第25部分

《百合固金汤合十灰散治疗支气管扩张咯血23例》基本方：生地12g, 熟地20g, 麦冬9g, 贝母(打) 6g, 百合20g, 当归5g, 芍药9g, 甘草3g, 玄参9g, 桔梗6g, 十灰散10g。加减：阴虚火旺加白沙参20g, 丹 皮 10g, 茜草10g, 玉竹10g, 地骨皮10g; 肺热壅胜加金银花10g, 炒黄芩10g, 焦山楂(打)10g, 白及10g,白 茅

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根10g, 仙鹤草10g;合并感染加板蓝根10g, 大青叶10g, 鱼腥草10g, 或加用氨苄青霉素、丁胺卡那霉素。 23例病人经辨证分型治疗，肺热壅盛者止血时间最短， 一般为3d; 阴虚火旺者止血时间稍长，平均为 7d;合并感染者多在7~10d。(《时珍国医国药》2000.11) 《清滋降火法治疗支气管扩张咯血35例》选门诊及病房资料完整的支扩咯血病例。处方：桑白皮 10g, 牡丹皮10g, 山栀10g, 黄芩10g, 苦杏仁10g, 薏苡仁15g, 冬瓜仁15g,侧柏炭10g, 藕节炭15g, 黛蛤散 (包)15g,丹参10g,紫珠草15g,白茅根30g,仙鹤草30g,生地15g,百合15g。每日1剂，分两次口服。1周内 咯血停止者3例；咯血基本控制，偶见痰中带血，咯血伴随的主要症状基本消失者13例；咯血量减少，咯 血伴随的主要症状有所改善者16例；咯血无好转甚至加重，咯血伴随症状无改善或加重者3例。总有效 率91.43%。(《南京中医药大学学报》2004.11) 四、西医治疗 支气管扩张症的治疗包括非手术和手术治疗两方面，须根据病变范围、临床症状、患者年龄及全 身情况等作全面考虑。非手术治疗通过引流通畅，增强体质，及时控制感染等措施，可以长期控制病 情，多适用于早期或病变广泛的患者；亦可作为手术前的准备。手术治疗可以去除病灶，可作为根治的 方法。有手术指征时原则上应争取早日手术治疗，防止病情发展。 1.非手术治疗 ①体位引流：它的作用有时较抗生素更为重要。可同时配合生理盐水超声雾化吸 人及支气管舒张剂口服。痰量过多时应注意发生空息的可能。祛痰剂可服用氯化铵、必嗽平等。②控 制感染：根据病情或参考痰菌药物敏感试验选用抗菌药物。配合局部使用抗生素可提高疗效，方法有 雾化吸入，或环甲膜穿刺滴人抗生素与湿化液。 2.手术治疗 反复呼吸道感染和大咯血，病变范围不超过两个肺叶，药物治疗不能控制，年龄在 40岁以下，全身情况良好，无严重心、肺功能障碍者，可根据病变范围作肺段或肺叶切除治疗。 3.咯血的处理 安静休息，消除紧张情绪，必要时可用小量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不 全者咯血时慎用镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。咯血较多时，应 患侧卧位，用垂体后叶素5~10单位加入50%葡萄糖40ml中，缓慢静脉注射；亦可将10单位加入5%葡萄 糖作静脉滴注。对有高血压、冠心病的病人及孕妇忌用。注射过快可引起恶心、便意、心悸、面色苍白等 不良反应。咯血过多，可酌情输血。大咯血不止者，可经硬质气管镜确定出血部位后，用肾上腺素海绵 压迫止血，亦可用冷盐水灌洗，或在局部应用凝血酶控制出血。反复大咯血，可在明确部位的情况下考 虑支气管动脉栓塞或肺切除术治疗。在抢救大咯血时，特别应注意保持呼吸道通畅，若有窒息征象，应 立即头低脚高位，轻拍背部，以利血块排出，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块，必要时作气管插 管或气管切开，以解除呼吸道阻塞。 (万毅新安真光王晓平)

第五章阻塞性肺气肿一、概说 阻塞性肺气肿(Obstructive emphysema)是由于慢性支气管炎或其他原因逐渐引起的细支气管狭 窄，终末细支气管远端气腔过度充气，并伴有气腔壁膨胀、破裂而产生的病理状态。临床上多为慢性支 气管炎的常见并发症。

(一)病因和发病机理

肺气肿的病因和发病机理至今尚未完全阐明，一般认为是由多种因素形成的。引起慢支的各种因 素如感染、吸烟、大气污染、职业性粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，皆可引起阻塞性肺气肿。其发 生机理可归纳如下：由于支气管的慢性炎症，使管腔变窄，形成不完全阻塞；慢性炎症又破坏小支气管 壁软骨，失去支气管正常的支架作用，吸气时支气管舒张.气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管过度缩 小陷闭，阻碍气体排出，肺泡内积聚多量气体，使肺泡明显膨胀和压力升高，再加上由于肺部有慢性炎 症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加，损害肺组织和肺泡壁，致多个肺泡融合成肺大泡或气 肿；肺泡壁的毛细血管受压，血液供应减少，也引起肺泡壁弹性减退，更易促成肺气肿的发生。

( 二 ) 病 理

肺脏过度膨胀，失去弹性，剖胸时气肿部分不能回缩，外观呈灰白或苍白，表面可有多个大小不一 的大泡。镜下见肺泡壁薄而胀大，破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。细支气管壁有多 种炎性细胞浸润，管壁黏液及杯状细胞增生、肥大，纤毛上皮破损，纤毛减少。有的管腔呈纤细狭窄或 扭曲扩张，管腔内有痰液留存。按累及肺小叶的部位，可将阻塞性肺气肿分为全小叶型、小叶中央型及 介于二者之间的混合型三类。

(三)病理生理

慢支并发肺气肿时，视其严重程度可发生一系列病理生理改变。早期病变局限于小气道，仅闭合 容积增大，动态肺顺应性降低，静态肺顺应性增加。病变侵及大气道时，肺通气功能明显障碍，如第一 秒用力呼气容积、最大呼气中期流量、最大通气量均降低。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺 泡持续扩大，回缩障碍，肺残气容积及残气容积占肺总量的百分比增加。肺气肿日益加重，大量肺泡周 围的毛细血管受肺泡膨胀的挤压而退化，致使肺泡毛细血管大量减少。此时部分肺区虽有通气，但肺 泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与 气体交换。如此，肺泡毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生弥散障碍。通气血流分布不均，致通气与 血流比例失调，使换气功能发生障碍，通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳潴留，进而发生不 同程度的低氧血症和高碳酸血症，发生呼吸功能衰竭。

(四)临床表现

1.症状 慢支并发肺气肿时，在原有咳嗽，咳痰等症状的基础上出现了逐渐加重的呼吸困难。最 初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促；随着病情的发展，在平时活动时，甚至在静息时也感气短。当 慢支急性发作时，支气管分泌物增多，进一步加重通气功能障碍，胸闷、气急加剧，严重时可出现呼吸 衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。

2.体征 早期体征不明显。随着病情发展，可出现桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失； 叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气 延长，并发感染时，肺部可有湿性啰音。如剑突下有收缩期心脏搏动及其心音较心尖部明显增强时，提 示并发早期肺心病。

(五)实验室和其他检查

1.X线检查 胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈肌下降且变平。两肺野透亮度增加， 有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内 带纹理增粗、紊乱。心脏呈垂位，心影狭长。

2.肺功能检查慢支并发肺气肿时，呼吸功能即有通气异常。如一秒用力呼气容积占用力肺活量 的比值(FEV₁%) 小于60%,最大通气量低于预计值的80%,残气容积占肺总量的百分比超过40%,说 明肺过度通气，对诊断阻塞性肺气肿有意义。

3.血液气体分析如有明显缺氧和二氧化碳潴留时，则动脉血氧分压降低，二氧化碳分压升高， 并可出现失代偿性呼吸性酸中毒。 二、诊断 (一)诊断标准 根据慢支的病史及肺气肿的临床、X 线表现及呼吸功能的测验可以确定诊断。在临床上将阻塞性 肺气肿分为以下三型。 1. 气肿型(又称红喘型，PP 型 ，A型)其主要病理改变为全小叶或伴小叶中央型肺气肿。临床隐袭 起病，病程漫长。由于常发生过度通气，可维持动脉氧分压正常，呈喘息外貌，称红喘型。晚期可发生呼 吸衰竭或伴右心衰竭。 2.支气管炎型(又称紫肿型，BB型，B型)其主要病理变化为严重慢性支气管炎伴小叶中央型肺 气肿，易反复呼吸道感染导致呼吸衰竭或伴右心衰竭。 3.混合型 以上两型为典型的特征性类型，临床上多见兼有两型特征的混合型。

A型与B型的鉴别要点如下： | 鉴 别 要 点 | > A 型 | > B 型 年龄 | > 多见于老年 | > 年龄较轻 多肥胖 | > 明显消瘦 | > 体型 | > | > 黏液脓性，量多 | > 黏液性，量少 | > 不明显 咳痰 | > 多明显 | > | > | > 多密布 桶状胸 | > 稀少 | > 湿啰音 | > | > 肺气肿不明显，心影大 X线胸片 | > 肺气肿明显，心影小 | > 正常或轻度增加 肺总量 FEV, | > | > | > 增加 | > 降低 P,O₂ P,CO₂ | > | > | > 显著降低 轻度降低 | > 显著降低 常明显升高 肺心伴心衰 | > | > 多发生 | > 一般正常或降低 | | > 晚期发生 | (二)鉴别诊断 参阅《慢性支气管炎》章。 三、中医对阻塞性肺气肿的认识及治疗 (一)历代医家有关类似阻塞性肺气肿的论述 本病与中医的"肺胀"颇为近似。此外与"痰饮"、"喘证"亦有关。"肺胀"病名首见于《内经》,如《灵 枢 ·胀论》说："夫气令人胀也，......肺胀者，虚满而喘咳。"《灵枢 ·经脉》说"肺手太阴......,是动则肺胀 满膨隆而喘咳。"《金匮要略 ·肺痿肺痈咳嗽上气篇》进一步指出本病的主证为："咳而上气，此为肺胀， 其人喘，目如脱状""肺胀，咳而上气，烦燥而喘",并列越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤等方剂治疗。隋 唐时期，医家对肺胀机理的认识逐渐加深，如巢元方《诸病源候论 · 咳逆短气候》明确指出，肺胀为"肺 本虚，气自不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆、短气也",并有"肺虚为微寒所伤"、"肺虚为邪热 所客"等不同，《丹溪心法 · 咳嗽篇》认为本病主要是痰淤阻塞肺气所致，认为"肺胀而嗽，或左或右，不 得眠，此病夹淤血碍气而病。"明清以来，有关肺胀论述亦详，《张氏医通》认为"盖肺胀实证居多"。《证 治汇补 · 咳嗽》指出肺胀有"气散而胀者，宜补肺；气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治"。 (二)中医对阻塞性肺气肿的病机认识 本病系由肺部慢性疾患迁延不愈而致，发病缓慢，病程冗长，又常在呼吸道及肺部感染时加剧。因 此，其病机特点为本虚标实。标实指风邪、痰饮、气滞、血淤；本虚则是肺脾肾三脏的虚损。风邪、寒邪、 热邪、燥邪均可共同致病。风邪侵袭肺卫，肺气失于宣通，故有咳嗽、咳痰、胸闷、气急等症状。痰饮之邪 留宿于肺，常由外邪引动，而致肺气宣降失常，肺气壅滞可见气短、呼吸急促，清气不得吸入，浊气不得 呼出，严重时可出现胸闷异常，张口抬肩等表现。病久入络，故肺气肿在发作期、缓解期均可见到淤血 阻络的表现。津血同源，且可相互转化，津为病可成痰、成饮，同样可郁滞成淤，即所谓"痰淤相因"。肺 主气，朝百脉，肺气壅滞可影响百脉的运行畅达，久病则肺气渐衰，而致气虚血淤。临床上可见唇舌青 紫，舌下青筋。客观检查可有红细胞压积升高，血液黏稠度升高。上述标实之邪赖以发生的病理基础则 是正气的虚损，因本病患者多已年老体迈，正气渐虚，长期发作，更戕元气，因而虚实呈恶性循环之态。 正气虚损可有肺虚、脾虚、肾虚等表现。肺虚可见咳嗽、气短、声怯；脾虚则见纳呆、乏力、痰多白黏；肾 虚可有气短，活动后加剧，甚则在静息下亦有气短。阻塞性肺气肿因外邪的控制与否，正气虚衰的程度 不一而有偏实、偏虚的不同。在发作期偏实，缓解期偏虚；病程短偏实，病程长偏虚。 (三)中医辨证分型及方药 1.实证 ①寒饮射肺： 证见咳嗽，痰多白清稀，胸闷，发热，舌苔薄白，舌质淡红，脉浮紧。治宜辛温 解表、宣降肺气。方用三拗汤加减：水炙麻黄10g, 苦杏仁10g, 甘草6g, 炙紫苏子10g。水煎，分两次服。气 急加前胡、金沸草(包);胸闷剧加枳壳、桔梗；表证明显加桂枝。②痰热郁肺：证见气急加剧，黄痰，量 多，黏稠，咳吐不利，兼发热、恶寒、咽痛，口渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。治宜清热宣肺、化痰定 喘。方用定喘汤加减：炙麻黄10g, 桑白皮10g, 苦杏仁10g, 炙款冬10g, 黄芩10g, 半夏6g, 银杏10g。水 煎 ， 分两次服。黄痰黏稠咳吐不利，加鱼腥草、贝母、海浮石，大便不畅加生大黄。③痰浊壅肺：证见胸闷气 短，白痰多而黏腻，咯吐不利，兼有恶心，纳呆，舌苔厚腻、色白，脉滑。治宜和中化痰、降气平喘。方用二 陈汤合三子养亲汤：半夏6g,茯苓12g,陈皮6g,白芥子10g,莱菔子10g,苏子10g,枳实10g,瓜萎皮10g, 苦杏仁10g, 细辛3g, 桂枝10g。水煎，分两次服。痰郁化热，去细辛、桂枝，加桑白皮、黄芩；痰黏不利加海 蛤壳。④燥热伤肺：证见胸痛，咳喘痰少，咯吐不利，口干，咽燥，舌苔薄黄而干，舌尖红，脉浮数。治宜清 肺润燥、宣肺平喘。方用桑杏汤或清燥救肺汤：桑叶10g, 苦杏仁10g, 炙杷叶10g, 生石膏3g, 甘草6g, 太 子参10g, 麦门冬10g。水煎，分两次服。 2.虚证 ①肺虚： 证见久喘不愈，语言低微，神怯，气急喘促，缠绵不已，痰少清稀，无力咳出，舌苔 薄白或腻，舌质胖淡有齿痕，脉细滑。治宜补益元气，敛气平喘。方用补中益气汤合生脉散：党参10g, 黄 芪30g,白术10g,陈皮6g,五味子3g,当归10g,炙甘草6g, 紫菀10g。水煎，分两次服。酌加干姜、细辛以温 肺化痰。②肾虚：证见喘促日久，活动后加剧，呼吸困难。肾阳虚者见形瘦神惫，浮肿，汗出肢冷，面青唇 紫，舌质淡白或黑润；肾阴虚者见咳喘而面红烦躁，足冷汗出如油，舌红少津，脉细数。肾阳虚方用金匮 肾气丸或参蛤散加减：熟地12g, 淮山药10g, 山萸肉10g, 茯苓12g, 泽泻10g, 牡丹皮10g, 附片6g, 桂枝 10g, 沉香10g;肾阴虚者方用七味都气散合生脉散：党参10g, 熟地12g, 当归10g, 甘草6g, 天门冬、麦门 冬各10g, 淮山药10g, 山萸肉10g, 五味子3g。均水煎，分两次服。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《温阳化饮法治疗阻塞性肺气肿》处方组成：附子9g, 姜竹茹9g, 苹苈子9g, 细辛3g, 五加皮9g, 茯苓 9g,陈葫芦18g,白术9g,米仁根18g,牛劳子12g。1个月为疗程，以咳、痰、喘3项主证的好转程度判断疗 效。经治疗后显效2例，好转16例，无效4例。同时观察痰液中IgA水平，治疗后明显下降。(《中医杂志》 1985.11) 《中西医结合治疗42例慢阻肺疗效观察》发作期西医方面常规使用抗生素治疗，中医方面辨证分 痰热及实喘两型。痰热型用桔梗15g,黄芩12g,鱼腥草30g,金银花30g,鸭跖草30g,牛劳子12g,虎杖30g, 大黄9g,羊 乳30g,肺形草15g,桑白皮12g,苦杏仁12g,前胡9g,云雾草30g;实喘型用麻黄6g,石膏30g,甘 草 6g,杏仁9g,黄芩12g,桑白皮12g,地龙15g,干蟾皮9g,桔梗15g,降香6g,萃苈子12g,莱菔子9g,紫苏子 12g, 芦根30g, 金银花30g,七叶一枝花15g。急性发作期每日1剂水煎服，疗程10d。缓解期针对肺肾气虚 血淤的特点，选用党参15g, 黄芪15g, 麦冬12g, 五味子6g, 白 术 9g, 淮山药15g, 南沙参、北沙参各15g, 茯苓12g, 熟地15g, 仙灵脾15g, 紫石英12g, 肉苁蓉12g, 菟丝子12g, 补骨脂12g, 淡附片6g, 当归12g, 川 芎 6g,降 香 6g,丹参15g等活血化淤、益气补肾。结果：痊愈6例，显效11例，有效19例，无效6例，总有效率 85.7%。(《中西医结合杂志》1987.2) 《费氏鹅梨汤治疗60例肺气肿疗效观察》组方：苦杏仁、紫苏子、瓜蒌仁、法半夏、茯苓、桑白皮各 9g, 橘红4.5g, 当归、麻黄各6g, 鹅管石12g, 梨汁一杯冲入。加减：阴血亏虚加熟地、阿胶；气虚阳衰加党 参、干姜、肉桂；恶寒、身热去瓜蒌仁、桑白皮，加紫苏子、蝉衣；痰黏黄去半夏，加贝母、射干、炙枇杷叶。 咳嗽缓解后，酌用党参、黄芪、山药、熟地、山萸肉、龟板、紫河车、五味子等益脾固肾以善后。治疗1个月 后，症状缓解52例，明显改善7例，无效1例，总有效率98%。(《浙江中医杂志》1990.1) 《慢阻肺从胸痹论治的临床探讨》治疗组用瓜蒌薤白半夏汤为基本方，药用：全瓜蒌15g, 半夏12g, 薤白12g,杏仁10g,菖蒲6g,射干10g,紫菀10g,随证加减；对照组以麻杏石甘汤为基本方加减。每日一 剂水煎服，三周为一疗程。主要症状疗效：①咳嗽：治疗组显效20例，好转5例，有效12例，无效3例；对照 组显效8例，好转8例，有效9例，无效5例。②咳痰：治疗组显效9例，好转8例，无效4例；对照组显效8例， 好转12例，无效5例。③喘息：治疗组有喘息者26例，显效14例，好转6例，无效6例；对照组有喘息者22 例，显效5例，好转12例，无效5例。治疗组肺通气功能各指标均有明显好转。(《中医杂志》1990.6) 《中药结合呼吸气功治疗阻塞性肺气肿101例》①紫灵芝流浸膏：由野生紫芝加工而成，每毫升含 紫芝1g, 每日2次，每次10ml。② 风凰衣片：家鸡的胚膜烘干粉碎，以蔗糖制粒压片，每片0.3g, 每日2~3 次，每次3片。③猕猴桃片：猕猴桃，新鲜果实制成浸膏片，每片含猕猴桃3g,每日2~3片，每次3片。④呼 吸气功：坐位或半卧位，眼注视脐部，安静调息，吸从鼻人，呼从口出，略圆唇做吹气状。呼吸频率12-18 次/min, 每次20~30min, 每日1~2次。循序渐进增加呼吸深度。治疗时间与疗程：前4年于缓解期和冬季前 运用紫灵芝或凤凰衣各治疗1个月，后3年对有虚热征象患者给猕猴桃片，属虚寒者给予凤凰衣片治疗 1~2个月。结果：显效14例，有效58例，无效29例，总有效率为71.30%。(《中国中医药信息杂志》1999.6) 《自拟宣肺活血补肾汤治疗慢性阻塞性肺气肿50例》方药组成：生麻黄3g,桂枝6g,苦杏仁、白芍、半 夏、紫苏子、桑白皮、黄芩、地龙干各10g, 甘草3g, 丹参12g, 川芎10g。肾阳虚者加淡附片6g, 干姜3g,肉 苁蓉10g; 肾阴虚者加熟地、沙参、枸杞子各10g。结果：显效15例(30%),有效30例(60%),无效5例 (10%),总有效率为90%。(《福建中医药》2000.8) 《中医辨治慢性阻塞性肺气肿48例》外寒内饮证，方用小青龙汤加减，方药：桂枝12g, 白芍12g, 干 姜12g, 麻黄10g, 半夏10g, 浙贝母10g, 细辛6g, 川芎6g, 五味子15g, 甘草9g。痰热壅肺证，方用麻杏石甘 汤，方药：麻黄12g, 苦杏仁12g, 黄芩12g, 桔梗12g, 生石膏30g, 鱼腥草30g, 金银花30g, 连翘15g, 浙贝母 15g, 桃仁10g, 甘草9g。肺气虚弱证，方用补肺汤，方药：熟地15g, 黄芪15g, 党参15g, 桑白皮10g, 紫 菀 10g, 款冬花10g, 前胡10g,陈皮10g, 五味子6g, 丹参6g, 紫苏子6g, 白芥子6g。结果：显效18例，减轻28例， 无效2例，总有效率为95.85%。(《辽宁中医药大学学报》2008.5) 《穴位包药加高频电疗加运动疗法治疗慢性阻塞性肺气肿的临床观察》方药：麻黄20g,肉桂10g, 补骨脂20g, 冰片3g, 半夏10g, 细辛5g, 木香10g, 川芎15g, 吴茱萸10g, 苍术10g。取穴：第一组：双肺俞、双 大杼；第二组：双膏肓、膻中；第三组：气海、双肾俞、双足三里。艾灸：慢支炎急性发作期和痰热盛者忌 灸，穴位同上。具体方法：上药研末，用鲜生姜汁调成糊状备用。依次分3d将以上3组穴位先灸疗，再局 部常规消毒，然后取直径约1cm 的药饼贴敷在穴位上，再用消毒纱布固定，予TDP 灯照射治疗30min,药 物敷贴4 h 后取下。注意：过敏体质者慎用。结果：康复治疗2个月时，康复治疗组：肺功能、呼吸困难程 度、血气指标明显高于对照组，差异有显著性(p<0.05) 。(《 中外医药》2009.4) 四、西医治疗

主要改善呼吸功能，同时进行病因及其并发症的防治。因其病理变化为不可逆性，宜采取康复治 疗或理疗，提高机体抵抗力，改善患者的体质和肺功能。可采取下列措施：

1.胸肌呼吸锻炼 作腹式呼吸，加强膈肌活动，作深缓呼吸，增进肺泡通气量，使通气与血流比值 失衡得到纠正，缓解缺氧。

2.缩唇呼气 闭鼻吸气，以口呼气，呼气时口唇收拢，作吹口哨样。呼吸须按节律进行，呼与吸时 间之比为1:2或1:3。

3.医疗体育 视患者病情，结合具体情况，可选用气功，太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习，以 提高耐力，增加肺功能。

4.家庭氧疗 对有明显缺氧者可采取长期家庭输氧疗法。 5.支气管扩张剂 对部分患者可选用舒喘灵、氨茶碱等，口服或吸入治疗。 ( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 ) 第六章慢性肺源性心脏病一、概说

肺源性心脏病(Cor pulmonale)主要是由于支气管---肺组织或肺动脉及其分支的原发病变引起的 肺动脉高压所导致的心脏病。据起病的缓急和病程的长短，可分为急性和慢性两类。临床上以后者多 见，是由肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩 大及右心衰竭的心脏病。本病在我国较为多见，根据国内近年的统计，肺心病平均患病率为0.46%,患 病年龄多在40岁以上，随着年龄的增长而患病率增高，急性发作以冬春季节多见，急性呼吸道感染常 诱发肺、心功能衰竭，死亡率较高。经国内近十年的研究，对肺心病的防治有了较深刻的认识，使肺心 病住院病死率有了明显下降。

( 一 )病 因 按原发病在支气管与肺组织、胸廓和肺血管的不同，可分两类：

1.支气管一肺疾病 以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%~90%,其次为支气管 哮喘、支气管扩张症、重症肺结核、尘肺及先天性肺囊肿所并发的肺气肿或肺纤维化。

2.胸廓运动障碍性疾病较少见，严重的脊柱后、侧凸，脊柱结核，类风湿性关节炎，胸膜广泛粘 连及胸廓成形术后等造成的严重胸廓或脊柱畸形，以及神经肌肉疾患，均可致胸廓活动受限，肺脏受 压，支气管扭曲变形，导致排痰不利，肺部反复感染，并发肺气肿或纤维化，使肺血管阻力增大，肺动脉 高压，进而发展为肺心病。

(二)发病机理和病理 本病发生的先决条件是肺血管阻力增加所致的肺动脉高压。持续和日益加重的肺动脉高压，使右 心室负荷加重，引起右心室肥厚、扩大，导致肺心病。 1.肺动脉高压的形成主要是肺血管阻力增加，其次为血容量增加及血液黏稠度加大。肺血管阻 力增加有解剖及功能两方面的因素。解剖因素是指长期反复发作的慢性支气管及其周围炎可累及邻 近细小动脉，致管壁炎，使管壁增厚，细小动脉痉挛，管壁狭窄或纤维化，甚至完全闭塞；随着病情的发 展，肺气肿加剧，肺泡内压升高，压迫肺泡毛细血管，也造成管腔狭窄或闭塞；肺泡壁的破坏造成肺毛 细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减少，当减少超过70%时，肺循环阻力增大。以上几种因素导致肺动 脉高压的发生。功能性因素是指缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。慢性缺氧产生 继发性红细胞增多症，血液黏稠度增加。红细胞压积超过55%~60%时，血液黏稠度就显著增加，血流 阻力随之增高，且常伴有血容量的增加，更使肺动脉压升高。缺氧和高碳酸血症使交感神经兴奋，心排 血量加大，肾小动脉收缩，促使水钠潴留，从而增加肺血流量，加重肺动脉高压和心脏负荷，使肺心病 发展，发生右心衰竭。 2.心脏病变、心功能不全 肺动脉高压早期，右心室功能尚能代偿，舒张末期压仍正常。随着病情 进展，超过右心负荷，右心功能失代偿，排血量下降，右心收缩终期残余血量增加，舒张末期压升高，致 右心室扩大和右心功能衰竭。少数病人可有左心室肥厚及心肌受损。 3.其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症对脑、肝、肾、胃肠及内分泌、血液系统等可引起病理 改变，致多器官功能损害。 (三)临床表现 本病发病缓慢，临床上除原有肺、胸疾患的各种症状和体征外，主要是逐步出现的肺、心功能不全 及其他器官损害的征象。 1.肺、心功能代偿期此期主要为慢阻肺的表现。咳嗽、咳痰、气喘，活动后心悸、气促明显，乏力 和劳动时耐力下降。体查可听到干、湿性啰者。偶见下肢轻微水肿，下午明显，次晨消失。心浊音界常 因肺气肿而不易叩出，心音遥远，但肺动脉瓣区可有第二心音亢进，提示肺动脉高压。三尖瓣区可有收 缩期杂音或剑突下心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。部分病例因肺气肿使胸内压升高，阻 碍静脉回流，可见颈静脉充盈。 2.肺、心功能失代偿期此期有的以呼吸衰竭为主，也有以心力衰竭为主，或二者并重。①呼吸衰 竭：详见《呼吸衰竭》。②心力衰竭：以右心衰竭为主，病人心悸，心率增快，呼吸困难及紫绀进一步加 重，上腹胀痛，食欲不振，少尿。右心衰竭主要表现为体循环淤血，颈静脉明显怒张，肝肿大且有压痛， 肝颈静脉回流征阳性，下肢浮肿明显，并可出现腹水。静脉压明显升高，循环时间延长。因右心室扩大 及三尖瓣相对性关闭不全，在胸骨左缘第四、五肋间可听到收缩期杂音，严重时可出现舒张期奔马律。 也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者可发生全心衰竭。 (四)实验室和其他检查 1.X线检查除胸肺基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压症，如右下肺动脉干扩 张，横径≥15mm, 其横径与气管横经之比值≥1.07;肺动脉段明显凸出或其高度≥7mm; 右心室增大 征，皆为诊断肺心病的主要依据。 2.心电图检查 主要为右心室肥厚的改变，如电轴右偏，额面平均电轴≥90°,重度顺钟向转位， Rvl+Sv5≥1.05mv 及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压的图形，可作为诊断肺心病的参考条 件 。 3.超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径(≥30mm), 右心室内径(≥20mm), 右心室前壁 厚度，左右心室内径的比值(<2),右肺动脉内径，或肺动脉干及右心房增大等指标，以诊断肺心病。 4.血液检查 红细胞计数和血红蛋白可增高；全血和血浆黏度增加；合并感染时，白细胞计数和 中性粒细胞可增加。部分患者可有肝、肾功能异常。可有酸碱失衡及电解质紊乱。 5.血气分析 呼吸衰竭时，PaO₂<8.0kPa(60mmHg),PaCO₂>6.7kPa(50mmHg) 。pH 值正常、降低或

升高，视机体对酸碱代偿情况而不同。

二、诊断 (一)诊断标准

肺心病处于肺、心功能失代偿期，诊断并不困难，但由于从慢性阻塞性肺气肿演变成肺心病之间 并无明确界限。因此早期肺心病诊断的确立，有时很不容易。诊断主要根据慢性肺、胸疾病史，胸部X 线，心电图和超声心动图等检查而确立，如有右心衰竭则更易确诊。

(二)鉴别诊断

1.风湿性心脏病 此病发病年龄较轻，常有风湿病病史；二尖瓣区有明显的杂者。X线检查除右心 室肥厚外，有明显左心房扩大。心电图有"二尖瓣型P波",超声心动图有反映二尖瓣狭窄的"城垛样"改 变的图形等征象可与肺心病相鉴别。

2.冠心病 肺心病与冠心病均多见于老年人，且可合并存在。其区别在于冠心病多有典型心绞痛 或心肌梗塞史，左心衰竭，常与高血压、高脂血症并存。体检、X线及心电图检查呈左心室肥厚为主的 征象，可资鉴别。肺心病伴发冠心病时何者为主，须经详细询问病史，体检和有关的肺、心功能检查予 以明确。

3.原发性充血型心肌病 本病多为全心扩大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿征。心电图 无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损为主等可资鉴别。

三、中医对慢性肺源性心脏病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性肺源性心脏病的论述

肺心病发作时可有气急、心悸、呼吸困难、紫绀、颈静脉怒张、四肢浮肿等表现。包括在中医的"痰 饮"、"喘证"、"水肿"、"心悸"等病证中。《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治》首先描述了四饮，即痰饮、悬 饮、溢饮及支饮。其中"咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。"与本病特点相似。关于水肿之描 述，《灵枢 ·水胀》曰："水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃 大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。"对其发病原因，《素问 ·水热穴论》指 出："故其本在肾，其末在肺，"《素问 ·至真要大论》又指出"诸湿肿满，皆属于脾。"认为其主要发病原因 是由惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发。后世医家朱丹溪在《丹溪心法》中又提出了"责之虚与 痰"的理论，认为血虚与痰火是喘逆、怔忡致病的根本原因。

(二)中医对慢性肺源性心脏病的病机认识

本病的发生多由于慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾患，因其在发病过程中始终有咳嗽、咳痰、 气短等原发病的主要症状，在此基础上又有继发性的改变，如心悸、紫绀、水肿等表现，甚至可有抽搐 昏迷等症状。因此本病的病机主要表现在以下几个方面。

1.虚损 由于长期的肺胸疾患，患者的肺脾肾三脏虚衰，肺虚则津液失布，脾虚则水谷不能运化 成精微，肾虚则水液不能温化，而滋生痰浊饮邪，造成咳喘。肺卫失司，招致外邪；宣降失司，发生喘咳， 咳喘反复，肺脾肾益衰，甚至可出现阳气厥脱，虚风内动等急证。

2.水停包括面部和下肢浮肿，球结膜水肿，甚至胸、腹腔积液，此为水湿滞留之证。水气凌心，心 阳受遏，不能温运血脉，而致血淤，血不利而为水。外感六淫，肺气壅塞，可致水肿加重。

3.血淤肺心病由于肺功能严重受损，可出现顽固的低氧血症而致发绀。紫绀是淤血的表现。肺 气虚而气不统血，心阳虚不能温运血脉，寒邪收引而血脉郁滞，热邪煎熬而血乃凝固，津血同源，痰阻 血脉，均为淤血的因素。

4.痰阻肺脾肾功能失调，津液失于敷布，酿而为痰，痰浊内留，则胸闷气急，痰蒙心窍，可致神 CS 扫描全能王3亿人都在用的扫描App

昏，而出现神志不清的症状。

(三)中医辨证分型及方药

1.两个主型①肺心肾气虚血淤、外感寒痰型(虚淤寒痰型):证见咳喘，气憋，痰多色白，清稀或 呈泡沫状，恶寒，胸闷胁胀，腰膝酸软，尿清长，舌绛或紫蓝，苔白城，脉浮紧或沉细。治宜温化寒痰、益 气活血。方用肺心号方(兰州医学院第二附属医院方):黄芪30g, 丹参20g, 我术10g, 苹苈子10g, 半 夏 6g,干 姜 6g。水煎服，每日一剂，7~10d为1疗程。②肺心肾气虚血淤、外感热痰型(虚淤热痰型):证见咳 逆，喘促不得卧，痰黄黏稠或带血，发热或烦热，心绪不宁，唇干舌燥，舌绛或紫绛，苔黄腻，脉数或结 代。治宜清化热痰、养阴活血。方用肺心Ⅱ号方：黄芪30g,莪术10g, 苹苈子10g, 黄芩10g, 桑白皮10go水

煎，分两次服，每日一剂。

2. 四 个 主要兼证①喘肿(心衰):证见心悸、浮肿、喘促不得卧。治宜在主型治则的基础上加温阳 利水、宁心平喘药。浮肿明显可加用西药利尿剂、氨茶碱；心衰重者加小剂量强心剂。②昏躁(肺脑):证 见痰涎壅盛，意识蒙胧，谵语，躁动或昏迷不醒。治宜在主型治则基础上加清热豁痰、醒神开窍药。可并 用西医疗法，如呼吸兴奋剂、氧疗、纠正酸碱及水电解质失衡，有脑水肿时给脱水剂。③厥脱(休克):证 见面色晦暗，汗出肢冷，呼吸浅表，精神委靡或不安，脉微欲绝。治宜在主型治则的基础上加用回阳救 逆、益气复脉药。可合并西药扩容升压。④伤络(出血或合并DIC): 证见皮肤淤斑或合并各种出血者。 治宜在主型治则基础上加用养阴清热、凉血止血药。如有DIC可用肝素。

本病同肺气肿一样，痰和淤贯穿于原发病和肺心病的始终，所以化痰和祛淤的治疗方法也应贯穿 于治疗全过程。无论是发作期，还是缓解期，治疗勿忘"痰"和"淤"。肺心病既已发生，其病总有正虚的 一面。至于补虚，当视患者之实际病情，并非缓解期全用补法，亦非发作期一概摒弃补法。一般而言，急 则治标，缓则治本，但标证未必皆实，本证未必尽虚，临床表现虚实夹杂更多见，临证时必须权衡。肺心 病的中医治法概括起来与现代医学颇相吻合，也是抗炎、解痉、化痰、强心、利尿、抗炎，中医多以清热 解毒之药；解痉，可用平喘降气药；化痰，中医有温肺化痰、清热化痰、养阴化痰、软坚化痰、豁除顽痰等 不同；强心利尿在中医有温阳利水、活血逐水、清热利水之区别，另也有强心利尿的中药。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《慢性肺心病急性发作期的分型证治------附107例疗效分析》107例肺心病中医辨证分型证治如 下：①寒痰留肺型：方用小青龙汤、苓桂术甘汤、止嗽散等加减。药用：法半夏10g, 细辛5g, 干姜10g,白

术10g,陈皮6g, 茯苓12g, 前胡12g, 苦杏仁12g, 麻黄10g, 甘草4g。喘重者加地龙10g, 葶苈子15g。②痰 热 壅肺型：方用银翘散、小陷胸汤、清金化痰汤等加减。药用：金银花15g, 连翘15g, 瓜蒌10g, 黄连4g, 鱼腥 草30g, 山栀12g, 川贝母10g, 胆星10g, 百部12g, 甘草4g。痰喘甚者加葶苈子30g; 发热者加生石膏30g。③ 阳虚水泛型：方用真武汤合五苓散加减。药用：附片6g, 肉桂3g,白芍12g, 猪苓15g, 泽泻20g, 茯苓15g,

白术10g, 丹参15g, 萃苈子30g。伴泡沫样痰量多者加法半夏10g, 陈皮6g, 白芥子10g。④痰浊蒙窍型，方 用莒蒲郁金汤或导痰汤、安宫牛黄丸等。药用：菖蒲10g, 郁金10g, 山栀子12g, 生地15g, 麦冬15g, 胆南 星10g, 天竺黄12g, 竹茹10g, 甘草4g。伴抽搐者加钩藤20g, 全竭10g。⑤气虚欲脱型：方用参附汤、生脉

散等。药用：附片6g, 红参10g, 麦冬10g, 五味子10g, 干姜10g, 黄精30g, 甘草5g。结果：显效42例 (39.25%),好转49例(45.8%),死亡16例(14.95%),总有效率85.05%。(《湖南中医杂志》1985.2)

《中西医结合治疗肺心病疗效观察》观察组在进行西药治疗的同时服用中药清肺汤(款冬花、苦杏 仁、百部、甘草、麦冬、桔梗、紫菀各10g, 黄芩、蒲公英、知母各15g, 瓜蒌20g, 地龙、丹参、赤芍各12g。每

日一剂，水煎分两次服，15~20d为一疗程)。西药组常规使用抗生素、支气管扩张剂、化痰止咳、强心利 尿等药物。经治疗后观察组临床缓解75.7%,显效10%,好转2.9%,总有效率88.6%;对照组临床缓解 51.4%,显效12.8%,好转8.6%,总有效率为72.8%。两组的治疗效果有明显差异。(《中西医结合杂志)) 1985.8)

《194例慢性肺心病急性加重期中西医结合治疗临床观察》分型证治如下：①肺肾气虚外感偏热