第26部分

型：治宜清热化痰、宣肺解表。方药：麻黄9g, 石膏30g, 苦杏仁12g, 甘草6g, 桔梗12g, 金银花10g, 茯苓9g, 地龙10g, 瓜蒌15g, 贝母9g, 竹沥水30g。②肺肾气虚外感偏寒型：治宜祛寒豁痰、宣肺解表。方药：麻黄 9g, 桂枝6g, 细辛3g, 干姜6g, 制半夏9g, 五味子3g, 白芍10g, 甘草3g。③心脾肾阴虚水泛型：治宜利尿通 阳、化气行水。方药：葶苈子30g, 大枣10g, 车前草30g, 泽泻30g, 云苓15g, 白术10g, 丹参30g, 桂枝9g, 桑 白皮30g, 甘草6g。④痰浊蒙窍型：选用导痰汤、碟石滚痰丸、平肝熄风汤加减。⑤元阳欲绝型：参麦注射 液推注，参附汤煎服，酌予抗休克治疗。⑥热淤伤络型：酌选犀角地黄汤、补中益气汤、云南白药、三七 等。(《四川中医》1986.2)

《慢性肺原性心脏病固本治疗十年随访结果》具体治疗方法如下：固本组每年投予固本药物4~6个 月，气(阳)虚型治法为温肾补阳，佐以活血。药用：熟附子、五味子、枸杞子、首乌、熟地、补骨脂、菟丝 子、川芎、当归、黄柏、赤芍、丹参各9g,肉桂3g, 制成小蜜丸，每次9g, 每日三次，每年3~4月份开始服用， 1个月为一疗程，连服4~6个月。气(阳)阴两虚治法为气(阳)阴两补，佐以活血。除用上述药物外并加用 黄芪12g, 沙参、麦冬、生地、玄参、贝母各9g, 同样制成小蜜丸，用量、用法及疗程同前。(《中西医结合杂 志》1988.1)

《活血化淤法治疗效果观察------附546例对照分析》治疗组以桃红四物汤(桃仁、红花、丹参、赤芍、 川芎、当归)为基本方。加减：便秘加苦杏仁、火麻仁；痰浊不易咳出加野菊花、金银花、鱼腥草、葛根；气 喘、水肿加车前草、沉香、陈皮、北沙参、黄芪，同时配合抗生素治疗，西药组行西药综合治疗。结果：治 疗组：显效167例(61.17%),好转95例(34.8%),无效11例(9.03%),总有效率95.97%;西药组，显效129 例(47.25%),好转118例(43.22),无效26例(9.53%),总有效率90.47%。统计学处理结果治疗组明显优 于对照组。(《四川中医》1988.12)

《清肺化痰、益气活血法为主治疗老年人肺心病急性发作32例》以清肺化痰、益气活血为治疗原 则，自拟基本方法如下：桑白皮10g,地骨皮15g,黄芩10g,浙贝母10g,竹沥半夏10g,苦杏仁10g,葶苈子 15g,党参10g,炒白术10g,虎杖15g,泽兰15g,泽泻15g。每日1剂，水煎服，分两次服。随证加减：表证未解 加荆芥、防风；痰热较盛加麻杏石甘汤；肾气不足加服金匮肾气丸；心气不足加服生脉饮或参麦针剂静 滴；淤血明显者加脉络宁静滴；肺性脑病者加服或鼻饲安宫牛黄丸。结果：本组32例中，显效22例，有效 8例，无效2例(其中死亡1例),总有效率93.75%。(《南京中医药大学》1997.6)

《中西医结合治疗肺源性心脏病急性期的疗效观察》2组均采用抗感染、持续低流量吸氧、改善通 气、纠正水电解质失衡等综合治疗。肺心汤治疗组在此基础上加用肺心汤口服，组方：生晒参20g, 丹参 20g,川芎10g,赤芍15g,当归15g,红花10g,地龙10g,炙甘草5g。每日1剂，水煎分3次口服，每次100 ml。 对照组仅采用上述综合治疗法。两周后进行疗效统计。结果：显效18例，好转8例，无效4例，总有效率 86.7%。《南京中医药大学》2002.3)

《加味苇茎汤治疗肺心病急性发作期30例》病例选择符合诊断标准并能坚持全部疗程者。处方：芦 根、薏苡仁、鱼腥草各30g, 桃仁10g, 丹参、冬瓜子、浙贝母、桑白皮各15g 水煎服，每天剂。加减：痰热壅 盛者加黄芩、蚤休；痰淤重者加瓜蒌皮、刘寄奴；寒热错杂者加干姜、细辛；痰浊闭窍者加石菖蒲、郁金； 气阴两虚明显者合生脉散；阳虚水泛者加熟附子、生姜、茯苓。2周为疗程。结果：显效21例，有效7例， 无效2例，总有效率93.3%。(《新中医》2004.12)

《中西医结合治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭46例》方药组成：附子6g,桂枝10g,白 术 1 0g,鱼 腥 草

20g, 葶苈子20g, 半夏10g, 枳壳6g, 白芍10g, 川芎15g, 银杏叶10g, 大枣6枚。中医辨证分5型：寒饮停肺型 酌加麻黄、射干、吴茱萸；痰热蕴肺型酌加黄芩、胆南星、石膏、金银花；痰淤阻肺型酌加莱菔子、厚朴、 桃仁；阳虚水泛型酌加桂枝、沉香、五加皮；肺肾气虚型酌加黄芪、五味子、沙参、胡桃肉；痰蒙神窍型酌 加橘红、天竺黄、碟石、石菖蒲。3周为1个疗程。结果：治疗组46例，显效39例，有效4例，无效3例，总有效 率为93.5%。(《时珍国医国药》2007.11)

《中西医结合治疗慢性肺心病急性加重期临床观察》基本方：法半夏、胆南星、川芎、丹参、桃仁、黄 芪、白芍各12g, 苹苈子、金银花、鱼腥草各20g, 枳壳6g。寒饮停肺酌加附子、麻黄、吴茱萸；痰热蕴肺的 加黄芩、石膏；阳虚水泛酌加桂枝、沉香、五加皮；肺肾气虚酌加五味子、沙参、胡桃肉；痰蒙神窍酌加天 竺黄、碟石、石菖蒲。每天1剂，水煎服。治疗7d为1疗程，连续治疗2~4疗程后判断疗效。结果：显效23例， 有效9例，无效2例，总有效率94.12%。(《新中医》2007.12) 《参附龙牡汤加味治疗慢性肺源性心脏病心力衰竭48例疗效观察》方药组成：红参、制附子、赤芍、 红花、紫苏子、橘红各10g,煅龙骨、煅牡蛎、黄芪、茯苓各30g,桂枝15g,白术、生姜各12g,地龙9g。每天1 剂，水煎取汁300ml,分3次口服，共治疗15d。结果：显效25例，有效18例，无效5例，总有效率为89.58%。 (《新中医》2008.4) 四、西医治疗 1.急性加重期 积极控制感染，保持通畅呼吸道，并控制呼吸衰竭和心力衰竭，以改善肺心功能 是治疗的关键。①呼吸衰竭的治疗：参阅《呼吸衰竭》。②控制心力衰竭：在积极控制感染，改善呼吸功 能后，多数病人的心功能尚能改善，尿量增多，浮肿消退，肝肿大可缩小或恢复正常，不需使用利尿、强 心剂。但经治疗无效者可适当选用。一是利尿剂：用以消肿，减少血容量以减心脏前负荷。但利尿剂过 猛过多，易导致低钾低氯性碱中毒，使病情加剧；还可使痰液黏稠不易咳出，加重呼吸衰竭；又可使血 液浓缩，增加循环阻力，且易发生播散性血管内凝血。因此近年来对肺心病心衰时应用利尿剂，持谨慎 态度。宜选用缓和的制剂，小剂量、短疗程。据病情可选用双氢克尿噻(25mg, 每日1~3次)、氨苯蝶啶 (50~100mg, 每日1~3次)、安体舒通(20mg,每日3次)等口服。严重病例可临时使用速尿。二是强心剂： 肺心病病人对洋地黄耐受量低，因此强心剂量宜小，一般约为常规量的1/2~1/3量，选用作用快，排泄快 的制剂，常以毒毛旋花子苷K 0.125~0.25mg或西地兰0.2~0.4mg静脉使用。低氧血症、感染均可使心率 增快，故不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效的指标。应用的指征是：一是感染已被控制，呼吸功能已 改善，利尿剂不能取得良好效果而反复浮肿的心力衰竭病人；二是以右心衰竭为主要表现而无明显急 性感染的诱因者；三是出现急性左心衰者。③血管扩张剂的应用：对部分顽固性心力衰竭，血管扩张剂 可降低肺动脉压，改善通气功能及心力衰竭，对肺心病慢性心衰的治疗有良好的作用。可选用酚妥拉 明10~20mg加入葡萄糖液500ml内静滴或用硝普钠25mg加于葡萄糖液250~500ml静滴，每日1次，作用 快而强，持续时间短。静滴时须严密观察血压。④控制心律失常：房性心律失常病情好转后可消失，室 性者可选用利多卡因、胺碘酮等。 2.缓解期采用中西医结合的综合措施，防治原发疾病及呼吸道感染，促进肺、心功能恢复，防止 或减少、减轻急性发作，延缓病情的进展。 五、预后 本病易反复发作，使病情日益加重，急性加重期若出现严重并发症，如肺性脑病、严重酸碱失衡及 电解质紊乱、消化道出血、休克、心律失常、播散性血管内凝血等，则预后差，病死率高。但肺心病病程 中多数环节是可逆的，通过适当的监护，抢救治疗，如积极控制感染，纠正缺氧和高碳酸血症，改善肺、 心功能等，对病情的转归具有重要意义，对恢复生活能力，延长生命是有益的。 ( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 ) 扫描全能王3亿人都在用的扫描App第七章肺炎一、概述 肺 炎(Pneumonia) 是肺实质的炎症，可由多种病原体引起，如细菌、真菌、病毒、寄生虫等，其他如 放射线、化学物质、过敏因素等亦能引起肺炎。肺炎是常见病，老年或机体抵抗力低下者伴发肺炎时， 有较高的病死率。 正常的呼吸道防御机制使支气管隆突以下的呼吸道无菌，许多因素可以损伤防御机能和人体免 疫力，使病原体到达下呼吸道，并滋生繁殖，引起肺毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和白细 胞浸润。临床上有发热、心悸、气促、肺浸润等炎变体征和X线表现。除某些由葡萄球菌和革兰氏阴性 杆菌所致的坏死性病变外，肺炎治愈后一般不留疤痕，肺脏可以恢复其原来的结构和功能。肺炎可按 病因或解剖加以分类，病因分类更有利于治疗。 (一)病因分类 1.细菌性肺炎 ①需氧革兰氏染色阳性球菌，如肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球 菌等；②需氧革兰氏染色阴性杆菌，如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等；③厌氧 菌，如棒状杆菌、梭形杆菌等。 2.病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒等。 3.支原体肺炎 由肺炎支原体引起。 4.真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放线菌等。 5.其他包括立克次氏体、衣原体、弓形虫、原虫、寄生虫、军团菌等。 在诸多病因中，细菌性肺炎最常见，约占肺炎的1/2。以往致病菌约90%为肺炎球菌。近20年来，由 于抗生素的广泛应用， 一些新的病原体相继出现，非致病菌在适宜条件下成为致病菌。在院内感染所 致肺炎中，肺炎球菌占30%,葡萄球菌占10%,而革兰氏阴性杆菌则约占50%。且革兰氏阴性杆菌肺炎 的病死率高达30%~40%,老年及危重患者尤为难治。院外感染仍以肺炎球菌为主，约占40%。在非细菌 性感染中，病毒性、支原体性肺炎很常见，后者约占成人肺炎的20%,近年肺真菌病的发病率亦有上升 趋势。此外，物理和化学因素，如放射线、吸入有害气体及过敏因素等亦可引起肺炎。 (二)解剖分类 1.大叶性(肺泡性)肺炎病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致肺 段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。支气管一般不被累及，致病菌多为肺炎球菌。 2.小叶性(支气管性)肺炎 病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎 症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张症、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重病人。病 原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒及肺炎支原体等。肺部常可闻及湿啰音，无实变体征及 X线征象。X 线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度淡而模糊。 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹及成人慢性支气 管炎。支气管壁和支气管周围组织受累，有肺泡壁增生和间质水肿。呼吸道症状较轻，异常体征少。X 线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状影，由肺门向外扩展，可呈网状，其间有许多小片状肺不 张阴影。 (三)几种常见肺炎的特点 1.肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎是由肺炎双球菌引起，占院外感染的半数以上。肺段或肺叶呈急 性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻 型和不典型病例较多。 (1)病因、发病机理和病理：本病的病原体为革兰氏阳性的肺炎双球菌，现已知有86个亚型，它们 为上呼吸道正常菌群，只有在免疫力低下时方致病。发病多在冬春季节，多为男性青壮年。上呼吸道感 染、受寒、醉酒和全身麻醉常为其诱因。细菌侵入下呼吸道，在肺泡内繁殖，首先引起肺泡壁水肿，继之 白细胞、红细胞渗出，含菌的渗出液经cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶。病 理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。病变消散后肺组织结构多无损害。 (2)临床表现：患者常有受凉、淋雨、醉酒、精神刺激、病毒感染史，半数病例有数日上呼吸道感染 的先驱症状。起病多急骤，有高热，多数伴寒战，体温在数小时内可升至39℃~40℃。患者感全身肌肉疼 痛，患侧胸痛可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血丝或呈铁锈色。胃纳下降，可伴 有恶心、呕吐或腹泻，有时可误诊为急腹症。 患者呈急性病容，面颊绯红，皮肤干燥。病变广泛时可有气急和紫绀。有败血症时，皮肤黏膜可有 出血点，巩膜黄染，颈有抵抗提示累及脑膜。心率增快，有时心律不齐。早期肺部无明显异常体征，肺实 变时可有叩诊浊者、语颤增强和支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症可伴肠胀气，可 伴发休克和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等，须密切观察，积极救治。 (3)实验室检查：白细胞计数多在(10~20)×10/L, 中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞质内 毒性颗粒，年老体弱患者白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。痰涂片有大量白细胞和革 兰氏阳性成对或短链状球菌。痰培养在24~48h内可确定病原体。 (4)X 线表现：近年典型的大叶实变较少见，在实变阴影中可见到支气管气道征。肋膈角可有少量 积液。消散期，X线浸润逐渐吸收，在实变阴影中可有片状区域吸收较早，呈现"假空洞"征。多数病例 在起病3~4周后消散。 (5)诊断和鉴别诊断：典型症状、体征及胸部X线检查，不难诊断。早期体征不明显。年老和幼儿患 者；以及继发于其他疾病时，临床表现常不典型，需与下列疾病鉴别：①干酪性肺炎：常有结核中毒症 状，痰中可找到抗酸杆菌，X线密度不均，可有播散，抗炎治疗无效。②急性肺脓肿：大量脓臭痰为其特 征，X线显示脓腔和液平。③肺癌：肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗炎治疗后可消退，但除炎性表现外临床 及X线尚有肺癌的一系列表现。 2.葡萄球菌肺炎葡萄球菌(革兰阳性)是本病的致病菌，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌， 前者可引起全身多发性化脓性病变，葡萄球菌肺炎病情较重，常发生于免疫功能低下的患者，皮肤感 染灶中的葡萄球菌可经血循环而产生肺部感染，在肺内引起多处肺实变、化脓和组织破坏，形成单个 或多发性肺脓肿。肺脓肿可破溃引起气胸、脓胸或脓气胸，有时可伴化脓性心包炎、脑膜炎等。本病起 病急，高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重者早期可出现末梢循环衰竭。 X线显示肺段、肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。据全身毒血症状，咳嗽，脓 血痰，白细胞计数升高(可高达50×109/L), 中性粒细胞增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影 伴有空洞和液平，可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌致病力强。 3.克雷伯杆菌肺炎 肺炎克雷伯杆菌(革兰阴性)是本病的致病菌。为人体上呼吸道及肠道的常 存菌。当机体抵抗力低下时，经呼吸道进入肺内而引起大叶或小叶融合性实变，以上叶较多见。可形成 单个或多发性肺脓肿，亦可引起渗出性或脓性胸腔、心包腔积液。 本病多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、已有慢性支气管---肺疾病和全身衰竭的患者。起病急 剧，有高热、咳嗽、痰量多和胸痛，可有紫绀、气促、心悸及畏寒，可早期出现虚脱。痰呈黏液脓性胶冻 状，量多，带血。X 线显示肺叶或小叶实变，有多发性蜂窝状肺脓肿，叶间隙下坠。老年患者有急性肺 炎，中毒症状严重，且有血性黏稠痰者须考虑本病。确诊有待于痰的细菌学检查。本病虽只占细菌性肺 炎的2%,但病死率高达30%。 4.支原体肺炎 肺炎支原体是本病的致病菌，经口、鼻分泌物在空气中传播，引起呼吸道感染。本 病约占非细菌性肺炎的1/3以上，各种原因所致肺炎的10%,常秋季发病，儿童及青年多见。 本病自上呼吸道开始，向支气管和肺蔓延，呈间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎。起病缓，半 数无症状，可有乏力、纳差、咽痛、咳嗽、发热、肌痛等。X 线表现肺部多形性浸润影，节段性分布，肺下 野多见。可于3~4周内消散。 外周血白细胞总数多正常或稍多，中性粒细胞为主。起病两周后，约2/3患者冷凝集试验阳性。诊 断进一步证实要行支原体抗体测定或支原体培养。 5.肺部真菌感染 近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛使用。肺部真菌

.感染有增多趋势。病理改变有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X 线表现多种多样，无特征 性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或弥漫性小结节。诊断主要靠培养结果的形态学辨认。常见的肺部真 菌感染有肺念珠菌病、肺曲菌病及肺放线菌病。

(1)肺念珠菌病：由白色念珠菌及其他念珠菌引起，临床上有类似慢支的支气管炎型及类似急性 肺炎的肺炎型两种。诊断本病须连续三次以上痰培养有白色念珠菌生长，涂片查到菌丝，或经动物接 种有致病力。 (2)肺曲菌病：由寄生于上呼吸道的条件致病菌烟曲菌引起，其内毒素使组织坏死，病灶为浸润、 实变、支气管周围炎或粟粒状弥漫性病变。临床上有支气管---肺炎型、变态反应性肺曲菌病、曲菌球和 继发性肺曲菌病四种类型。诊断本病除职业史、临床表现和X线检查外，确诊有赖于培养和组织学检 查 。 (3)肺放线菌病：本病主要致病菌为以色列放线菌，常寄生于口腔。起病缓，有低热，咳嗽，痰为黏 液脓性，可带血。侵及胸壁肋骨时可形成瘘管。X 线可见双侧中、下肺野内不规则斑片状影，其中有小 透光区。诊断靠从分泌物中找到"硫磺颗粒"。 二、诊断 1.诊断标准依照肺炎的临床特点、X 线检查及实验室检查可对肺炎进行诊断。肺炎的诊断可分 病因诊断与解剖诊断。前者对于指导治疗更为重要，须依靠实验室方法对病原体进行分离鉴定。 2.鉴别诊断 一是同其他疾病如肺结核、肺癌等鉴别(详见《肺炎球菌肺炎》);二是各种类型肺炎 之间的鉴别，这主要靠临床特点及病原体分离进行鉴别。 三、中医对肺炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肺炎的论述 肺炎以寒战、发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难为主要特征，冬春季节多见。属中医"温病"范畴，相当于 "风温"、"春温"、"冬温"、"肺热咳嗽"等。《伤寒论》:"太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已， 身灼热者，名曰风温。"《伤寒论》:"病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温。四肢不收，头痛身 热，常自汗出不解，治法在少阴厥阴，不可发汗，汗出则谵语。"明代汪石山认为春季发生的温病除了有 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 因"冬伤于寒"而致的伏邪温病外，还有"不因冬月伤寒而温病者，此特春温之气，可名春温。如冬之伤 寒，秋之伤温，夏之中暑相同，此新感之温病也。"《三时伏气外感篇》中说："风温者，春月受风，其气已 温。经谓春病在头，治在上焦。肺位最高，邪必先伤，此手太阴气分先病，失治则人手厥阴心包络。"《外 感温病篇》认为"风温内袭，肺胃受病。" (二)中医对肺炎的病机认识 本病常因寒温失常、劳倦过度，导致人体正气不足，肺卫不固，复感风热之邪或风寒入里化热而发 病。起病初，病邪侵犯肺卫，卫气不和、肺失宣降，则出现恶寒、发热、咳嗽等证；当外邪传里，热邪壅肺， 痰热郁阻，肺气不利，则见咳嗽，咳黄痰，胸痛，呼吸气促；肺络受伤，则咳铁锈色痰或痰中带血；肺主 气，气行则血行，气滞则血淤，热郁于肺，气机不利，则见呼吸困难，口唇紫绀。若病邪较轻，机体抵抗力 较强，或治疗及时，则正胜邪祛，痰热消退。如有正虚邪留，表现为余热未退，或热邪虽退，但可表现出 气阴不足的证候。如热邪入营血，热闭心包，则见神昏谵语，热极生风，则见抽搐，邪盛正衰，也可出现 汗出肢冷，脉微欲绝的危证。 (三)中医辨证分型及方药 1.风热犯肺 证见发热畏寒，头痛胸闷，无汗或少汗，咳嗽气促，口微渴，舌边尖红、苔白或黄，脉 浮数。治宜辛凉解表、清肺化痰。方用银翘散加减：连翘10g, 金银花10g, 桔梗10g, 薄荷10g, 竹叶10g, 甘 草6g, 荆芥10g, 豆豉10g, 牛蒡子10g, 鲜芦根15g, 桑白皮10g, 杏仁10g, 鱼腥草10g。水煎服，1日1剂。痰多 不易咳出加贝母、瓜萎皮；咽痛加玄参、板蓝根。 2.痰热壅肺 证见高热不寒，汗出热不解，咳嗽频繁，痰鸣气喘，鼻煽气促，咳黄痰或铁锈色痰，胸 痛腹胀，口渴烦躁，尿赤便结，唇焦面红兼青，舌干红苔黄，脉滑数。治宜清热解毒、宣肺化痰。方用麻杏 石甘汤合苇茎汤加味：麻黄10g,苦杏仁10g,石膏30g,甘 草 6g,苇茎10g,薏苡仁30g,冬瓜子10g,桃 仁 10g 。加鱼腥草10g, 瓜蒌10g。水煎服，1日1剂。痰中带血加藕节、侧柏炭；胸闷加郁金；便秘加大黄、枳 实 。 3.热毒内陷 证见高热不退，烦躁不安，咳嗽气促，痰内含血，口干而渴，时有谵语，甚至抽风昏 迷，舌质红绛无苔或黄黑苔，脉细数。治宜清热解毒、清心开窍。方用清营汤加减：金银花10g, 连翘10g, 生地12g,玄参10g,麦冬10g, 丹参10g,生石膏30g,莒蒲6g,郁金6g,莲子心10g。水煎服，1日1剂。痰多加 竹沥、天竺黄；抽搐加羚羊角、全蝎；神志昏迷加服安宫牛黄丸、紫雪丹。 4.正虚邪留 证见低热不退，神疲乏力，汗出畏风，面色不华，咳嗽痰白黏，食少便溏，舌淡白，脉 濡细，此属气虚。或潮热不退，心烦不宁，唇红口干，五心烦热，干咳无痰，盗汗，舌红少苔而干，脉细数， 此属阴虚。治宜升阳益气或养阴清热。气虚证方用补中益气汤加减：党参10g, 黄芪30g, 白术10g, 甘草 6g, 当归10g, 陈皮6g, 升麻3g, 柴胡6g。水煎服，1日1剂。阴虚证方用青蒿鳖甲汤加减：青蒿10g, 鳖甲15g, 生地12g, 知母10g, 牡丹皮10g。水煎服，1日1剂。 5.正虚欲脱证见体温骤降，额部冷汗，面色苍白，呼吸急促，鼻翼煽动，痰涌喉鸣，唇青肢冷，甚 则昏迷惊厥，舌青暗，脉细微欲绝。治宜回阳救逆、益气养阴。方用生脉散合参附龙牡汤加减：人参10g, 麦冬10g, 五味子3g, 炮附子6g, 龙骨15g, 牡蛎15g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗急性肺部感染38例报告------三黄注射液的疗效观察》单用三黄注射液治疗22 例，并以抗生素治疗8例作对照。三黄注射液组成及用法：三黄注射液每2ml投料黄连素2mg, 黄 芩 0.66g, 土大黄0.33g, 肌注2~4ml/ 次，每日3次；静滴以30~50ml加入5%葡萄糖500ml滴注，每日2次。经治 疗后三黄组显效19例(86.4%),有效2例(9.3%),无效1例，总有效率为95.5%;抗生素组治疗效果同三 黄组，说明三黄注射液治疗急性肺部感染的效果不逊于两种抗生素联合治疗的效果。(《中西医结合杂 志》1983.1) 《中医辨证治疗100例肺炎的体会》①初犯肺卫，方用银翘散合桑菊饮加大青叶、黄芩等，高热者加 生石膏、知母。②热壅肺气，方用麻杏石甘汤加栀子、连翘、公英、紫花地丁、败酱草，喘甚加紫苏子、桑 白皮；口渴加玉竹、花粉；腹满加大黄、枳实；溲短赤加益元散。③痰热壅肺：偏痰湿者用小青龙汤加减； 偏痰热者用千金苇茎汤合小陷胸汤加减(《山东医药》1983.12)。 《清热解毒汤治疗成人肺炎108例》中药组：清热解毒汤1号(生石膏45g,甘草9g,芥穗12g,黄芩、苦 杏仁、连翘各10g, 蒲公英20g, 根15g) 每剂煎成400ml, 每日分两次服，烧退1~2d后改服清热解毒汤Ⅱ号 (桑白皮、赤芍、红花、连翘各15g, 甘草、川芎各10g, 双花藤30g, 黄芩12g) 煎服法同上。结果表明在退热 时间、临床症状消失、肺部炎症吸收速度等方面，中药组明显优于西药组。(《中西医结合杂志》1985.9) 《中医治疗急性肺炎94例分中药组50例》中药组辨证分为三型：①风热犯肺型，属轻型肺炎。治宜 辛凉解表、宣肺止咳。方用银翘散加减：金银花、连翘各15g, 荆芥、牛劳子各9g, 薄荷(后人)5g, 苦杏仁 9g, 桔梗6g, 鲜芦根、菲草、鸭跖草各30g。②肺热壅盛型，属肺炎中型。治宜清热解毒、宜肺平喘。方用 三黄泻心汤合麻杏石甘汤加减：黄连6g, 黄芩15g, 黄柏9g, 生石膏30~60g, 麻黄9g, 光杏仁9g, 淡豆豉、 炒山栀各12g, 鲜芦根30g, 甘草6g。水煎服，1日2次。③正虚欲脱型，属重型肺炎。治宜益气固脱、养阴 生津、敛汗生脉。方用生脉散合参附龙牡汤加减：红参、麦冬各10g, 五味子、制附片各9g, 制黄精、牡蛎、 龙骨各30g, 炙草9g, 炒白芍15g。水煎服，1日2次。根据病情每日服1~2剂。综合组：中药+抗生素。结 果：中药组，痊愈33例，临床治愈19例，无效3例，总有效率为94.5%;综合组，痊愈20例，临床治愈17例， 无效2例。(《辽宁中医杂志》1987.11) 《宣肃泄壅汤治疗社区获得性肺炎疗效观察》采用自拟宣肃泄壅汤口服加清开灵注射液静滴。自 拟宣肃泄壅汤综合两个原则进行组方， 一是以宣肃利肺的药物(炙麻黄9g, 紫菀、款冬花、厚朴、法半 夏、茯苓各12g, 橘红、甘草各5g); 二是重点清解痰热泄壅攻邪的药物(生石膏30g, 黄芩15g, 桔梗12g 北杏仁12g, 瓜蒌皮15g, 枳实9g, 莱菔子10g 。)热重者加蒲公英12g, 桑白皮15g, 芦根15g; 气虚者加党参 15g; 痰多加川贝母12g。每日1剂，加水350ml煎至150ml, 分1次口服。清开灵注射液40ml加0.9%氯化钠 注射液500ml或5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次。儿童用量酌减。结果：痊愈35例，有效16例，无效 1例，总有效率98.8%。(《中国中医急症》2005.9) 《加味止嗽散治疗肺炎支原体感染引起的顽固性咳嗽32例》加味止嗽散加减：金银花15g,百部、杏 仁、橘红各10g, 紫菀、冬花、桔梗各12g, 罂粟壳4g, 甘草3g。偏风寒者加防风、苏叶；偏风热者加桑叶、菊 花；咽痛者加牛子、芦根；咽喉痒者加僵蚕；声嘶者加木蝴蝶；痰热者加瓜萎、浙贝母；痰湿者加半夏、茯 苓。每日1剂，水煎15min, 加水再煎10min, 取汁300~500ml,分两次早晚温服。疗程为7~10d。结果：32例 中显效24例，占75%;有效5例，占5.6 %;无效3例，占9.4%。总有效率80.6 %。(《现代中医药》2006.9) 《麻杏石甘汤加减治疗支气管肺炎60例》药以炙麻黄9g, 生石膏30g, 苦杏仁10g, 生甘草10g, 橘红 12g,茯苓12g, 姜半夏9g。若发热重者加金银花、连翘、黄芩、蒲公英以清肺化痰；咳嗽及咯痰较重者加 川贝母、桔梗、瓜蒌；胸痛较重者加桃仁、郁金以活络止痛；痰少、口渴者加郁金、丹参、川芎以理气化 痰；以上诸药，水煎服，早晚各服1次，每次约服200~300ml。结果：共治疗60例，治愈40例，显效7例，有效 11例，无效2例，有效率为96.7%。(《河南中医学院学报》2009.3) 《新加香薷饮合止嗽散加减治疗夏季社区获得性肺炎疗效观察》组成：金银花、连翘、香薷、厚朴、 扁豆花、紫菀、百部、桔梗、白前各15g, 苦杏仁、黄芩、陈皮、地龙、甘草各10g。两组病人均给予常规治 疗，若发热≥38.5℃时，可临时服用百服宁或肌注来比林。结果：治疗组临床治愈10例，显效23例，有效 16例，总有效率达94.2%。(《河南中医》2009.5) 四、西医治疗 1.抗菌药物的治疗 ①肺炎球菌肺炎：首选青霉素治疗，据病情可肌注或静脉使用，青霉素过敏 者可选用红霉素、洁霉素等，重症者可用头孢菌素治疗。抗菌药物一般在退热后3~5d停药。②葡萄球菌 扫描全能王

3亿人都在用的扫描App 肺炎：院外感染选用大剂量青霉素，院内感染及部分院外感染者，可能对青霉素耐药，可选用头孢菌 素、红霉素、洁霉素等治疗。氨基苷类抗生素与上述药物联用可起到一定的协同作用。③克雷伯杆菌肺 炎：及早使用有效抗生素是治愈的关键。首选氨基糖苷类抗生素，重症者加用头孢菌素。④支原体肺 炎：首选红霉素口服或静滴治疗。⑤肺部真菌感染：目前尚无很理想的药物，两性霉素B对多数真菌有 效 。 2.感染性休克的治疗 应注意以下几个方面： ①补充血容量：选用低分子右旋糖酐或平衡盐液静 滴，有明显酸中毒者，可加用5%碳酸氢钠。以中心静脉压监测控制输液的量与速度。②血管活性药物 的应用：可联合使用多巴胺与间羟胺，维持血压在适当的水平。③控制感染：抗生素量宜大。④糖皮质 激素的应用：病情严重，全身毒血症状明显，或经上述处理后血压仍不升，可考虑使用。⑤纠正水、水解 质和酸碱平衡紊乱。 3.支持疗法 病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素的摄入。 (万毅新安真光王晓平) 第八章肺脓肿一、概说 肺脓肿(Lung abscess)属于肺化脓性疾病。临床上以高热、咳嗽、咯大量脓臭痰为特征。多发于壮 年，男多于女，随着抗生素广泛用于肺部感染以来，本病发病率明显降低。 (一)病因和发病机理 1.吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻、咽腔吸入下呼吸道，是最常见的肺脓肿发病途径。龋齿、扁桃 体炎、鼻旁窦炎分泌物，齿槽溢脓，口、鼻、咽腔手术后的血块，或酒醉后呕吐物倒流气管而吸入肺内， 阻塞支气管，均可使病原菌在肺内繁殖而致病。部分病例可没有吸入性诱因。病灶常为单发性，其发病 部位常与体位有关，如吸入污染物最容易进入右下叶背段或上叶后段，是肺脓肿的好发部位，下叶后 基底段亦是好发部位。病原菌除上呼吸道常见之葡萄球菌、链球菌、梭形杆菌和螺旋体等混合感染外， 厌氧菌感染在肺脓肿中占有重要位置，感染率高达50%~90%。 2.血源性肺脓肿 皮肤创伤感染、疖痈或全身器官组织感染灶，如骨髓炎等侵入血流发生脓毒血 症。肺循环栓塞肺小血管，引起肺组织炎症、坏死，形成肺脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。 3.继发性肺脓肿 在肺部其他疾病的基础上，如支气管扩张症、支气管囊肿、空洞型肺结核等产 生继发感染而致病。 ( 二 ) 病 理 肺脓肿的病理变化，主要是炎症破坏和部分修复交织在一起，其性质和程度与病原菌的毒力、机 体抵抗力和局部组织反应等因素有关。急性期组织迅速坏死液化，脓肿与支气管相通，部分脓液和坏 死组织排出，洞壁残留坏死组织。镜检：大量白细胞浸润，伴大量单核细胞，病变有向周围扩展的倾向。 若治疗不当，引流不畅则转为慢性期。慢性空洞壁有成纤维细胞增生，纤维组织包围脓肿，脓腔壁坏死

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附近可有肉芽组织形成。脓肿内可形成动脉血管瘤，成为咯血的病理基础。

(三)症状及体征

本病起病急骤。典型症状先是寒战、高热、咳嗽、胸痛，炎症累及胸膜时可有刺激性干咳。全身中毒 症状多明显，弛张热高达39℃以上，精神萎靡、乏力、纳差。如感染不能及时控制，于发病后10~14d, 突 有大量脓痰及坏死组织咳出，痰量可达数百毫升或伴有不等量咯血，随着脓液咳出，症状即好转，如体 温下降，毒性症状缓解等。腐臭脓痰提示有厌氧菌感染。血源性肺脓肿，多在原发病基础上，有畏寒高 热等全身脓毒血症的症状。发病数日后，出现咳嗽、咳痰、胸痛等肺部症状，痰量不多，极少有咯血发 生 。

病变小位于中心者，多无异常体征；大脓腔，除肺组织实变体征外，可有空瓮呼吸音。病灶周围可 有湿啰音；肺脓肿多有慢性病容，如贫血、消瘦、杵状指(趾)等。

(四)实验室检查

急性期，白细胞升高达(30~40)×10°%,中性粒细胞多在90%以上，明显核左移，常有毒性颗粒。痰 为脓性，黄绿色，可夹血，留置瓶中分层。

痰细菌学检查：咳痰取样因易受污染很不可靠。环甲膜穿刺导管取分泌物或纤支镜下防污染技术 取分泌物是较理想的方法。

X线表现：吸入性肺脓肿在早期化脓性炎症阶段；X线片上呈大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清， 分布于一个或几个肺段，脓肿形成，脓液排出后，可显示脓腔和液平，其周围有浓密炎症浸润所环绕； 慢性期，则脓腔不收缩，壁增厚，内壁不整齐，范围大的病例可有代偿性肺气肿。血源性肺脓肿，病灶分 布在一侧或两侧，呈散在局限性炎症块，或边缘较整齐的球形病灶，中央有小脓腔和液平。

支气管造影术常用于疑有并发支气管扩张的慢性肺脓肿患者；支气管镜检查应列为常规，它有助 于病因的探查，如支气管内有无异物阻塞，可达到诊断和治疗的双重目的。

二、诊断

1.诊断标准 根据典型肺脓肿的突发畏寒、高热、咳嗽和随后大量脓臭痰，以及炎症血象，加上X 线所示脓腔、液平等临床表现和有关检查结果，作出诊断并不困难。

2.鉴别诊断 ①细菌性肺炎：早期二者在症状和X线胸片表现上相似，但常见的肺炎多伴有口唇 疱疹，铁锈色痰，不会有大量脓痰；X线胸片显示肺叶或段实变，边界不清，但无空腔形成。②支气管肺 癌：支气管肺癌阻塞支气管常致远端肺化脓感染而形成肺脓肿，但此脓肿病程长，毒性症状多不显著, 脓痰较少，抗生素治疗效果不佳。纤支镜下活检可确诊。③空洞型肺结核继发感染：病史、体征及X 线 胸片可提供鉴别诊断的线索。

三、中医对肺脓肿的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肺脓肿的论述

肺脓肿即中医之"肺痈"。汉 ·张仲景首创肺痈病名，《金匮要略 ·肺痿肺痈上气病脉证治》认为"咳 而胸满，振寒脉数，咽干口渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈",并提出"始萌可救，脓成则 死"的预后判断，以强调早期治疗的重要性。《诸病源候论 ·肺痈候》说："肺痈者......寒乘虚伤肺，寒搏 于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，热败为脓。"《备急千金方》以苇茎汤清热排痈，活血消痈，成为后 世治疗本病之要方。《外科正宗 ·肺痈论》认为，初起宜"解散风邪",继则"降火益阴",而后"平肺排脓", 终用"补肺健脾"。《医门法律 ·肺痿肺痈门》认为肺痈由"五脏蕴崇之火，与胃中停蓄之热，上乘于肺"所 致。治疗则主张"清肺热，救肺气"为要。《张氏医通》强调"肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗。"