第27部分

(二)中医对肺脓肿的病机认识 肺痈的病位在肺，邪热犯肺，蕴结不解，是引起肺痈的主要原因。而正气虚弱，卫气不固，或素有痰 热蕴肺，或嗜酒太过，恣食肥甘等，以致湿热内盛，是易感外邪，化脓成痈的内在因素。 一般而言，肺痈 的病理过程分初期、成痈期、溃脓期、恢复期四期。其病理特点为：初期多为风热邪气外袭卫表，内壅肺 气，少数则是风寒袭肺，入里化热，故见恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。成痈期为邪热蕴肺，肺气蕴滞，肺 脉淤阻，以致热壅血淤而酿成痈。溃脓期则热势亢盛，血败肉腐而化痈成脓，脓疡溃破则咳吐大量脓臭 痰。恢复期邪毒渐尽，痈疡渐告愈合，但因热邪熏灼，气阴受损，故此时常有气耗阴伤的病机变化，因而 成为虚实夹杂之证，若溃后脓毒不尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久不愈，气阴耗伤表现更突出。 (三)中医辨证分型及方药 1.初期证见恶寒、发热、咳嗽、胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，咳白色黏痰，痰量日渐增多，舌苔薄黄，脉 浮数而滑。治宜疏风散热、宣肺化痰。方用银翘散加减：金银花10g, 连翘10g, 竹叶10g, 荆芥10g, 牛蒡子 10g, 薄荷6g, 豆豉10g, 甘草6g, 桔梗10g, 芦根10g。水煎，分两次服。热甚者加石膏、黄芩、鱼腥草；咳痰多者 加瓜萎、贝母、苦杏仁；胸痛甚者加郁金、桃仁。 2.成痈期 证见壮热不退，咳嗽气急，咳吐黄稠脓痰，气味腥臭，胸胁疼痛，转侧不利，烦躁不安， 口燥咽干，舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪大。治宜清热解毒、肃肺化痰。方用千金苇茎汤加解毒散加减： 苇茎30g,薏苡仁20g,桃红10g,冬瓜仁10g,黄芩10g,黄连3g,黄柏10g,山栀子10g,芦根15g。水煎，分两 次服，另可加入金银花、连翘、鱼腥草、蒲公英、红藤、紫花地丁清热解毒；胸痛甚者加乳香、没药、郁金、 赤芍。 3.溃脓期证见咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，胸中烦满而痛，身热面赤，口渴 喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒、化淤排脓。方用千金苇茎汤合加味桔梗汤加减：桔梗 10g, 薏苡仁10g, 贝母10g, 橘红10g, 甘草6g, 金银花10g, 莩苈子10g, 白及6g(冲)。水煎，分两次服。同时 可加鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清热解毒排脓之功；痰血多者加白茅根、藕节，并可冲服三七粉； 烦渴者加知母、天花粉；热毒蕴结，咳脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸。 4.恢复期 证见身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少；或有胸胁隐痛，短气，自汗盗汗，心烦，口燥 咽干，舌质红，苔黄，脉细数。治宜养阴补肺。方用清燥救肺汤加减；炙桑叶10g, 生石膏30g, 苦杏仁10g, 甘草6g, 麦冬10g, 党参10g, 阿胶10g, 胡麻仁10g, 枇杷叶10g。水煎，分两次服。如有低热加白薇；食纳不 振，便溏加白术、山药、茯苓；咳吐脓血加金荞麦根、鱼腥草、败酱草。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗急性肺脓肿68例》68例患者分三组治疗：①中药组：28例。以清热解毒、行痈排痰 为主，对年老体弱者注意扶正。方药：芦根30g, 桃仁、苦杏仁、冬瓜仁、桂枝、桑白皮各12g, 石苇、金银 花、连翘、鱼腥草各30g。结合辨证论治加减。1日1剂，水煎服，疗程19~36d。②中西医结合组：36例。除 用上述中药外，合用抗生素治疗，疗程15~28d。③西药组：10例，抗生素治疗，疗程40~50d。中药组治愈 22例(78.6%),有效5例，无效1例；中西医结合组治愈26例(86%),有效3例，无效1例；西药组，治愈3例， 有效6例，无效1例。(《中西医结合杂志》1984.4) 《辨证治疗120例肺脓肿疗效观察》对120例肺脓肿患者以中药为主进行辨证治疗，同时配合西药 抗生素。中医辨证治疗分2型：①热痰壅滞：施清热解毒、祛痰排脓法。方用加减鱼桔汤：鱼腥草、金银 花、生薏仁各30g, 桔梗、浙贝母各15g, 桃仁10g, 芦根、黄芩各30g, 甘草3g。②邪盛正衰：施清养补肺法。 方用沙参清肺汤：沙参15g,黄芪25g,太子参、合欢皮各30g,桑白皮12g,桔梗10g,生薏苡仁25g,冬瓜仁 20g, 甘草3g, 随证加减。治疗结果：痊愈89例，显效15例，好转7例，无效9例。(《陕西中医》1986.10) 《肺脓疡的中医防治》分期进行中医辨证治疗。①初期：又分风热、风寒化热型两型，前者用银翘 散加减，风寒化热型在前方的基础上加荆芥、防风等辛温解表药。②成痈期：千金苇茎汤合葶苈大枣泻 肺汤加减。③溃脓期：桔梗汤合千金苇茎汤加减。④恢复期，正虚型用沙参麦冬汤加减；邪恋型用桔梗 汤合沙参麦冬汤加减。(《上海中医药杂志》1991.8)

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《清肺排脓等三元疗法治疗肺脓肿30例》基础方药用：苇茎40g,薏苡仁30g,冬瓜仁20g,桃仁15g, 桔梗20g, 甘草10g, 黄芩、黄柏、大黄、山栀、橘红、白及各15g。以上药物水煎至150ml, 每日2次口服。疗 程15d。配合西药甲硝唑250ml(含0.5g), 每隔8h 1次静滴，疗程15d。体位引流每4h1次，每次15~30min, 直至脓痰消失。操作时，根据病变部位采取相应体位。病变在上叶的，采取半坐位；上叶前段取仰卧，臂 部垫枕；下叶背段者，取俯卧，腹部垫枕；下叶前基底段、舌叶或中叶者，取头低脚高略向健侧卧位； 下叶外基底段者，采取健侧卧位，头低床脚抬高。结果：其中4例1个疗程治愈，23例于第2个疗程中治 愈，3例于第2个疗程好转。(《辽宁中医杂志》2001.2)

《自拟"龙衣汤"治疗肺脓肿38例》中药治疗首先按肺脓肿的不同阶段辨别虚实，根据病程，分期辨 证施治，但在成痈期、溃脓期，笔者重用地龙、蝉蜕。成痈期30例，治则清热解毒，化淤散结，生津。方药： 地龙、苇茎、冬瓜仁、鱼腥草、瓜蒌各50g, 蝉蜕、川贝母、桔梗各30g, 桃仁25g, 赤芍、知母各15g; 溃脓期8 例，治则：清热解毒，化淤排脓。方药：地龙、苇茎、红藤各50g,蝉蜕、桔梗、桃仁、川贝母、冬瓜仁、黄芪各 30g, 党参25g, 以上各方每日1剂，每次80~100ml, 每日两次。如病情加重，每日3次；恢复期，热已消退， 痰量减少，痰呈白黏液性，可益气养阴，化痰健脾，以巩固疗效。结果：痊愈20例，显效12例，好转5例，无 效1例，有效率97.36%。(《中医药信息》2001.5)

《清热解毒活血法治疗急性肺脓肿12例》中药：金银花30g, 蒲公英30g, 芦根30g, 败酱草30g, 紫 花 地丁30g, 薏苡仁30g, 鱼腥草30g, 桔梗20g, 知母15g, 连翘15g, 桃仁10g, 甘草6g。每日1剂，分两次服，重 症可倍量分4次服。有发热恶寒者加荆芥10g, 牛劳子10g; 热毒炽盛，体温高达39℃以上者加生石膏30g (先煎),黄芩15g, 栀子10g; 胸胁疼痛者加乳香10g, 没药10g, 合欢花10g; 咯血、咯痰带血者加三七粉3g (冲服),白及10g, 血余炭10g, 藕节炭10g; 气虚多汗者加黄芪30g, 麻黄根20g, 党参15g。对液化溃脓者 在服药过程中要配合引流排痰，治疗后期高热已退，脓痰消失，X线胸片显示病变基本吸收，白细胞总 数接近正常时，应益气养阴、清热解毒，改予沙参15g, 麦冬15g, 黄芪30g, 党参15g, 地骨皮10g, 牡丹皮 10g,山药6g, 百合1g 。 结果，痊愈10例，有效2例，总有效率100%。(《中国中医急症》2002.8)

《中药雾化配合体位引流治疗急性肺脓肿的疗效观察》32例患者在全身使用抗生素治疗的基础上 配合中药雾化及体位引流。中药雾化液：苇茎15g, 薏苡仁30g, 冬瓜仁10g, 桃仁10g, 桔梗12g, 鱼腥草 15g, 金银花15g, 葶苈子15g, 穿山甲15g, 皂角刺15g, 白及10g。上药煎煮45min, 浓缩药液至60~80ml。雾 化时间：在体位引流前15~35min进行，一天两次。结果：痊愈率为93.7%。(《使用中西医结合临床》 2004.12)

《综合疗法治疗肺脓肿23例》取《金匮要略》的桔梗汤和千金苇茎汤：桔梗30g,甘草20g,苇茎30g, 薏苡仁30g, 冬瓜仁30g, 桃仁10g, 全瓜蒌30g。每天1剂，水煎服。各方面症状好转或消失后，改用养阴清 肺汤巩固疗效。同时予以抗生素治疗及纤支镜冲洗。结果：本组痊愈20例，占87%,其中1个疗程痊愈8 例，2个疗程痊愈10例；有效3例，占13%。(《现代中西医结合杂志》2006.10)

四、西医治疗

肺脓肿的治疗原则是积极抗感染和加强痰液引流。早期急性肺脓肿感染细菌中的绝大多数厌氧 菌都对青霉素敏感。其他可选用的抗生素有洁霉素、甲硝唑、头孢菌素等。青霉素量可按病情调整，若 疗效不佳，应怀疑厌氧菌感染，可改用洁霉素或甲硝唑治疗。抗生素如有效宜持续8~12周左右，务求症 状完全消失，X 线胸片随访，炎症及脓腔完全消散，仅残留索条纤维影为满意。全身用药的同时可选用 局部用药和体位引流排痰。

经积极内科治疗，如脓腔不能闭合应考虑外科手术治疗，包括肺叶切除或经胸膜切开引流等。 ( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 )

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3亿人都在用的扫描App第九章间质性肺疾病一、概说 间质性肺疾病(Interstitial lung diseases)约有百余种，有的病因尚不明确。病理变化局限于肺间 质，但实质和间质紧密连接，实质病变往往累及间质，所以最后很难将二者区分。 ( 一 ) 病 理 肺泡一毛细血管膜(血气屏障)主要由肺泡、肺毛细血管和间质腔三部分组成，由于此特点，使肺 脏对刺激损伤因素所产生的病理变化局限于肺泡表面细胞、间质和肺毛细血管。首先肺泡I型细胞肿 胀、破坏、脱落，裸露的基膜常为增生的Ⅱ型细胞代替。I型细胞损伤致肺泡膜通透性增加，血管内水液 及纤维素渗入肺泡腔，随着病情进展，肺泡内纤维素被Ⅱ型细胞所覆盖。纤维素和渗入肺泡的蛋白质 可转变成为透明膜。间质腔有明显水肿及多种炎性细胞。病情继续发展，在间质中成纤维细胞、胶原纤 维和弹性蛋白不断聚集，可将肺泡上皮细胞与毛细血管内皮细胞层分离，严重减低换气功能。在上述 病理变化中，不论在肺泡内、肺泡隔和间质腔，组织纤维化都十分活跃。 (二)发病机理 尚未完全阐明。现认为本组疾病发病中"肺泡炎"起重要作用。不同病种的间质性肺病，都是从肺 泡炎开始，其后果是进行性肺泡一毛细血管膜的损伤、破坏以及机体为修复破坏组织产生的纤维化反 应。肺泡炎可能自限或经治疗而好转或痊愈。但组织纤维化却无法逆转，甚至继续发展。肺组织纤维 化过程中肺泡巨噬细胞起着主要作用。 (三)病理生理 视病人的病变范围不同、轻重程度不等而表现不同的呼吸功能障碍。早期病例动脉血氧分压可能 已有明显下降，但血氧饱和度仍接近正常，故紫绀症状并不明显。如肺纤维化广泛，可致肺容量减少和 换气功能减退，同时对肺组织顺应性、小气道阻力、血流阻力均有影响。通气/血流比例失调导致低血 氧分压和呼吸性碱中毒。 ( 四 ) 分 类 1.病理分类(肺活检病理诊断) 可分特发性肺纤维化、脱屑性间质性肺炎、组织细胞增多症X、慢 性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、结节病、过敏性肺炎等。 2.病因分类(根据病史和临床表现)可分药物诱发、遗传、放射致病、胶原一血管性疾病、类风湿 关节炎、系统性红斑性狼疮、进行性系统性硬皮病、结节性动脉周围炎，Wegmer肉芽肿、肺血管床间质 性疾病、肺出血肾炎综合征、原发性肺动脉高压、特发性肺含铁血黄素沉着症、过敏性肺炎、尘肺、毒性 气体致病等。 (五)几种常见弥漫性肺问质疾病的特点 1.特发性肺纤维化 本病病因未明，多呈慢性，病理变化以肺泡壁浸润、增厚、间质纤维化为特 点。临床以体力衰弱、气促为主，伴有轻度干咳，两肺底有湿啰音，50%的病例有杵状指(趾)和紫绀。晚 期右心受累，显示肺心病症状、体征，最后多死于呼吸、循环衰竭。早期X线胸片基本正常；后期可出现 两肺弥漫性网状或结节状阴影。肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。急性期糖皮 质激素可能改善症状，但慢性时多无效。 2.脱屑性间质性肺炎 本病病因未明，镜检在肺泡腔及细支气管腔可见到较正常为大的肺泡细 胞为其特征。多在40岁左右发病，早期症状为阵发性干咳和气促感，常有反复自发性气胸或胸水发生， 50%患者有杵状指。随着病理变化的进展，肺功能显示典型限制性通气障碍和低氧血症。X线表现有典 型的特征，75%病例显示自肺门向肺底部的三角形阴影，但并不延伸至肋膈角，两侧肺底部血管阴影 增加。糖皮质激素有良好效果，能控制病情发展甚至使其逆转。 3.肺泡蛋白沉积症 本病以肺泡和细支气管腔内充满PAS 染色阳性的富磷脂蛋白为其特征。好发 于中青年，男性约3倍于女性。病因未明。发病多隐袭，症状有咳嗽、咳黏液痰、反复咯血、消瘦、乏力、胸 痛、呼吸急促。少数病例可无症状，为X线检查所发现。呼吸功能障碍随病情发展而加重，呼吸困难伴 紫绀亦趋严重。X线表现两肺中、下野散在的边缘模糊的小结节、常融合成片状。诊断主要依靠支气管 肺泡灌洗物检查或肺活检做出。治疗有用气管内滴入肝素、蛋白溶解剂的方法，但效果不理想。近来有 试用双腔气管导管(Carlens 管)将肝素及半胱氨酸生理盐水分侧肺泡灌洗，可改善肺功能及缓解症状， 但技术复杂。本病糖皮质激素治疗无效。 4.组织细胞增多症 本病是一组网状内皮系统疾病，病因未明，可累及骨、皮肤、淋巴结、脑垂体 等。但肺脏都有不同程度累及。组织学改变也是组织细胞异常增生和嗜酸性粒细胞浸润而形成间质性 肉芽肿。20%病例由X线胸片偶尔发现。发病缓，先有低热、乏力，呼吸困难少见。20%有尿崩症，20% 并发长骨肉芽肿。本病可自行缓解，但常反复发作，最后形成严重纤维化，导致呼吸及右心衰竭。X 线 肺部表现不典型。糖皮质激素疗效评价不一。 5.慢性嗜酸粒细胞性肺炎 本病是一种慢性消耗性疾病，伴高热、消瘦、盗汗、体力极度虚弱和肺 部进行性大量嗜酸性粒细胞浸润为特征。咳嗽，多有黏痰，伴呼吸困难和咯血。X线肺部表现有三种特 征：①肺边缘区浸润影；②激素治疗反应迅速；③复发时，阴影又在原位按原型出现。糖皮质激素治疗 疗效明显，往往可完全恢复正常，慢性病例疗程应在1年以上。 二、诊断 根据病理改变或伴有的系统疾患或发病原因，对弥漫性肺病进行分类，有助于作出初步诊断，但 病因诊断、系统和全面的病史、详细的体格检查、X线胸片、生化检查也同等重要。 1.X线检查 胸片上呈广泛散在肺野斑点、结节或片状阴影，有的呈网状。 2.肺功能测定 可了解肺组织纤维化对肺功能的影响程度。 3.经纤支镜肺活检 用此法得到肺组织进行病理检查，可获得诊断。 4.支气管肺泡灌洗 应用纤支镜进行肺叶、肺段选择性局部灌洗，收集下呼吸道及肺泡表面液层 及内含的效应细胞、释放介质或其他肺泡炎有关物质，可能对局部炎症和免疫情况作出判断。 三、中医对间质性肺疾病的认识及治疗 (一)历代医家对间质性肺疾病的论述 间质性肺纤维化之病变过程与中医"肺痿"相似。《医门法律 ·肺痿肺痈门》:"肺痿者，其积渐已非 一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。"《笔花医镜 ·虚劳》 说，"肺金痿者，其受病不同，乃其成劳一也。"由此说明，无论肺中阳气虚弱，还是阴亏肺燥皆可致使肺 痿发生。故临床上可分肺燥津伤和肺气虚冷两个方面，而以前者为主。肺燥津伤的机理为肺有燥热，重 亡津液，肺失濡养而日渐枯萎。肺气虚冷则为大病久病之后，如内伤久病久喘等耗气伤阳，或虚热肺痿 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 久延伤阴及阳，以致肺虚有寒，气不化津，津反为涎，肺失濡养，痿弱不用。此外，痰积血淤也是主要的 病理产物，所以本病的治疗原则为益气养阴润燥，兼活血化淤，祛痰散结。活血药常用丹参、红花、五灵 脂、当归、桃仁、赤芍；软坚药常用海藻、昆布、牡蛎、夏枯草、瓜蒌、泽泻、郁金、川贝母、制南星、白芥子 等；促进排痰的药物有半夏、郁金、白芷、生薏仁、桔梗等。正气不足分两种情况治疗：①虚热证：证见气 急喘促，咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯，舌红而干，脉虚数。治 宜滋阴清热，润肺生津。方用麦门冬汤、清燥救肺汤加减。②虚寒证：证见咯吐涎沫，其质清稀量多，不 渴，短气不足以息，目眩，神疲乏力，食少形寒，小便数，舌质淡，脉虚弱。治宜温肺益气。方用甘草干姜 汤或生姜甘草汤加减。 (二)有关本病辨证论治的中医资料 《补气通肺汤治疗特发性肺纤维化12例》补气通肺汤：党参、黄芪、沙参、当归各15g, 丹参18g, 川芎 12g, 麦冬、桑白皮、苦杏仁各10g, 白果、黄芪、半夏各9g, 炙麻黄、甘草各6g。加减：咯痰量多色黄或黏白 者加金银花、鱼腥草各30g; 咳甚者加紫菀、款冬花各12g; 咳甚属淤所致者加全蝎、僵蚕各9g; 肾虚甚者 加山萸肉、枸杞子各15g。每日1剂，服1个月为疗程，2个月为1个观察期。12例中改善5例，稳定4例，不 变3例，恶化0例。(《浙江中医杂志》1999.2) 《益气润肺化淤解毒法治疗特发性肺纤维化临床研究》治法：益气润肺，化淤解毒，止咳平喘祛涎。 肺痿方：炙黄芪30g, 太子参30g, 麦冬15g, 三七粉3g(分冲),苏子10g, 牛膝15g, 鱼腥草20g, 虎杖10g, 炙 甘草6g。临证加减：动则喘著者，加五味子、山萸肉、冬虫夏草；发热者，加黄芩、生地、丹皮；咳血者，加 仙鹤草、荷叶；气逆喘咳便秘者，加生大黄；阴虚著者，加沙参、玄参；淤象重者，加水蛭、桃仁。按传统方 法煎煮，将上药用300ml水浸泡30min, 水煎取两次得药液250ml。每日早晚两次分服。4周为1疗程。 32例中，显效6例，占18.175%;有效18例，占56.125%;无效8例，占25.100%;总有效率为75.100%。 (《北京中医药大学学报》1999.5) 《黄芪桃红汤治疗特发性肺纤维化24例》药物组成：黄芪30g, 桃仁10g, 红花6g, 川芎15g, 丹参15g, 当归10g。阳虚者加桂枝10g, 附子10g; 阴虚者加沙参15g, 百合20g 。1日1剂，水煎两次，早晚分服，15d 为 1个疗程。结果：总有效率为83.13%。(《吉林中医药》2003.11) 《五味子汤合化淤药对弥漫性肺纤维化的疗效观察》方剂组成：五味子、苦杏仁、桃仁、郁金各 10g, 西洋参12g(或沙参30g), 麦冬15g, 橘皮6g, 生姜3片，大枣5枚，丹参、赤芍各30g。服用方法：水煎 口服，每日1剂，日服两次。1月为1疗程，共服3个疗程。如继发感染者可随症加减。有发热者，可根据 辨证加用辛温解表或辛凉解表之药物。如痰量增多，色黄质稠，加用鱼腥草、双花各30g, 黄芩、浙贝各 10g 连翘15g, 以清热解毒化痰止咳；如憋闷加重可加炙麻黄10g, 桑白皮15g, 以宣理肺气；盗汗者加 鳖甲以滋阴潜阳。治疗组4例，显效26例(53. 11%),有效22例(44. 19%),无效1例(2%),总有效率 (98%)。对照组47例，显效8例(17%),有效33例(70.12%),无效6例(12.18%),总有效率(87.12%)。(《四 川中医》2003.11) 《抗纤汤治疗特发性肺纤维化13例临床观察》治疗方法：抗纤汤药物组成：红参10g,紫苏子10g,生 甘草10g, 沙参30g, 丹参30g, 黄芪30g, 鸡血藤30g, 当归15g, 川芎15g, 百合15g, 内 金 1 5g, 砂仁6g, 冬 虫 夏草6g 。每日1剂，每剂加水400ml, 大火煮沸，温火煎煮30 min, 过滤出200ml, 煎两次量共400ml, 每次 200ml, 早晚温服。30d 为一疗程，连服3个疗程。疗效观察：显效6例，有效5例，无效2例，总有效率为 84.4%,显效率为44.1%。(《光明中医》2004.8) 《特发性弥漫性肺间质纤维化13例治疗报告》针对本病中晚期多见肺脾气阴两虚夹有痰浊淤热蕴 肺的病机，确定补肾益肺、化淤清宣、标本兼治的治则，拟基本方为熟地24g, 山萸肉12g, 北沙参208 麦冬12g, 白果12g, 紫苏子12g, 三棱12g, 随证加减。治疗PF 患者13例。结果显效6例，有效6例，无效1 例。(《辽宁中医药大学报》2006.10) 《益气活血方治疗肺纤维化30例》处方：党参15g, 黄芪、丹参各30g, 水蛭6g 。加减：咳痰量多、色黄 或黏白者加冬瓜仁、鱼腥草各30g; 喘甚者加麻黄6g, 苦杏仁10g; 咳甚者加前胡、款冬花各10g; 纳呆者 加焦三仙30g, 鸡内金10g; 下肢浮肿、尿少者加益母草10g, 车前草30g; 大便干者加生地黄20g, 肉苁蓉

30g, 每天1剂，水煎至400ml, 分早晚两次服。治疗6周为1疗程，依据病情连续治疗3~6疗程。其中良好 或改善共19例，稳定6例，不变4例，无效1例。(《新中医》2007.2)

《补虚通络法治疗特发性肺纤维化的临床研究》治疗组在口服泼尼松治疗(0.5mg/kg,口服1个月， 后每周减量2.5mg(半片),维持治疗)的基础上，联合应用以下治法：①口服中药：补肺汤加减(人参 20g, 黄芪20g, 当归15g, 丹参20g, 水蛭15g, 生地15g, 蛤蚧15g, 紫菀15g, 银杏15g等)。用法：早晚分服。 ② 雾化(雾化剂组成):蝉衣8g, 炙麻黄6g, 红花6g。用法：加入超声雾化吸入器中雾化吸入，10ml/次，2 次/d。③静脉滴注用药。丹红注射液，用法：20ml, 静脉点滴，1次/d。疗程3个月。疗效观察：改善4例， 稳定11例，加重3例，脱落2例，死亡0例，总有效率75%。(《时珍国医国药》2009.6)

四、西医治疗

弥漫性肺间质疾病西医多无特殊治疗方法。大多对糖皮质激素治疗有效，部分效果良好甚至可治 愈，如慢性嗜酸粒细胞性肺炎、脱屑性间质性肺炎等。部分对激素的治疗反应评价不一。但在晚期病 例，纤维化形成明显者，皮质激素治疗多无效。

( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 ) 第十章结节病一、概说

结节病(Sarcoidosis)是一种病因未明的多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、眼、皮肤等 器官。结节病的胸部侵犯率高达80%~90%,本章主要概述胸部结节病。

(一)病因与发病机理

本病病因尚不明确，目前认为是一种自身免疫异常的疾病。由未知抗原引起，在某种致结节病抗 原的刺激下形成肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞、单核细胞等炎症浸润或免疫效应细胞为主的肺泡炎，即形 成了结节病的早期阶段。这些细胞成分构成团块，形成肉芽肿，并逐渐形成典型的非干酪性肉芽肿，后 期则形成肺的广泛纤维化。

( 二 ) 病 理

本病病理改变：肉芽肿在组织切片上可见上皮样细胞的聚集，中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细 胞，而无干酪样病变。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼(Schaumann) 小体，双折光 的结晶和星状小体。初发病变有广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间 质，在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样变，成为非特异性的纤维化。

(三)临床表现

早期常无明显症状和体征。有时有咳嗽，咳少量黏痰，偶可少量咯血；有时有乏力、发热、盗汗、食 欲减退、体重减轻等。病变广泛时可有胸闷、气急，甚至发绀。如累及其他器官，可发生相应的症状和体

扫描全能王3亿人都在用的扫描App 征。30%病人累及皮肤，最常见者为结节性红斑；15%眼部受累，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角 膜一结膜炎等；部分病人可有肝、脾肿大及肝功能受损，纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。如累及关 节、骨骼、肌肉等，可有多发性关节炎。约5%病例症状变化多端。约5%累及心脏，可有心律不齐、传导 阻滞、心力衰竭。结节病亦可干扰钙、磷代谢，致血钙、尿钙升高，引起肾钙盐沉积和肾结石。 (四)实验室检查和其他检查 1.X 线检查 X 线改变可分为四期：0期：肺部X线检查阴性。I 期：两侧肺门和或纵隔淋巴结肿大，常 伴气管旁淋巴结肿大。Ⅱ期：肺门淋巴结肿大伴肺浸润。Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴 结肿大。 2.血液检查活动进展期可有白细胞减少、贫血、血沉增快，半数病例有血清球蛋白增加，白蛋白 减少。血清血管紧张素转化酶(SACE) 活性在急性期增加，对诊断有参考意义。 3 . 结节病抗原(Kveim) 试验阳性率为75%~85%左右，2%~5%呈假阳性反应。 4.结核菌素反应 约2/3结节病病人对100结素单位的皮肤试验无反应或呈极弱反应。 5.活体组织检查取皮肤病灶、淋巴结、前斜角肌脂肪垫、肌肉等组织做病理检查可助诊断。 二、诊断 (一)诊断标准 根据症状、体征和X线胸片所见的可疑病变，结合有关检查项目及病理组织学所见为无干酪样变 的上皮细胞肉芽肿的表现，综合判断进行确诊，并判断其有无活动性。 (二)鉴别诊断 1.肺门淋巴结结核 多在20岁以下，常有结核中毒症状，结核菌素皮肤试验阳性，肺门淋巴结肿 大一般为单侧，有时钙化。可有肺原发灶。 2.肺门转移性癌 可有原发癌灶，CT、活检可明确诊断。 3.淋巴瘤、何杰金氏病 常有发热、贫血、消瘦等全身症状，胸膜受累、出现胸腔积液。胸内淋巴结 肿大多为单侧或双侧不对称性肿大，常累及纵隔及隆突下淋巴结。 三、中医对结节病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似结节病的论述 中医学无结节病之病名，其发生、发展与演变过程与气滞、痰凝、血淤密切相关。及发展到肺纤维 化时，又类似祖国医学的"肺痿"。《素问 ·举痛论》说："百病皆生于气也怒则气上，喜则气缓，悲则气消， 恐则气下，寒则气收，灵则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。"《医经溯洄集 ·五郁论》说："凡病之起 也，多由乎郁，郁者滞而不通之意。"《丹溪心法》说："气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身 诸病，多发生于郁"。又说："肺胀而咳，或左或右不得眠，此淤血碍气而得。" (二)中医对结节病的病机认识 本病常隐匿起病，因于先天禀赋不足，后天调养失济，而致机体气血逆乱，水运合戾，痰塞留淤，故 显本虚标实之态。因"气化"失常而致脏腑功能失司必然影响气血的正常运行，"气行则血行，气滞则血 滞";同时津液失常造成水湿停聚，为痰为饮变生多种病证。因此气、痰、淤三者是本病的基本病机。 (三)中医辨证分型及方药 1.湿困气滞型证见胸脘痞闷，胁肋胀痛，困倦喜卧，精神抑郁，太息食少，大便溏薄，下肢可轻度 浮肿。舌胖，有齿痕，苔白腻，脉沉细或细而弦。治宜利湿化痰、行气散结。方用五苓散加味：茯苓12g, 猪苓10g, 泽泻10g, 白术10g, 桂枝10g, 浙贝母10g, 僵蚕6g, 半夏6g, 桔梗10g, 郁金6g, 枳实10g, 香附6g。 水煎服，1日1剂。 2.痰凝气滞型 证见胸胁胀满而痛，郁闷烦躁，太息频作，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤、癜块，困倦 乏力，嗜卧少寐，妇女可见乳房胀痛、月经不调、甚则经闭。舌边红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。治宜燥湿化 痰、行气舒肝。方用二陈汤加味：茯苓12g, 半夏6g,陈皮6g, 浙贝母10g, 僵蚕6g, 瓜蒌10g, 丹参10g, 三棱 6g,莪术6g, 枳实10g, 厚朴10g, 香附6g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。 3.痰淤互结型 证见胸闷胁痛，痛处不移，咳痰不爽，痰稠量少而黏，烦躁不安，惊悸不寐，妇女月 经量少、色暗、多夹有淤块，可见面色晦滞。舌质暗或有紫斑，脉沉涩或弦滑。治宜活血祛淤，化痰散结： 方用二陈汤合血府逐淤汤加味：茯苓12g, 半夏6g, 陈皮6g, 桃仁10g, 红花6g, 赤芍10g, 川芎10g, 丹参 10g,郁金6g, 木香3g, 枳壳10g, 香附6g, 元胡10g, 瓜蒌10g, 浙贝母10g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治愈一例结节病》52岁，女性患者，经皮下结节活检确诊为结节病。据中医理论认为 此病属于肺阴虚。治宜行气活血、清热解毒。基本方：香附10g, 青陈皮10g, 土贝母10g, 赤芍10g, 桃 仁 10g, 生牡蛎10g, 瓜蒌10g, 夏枯草15g, 半枝莲30g, 白花蛇舌草30g, 鱼腥草15g。加减：活血药有茜草、水 红花子；清热解毒药有金银花、黄芩、菊花、尾连、大青叶等。主要用中药治疗，未用激素及西药。治疗一 月皮下结节消失，虹膜睫状体炎消失，胸片肺门淋巴结较前缩小，服中药半年后肺门淋巴结肿大消失， 服药一年后，泪腺、腮腺肿大消失，随访十年未复发。(《中华皮肤病杂志》1984.4) 《雷公藤治愈一例皮下结节病》28岁，男性患者，表现为双下肢多发皮下结节，颈部、腋下、腹股沟 淋巴结肿大。经皮下结节活检确诊为结节病。确诊后用雷公藤多苷片20mg, 日服3次，10d为1疗程。第 1疗程结束后结节明显缩小，肿大的淋巴结缩小，又进行第2疗程，仍为20mg,日服3次。第3疗程结束后 皮损全部消失，周围淋巴结未触及，再巩固服药10mg,1日3次，半月，随访一年未见复发。(《中华皮肤 病杂志》1991.4) 《结节病中医治疗谈》将结节病辨证分为三型治疗。①湿困气滞型：方用五苓散加味。药用：茯苓 30g, 猪苓15g, 泽泻10g,白术20g, 桂枝10g, 浙贝母10g, 僵蚕10g, 半夏10g, 桔梗6g, 郁金10g, 枳实10g, 香附10g 。15剂，每日1剂，水煎，分两次服。②痰凝气滞型：方用二陈汤加味。药用：茯苓15g, 半夏10g, 陈皮6g, 浙贝母10g, 僵蚕10g,瓜蒌30g, 丹参15g, 三棱10g, 莪术10g, 枳实6g, 厚朴6g, 香附12g, 甘草6g 。 15剂，每日1剂，水煎，分两次服。③痰淤互结型：方用二陈汤合血府逐淤汤加味。药用：茯苓10g, 半 夏 10g, 陈皮6g, 桃仁10g, 红花10g, 赤芍10g, 川芎6g, 丹参15g, 郁金10g, 木香6g, 香附12g, 元胡10g, 瓜 萎 15g, 浙贝母10g, 甘草6g 。10剂，水煎，分两次服。(《上海中医药杂志》1992.2) 《路志正医案2则》58岁，女性患者，诊为肺结节病。治法当以润肺化痰止咳为主，佐以软坚散结 方。药用南沙参15g, 川贝母10g, 枇杷叶12g, 玉蝴蝶9g, 百部12g, 紫菀10g, 苦杏仁、薏苡仁各10g,清半夏 10g, 炒苏子10g, 海蛤粉15g(包煎),炙酥皂角子6g(包煎),7剂，水煎服。10d后复诊：咳嗽减轻，咯痰极 少，咽干口渴已去，发热亦退，大便通畅，舌质暗滞、苔薄黄略腻，脉弦滑，守法继进，前方去辛温之半 夏、紫菀，加入黄芩10g, 僵蚕6g以增强清热软坚之功；大便既畅，遂改炙酥皂角子为皂角刺9g,以加强 活血散结消痞之力。进药28剂后，患者咳嗽止，但觉背部作痛，活动后气短乏力，舌质嫩红、苔薄白，脉 弦细。邪气渐退，正虚始露，遂在原方基础上，去皂角刺，加入太子参、麦冬、五味子以益气养阴。前后调 治1年余，患者诸症悉平，复查S-ACE 42.78U;胸片示：心肺隔未见异常，与前片比较，双肺门圆形阴影 已消失。(《中医杂志》1999.7) 《朱良春治疗痰注结节病"对药"临床经验》46岁，女性患者，药用生半夏、三棱各60g, 炒白芥子、 紫背天葵、炙僵蚕、炙蜂房、炙地鳖虫、生黄芪各120g, 仙灵脾、当归、炮山甲各100g, 鹿角霜80g, 甘 草 30g。共碾极细末，蜜丸每服8g,早晚两次，食后服。守服丸药3个月，全身结节消失，追访两年无复发。 (《实用中医药杂志》2000.11) 《消核汤治疗结节病》药用：白花蛇舌草、金银花各30g, 党参20g, 当归15g, 海藻、昆布、三棱、莪术、 夏枯草、赤芍各20g, 贝母、黄芩各15g。浓缩剂口服1日3次，每次100ml, 饭前15min 服下，对重症用口 服剂稀释1倍水，局部湿敷。1日2~3次，每次20min,不伍用其他疗法，3个月为1疗程。半月复诊1次。治 愈：经1个疗程用药，结节全部消退3例；显效：经过1个疗程用药结节消退60%,6例；有效：经过1个疗程用 药结节消退30%,3例。用药2个疗程，治愈6例，显效4例，有效2例。(《辽宁中医杂志》2003.4) 《疑难病证辨治验案二则》患者，女，31岁，主诉：干咳一月余，以频繁"清嗓"为临床特征。业经日本 东京某医院诊断为结节病。辨证要点：①因肺阴虚，虚火灼津，津燥失润，故干咳无痰，咽喉不利；又虚 火化燥，炼液成痰，凝结于肺经循行部位，形成积聚结节。因其阻遏气道不利，故胸闷气短，不得侧卧。 ② 由于思虑和劳倦导致脾胃气虚，化源不足，因而倦怠乏力，面色少华，纳谷不香，月经量少，同时加 重了肺燥的病情。③观其脉证为肺胃之气阴两虚，燥邪郁结证候。治法：益气养阴，化痰散结，解毒消 肿。方药：麦门冬汤合消瘰丸加减方：麦冬20g, 半夏15g, 太子参20g, 沙参15g, 甘草10g, 白花蛇舌草30g 半枝莲30g, 黄芪30g, 白术20g, 当归15g, 每日1剂，水煎两次，早晚分服。服方7剂，诸症同前。尤以咽喉 不利，不能侧卧为重，遂将《外科真诠》消瘰丸加入方中，玄参20g, 生牡蛎40g, 浙贝母25g, 夏枯草20g, 改黄芪50g, 加黄药子15g,以增强化痰散结，解毒消肿之力。三诊，该患者笑容可掬，最终证实获愈，胸 部检查完全恢复正常。(《浙江中医药大学学报》2008.9) 四、西医治疗 本病多数病人可自行缓解。病情已稳定、无症状的病人不需治疗。如病情进展，侵犯主要器官，出 现全身或局部症状，如肺门淋巴结持续增大，眼部有损害，神经系统、心肌受累，皮肤损害广泛，血钙、 尿钙增加，SACE水平明显升高时可采用激素疗法，但对已有弥漫性肺纤维化者疗效不佳。常用强的松 30~60mg/d, 一次顿服。症状改善及病灶吸收后，减量为每天15~30mg, 持续6个月，视具体情况减量或 停药。对慢性肺纤维化者可选用羟氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。硫唑嘌呤与激素联用，可减少激 素用量。 ( 万 毅 新 安 真 光 王 晓 平 ) 第十一章尘肺一、概说 尘肺(Pneumoconiosis) 是我国法定职业病之一。是由于长期吸入大量能引起肺纤维化病变的各种 粉尘所致。我国目前规定职业病名单中属尘肺的有12种，即：矽肺、煤工尘肺、炭墨尘肺、石棉肺、滑石 尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺。解决尘肺的关键在于预防，即清 除致病因素，不接触粉尘，或减少吸入粉尘的机会。对于粉尘作业工人，要做好第二级预防，即早期检 测、早期诊断，对已确诊为尘肺者及早调离粉尘作业，并进行必要的治疗。几种常见尘肺的临床特点如 下 ： 1.矽肺矽肺是由于生产过程中长期吸入大量含游离二氧化硅的粉尘所引起的以肺纤维化改变 为主的疾病。一旦发生，即使脱离接触仍可以缓慢进展，迄今尚无满意的治疗方法。 矽肺的患病率和严重程度主要与作业地点的粉尘浓度、粉尘中游离二氧化硅含量、防尘措施好坏 扫描全能王