第28部分

3亿人都在用的扫描App 等因素有关。游离二氧化硅颗粒到达肺泡后被肺巨噬细胞所吞噬，后者在肺内淋巴管开口处聚集成 堆。游离二氧化硅颗粒到达肺泡后对肺巨噬细胞有明显的毒性作用，它使吞噬了石英粒子的巨噬细胞 死亡，石英粒子释放又破坏另一巨噬细胞，如此反复进行。受损或已破坏了的巨噬细胞释放"致纤维化 因子",刺激成纤维细胞，导致胶原纤维增生。矽结节是矽肺的特征性病灶，常位于支气管和肺血管周 围，直径0.3~1.5mm, 中央由已发生玻璃样变性的胶原纤维组成，胶原纤维呈同心圆样排列。结节周围 有不同比例的网状纤维、巨噬细胞、成纤维细胞和浆细胞包绕。结节可聚集形成小而圆的团块或融合 成大的玻璃样团块。矽肺患者往往无症状，即使X线胸片上已有明显的征象，仍可无表现。随着病情进 展，可出现不同程度的症状。咳嗽、无痰，或仅有少量黏痰，在病情进展时，支气管反复感染，造成大量 脓性痰，呼吸困难随病情进展而出现，并逐渐加重。肺功能损害以限制性为特征。矽肺在X线片上最早 的表现为圆形或类圆形阴影，常称为结节。结节散在、大小相似，形态一致，密度比较接近，直径一般为 1~3mm。首先在两中、下肺野的中、外带出现，也可在两上肺野首先见到。随着病情进展，散在的矽结节 小阴影数量和体积增大，扩展到全肺野各区域。两侧肺野分布常对称。矽肺时可见到肺门淋巴结肿大， 并形成"蛋壳样"钙化。 2.石棉肺 石棉肺是长期吸入石棉粉尘引起的肺间质纤维化、胸膜斑形成和胸膜肥厚，严重损害 患者的肺功能，并使肺、胸膜恶性肿瘤的发生率显著提高。 石棉肺的发病机理不大清楚， 一般认为是由于石棉直接刺激纤维母细胞而形成纤维化。早期可无 症状及X线变化，仅有活动后气短，待有X线表现时，常有咳嗽、咳痰、气急、胸闷等。体格检查时常无异 常发现，有时两肺下部可听到捻发音，或干、湿性啰音。晚期患者可有杵状指、紫绀、肺心病表现。 石棉肺的X线表现分胸膜改变和肺实质改变两部分。胸膜斑往往比肺实质改变出现得早而且明 显，有时对石棉肺的诊断起很大的辅助作用。胸膜斑表现为双侧胸壁中、下部对称性或不对称的特征 性三角形阴影，其内缘清晰，垂直向下，外缘与肋骨重合难以分开、肺实质X线表现为网状肺纹理增 强，肺野模糊不清，似磨玻璃样，有一些不规则小阴影布散其间，由中、下及上肺野，晚期则肺纤维化明 显。肺功能表现为肺弥散量减少及限制性通气功能障碍。 3.煤工尘肺 煤工尘肺是指煤矿工人长期吸入生产环境中的粉尘所引起的肺部病变的总称。它 包括吸入纯煤粉所致的煤肺，吸入矽尘所致的矽肺及吸入煤尘和矽尘等混合性粉尘所致的煤矽肺。虽 然煤工尘肺的患病率不如金属矿工中的矽肺患病率高，但煤工尘肺患者总数居全国尘肺患者人数之 首。煤工尘肺与一般矽肺相似，但除典型矽结节外，尚可见到较多的煤尘灶。煤尘肺的基本病变包括煤 尘灶(煤斑)、灶周肺气肿或弥漫性间质纤维化；煤矽肺的基本病变为弥漫性间质纤维化，肺气肿和进 行性大块纤维化。煤工尘肺的临床表现是非特异性的，早期常无症状，一般表现为轻微干咳，合并慢支 及肺部感染时咳嗽加剧伴咳痰。患者多有不同程度的胸闷或胸痛感觉，有不同程度的气急。X 线主要 表现为小阴影和(或)在进展时出现大阴影(主要在矽肺和煤矽肺为主者)。肺气肿是煤工尘肺的主要 组成部分。肺功能在晚期可有肺残气容积增加、弥散功能障碍等。 二、诊断 (一)诊断标准 尘肺的X线检查是确定尘肺的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位 胸片、参考必要的动态观察资料及该单位流行病学调查情况，方可作出X线诊断和分期。 尘肺的临床诊断除X 线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验和必要的特殊 检查，进行鉴别诊断，早期发现合并症，评定代偿功能等级。 (二)分期标准 无尘肺(代号0):①0:无尘肺的X线表现。②0+:X线表现尚不够诊断为"I"者。 一期尘肺(代号1):①I: 有密度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处 直径不小于2cm; 或有密集度1级的不规则小阴影，其分布范围不少于两个肺区；②I+: 小阴影明显增 多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为"Ⅱ"者。 二期尘肺(代号Ⅱ):①Ⅱ:有密集度2级的类圆形或不规则不阴影，分布范围超过四个肺区；或有 密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区；②Ⅱ+:有密集度3级的小阴影，分布范围超过四个肺区； 或有大阴影尚不够定为"Ⅲ"者。 三期尘肺(代号Ⅲ):①Ⅲ:有大阴影出现其长径不小于2cm;②Ⅲ+: 单个大阴影的面积或多个大 阴影的面积的总和超过右上肺区面积者。 注：①肺区的划分：肺尖到膈顶的垂直距离等分为三，以等分点水平线将每侧肺野分为上、中、下 三区。②小阴影指直径小于或等于1cm 的阴影；大阴影指直径大于1cm 的阴影。③类圆或不规则小阴影 密集度：1级： 一定量、肯定的类圆或不规则形小阴影，肺纹理清晰可见。2级：多量的类圆或不规则形小 阴影，肺纹理尚可辨认。3级：很多量类圆或不规则形小阴影，肺纹理全部消失。 三、中医对尘肺的认识及治疗 (一)古代对于尘肺的认识 尘肺中医称作"末石伤肺"。其发病是一个长期的过程， 一旦发病其病机不外虚、实两端。实为邪 实，责之于燥、痰、气、淤；虚则肺、心、肾阴阳亏虚。矽尘性燥，易伤阴津，所以出现伤津耗热之燥热证， 故临床以烦躁发热，口渴干咳，咯血，或胸闷、气急为多见。末石入肺，与痰湿互结，阻碍气机，肃降失 常。气滞、气虚不能推动血行，痰湿阻络、血脉淤阻皆可形成淤血。因此燥、痰、气、淤相互影响，互为因 果，损伤正气，当以心、脾、肾之虚损多见。总之，燥伤津液，痰淤阻络，阴阳失调，脏腑虚损为本病的基 本病机。 (二)尘肺的辨证类型 矽肺的治疗应以预防为主， 一旦发病应积极治疗，据其临床表现，可分虚实两类辨证施治。 1.实证 证为燥热伤肺证。治宜清燥润肺、养阴止咳，佐以软坚化结。方用清燥救肺汤加减。痰气 郁结者，宜化痰止咳，宽胸理气，方用清金化痰汤加减。痰阻血络者，宜化淤通络。 2.虚证 本病虚证主要由肺、脾、肾不同程度的阴阳虚损形成，且多有合并症出现，辨证立法要据 其致病特点，在扶正固本的基础上选用化尘祛邪药物治疗。 (三)有关本病辨证论治的中医资料 《活血化淤法在治疗煤矿尘肺中的运用》例1:某男，62岁，井下采掘工。症见：咳嗽喘急、气短、乏 力，咯痰夹血丝，昼夜约100ml左右，心胸憋闷，胸痛如针刺，痛彻肩背，不能平卧，心悸失眠，微觉痛热， 皮肤甲错，毛发枯萎，入暮潮热，呃逆不思饮食，四肢关节痛不可近，下肢尤甚。舌质紫暗，舌根刺赘，边 有淤斑，口唇、两目黯黑，脉沉细涩。证属末石犯肺，气滞血淤，痰郁凝滞。治宜：祛痰通络，化痰软坚。方 用"血府逐淤汤"加减：丹参15g, 桃仁、红花各10g, 当归、生地、川芎、牛膝各9g, 赤芍、桔梗、枳壳各6g, 甘 草、柴胡各5g, 牡龙各30g, 夏枯草15g, 象贝母12g, 陈皮、白术、茯苓、半夏、白及、牡丹皮各10g, 阿胶12g (烊化)。进3剂平稳，继进12剂，诸症递减，痛可忍受，可平卧，食增精神渐佳。守原方，加人参25g,蛤蚧 2对，焦大黄6g, 为细末，每服15g, 日服3次。服完上药，年余内诸症稳定，食欲好转，体重增加。例2:某 男，54岁，1964年被尘肺鉴定小组定为Ⅱ期煤矽肺。症见：气喘，咯痰不利，面色无华，晦暗，唇舌色紫， 脉沉细数。辨证：末石犯肺，肺络气阻，气滞血淤。治以血府逐淤汤加味：生地15g, 当归、赤芍、枳壳、桔 梗、牛膝、郁金、青皮、陈皮、款冬花、葶苈子各10g, 川芎、桃仁、红花、柴胡、甘草、水蛭各9g, 焦大黄3g, 三七Sg(冲服)。嘱服5剂。服药后，胸中闷痛减轻，呼吸基本平稳，咳喘若失。按原方继进5剂。如此共 复诊四次，症状消失。X线复查恢复正常。但本病故疾尘肺仍然存在，而诸症状若失，体重增加，食欲增 进，恐其复发，遂守上方加香附子12g, 蛤蚧2对，生牡蛎30g, 人参12g, 取3剂，研为末，每服10~15g,日2~ 3次，疗本病而善其后。年余随访，安然无恙。(《甘肃中医学院学报》1998.12)

《邵长荣教授治疗"矽肺"的经验》病案举例：谈某某，男性，72岁，患者二十余年来反复咳嗽、咯痰、 胸闷、气促、偶感胸部针刺样疼痛，近3年来胸闷气促逐年加重，动则更甚，生活不能自理，诊断：Ⅲ期 矽肺、肺气肿、肺大泡，呼吸困难3~4级。辨证：肺脾气虚，心肾阳虚，治则：温肾补肺，健脾养心。方 用：淡附片9g,白术15g,薏苡仁9g,茯苓神(各)12g,杜仲12g,桑寄生12g,海浮石15g,姜半夏9g,淮小麦 30g,炒枣仁12g, 谷麦芽(各)15g。服方一月后，咳痰减少，怕冷、心慌明显好转，胃纳有增，但气促仍甚，

下肢浮肿，气促减轻。原方去生熟地，加补骨脂12g, 川桂枝9g, 陈葫芦30g, 车前草12g。二周后浮肿消 失，气促减轻。继续服用一月后，适逢冬至，改用膏方：黄芪150g, 炒白术150g, 防风100g, 太子参150g,

云茯苓150g, 女贞子120g, 仙灵脾120g, 肉苁蓉120g, 杜仲120g, 青陈皮(各)120g, 桑寄生120g, 桑椹子 120g, 薏苡仁180g, 生晒参100g, 冰糖200g, 饴糖300g, 鹿角胶200g, 阿胶200g, 熬制膏药500g, 每 日 两 次，每次二匙服用。三个月后诉冬季气促无明显加重，精神有振，无感冒，怕冷、心慌基本缓解，腰 酸、耳鸣、尿频、肢肿减轻，纳可便调。随访1年症状基本稳定。(《天津中医学院学报》1999.6)

《百合固金汤加减治疗矽肺结核咳喘42例临床观察》用药：生地熟地各15g, 麦冬12g, 百合10g, 元参10g,桔梗10g,沙参10g,当归10g,百部10g,甘草6g。临床加减：痰多黄稠去生熟地，加桑白皮10g,知 母10g, 鱼腥草15g, 清热化痰；痰多带血去熟地，加藕节10g, 白茅根15g, 侧柏叶10g, 凉血止血；低热午 后尤重，伴颧红、五心烦热去熟地，加青蒿10g, 地骨皮12g, 银柴胡10g, 清解虚热；气短不足以息去二 地，加太子参10g, 山药12g, 益气扶正；食欲不振去二地，加玉竹10g, 乌梅10g, 益阴开胃；胸闷胸痛明显 加瓜蒌24g, 薤白10g, 利气宽胸。上药水煎温服，每日2次，每次200~300ml。根据临床病情变化随证加 减。本组病例均采用住院观察，按上述标准治疗后，治愈28例，好转11例，未愈3例，总有效率 92.85%。(《北京中医》2000.6)

《温肺益气法治疗老年煤工尘肺合并症》例1:煤工尘肺合并慢性支气管炎急性感染。倪某，男，66 岁。证属肺气虚寒，宣降失常，治拟温肺益气。方拟麻黄附子细辛汤加味：麻黄、桂枝、半夏、杏仁、五味 子各10g, 附子、厚朴、干姜各6g, 细辛3g, 炙甘草5g。服3剂后，热平喘轻。予上方继服7剂，背寒渐减。后 以小青龙汤加附子、紫菀、款冬花等加减30余剂，背寒消失，咳喘轻，可下楼活动。例2:煤工尘肺兼老 年性遗尿。王某，男，72岁。1978年确诊为煤工尘肺I 期，合并慢性支气管炎，前列腺肥大病史5年。证 属肺肾虚寒、下焦不固。予宣肺、散寒、益气，先投小青龙汤加味：麻黄、桂枝、白芍、五味子、半夏各10g 细辛、甘草各3g,干姜6g。3 剂后，咳喘轻，身微汗，夜尿减至3次，上方加吴茱萸10g,继进7剂，夜尿1~2 次，眠安食增，后予金匮肾气丸善后。(《湖北中医学院学报》2000.12)

《中医辨证治疗矽肺初探》患者，男，58岁，井下矿工。1995年查X 线胸片诊断为矽肺Ⅲ期。治宜

扶正解表，温阳散寒。方用人参再造散合人参胡桃汤加减：人参20g, 黄芪25g, 熟附片15g(先下),桂枝

10g, 炙甘草6g, 羌活10g, 防风10g, 川芎10g, 细辛6g, 补骨脂10g, 胡桃仁12g, 泽泻12g, 车前子12g, 水煎4 剂。9日后二诊：用药后诸症减轻，但正气仍未复。方用人参养荣汤合人参胡桃汤加减：人参20g, 补骨脂

10g, 胡桃仁12g, 当归12g, 白芍12g, 肉桂4g, 大枣12g, 炙甘草6g, 黄芪20g, 熟地15g, 白术12g, 五味子6g, 川贝母10g(冲服),苦杏仁10g, 陈皮10g, 水煎10剂。20日后三诊：药后精神转好，饮食增多，喘咳减轻，

但感腰膝酸软、夜尿多、脉沉细无力。上方去补骨脂、当归、白芍、大枣、五味子、苦杏仁，加淮山药12g, 枸杞子15g,菟丝子12g,熟附片15g(先下),防风6g,水煎4剂，调理2个月。2个月后随访：患者精神佳、 饮食好，诸症较前大为减轻，复查X 线胸片矽结节明显减小。(《中医与中西医结合》2004.4)

《中西医结合治疗尘肺并急性感染44例》治疗方法：对照组，选择有效抗生素(第三代头孢菌素首

选),改善通气功能，止咳、平喘，必要时低流量给氧，扩管强心利尿，纠正电解质紊乱，对症支持等治

疗。治疗组，在对照组治疗基础上，给予自拟尘肺青杖汤加减：毛冬青15g, 虎杖15g, 丹参30g, 赤芍10g,

黄芪15g, 沙参10g, 百部15g, 前胡12g, 苦杏仁10g, 甘草25g, 鱼腥草25g。气虚体弱者加人参、五味子、麦

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冬等；咳甚加紫菀、款冬花；喘甚加炙麻黄、葶苈子；痰多加半夏、瓜蒌；咯血加白茅根、田三七粉。每 日1剂，水煎服，7~10d 为1疗程。治疗结果：治疗组显效29例，有效12例，总有效率41例(93.2%),对照 组总有效率31例(77.5%)。(《湖南中医杂志》2005.1) 四、西医治疗 1.治疗和处理 经过大量研究工作，临床上试用了一些如克矽平、哌哇类、汉防甲已素等，主观症 状有一定改善，但对其效果的进一步评价有待于再做工作。对已诊断的矽肺患者首先应调离粉尘作 业，并根据病情轻重程度、诊断分期和代偿功能状况进行劳动力鉴定，然后安排适当的无尘轻工作或 休息，采取综合措施对症治疗并积极防治各种合并症，以减轻病人痛苦，延缓病情进展，延长寿命。新 近有人试用支气管肺泡灌洗治疗矽肺，虽有一定效果，但对肺纤维化无效。 2.预防控制和减少矽肺发病，关键在于预防，具体措施有以下几个方面：①从技术措施入手，抓 好工艺改革；②建立和健全防尘机构；③加强宣传教育，制订卫生清洁制度，做到文明生产；④做好就 业前和就业后的体格检查；⑤加强个人防护，注意个人卫生，开展体育锻炼，注意营养。 (万毅新安真光) 第十二章胸腔积液一、概说 脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸 收处于动态平衡。任何病理因素加速其产生和(或)减少其吸收时，就出现胸腔积液(Pleural effusion)。 主要有由炎症所致的渗出液和非炎症病因所致的漏出液两大类。 ( 一 )病 因 包括以下几个方面：①胸膜毛细血管内静水压升高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，上腔静脉 阻塞等。②胸膜毛细血管壁通透性升高，如胸膜炎症(结核病、肺炎)、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、 膈下炎症等。③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、肾炎等。④胸膜 淋巴引流障碍，如癌性淋巴管阻塞等。⑤外伤所致的胸腔内出血。在上述病因中以渗出性胸膜炎最多 见，中青年病人中，结核病为其常见病因。中老年胸腔积液，尤其是血性胸液，要排除恶性肿瘤的可能。 (二)症状和体征 结核性胸膜炎常伴有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，可有胸痛。300ml以下积液症状多不明显， 500ml以上时，方渐感胸闷、气急，体查见患侧胸部叩诊浊音，呼吸音消失，大量积液因纵隔脏器受压， 心悸，气促更为明显。 (三)理化检查 1.X 线检查0.3~0.5L积液在X线下仅见肋隔角变钝；更多的积液才可显示向外、向上的弧形积液 影；大量积液时整个患侧密度增高，纵隔推向健侧。积液常遮盖肺内原发病灶。 2.实验室检查 ①外观与比重：漏出液清澈透明，静置不凝固，比重小于1.016~1.018。渗出液多呈 草黄色，半透明，比重>1.018。②细胞：漏出液细胞数少于100个/ul, 以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出 液白细胞常多于100个/ul。脓胸时白细胞多达10000个ul 以上。中性粒细胞增多提示急性炎症；淋巴细 胞为主时多为结核性。胸液中红细胞在5000个/ul以上时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤、结核病引起，但 应注意与胸穿损伤血管相鉴别。③蛋白质：渗出液蛋白质含量高， 一般大于30g/L。漏出液则较低(<30g/ L), 渗出液时黏蛋白试验(Rivalta 试验)阳性。④胸膜活检：对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿 性病变有意义。 3.超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断。 二、诊断 1.诊断标准 依照本病的症状、体征、胸部X线检查及B超检查，作出胸腔积液的诊断并不困难。但 要确定积液的性质，查找原因有时较困难。 2.鉴别诊断 胸腔积液原因不明，应先鉴别是渗出液还是漏出液。前者从最常见的结核性胸膜炎 入手。青年患者，OT 试验阳性，体检除积液体征外无其他重要发现，胸液多草黄色，淋巴细胞为主，常 为结核性胸膜炎。漏出液应寻找全身因素。近年来由于结核病人的逐渐减少和癌肿病人的增多，中年 以上患者有胸腔积液，尤其为大量血性渗出液，抽液后增长快者，要考虑肿瘤的可能。胸膜活检、胸水 脱落细胞及染色体检查对于肿瘤诊断很重要，疑难病例可考虑剖胸探查。 三、中医对胸腔积液的认识及治疗 (一)历代医家有关类似胸腔积液的论述 根据本病的症状、体征历代医家对本病的论述主要包含在"胸胁痛"、"悬饮"等门内。

《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治》说："......饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮""病悬饮者，十枣 汤主之。"《伤寒论》中亦指出："太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头 痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。"《诸病源候论》: "悬饮，谓饮水过多，留注胁下，令胁间悬痛，咳唾引肋痛，故云悬饮。"

(二)中医对胸腔积液的病机认识 本病之所以发生，主要因于肺、脾、肾功能失司，加之外邪侵入而致水湿停聚，水饮流注于胁下则 发此证。外邪入侵，正邪交争，邪郁半表半里，胸中气机郁滞，脉络不和，故咳唾引痛。饮聚水停，则感胸 胁胀满。大量停饮，则内迫于肺，出现憋闷，气急，甚至呼吸困难，不能平卧。或支撑胸廓肌肤，出现胁间 饱满，胸廓膨起。饮邪久留，可郁而化热，水热互结，而现热象。饮阻气机，久则气滞血淤。淤热伤津，正 气耗散，故呈阴虚内热，脾肺气虚，或表现为气阴两亏之证。 (三)中医辨证分型及方药 1.半表半里证 证见寒热往来，无汗或有汗而热不解，咳嗽，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，气 促，咽干，苔薄白或黄，脉弦数。此证可见于干性胸膜炎、渗出性胸膜炎早期积液尚未大量形成者。治宜 和解疏利。方用柴枳半夏汤加减：柴胡10g, 黄芩10g, 法半夏6g, 赤芍10g, 瓜蒌皮10g, 枳壳10g, 桔梗10g, 冬瓜子10g, 白芥子10g。水煎，两次服。胸闷，苔浊腻者，加薤白；热盛，气粗者，去柴胡，加麻黄、生石膏。 2.饮停胸胁证 证见胸胁疼痛减轻，咳嗽，甚则胸胁胀满，气喘，不能平卧，苔薄白，脉沉弦。见于 渗出性胸膜炎积液大量形成者。治宜攻逐水饮、理气和络。方用控涎丹(大戟、白芥子、甘遂各120g, 共 为细末，水泛为丸，如绿豆大)吞服。初用1.8~2.4g渐加至4.5g, 每日早空腹枣汤送下，连服3~5d, 停2~3d 后再服。 3.郁滞夹杂证 证见胸胁疼痛，胸闷不舒，呼吸不畅，或迁延不愈，天阴更为明显，苔薄，脉弦。可 见于干性胸膜炎，或渗出性胸膜炎后期伴胸膜肥厚者。治宜疏滞化淤。方用沉香降气散合复元活血汤 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 加减：沉香10g, 砂仁3g, 炙草6g, 香附6g, 延胡索10g, 川楝子10g, 柴胡10g, 瓜蒌10g, 当归10g, 穿 山 甲 10g, 大黄10g, 桃仁10g, 红花6g。水煎，两次服。 4.阴虚内热证 证见咳嗽，吐少量黏痰，口咽发干，消瘦，或午后潮热颧红，心烦，手足心热，盗汗， 舌质红，脉稍数。可见于胸膜炎后期，以及伴活动性肺结核者。治宜滋阴清热。方用沙参麦冬汤加减： 北沙参10g, 麦冬10g, 玉竹10g, 天花粉10g, 当归10g, 白芍15g, 桑白皮10g, 地骨皮10g, 延胡索10g。水煎， 两次服。潮热明显者加青蒿、鳖甲、生地；兼有气虚，面色苍白，疲乏无力，加党参、黄芪、五味子；积液未 净，加牡蛎、泽泻；胸胁闷痛，加瓜蒌皮、枳壳、郁金、丝瓜络。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《70例结核性胸膜炎的中西医结合疗效观察》对照组：用异烟肼、链霉素、利福平、强的松及对氨水 杨酸钠行抗痨治疗：观察组；西药治疗同对照组，中医治疗分4型：①阴虚内热型：治宜养阴清热。用药： 生地30g, 沙参、麦冬、鳖甲、桑白皮各20g, 石斛、葶苈子、地骨皮、青蒿、秦艽各15g。②痰热内蕴型：治宜 清热化痰、和解少阳。用药：瓜蒌、贝母、桑白皮各20g, 桔梗、柴胡、酒白芍、黄芩各15g。③饮 留 胸 胁 型 ： 治宜泻肺逐水。用药：甘遂1g, 大戟2.5g, 茯苓30g, 黑白丑、葶苈子、桑白皮、陈皮各15g, 大枣10枚。④脾 肾两虚型：治宜健脾补肾、益气利水。用药：桑椹、生地各25g, 桂枝10g, 陈皮、麦芽、苦杏仁、百合、白术 各15g, 薏苡仁、党参各30g, 茯苓、黄芪各40g, 大枣10枚。两组均治疗40d后评定疗效。结果是中等量以 上积液：观察组34例中治愈30例，好转4例，治愈率为88%;对照组治愈20例，好转12例，治愈率为63%。 两组经统计学处理有显著性差异。少量积液：观察组36例，治愈33例，好转3例，治愈率92%;对照组28 例，治愈26例，好转2例，治愈率93%。两组统计学处理无差异。(《中西医结合杂志》1980.4) 《中药化淤散结加西药治疗结核性胸膜炎、胸膜肥厚30例》处方：丹参、牡蛎各30g, 三棱、莪术各 15g。每日1剂，水煎服。两组均治疗3个月后评定疗效。中西医结合组治愈12例，显效16例，有效2例，总 有效率100%;对照组显效6例，有效13例，无效11例，总有效率为63.3%。结核性胸膜肥厚化淤散结中药 配合抗结核药物治疗收效甚佳。(《中西医结合杂志》1988.11) 《己椒苈黄汤加味治疗胸腔积液15例》基本方：汉防己10g, 川椒目10g, 葶苈子10g, 大黄10g, 全 瓜 萎10g, 桑白皮10g, 桔梗10g, 甘草3g。若兼发热、口苦、舌红苔黄、脉数，加鱼腥草30g, 黄芩10g; 咳嗽较 剧，加苦杏仁10g、川贝母10g; 若患者体弱或大便稀溏，酌减大黄用量，当胸水基本吸收，出现纳谷不 香、神倦乏力、脉细软无力等脉症，属脾肺气虚证，改用黄芪30g, 党参15g,白术10g, 茯苓10g, 大枣4枚， 炙甘草10g, 汉防己10g, 椒目10g, 葶苈子6g, 全瓜蒌10g。若见胸背刺痛可加制乳香没药各10g、丝瓜络 6g; 若属结核性胸膜炎，尚可配合抗痨西药治疗。 一般用药7~10剂胸水基本吸收，再以益气健脾利水治 疗，半月后可基本痊愈。15例均经上方治疗，临床症状及体征消失，胸片X线透视胸水完全吸收，无复 发。(《江西中医药》1996.2) 《加味苓桂术甘汤合抗痨药治疗结核性胸腔积液》两组均行短程抗痨治疗及常规胸穿抽液。治疗 组另加用苓桂术甘汤加味：茯苓30g, 桂枝12g, 白术12g, 甘草5g, 丹参15g, 葶苈子10g, 桑白皮10g, 大枣 10g, 细辛3g。随证加减。结果胸腔积液吸收情况比较，治疗组显效35例，有效3例；对照组显效20组， 有效10例。胸膜肥厚粘连发生情况比较，治疗组肥厚9例，对照组9例，治疗组胸膜肥厚粘连发生率显 著低于对照组。(《时珍国医国药》1999.1) 《莩苈大枣泻肺汤加味配合DF 方案治疗肺癌胸水疗效观察》治疗方法：应用中药葶苈大枣泻肺汤 加味：葶苈子10g, 大枣12g, 丹参15~30g, 郁金12g, 茯苓12g, 泽泻15~30g, 苦杏仁10g, 枳壳12g 。随证加 减：气虚加黄芪30g, 太子参18g; 纳差加麦芽15g,白术12g, 胸痛加瓜蒌壳12g; 大便干结加大黄6~9g; 小 便短少加白茅根30g; 发热加石膏30g, 知母9g, 每日1剂，水煎至200~300ml, 早晚分两次服。对照组，不 用中药，应用DF 方案加地塞米松5mg, 顺铂60mg以0.9%生理盐水稀释后注入胸腔内，5-氟尿嘧啶 0.5~1.0g, 加入5%葡萄糖液40~60ml 稀释后注入胸腔内。疗效观察：完全缓解5例(16.1%),部分缓解 17例(54.9%),无效9例(29%),总缓解率71%。(《广西医科大学学报》2001.2)

《活血化淤并化疗治疗结核性胸腔积液50例》基本方：桃仁10g,红花10g,赤芍12g,当归12g,乳 香6g, 没药6g, 泽兰6g, 益母草15g, 延胡索10g, 郁金20g。热盛者加柴胡、黄芩；气阴两虚者加南沙参、 地骨皮；多汗者加浮小麦、麻黄根。每日1剂，分3次煎服，30d为1疗程。治疗结果：临床治愈43例，显效 5例，好转2例，其中经1个疗程治愈23例，随访胸膜肥厚12例，胸膜粘连3例。(《吉林中医药》2003.10)

《瓜萎薤白半夏汤加味治疗结核性渗出性胸膜炎》经胸穿抽液及实验室检查，证实为结核性渗 出性胸腔积液，排除恶性、脓性及其他原因引起的胸腔积液。方药组成：瓜蒌18g, 薤白15g, 法半夏 12g, 橘络9g, 延胡索9g, 川楝子9g, 路路通18g, 茯苓15g, 香橼15g。水煎服，每天1剂。另用五倍子10g 研末，用自己的口水调2g,贴敷肚脐。治疗结果：显效38例，有效8例，无效4例，有效率为90%。(《河 南中医》2003.12)

《苓桂术甘汤治疗肝性胸水35例》用药：茯苓30~60g,生白术20~50g,桂枝10~15g,白芥子3g,生 麻黄10~20g, 甘草3~5g, 大腹皮15~20g, 桑白皮10~15g, 桔梗5~6g, 丹参10~15g, 大枣4枚。气虚明显 者加党参15g, 生黄芪30g; 脾虚便溏者加炒山药12g, 白扁豆15g; 肝癌患者加半枝莲30g, 白花蛇舌草 30g; 黄疸明显者加茵陈20g。每日1剂，水煎2次，煎取250ml, 分2次口服，1月为1疗程。对伴有重度 胸腔积液者合用双氢克尿噻50mg/次，3次/日；安体舒通60~80mg/次，3次/日口服；并加输入血白蛋 白10g, 每周2~3次。疗效结果：显效29例，有效5例，无效1例，总有效率97.37 %。(《四川中医》 2008.5)

《自拟中药方治疗恶性胸腔积液22例临床观察》基本方：生黄芪30g,葶苈子20g,猪苓20g,茯 苓 20g,泽泻10g,白术15g,桂枝5g,车前子20g,玉竹15g,薏苡仁30g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,大 枣 10枚，甘草5g。加减：气急者加麻黄、苦杏仁各10g;阴虚重者加西洋参、生地黄各10g;热甚者加金银 花、黄芩各10g; 咳痰者加半夏、陈皮各10g; 胸痛者加郁金、延胡索各10g。水煎服，每日1剂，每剂 500ml,分早晚2次温服。服药1周为1疗程，连服4个疗程后，观察患者症状改善及治疗情况。疗效观 察：本组22例经治疗2个疗程后，完全缓解14例；部分缓解5例；无效3例；进展0例，总有效率86.36%。 (《长春中医药大学学报》2009.6)

四、西医治疗

胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，病因治疗十分重要。漏出液常在病因纠正后自行吸收。 渗出性胸膜炎为常见病，其中结核、肿瘤和肺炎为最主要的病因。

1.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎应行合理抗结核化疗，化疗方案同肺结核。全身中毒症状严 重，有大量积液者，在给予合理抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素(强的松)治疗以加快胸液吸 收并减少胸膜粘连，待症状消退，胸液减少时逐渐减量，疗程3~4周。

2.脓胸治疗应针对病原体行抗感染(全身及胸腔内给药)治疗和反复抽脓，或闭式引流。

3.恶性胸腔积液 癌性胸液时，应行全身抗癌治疗，当大量胸液压迫纵隔产生呼吸、循环障碍 时，胸腔抽液可暂时缓解症状，但很快又大量产生。反复抽液使蛋白损失过多，应作全身支持治疗。 为了闭锁胸腔，先将胸水抽完，待肺复张后，注入粘连剂(如四环素、滑石粉、阿的平、氮芥)使脏、壁 层胸膜粘连，以免胸液再度形成。

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3亿人都在用的扫描App 第十三章呼吸衰竭一、概说 呼吸衰竭(Respiratory failure)是由于各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行 有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综 合征。如在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降 低等情况后，动脉血氧分压(PaO₂) 低于7.89kPa(60mmHg), 或伴有二氧化碳分压(PaCO₂) 高于6.65kPa (50mmHg), 即为呼吸衰竭。 呼吸衰竭有急性和慢性之分，急性呼吸衰竭是指原来肺功能正常，由于突发原因，如溺水、电击、 外伤、药物中毒或物理化学刺激以及成人型呼吸窘迫综合征等，使呼吸功能突然衰竭的临床表现。慢 性呼吸衰竭主要是在原有慢性阻塞性肺疾病等基础上，呼吸功能逐步加重而造成的呼吸衰竭。 (一)急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭的原因很多。各种突发因素，包括神经中枢及其传导系统的病变，如脑炎、脑外伤、 电击、化学中毒等，直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓病变以及肌肉神经接头阻滞影响传导功能，都可引 起通气不足，产生缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸停止。 急性呼吸衰竭时，有关其病理生理、临床表现和诊断等，可参见慢性呼吸衰竭。其抢救治疗措施有 以下几个方面： 1.现场抢救 急性呼吸衰竭多突然发生，在现场中要及时采取抢救措施，防止和缓解严重缺氧， 保护呼吸、循环、神经等重要器官组织的功能，临床上将这些综合抢救措施称为心肺复苏。具体措施 为：畅通呼吸道、体外心脏按压和人工呼吸。 2.高浓度给氧 必须及时使用高浓度或纯氧缓解缺氧。临床上以吸入50%以上的氧称为高浓度氧 疗。高压氧舱是利用氧分压与血液氧溶解度二者成正比关系以增加血氧含量的氧疗方法。但高压氧对 排出二氧化碳毫无作用，可加重二氧化碳潴留。高压氧疗适用于缺氧不伴二氧化碳潴留，如急性呼吸 衰竭、一氧化碳中毒、缺血性缺氧等。慢性呼吸衰竭列为禁忌。 3.机械辅助通气 呼气末正压通气(PEEP) 既可有效提高动脉血氧分压，也可以缓解呼吸困难症 状和呼吸肌的疲劳。对急性呼吸衰竭是一种有效的方法。 4.其他治疗措施 参考《慢性呼吸衰竭》。 (二)成人型呼吸窘迫综合征 成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的 急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其病理生理改变为弥漫性肺损伤、肺微血管壁通透性增加和通气与血流 比例失衡。临床表现为严重的不易缓解的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫。 1.常见诱发因素 包括休克、补液过量、肺循环栓塞、氧中毒、严重创伤及严重感染、败血症等。 2.临床表现 主要表现为进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑表情、出汗等。其呼吸窘 迫的特点在于不能用通常的氧疗法使之改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。体征早期可无异常， 后期可闻及水泡音，或管状呼吸者。X 线检查早期可无异常，后期则出现斑片状以至融合成大片状阴 影，其中可见支气管充气征。

3.临床诊断的主要依据 ①具有可引起ARDS 的原发疾病，包括一是肺部疾病：如误吸、重症肺部 感染、肺外伤、栓塞、有害气体吸入等；二是肺外疾患：创伤、休克、体外循环、大量输库存血、急性胰腺 炎 、DIC等。②呼吸系症状：呼吸频数(大于28次/min) 或/和呼吸窘迫。③血气异常：低氧血症PaO₂< 60mmHg,PaO₂/FIO₂<300。④ 胸部X线：肺纹理增重，边缘不清，斑片状阴影或大片阴影等肺间质或肺泡 病变。⑤排除慢性肺疾病和左心衰竭。凡具备以上5项或1、2、3、5者可诊断为ARDS。

4.鉴别诊断 应与心源性肺水肿进行鉴别，心源性肺水肿时呼吸困难与体位有关，泡沫样血痰， 对强心、利尿剂治疗效果较好，湿性啰音多在肺底。ARDS时呼吸窘迫与体位无关，血痰呈稀水样，啰音 广泛，强心、利尿剂治疗无效。

5.治疗 ①纠正低氧血症，克服进行性肺泡萎陷：机械呼吸加用呼气末正压(PEEP) 治疗可显著提 高疗效，为治疗ARDS的关键。②纠正微循环障碍：糖皮质激素疗效评价不一，多数认为早期大量使用 具有积极作用。应用原则为：早用、大量、早撤。肝素治疗应用于有高凝倾向，血流缓慢的病例，以防止 DIC的发生，有出血倾向者慎用。③消除肺间质水肿：限制人液量，晶体、胶体液结合使用，可使用利尿 剂。④积极治疗原发基础病。

(三)慢性呼吸衰竭

1.病因 慢性呼吸衰竭常为支气管一肺疾患所引起，如慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿、哮喘)、重症肺结核、广泛肺间质纤维化、尘肺等。胸廓病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜肥厚 等亦可导致慢性呼吸衰竭。

2.分类 ①缺氧和伴有二氧化碳潴留同时存在的呼吸衰竭：Ⅱ型呼吸衰竭。②缺氧为主，伴有轻 度或没有二氧化碳潴留的呼吸衰竭：I型呼吸衰竭。

3.病理生理 本病的病理生理变化较为复杂，概述如下： ①缺氧和二氧化碳潴留的发生机理： 一 是通气不足；二是通气/血流比例失调；三是弥散障碍；四是氧耗量增加。②缺氧对人体的影响：一是对 中枢神经系统的影响：轻度可仅有注意力不集中，智力减退，定向障碍；随着缺氧的加重，出现烦躁不 安、神志恍惚、谵妄、乃至昏迷，轻度缺氧脑血流量增加，重度则减少，可产生脑水肿，颅内压升高；二是 缺氧对呼吸的影响不明显；三是对心脏、循环的影响：心率和心搏出量增加，血压升高，冠状动脉血流 量增加，肺循环阻力增加。急性严重缺氧可致心室颤动或心跳骤停；四是缺氧对细胞代谢和电解质的 影响：产生代谢性酸中毒，细胞内酸中毒，细胞外液钾浓度升高；五是对肝、肾功能的影响：严重缺氧可 致肾功能抑制，血浆谷丙转氨酶升高。③二氧化碳潴留对人体的影响：一是对中枢神经系统的影响：可 引起临床上所谓"二氧化碳麻醉"。对中枢神经可产生由兴奋到抑制的过程，临床上常有失眠、精神兴 奋、烦躁不安等症状；二是对心脏、循环的影响：可使心率增快，心搏出量增加，血压上升，脉搏增快；三 是对呼吸的影响：二氧化碳是很强的呼吸中枢刺激剂，吸入低浓度时通气增加，高浓度则抑制；四是对 酸碱平衡的影响：体内二氧化碳分压升高，可直接导致呼吸性酸中毒。在慢性呼吸衰竭时，pH 值相对 稳定，急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭失代偿时，代谢性酸中毒与呼吸性酸中毒常同时存在，故pH值 明 显减低，并有电解质紊乱。

4.临床表现 ①呼吸困难：是临床最早出现的症状，并随呼吸功能减退而加重。②紫绀：是缺氧的 典型症状。③神经精神症状：症状的轻重与二氧化碳潴留、人体适应及代偿密切有关。急性严重缺氧， 可立即出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。而慢性缺氧仅有智力、定向功能障碍的表现，易被忽 视，所谓"肺性脑病"是二氧化碳潴留的典型临床表现，有神志淡漠，肌肉震颤，间歇抽搐，嗜睡，昏迷等 症状。④血液循环系统症状：心率增快，心搏出量增加，血压上升，肺循环小血管收缩，产生肺动脉高