第31部分

《外台秘要》语，"心咳，咳而吐血"。《灵枢 ·经脉》"肾足少阴之脉，......是动则病饥不欲食，面如漆柴。咳

唾则有血，喝喝而喘"。 (二)中医对风湿性心脏瓣膜病的病机认识 风湿性心脏病的发生是由于风寒湿邪侵人人体，合而为痹，病延日久，或反复感受外邪，由关节肌 肉侵及血脉，再由血脉累及心脏。《素问 ·痹论篇》中"脉痹不已，复感于邪，内舍于心"正指此种情况。当 血脉受到病邪侵袭，必影响血液运行，心脏发病后，因心主血脉，也影响血液周流不息。《素问 ·痹论篇》 中"心痹者，脉不通......"说明心脉淤阻是本病的主要病理变化。 在本病发生、发展过程中，由于心脉淤阻的程度不同，就产生不同的临床征象。疾病早期，虽然心 脉淤阻尚不明显，但能见到劳则心悸、气短等症，而往往表现为痹的症状；疾病进一步发展，影响到血 脉、心脏，则表现以心脉淤阻为主，产生心下动悸，唇甲、舌质或面部青紫。由于血流不畅，也影响心血 的供应，心阳的推动，从而产生心血亏损，心阳不足之证。出现心悸、眩晕、心胸闷痛、舌淡暗、脉细涩或 结代等症。当心脉瘀阻影响到肺、脾、肾的功能，则出现复杂的临床表现。心主血，肺主气，肺朝百脉而 行呼吸，如因心脉痹阻，则肺气壅塞，肃降无权，发为喘咳。心脉痹阻除影响肺的功能外，久则也累及脾 肾，因心气下通于肾，肾气上承于心，心主血，脾为生化气血之源，如果肺的通调作用失调，脾的制水作 用的紊乱，肾的气化作用减弱，则发为水肿，水饮上凌心肺，则心悸喘咳而不得卧。 (三)中医辨证分型及方药 1.心脾两虚型 心悸气短，动则尤甚，头晕目眩，面色苍白，乏力纳差，下肢浮肿，舌质淡胖有齿 痕，脉细数或结代。法当益气养血、健脾除湿，方用归脾汤加减：黄芪30g, 党参12g, 当归10g, 龙眼肉 CS 扫描全能王 3亿人都在用的扫描App

12g,白术10g, 茯苓15g, 茶树根15g, 酸枣仁20g, 远志6g, 郁金10g, 炙甘草9g, 大枣4枚。水煎服，每日一 剂。若畏寒肢冷，面色紫暗加桂枝12g, 鹿角霜6g, 心胸憋闷刺痛加桃仁10g, 红花10g, 赤芍12g, 元 胡 10g,香附10g。

2.心脉淤阻型 两颧紫红，唇甲青紫，头晕乏力，心悸怔忡，咳嗽咯血，胸闷隐痛，舌质紫暗有淤 点，脉细数或结代。法当益气养血、活血化淤，方用八珍汤合桃红饮加减：黄芪30g, 党参10g, 白术10g, 茯苓12g, 当归10g, 赤芍12g, 川芎10g, 熟地12g, 桃仁10g, 红花10g, 丹参15g, 郁金10g, 元胡10g, 茶树根 15g, 炙甘草6g。水煎服，1日1剂。若咳喘甚加苏子12g, 白芥子10g, 杏仁10g; 咯血重，加参三七6g, 苏木 10g,花蕊石6g(冲)。

3.心肾阳虚型 面色晦暗，心悸浮肿，咳嗽喘急，不得平卧，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细或结代。 法当养心益肾、温阳利水，方用真武汤合苓桂术甘汤加减：桂枝10g, 制附子15g(先煎),白术12g, 茯苓 15g, 防已15g, 黄芪20g, 白芍12g, 茶树根15g, 生姜皮6g, 炙甘草6g。水煎服，每日一剂。若喘息不得卧， 自汗出加人参10g, 五味子10g, 煅龙牡各15g; 如大汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，脉细欲绝当温阳救逆， 用人参12g(先煎)、制附子12g, 麦冬15g, 麝香0.03g(冲服)。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 《中医治疗风湿性心脏病心力衰竭》基本方：柴胡、枳壳、党参、红花、车前子各10g, 丹参20g, 瓜 蒌

皮30g,北五加皮3~10g。心肾阳虚加附子6~10g,桂枝、泽泻各10g,茯苓15g,白术12g;心肾阴虚加麦冬 12g, 五味子、牡丹皮、炒栀子各10g, 心脾阳虚加黄芪、茯苓、白术各12g; 血淤甚加生蒲黄10g, 五灵脂

12g。结果：服药九剂后80%患者心率降至100次/min以下；服药6~9剂后80%的患者症状缓解，肝脏缩小 2cm,并恢复一定程度的劳动力。(《北京中医学院学报》1987.10.3)

《心力衰竭中医辨证论治初探》心衰的病机主要在于气虚血淤，阳虚水泛，涉及心肺脾肾四脏。本 虚标实，气虚为本，淤血阻滞，水饮内停为标。基本治则是益气活血，温阳利水。基本方是黄芪10~15g, 党参10g, 益母草10~12g, 泽兰10g, 制附片6~10g, 制半夏10g, 北五加皮4~10g。用该方治疗风心病心衰， 每日一剂，停用洋黄类药物，观察三至五天，心衰诸症基本缓解，病情明显好转。需强调的是北五加皮 的用量，应据体重大小酌情用药，一般每剂4g, 开始服2d后酌情增减。另外对顽固性心衰者，心脏扩大， 对洋地黄类药耐受量小者，北五加皮的用量亦小，否则会出现类似洋地黄类药物对心脏的毒性反应。 (《中医杂志》1988.1)

《风湿性心脏病中医辨治》①风湿热闭阻心脉：用白虎加桂枝汤或蠲痹汤、当归拈痛散。②心气不 足，心阳痹阻：法当补气助阳，温通心脉，用四君子汤加黄芪或桂枝甘草汤等。若气血不足者可用归脾 汤、八珍汤等。若因复感外邪、而兼恶寒发热，咳嗽咯痰，予以宣肺解表，清热化痰、止咳，方选桑菊饮、 银翘散、止嗽散等。③气阴两虚：法当益气强阳，养心安神，方选补心丹、生脉散、炙甘草汤，若兼咳痰咯 血者，用泻白散、沙参麦冬汤加藕节、白茅根、侧柏叶、仙鹤草等。④气滞血淤：法当理气活血，用血府逐 淤汤、丹参饮、桃红饮(《类证治裁》:桃仁、红花、当归、川芎、威灵仙)。⑤痰浊淤阻：法当化痰宣痹通络， 用瓜萎薤白白酒汤、瓜萎薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、或小陷胸汤、三子养亲汤、二陈汤。浮肿明显加 猪苓、泽泻、车前子、防己等。⑥阳虚水泛：法当温阳利水，方选真武汤、苓桂术甘汤、五苓散、五皮饮等； 若心阳虚脱者，应益气固脱，用参附汤合生脉散加龙骨、牡蛎、桃仁、红花、丹参之类。(《实用中西医结 合临床手册》1989.8北京学苑出版社)

《心痹(风湿性心瓣膜病)辨治一得》风心病由于心体受损，心脉不通，故心悸最为常见，甚则心气 逆乱，而怔忡不宁。阳虚通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；阴虚需重用柏子仁、麦冬、玉竹等；而炙甘 草之补中兼通。阳虚心悸，用参附汤合桂枝加龙牡汤；阴虚心悸，用生脉散加味；若阴阳两虚之心悸，则 以炙甘草汤化裁最佳。风心病之咳逆喘促，虽表现为肺金之失肃，实系心体伤残，正气虚损，心气怫逆 之故。须益心通脉，参用宣通肺络，泄化痰淤之品，方用"杏参散"(杏仁、人参、桃仁、桑白皮),若药后气 仍未纳，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河车、补骨脂、胡桃肉等药；剧者加蛤蚧粉(每次1.5g,1 日2次),

扫描全能王3亿人都在用的扫描App 益心肾以纳气，填下元以定喘。风心病水肿之治疗，应以温阳益气，活血利水，选用"消水圣愈汤",若心 气不足，心脉淤阻，心下痞坚，唇绀足肿者，则于温阳益气、化淤利水之剂中加用水蛭粉1.2g, 分两次吞 服。如心肾阳虚，下肢浮肿，久久不通者，用济生肾气丸，并加用葶苈子，有强心甙之作用。每次用葶苈 子末4g,1日3次，食后服。气阴两虚者，以玉竹为宜，滋阴润燥，除烦止渴，具有洋地黄样强心作用。风心 病之痹痛，从心体残损、心脉不通这一病理特点出发，采用养营通脉，兼祛风湿；或温阳通脉，兼祛风湿 之剂，预防己地黄汤。地黄宜用至60g, 养血泄热，又可除心痹；伍以防风，可除血中之风；桂枝甘草以通 心脉；防己舒筋化湿；并加用虎杖30g以化淤宣痹，凉血解毒；豨益草、蚕沙、广地龙、嫩桑枝等。阳虚而 风湿相搏者，见关节疼痛、肢末不温。用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、细松节、桑寄生 等。风湿性心脏炎尚未形成瓣膜病时，及早采用"银翘白虎汤",湿重者加苍术15g, 薏苡仁30g, 厚朴8g, 热重者加栀子、黄柏各12g, 黄连4g, 重用石膏；心前区痛者，加全瓜蒌、薤白各25g, 桃仁、丹参各15g, 心 悸加茯苓、枣仁各15g, 远志8g, 柏子仁20g 。(《中医杂志》1992.1) 《附桂龙牡复脉饮治疗心肾阳虚型风湿性心瓣膜病26例》治疗方法以附桂龙牡复脉饮加减：制附 子10g(先煎),桂枝5g, 生龙骨15g(先煎),生牡蛎50g(先煎),白薇15g, 生白术15g, 泽泻15g, 白芍15g, 党 参15g,天门冬15g,茯神20g,炙甘草15g,灵磁石3g(先煎)。喘息不得卧，自汗重者方中龙骨牡蛎改为煅 制，加生黄芪20g, 防风10g, 炒五味子5g; 失眠多梦者加炒酸枣仁15g, 炙远志10g; 咳喘黏痰重者加苏子 10g,白芥子7.5g,炒杏仁10g;咳嗽、咳血者减泽泻加三七粉10g(冲服);浮肿重者加车前子15g (包煎), 防己10g,女贞子10g;血淤重者加桃仁10g,红花15g,水煎服每日1剂。治疗结果：显效20例(76.9%),有 效4例(15.4%),无效2例(7.7%),总有效率为92.3%。(《中国中医药信息杂志》2002.4) 《通心络胶囊治疗风湿性心瓣膜病心力衰竭临床观察》治疗方法：治疗组给予通心络胶囊(由人 参、水蛭、全蝎、庶虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、冰片等中药组成),每次4粒，每日3次，对照组给予常规强心、利 尿、扩血管等药物，心功能I 级给予开搏通6.25~12.5mg, 每日2~3次，双氢克尿噻12.5~25mg每日1~2 次，安体舒通20mg每日1~2次。心功能II 级在II 级治疗方案基础上加用地高辛0.125~0.25mg, 每日1次。 疗程均为4周。治疗结果：治疗组与对照组在症状缓解，心功能改善上疗效近似。说明通心络胶囊治疗 风心病心衰可替代常规治疗。(《浙江中西医结合杂志》2002.12) 《强心保元汤治疗风湿性心瓣膜病心力衰竭临床研究》治疗方法：治疗组给予强心保元汤加减。附 子6~10g, 红参6g, 茯苓30g, 白术15g, 桂枝12g, 五味子12g, 丹参30g, 川芎10g, 车前子15g, 炙甘草12g。加 减：气短喘甚者，加瓜蒌、桑白皮各15g; 肝大质硬者，加三棱、莪术、鳖甲各10g; 咳血多者，加花蕊石、三 七粉(冲)各10g; 水肿严重者，加椒目6g, 沉香6g, 大腹皮30g; 关节痛者，加木瓜30g, 鸡血藤15g 。水 煎 服，每日1剂，14d为1疗程，1~4个疗程后观察疗效。对照组口服常规药物强心、利尿、扩血管。心功能 I 到II 级者，给予开搏通12.5mg, 每日2次，双氢克尿噻25mg, 每日1~2次，安体舒通20mg, 每日1~2次；心 功能IⅢ到 IV级者治疗时在上述方案基础上两组均加用地高辛0.125~0.25mg, 每日1次。1疗程仍为14d. 治疗结果：治疗组有效率为93.85%,对照组有效率为70.83%,两组治疗后比较，差异显著。(《河南中医 学院学报》2007.9) 《风湿性心瓣膜病的中医治法》有五种。一、风湿热：治法：清热利湿、祛风通络。以白虎加桂枝汤加 减：生石膏20g(先煎),知母15g,甘草20g,粳米3g,金银花藤30g,连翘20g,桑枝30g,羌活30g,独活30g, 白芍30g, 威灵仙15g, 防己20g。二、心脾两虚：治法：益气健脾养心以归脾汤加减：党参20g, 黄芪30g, 炒 白术15g,当归15g,炙甘草30g,茯苓20g,桂枝10g,远志20g,阿胶(烊化)15g, 炒酸枣仁30g,龙眼肉15g, 木香6g。三、心肾两虚：①阴虚治法：滋阴补肾以天王补心丹加味：人参9g, 玄参20g, 丹参20g, 茯 苓 30g, 远志15g, 桔梗20g, 麦门冬20g, 五味子10g, 当归15g, 柏子仁20g, 炒枣仁40g, 生地10g, 朱砂1.5g (冲)。②阳虚治法：温肾纳气金匮肾气丸和真武汤加减：熟地20g, 山药20g, 牡丹皮15g, 茯苓30g, 泽 泻 10g, 山茱萸20g, 车前子30g(包煎),白术20g, 制附片8g 先煎，白芍20g, 川牛膝10g, 防己20g, 肉桂15g。加 减：喘甚者加沉香末0.9~1.5g冲服。四、气滞血淤：治法：益气温阳、活血化淤利水以苓桂术甘汤加味：茯 扫描全能王

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苓20g,桂枝12g,白术20g, 炙甘草40g,五灵脂15g(包煎),生蒲黄20g(包煎);加减：气虚甚者加黄芪20g, 党参20g;淤甚者加丹参20g, 桃仁15g, 红花15g; 心悸甚者加龙牡各20g(先煎),远志20g, 柏子仁25g; 浮 肿甚者加防己20g, 葶苈子20g(包煎),车前子20g(包煎),坤草30g, 黄芪20g。五、心肾阳脱：心悸气短， 不能平卧，四肢发凉，舌质暗紫，脉微细。治法：回阳益气固脱以四逆汤和生脉散加味：制附子(先煎) 10g,干姜5g, 炙甘草20g, 麦冬20g, 人参10g(另煎兑服),五味子10g 。(《亚太传统医药》2008.12)

四、西药治疗

1.代偿期的治疗 基本原则是防治咽部链球菌感染与风湿活动，保持和增强心脏代偿功能。 一方 面避免心脏过度负荷(重体力劳动，剧烈运动),另一方面注意动静结合，增强体质，提高心脏储备能 力。

2.失代偿期的治疗 主要是治疗心脏功能不全，参见第一章《心力衰竭》。经导管介入治疗二尖瓣 和肺动脉瓣狭窄，且能修补关闭不全的二尖瓣及经导管置换主动脉瓣和二尖瓣，这从根本上改变了心 血管内科传统的治疗模式。

3.外科手术疗法 对有症状且属手术适应证者，可选择作二尖瓣分离术或人造瓣膜替换术。 ( 李 永 寿 李 怡 王 琳 ) 第三章动脉粥样硬化一、概说

动脉粥样硬化(Atherosclerosis) 是动脉血管的一种非炎症性、退行性增生病变，这种病变常导致动 脉血管管壁增厚、变硬、管腔缩小、整个管壁失去弹性，从而形成人体各个相关脏器的一系列病变。

动脉硬化多见于中老年人，男性较多。近年来人们发现在青少年中亦有一定数量的发病，城市居 民生活条件较好者、喜食动物脂肪者、肥胖者、脑力劳动者中本病发病率较高。另外高血压、糖尿病、慢 性肾炎等患者容易罹患此病。本病在欧美各国发病较高，我国在既往的报告中发病率远较欧美低，但 近几年来发病率有上升倾向，这可能和就诊率的提高及生活条件改善有关。本病的发病机理虽未完全 阐明，但大多数观点基本一致，认为脂质代谢失常、血脂增高是引致此病的基本因素。所谓"血脂"包括 不溶于水的胆固醇、甘油三酯、磷脂、游离脂酸等；另外还有可溶于水的脂蛋白(即β-脂蛋白),此种脂 蛋白系胆固醇和甘油三酯与蛋白质微粒结合的产物，经此结合后，胆固醇和甘油三酯才可透过血管内 膜，过剩则通过内膜沉积在血管壁上，最终形成动脉硬化。血脂过剩可因食入脂肪性食物过多引起，也 可因内在脂质代谢失常引起，另外在动脉分叉、转弯处最易出现动脉硬化，这说明血液动力学改变也 是引起动脉粥样硬化重要原因之一，另外血管的长期痉挛可引起管壁缺氧、营养不良、通透性改变，也 是形成动脉内膜脂质沉积的原因之一，这就明确了高血压病时，既有血液加速冲撞动脉管壁的作用， 又有小动脉痉挛导致通透性改变的作用，因此高血压病最容易合并动脉硬化。

动脉硬化发生后，基于动脉管壁的增厚、管腔的狭窄，硬化动脉所分布的组织首先呈现不同程度 的缺血改变，但是较大的动脉如主动脉，因管腔太大，轻微的管腔狭窄，并不引起血流量的改变，此类 动脉的硬化，通常无症状可见；太小的动脉，因其所属器官组织范围较小，加之某种组织需血量并非很 多，狭窄的小动脉因具侧支循环，尚能完成营养的低水平需求，也不易产生临床病情；只有冠状动脉、 脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉、下肢动脉等中等度大小的动脉血管的硬化才能引起较明显的临床表现。 冠状动脉粥样硬化引起心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化。脑动脉硬化引起脑血栓形成、脑缺血、脑出血、脑 萎缩。肾动脉硬化则引起顽固性高血压、肾功能不全。下肢动脉硬化则引起间歇性跛行及下肢坏死。肠 系膜动脉硬化则引起腰痛、便血。部分脑动脉硬化患者可产生类似美尼尔氏病的眩晕，或可产生巴金 森氏病样震颤、抽搐，或可呈现精神病样意识障碍。 二、诊断 本病之诊断除结合上述临床表现外，血脂升高为具有意义之诊断依据，血脂中β脂蛋白的升高更 有意义。眼底检查可测知动脉硬化，尤其是脑动脉硬化之程度。近年来引用动脉造影检查血管狭窄性 病变，有一定程度辅助作用，多普勒超声检查有助于诊断周围动脉狭窄。在鉴别诊断方面应注意与炎 症引起的动脉血管狭窄相鉴别，如多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎，另外还应该和先天性动脉狭 窄，如主动脉狭窄、肾动脉狭窄等，同时此病引起的相关脏器的缺血亦与其他病相鉴别。 三、中医对动脉粥样硬化的认识及治疗 (一)历代医家有关类似动脉粥样硬化的论述 "瘀血攻心，心痛头晕，甚则神气昏迷，不省人事......,有此症者乃为危候，急降其血，而保其心， 用归芎失笑散加琥珀朱砂麝香治之，或归芎汤调血竭乳香亦佳。""瘀血在中焦，则疼痛胁痛，腰脐间刺 痛着滞，血府逐瘀汤治之，小柴胡汤加香附姜黄桃仁大黄亦治之。"(《血证论 ·瘁血》)"尝读《内经》至 调经论，有谓'血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气反则生，不反则死'云云，非即西人所谓脑 充血之证乎?又《内经 ·厥论篇》谓'巨阳之厥则肿首，头重不能行，发为胸仆，阳明之厥，面赤而热，妄言 妄见，少阳之厥，则暴聋颊肿而热。'诸现象皆脑充血证也。"(《医学衷中参西录 ·脑充血》)。基于上述 论证，张锡纯拟定"镇肝熄风汤"以治疗该证，方中重用怀牛膝(30~60g), 又加铁锈水浓磨为引内服，并 谓脑充血引致目赤眼翳者可以此水外滴。 (二)中医对本病的病机认识 本病之临床表现繁杂，涉及脏腑、经络、气血、痰火诸方面，但其最根本之病机则在于肝。肝体柔而 用刚，为内风之所在，阳亢可生风，血虚亦可生风，前者证见头晕、头痛，四肢时而震颤；后者则证见心 悸、健忘失眠、多梦、手足麻木等症状。肝属木，橄赖肾水以滋之，水不涵木，则证见头晕、腰酸、耳鸣、五 心烦热、潮热盗汗诸证。肝性条达，郁则病，达则顺，肝气郁结久之，则由气及血，产生气滞血瘀，母病及 子，则心血瘀滞，证见心悸气短，胸闷心痛诸证。病者邪也，邪之所凑，其气必虚，心血虚则脾气虚(母病 及子),心脾两虚则证见心悸健忘，失眠多梦，纳呆乏力诸证。 (三)中医辨证分型及方药 1.肝风内动 证见头痛头晕、四肢麻木、时有震颤、抽风，舌红苔薄，脉弦大有力，尺脉弱。法当镇 肝熄风，方用镇肝熄风汤加味：怀牛膝20g, 生白芍、生龙牡、生龟板、生鳖甲、生赭石各15g, 元参10g, 天 冬15g,川楝子10g,生麦芽10g,茵陈10g,甘草6g,丹参30g,降香10g,水煎服，1日1剂。 2.水不涵木证见头晕、腰酸、腿困、耳鸣、五心烦热、潮热盗汗，尺脉弱，舌质红、苔少。法当滋肾 养肝。方用知柏地黄汤加味：生地12g, 山茱萸6g, 山药10g,牡 丹 皮 6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 知母6g, 黄柏 6g,枸杞子10g,菊花15g,丹参30g,降香10g,水煎服，1日1剂。 3.心血瘀滞证见胸闷心痛，心悸气短，时而胸痛彻背、背痛彻胸，脉弦而结代，苔薄白。法当活血 化淤、宽胸理气，方用冠心号、瓜菱薤白半夏汤：瓜蒌10g, 薤白10g, 半夏6g, 白芍10g, 红花6g, 降香6g, 丹参20g, 水煎服，1日1剂。

4.血虚生风 证见头眩身睏，四肢抽搐、手足麻木、健忘躁动、舌绛红无苔，脉沉细数，法当益阴养 血熄风，方用大定风珠加味：生牡蛎、生鳖甲、生龟板各20g, 阿胶10g(烊化)麦冬10g, 生地10g, 火麻仁 10g, 白芍15g, 五味子6g, 甘草6g, 桑枝20g, 钩藤20g, 天麻10g, 蜈蚣2g, 僵蚕6g, 水煎服，1日1剂。

5.心脾两虚 证见心悸健忘、失眠多梦、颜面萎黄、食欲不振、体乏无力，少气懒言，法当补益心 脾，方用归脾汤加味：党参10g,白术10g,黄芪30g,茯苓10g,远志6g,炒酸枣仁15g,龙眼肉10g,当归10g, 木香3g, 丹参30g, 降香3g, 麦门冬10g, 五味子6g, 水煎服，1日1剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《脑动脉硬化中药辨证论治的探讨》予口服软脉灵(含熟地、枸杞、牛膝、首乌、川芎、人参、当归、丹 参、远志、五味、陈皮等),15ml/d, 分两次，连服40d。结果：患者的肾虚、肝虚、心虚、脾虚、气虚、阴虚、血 瘀等主要见症的改善率均在80%以上。(《天津中医))1987.2)

《养阴益肾法治疗脑动脉硬化症30例》本方含枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、石菖蒲、灵芝、 赤芍、丹参、川芎、菊花。气虚加黄芪、党参；血脂高兼有痰浊见证加泽泻、山楂、胆南星、半夏；肢体麻木 加桃仁、红花；活动障碍加全蝎、地龙、蜈蚣、僵蚕；肝阳偏亢加天麻、钩藤、石决明。好转后可用杞菊地 黄丸、天麻杜仲丸、愈风宁心片或复方丹参片善后。结果：基本痊愈(症状消失，脑血流图眼底检查正常 或明显改善，血脂正常)5例，显效(症状部分消失或减轻，检查指标有改善)12例，有效(症状减轻、检查 指标或有改善)11例，无效2例。(《浙江中医杂志》1989.6)

《四逆散改善轻、中度脑动脉硬化患者症状的观察》①四逆散对脑血流图的影响。健康受试者14 例，本症患者15例，每例于服四逆散煎液60ml前和后1h分别各测定1次脑血流图。结果：健康者服药后 无明显变化，患本症者服后脑血流图波型、波幅、上升时间和流入容积、速度均有明显改善。②神经衰 弱患者18例，服本药后脑电图的α波幅均升高，其中8例α指数增加；有β波者11例，在服药前后β波均减 少；此外有β波也都消失，波型变规整。③服本药后舌网状毛细血管团数增加，乳头下静脉丛的可见排 数增加，表明本药对舌微循环有改善作用。④本药能抑制兔体外血栓形成；有明显抑制血小板粘附的 功能。⑤本药能降低实验性小白鼠血胆固醇含量。以上结果揭示四逆散能改善脑组织微循环，提高脑 血流量，促进网状结构与大脑皮质的正常电活动。(《中药药理与临床》1991.1)

《中西医结合治疗闭塞性动脉硬化53例》寒凝证用阳和汤合白芍甘草汤；血淤证用补阳还五汤合 金铃子散；瘀热证用四妙勇安汤合复元活血汤；热毒症用四灵妙活血汤。内服潘生丁、烟酸肌醇酯、肠 溶阿司匹林、丹参片、维生素C、维生素E; 股动脉常规注射654-2、妥拉苏林、0.25%普鲁卡因；静脉滴注 低分子右旋糖酐、丹参注射液、654-2、尿激酶、盐酸川芎嗪。创口常规处理。结果：临床治愈33例，显著 好转8例，好转9例，无效2例，死亡l例，有效率94.33%。(《山东中医学院学报》1992.2)

《清热祛湿化瘀法对湿热夹淤型动脉粥样硬化患者血脂及炎症介质影响的研究》治疗方法：两组 均在基础治疗上，分别加用复方丹参滴丸和王氏连朴饮加丹参、赤芍、川黄连15g, 厚朴12g, 石菖蒲 10g, 法半夏10g, 淡豆豉10g, 栀子12g, 赤芍9g, 丹参12g。对照组给予复方丹参滴丸治疗，每日5次，每次 10粒，两组治疗4周。治疗结果：动脉粥样硬化(AS) 湿热夹淤型病人服用王氏连朴饮加丹参、赤芍后， TC、LDL-C、动脉粥样硬化指数均低于治疗前。提示，王氏连朴饮加丹参、赤芍阻止CRP 激活炎症细胞， 避免造成血管损伤，从而阻止AS的发生。(《辽宁中医杂志》2008.4)

《蒲参胶囊治疗颈动脉粥样硬化的临床研究》治疗组口服蒲参胶囊(蒲黄、丹参、首乌、川芎、赤芍、 山楂、泽泻、党参)4粒/次，每日3次。肠溶阿司匹林片75mg每日1次。对照组口服辛伐他汀片10mg每日晚 饭后服。结果：与对照组相比，治疗组血脂有明显的改善；颈动脉不稳定斑块个数、面积亦有明显减少， 颈动脉内膜中层厚度有明显下降；炎症指标也明显下降；6个月内脑血管事件发生率明显降低。(《中成 药》2008.8)

《软脉消斑汤治疗颈动脉粥样硬化30例》将彩色多普勒超声检测出的45例颈动脉粥样硬化病人随 机分为治疗组(30例)和对照组(15例),治疗组采用软脉消斑汤：制附子、姜黄、蒲黄、泽泻各10g, 生 山 楂20g, 海藻、虎杖、何首乌、生地各15g, 黄芪30g口服，对照组采用血府逐淤汤口服，疗程均为24周。结 果：两组病人颈动脉增厚与斑块均有消退，血液流变学状态及血脂代谢明显改善，治疗组中医证候疗 效明显优于对照组。结论：软脉消斑汤可减轻颈动脉粥样硬化，同时改善症状、血液流变学状态，调控 血脂。(《陕西中医》2009.6) 四、西医治疗 1.一般防治 饮食以清淡为主，避免进食过多的动物性脂肪和饱含胆固醇的食物，如肥肉、肝、 脑、肾等内脏和骨髓、鱼子、蛋黄、奶油、椰子油等。应参加一定的体力劳动，但不可过度劳累，戒烟酒。 2.药物治疗 维生素C口服每日1g, 分三次服，亦可加入25%葡萄糖中静脉注射，有促进肝脏排出 胆固醇的作用。维生素B,50mg, 每日三次有促进亚油酸转化之作用。亚油酸丸(含不饱和脂肪酸 60mg), 每日三次，每次5g, 可抑制脂质在肠管中吸收，并可减少胆固醇的合成。烟酸口服，每日3次，每 次0.5~1.0mg, 有降低胆固醇和降低凝血之作用。有冠心病迹象者潘生丁每日三次，每次25~50mg, 具有 扩冠、抗血凝作用；亦可长期口服小剂量的阿司匹林，有抗血小板凝聚，达到预防动脉硬化进展之目 的 。 ( 侯 瑞 云 薛 文 瀚 李 永 寿 李 怡 王 琳 )

第四章冠心病一、概说 冠心病(Coronary heart disease)之心绞痛(Angina pectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂 时的缺血与缺氧所引起的临床症状，而心肌梗死(Myocardial infarction)主要由于冠状动脉血流中断或 减少，部分心肌坏死所致。其根本原因90%以上是在冠状动脉粥样硬化基础上，由于血栓、内膜下出血 或粥样硬化斑块破裂造成阻塞，或由冠状动脉痉挛所致。较少数可由风湿性心脏病、结节性多动脉炎、 梅毒性动脉炎等引起冠脉闭塞、栓塞、血栓形成而导致心肌梗塞。动脉粥样硬化的发病机理曾有许多 学说如"脂质渗入学说"血栓形成学说""损伤反应学说"等，对粥样斑块进行超微结构观察发现，作为 病灶最早表现的脂质条纹内，就有荷脂的平滑肌细胞，这些细胞除吞噬脂质外，还分泌大量结缔组织 基质。以"损伤反应学说"为代表的现代学者提出动脉粥样硬化的起始机理为内皮细胞损伤，触发了一 系列变化，包括屏障功能丧失，血小板、白细胞黏着、聚集及释放多种因子，促使平滑肌细胞从中膜迁 移到内膜并增殖，脂质在动脉壁上沉积等。冠状动脉微血管的自动调节和代谢异常引起冠脉扩张失常 亦是改变心肌灌注的主要机理。另外，血红蛋白和氧的离解异常、心肌细胞代谢异常等诸多因素均与 之相关。同时体力或精神负担造成过度应激反应，使冠状动脉收缩甚至痉挛，导致血管壁血运障碍，缺 血缺氧，而易损伤内膜，冠脉收缩，血管变狭窄，血流形成涡流，促发血小板黏附、聚集形成血栓，乃是 发生心绞痛导致猝死的主要原因。 由动脉粥样硬化引起冠状动脉狭窄是冠心病的基本病变。根据病变的进程和临床关系分为五期： ①早期病变期：此期管腔轻度狭窄，内皮细胞轻度受损，平滑肌细胞轻度增殖或移位，血小板黏着、结 缔组织增生，脂质沉着，为动脉硬化病变初始。②病变进展期：上述动脉硬化损害继续发展，形成斑块 突向管腔，并部分阻断管腔，形成狭窄，引起临床心绞痛发作。③复合斑块期：某些动脉硬化斑块发展 很快，破坏管壁形成血栓或斑块破裂，可部分或全部阻塞血管，形成不稳定型心绞痛、心肌梗塞或猝 死。④心肌梗塞期；当狭窄的冠状动脉粥样硬化斑块破裂出血和血栓形成后，可造成冠脉全部阻塞，而 发生急性心肌梗死、心功能不全、心律失常和猝死。⑤再狭窄期：冠脉全部阻塞后，经过自身纤溶系统、 药物治疗及介人性治疗使阻塞血管部分再通，冠脉再度狭窄。此时内皮细胞损伤严重，血小板聚集形 成血栓，心肌电生理紊乱，由此可见冠心病的多种临床表现均以冠状动脉狭窄为基础。而梗塞只是狭 窄的一个进程和特例。另外也有人认为心绞痛主要是由于冠状血管痉挛引起的；心绞痛类型与发生痉 挛血管的大小有关。痉挛时局部释放缓激肽及血小板聚集，血栓素A₂释放，PGL₂减少，使血管平滑肌收 缩，直接产生疼痛冲动。当冠状动脉轻度狭窄时冠脉流量、心肌代谢、心脏功能及血液中各种成分均表 现为正常，而当冠脉狭窄到一定程度时，才出现冠脉缺血和异常冠状循环，这种狭窄程度至少大于 75%。由此看出冠脉具有强大的储备能力。心肌缺血只有在冠脉储备耗竭后才出现。因此在临床上有 些冠心病人的心电图和心功能均表现为正常。而另一些人却呈现异常，有些冠心病人发生心绞痛、心 肌梗死和猝死，而另一些则终生不出现症状，甚至到其他原因死后才发现患者有冠心病。冠状动脉造 影也提供了反映预后的资料， 一支冠脉明显狭窄者(阻塞>50%)年死亡率为2%~4%,两支明显狭窄者 为7%左右(左前降支高度狭窄伴右冠状动脉阻塞者特别严重),三支明显狭窄或整冠状动脉主干病变 者为12%左右。心绞痛病人约有5%~10%造影未发现主要分支有明显病变。

本病发病年龄均在40岁以上，男多于女，长期精神紧张，从事脑力劳动，高血压，高血脂，吸烟，糖 尿病，肥胖均为危险因素，应引起注意。1975年北京、上海、广州、四川等地调查，30岁以上人群中冠心 病患病率为1.657%~6.31%,不同地区间相差甚大，据近10年来可比资料分析我国冠心病呈上升趋势， 北京16个医院统计1980年收治急性心肌梗塞例数较1972年增加2倍，同时北京市冠心病死亡率由21.7/ 10万上升到74.5/10万，在较多地区冠心病已成为各种住院心脏病患者中首位。常见死亡原因为严重心 律失常及泵衰竭，心律失常为猝死原因。据有关资料统计约有50%病人未到医院前即死亡，发病后1h 死亡40%,2~3h内死亡约50%。住院病人死亡率由过去30%~40%,现在降至15%左右，特别是中西医结 合治疗降至8%~10%左右。据国外学者统计在24h内收入CCU 中共385例，男308例，女77例，平均年龄 62.2岁，发病4周平均病死率为21.7%,住院1周累积死亡率为全死亡率的75.6%,2周为87.8%,故抢救措 施应在1周内加强。死亡原因：泵衰竭为56.1%,心律失常为18.3%,心脏破裂18.3%,猝死4.9%,其他死 亡2.4%。再梗塞心脏破裂死亡6.9%。初次前壁梗死心脏破裂死亡率高，再梗死心脏破裂死亡率低，心

脏破裂在1周内多见，年老者1周后泵衰竭者也不少见。初次前壁梗死为33.7%,初次下壁梗死为 17.4%。

关于梗塞预后：与年龄、梗塞大小、梗塞部位，初次梗塞及再梗塞有关。65岁以上心梗病死率约 32.5%,50~64岁为14.9%,49岁以下为5.4%。梗塞大小：初次梗塞死亡组梗塞范围比生存组大。再梗塞 病例中小的梗塞而致死也不少见。梗塞部位总体来说与死亡率无明显关系，但有资料报告老年组初次 前壁梗塞死亡率为30.6%,下壁梗塞为29.6%,壮年组前壁梗塞死亡率24%,下壁10.3%,前壁死亡率似 较高。再次梗塞死亡率高，预后不良。