第23部分

(二)中医对流行性乙型脑炎的病机认识 发病原因在于人体正气内虚，时令暑热疫邪乘虚而人，夏令疫邪，其性暴戾，来势如奔马，传变如 电掣，伤人最快，传变极速，虽然病程变化不外卫气营血传变规律，但界线颇难截然划分。感邪轻者，经 短暂卫分过程即入气分，或无营分证，或有轻度神经症状，营分证轻浅，1~2周内即愈。重者发病即入气 分，高热烦渴，所谓"夏暑发自阳明",此即相当于病毒血症严重阶段。待至病毒定位中枢神经，便是阳 明炽热化火，生痰、生风，从而出现气营两燔，风、痰、火交炽，营血同病，久则人体精气耗损，内闭外脱。 证见高热、神昏、惊厥，直至心阳虚脱，脉微欲绝，正是脑炎重症表现，标志大脑炎症病变严重，导致神 经、呼吸与循环功能衰竭。夏日雨水较多，因而暑多夹湿，湿困肌表，则身热不扬，体重肢倦，内阻脾胃， 则脘痞呕恶，痰湿蒙闭，则神倦昏迷。对此，临证辨治应注意暑湿偏盛证候。本病恢复期，多数轻症顺利 康复，重症大多病邪渐解，但津气未复，以致正虚邪恋，或气阴虚损，或痰滞经络，少数可有虚烦、心神 失常、肢体拘挛等精神神经后遗症。 (三)中医辨证分型与方药 本病辨治仍从卫气营血规律，因传变迅速，多为卫气同病，气营同病，或气营血同病，与西医分型 对照，邪在卫气者，相当于轻型，气营两燔者，相当于普通型，热陷营血及内闭外脱者，则类同于重型与 极重型。由于病因为暑热疫毒为患，故治疗应以清热解毒为主，结合病程卫气营血病机的深浅以及是 否夹湿，而决定各阶段的具体治法。一般认为邪在卫者，宜解表清气，夹湿者兼以芳香化湿；邪入里气 营两燔者，宜气营两清；热陷心包，引动肝风者，兼以化痰开窍、熄风定痉；热毒内陷，内闭外脱者，急宜 益气固脱。恢复期辨治，则选用益气养阴、化痰通络等治法。 1.邪犯卫气证见发热、头痛、倦睡、呕恶，舌红，苔微黄，脉浮数。此为初期，卫气同病。病急起，1~ 2d内，体温升达39℃~40℃,小儿可有轻度上呼吸道或胃肠道症状。治宜辛凉解表，清气泄热。方用银翘 散加减：金银花30g,连翘15g,大青叶15g,板蓝根30g,薄荷6g,竹叶6g,芦根30g。水煎服，日1~2剂。兼夹 湿邪，身重、脘痞、苔腻者，加藿香、佩蓝各12g,厚朴10g。 第三篇呼吸系统疾病 呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。空气从外界进入呼吸器官，通过气体交换， 保证全身各部组织氧的需要和代谢产物的清除。呼吸道与外界相通，病原微生物、过敏原、粉尘、有害 气体等可直接进入，造成病害；全身其他器官的病原体或癌细胞也通过血循环或淋巴循环向呼吸系统 转移。另外肺脏又是血液循环的重要场所，通过血液动力学与心脏紧密相关。中医认为"肺为五脏六腑 之华盖","肺朝百脉","百脉一宗，悉致其病","肺属金，为火所克","肺为娇脏"充分反映了肺部及气 管疾患既可以影响全身其他系统，而全身其他系统疾病又易向肺部传播之病机；同时也提示了肺部易 于感染(肺为娇脏)之特点。 第一章急性支气管炎一、概说 急性支气管炎(Acute bronchitis)是一种常见的支气管黏膜急性炎症。多由细菌、病毒感染、物理化 学刺激或过敏因素等引起。常于受凉后发病，亦可为一些传染病如伤寒、百日咳的早期症状。可发展为 细支气管炎或支气管肺炎，常可加重原有的呼吸系统疾病。 临床表现有刺激性频咳、胸骨后疼痛，初发时有少许黏痰。早期可无异常体征，随着病情的发展可 有双肺呼吸音增粗及散在的湿性啰音。全身症状可有发热。病理改变为早期支气管黏膜充血、水肿、浆 液性渗出；继而纤毛上皮细胞损伤脱落，黏膜下层白细胞浸润，分泌物增多，呈黏液性。 白细胞总数及分类多无明显改变，继发细菌感染时，白细胞数可升高；痰细菌涂片或培养可发现 致病菌；X线胸部检查大多正常或肺纹理增粗。 二、诊断

临床诊断并不困难，患者有上呼吸道感染等原发病的症状，有刺激性频咳，胸骨后灼痛，两肺散在 湿啰音及胸部X线检查无异常或肺纹理增粗等症状、体征及理学检查可作出诊断。但需注意与下列疾 病鉴别：①急性上呼吸道感染：鼻咽部症状明显， 一般无咳嗽、咳痰，肺部无异常体征；②流行性感冒： 起病急，全身症状明显，发热较高，常有流行情况；③支气管肺炎：咳嗽、气促剧烈，全身症状重，发热较 高，肺部听诊有捻发音及湿性啰音，X线胸部检查见肺部有浸润灶可资鉴别。

三、中医对急性支气管炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急性支气管炎的论述

急性支气管炎以咳嗽为主要症状，因此属于中医"咳嗽"范畴。《内经》对咳嗽作了专篇论述，《素 问 · 咳论》指出："五脏六腑皆令人咳，非独肺也。"说明咳嗽虽属肺病，但五脏六腑功能失调，都能引起 咳嗽。据此又把咳嗽分为肺咳、肝咳、心咳、脾咳、肾咳等。肺咳之特征为："肺咳之状，咳而喘息有音，甚 则唾血。"《诸病源候论 · 咳嗽候》又有十咳之称，除五脏咳之外，尚有风咳、寒咳、支咳、厥阴咳。这种分 类方法体现了辨证思想，但名目繁多，临床难以掌握应用。而《景岳全书》将咳嗽分为外感与内伤两大 类。《景岳全书 · 咳嗽》说："咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，二曰内伤，而尽之矣。"外因主要 是外感风寒，由皮毛而入，合于肺而病；内因是指寒饮入胃，则冷饮之邪，循胃口上膈，自肺系上干于肺 而致病。这种辨证分类原则至今仍为临床所遵循。急性支气管炎则属于外感所致咳嗽的范畴。

(二)中医对急性支气管炎的病机认识

中医认为肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司呼吸。若受外邪侵袭，肺卫受侵，则肺气不宣，肃降失 调，影响肺气之出入，因而引起咳嗽、咳痰、气喘。急性支气管炎之发生，多由于外感风寒而诱发，继则 入里而化火，但由于四时气候变化之不同，人体感受致病的外邪亦有区别，因而临床上就有风寒、风 热、燥热等不同证候的咳嗽。

(三)中医辨证分型及方药

1.风寒型 证见咳嗽，咳痰，痰稀白或呈泡沫状，恶寒，发热或兼头痛，舌苔薄白，脉浮紧。治宜祛 风散寒、宣肺化痰。方用三拗汤加减：麻黄10g,杏仁10g,荆芥10g,前胡10g,桔梗10g,款冬花10g,甘草 6g。水煎，分两次服。亦可用二陈汤加味。

2.风热型 证见发热，口渴，身有汗，咳嗽，痰黄稠，舌质红，苔黄，脉浮数。治宜疏风散热，宣肺化 痰。方用银翘散加减：金银花10g, 连翘10g, 竹叶6g, 牛蒡子10g, 豆豉10g, 桔梗15g, 荆芥穗10g,甘草6g, 鲜芦根15g, 薄荷6g。水煎，分两次服。亦可用麻杏石甘汤加味。

3.燥热型 证见发热较高，头晕目胀，心中烦热，干咳无痰或痰少不易咳出，鼻燥咽干，咳引胸痛， 舌红少津，苔薄黄，脉数。治宜清肺润燥，化痰止咳。方用桑杏汤加减：桑叶10g, 杏仁10g, 沙参10g, 浙贝 母10g, 瓜蒌皮10g, 黄芩10g, 栀子10g, 梨皮20g。水煎，分两次服。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《验方"利肺合剂"治疗80例支气管炎》病例选咳嗽剧烈，多痰，气喘昼夜不止，而无明显发热、咽 痛、阴虚等症状者。方药组成：当归8g, 半夏10g, 五味子10g, 青皮8g, 陈皮8g, 甘草8g, 川贝母8g, 杏仁8g, 桑皮8g, 冰糖10g为引，小儿酌减。随证加减。对其中55例急性支气管炎，服3~6剂缓解者，11例；服9~12 剂缓解者，32例；服15~20剂缓解者，10例；2例无效。(《上海中医药杂志》1989.11)

《升降散加味治疗支气管炎110例》基本方：僵蚕12g,蝉衣、大黄各8g,姜黄5g,苏子、紫菀各10g。每

日一剂，煎600ml分两次服，病情重者，每日两剂煎1000ml, 分两次服。加减：咳痰黄稠加黄芩12g, 鱼 腥 草5g; 痰白黏难咳出加牛蒡子15g, 炙牙皂5g, 金荞麦15g; 痰白稀量多加法半夏、橘红各10g; 咽痛加射 干、牛蒡子各10g。结果：显效26例(23.6%),有效63例(57.3%),无效21例(19.1%),总有效率为80.9%。

第十五章细菌性痢疾一、概说 细菌性痢疾(Bacillary dysentery)简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的常见肠道传染病，以急性发热等 全身中毒症状与腹痛、腹泻、里急后重及排脓血样大便等肠道症状为主要临床表现。菌痢为一古老的 传染病，早在公元前770年至476年成书的《素问》就已有"肠瓣下脓血"的记述。但迄今菌痢在传染病中 仍占重要地位，发病率降低也不明显。菌痢广泛流行于我国各地，终年发生，夏秋高发(发病人数约占 全年发病总数的80%)。夏秋降雨量多，苍蝇密度高及进食生冷瓜果食品的机会多等为其高发原因。环 境卫生差易引起菌痢暴发流行。 本病传染源主要为急慢性患者及带菌者，非典型病人易于漏诊误诊意义更大。主要通过手、生活 接触、苍蝇、食物和水，经口感染。人群对本病普遍易感，学龄前儿童与青壮年(20~40岁)为整个发病年 龄最高峰。营养不良，暴食暴饮等抵抗力低时易于感染发病。 痢疾杆菌属革兰氏阴性菌，有志贺(A)、福 氏(B)、鲍 氏(C) 、宋内(D)4 群42个血清型，在体外生存 力较强。痢菌主要致病因子为内毒素，志贺群尚具外毒素。不同群、型之间无交叉保护性免疫，易于重 复感染，也为菌痢高发成因之一。目前认为，痢菌致病必须具备3个条件：①具有光滑型多脂糖"0"抗 原。②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码。③侵袭后能产生毒素。吞食痢菌后，在胃酸、正 常肠道菌丛、肠道特异性分泌性IgA等的作用下多被消灭。而一旦侵人肠道，即使感染小量细菌(志贺 群只需10个)亦可引起发病。痢菌主要先侵入肠道的结肠上皮细胞，并通过基底膜进入固有层，引起黏 膜炎性反应，典型病例主要病变为结肠黏膜弥漫性化脓性炎症与溃疡形成，但很少波及黏膜下层与引 起败血症。中毒型菌痢发病可能同特异性体质有关，系由内毒素引起急性微循环障碍所致，主要病理 为脑水肿、神经细胞变性、部分病例有肾上腺及其皮质损害，而肠道病变轻微。 急性菌痢临床可表现为典型、非典型、轻型、重型与中毒型五型。非典型型可无明显发热与脓血 便。重型病人多见于年老、体弱、营养不良患者，腹泻每日30次以上，可排出片状伪膜与引起中毒性肠 麻痹。毒痢常见有休克型与脑水肿(呼衰)型以及混合型。如急性菌痢迁延2个月以上，则为慢性菌痢， 又可表现隐匿型、迁延型、急性发作型三种，常见福氏菌群。化验白细胞在10~20×10⁹/L, 中性粒细胞 增高，核左移。粪镜检查脓细胞常在10个以上高倍视野，可有红细胞与巨噬细胞，粪培养可获阳性。 二、诊断 (一)诊断依据 1.流行病学 有同菌痢患者接触与饮食不洁史(2/3病人有),地区、季节、年龄有参考意义。 2.临床表现 急起寒热，腹痛，腹泻，里急后重，大便脓血(初呈水样)等症状，有一定的诊断价值。 毒痢则以高热、神昏、抽风或虚脱为主症。不典型病例可以表现轻泻，急性菌痢可表现以小肠炎症状为 主 者 。

参，加茵陈、滑石、薏仁；膀胱蓄血者加桃仁、红花；气阴两亏者去芒硝、大黄，加西洋参；血压高者加夏 枯草、石决明；神志不清、谵妄者加服安宫牛黄丸。(《陕西中医》1989.11)

尚美玲等采用清瘟汤治疗流行性出血热患者，方法如下：治疗组48例，对照组45例，两组人院后按 病期常规补液，稳定内环境，止血，抗休克，抗感染，血液透析治疗肾衰等。治疗组加用清瘟汤，组方大 青叶30g, 生地30g, 蚤休10g, 蝉蜕10g, 黄芪15g, 甘草6g, 共煎250ml, 每日1剂口服，连用7d或直至超越 少尿期，不能口服者鼻饲或高位保留灌肠。结果：治疗组痊愈46例，好转1例，无效1例；对照组痊愈35 例，好转5例，无效5例，两组有显著性差别(p<0.05) 。(《 中华护理杂志》2002.4)

丁祥波等对50例流行性出血热应用黄芪注射液治疗，以另50例作对照。治疗方法：两组均于入院 后按病情变化进行分期综合治疗：发热期用病毒唑、强力宁，合理应用平衡盐液及对症治疗；低血压休 克期分别给予扩容、强心、利尿、纠正酸碱平衡和血管活性药物；少尿期稳定内环境、利尿导泻；多尿期 合理补液、维持水电解质平衡和预防感染。治疗组在此基础上加用黄芪注射液30ml与10%葡萄糖 500ml每日1次静脉滴注，疗程5~7d。结果：退热、尿蛋白消失、血小板恢复情况、平均退热天数及尿蛋白 消失时间均优于对照组，而血小板的恢复两组差异无显著性。(《职业与健康》2005.10)

彭志强随机将68例患者分为治疗组35例，对照组33例。两组均采用中西医结合治疗，用凉血活血 清热解毒药：水牛角60g, 生地15g, 赤芍15g, 丹皮10g, 大青叶15g, 蚤体15g, 金银花15g, 连翘15g, 生 大 黄 10g等组成。1日1剂，水煎服。治疗组另加中药结肠透析。方药组成：生大黄30g, 丹参30g, 蒲公英30g, 牡蛎30g,便血者加地榆30g,煎汤浓缩至100ml左右，2次/d,保留灌肠1h以上，4~9d为一疗程，为增加药 液吸收，应嘱患者排尿排便，灌人速度应慢而均匀，患者并按左侧卧位、仰卧位、右侧卧位、平卧位依次 变换体位，且整个过程均需抬高臀部10cm 以上。结果：治疗组33例平稳进入多尿期，有效率94.3%,治 愈人数29例，治愈率82.8%,好转4例占17.2%,无1例死亡。结肠透析次最少8次，最多16次，且未发生任 何毒副作用。对照组24例平稳进入多尿期占72.7%,治愈人数为20例，占60.6%,好转10例，占30.3%,死 亡3例，占9.1%。治疗组疗效明显优于对照组(p<0.05) 。 提示应用结肠透析疗法治疗EHF所致急性肾功 能衰竭是一种简单、经济、安全、有效的方法。(《中国医师杂志》2006年增刊)

苗相超采用中医辨证治疗流行性出血热37例。

1.发热期 ①邪在肺卫：发热恶寒，头疼，腰疼，全身疼痛，舌边尖红，苔薄或微黄，脉浮数。治宜解 表清热，方用银翘散加减：金银花，连翘，薄荷，芦根，牛蒡子，生甘草。恶寒重加淡豆豉，葱白；挟湿者加 藿香，佩兰；口渴者加花粉，麦冬；呕吐者加竹茹；鼻衄者加白茅根。②阳明热炽：壮热不恶寒，口渴烦 躁，汗出气粗，面红目赤如喝醉酒状，头痛尤以眼眶痛甚，舌苔燥，脉洪大。治宜清热生津，方用白虎汤 加减：生石膏、知母、麦冬、花粉、生地、玄参、金银花、连翘、白茅根。便秘者加大黄、元明粉。③气营两 燔：壮热口渴，烦躁不安，两目昏暗，皮肤斑疹尤以前胸、两腋下为甚，或吐血，衄血，口干唇焦，舌红绛 或生芒刺，脉滑而数。方宜清气凉血，治用清温败毒饮加减：犀角粉、生石膏、生地、知母、元参、黄芩、黄 连、丹皮、赤芍、白茅根、生甘草。便秘加大黄、玄明粉；抽搐加羚羊角粉、钩藤；神昏谵语加服安宫牛黄 丸 。

2.低血压期 ①热厥：四肢厥冷，不恶寒反恶热，口渴，便秘，尿赤，汗出而热不解，脉数或细数。治 宜清热，扶正祛邪。方用人参白虎汤加味：西洋参、生石膏、知母、甘草、粳米、生地、麦冬、黄连、金银花、 菖蒲。如神昏谵语加服安宫牛黄丸或紫雪丹。②寒厥：四肢厥冷，汗出而冷，倦卧不渴，面白唇青，舌淡， 脉微细或沉迟而细，此乃阴阳俱脱，治宜回阳救逆，方用参附汤合生脉饮：人参、附子、熟地、麦冬、五味 子 。

3.少尿期 ①热结下焦，肾阴亏损：精神委靡，少腹胀满，小便涩少，或有血尿，甚则尿闭，便结，舌 红苔黄无津，脉细无力。治宜滋肾生津，通关利尿。方用大承气汤通腹达急下存阴之目的，然后用知柏 地黄汤合导赤散以导前阴。若热盛血溢者，宜凉血化淤止血，方用犀角地黄汤加减。②邪陷厥阴：尿少

发作，可引起黏膜上皮的局灶性增生和鳞状上皮化生，少数并有萎缩性病变，黏膜上皮有不同程度的 损伤。支气管壁多充血、水肿、炎性细胞浸润和纤维组织增生，黏液腺小叶及腺管厚度均增加，腺泡明 显增多，腺管扩张，管腔分泌物增加。支气管的平滑肌和弹力纤维也受破坏。细支气管软骨可发生不同 程度的萎缩和变性，部分被结缔组织取代。 (三)症状与体征 本病起病隐匿，开始症状一般不重，故不被患者所注意。主要表现可概括为"咳"、"痰"、"喘"、"炎" 四症，但以长期反复咳嗽为最突出。部分患者起病前有急性上呼吸道感染病史。初起多在寒冷季节发 病，出现咳嗽和咳痰，尤以清晨最明显。痰呈白色黏液泡沫状，黏稠不易咳出。在感染和受寒后症状迅 速加剧，痰量增多，黏度增加，或呈黄色脓痰或伴有喘息。若炎症被控制，喘息可缓解。喘息型慢支患者 在症状加剧或继发感染时，常有哮喘样发作，气急而不能平卧，有时痰中带血。本病早期多无特殊体 征。大多数在肺底可听到湿性和干性啰音，有时咳嗽和咳痰后可消失。喘息型慢支发作时，可听到广泛 的哮鸣音，缓解后消失，长期发作病例可有肺气肿体征。 (四)辅助检查 早期慢支的X线检查无特殊征象。随着病情的进展，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状， 以下肺野较明显。在慢支急性发作期，痰呈黏液脓性或脓性，痰涂片中见大量中性粒细胞，亦可见退行 性变或破坏的柱状上皮细胞。喘息型慢支病人的痰中嗜酸粒细胞增多。痰培养可分离出致病菌。急性 期中性粒细胞和白细胞计数可升高。 二、诊断 (一)诊断标准 本病的诊断主要依据病史和临床表现，其诊断标准是：凡有咳嗽、咳痰或伴有喘息的反复发作，每 年患病至少三个月，并持续两年以上，在排除其他心、肺疾患之后，即可作出慢支的诊断。 (二)临床分型、分期 1.分型临床将慢性支气管炎分为单纯型和喘息型两型。单纯型主要表现为反复咳嗽、咳痰两项 症状；喘息型除反复咳嗽、咳痰外，还伴有明显的喘息症状，并反复出现哮鸣音。 2.分期据病情可将慢支分为三期：①急性发作期：指在一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明 显增加，可伴有体温升高等炎性表现，或一周内"咳"、"痰"、"喘"症状任何一项明显加重者。②慢性迁 延期：指病人有不同程度的"咳"、"痰"、"喘"症状，迁延达一个月以上者。③临床缓解期：指病人经治疗 或自行缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量咳痰，保持两个月以上者。 (三)鉴别诊断 1.肺结核 老年肺结核患者常因慢性咳嗽、咳痰而被误诊为慢支，须注意鉴别。结核病患者常有 低热、乏力、盗汗等中毒症状，X 线检查和痰中查抗酸杆菌可资鉴别。 2.支气管哮喘 支气管哮喘是一种过敏性疾病，以小气道痉挛为主要病变，在后期常并发慢支， 鉴别有一定困难，尤其须与喘息型慢支鉴别，见附表。 3.支气管扩张症 亦有慢性咳嗽、咳痰，但痰量较多，呈脓性，常伴有咯血。病变多在肺中、下部， 多为单侧性，湿性啰音部位较固定。可有杵状指(趾),X线检查可见下肺野纹理粗乱，或呈蜂窝状影。 支气管造影可以确诊。 4.肺癌 亦多见于40岁以上的成人，咳嗽多为干咳，或呈刺激性阵发性咳嗽，常痰中带血。X线、痰 脱落细胞及纤维支气管镜检查可以确诊。

2.潜伏期这时可以没有任何临床症状，但病毒在持续繁殖，对机体具有强烈的破坏作用。对外 有很强的传染性。艾滋病的平均潜伏期，现在认为是2~10年。

3.艾滋病前期 指潜伏期后开始出现与艾滋病有关的症状和体征，直至发展成典型的艾滋病的这 一段时间。这时病人已具备了艾滋病的最基本特点，即细胞免疫缺陷，只是症状较轻而已。主要的临床 表现有：淋巴结肿大，全身不适，肌肉疼痛，疲倦无力及周期性低热，盗汗，体重减轻、头痛、抑郁或焦 虑，脾肿大。常出现脚癣，大疱性脓庖疮，病人的肛周、生殖器、负重部位和口腔黏膜常发生尖锐湿疣和 寻常疣，口唇单纯疱疹，带状疱疹，口腔黏膜糜烂、充血、有乳酪状覆盖物。口腔可出现毛状白斑是早期 诊断艾滋病的重要线索。典型的艾滋病期：是艾滋病病毒感染的最终阶段。此期具有三个基本特点：① 严重的细胞免疫缺陷；②发生各种致命性机会性感染；③发生各种恶性肿瘤。

在室温下，液体环境中的HIV可以存活15d, 被HIV污染的物品至少在3d内有传染性。但是HIV非常 脆弱，液体中的HIV加热到56度10min即可灭活；如果煮沸，可以迅速灭活。用70%的酒精、10%漂白粉、 2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏水和0.3%过氧化氢等消毒剂处理10min, 即可灭活 HIV。HIV 不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播，与艾滋病患者及艾滋病病毒感染者的日常 生活和工作接触不会感染HIV。

二、诊断 (一)诊断标准

1.临床表现 主要临床表现：①体重减轻超过10%;②持续发热超过1个月；③慢性腹泻超过1个 月。次要临床表现：①持续1个月以上的咳嗽；②全身瘙痒性皮炎；③复发性单纯疱疹；④口腔部白色假 丝酵母菌感染；⑤慢性进行性播散性单纯疱疹病毒感染；⑥全身淋巴结肿大或腺瘤；⑦广泛部位的卡 波西肉瘤及隐球菌脑膜炎。凡经实验室确定为HIV抗体阳性者，出现上列2项主要临床表现及1项次要 临床表现即可诊断为艾滋病。

2.实验室检查 (1)外周血检查：外周血白细胞及淋巴细胞总数下降，单核细胞数增多。

(2)抗HIV抗体检测：采用ELISA或其他方法测定HIV抗体，是诊断HIV感染的初筛试验。阳性结果 可再重复检测或进一步作免疫印迹法确证。

(3)检测HIV-RNA 检测：HIV-RNA 或HIV培养阳性。 (4)免疫细胞检测：CD₄/CD₈ (辅助/抑制)淋巴细胞计数比值<1,或CD₄淋巴细胞<0.2x10/L。

3.各期的诊断要点(1)急性期：病人有近期流行病学史及急性感染症状。实验室检查HIV 抗体由 阴转阳即可作出诊断。

(2)无症状期：有流行病学史，几乎没有临床症状，实验室检查HIV 抗体阳性或仅有HIV 抗体阳性 即可诊断。

(3)艾滋病期：有流行病学史，实验室检查HIV 抗体阳性，具有下列任何1项临床表现者，可诊断为 艾滋病；原因不明的持续发热(38℃以上)超过1个月；持续1个月慢性腹泻次数多于3次/d,6 个月内体 重下降10%以上；反复发作的口腔白色假丝酵母菌感染；反复发作的单纯疱疹病毒或带状疱疹病毒感 染；卡氏肺孢子虫肺炎；反复发生的细菌性肺炎；活动性结核或其他分支杆菌感染；深部真菌感染；中 枢神经系统占位性病变；中青年人的痴呆症；活动性巨细胞病毒感染；弓形虫脑病；青霉菌感染；反复 发生的败血症；皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤及淋巴瘤。此外，如HIV抗体阳性，并CD.T 细胞计数小 于2×10/L,亦应诊断为艾滋病。

(二)鉴别诊断 (1)原发性免疫缺陷病。 (2)继发性免疫缺陷病：皮质激素化疗、放疗后引起或恶性肿瘤等继发免疫疾病。 10g, 款冬花10g, 杏仁10g, 半夏10g, 陈皮10g。亦可用补肺汤加味：人参3g, 黄芪20g, 五味子3g, 熟地12g, 紫菀10g, 桑白皮10g,白术10g, 甘草6g。水煎，分两次服。②脾虚痰滞型：证见咳嗽声重浊，咳吐黏痰，痰 量较多，胸闷脘胀，口淡纳呆，大便溏薄，舌胖淡，苔白腻或白滑，脉沉弦。脾阳虚者，见畏寒、肢冷、头 眩、水肿等症状。治宜健脾利湿化痰。方用苓桂术甘汤加减：茯苓12g,桂枝10g,苍白术各6g,炙甘草6g, 厚朴6g,陈皮6g,半夏6g,杏仁6g,干姜10g,水煎，分两次服。③肾虚喘促型：证见喘咳久作，气短乏力， 常感气短不足以息，偏肾阴虚见咽干口燥、五心烦热，痰黏稠不易咳出，舌红少苔，或光剥无苔，脉细 数。偏肾阳虚见畏寒肢冷，腰膝酸软，夜尿频多，大便溏薄，舌胖淡，或紫黯或有淤斑，苔白或白滑，脉沉 细无力。偏肾阴虚者，治宜滋肺养肾、润燥化痰。方用麦味地黄汤加味：熟地12g,山萸肉6g,山药10g,牡 丹皮6g, 泽泻10g, 茯苓12g, 五味子3g, 麦冬10g, 冬虫夏草粉10g(冲),沙参10g, 枸杞子10g, 丹参10g, 当 归10g。水煎，分两次服。五心烦热加地骨皮、白薇；痰黏稠不利加海蛤粉；咳甚加紫菀，款冬花，川贝母； 口干欲饮加花粉。偏肾阳虚治宜温补肾阳，纳气固本。方用金匮肾气丸加味：熟地12g,山萸肉6g,山药 10g, 牡丹皮6g, 泽泻10g, 茯苓12g, 制附子6g, 肉桂3g, 补骨脂10g, 当归10g, 丹参10g, 紫河车10g(冲),红 参3g, 蛤蚧粉10g(冲),五味子3g。水煎，分两次服。痰多加白芥子、苏子、半夏；久咳不止加罂粟壳、诃 子 。 3.临床缓解期 慢支在缓解期，病情相对稳定，其病机属虚多实少。故治疗则以扶正固本为主。治 宜益气补肾，温阳健脾，兼活血化淤。多以玉屏风散、异功散、人参五味子汤、补中益气汤为基础方。益 气补肾用黄芪30g,党参10g,黄精10g,紫河车10g,蛤蚧10g,枸杞子10g,冬虫夏草10g,灵芝10g;温阳用 制附子6g,肉 桂 3g,仙灵脾6g, 补骨脂10g,桂枝10g;滋阴用熟地10g,天麦冬各10g, 五味子3g,沙参15g 知母6g;健脾用半夏6g,陈皮6g,茯苓10g, 山药10g;宣肺化痰用紫菀10g,冬花10g, 苦杏仁10g,紫苏子 6g,百部6g,白芥子10g,贝母10g; 活血用当归10g,丹参10g,赤芍10g,水蛭6g。均为水煎，分两次服。另在 缓解期亦可用中成药如扶正固本丸、河车大造丸等。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中医辨证治疗慢支咯血50例》有四方：①燥热犯肺，26例，治宜清宣凉润、宁络止血。方用桑杏汤 加减。药用：淡豆豉、桑叶、苦杏仁、川贝母、麦冬、桔梗、牛蒡子、前胡、仙鹤草、马兜铃、侧柏炭各10g, 沙 参15g。② 虚火灼肺，18例，治宜滋阴润肺、凉血止血。方用养阴清肺汤加减。药用：生地、麦冬、白芍 丹皮、川贝母、桔梗、仙鹤草、花蕊石、苦杏仁、紫苏子、白及各10g,玄参、沙参各15g。③ 肝火犯肺，6例， 治宜泻肝清肺、止血补络。方用补络补管汤加味。药用：龙骨、牡蛎、代赭石各20g, 生地、山萸肉、花蕊 石、白芍、仙鹤草、麦冬各10g,白茅根30g,三七末6g(吞服)。④肺肾两虚，缓解期者46例，方用益肺补肾 汤加味。药用：黄芪、熟地各15g,党参、紫菀、桑白皮、桔梗各10g,五味子、甘草各20g。经治疗后，咯血5d 止者20例，10d止者14例，15d内止者12例，无效4例，总有效率为92%。(《中医杂志》1985.3) 《治疗虚寒型慢性气管炎257例小结》257例慢支患者分三组进行治疗。A 组，162例，金水六君煎合 真武汤加白芥子：当归、法半夏、制附子、白芍、白术、白芥子各12g, 熟地20~30g, 茯苓15g, 炙甘草、陈 皮、干姜各10g。水四碗半，煎取三碗分3次服，每日1剂。临床控制138例(有效率19%),无效24例(无效 率8%)。B组，32例，小青龙汤：桂枝、麻黄、干姜、白芍、炙甘草、五味子各10g, 细辛5g, 法半夏12g。煎服 法如A 组。临床控制20例(有效57%),无效12例(无效5%)。C 组，63例，小青龙汤加味：B 组方加当归、白 芥子各12g, 熟地20~30g, 煎服法如前。临床控制52例(5%),无效11例(47%)。(《新中医》1985.8) 《桂枝加厚朴杏子汤治疗慢支25例》基本方：桂枝、白芍、苦杏仁、厚朴各12~15g,甘草、生姜各10~ 12g,大枣3枚。加减：咳喘痰多胸闷加苏子、白芥子、莱菔子；咳痰欠利，胸闷气喘加前胡、桔梗、枳壳；伴 心悸气急，汗出肢冷加麻黄、附片、细辛；唇青，舌质暗红者加丹参、桃仁；兼痰黏稠加黄芩、瓜萎皮。全 部病例均获得临床控制效果，最快3d, 最慢19d。(《湖北中医杂志》1988.6) 《葛红汤治疗慢性支气管炎61例》主方：葛根30g, 红花8g, 杏仁、川贝母、百部、款冬花各10g,7 剂为 麗 菩

终致凝聚，使淋巴结、肝脾肿大。热毒侵及肝胆，熏蒸胆汁外溢，则身目黄染。偶或犯及心肝，则见壮热、 神昏、肢厥等症。

(三)中医辨证分型与方药

1.邪在卫表证见发热恶寒，咽红疼痛，颈有肿核，舌红，苔白，脉浮数。治以清热解毒，用银翘散 加 减：金银花15g,连翘12g,薄荷6g,牛势子12g,桔梗12g,山豆根12g,浙贝母12g,赤芍10g,竹叶12g, 板 蓝根15g, 金钱草15g, 甘草9g。水煎服1日1剂。

2.邪毒蕴结证见壮热头痛，咽红肿痛，颈侧肿结疼痛，两胁瘢积疼痛，舌红、苔黄，脉滑数。治以 解毒散结，方用普济消毒饮加减：板蓝根20g, 黄芩10g, 黄连10g, 连翘12g, 玄参12g, 马勃10g,僵蚕10g, 三棱10g, 莪术10g, 牛蒡子12g, 贝母12g, 丹参15g。水煎服，1日1剂。

3.邪侵肝胆证见发热纳呆，两胁胀痛，身目俱黄，淋巴结与肝脾肿大，舌红，苔黄腻，脉滑弦数。 治以解毒利胆，方用茵陈蒿汤加味：茵陈30g, 栀子12g, 大黄12g, 板蓝根15g, 蒲公英15g, 连翘10g, 柴胡 9g, 赤芍12g, 黄芪15g, 金钱草15g, 竹茹12g。水煎服，1日1剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《传染性单核细胞增多症58例临床分析》介绍，早期病在卫分气分，治以清气透卫、解毒清热，方用 余氏清心凉膈散(连翘、黄芩、山栀、薄荷、石膏、桔梗、甘草)化裁；中期气营两燔，毒热炽盛，治以清热 解毒，活血化淤，方用凉营清气汤(犀角、鲜石斛、焦栀、丹皮、鲜生地、薄荷叶、连翘壳、芦根、金汁)加 减；《丁甘仁医案 · 喉沙证治概要》)晚期为恢复期，方用沙参麦冬汤、益胃汤加减。经过12~49d的治疗， 总有效率达96.3%。体温恢复正常时间平均5.4d, 各种临床症状、体征及化验指标改善明显。(《中医杂 志》1989.11)

有介绍用基本方为：板蓝根、地骨皮、蒲公英、紫花地丁、沙参、生地、玄参、生草。发热加荆芥、白 薇、知母；淋巴结肿大加夏枯草、生牡蛎、瓦楞子；肝脾肿大加鳖甲、郁金、厚朴、枳实、石斛、竹茹；咽喉 炎加牛劳子、生百合、山豆根；白细胞升高重用甘草；白细胞减低，加太子参、黄芪、生山药；皮疹加苍耳 子、白鲜皮、蝉蜕；鼻衄加藕节、白茅根。治疗371例，全部有效，治愈率95.6%。(《中医外感热病学》1991)

阳荣秀等用苦寒解毒法结合西医抗病毒治疗儿童传染性单核细胞增多症取得了较好疗效。选择 确诊为传单患儿113例，随机分为中医苦寒解毒法结合西医基础治疗(治疗组)56例，西医基础治疗(对 照组)57例。对照组给予x- 干扰素抗病毒治疗及对症治疗两周，治疗组于西医基础治疗基础上加用苦 寒解毒之中药口服，疗程1周。结果：治疗组总有效率91.07%;对照组总有效率80.70%。两组临床疗效比 较差异有显著性(p<0.05)。 同时发现治疗组可以明显缩短患儿退热天数、咽峡炎消退天数、淋巴结缩 小天数、肝功能恢复正常时间及住院天数，(p 均<0.05)。苦寒解毒为法自拟基础方：金银花、连翘、黄 芩、板蓝根、大青叶、玄参、紫草。同时结合实用中医儿科学辨证加减，就诊时辨证属于邪郁肺卫者21 例，加以疏风清热、清肺利咽，加用薄荷、荆芥、芦根、竹叶、桔梗、马勃；热毒炽盛者16例，加以清气泻 热，解毒利咽，加用桔梗、黄连、栀子、山豆根、马勃等痰热流注者4例，佐以清热化痰，通络散结，方中 加人黛蛤散和清肝化痰丸；湿热蕴滞15例，加以清热解毒，行气祛湿，方中加入滑石、石菖蒲、绵茵陈、

白蔻仁、藿香。病程中随病情变化适时加以辨证，调整治法方药，出现痰热犯肺者，治以清热解毒，宣肺 化痰，方中加入麻杏石甘汤和清宁散；如转为热淤肝胆，治以清热解毒，化淤利湿，方中加入茵陈蒿汤； 后期表现为正虚邪恋，治以益气生津，兼清余热，改用竹叶石膏汤。结论：苦寒解毒中药治疗传单，具有 明显缩短病程，症状缓解快、各项观察指标恢复早等特点，值得临床进一步推广。(《四川中医》2007.8)

四、西药治疗 本病尚无特效疗法。并发肝炎宜卧床休息，饮食宜清淡而富于营养。为防止细菌感染，可用青霉素

G, 疗程7~10d。氨苄青霉素易诱发多形红斑(95%),应避免应用。对咽喉肿痛严重，以及并发中枢神经

第3天体温下降者5例，第4天体温下降者4例。临床症状全部消失时间最短4d,最长9d,平均5d。总 有 效率100%。(《南华大学学报 · 医学版》2001.2)

毛长庚对41例确诊为肺出血型钩端螺旋体病(咯血量50~500ml,平均206ml)。分为治疗组20例，对 照组21例。治疗组在常规止血药等综合治疗的同时给服安宫牛黄丸1粒，必要时6~8h再服1粒；对照组 不服安宫牛黄丸，其他处理同治疗组。在治疗后24h内咯血停止者为显效；3d内咯血停止者为有效；无 效：3d内咯血未停止或加重者。治疗组显效率60%,总有效率90%对照组显效率23.8%,总有效率61.9%, 两组对比p<0.05, 有显著性差别。(《中国人兽共患病杂志》2001.6)

四、西药治疗 (一)休息与饮食

强调早期卧床休息，密切观察病情演变。给予易消化饮食，补充维生素B 、C。体温过高者，予以物 理降温。对病人尿宜用石灰、漂白粉消毒。

(二)药物治疗

首选青霉素，80~120万单位/d, 分2~3次肌注(重症可加大剂量与增加次数)。首剂量宜小于20万 单位，以免发生赫氏反应。对青霉素过敏者可选庆大霉素、盐酸甲唑醇、咪唑酸酯等，可伍用穿心莲、黄 连素针或片剂。对肺出血型，镇静用度冷丁、苯巴比妥钠、异丙嗪肌注，解毒用氢考加入10%GS静滴，止 血用维生素K、白药与垂体后叶素(5~10U加入100%GS20ml静脉缓注)。强心用毒K, 防治呼吸道梗阻。 继发眼病用狄奥宁点眼，氢考结膜下注射，口服烟酸、樟柳碱、维生素B,等，脑动脉炎用妥拉苏林(25mg,3 次/d), 地巴唑(20mg,3 次/d), 强的松(20~40mg/d)及维生素B₁、B₂及B₁₂等。

( 乔 富 渠 吴 斌 ) 第二十五章斑疹伤寒一、概说

斑疹伤寒(Typhus) 包括流行性(虱型)与地方性(鼠型)斑疹伤寒，是分别由普氏与莫氏立克次氏 体侵袭引起的以急起发热、易发斑疹、肌肉疼痛为特征的一种急性热性发疹性虫媒传染病。传播媒介 主要相应为人虱与鼠蚤，近年国外发现，东方晤鼠(飞松鼠，Flying Squirrels)及其体外的寄生虫，其他 野鼠、自然界一些小动物以及家畜，亦携带有立克次氏体。据乔富渠在陕西调查，近年斑疹伤寒有死灰 复燃迹象，并且流行性斑疹伤寒多见于农村，地方性斑疹伤寒则多见于城市，且均可呈爆发流行。另据 杨涛医师调查，近年老城改建，房屋拆迁，是酿成地方性斑疹伤寒在西安市区爆发流行的重要成因之

一。

两型斑疹伤寒的基本病理、临床表现类同。本病基本病变为增生性血栓性坏死性血管炎，典型病 变为结节性小血管炎及其周围单核细胞浸润形成立克次体肉芽肿，称为斑疹伤寒结节。脑部(基底节、