：雷丸150g, 鹤虱140g, 红花、仙鹤草芽各20g,研末；乙粉： 红花10g,炙蛇蜕100g,炙红芽大戟0.15g,槟榔100g,木瓜30g,钩藤20g,研末。早饭前40min服排囊汤 200m 冲服甲粉7g,晚饭后40min排囊汤200ml冲服乙粉12g,90d1疗程。间隔4d,最长3疗程，结果治愈40 例，显效5例，有效2例，无效1例。(《辽宁中医杂志》1991.9)

《囊虫丸治疗颅内压增高型脑实质囊虫病的疗效分析》报告分三组治疗：1组71例，颅压在2.25kPa 以上，用本品(含雷丸、鹤虱、泽泻、黄芪等，北京宣武医院中药制剂室制)1~2d。Ⅱ组8例，颅压在 2.25kPa以上者，先服本品6月，每日8g。颅压降至1.96kPa 以下予吡喹酮，第1、2日服100mg, 如无不良反 应，每日可增加100~200mg, 每日量不超过1000mg。如感头痛、呕吐，停药或减慢加药速度。总量为10~ 13g,3~4个月后再服1~2个疗程。Ⅲ组79例，颅压1.76~2.2kPa,治前先用脱水剂和激素3d,第4日始服吡 喹酮，方法同前。结果：三组分别痊愈20、25、26例，显效31、37、32例，进步6、17、16例，恶化4、2、5例，有 效率94.4%、97.5%、93.7%。(《北京医学》1992.4)

陈治水等用消痰杀虫熄风活血法治疗癫痫型脑囊虫病，治疗方法：治疗组每次服灭囊灵8粒(含矾 石、全蝎、水蛭等，每粒含生药0.3g), 日服3次，2个月为1个疗程。西药组为阿苯达唑，20mgkg·d, 分2次

口服，10d为1个疗程，间隔20d行下1个疗程。中西医结合组灭囊灵服法同中药组，阿苯达唑12mg/kg·d, 分2次服，15d为1个疗程，间隔15d行下1个疗程，疗程间隔期间继续服中药灭囊灵。三组均治疗3个疗 程。中药组195例，治愈率72.3%;阿苯达唑组97例治愈率50.5%,中西医结合组93例治愈率87.1%(p< 0.01),三组副作用发生率以中药组为最低。11.1%以上浓度的灭囊灵醇提取物对体外培养的猪囊尾蚴 有显著的杀灭作用，其ED50为5.18%。灭囊灵高低剂量组对三种小鼠癫痫模型均有明显的抗癫痫作 用。结论：消痰杀虫、熄风活血法是治疗癫痫型脑囊虫病的理想治疗法则，中药治疗脑囊虫病的机理与 直接杀伤猪囊尾蚴、降低颅内压和抗癫痫等作用有关(《中国中医基础医学杂志》2004.3)。陈治水还在 《中药灭囊灵治疗脑囊虫病254例临床疗效观察》 一文中报告：灭囊灵的临床治愈率为70.5%;古方硝石 矾石散临床治愈率为47.8%;阿苯达唑45.7%。(《沈阳部队医药》2001.4) 四、西药治疗 (一)一般护理 休息视病情而定，如有癫痫样发作，或服吡喹酮期间，应卧床休息。讲究饮食卫生、不吃生菜尤其 被污染者。避免食用"米珠肉"(含绦虫蚴虫)。彻底治疗猪肉绦虫病，养猪者应加强卫生管理。 (二)药物治疗 2001年治疗方案规定： 1.基本用药(选用其中的一种)①阿苯达唑：20mg/(kg·d), 分2~3次服用，10d为一疗程。②毗喳 酮：总量180mg/kg, 每天分3次服用，7~10d为一疗程。 2.疗程与疗程间隔期 ①多数患者采用1~3个疗程，疗程间歇期2~3个月。②如病情需要，可长1~3 个疗程或换用另种抗虫药物。 3.治疗中的几个问题 ①脑囊虫患者必须住院治疗。②眼囊虫患者必须先行手术，如临床需要再 服药。③脑囊虫患者，应根据病情需要同时采用降颅压、抗癫痫、肾上腺皮质激素等药物或其他对症治 疗方法。④不能简单地以癫痴症状的存在作为持续应用抗虫药的依据，若其余症状和体征已消失，头 颅影像学显示囊虫病灶已消失而仅钙化灶时，应视为病原学治愈而停用抗虫药，仅采用对症(抗癫病) 治疗。⑤单纯皮肌型患者药物剂量及疗程可酌减。 疗效判定标准：经规范疗程治疗后，可判定疗效。 1.治愈 临床症状和体征消失，头颅影像显示囊虫病灶已消失或仅存少量钙化灶。 2.好转 症状和体征改善但未消失，头颅影像学检查囊虫病灶好转但未消失。 3.无效 临床症状和体征仍存在或加重，头颅影像学检查与治疗前无明显变化。 (傅静芬吴斌) 第三十四章包虫病一、概说 包虫病(Echinococciasis) 又名棘球蚴病，有两型：细粒棘球蚴所致者为囊型；泡型棘球蚴所致者为 泡型。是由于食入棘球绦虫卵，而致人体感染棘球绦虫的幼虫所引起的传染病。牧区常见。囊型临床 多见肝包虫，肺、脑、脾、肾、骨骼等亦可见到；泡型主要见于肝。

细粒棘球绦虫寄生在狗的小肠内，可多达数千条，虫体长2.5~6mm, 妊娠节片内充满虫卵，虫卵污 染皮毛、畜舍、牧场、蔬菜和水源等，被羊或人摄入后，在十二指肠内发育成六钩蚴，然后随门静脉血流 入肝，发育为棘球蚴，形成包虫囊，较老者，内含子囊可达数百，头节上万，受感染的羊，其新鲜内脏被 狗摄食后，棘球蚴在狗的小肠内又发育为成虫。包虫病理主要为占位性压迫和继发细菌感染。囊液与 头节破入体腔，可引起过敏休克和继发包虫囊肿。

临床表现：潜伏期可长达20年以上，早期无明显症状，肝包虫病表现为右上腹无痛性缓慢进行性 肿块，可致肝功能异常，脾大及门脉高压征，继发感染可成肝脓肿；肺包虫病有胸部压迫及胸痛、咳嗽、 咳血，穿破至支气管时，可咯出大量囊液和粉皮状皮膜，继发感染者，可有肺炎、肺脓疡；脑包虫病多伴 有肝、肺包虫病，常有头痛和癫痫发作。

泡状棘球绦虫主要寄生于野狗和狐体内。临床表现为结节性肝肿大，质硬，肝衰竭为主要死因。实 验室检查：白细胞多为正常；B型超声检查快速、简便、确诊率高；X线、CT均可助诊；包虫囊液抗原0.1~ 0.2ml皮内试验，阳性率70%~95%;血清ELISA 检测，灵敏性及特异性较高。

二、诊断 (一)诊断标准

根据流行地区，与狗有密切接触史，临床发现有肝或肺部囊肿者，均应疑及；B超 、X 线 、CT 可初步 诊断；皮内试验及血清免疫学检查，具有特异诊断价值。

(二)鉴别诊断 本病需与体内非寄生虫性囊肿如多囊肝、肺囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿，以及肾积水、肿瘤等鉴别。 三、中医对包虫病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似包虫病的论述

祖国医学医籍尚未见专门论述本病的记述，但应归属中医"蛊毒"、"蛊胀""积聚""蛊疫"等范畴。 早在距今两千年成书的《内经》就已有类似的记载，如讲："男子胀病，如蛊毒也。"包虫病亦以男子发病 为多。亦即本病的诊治，可参阅祖国医学有关"蛊毒""蛊胀""蛊臌"等篇章。

(二)中医对包虫病的病机认识

中医学认为，本病病因为虫毒。虫毒经口侵入，损伤脾胃，脾失健运，水湿内停，"蛊毒"浸淫，首先 犯肝，或在肺，或在脾，其症不一，湿毒郁结，渐成"蛊胀"、"积聚"。此为虫卵经胃肠人血，主要在肝形成 肝包虫，也可波及肺与其他脏器。病久，血淤气滞，气血两亏；"蛊胀"久郁，可以化热，偶有破溃，则流毒 阻塞，可成险症，此则相当于晚期，表现为全身衰竭，并发感染，或包虫破裂产生过敏反应与脓肿，以及 堵塞等症。

(三)中医辨证分型及方药

中医治疗依据虫毒病位，辨证施治。虫毒在肝者，疏肝理气，扶正祛虫；虫毒在肺者，开胸散结，扶 正祛虫。

1.虫毒在肝 证见上腹胀痛，乏力纳呆，或有包块，或有腹水，或黄疸，或发热。舌淤，脉弦细。治宜 疏肝化淤、扶正祛虫，鳖甲煎丸加减：丹参30g, 黄芪15g, 党参10g, 当归10g, 郁金10g,白术15g, 香附10g, 半边莲15g,大腹皮15g,鳖甲15g,山楂10g,雷丸粉12g(冲)。水煎服，1日1剂。有黄疸发热者，加茵陈 30g, 焦栀子10g, 大黄10g, 车前子15g。

2.虫毒在肺 证见胸胀胸痛，咳痰带血，乏力盗汗，或发热咯脓痰，或有胸水。舌淤苔腻，脉弦滑， 治宜开胸散结、扶正祛邪，导痰汤加味：丹参30g, 黄芪15g, 青蒿12g, 鳖甲15g, 黄芩12g, 桔梗10g, 陈 皮

第二十一章传染性单核细胞增多症一、概说 传染性单核细胞增多症(Infectious mononucleosis)是 由EB 病毒引起的一种急性网状内皮系统增 生性传染病，其临床特征为发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血中单核细胞显著增多，病程常具自限性，预 后良好。本病以秋冬季多见，患者常为儿童及青少年，但近二、三十年来发现16~30岁的青年患者尤多， 35岁以上则少见。 EB病毒系DNA病毒，180~200nm。该病毒具膜壳、膜、早期、补体结合、病毒相关核抗原等五种抗 原。病毒携带者和病人是传染源。主要经口、密切接触传染。病毒进入口腔后可能先在咽部淋巴组织 内增殖，继而进入血循环中产生病毒血症，并进一步累及淋巴系统的各组织和脏器。化验白细胞正常 或稍增，各种单核细胞合计占50%以上为本病特征之一。2/3病例中性粒细胞轻度减少。血清嗜异性 凝集试验阳性可测得抗EB病毒抗体。 二、诊断 (一)诊断要点 流行病学资料有重大参考价值，再依据有发热、淋巴结(70%)与肝脾(50%)肿大、咽部病痛、周围 血象异常淋巴细胞在10%以上或升高至1.0×10⁹/L 左右，即可做出临床诊断。如嗜异性凝集试验阳性 或检见EBV---IgM抗体，则可确立诊断。 (二)鉴别诊断 1. 甲型病毒性肝炎 全身困乏与食欲不振显著,有黄疸病人多为"热退见黄",轻度淋巴细胞增多 仅见于黄疸前期或早期，肝功异常率高，而嗜异性凝聚试验阴性。 2.链球菌性扁桃体炎 咽痛显著,扁桃体表面有白色点状渗出物，白细胞与中性粒细胞显著增 高，青霉素G治疗效果好。 3.其他 还需同流感、伤寒、淋巴结核等鉴别。 三、中医对传染性单核细胞增多症的认识与治疗 (一)历代医家有关类似传染性单核细胞增多症的论述 明 ·吴又可《温疫论》"病邪传里，移热于下焦，小便不利，其传为疸，身黄如金"。清 ·吴鞠通《温病条 辨 ·上焦篇》"温毒咽喉肿......耳后肿，......或喉不痛，但外肿，......普济消毒饮去柴胡、升麻主之...... " 似包括有本病。 (二)中医对传染性单核细胞增多症的病机认识 目前认为本病的病因为温毒。温毒从鼻而入，先在咽喉部滋生繁殖，可见邪侵肺卫的恶寒发热、咽 痛、咳嗽、多汗等卫表证候。温毒继而沿少阳经脉内侵，引起气滞血淤，经脉失和，运行不畅，兼感疫热，

10mg; 以及呼吸兴奋剂山梗菜碱(成人3~6mg/ 次，小儿0.15~0.2mg/kg · 次)等。对循环衰竭者，如属 脑性休克，主要用脱水剂和654-2;心功能不全者，应用毒毛旋花子甙K0.25mg 静滴；血容量不足者及时 补充之。此外，对干扰素和免疫增强剂的应用，疗效尚待进一步验证。

本病预防，已有乙脑灭活疫苗，效果良好。卫生措施应注意防蚊灭蚊，家禽家畜要妥善管理。 (黄辉钊吴斌) 第二十三章流行性出血热一、概说

流行性出血热(Epidemic hemorrhagic fever)是病毒性出血热中有明显肾脏综合征的疾病，包括国 内外所称之"流行性出血热"(中、日)、"朝鲜出血热"、"流行性肾病"、"流行性良性肾病"、"鼠病毒肾 病"(北欧诸国)、"出血性肾病肾炎"、"肾综合征出血热"(原苏联)等，1983年世界卫生组织统一其病名 为"肾综合征出血热",以下简称出血热。本病目前在我国疫区日趋扩大，发病率逐年上升且病死率仍 较高 。

出血热临床突出表现以病初有较重的全身感染中毒症状即毒血症(突出症状为发热),随后发生 出血及肾功能障碍。1913年苏联的海参崴医院对此病就有记载，1931年在侵占我国东北的日本官兵中 患有本病。国内外尚有学者认为早在距今两千多年前的《内经》就有类似本病的记述，清 ·余师愚的《疫 疹一得》为本病的专著。但据乔富渠考证，这些论点缺乏令人信服的依据。早在20世纪40年代苏联与日 本学者就提出本病病因可能是病毒(尚有立克氏体与锥虫等病原学说),直至1978年韩国李镐汪等首 次分离出本病病毒(李氏等于1976年从疫区捕获的各种鼠中，只在黑线姬鼠中14%的肺和肾组织中证 明含病毒抗原)。

出血热病毒属RNA 型，在4℃~20℃条件下相对稳定，37℃下很快复活。本病毒感染后，病人IgM抗 体出现最早，7~11d 达高峰，下降很快，随后出现IgG 与IgA,2~3 周达高峰，有报告病后可保持达34年之 久。依据传染源分型，我国有野鼠(黑线姬鼠等)与家鼠型二型，病死率应为10%与3%左右，前者发病 季节高峰为秋冬(10~11月),后者为3~5月，但一年四季均可散发。本病有所谓"微小疫源地":①林间湿 草型；②江河湖沼型；③水河稻田型。流行形式为高度散发，爆发流行仅见于水利工地与新垦农场。发 病人群男女之比为7:3,20~40岁占50%,以农民、林业人员和战士等在野外劳作宿居者高发。可通过空 气、食物、接触、血液、胎盘、虫媒(革螨、恙螨)多途径传播。患本病后多有终生免疫力，鲜见有两次发病 者。

本病主要病变为全身微小血管广泛性受损，引起各系统器官、组织(脑垂体、右心房、后腹膜、肾脏 为四大受损部位)的血液循环障碍，伴以组织水肿、变性和坏死。近年研究认为，引起血管广泛性受损 的机理可能有：①病毒及其毒素的直接损害；②免疫损伤：可通过I、Ⅱ、Ⅲ型变态反应引起，以Ⅲ型为 主要，由于免疫复合物广泛沉积于微血管、肾小球基底膜和肾小管以及附着于红细胞与血小板表面， 通过Ⅲ型变态反应释放溶酶体等物质引起血管损害，通透性增强而出血、休克和肾功能衰竭。据报道，

令人信服的根据，并认为《疫疹一得》主论的流行性斑疹伤寒。但《内经》、《疫疹一得》等祖国医籍的有 关论述，对中医防治与研究出血热，皆有一定参考意义。当代学者比较一致地认为，本病可归属于中医 外感热病中的温病、温疫以及伤寒等范畴，尤其与温疫中的"疫病"、"疫斑"最相近。综合国内各地报 道，对出血热的中医病名选取，计有"冬温时疫"、"冬温伏暑"、"伏暑"、"伏暑秋发"、"少阴伏气温病" (匡萃璋)、"春温"、"湿温"、"疫疹"、"疫斑"、"阳毒"、"温毒"、"温毒发斑"(董建华)等。陕西一些专家、 教授曾专门聚会(1984)对出血热进行中医命名，选名有"温毒夹斑肾虚病"(米伯让)、"温毒疫斑"(李 佩珍)、"暑燥疫"与"伏气温疫"(崔煜锦)、"疫毒热斑"(王新声)、"疫斑"(黄保中)、"毒淤疫"(薛涛)、 "热毒淤肾斑毒"(郭谦亨)、"方土疫毒郁肾病"(薛映洪)、"出血肾损疫"与"出血热疫"(张学文),但上 述病名似多从温病(含温疫)方面选取。乔富渠将出血热定名为"方土伤肾疫斑","方土"示本病疫区有 一定的地域性，所谓只发生在自然或"微小"疫源地；"伤肾"指中、西之"肾"均显著受累；"疫"指温疫，

"斑"指出血点、斑。1990年10月在南昌召开的全国出血热中医专家研讨会上，取名为"肾性疫斑热"。乔 富渠新近著文，"肾性疫斑热"应包括出血热、斑疹伤寒、钩体病、败血症等凡具有急性发热、出疹出血 与肾脏损害三大症状的急性热病。

(二)中医对流行性出血热的病机认识 目前多数学者将出血热归于温病(含温疫)范畴，又有新感与伏气温病之说，也有学者报告本病一 些病例符合伤寒表现。归纳对病因的认识，有温热疫毒、湿热疫毒、淤热疫毒、寒湿疫毒以及伏邪之说。 乔富渠对本病病因病机较早研究与探讨并发表专论(1975),其见解受到多数学者所赞赏。认为出血热 病因有外因与内因两端，外因主要为湿热疫毒，其依据是：①"时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发......"(清 · 张石顽);②出血热疫区一派"湿貌":低洼潮湿之地，雨涝年高发，发病高峰随降雨量高峰转移；③临床 多"湿"象：病初即见身困纳呆、呕恶与结膜肿、肿舌、腻苔，病程缠绵......;④祛湿逐水利尿剂用于治疗 本病的始终，并卓有成效。内因则主要为肾精不足：①"冬不藏精"多病温(《内经》)、"温病发者肾先虚" (清 ·戴麟郊);②病初的腰酸困、继之厥逆、少尿、多尿皆肾经证候；③补肾剂对本病有防与治的效果。

归纳出血热的发病原理为，外界疫毒(温热、湿热、寒湿、淤热......)在六淫的协同下，乘肾精不足， 由口鼻与或皮毛侵入机体，沿三焦、六经与或卫气营血，由表及里，造成卫气营血各个阶段正邪相争、 胜负转化的不同的病理过程，表现出发热 →低血压休克(以下简称低休期) →少尿 → 多尿 →恢复五期 证候。五期病程中主要病机相应为邪正相争、湿郁热伏、气滞血淤、阴阳失衡、肾精亏耗等，而"湿"、 "热"、"淤"、"毒"则贯穿于疾病的始终。其中气滞血淤又是上述病机中的主要者，而营热血淤可见于各 期之中，尤其重症病人，表现诸如呕恶、呃逆、腹痛(胀)、斑疹衄血等DIC 症候群。整个五期又可概括分 为两大病机阶段：疫毒侵袭与邪退正虚。前者相当于前三期，后者相当于后二期。

出血热伏气温病学说则认为，本病属于典型的少阴伏气温病。其病机为温热病邪侵入人体，伏于 血脉，分布三焦，导致经络、脏腑及卫、气、营、血的严重受损。发热期的卫分或气分证是少阴伏气外发 于太阳或三阳的表现，其低血压休克期则表现少阴阳气虚馁不能托邪外出而内陷的逆证，其多尿期则 由于少阴精气的损伤呈现肾虚表现，而其病变重心的出血与少尿，则是少阴伏热劫血劫阴的本质毕 露。近年推出的伤寒学说则认为，出血热的五期典型经过，与六经证候相对应，发热期可表现太阳、少 阳、阳明三经的恶寒发热、寒热往来、但热不寒三类典型热型；低休期可表现以少阴病的热化(阳厥、热 厥)与寒化(阴厥、寒厥)过程；少尿期可见伤寒之结胸、蓄水、蓄血诸证，或少阴、厥阴证候并见；多尿期 表现为肾虚不固膀胱失藏；恢复期则多表现为邪出少阴证候。值得注意的是，出血热在其整个病程中， 可表现以寒热错杂、虚实夹杂、卫气营血交互并见，复杂多变、骤变，变证、异证、险证丛生骤至等病理 特征。临床上往往看似轻证却骤然死亡，貌似重笃却转向良好，所以在治疗时自始至终不可存在一丝 侥幸心理与疏忽大意。 近年微观研究发现，微循环障碍突出地见于本病病程的始终。如一组320例甲皱微循环检测发现， 发热、低血压休克、少尿各期微循环障碍发生率依次为50.2%、100%及43.8%。尸检脑垂体、脑、肾、肠等 二、诊断 ( 一)诊断 依据本病有严格的发病季节(7、8、9月),对流行地区患者，如出现突发高热、头痛、呕吐，白细胞总 数及中性分类增高，脑脊液白细胞轻微增高者，即可初步诊断。继以特异性IgM 抗体检查作出早期确 诊。补体结合试验有助于回顾性诊断。 (二)鉴别诊断 1.脑型毒痢 脑型毒痢患者多有饮食不洁史，起病更为急骤，肛拭子涂片镜检可见脓、红与白细 胞，脑脊液正常，抗生素治疗有效。 2.化脓性脑膜炎化脑多见于冬春季节，皮肤可见淤点、淤斑以及唇部疱疹，抗菌治疗有效。其他 方面化脑常伴肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等化脓病灶，抗菌治疗有效。脑脊液混浊，细胞多达数千， 并可检及病原菌。 3.其他 病毒性脑膜炎、脊髓灰质炎、非特异性脑炎、脑型疟疾以及中暑等亦需鉴别。 三、中医对流行性乙型脑炎的认识与治疗 (一)历代医家有关类似流行性乙型脑炎的论述

《内经》已对暑温有较笼统的论述。宋 ·《太平惠民和剂局方》提到的"夏肿暑毒"与本病发病类似。 《济生方 ·暑》中已提出"暑风"这一概念。明代医家已对此病论述比较具体，如《寿世保元 · 中暑》讲："暑 风者，神昏身体拘急，类若中风痉病相似，此为极重之候。"清 ·《湿病条辨》更说："小儿暑温，身热卒然 痉厥。"记述小儿多见此病。当代名老中医江育仁提出"热、痰、风"的发病学说。