第30部分

3亿人都在用的扫描App 痛、血沉及链球菌溶血素"0"轻度增高，但无心脏扩大或明显杂音，在应用青霉素及小量激素治疗后很 快恢复正常，也无反复发作，其预后与风湿热不同。 (5)系统性红斑狼疮：本病有发热、关节痛、心脏炎、肾脏病变等，类似风湿热，但对称性面部蝴蝶 形红斑、白细胞计数减少及血液或骨髓涂片可找到狼疮细胞等，有助于诊断。 三、中医对风湿热的认识及治疗 风湿热与中医之痹证极相类似，痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不 畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大、灼热为主要临床表现 的病证。 ( 一)历代医家有关类似风湿热的论述 痹的病名，最早见于《内经》。《素问 ·痹论》指出："风寒湿三气杂至，合而为痹。""其风气胜者为行 痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。""所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。"此外，又根据 病变部位，发病时间的不同而有五痹之分。《素问 ·痹论》说："以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹， 以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。"在病理演变及预后方面《素问 · 痹论》 说："五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。其人脏者死。已留连筋骨者久，其留皮肤间者易已。" 指出痹证迁延不愈，复感于邪，会内舍其合，而引起脏腑痹，为疾病严重表现。隋 · 巢元方强调体虚感邪 是引起痹证的主要因素。《诸病源候论 ·卷一》说："人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行 则不宣，正邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。"《风湿痹候》亦说："由血气虚，则受风湿，而成此 病。"唐代的《千金要方》、《外台秘要》等书，收载了较多的治疗痹证的有效方剂，如《千金要方 ·诸风》中 的"独活寄生汤"沿用至今。明代张景岳对痹证作了较好的论述，《景岳全书 ·风痹》说："痹者闭也，以血 气为邪所闭，不得通行而病也。"对痹证寒热阴阳的属性曰："若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热 者乃是阴证。然痹本阴邪，故惟寒者多热者少，此则不可不察。"指出痹证确是"寒证多而热证少"。李 中梓在《医宗必读 ·痹》说："治外者散邪为急；治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可 废，大抵参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭。治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵以 补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为主，祛风散寒不可缺，大抵参以补脾补 气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。"分清风、寒、湿的偏胜，分别以祛风、散寒、除湿为主，行 痹参以补血，痛痹参以补火，着痹参以益气补脾，这些痹证的基本治则为后世医家所重视。《华氏中藏 经 ·卷中 ·论痹》中最早提出热痹的名称，谓："有风痹，有寒痹，有湿痹，有热痹，有气痹。"叶天士《临证 指南医案》对于热痹病机，治法都有精辟的论述："从来痹证，每以风、寒、湿三气杂感主治，召恙之不 同，由于暑喝外加之湿热，水谷内蕴之湿热，外来之邪，著于经络，内受之邪，著于腑络，故辛解汗出，热 痹不减，余以急清阳明而致小愈。"明确指出湿热痹与风寒湿痹病因各异，治法不同。顾松园《医镜》,认 为热痹不仅可感受湿热之邪而起，就是风寒湿邪，"邪郁病久，风变为火，寒变为热，湿变为痰"亦为热 痹。提出以通络活血，疏散邪滞，降火，清热、豁痰的治疗大法。此外，王清任《医林改错》,唐容川《血证 论》,张锡钝《医学衷中参西录》等均提出淤血致痹及活血化淤为主治疗痹证的方剂。 历代医家所描述的"肾痹"、"骨痹"、"历节风"、"鼓槌风"、"鹤膝风"等都是指的具有关节肿大变 形，筋骨拘挛，疼痛遍历诸节，多次反复发作，可出现关节僵硬，屈伸不利为特征的疾病或用"痹证"之 名加以概括，包括西医类风湿性关节炎一类病证。后世医家认为历节与痹证的病因、病机、病变部位以 及病变阶段均不同，不能混为一谈，应予鉴别。 综上所述，早在《内经》就对痹证的病因、证候分类有明确认识，《中藏经》最早提出热痹的名称，唐 宋时期积累了丰富的治痹方剂，明清时期对痹证的病机、辨证、治则及方药选择等有了进一步发展提 高。后世医家不断地加以丰富，发掘提高，使之更加完善。 (二)中医对风湿热的病机认识 痹证的发生与外邪侵袭和正气虚弱有关，在急性期风寒湿热等外邪侵袭，阻滞经络，气血运行不 畅，以致肌肉、关节疼痛，麻木，重着，屈伸不利而形成痹证。外邪久留不去，耗气伤阴，转人气阴两虚的 慢性阶段。正气亏虚之人，腠理不密，卫外不固，易受外邪侵袭，且在感受风寒湿热等邪之后，不易及时 祛散，邪留经络，气血痹阻肌肉，关节疼痛而形成痹证。正气不足为引起痹证的内在因素。因此痹证的 发生与体质的盛衰、气候条件、生活环境都有密切关系，主要有下列两类情况。 1.风寒湿邪侵袭人体 由于居住潮湿，涉水冒雨，气候剧变，冷热交错等原因，以致风寒湿邪乘虚 侵袭人体，留注经络而成痹证。其中风气偏胜者，以风性善行而数变，易使痹痛游走不定而成行痹；寒 气胜者，以寒性凝滞收引，易使痹痛部位固定，痛较剧烈而成痛痹；湿气胜者，以湿性黏滞重着，易使肌 肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。临床往往是风寒湿杂至导致风寒湿痹，其中有所偏胜，应予辨 明 。 2.感受风湿热邪或风寒湿痹郁而化热 这是形成热痹的原因。主要见于： ①感受风热之邪，与湿 相并，而致风湿热合邪为患。②素体阴虚或阴虚有热等内有蕴热之体，感受外邪之后易从热化。③风寒 湿痹日久不愈，邪留经络关节，郁而化热。上述情况，均会导致风湿热邪痹阻经络关节，以致关节疼痛、 灼热、红肿、发热、脉数而形成热痹。 综上所述，风寒湿热之邪可分外感和内生两种。前者是指反常的导致人体致痹的气候和环境，其 中包括物理性风寒湿热因素和病原微生物因素；后者是来自机体脏腑机能病变后形成的病理产物和 病理结果，如痰、淤血之类。两者通过外感和内伤而产生痹证，彼此间互为影响。痹证初起多属实，久则 多呈正虚邪实、虚实夹杂之候， 一般出现下列三种病理变化：①风寒湿痹或热痹日久不愈，气血津液运 行不畅之病变日甚，出现脉络急，脉满，脉充大而血气乱，以致气滞血壅，津液凝聚，淤血痰浊阻痹经 络，出现疼痛、肿胀、重着、麻木以及皮肤淤斑，周围结节，屈伸不利等症。疼痛不外乎"不通"和"不荣", 前者多为实痛，表现在急性期，后者多虚痛，表现在慢性期。②病久气血耗伤，因而呈现不同程度的气 血亏虚或肝肾亏损的证候。③痹证经久不愈，由经络病及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较常 见 。 痹证的预后大多良好，经过及时正确的治疗， 一般可治愈，但如初起失治、误治或复感外邪，或脏 腑虚弱或病后失宜调护，病情反复发作，即可出现以经络气血为枢纽的转变。由经络、肌腠而渐致血 脉、筋骨以致损害到脏腑，引起脏腑病变而不易治愈，为病情较重的征象。 (三)中医辨证分型及方药 1.风寒湿痹(行痹、痛痹、着痹) 关节肌肉疼痛为主症，其中风偏胜者多为行痹，特点是关节呈游 走性疼痛，屈伸不利，多见于上肢、肩、背，初起恶风发热，苔薄白，脉浮；寒偏胜者为痛痹，特别是疼痛 固定，剧烈，遇寒痛增，得热痛减，苔白，脉弦紧；湿偏胜者为着痹，特点是肢体关节重着，肌肤麻木不 仁，苔白腻，脉濡缓。法当祛风，散寒，除湿，温通经脉。方以蠲痹汤为常用方，本方为风寒湿痹通治方： 羌活10g, 独活10g, 桂枝10g, 秦艽10g, 海风藤20g,当归10g, 川芎6g, 木香3g, 乳香3g。加减：偏于风胜者， 加防风3g, 白芷3g, 水煎服，1日1剂。偏于寒者加麻黄、川乌、草乌、细辛、肉桂；偏于湿者加防己、苍术、 薏苡仁、蚕砂；痛在上肢者加威灵仙、姜黄、白蒺藜；痛在下肢者加牛膝、木瓜、续断。 2.风湿热痹 肢体关节疼痛、灼热红肿，得冷则舒，不能屈伸，痛不可触，甚则走坐疼痛，涉及多个 关节，兼见发热恶风、汗出烦渴，舌苔黄燥，脉象滑数。法当清热通络为主，佐以祛风除湿。方用白虎加 桂枝汤：生石膏30g, 知母10g, 粳米10g, 桂枝10g, 甘草6g, 水煎服，1日1剂。加减：发热，口渴，苔黄，脉数 加金银花藤、连翘、黄柏清热解毒；皮肤出现红斑者(血热)加牡丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风；湿 热下注者用三妙丸和海桐皮、防己、草薛、蚕砂、金银花藤、薏苡仁等；若关节烧痛、发热、苔黄脉濡数， 为湿聚热蒸，蕴于经络，可改用《温病条辨》宣痹汤：防己10g, 蚕砂10g, 薏苡仁20g, 赤小豆15g, 连 翘 10g,栀子10g,滑石20g,水煎服，1日1剂。 3.顽 痹 痹证日久不愈，反复发作，肢体关节疼痛时轻时重，关节肿大，屈伸不利，皮下小结，遇冷 痛剧，得热而安，舌质色紫或有淤斑点，苔白腻，脉细涩。方用身痛逐淤汤：当归10g, 川芎10g, 桃仁10g, 红花3g, 五灵脂10g, 地龙15g, 没药3g, 香附6g, 羌活10g, 秦艽10g, 牛膝10g, 水煎服，1日1剂。加减：可加 穿山甲、鸡血藤、地鳖虫养血活血，化淤通络，加白芥子、胆南星祛痰散结，加全蝎、乌梢蛇等搜风通络。 4 .虚痹(气血虚痹) 痹证日久不愈，关节酸痛反复发作，肢体倦怠，面色少华，心跳短气，腰脊冷 痛，舌淡苔白，脉细弱。法当祛风除湿散寒，补益气血肝肾。方用独活寄生汤：独活10g, 防风12g, 秦 艽 10g, 细辛3g, 肉桂3g, 人参10g, 茯苓12g, 当归10g, 川芎6g, 熟地12g, 芍药20g, 杜仲10g, 牛膝10g, 桑寄生 10g, 甘草6g, 水煎服，1日1剂。加减：腰膝酸软乏力较甚加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力；畏 寒肢冷，关节冷痛加附子、干姜、巴戟天温阳散寒；偏热者加秦艽，地黄改生地，桂枝改桑枝；湿重便溏 者去地黄，加苍术、防己、海桐皮祛风除湿。 5.脏腑痹 痹证复感于邪，内舍脏腑，使脏腑受损出现相应的症状，为脏腑痹。临床上大多采取在 治疗经络痹的同时，权衡轻重缓急，兼顾脏腑病变。在脏腑痹中，以心痹为多见。证见心悸，短气，动则 尤甚，面色少华，汗出，关节疼痛时轻时重，舌质淡红，脉细数或结代。法当益气生血，养阴复脉。方用炙 甘草汤加减：炙甘草10g, 生地12g, 麦门冬10g, 阿胶10g, 麻仁1g, 大枣1枚，桂枝10g, 水煎服，1日1剂。加 减：气虚甚者加黄芪，血虚甚者加当归、熟地，兼见血淤者加丹参、红花(烯化)、当归尾；关节疼痛加丹 参、鸡血藤、络石藤、木瓜以活血通络。 痹证用药中注意事项：①对风寒湿痹之疼痛剧烈者，常用川附子、制川乌等散寒除湿，温经止痛作 用较强的药物，应用时应注意从小剂量开始，逐渐增加，久煎可缓和药性， 一般先煎1h, 再入他药同煎 减少毒性；服药后若见唇舌肢体麻木，恶心，心悸，脉结代等中毒反应时，应立即停药，予以处理。②对 于病程较长，抽掣疼痛者，常配伍全蝎、蜈蚣、白花蛇、乌梢蛇等祛风除湿，通络止痛作用的虫类药。这 些药物作用猛，有一定毒性，用量不可过大，不宜久服，中病即止。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《桂枝为主治疗肢体痹痛的临床与实验研究》历代医家应用桂枝的临床经验表明，桂枝性温，味辛 甘，能祛风湿而散风寒，通血脉而达营郁，舒筋脉之急挛，利关节壅阻，化气机而利水湿，散蓄血而开痹 涩，走经络而止痛楚，为治疗痹痛要药。"用药及疗程为："以桂枝为主药，用量12~20g。根据患者寒胜、 湿胜、风胜的不同，分别辅以温阳(外寒者加麻黄4.5g、内寒者加附子4.5g)、化湿(外湿者加南星4.5g、内 湿者加茯苓9g)、祛风(加细辛3g) 之药，另取神曲15g和生甘草9g为使药，每日一剂，两周为一疗程。临 床治疗结果表明，以桂枝为主药结合辨证辅佐使药，有效率可达96%。经200例痹痛患者疗效观察和对 兔体肢体痹证模型的实验观察提示，"桂枝解除了毛细血管内皮细胞的收缩，降低了血浆纤维蛋白的 含量，降低了血浆黏度，有助于血细胞表面电荷的充分暴露和变形活动，从而使全血黏度降低，并解除 了红细胞和血小板的聚集，改善了组织体液循环，清除了肌浆网和施旺细胞内质网的水肿，使病变组 织递转修复。《中医杂志》1988.12) 《痹病关节肿痛从伤论治》关节肿大疼痛，是痹证发生、发展过程中的一个重要症状。如何迅速缓 解这一症状，解除病中痛苦，是治疗的关键。伤科治肿，重在化瘀(兼用外敷药);痹证治肿，重在祛湿。 根据风寒湿热之邪入经络，气血凝滞，津液稽留，化生浊物，蓄于肢节空窍，肿成痛作的机转，将化淤祛 湿(包括他法)相结合加之局部敷药的直接作用，更能发挥速效、高效的目的，在药物选择上有：苏木、 骨碎补、乳香、没药、凤仙草、刘寄奴、甜瓜子、血竭、地鳖虫等，或内服或外敷，辨证选用。对寒湿痹肿 痛，用前四味药配川乌、威灵仙、乌梢蛇、炒薏苡仁、草薛、淫羊藿、鸡血藤等煎汤内服，并用鲜风仙草 (或干品粉末)配生姜捣敷患处；湿热痹肿痛，用后四味药配蒲公英、秦艽、地龙、汉防己、土茯苓、生地、 忍冬藤等煎汤内服，并用鲜地鳖虫捣泥(或干品粉末)加黄酒调敷患处。关节肿痛症状缓解后，须扶助 正气，配合其他治痹之法以善其后，不使耗气伤血而致病情反复。(《中医杂志》1991.4) 《热痹饮》当归12g, 黄芩9g, 连翘12g, 忍冬藤12g, 海桐皮12~15g, 生甘草12~15g, 生惹苡仁24g, 防 风12g, 防己12g, 上药九味，水煎，一剂煎两次，煮开煎半小时，午饭后一小时服，1日1剂。功能清热利 湿，宣痹通络。主治：湿热为主，风寒为兼，寒热虚实错杂，气血流行不畅的热痹证。加减应用：热胜者， 加知母12g, 栀子9g, 羌独活各12g, 湿胜者，加苦参15g, 滑石15g, 半夏9g, 秦艽12g; 阳虚者，加生地18g, 知母12g, 苦参12g, 半夏9g, 滑石15g 。(《实用中西医结合杂志》1992.5)

《中西医结合治疗风湿热68例临床分析》治疗方法：①湿热蕴蒸型以清热化湿、宣痹通络，方用宣 痹汤加减：防已6g, 连翘30g, 薏苡仁30g, 桑枝15g, 黄柏12g, 知母10g, 苍术12g, 海风藤15g, 海桐皮10g。 ②寒湿阻络型以散寒除湿、养血祛风，方用独活寄生汤加减：羌活6g, 独活6g,防风6g, 当归15g, 桂枝 6g, 秦艽10g, 川芎10g, 海风藤15g, 鸡血藤10g。③气阴两虚型以益气养阴、利湿通络，方用生脉散加减： 人参6g, 沙参30g, 麦冬15g, 五味子10g, 当归10g,防己6g, 生地10g, 秦艽10g, 木瓜10g, 丹参30g, 甘草6g 。 每日1剂，水煎早晚分服。6d为1疗程，服3个疗程后统计疗效。治疗结果：治愈58例(85.3%),好转7例 (10.3%),无效3例(4.4%),总数有效率为95.6%。(《山西中医》2002.10)

《辨证分型治疗类风湿性关节炎372例体会》治疗方法：基本方：薏苡仁100g, 苍术25g, 土茯苓20g,

木瓜30g, 牡丹皮15g, 牛膝20g, 桂枝20g, 苏木15g, 地龙15g, 防己10g, 杜仲25g, 桑寄生15g, 甘草15g, 威 灵仙10g, 太子参20g, 山药20g, 穿山甲10g。加减：风寒湿型加炮姜20g, 小茴香25g, 川芎20g, 防风20g, 羌 活20g。风湿热型加夏枯草20g, 黄柏15g, 栀子15g, 败酱草20g; 痰热互结型加三七10g, 丹参20g, 陈 皮

25g, 透骨草15g。加水1500ml, 浸泡1h后，先用急火煮沸，再用慢火煎至500ml, 每日1剂。21d 为一疗程。 治疗结果：治愈181例，有效177例，无效14例，总有效率为95%。(《长春中医药大学学报》2008.12)

《中西医结合治疗风湿热证型类风湿性关节炎52例》将确诊的104例患者随机分为两组：对照组为

口服美洛昔康片7.5mg/次，2次/d,饭后服，甲氨蝶呤片1次/周口服，剂量从5mg 开始，每周增加2.5mg。一

般剂量7.5~15mg。治疗组：在口服甲氨蝶呤片的基础上，配合中药自拟方康痹汤：薏苡仁30g,防己10g,

苍术10g,桂枝6g,寻骨风15g,秦艽15g,青风藤15g,海风藤20g,鸡血藤20g,忍冬藤30g,丹参20g,赤 芍 10g。加减：热盛者重用石膏；湿盛者重用惹苡仁、茵陈；湿热伤阴者加生地；淤血甚者加乳香、没药。夹

痰者加胆南星、白芥子；气虚者加黄芪；肿痛甚者加蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕；有环形红斑者加水牛角、 牡丹皮。1日1剂，两组疗程均为3个月。治疗结果：治疗组总有效率为94.2%,对照组有效率仅为78.8%。 两组比较有显著性差异。(《中国实用医药》2009.8)

四、西药治疗

1.一般护理 急性风湿热发作期内绝对卧床休息，保暖及避寒颇为重要， 一旦风湿活动症状消 失，血沉正常，即可起床活动。如有心脏扩大，心包炎，持续心动过速及明显心电图异常者，则需在急性 期症状消失，血沉恢复正常后，继续卧床休息3~4周左右。发热时，应予流质，半流质及高热量饮食，热 退及关节疼痛消失时可恢复正常饮食。适当增加营养，尤其是蛋白质摄入。

2.药物治疗 ①消除溶血性链球菌的措施：风湿热确诊后，应给予一个疗程的青霉素治疗，以清 除溶血性链球菌，青霉素80万单位每日两次肌注或240万单位~320万单位每日1~2次静点，共14d, 对青 霉素有过敏反应者，可给予口服红霉素，每日4次，每次0.5g, 共10d。预防风湿活动复发， 一般应用苄星 青霉素120万单位，每月一次肌注，亦可应用普鲁卡因青霉素40万单位~80万单位，每日一次，共2周。对 青霉素过敏者可口服红霉素每日2g。②治疗风湿活动：一是乙酰水杨酸(阿司匹林)和水杨酸钠，前者更 为适宜，剂量每日3~5g, 小儿按0.1g/(kg·d) 给予，分3~4次服；后者每日5~8g 分4次服用。注意饭后服或 服药后多饮水以减少胃的局部刺激，如有胃部刺激症状可加用氢氧化铝，不宜用碳酸氢钠，如出现毒 副作用如头晕、耳鸣、出血等应立即停药。二是可用强的松或地塞米松，前者30~40mg.分3~4次口服， 以后逐渐减量，以5~10mg为维持量，或地塞米松0.75~1.5mg, 分3~4次口服，逐渐减量，总疗程2~3个月， 停药时注意反跳现象。三是阿司匹林、肾上腺皮质激素并用，临床观察认为并用治疗较上述单项用药 效果为好，尤其适用于风湿热伴有心脏炎的病人，病人易于接受，用量为单项用药量的一半，风湿活动 控制后，适当减量，维持6~12周，激素的主要副作用是肥胖、多毛、痤疮、糖尿病、白细胞计数增加、高血

压等，应注意观察和预防。在治疗中， 一方面注意其潴钠排钾的作用，每日补充氯化钾1~3g; 另 一 方面 注意合并其他继发感染，必要时给以预防性青霉素注射。 ( 路 桂 英 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 第二章风湿性心瓣膜病一、概说 风湿性心瓣膜病(Rheumatic valvular heart disease)亦称风湿性心脏病，是风湿性心瓣膜炎遗留的 慢性瓣膜病，表现为瓣膜狭窄或关闭不全，致心脏负荷增加，往往导致心功能不全。是我国最常见的心 脏病，在成人心血管疾病中，约占40%,多数病人为20~40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖解 病变最为常见，占70%~80%;二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%~30%;单纯主动脉瓣病变占2%~ 5%;而三尖瓣或主动脉瓣病变则多与二尖瓣病变同时存在。以下仅以二尖瓣和主动脉瓣病变为例分 述 。 (一)病因 当患有急性风湿病的风湿性心内膜炎时，在瓣膜的交界线及基底部发生炎性渗出而粘连，这种渗 出物如能完全吸收，则不致留下永久性粘连。如果风湿活动反复发作，渗出物既不易吸收，同时伴赘生 物形成，发生瓣膜的纤维化及粘连，于是瓣膜的开放困难，形成瓣膜狭窄；如因瓣膜、乳头肌和腱索缩 短，瓣膜间和乳头肌、腱索与瓣膜之间的粘连，使瓣膜不能正常关闭，而成为关闭不全。由于左心室及 其瓣膜所受的压力较大，容易发生损害，故二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，而三尖瓣及肺动脉瓣很少 受累。瓣膜发生病变后，狭窄和关闭不全多同时存在，但其中之一常较显著,单纯的狭窄和关闭不全亦 可发生。但值得注意的是，在临床上约有1/3的风湿性心瓣膜病患者无典型风湿病的病史，因此，亦有 人认为风湿性心瓣膜病与免疫因素有关。但风湿病的确切病因迄今尚未完全明了。因此，心瓣膜损害 的病因亦未完全清楚。 (二)病理 1.二尖瓣狭窄 可分为膈膜型和漏斗型两种。膈膜型在瓣膜交界处有粘连，使瓣孔缩小，瓣膜本 身有不同程度的增厚。若瓣膜明显增厚和纤维化，腱索、乳头肌显著粘连和缩短，整个瓣膜形成漏斗 状，称漏斗型。这两种类型的瓣口狭窄使心脏在舒张期由左心房进入左心室的血流受到障碍，因而左 心房压增高，左心室充盈不足，产生显著的左房---左室压力差。由于左心房积血，压力增高，继而引起 左心房代偿性扩张和肥大，使狭窄的瓣口一左心房之间形成新的动态平衡，以维护血液循环相对正常 状态，因此，轻度二尖瓣狭窄可仅有典型体征，而无明显自觉症状，体力活动亦不受限制；当二尖瓣狭 窄逐渐加重，使左心房压力进一步增高，左心房继续扩张和肥大，当超过代偿的极限时，则发生左心房 代偿功能失调。因左心房和肺静脉之间并无瓣膜，所以随着左心房压力的升高，肺静脉和肺毛细血管 的压力同时增高，并使之发生扩张和淤血，形成慢性阻性肺充血。初期肺静脉淤血，可使肺静脉和支气 管黏膜下静脉之间的侧支循环开放，部分血液得以回流入右心房，借以减轻肺淤血。到了后期当这种 代偿功能失调时，肺淤血则更加严重，因肺毛细血管的通透性增加，使血浆和红细胞渗入肺泡内，影响 换气功能。当体力活动后，由于血流增快，回心血流量增加，左心房不能克服二尖瓣狭窄所造成的机械 性障碍，使肺淤血更加严重，甚至发展成肺水肿。另一方面初期静脉淤血时，肺小动脉常发生保护性的 收缩和痉挛，借以减轻肺淤血的程度，但肺小动脉痉挛使肺循环阻力增加，从而造成肺动脉高压。长期 痉挛可使肺小动脉硬化和管腔狭窄，致肺动脉高压更为显著,因而逐渐引起肺总动脉扩张及右心室代 偿性扩张和肥大。当右心代偿功能失调后，则出现右心衰竭的表现，右心衰竭时，因右心排血量降低， 肺瘀血的症状反而减轻。 2.二尖瓣关闭不全 主要病理改变为瓣膜由于炎症、纤维化而缩小变硬，乳头肌和腱索变粗、融 合及缩短，使瓣膜不能完全关闭，二尖瓣环扩大。当左心室收缩时，由于二尖瓣不能完全关闭，使左心 室部分血液返流入左心房。左心房除接受肺静脉回流来的血液外，还要接受左心室返流来的血液，因 而引起左心房代偿性肥大和扩张。由于二尖瓣关闭不全时，收缩期的左心室---左心房压力阶差较大， 即使较小的缺损口径，亦有相当大量的血液以左心室返流至左心房，以致心搏出量减少。舒张早期由 于二尖瓣口无阻碍，左心室异常迅速充盈，左心室接受正常由肺循环回流的血液，还需容纳上次收缩 期返流到左心房的血液，造成左心室负荷加重，从而引起左心室代偿性肥厚和扩大。左心室的扩大，使 二尖瓣环更为扩张，从而加重了二尖瓣口的返流量。 3.主动脉瓣狭窄可分为钙化型和非钙化型两种。非钙化型的病理改变主要是发生增厚、硬化及 畸形，使主动脉瓣叶交界处发生粘连和融合。钙化型在风湿性瓣膜的病变上发生钙质沉着。主动脉瓣 狭窄时，左心室排血受阻，收缩期末左心室的残余血容量增加，舒张期时再加上左心房流入的正常血 容量，使左心室在舒张期血液充盈过度。产生左心室一主动脉收缩压阶差增大。为了克服主动脉瓣狭 窄的阻力，使充盈过度的左心室的血液排出，以维持正常的心输出量，产生左心室壁心肌纤维伸长，以 加强收缩力，从而产生了左心室的肥厚，但发展十分缓慢，可伴有轻度的扩张。重度主动脉瓣狭窄时， 冠状动脉血液供应也受到一定影响。因血流通过狭窄的主动脉瓣口时，血流的速度较正常时大大增 加，这种急速的喷射状血流可在收缩期对冠状动脉口起抽吸作用，使供应心肌的血液减少，以后由于 左心室壁发生极度的肥厚，心肌所需血液供应相对增加，加重心肌血液供应不足的情况。 4.主动脉瓣关闭不全 主要病理改变是增厚、硬化、缩短和畸形。由于主动脉瓣关闭不全，造成血 液返流。左室在舒张期除容纳左房流入的血液外，还接受从主动脉返流的血液。因而左心室在舒张期 充盈过度，左心室肌纤维发生伸长，左心室收缩力也相应增加，产生代偿性扩张和肥厚。在左心室收缩 时，使充盈过度的血液排到主动脉，主动脉压力在收缩早期急促上升，从主动脉到达周围动脉，主要产 生在收缩早期，该时动脉充盈过度，血流速度也非常快。主动脉压力在收缩晚期开始急速下降，至舒张 早期，由于主动脉瓣关闭不全，血液返流，使主动脉压力更显著的急速的下降，此时使周围动脉血液充 盈不足，血流速度缓慢。当大量血液在收缩早期急速进入充盈不足的动脉时，周围动脉发生显著冲击， 在冲击波后即发生动脉的收缩晚期塌陷，从而产生脉压差增大、水冲脉、毛细血管搏动、动脉枪击音等 主动脉瓣关闭不全的特殊体征。主动脉瓣关闭不全，大量血液返流时，可造成主动脉舒张压显著下降， 从而影响冠状动脉循环。 (三)症状及体征 1.二尖瓣狭窄 ①症状：代偿期无症状或只有轻微的症状。当左房代偿机能失调后，引起肺淤血 时出现呼吸困难和紫绀。多为劳力性呼吸困难，后发展为端坐呼吸，少数患者发生急性肺水肿。咳嗽常 见，多在夜间睡眠和劳动后出现，多为干咳，若继发支气管或肺部炎症，可有黏液脓性痰。咯血见于较 重病例：肺泡或支气管内膜毛细血管破裂痰中带血丝；支气管静脉曲张破裂常致喷射样大咯血；急性 肺水肿时为大量浆液性粉红色泡沫痰；肺梗塞时咯喑红色胶稠痰。少数病例有胸痛(心肌缺血)、声音 嘶哑(扩张的左肺动脉压迫左喉返神经)、吞咽困难(扩张的左房压迫食管)。②体征：患者颧赤唇绀，呈

"二尖瓣面容",心尖区可闻及局限的、低调的、隆隆样舒张中、晚期杂音，呈递增型，收缩期前增强，左

侧卧位或活动后、用力呼气后听诊更显，多伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，有拍击性质；在胸 骨左缘三、四肋间可听到一个紧跟第二心音后，高调、短促而响亮的二尖瓣开放拍击音，提示瓣膜弹性 及活动良好，见于膈膜型二尖瓣狭窄。肺动脉瓣区第二心音亢进和分裂是肺动脉高压的表现。重度肺 动脉高压，肺动脉及其瓣环扩张，在胸骨左缘二、三肋间紧接第一心音后可有收缩早期喀嚓音，呼气时 最响。也可听到由于相对性肺动脉瓣关闭不全引起的舒张早期风吹样杂音(Graham-Steell 杂音),呈递 减型，吸气末增强。右室扩大，三尖瓣相对关闭不全，三尖瓣区闻吹风样全收缩期杂音。右心衰竭出现 体循环静脉瘀血征(肝肿大、颈静脉怒张、下肢水肿和腹水等)。 2.二尖瓣关闭不全：①症状：轻度者可无自觉症状，较重的患者常有疲倦、乏力、心悸及劳累后 呼吸困难，有时也出现有心衰竭的症状。但发生急性肺水肿和咯血者远较二尖瓣狭窄者少。②体征：心 尖区有全收缩期杂音，粗糙、音调高，常呈吹风样，强度在IⅢ级以上，常向左腋下或背部传导，呼气时增 强，偶伴震颤，心尖区第一心音减弱或消失，有时可闻及第三心音，肺动脉瓣区第二心音分裂，心浊音 界增大，心尖博动向左下移位，心尖区扪到局限的抬举性冲动。 3.主动脉瓣关闭不全①症状：轻症患者常无明显症状。重症可有心悸、身体各部分动脉强烈搏 动感(头颈部尤为明显),快速改变体位时有眩晕。晚期出现左心功能不全和肺淤血，可发生心绞痛。 ② 体征：颈动脉搏动明显，心尖搏动增强，呈抬举性，并向左下移位。主动脉瓣区及胸骨左缘三、四肋间 听到舒张早期叹气样、高调递减型杂音，向心尖部传导，坐位、前倾上身、深吸气末更清晰。主动脉瓣区 第二心音减弱或消失。少数病人在心尖区可听到舒张期低调隆隆样杂音，称Austin Flint杂音，是由于 从主动脉返流到左室的血液冲击二尖瓣前叶，使其在舒张期漂起并振动，产生血流障碍所致。显著的 主动脉瓣关闭不全，可产生周围血管征，如收缩压增高、舒张压降低、脉压增宽、水冲脉、动脉枪击声、 毛细血管搏动及Duroxiez征。 4.主动脉瓣狭窄 ①症状：轻度狭窄多无症状。病变加重时，心搏量大减，出现疲乏，活动后呼吸 困难，后发生眩晕或昏厥、心绞痛和左心衰竭，且易猝死。少数病例可因并发冠状动脉血栓形成，高度 心脏传导阻滞而致心室颤动或心脏停搏。②体征：主动脉瓣区听到粗糙而响亮的喷射性II 级以上的收 缩期杂音，向两侧颈动脉及锁骨下动脉传导，多扪到收缩期震颤；主动脉瓣区第一心音减弱并有逆分 裂；收缩压降低较著,故脉压小，脉细弱。 (四)检查 1.二尖瓣狭窄 ① X线检查：轻度狭窄者，心影可正常；左房轻度增大，右前斜位钡透可见左房对 食管有限局性压迹；中度或重度狭窄时，见左房明显增大，压迫食管向后向右移位，在正位片显示心影 右缘有双重阴影(双房影),右室增大，肺总动脉突出，心如梨状，称"二尖瓣型心脏"。肺门阴影加深，主 动脉弓较小，左心室一般不大。②心电图：左房显著增大可出现二尖瓣型P波，即P波增宽大于0.11s, 并 有切迹。发生右室肥厚时出现心电轴右偏，右室肥厚或右束支传导阻滞图形，晚期常有房颤。③超声 心动图：M型检查示二尖瓣前叶活动曲线变为"城垛样"形状；二尖瓣前、后叶在舒张期呈同向运动； 左房及右室增大。B 型检查示二尖瓣变形、回声增强、运动减弱；二尖瓣口面积变小、开放受限；左房 增大。④心导管检查：右心导管检查示右室、肺动脉及肺毛细血管压增高，肺循环阻力增大，心排血指 数降低。左心导管检查示左房压力增高，舒张期在左房与左室间压力差>0.67kPa, 左房收缩时压力曲 线呈高大的a波。 2.二尖瓣关闭不全 ① X线检查：左室及左房增大，透视见左房有明显的收缩期搏动，右前斜位 吞钡食管因左房扩张而向右向后移位。②心电图：见左室肥厚及劳损。③超声心动图：M型检查见左 房左室增大，多数病人在收缩早期左房后壁曲线上有深度超过4mm的C凹 。B型检查见二尖瓣不能关 闭。④心导管检查：右心导管检查示肺动脉、右心室与肺毛细血管的压力及肺循环阻力有不同程度的 增高，而心排血量降低。左心导管检查示左房压力增高，压力曲线呈高而尖的V波。 3.主动脉瓣关闭不全 ① X线检查：左心室向左下增大，升主动脉扩张、屈曲、延长心影，形如靴 状，称"主动脉型心脏",透视下见主动脉搏动增强，和左心室博动配合，呈"摇椅式"搏动。②心电图：有 心电轴左偏，左室肥厚及劳损改变。③超声心动图：M型检查示左室腔及其流出道与主动脉根部内径 增大，室间隔、左室后壁及主动脉的搏幅增大。B 型检查示主动脉瓣关闭时不能合拢，舒张期二尖瓣前 叶出现纤细的振动。④逆行性主动脉造影可见主动脉血液返流，据造影剂返流情况，估计关闭不全程 度。

4 . 主动脉瓣狭窄①X线检查：单纯主动脉瓣狭窄的心影大小正常或轻度增大，心尖圆钝，伴左 室衰竭后方更增大。升主动脉根部常呈狭窄后扩张。重度狭窄几乎都有主动脉钙化。②心电图：有左 室肥厚及劳损。③超声心动图：示主动脉瓣叶增厚，开放受限，左心室壁增厚。④心导管检查：左室与主 动脉收缩压差明显增高。

二、诊断 (一)诊断标准

主要依据心瓣膜损害后出现的症状与体征，结合风湿病史，相关实验室检查确定诊断。关键在于 是否有主要诊断指标。如：风湿性心脏病二尖瓣狭窄心尖区舒张期隆隆样杂音，左房增大，超声心动图 改变；二尖瓣关闭不全心尖区典型全收缩期杂音，左房、左室增大，超声心动图改变；主动脉瓣关闭不 全胸骨左缘第三肋间典型舒张早期杂音，血压改变，周围血管征，左室增大；主动脉瓣狭窄主动脉瓣区 粗糙的收缩期杂音及收缩期震颤，超声心动图改变，有确定诊断价值。

(二)鉴别诊断

1.先天性心脏病房间隔继发孔缺损 如果在胸骨左缘下端，尤其心尖，可听到滚筒样舒张期杂 音，易与风湿性二尖瓣狭窄混淆。房间隔缺损幼儿年代即可发现，心尖区第一音不亢进，左房无增大； 而二尖瓣狭窄心尖区第一音有开放拍击性质，左房增大。如果房间隔缺损并先天性二尖瓣狭窄(鲁登 巴赫综合征)只能借助心导管检查鉴别。

2.左房黏液瘤 如阻塞二尖瓣口，可出现心尖区舒张期杂音，易与风湿性二尖瓣狭窄混淆。但左 房黏液瘤的杂音常间歇性出现，并随体位改变，一般无开瓣音而有肿瘤扑落音，易反复发生周围栓塞， 超声心动图见左房有云雾状团块反射回声，随心脏舒缩往返于左侧房室之间。

3."功能性"二尖辩狭窄 见于各种原因所致的左室扩大，二尖瓣口流量增多，或二尖瓣在心室舒 张期受主动脉返流血液的冲击等情况(如有大量左至右分流的动脉导管未闭和室间隔缺损，二尖瓣关 闭不全，主动脉瓣关闭不全等)。均可产生二尖瓣狭窄的低调隆隆样舒张期杂音，易与风湿性二尖瓣狭 窄混淆。但"功能性"二尖瓣狭窄产生的杂音历时较短，较少有开拍音，吸入亚硝酸异戊酯后杂音减低， 用升压药后杂音增强。

4.心尖区功能性与相对性收缩期杂音 与风湿性二尖瓣关闭不全的收缩期杂音鉴别： ①约一半 左右的正常儿童和青年人心尖区有功能性的收缩期杂音，此杂音响度多为I-II 级，性质柔和，不掩盖第 一心音，不占据整个收缩期，不伴左房或左室增大。②发热、贫血、甲亢时，周围血管舒张，血流加速，在 心尖区也听到较响亮的收缩期杂音，但并不显示心脏有瓣膜病变。③高血压性心脏病或各种心肌病因 左室或二尖瓣环扩张引起二尖瓣相对关闭不全，心尖区亦有收缩期杂音，但杂音音调不高，不向左腋 下传导，B超瓣膜活动良好，多有高血压病或心肌病的表现。④慢性肺心病或二尖瓣狭窄，由于右室增 大，并明显顺钟向转位，致三尖瓣关闭不全的杂音出现在心尖区，但此杂音不超过腋前线，吸气时增 强，有颈静脉收缩期搏动。

5.乳头肌功能失调的二尖瓣关闭不全 与风湿性二尖瓣关闭不全鉴别：乳头肌功能失调最常见 于冠心病和高血压病，特别是急性心肌梗塞，由于病变程度不同，临床症状轻重不一，患者由于急性二 尖瓣关闭不全，心尖区出现收缩期杂音，易与风湿性二尖瓣关闭不全混淆。但乳头肌功能失调的二尖 瓣关闭不全有冠心病或高血压病史，往往发病急，左房增大明显，右心衰竭出现早。

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6.二尖瓣脱垂 与风湿性二尖瓣关闭不全鉴别：二尖瓣脱垂见于冠心病、风湿性心瓣膜炎、扩张 型心肌病等时，由乳头肌功能不全、腱索过长或断裂、二尖瓣膜黏液样变性引起。在左室收缩时，二尖 瓣脱垂人左心房而发生二尖瓣关闭不全。在心尖区出现收缩中、晚期喀喇音，伴有收缩晚期递增型杂 音。心电图II、III、aVR导T波倒置，伴S-T 段轻度压低。超声心动图在收缩中晚期见后叶向后移位与前叶 分离，呈"吊床样"波形可资鉴别。 7.梅毒性主动脉瓣关闭不全 与风湿性主动脉瓣关闭不全鉴别： 梅毒性主动脉瓣关闭不全发病 年龄较大，有梅毒史，康华氏反应阳性，杂音往往在胸骨右缘第二肋间最响，为响亮的收缩期和舒张期 来回性杂音，无二尖瓣狭窄征象，X线检查升主动脉明显增大，可见不规则的钙化斑点。 8. 高血压动脉粥样硬化性主动脉瓣关闭不全 与风湿性主动脉瓣关闭不全鉴别：前者多见于60 岁以上高龄患者，杂音以主动脉瓣区较显，不合并其他瓣膜病变，主动脉瓣区第二心音亢进，X线检查 主动脉延长增宽，且见钙化阴影。 9.特发性肥厚性梗阻性心肌病 与风湿性主动脉瓣狭窄鉴别：前者收缩期杂音部位较低，在胸骨 左缘三、四肋间与胸骨上窝之间，不向颈部传导。超声心动图见左室流出道变窄及非对称性室间隔肥 厚，收缩速度及幅度降低。 三、中医对风湿性心瓣膜病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似风湿性心瓣膜病的论述 风湿性心瓣膜病属于祖国医学的"心痹"、"惊悸"、"怔忡"、"水肿"等范畴。其主要临床表现，如心 悸、呼吸困难、咯血等症，历代医家早有论述。《素问 ·痹论篇》有"心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气 而喘，嗌干善噫，厥气上则恐"的记载，指出了这类呼吸困难是由心痹引起。《张氏医通 ·神志门》描述了 心悸的自觉症状，"悸即怔忡之谓。心下惕惕然跳、筑筑然动，怔怔忡忡，本无所惊，自心动而不宁"。《证 治汇补》"有停饮水气乘心者，则胸中辘辘有声，虚气流动；水既上乘，心火恶之，故筑筑跳动，使人有怏 怏之状，其脉偏弦。""有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸，右脉大而无力者""有阴气内虚，虚火妄动，心 悸体瘦，五心烦热，面赤唇燥，左脉微弱，或虚大无力者。"心脏病引起的咳血在《兰台轨范 · 咳嗽门》引