第24部分

延髓、大脑皮层)常被累及，表现脑炎、脑膜炎症状；心血管受累则心律不齐、血压降低、肢端坏疽；皮肤 损害主要表现充血、斑丘疹、出血疹；其他如肺、肝、肾、脾、肾上腺等亦可受累。归纳其临床基本特征为 急起寒热，颜面潮红如醉，发鲜红斑疹，关节尤其肌肉(腓肠肌尤其)疼痛，白细胞偏低或嗜酸性细胞减 少，外斐氏等斑疹伤寒血清学试验呈阳性反应，应用抗生素(氯霉素、四环素、强力霉素等)治疗，一般 于用药后10余小时症状减轻，24~48h后完全退至正常。 二、诊断 (一)诊断标准 1.诊断要点 ①有虱或蚤叮咬史，当地有本病流行史。②前驱期(发疹之前)表现以乏力与头痛， 继之伴随以骤起之寒战与高热。③严重的顽固性头痛、衰竭及持续高热，不少病例腓肠肌压痛颇为显 著。④第5~7病日躯干、肩、上臂出现多数鲜红色斑丘疹为本病最突出的阳性体征，皮疹且多有顺序地 出现于腋窝→躯干上部→ 四肢，而鲜达面、掌、跖处(重症可见),形态亦依次演变如红斑→斑丘疹→淤 点 → 出血斑(示病情重),尚有5%~10%病人始终不发疹。⑤变形杆菌(OX₁₉) 凝集反应的应用最为普遍， 如效价逐渐升高有诊断意义。陕西省医院检验科创用的改进法，反应迅速，但效价似偏低，有待进一步 观察。有条件时还可做立克次体凝集反应及补体结合反应和动物接种，亦可采用间接血凝(含微凝)、 毛细血管凝集试验、酶联吸附试验等。但目前尚广泛应用(尤其基层医院)变形杆菌(OX₁₉) 凝集反应， 又称外斐氏(Weil---Felix) 反应，应用时须注意到几点：①变形杆菌病、钩端螺旋体病、肠伤寒、回归热、 波状热以及病毒性肝炎、出血热、结核病等多种热病亦可呈阳性，故属非特异性的。当然，这些病滴度 多低，且少有递升现象。②不能鉴别两型斑疹伤寒。③部分病人效价很低或始终呈阴性。另外，笔者认 为诊断性治疗亦具有一定辅助诊断意义。 2.特殊类型 (1)轻型斑疹伤寒：①全身中毒症状较轻，但身痛、腿痛、腓肠肌痛仍较明显。②发热 持续1~2周，平均8~9d, 体温一般在39℃左右，可呈弛张热。③皮疹于初期第5~7d可见于胸腹部，为充血 性。④神经系统症状轻，头痛仍重，同时可有失眠、兴奋、烦躁、听力减退等，出现谵妄少，即使有亦轻， 持续时间短，笔者所见多由于未及时应用特效抗生素。⑤肝脾肿大者甚少。 (2)复发型斑疹伤寒：①属复发性，多见于流行性斑疹伤寒。②病情轻。③皮疹少或无。④病程短 (两周，多为7~11d)。⑤主症为头痛无力、肌痛。⑥并发症少，病死率低。⑦初期IgC抗体升高，外斐氏反 应滴度多低于1:160,或呈阴性。 据乔富渠报告，本病尚可表现以下特殊类型：①流感型。②伤寒型。③出血热型。④疟疾型。⑤结 核型。⑥肝炎型。⑦肾炎型。⑧肺炎型。⑨类风湿型。⑩败血症型。另外归纳其临床与病理关系，第 1病周主要表现毒血症及中枢神经系统与微循环障碍(乔富渠、蒋中南等观测数十例脑血流图，显示明 显改变);第2病周98%有解剖组织(皮肤、脑、心肌等)的改变；第3~4周斑疹伤寒结节已退化，这期间可 见肺炎、败血症等并发症。这些都值得临床诊断本病时参考。 (二)鉴别诊断 1.伤寒起病较缓，头身痛较轻，且呈沉重样，皮疹出现较晚(6~10病日),色淡，量少(多少于10 个),主要见于横膈透射部位(胸下及腹上部及上背),胃肠道症状较突出。伤寒凝集反应(肥达氏， Widal)及伤寒杆菌培养可阳性。 2.流行性出血热 据乔富渠观察陕西将该病误为出血热甚多。但后者出血与肾损害明显而顽固， 抗生素治疗无效，常呈"热高病重，热湿并存，短程自退，热退病进"的突出特点。 3.钩端螺旋体病 有疫水接触史，多有淋巴结肿大而无皮疹(少数可有皮肤黏膜出血),青霉素治 疗收效显著。 4. 羌虫病 临床表现与斑疹伤寒相似，治疗用药类同，近年且有"南病北移"趋势。但多有特征性

焦痂，其附近的淋巴结肿大疼痛，病人血能与变形杆菌OXk起凝集反应。

5.回归热 有典型热型(发病5~7d后体温下降),多无皮疹，白细胞升高，血液中可找到螺旋体。本 病近年已很少见。

6.其他 亦需同流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、疟疾(主要为恶性疟疾)、大叶性肺炎等急性热 性传染病与感染性疾病相鉴别。

三、中医对斑疹伤寒的认识与治疗 (一)历代医家有关类似斑疹伤寒的论述

斑疹伤寒是一个古老的传染病，据有关文献考证，我国自周秦时代即有类似本病的记述，其属于 祖国医学的温疫范畴。后汉张仲景《伤寒杂病论》有"斑斑如锦纹"。隋 ·巢元方《诸病源候论》有发斑候。 南宋郭壅《伤寒补亡论》称"伤寒热病发斑为之斑，其形如丹砂小点，终不成疮，退即消失，不复有痕。" 明崇祯年间吴又可《温疫论》称"阳毒，斑烂阴疹，热毒斑疹"。以上论述，似包括有斑疹伤寒。如乔富渠 最近考证，当年曹操兵败赤壁的重要原因之一，就是军中染上了号称"战争瘟疫"的斑疹伤寒。清代在 北京地区行医的余师愚《疫疹一得》一书中已有"斑疹伤寒"病名出现。据乔富渠新近考证，《疫疹一得》 为斑疹伤寒的专著。当代名医时逸人在其所著的《中国传染病学》一书中，将其归为"疫疹"范畴。

乔富渠依据其呈群发性、起病急、热度高、易发疹、周身痛、病缠绵、舌质红、苔黄腻、脉滑数、肝脾 肿等临床特点，将斑疹伤寒取名为"疫性湿温"。

(二)中医对斑疹伤寒的病机认识

引起本病的基本病因为疫毒，有湿热疫毒、温热疫毒、淤热疫毒、寒湿疫毒，近年以前两种为多见。 本病多表现为以新感温病，亦见有伏气温病者。 一般新感，疫毒由口鼻或皮毛侵入人体，正气虚弱者感 而发病。亦见有正气未必虚，而由于感邪重而发病的，这是因为邪可致虚。六淫为促使本病发生发展的 物理因素，即通过其对疫毒与传播媒介以及人体素质的影响，从而决定着季节的高发性(如流斑的冬 春与地斑的夏秋高发),流行的地域性与疾病的表现类型，以及证候的严重程度，即中医所谓天运不 及，正气内伤，复感外邪则引起发病。如其人素有脾湿内蕴，同类相召，感受湿热疫毒则发为湿温，为临 床最为常见。本病病机可见卫(太阳)、气(阳明、少阳)、营(少阴、太阴)、血(厥阴)等身体各部位的损 害。临床多表现卫气与气营同病或呈典型的少阳与伏暑之往来寒热如疟。本病初期多见袭侵肺卫，正 邪相争于卫表，卫气被郁，故常见恶寒发热、头身疼痛、咽干咳嗽等症。本病邪犯肺卫期多为时短暂，旋 即入里，逗留气分(阳明或少阳经),则见日晡潮热，往来寒热如疟，头身痛甚，口干口渴，亦呈气营同 病，或邪入营分，则见胸、背、肩等处斑疹隐隐或显露，身热夜甚，舌质红绛，可见谵妄。疫毒深陷，病及 营血，气机受阻，血行不畅，脉络淤阻，则致肝脾肿大、紫斑等。亦可见邪深入血分，化火耗阴，窜人厥 阴，蒙蔽神明，迫血妄行，易见斑疹紫暗、成片及兼见各种衄血证(鼻衄、咯血等)、神昏谵语、四肢厥逆 等内闭外脱等危候。有幸的是，近年来，本病趋于轻化，血分重证已极为少见。

(三)中医辨证分型及方药

1.邪侵卫表主证有恶寒发热，头身疼痛，咽干咳嗽，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉浮数或濡数。治 以解毒透表，润燥清肺。方药用银翘散加减：金银花15g,连翘12g,荆芥9g,薄 荷 6g,芦根30g,桔梗10g,板 蓝根20g, 黄芩10g, 沙参12go 水煎服，1日1剂。加减：胸闷呕恶加藿香，佩兰以芳香化湿，宽胸止呕；热度 较高，重用金银花、连翘，加栀子；咽痛口干甚，加玄参、天花粉。

2.邪犯气营 主证为壮热烦渴，或见寒战，面红如醉，头身剧痛，斑疹隐隐，肝脾肿大，舌质红或 绛，苔黄而燥，脉洪大或滑数。治以清气凉营，解毒养阴。方药用清营汤加减：生石背15g,水牛角10g,生 地18g, 金银花15g, 玄参12g, 麦冬12g, 板蓝根15g, 竹叶心3g,丹参18g, 知母12g。水煎服，1日1~2剂。加

有效生物碱四甲基吡嗪，作者认为，川芎嗪的作用机理主要是：扩张小动脉、改善微循环和增加脑血流 量，拮抗血小板聚集，使血液循环通畅，脑微循环得以改善，从而使脑功能恢复。本文研究结果表明，川 芎嗪不仅可以改善乙脑的临床症状和体征，减少并发症和后遗症的发生率，降低死亡率，而且对乙脑 初热期、极期及恢复期患者均有较好疗效，适用于各期乙脑患者。(《河南职工医学院学报》2005.2) 杨爽等为探讨中医辨证施治在流行性乙型脑炎的临床疗效，选择流行性乙脑患者175例，其中86 例采用中西医结合治疗，另89例单用常规西药治疗，均以临床症状体征和实验室检查来判定疗效。结 果治疗组86例全部有效，无一例后遗症和死亡病人；而对照组89例，治愈74例，4例留有后遗症，4例死 亡，两组疗效有明显的差异性(p<0.01), 治疗组明显优于对照组。认为正确的辨证，坚持中西药并用可 明显提高流行性乙型脑炎的治愈率，最大限度地减少后遗症的发生及死亡率。具体治疗方法是在传统 的西药基础上进行辨证施治，分急性期和恢复期。急性期分型：暑热湿盛型、气营两幡型、热入营血型， 临床上随证加减用药。恢复期分两型：阴虚动风型和痰浊闭窍型。均以自似清热凉血解毒汤为基本方， 组成：连翘20g, 金银花30g, 板蓝根50g, 羚羊角粉4~6g, 石膏30g, 知母15g, 丹皮10g, 生地10g, 藿香6g, 佩 兰12g,茯苓20g。对急性期中湿热并重偏湿者加藿香、滑石、车前子等；气营两燔型，口渴干燥加麦冬、 玄参；热入营血见高热惊厥加龟板、玳瑁、全蝎、天麻、钩藤等；昏迷者鼻饲安宫牛黄丸或紫雪丹。恢复期 病人阴虚风动型给大定风珠加减，痰浊闭窍型给予黄连温胆汤口服， 一般7d为1个疗程，危重者可用两 个疗程。(《现代中医药》2007.2) 冯玉奇对16例流行性乙型脑炎在西医治疗的同时，按中医辨证论治：对轻型及无昏迷的中型患者 给予清开灵注射液，1~2ml/kg,加入10%葡萄糖液中静滴，1次/d;对昏迷的中型及重型患者给予安宫牛 黄丸鼻饲，1丸/次，1次/d。本病为感受暑温邪毒所致，根据其发病情况、传变过程和临床表现，按温病学 卫气营血的规律进行辨证论治。①邪在卫气。证见发热，头痛，颈项强直，微恶风，但热不寒，或口渴，汗 少，常伴恶心呕吐，嗜睡或烦躁，舌苔薄白或黄，质偏红，脉多浮数或滑数。治以消热解毒，辛凉透表。方 以新加香薷饮加减。②邪在气营。证见持续发热，意识昏迷或狂躁不安，或见谵语，颈项强直，四肢抽 搐，甚则喉间痰鸣，呼吸不利，口渴引饮，大便多秘结，小便短少而黄，舌苔黄燥，质红绛，脉洪数或弦 大。治以清气凉营，泻火解毒。方用白虎汤合清营汤加减。③邪在营血。证见除具有一般营分症候外， 其主证为发热起伏，热来朝轻暮重，尤以夜间为甚，神志迷糊，常两目上视，瞳孔反应迟钝，牙关紧闭， 颈项强直，四肢抽动，肢端厥冷，胸腹灼热，二便失禁，舌质紫绛，或光滑少津，脉沉伏而细。治法为凉血 清心，增液潜阳。方药：犀角地黄汤合增液汤。④正虚邪恋。证见烦热，舌红少津，脉虚数。方用加减复 脉汤。治疗结果：16例患者除2例肢体运动功能稍差外(肌力3级),其余患者临床症状均完全消失。(《甘 肃中医》2008.7) 四、西药治疗 本病尚无特效疗法。对症处理好高热、抽搐和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症， 具有重要意义。病人应住院隔离治疗，病房应有防蚊降温设备。对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护 理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，设置床栏以防坠床，应用牙垫或开口器，防止舌被咬破。流汁饮 食，热卡每日不低于35~40Cal/kg,并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。对高热以物理降 温为主，如冷敷、冰袋放置、30%~40%酒精擦浴、冷盐水灌肠等。药物降温可用50%安乃近滴鼻，伴有抽 搐者，可用亚冬眠疗法：氯丙嗪和异丙嗪各0.5~1mg/kg, 肌注，每4~6h1次，疗程约3~5d。对惊厥应按不 同原因分别处理，高热者降温，脑水肿者脱水疗法，换气不足者，吸痰给氧。脑实质病变者给镇静剂：安 定成人每次肌注10~20mg,小儿0.1~0.3mg/kg; 水合氯醛成人1~2g/ 次，小儿100mg/ 岁 · 次(每次不超 过1g), 稀释后鼻饲或保留灌肠。对呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，及时给氧，必要时作气管插管或切 开。脑水肿颅内高压者，每次快速静滴20%甘露醇1~2g/kg,4~6h1 次；并可肌注或静注地塞米松5~

系统损伤、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心包炎、心肌炎等，可酌用肾上腺皮质激素。

(乔富渠吴斌) 第二十二章流行性乙型脑炎一、概述

流行性乙型脑炎(Epidemic encephalitis B)简称乙脑，是由乙脑病毒引起的、以脑实质炎症为主要 病变的急性传染病。夏秋流行，幼儿多见。临床特征为急起高热、意识障碍和抽搐等。重者可留神经系 统后遗症。属中医学暑温、暑风等范围。

1935年日本最早发现乙脑病毒，故称日本乙型脑炎。1940年我国证实本病。乙脑病毒属B组虫媒 病毒，球形，直径20~30mm,核心为单股RNA, 外有脂蛋白套膜，表面有含血凝素刺突，能凝集鸡、鸽等 红细胞。乙脑病毒易为常用消毒剂所杀灭，但耐低温。本病为人畜共患的自然疫源性疾病，家禽家畜 中，猪为主要传染源，三带喙库蚊是主要媒介，人群普遍易感，感染后可获持久免疫力。

乙脑病毒经蚊叮咬侵入，在单核巨噬细胞内繁殖，继而入血，引起病毒血症，多数呈隐性感染，血 脑屏障不健全者则引起脑炎，病变较广，脑和脊髓均可受累，以大脑皮质、丘脑和中脑为最。小血管内

皮细胞肿胀、坏死，周围环状出血，神经细胞变性坏死，胶质细胞增生，血管周围淋巴、大单核细胞浸 润，形成"血管套"。神经组织局灶坏死，可形成软化灶、空洞或钙化。由于病变程度与分布不同，临床表 现差异较大。

临床表现：潜伏期10~14d。轻型38℃~39℃,轻度头痛，呕吐，嗜睡，无抽搐，多在1周左右恢复。普通 型：39℃~40℃,头痛，呕吐，脑膜刺激征明显，偶有抽搐，浅昏迷或昏迷，病程约2周。重型急发高热

40℃,昏迷，抽搐，呕吐，剧烈躁动，反射消失，3~4d后可发生呼吸衰竭、循环衰竭而危及生命，幸存者多 有严重后遗症。极重型(暴发型)急发过高热41℃,反复持续抽搐、深昏迷，迅速出现脑疝及中枢呼吸衰 竭、循环衰竭而危及生命，幸存者多有严重后遗症。并发症多见肺炎，其次为尿道感染、败血症、应激性 溃疡、上消化道出血等。5%~20%重症可有失语、瘫痪、痉挛、精神失常等后遗症。实验室检查：白 细 胞 总数及中性粒细胞显著增高，脑脊液压力增高，外观透明或微浊，白细胞数轻度增多，甚或正常，分类 早期以中性偏多，后期淋巴细胞为主；蛋白质轻度增多，糖正常或偏高，氯化物正常。如脑脊液谷草转 氨酶活性增高，提示脑组织损害严重，预后较差。血清补体结合试验特异性高，但抗体出现晚，无早期

诊断价值，双份血清4倍为阳性，单份血清1:4为阳性。血凝抑制试验抗体出现较早，第2周可达60%~ 70%,简便，双份血清4倍为阳性。特异性IgM抗体检查第4日即可出现80%以上的阳性，常用为早期诊 断。白细胞黏附抑制试验阳性率可达69.4%,亦可用作早期诊断。血及脑脊液不易分离出病毒，死后脑 组织分离病毒供回顾诊断用。

子12g, 诃子10g, 杏仁12g, 炒白芥子8g, 蝉衣15g,白果15g, 炙紫菀15g, 款冬花15g, 川贝母10g。水煎服，1 周为1疗程。随证加减：在发作期痰阻气道者加化橘红12g, 半夏12g, 茯苓10g, 陈皮12g; 有淤血痹阻者加 桃仁10g, 红 花 8g, 川芎12g, 赤芍10g; 若大便秘结者加肉苁蓉15g, 火麻仁12g。结果：控制32例，显效28 例，好转10例，无效6例，总有效率92.1%。对其中有效的58例随访1年，复发者22例，经治疗2个疗程后再 控制16例，好转4例，无效2例。(《四川中医》2006.6) 《金匮肾气丸合玉屏风散对咳嗽变异性哮喘肺功能的改善作用》药物组成：生地20g, 山药15g, 山 萸肉15g, 泽泻12g, 茯苓15g, 牡丹皮15g, 肉桂6g, 附子10g, 黄芪30g,白术15g, 防风12g, 炙麻黄12g, 苦 杏 仁15g。加减：鼻痒、喷嚏加辛夷花、苍耳子；痰盛加法半夏、款冬花；喘甚加五味子、太子参。诸药常规煎 法，成人每日1剂，早晚两次服用，儿童酌减，连用6个月。咳嗽急性发作期吸入舒喘灵气雾剂，口服氨茶 碱片，按每日每千克体重5mg用量，分3次口服。咳嗽缓解期不再使用抗组胺药、支气管扩张剂以及糖 皮质激素等药物。结果：远期疗效治愈率56.25%,有效率86.96%。(《中医药临床杂志》2007.6) 《加味麻黄汤方煎煮蒸气吸入治疗哮喘100例研究》加味麻黄汤方由细辛3g, 麻黄9g, 桂枝9g, 苦 杏 仁9g, 甘草3g(成人量，儿童酌减)组成。使用方法：上方每日1剂，分头煎、二煎服；采用上方煎煮时吸其 蒸汽，头煎煎煮开始冒热气至沸后10min, 二煎煎煮开始冒热气至沸后20min。不良反应部分体弱者吸 气治疗中有头昏、心慌现象，应文火煎，卧床休息至消失。结果：显效56,有效38,无效6,总有效率96%。 (《中医临床选萃》2008.5) 《祛风平喘汤治疗支气管哮喘89例》治疗组给予自拟祛风平喘汤：荆芥、防风、前胡、柴胡、黄芩各 10g, 炙麻黄6g, 当归12g, 川芎、紫苏子、郁金各15g, 黄芪30g, 五味子、补骨脂各20g, 生甘草3g。兼 症 加 减：风邪盛，鼻痒、咽痒、打嚏者加僵蚕、蝉衣；痰稠难咯者，加海浮石、旋覆花；心悸、舌质紫暗者，加丹 参、赤芍；自汗气短、神疲乏力者，加党参、白术。1剂/d, 水煎两次，取汁500ml, 分2次口服。结果：控制35 例，显效35例，有效17例，无效2例，总有效率97.75%。(《陕西中医学院学报》2008.9) 四、西医治疗 哮喘的防治原则是消除病因、控制急性发作、巩固治疗、防止复发。具体措施视病情不同，因人而 异。 1.消除病因 应避免或消除引起哮喘发作的各种诱发因素。 2.控制急性发作 可选用下列几种支气管舒张剂单用或联用。 (1)拟肾上腺素类药物(受体激动剂):常用有舒喘灵，20~40mg/次，日服二次，或吸入，每次0.1~ 0.2mg; 间羟舒喘宁，20~40mg/次，日服三次；氨哮素，20~40mg/次，日服三次或喷吸；博利康尼25~50mg/ 次，日服三次；喘康速气雾剂吸入。上述药作用一般维持4~6h。可有头痛、心悸及胃肠道反应，高血压、 冠心病患者不宜用。 (2)茶碱类药物：氨茶碱可使支气管平滑肌舒张，缓解哮喘。0.1g/次，日服三次；可0.25g加于50%葡 萄糖40ml中静脉缓慢注射；静脉点滴可用0.25~0.5g加于5%~10%葡萄糖500ml中滴注；亦可用0.25~ 0.5g加于10%水合氯醛及温水各10ml作保留灌肠。氨茶碱总量不超过10~15g/d。氨茶碱血浆有效浓度 为10~20mg/ml, 按这一浓度给药更为合理，可明显改善呼吸功能而不发生毒性反应。如超过20mg/ml 时，静脉用药过速可致心律失常、血压下降、惊厥等反应，甚至死亡。 (3)肾上腺皮质激素类药物：具有抗炎、抗过敏等作用，对哮喘有明显疗效，可选用琥珀酸氢化可 的松、氢化可的松、地塞米松静脉使用，每日用量视病情而异。吸入的激素，效果好，副作用小，常用的 有必可酮气雾剂。 (4)抗胆碱类药物：阿托品、东莨菪碱、654-2和异阿托品等片剂和气雾剂均有一定的效果。 (5)钙拮抗剂：硝苯吡啶100mg/次，日服三次。 (6)色苷酸二钠气雾吸入。 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 3.促进排痰 排痰通畅呼吸道，为重要措施之一。具体方法有：①祛痰剂：必嗽平、氯化铵可选用。 ②盐水加糜蛋白酶、必嗽平等雾化吸入。③机械排痰：注意翻身排痰，必要时可用导管吸痰。 4.积极控制感染 可按痰培养和药敏试验结果，选用有效抗生素及时应用。 5.哮喘持续状态的处理 哮喘轻度发作，去除诱发因素，单用支气管舒张药物多能奏效，或氨茶 碱口服即可。中度发作，可用β,受体兴奋剂吸入或口服，并有计划地交替口服或吸入异丙阿托品，多能 缓解。如不能控制，进行性发作，表现为重度发作或哮喘持续状态，应积极寻找并去除诱因，并采取纠 正缺氧、迅速解除支气管痉挛、积极控制感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱、积极治疗并发症等综合性 治疗措施。 6.缓解期的处理 在缓解期尽可能找出过敏原和非特异性诱发因素，进行病因治疗，预防复 发。①脱敏疗法。②色苷酸二钠吸入。③哮喘菌苗进行非特异性免疫疗法。④增强体质锻炼。⑤提 高对本病防治知识的认识，掌握本病的发病规律。 五、预后 合理治疗，可减轻发作或痊愈。据统计约26%~78%的哮喘儿童，经治疗后到成年期可完全缓解。 如诱发哮喘的因素未能完全消除，反复发作而渐加重，或呈哮喘持续状态。如并发肺气肿、肺心病、心 肺功能不全，则预后较差。 ( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 ) 第四章支气管扩张症一、概说 支气管扩张症(Bronchiectasis) 是慢性支气管化脓性疾病，其病理改变为支气管及其周围组织的 慢性炎症，破坏管壁，以致支气管腔扩张和变形。多起病于儿童及青少年时期的麻疹、百日咳后的支气 管炎。主要临床表现为慢性咳嗽、咳脓痰和反复咯血。由于抗生素的广泛使用，本病的发病率已大为减 少 。 支气管扩张症主要发病因素是支气管一肺组织的慢性炎症和支气管阻塞。支气管阻塞可因引流 不畅而诱发肺部感染，而感染时分泌物增多，管腔黏膜充血水肿，又可加重阻塞，二者相互影响，促使 支气管扩张的发生和发展。支气管扩张可见于婴幼儿百日咳、麻疹、肺炎尤其是伴细菌性感染引起细 支气管炎不能及时控制时，亦可见于肿瘤、异物吸入，或管外肿大淋巴结和肿瘤压迫，还可见于先天性 发育缺损和遗传因素所致，但较之后天性感染，远为少见。 病变主要发生于段以下的支气管。管腔扩张有时可达正常的4倍。可累及一个肺叶、肺段或几个肺 叶。非特异性炎症引起的支气管扩张，一般下叶多见于上叶(下叶引流差),左下叶多于右下叶(左下叶 支气管细长，且受心脏压迫),左舌叶常与左下叶同时发生扩张。右中叶支气管细长，周围有内、外、前 三组淋巴结包绕，易致肺不张及支气管感染，故右中叶支气管亦常扩张。结核性支气管扩张多见于上 CS 扫描全能王 3亿人都在用的扫描App 叶尖支与后支，为结核纤维疤痕牵引的后遗症，继发于支气管结核者，常为活动性结核的一部分。扩张 的支气管黏膜常有溃疡形成，纤毛柱状上皮细胞鳞状间变或萎缩，病变可依次损坏管壁弹力纤维、平 滑肌及软骨，以致管壁弹性减弱而形成扩张。扩张的形态有柱状、囊状和混合存在三种。病变部位常伴 毛细血管扩张或支气管动脉与肺动脉的终末支扩张形成血管瘤，破裂时引起较多量的咯血。 支气管扩张的典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓臭痰、间断咯血及反复肺部感染。咳嗽、咳痰多为间 断性，常与体位有关，多在晨起及夜间较剧。病情重或继发感染时，咳嗽、咳痰加剧，痰量可多达每日数 百毫升，呈黏液脓性，静置可分层。若痰量剧减，而全身中毒症状反而加剧者，则可能是支气管阻塞，引 流不畅，而致感染加重。若合并厌氧菌感染时，痰可有臭味。患者多有反复咯血，程度不一，常为痰带血 丝或小量咯血，亦有大量咯血，严重者可引起窒息。少数患者仅有反复咯血表现。而无明显咳嗽、咳痰 者，称之为"干性支气管扩张",这与病变局限，支气管引流通畅，病变较轻有关。由于扩张支气管扭曲 变形，引流较差，常于同一肺段反复发生肺炎，是本病的特征之一。 早期病变轻而局限者，肺部可无异常体征。病变重或继发感染时，常于病变部位及双肺下部可闻 及湿性啰音，慢性病例可有杵状指(趾)及贫血等。 本病白细胞计数在感染加剧时可增多。痰涂片或培养可发现致病菌。继发于活动性肺结核者，痰 可找到结核菌。胸部平片于病变早期可无异常发现，可仅见局限性肺纹理多、乱。后期可见粗乱肺纹理 中，有多个不规则的透亮阴影或沿支气管分布的蜂窝状或卷发样阴影。合并感染时阴影内可有小液 平。支气管造影检查可以明确诊断，确定病变范围，为手术提供参考。典型的可有柱状扩张、囊状扩张 及囊柱状扩张的三种征象。支气管造影检查要在肺部感染及大咯血控制后两周方可进行。临床诊断比 较明确而不宜手术者，不必作此检查。纤维支气管镜检查可发现出血部位及支气管阻塞的原因，对病 因诊断及定位诊断有帮助。 二、诊断 (一)诊断标准 本病的诊断主要依据自青少年期发病，有长期、反复咳嗽，咳大量脓臭痰，咯血及肺部感染等典型 病史，可考虑初步诊断，胸部X线检查可助诊断。支气管造影检查可以确诊。 (二)鉴别诊断 1.慢性支气管炎 多发生于中、老年患者，常于冬春季节咳嗽、咳痰加剧，痰多呈白色泡沫样，少 呈脓性痰。两肺啰音较广泛。 2.肺脓肿常无慢性咳嗽、咳痰病史。起病急骤，可有高热、寒战，突然咯大量脓痰。X 线检查在局 部浓密炎症阴影中，可以见到空腔及液平。有效抗生素治疗后可完全吸收消退。 3.先天性肺囊肿 X 线检查可见肺部多个边界锐利的圆形或椭圆形阴影，壁薄，周围肺组织无浸 润病变。支气管造影可助鉴别。 4.肺结核常有结核性全身中毒症状，如低热、盗汗等。X 线胸片和痰结核菌检查有助鉴别。 三、中医对支气管扩张症的认识及治疗 (一)历代医家有关类似支气管扩张症的论述 本病在祖国医学中无相应的病名，按其出现症状的不同及病情发展的不同阶段，可归纳于"咳 嗽"、"肺痈"、"咳血"等范畴。《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》认为本病病因是"风中于卫， 呼气不人，热过于营，吸而不出，风伤皮毛，热伤血脉......热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓"。临床表现 为："咳而胸满，振寒，脉数，口干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥。"《诸病源候论 ·肺痈候》说："肺 痈者，......寒乘虚伤肺，寒搏于血，热又加之，积热不散，血败为脓。"《备急千金方》创用苇茎汤以清热 解毒排脓；《医门法律》倡议"以清肺热，救肺气"为要点；《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初 起在表者亦散风清肺，已有里热者，宜降火抑阳，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 则。关于咳血，《素问 ·至真要大论》说："少阴司天，火淫所胜，则湿气流行，金政不平，民病......咳唾 血。"《金匮要略》把咳血包括在吐血之内，指出："烦咳者，必吐血"。《诸病源候论 · 咳嗽脓血候》说："肺 感于寒，微者则成咳嗽，嗽伤于阳脉则有血"。《圣济总录 · 吐血门》指出了嗽血、咯血的病证名称，并记 载了一些治疗方药。《丹溪心法 · 咳血》首先明确了咳血的病名，并列专篇论述，认为"咳血者，嗽出痰内 有血者是。"《证治要诀 ·嗽血》说："热壅于肺能嗽血；火嗽损肺亦能嗽血。壅于肺者易治，不过凉血而 已；损于肺者难治，已久成劳也。"指明热壅于肺及火嗽伤肺两类咳血预后的不同。《血证论 · 咳血》认为 咳血与咳嗽有密切关系，指出"人必先知咳嗽之原，而后知咳血之病。盖咳嗽固不皆失血，而失血则未 有不咳嗽者。 (二)中医对支气管扩张症的病机认识 支气管扩张症之发生，主要与火、痰、淤有关，三者相互掺杂，贯穿于整个病程中。火为本病的最主 要致病因素。火有实火，也有虚火，实火有因感受燥热之邪失于清解者；有因过食辛辣炙搏，醇酒厚味 以致痰热内生者；有郁怒伤肝，木火刑金者。虚火则因肺阴不足，不能涵育阳气，以致水亏火旺。肺为娇 脏，喜润恶燥，火邪灼肺，损伤肺络，逼血外溢则见咯血。若久病不愈，损伤脾土，肺脾俱虚，以致气虚不 摄，血溢肺络。痰邪为患，痰火相结，阻塞气机，故见咳唾脓臭痰。淤血是本病的病理产物，久病人络而 有淤，一旦出血，离经之血不行，往往又可导致再次出血。因此，在急性期多以火热之邪灼伤肺络，表现 咯血为主，同时伴有发热、胸痛、咳嗽、咳黄痰等表现；而迁延期则主要表现为正虚邪恋之证。 (三)中医辨证分型及方药 1.急性期 ①燥热伤肺：证见突然咯血，咳嗽，胸部闷痛，身热口渴，鼻燥咽干，舌质红，苔白或黄， 脉浮数。治宜辛凉解表、宣肺止咳、润燥止血。方用桑杏汤加减：桑叶10g,苦杏仁10g,沙参10g,川贝母 10g,焦栀子10g,枇杷叶10g,侧柏叶10g,仙鹤草10g。水煎，分两次服。亦可用清燥救肺汤。发热重者加 生石膏、桑皮、鱼腥草；口渴加麦冬、芦根、花粉；痰中血多加牡丹皮、藕节炭；大便干加生地、瓜萎。②热 毒壅肺：证见身热咳嗽，胸闷胸痛，口干引饮，便秘溲赤，咯血鲜红，舌质红苔黄，脉弦滑数。治宜清热泻 火，降气止血。方用泻白散合黛蛤散加减：桑白皮10g,地骨皮10g,焦栀子10g,黄芩10g,生白芍12g,青 黛(冲)3g, 蛤粉10g, 生地12g, 仙鹤草10g,白及粉10g(冲)。水煎，分两次服。气逆加代赭石、降香；大便 秘加大黄、瓜蒌；胁痛加橘络、川楝子。③肺虚伤络：证见腰膝酸软无力，遗精盗汗；虚火炎上，舌红绛， 少苔，脉细数无力。治宜滋养肺阴、润燥降火。方用百合固金汤加减：百合10g,生地12g, 天冬10g,麦冬 10g,沙参10g,当归10g,白芍15g,牡丹皮10g,阿胶珠10g,(烊)女贞子10g,旱莲草10g,白及粉6g(冲)。水 煎，分两次服。虚火盛加知母、地骨皮；咳嗽、痰多加川贝、紫菀、冬花；汗多加山萸肉、五味子；口千加花 粉、石斛；便秘加玄参。大咯血不止者，宜以止血为主，舌红绛少苔，脉数者，急用犀角地黄汤加味顿服： 犀角粉(冲)、牡丹皮、生地、生白芍、焦栀子、麦冬、知母、白及粉(冲)。水煎，分两次服。咯血不止，同时面 色苍白、神志恍惚、心悸、烦躁、冷汗、脉细数者，为气随血脱之危重证候，此时应急行益气固脱治法，可用 大剂量独参汤或人参30-60g,山萸肉60-90g。随煎随服。可酌加附子、干姜以回阳救逆。

2.迁延期①肺脾两虚：证见而白气短，神惫懒言，咳嗽痰多，纳少便溏，舌胖淡苔白，脉虚细或浮 而无力。治宜益气摄血、健脾化痰。方用拯阳理劳汤加减：党参10g, 白术10g, 茯苓10g, 当归10g, 陈皮 10g, 阿胶珠10g,(烊)五味子3g,白及粉(冲)6g, 仙鹤草10g, 大枣4枚。水煎，分两次服。气逆加旋覆花、 代赭石；痰多加半夏、枳壳；眩晕加熟地、天麻；纳差加谷麦芽、砂仁。②气阴两虚：证见乏力气短，心悸 眩晕，咽干口渴，干咳少痰，舌红苔薄白或少苔，脉弦细数。治宜益气养阴，止血宁络。方用生脉散加味： 党参10g,麦冬10g,五味子3g,当归10g,白芍15g,生地12g,牡丹皮10g:陈 皮 6g,莲子10g,阿胶珠10g,白 及粉(冲)6g.仙鸽草10g。水煎，分两次服。腰膝酸软、足心发热加女贞子、早莲草；口干加沙参；胸痛加 橘络、郁金；咳嗽加川贝母、枇杷叶。治疗本病时应注意：咯血不止时，应首先清热止血，佐以降气，兼外 感者酌配辛凉疏表的药物。在疾病后期合并肺肾阴虚，则以滋阴清热为主；但清热不可太过，以防寒凉 遏邪；止血当配合凉血行血，但不可纯用炭药，以防留淤。本病在用药中忌用辛温动火药物，慎用提升

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药物，亦忌过用寒凉，收敛药物。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《泻白化血汤治疗支气管扩张咯血53例临床体会》方药组成：桑白皮15~20g, 地骨皮10g, 甘草5g, 粳米5g,花蕊石15g,三七粉3g(吞服),血余炭10g。每日一剂，分两次服，重者每日两剂。加减：风热证， 伴发热、头痛者去地骨皮，加桑叶、芍药、牛劳子各10g;兼燥火，见鼻干，呛咳，舌红少津加沙参、麦冬、 天花粉各10g; 发热，痰黄黏稠加鱼腥草15~30g, 炒黄芩10g, 贝母10g; 胸胁痛加黛蛤散15~30g, 炒山栀 10g;大便秘结加生大黄5~10g(后下)。结果：症状消失51例，服药最少3剂，最多5剂。(《北京中医杂志》

1985.5)

《清热止血治疗支扩咯血31例疗效观察》方药组成：桑叶9g, 连翘9g, 黄芩30g, 桑白皮9g, 鱼腥草 30g, 苦杏仁9g, 贝母9g, 茅根30g, 芦根30g, 仙鹤草30g, 藕节9g, 知母12g, 黄柏12g, 前胡9g, 生大黄9g( 后 下，便干后减量或取出),每日1剂，分两次服，咯血量多者可每日两剂分4次服。结果：治愈30例，好转1 例，有效率100%,治愈率96.8%。咯血停止最快2d, 最慢7d 。(《黑龙江中医杂志》1989.1)

《青白汤治疗咯血83例------附西药对照组30例分析》青白汤方：青黛、海蛤粉、黄芩各15g, 白 及 片 20g, 紫菀、款冬花、桔梗、苦杏仁各10g, 百部、桑白皮各12g。每日1~2剂。外用：中重度咯血者外敷于双 侧涌泉穴。处方：肉桂3g,硫磺18g,冰片9g,大蒜头1个捣泥，调上药。对照组用止血西药及抗生素治疗。 治疗后，治疗组痊愈72例，显效5例，有效1例，无效2例；对照组痊愈20例，显效2例，有效5例，无效3例。 (《浙江中医杂志》1989.3)

《云南白药与消心痛联用治疗咯血36例》云南白药每次2g, 每日4次口服；消心痛每次10~20mg,每 日3次口服。烦躁紧张者加安定5mg口服，心脏病二尖瓣狭窄者配用速尿20~40mg静注。对照组用止血 敏3g或止血芳酸0.6g加入5%葡萄糖500ml中静滴，每日一次，咯血量较多者用垂体后叶素，除止血药 外，其他治疗同上。主要以止血取效时间来观察疗效。疗效观察：1d 止血者18例(50%),2d止血者12例 (33.3%),大于2d止血者6例(16,7%)。对照组16例中，其2d止血者2例(12.5%),大于2d 止血者10例 (62.5%),无1例在1d内止血，故止血效果治疗组明显优于对照组。(《南京中医学院学报》1994.10)

《白果还魂汤治疗咳血经验介绍》白果还魂汤组成：麻黄30g,杏仁10g, 甘草6g, 白果15~30g。服 法 ： 水煎服，每日1剂，日服两次。血止即停，治标以止血，血止后辨证治疗以治本。典型病例：刘某，45岁， 男。1991年9月初诊。咳痰史5年，咯血史3年，现咯血1周。经碘造影摄片，诊断为支气管扩张。住院后 静点脑垂体后叶素及普鲁卡因注射液，未见好转，后给予白果还魂汤7剂，咯血控制后，给予养阴清肺， 止咳祛痰，治疗以固本。一年后随访，咯血未见复发。(《北京中医药大学学报》1996.11)

《自拟藏海汤治疗支气管扩张症52例》莪海汤药用：鱼腥草(藏菜)30g, 海浮石、海蛤壳各20g, 瓜 萎 皮12g, 桔梗10g, 贝母12g, 芦根15g, 薏苡仁30g, 桃仁10g, 冬瓜仁15g, 甘草6g。每日1剂，水煎两次，早晚 分服。兼恶风发热，鼻塞流涕加金银花、连翘、荆芥、防风；肺热壅盛加败酱草、桑白皮、生石膏；兼口干 咽燥、潮热盗汗加麦冬、沙参、百合；兼神疲乏力，气短纳差加党参、茯苓、陈皮、白术；咳痰带血去桃仁、 桔梗，加藕节、三七粉、侧柏叶、茜草。显效：服药后，咳嗽减轻，痰量减少至50ml左右、胸闷，发热消失， 听诊痰鸣或湿性啰音消失27例；好转：服药后，咳嗽减轻，痰量减少、胸闷好转，发热消失，肺部湿性啰 音明显减少20例；无效：服药后，症状体征无变化，甚至加重5例。总有效率为90.4%。((《辽宁中医杂志》 1997.5)

《十灰散加减治疗支气管扩张咯血8例》处方：大蓟、小蓟、白茅根(鲜者最好)各30g, 栀子、牡丹皮 各15g, 茜草炭、大黄炭、荷叶炭、侧柏炭、棕榈炭各10g, 水煎服，每天1剂。三七6g, 川贝母5g, 白及15g, 共研极细末，每天分3次温开水冲服。通过服上方，全部有效，咳嗽、咯血消失。X线胸片复查，示炎性改 变完全消失。止血最快1d即见效，慢者也仅2d见效，疗程最短6d, 最长20d。(《时珍国药研究》1997.8)