第32部分

二、诊断 (一)诊断依据 1.心绞痛 ①临床表现：疼痛是常见临床起病症状，常因情绪激动、体力劳动、饱餐、跑步、寒凉、 吸烟等诱发，很少有先兆。发作间歇期完全正常。典型发作部位为胸骨上中部，有时波及心前区。少数 发作在胸下及上腹部。疼痛常放射到左肩、左臂前内侧到无名指、小指。有时放射到颈、咽、下须、牙齿 等。疼痛呈压榨性、憋闷性，或窒息性，迫使病人停止一切活动，痛重时伴出汗。疼痛持续时间约1~ 2min, 很少超过15min。休息或舌下含化硝酸甘油片或硝酸气雾剂后，常在1~2min内缓解。 一日可发作 数次，也可数日及数月发作一次，在心绞痛发作时也常见到面色苍白、冷汗、心悸、胸闷、头晕、呼吸困 难、疲劳无力等症。发作时心率增快，心尖部常可听到第四心音(房性奔马律),有时亦可出现乳头肌功 能失调征，第一心音亢进，心尖区有收缩期杂音及收缩中晚期喀嚓音。心绞痛缓解后则消失。有时常在 夜间或晨间发作，疼痛较重，有进行性加重，时间延长可达30min。② 理化检查： 一是典型心绞痛心电 图，发作时有90%阳性，而在发作间期安静时心电图出现异常频率为30%~70%,在面对左心室外壁导 联 (IaVL 、V~V₆) 显示S-T 段呈水平及下垂型压低0.05mV以 上 。S-T 段 及R 波下降支相交角>90度称为 缺血型S-T 段压低。而对应导联中无S-T 段抬高表现。除II、AVR、V₁~V₃外，在QRS 波向上为主导联，也 可见到T波低平、双向、倒置等异常情况。二是变异型心绞痛心电图：发作时缺血部位S-T 段暂时抬高， 对应导联中的S-T 段压低。三是卧位型心绞痛心电图：在左心前导联和反映膈面心肌导联上出现异常。 左室除极波(R 波)电压升高，但亦可在发作时R波振幅降低。四是慢性心肌缺血：多数有S-T 段压低，少 数伴有低电压，T 波平坦、双向、倒置，有时伴有各种心律失常(房扑、房颤、早搏、病窦、房室及束支传导 阻滞等)。五是心电图负荷试验：增加心脏负荷及耗氧量而激发心肌缺血性ST-T 改变，有助于诊断及 治疗。常用有Master双倍运动、蹬车运动、活动平板运动、饱餐等试验。凡符合下列条件之一者为阳性： a.S-T 段压低≥2mm以上。b.完全水平或下垂性S-T 段低下。c.2mm以 内J型 及ARC(弓型)低下，不论任何 一 型符合QX/QT≥50% 和QT比≥1.08两个条件均符合时。 一般认为狭窄度75%以上的1支狭窄组运动 负荷试验阳性率为64%,双支狭窄组为86%,3支狭窄组93%。负荷试验S-T 段低于0.3mm以上病例，全 部属于三支狭窄。75%以下1支狭窄组阳性率仅为27%。动态心电图(Holter监测):可以24h连续记录心 电图，有助于诊断，观察药物治疗作用，及有无心律失常。超声心动图：可以探测到左冠状动脉主干管 腔狭窄及不规则。也可做冠脉造影以明确诊断。实验室：多数有胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂 蛋白降低。血小板聚集性增高，血浆黏度增高，红细胞变形能力降低等。 2.心肌梗塞 临床表现：原有心绞痛症状加重，发作频繁，时间延长，含服硝酸甘油不能缓解，突 发性心绞痛呈进行性加重。劳力型心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛。在 胸骨后或心前区突发性压榨性剧烈疼痛，持续半小时以上，休息和舌下含化硝酸甘油，未能缓解，常伴 烦躁不安、虚汗恐惧或有濒死感。面色苍白，表情痛苦，四肢厥冷，多数患者病发1~2d内有低烧，一般不 超过38℃,肺底部常听到捻发音，右侧多见，或两肺布满哮鸣音，呼吸困难，平卧尤甚，唇甲紫绀。X 线检 查则出现肺水肿或肺静脉瘀血。常听到第一心音减弱，或出现室性或房性奔马律，心尖部可听到柔和 的收缩期吹风样杂音。急性心梗伴早期心衰约占35.9%。如心功改善则杂音消失。极少数血压继续降 低，或测不出，四肢寒凉，虚汗淋漓，心悸气短，则为心源性休克。 若肺部较清晰，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性者则为右心梗塞引起右心衰竭，严重者肝肿大，甚 至出现腹水。如长期高血压、陈旧性心梗、心功能不佳，可出现心脏扩大。少数患者胸痛轻微，或无胸 痛，即无痛性心肌梗死，约占急性心梗4.3%。而陈旧性心梗不适者约占22.5%。高龄患者易患无痛性心 梗，主要由于散在性小灶梗塞，或称S型(Scattered)。 糖尿病并发心梗时无痛者约占40%,由于向心性心脏神经变性所致，发现神经纤维有较强的嗜银 性，念珠状肥厚，纺锤状变形、断裂、纤维数量较少，故而无痛，但病死率为有痛性的3倍，少数出现脑血 管意外，即"脑心卒中"。下壁或后壁心梗常出现胃肠症状及严重心律失常。有时出现心脏骤停或猝死， 少数病人由于心脏破裂而致急性心包填塞现象。亦有极少数患者由于乳头肌断裂，而致响亮收缩期杂 音，约有10%~20%病人在心梗后2~3d出现心包磨擦音，此时多数则出现心率过速或过缓及心律不齐。 血压在心梗初期常升高，之后逐渐下降，病情稳定后恢复正常。但其中约有10%~20%呈进行性下降， 直至心源性休克。

心律失常为心梗早期并发症，各种心律失常及传导阻滞均可出现。最多见为室早搏，有人认为是 室颤先兆。室早"RonT"易引起室过速或室颤，从而可引起心衰和休克，或猝死。窦过速乃为疼痛或恐 惧引起。如长期存在则为心衰或为休克表现。窦缓则为下壁心梗多见。亦可由于洋地黄、心得安、吗啡 等药物引起。房颤、房扑较少见，约占10%~15%,室颤则占5%~10%。起病2h内死亡者多半由室颤所致。 起病后数小时常有轻度心脏传导阻滞， 一般由迷走神经功能亢进引起，而较重持久的房室传导阻滞， 多见于下壁心梗，有时亦见前壁心梗。当后壁心梗时常发生右束支及左前分支传导阻滞，预示心脏损 伤严重，预后不佳。有报道急性心肌梗塞的临床诊断正确率约为50%~60%,故必须提高对本病的认识 和警惕性。

理化检查心电图：心电图是诊断急性心肌梗塞的最重要的非侵人性检查，从发病到愈合的过程， 心电图常现出特殊有演变规律的异常表现，具有确定诊断及定位意义。急性心肌梗塞心电图所见异常 Q 波、ST 段上升和冠状T波；①异常Q 波常在12~24h内继发于ST-T 改变而出现。随着时间延长Q 波可为 明显。异常Q波宽可达0.04s, 深度>R/4,Q 波可为永久性的长期存在，也可在梗塞的过程中缩小，只有少 数患者的QRS 波群可恢复或接近梗塞前状态。据统计完全肯定心梗4年内仍存在者占16.8%。②ST-T 改 变：心肌损伤表现，发作后即可出现。虽然在心梗以外，ST 段也有上升病例，但本病ST 段上升是有特征 的。即表现为QS型时，上行支由基线向上方延伸，QR型时从R波下行支中途移行ST段，表现为上凸的 ST段呈弓背型，高峰时接近R 波顶峰形成单向曲线。这种改变持续数小时或者延长到几日内即可恢复 正常。随着ST 段抬高消退，T 波上升支下降，并从T波终末段逐渐倒置，形成冠状T波。若ST-T 继续抬高，

怀疑室壁瘤形成。需除外变异性心绞痛。③T波改变：呈冠状T, 左右对称尖锐倒置。急性心梗T波 一 般 随着ST段改变而改变，在S-T 段逐渐回归等电位线过程中，T波终末部开始倒置，经过2~3周完全倒置，

而呈冠状T波。以后逐渐恢复，经过3~6月，部分接近正常。急性心梗常经过急性期，为早期心肌坏死，R

波增大，T波增高，ST 段上升直至异常Q波。亚急性期为梗死修复期，ST 段上升和异常Q 波出现，上升ST 段回归基线，直至冠状T出现。慢性期(陈旧性心梗)相当于病灶完成纤维化时期，除了见到T波有若干 变化外，部分恢复正常，部分终身遗留病理性Q波。但在心脏破裂时也出现高尖T波，不可忽视。凡临床 怀疑心梗，必须以心电图追踪观察，方不致漏诊。④梗塞部位诊断：通常出现异常Q波部位即梗塞部

位，梗塞部位周围则出现ST段之抬高与T 波之倒置。通常前间隔梗塞时上述波型出现在V,、V₂、V₃;局 限 前 壁 梗 塞 时 出 现 在V₃ 、Va 、Vs;前 侧 壁V₅、V₆、V₇ 、I 、aVL;广 泛 前 壁V₁、V₂、V₃、V₄、Vs;后 壁V₇ 、V₈; 下 侧 壁I、

IⅡ 、aVF 、Vs 、V₆ 、V₇; 下 壁aVF 、II 、II; 下 间 壁V₁ 、V₂ 、V₃ 、aVF 、II 、II。

血清酶：当心肌梗塞时，将心肌中各种酶释放血中，各种酶释放速率不同，血清酶活力增高情况亦 异，具有重要诊断意义。常用血清酶学变化如下：

A.磷酸肌酸激酶(CPK): 通过电泳检查可将CPK分出三种同功酶，即脑中BB型，横纹肌中MB型 ， 仅见于心肌中的MB型，故MB型同功酶活力增高，对心肌梗塞诊断意义有其特异性。高度提示心肌梗 塞 ，CPK-MB 阳性率发病3~6h为50%,12h为96%以上，15h则达100%。CPK 持续升高示梗塞面积扩大， 反复CPK释放示梗塞再次扩大，有新的梗塞。

B. 乳酸脱氢酶(LDH): 此酶共有5种同功酶，对心肌梗塞有诊断意义的为LDH1, 持续时间较长，约 1~2周，当CPK、GOT 已失去活力时，则此酶可有诊断价值。左心梗时则LDH1 特别升高，但如合并心衰 则LDH4、5上升，则预后不佳。

C.谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT): 一般来说GOT活力水平可以反映心梗轻重，但有时心梗极度升 高时，可达2000~3000u/L, 应考虑由于休克而致内脏血流急剧减少，而发生急性肝坏死所致。肝病时 GOT也升高，但GPT/GOT常>1,肌肉损伤时CPK及GOT均升高，急性心梗时CPK/GOT为5(2~9),横纹肌 损伤则为27(13~56)可参考之。一般来说酶活力水平，可反映急性心梗的梗塞面积，血清酶的高峰值与 病死率和并发症的发生率成正比。

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扫描全能王

3亿人都在用的扫描App D. 尿及血清肌红蛋白(SMH): 存在于心肌及骨骼肌，2h开始升高，4~12h 达高峰，持续时间为24~ 48h 。正常最高值为85mvg/ml, 在4~12h内诊断率>CPK。 E.心肌凝蛋白轻链(CM-LC): 存在于心肌，开始升高时间为4~6h,1~6d 达高峰，持续时间为7~16d, 正常值为13.7±0.9mg/m1, 为目前诊断心肌梗塞最特异最敏感生化指标。 核素显像：核素检查法对急性心肌梗塞敏感性极高，特别对某些心电图不典型病例、伴有左束支 传导阻滞、血清酶检查不清者，以及早期心梗，或右室心梗等，此法检查有助于定性定位诊断。其原理 则为用某些同位素标化合物如焦磷酸盐等，可以浓集在坏死心肌细胞线粒体内形成异常放射性浓集 灶，而正常心肌不显影，从而了解梗塞程度及范围。敏感性虽高，但特异性尚待提高，由于价格昂贵，难 于普遍开展应用。此病早期诊断主要靠临床症状、心电图、血清酶学为主。 (二)诊断标准 1.冠心病 ①有典型心绞痛发作或心肌梗塞，而无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎、冠脉 栓塞或心肌病的证据。②男性40岁，女性45岁以上患者，休息时心电图有明显心肌缺血表现，或心电图 运动试验阳性，无其他原因(各种心脏病、植物神经功能失调、显著贫血、阻塞性肺气肿、服用洋地黄、 电解质紊乱)可查，并有下列三项中两项者：高血压、高胆固醇血症、糖尿病。如无有关临床症状，可诊 断无症状冠心病。③40岁以上患者有心脏增大，或心力衰竭，或乳头肌功能失调伴有休息心电图明显 心肌缺血表现，而不能用心肌疾病或其他原因解释，并有下列三项中两项者：高血压、高胆固醇血症、 糖尿病。 2.可疑冠心病 可疑心绞痛或严重心律失常，无其他原因可解释，并有下列三项中两项者：40岁 以上，高胆固醇血症、休息时或运动时心电图可疑。 3.心肌梗塞 急性心肌梗塞：有下列三项之二，可诊断为急性心肌梗塞。①临床症状典型，②心电 图有异常Q波及/或ST-T 有符合心肌梗塞的改变。③血清酶增高，符合心肌梗塞过程者。 陈旧性心肌梗塞：符合下列任何一项，可诊断为陈旧性心肌梗塞。①I 、I 、V₂~4Q≥0.03s且Q/R≥1/ 3。②I、II、V~6Q≥0.04s。③aVLQ≥0.04s+R≥3mm。④IQ≥0.04s(aVF 同时有Q 波)。⑤aVFQ≥0.04s。 ⑥ V₂₀ 呈Qs型在右侧胸导有R波⑦V₁ 或Vs; 或 V₆ 全部呈QS.⑧ 有肯定资料(如心电图),证明既往患过 急性心肌梗塞，目前心电图虽属正常范围，仍可诊断为陈旧性心肌梗塞。 4.心绞痛分型 第一，稳定型心绞痛：大多数为劳力型心绞痛，在3个月内心绞痛诱因/次数及持续 时间不变。①劳力型心绞痛：1级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛。日常活动无症状，如平地小 跑，快速或特重物上三楼，上陡坡引起心绞痛。II级：日常体力活动引起心绞痛。日常活动稍受限。如 在正常条件下步行3~4站(1.5~2km), 上三楼，上坡引起心绞痛。11级：日常活动轻的体力活动，引起心 绞痛。日常活动明显受限，如在正常条件下常速步行1~2站(0.5~1km), 上二楼、小坡引起心绞痛。V 级： 轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。②非劳力型心绞痛：a.情绪 激动性(包括精神紧张)。b.卧位性(包括夜间心绞痛)。 分级：轻度：有典型心绞痛发作，每次持续数分钟，每周疼痛至少发作2~3次，或每日发作1~3次，但 疼痛不定，有时需口含硝酸甘油片。中度：每日有数次较典型心绞痛发作，每次持续数分钟到10min左 右。心绞痛较重，一般都需口服硝酸甘油。重度：每日有多次较典型心绞痛发作，因而影响日常生活活 动(如大便、穿衣等活动)。每次发作持续时间长，需多次口服硝酸甘油片。 第二，不稳定型心绞痛：①进行性心绞痛：在3个月内以劳力型为主的心绞痛，发作次数增加，时间 延长，引起发作活动量也下降，有时甚至休息时也发作，但不符合"中间综合征"的标准者。②新近的心 绞痛：发生在1个月内心绞痛，且有进行趋势。③心肌梗塞后心绞痛：发生在急性心梗及30d之内心绞 痛。④中间综合征：a.在24h内反复心绞痛发作，心绞痛重、时间长，常在15min以上，诱因不明，在休息 时发作，硝酸甘油效差或无效。b. 血清酶一般正常或稍升高(不超过正常值50%)。c.心电图上出现ST- T 改变，但无异常Q波。 CS 扫描全能王3亿人都在用的扫描App 第三，变异型心绞痛：①有定时发作倾向，夜间或凌晨发作多见，无明显诱因。②发作时有ST-T 段 抬高。③发作时心绞痛较重，时间长。 说 明 ： (1)诊断冠心病应列举类型，如心绞痛，心肌梗塞，无症状冠心病。 (2)诊断心绞痛应按上述标准作出诊断，如劳力型心绞痛应注明级别。 . (3)诊断心肌梗塞应写清急性或陈旧性。 (4)休息时心电图明显缺血表现，是指在R波占优势的异联上有缺血型ST-T 段下降，超过0.05mV, 或T波倒置超过2mm(正常不出现倒置的异联)者而言。 (5)休息时心电图出现下列各项中任何一项为可疑。①在R波占优势导联上，有缺血型S-T 段下降 到或接近0.05mV。②R 波占优势导联上，有近似缺血型ST段下降，超过0.075mV。③在R波占优势导联 上，T波平坦、切迹或双向(正常不出现此种变化导联)。④频发早搏(二联律、三联律或二次连发等),室 上性心动过速，阵发性房颤，窦缓每分钟在40次以下，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞或左 前分支传导阻滞等。 (三)鉴别诊断

1.重度心绞痛或变异型心绞痛 需与急性心梗作鉴别。心前区疼痛时间较长，超过15min, 甚至含 ·化硝酸甘油也不能缓解，血清酶升高，心电图有心梗演变过程，以此要点即可与心绞痛区别。

2.神经内分泌紊乱 女多于男，常见有精神神经因素及停经等因素诱发，心悸气短，失眠虚汗，疲 劳无力，休息时有心前区痛感，多为一过性刺痛，或持续性隐痛，长达数小时或数日，硝酸甘油无效。一 般心电图无缺血型及心梗演变过程，亦无血清酶升高。但少数有ST-T 段改变可资心得安试验(口服心 得安10~20mg,2min 后再做心电图，恢复正常)以鉴别之。 3.主动脉夹层动脉瘤 剧烈胸痛颇似心肌梗塞，初始痛烈，常放射到背、胁、腹、腰和下肢，双上肢 血压及脉搏可有明显差别，少数则无痛。多数并有高血压，压差大，常致使主动脉瓣关闭不全呈舒张期 杂音。于胸骨上窝及胸锁关节处呈搏动性肿块，有时可闻心包摩擦音。出现压迫症状：如压迫腹腔动脉 则引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症；如压迫颈交感神经节，则引起Horner综合征；如压迫喉返神经，则 音哑；如压迫上腔静脉则致上腔静脉综合征等。X 线、超声、心动图均有助于诊断。 4.急性心包炎 亦可产生与急性心肌梗塞类似，常因平卧呼吸或吞咽疼痛加重。可放射至肩、颈、 上肢等处。急性心包炎有病毒感染的合并病，发热常在心包炎之前，而心梗为发热在后。心电图不出现 Q 波，且常有ST段抬高并保持凹面向上，继以T波倒置，心电图改变较心梗广泛，亦无"对应性"ST段压 低情形，血清学基本正常。 5.肺梗塞 常在手术或外伤后得病，或深部静脉血栓，主要是急性呼吸困难、紫绀、胸痛，有时很 剧烈，晕厥则表现明显。心动过速、低血压，有时出现奔马律等。心电图一般正常，IⅢ导 联Q和T 倒置，1导 联有S 波，其他则出现肺性P波，右胸导联有暂时性T倒置。有时ST段压低。血清酶正常。肺扫描可见肺 无灌注区，提示肺梗塞。 6.主动脉狭窄、关闭不全 有听诊杂音及X线、超声心动图检查，溃疡病及食道裂孔疝有胃镜及胃 肠钡餐检查。胆囊炎、胆结石有B超、胆囊造影检查，颈或胸推病有CT及X线检查。均易与心绞痛及心肌 梗塞做鉴别。肋间神经痛、肋软骨炎，除局部特征外，均无心电图及血清酶改变，均易鉴别之。 7.其他心肌炎、心肌病、电解质紊乱、内分泌病和药物作用等情况均可引起ST-T 改变，但无典型 心绞痛，并各病均有各病特点(症状、体征、理化检查等)不难做出鉴别。 三、中医对冠心病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似冠心病的论述 中医对本病虽无专论，但散在中医古籍中之类似记载甚多，早在《内经》即有"心痛"、"厥心痛"、 "真心痛"等证之论述。《灵枢 ·厥论篇》云："真心痛、手足青至节、心痛甚、旦发夕死、夕发旦死"。《素问 · 厥证篇》云："少阴厥逆，心痛引喉，身热死不治"。《医学人门》云："提到真心痛，一旦而死"。由此描述心 痛病情进展迅速，急剧恶化情况看来，极似急性心肌梗死。《素问脏气法时论》云："心病者，胸中痛，胁 支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛"。《灵枢 ·厥论篇》云："痛如以银针刺其心......腹胀、胸满、心尤 痛、色苍苍如死状"。《金匮要略》云："胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心"。《千金方》云："胸痹之痛，令人 心中坚满痞，急痛，肌中苦痹，绞急如刺，不得俯仰"。《圣济总录》云："胸膺两乳或彻背"。这些描述心痛 引致胸背部，两肩胛间，两乳间以及两侧内臂等部位疼痛，胸脘部闷，转动困难、痛如以银针刺其心等 临床症状，大部分与冠心病心绞痛、心肌梗塞症状相似。

关于病机方面亦有记载：如《素问 ·痹论篇》云："心痹者脉不通"。《素问 ·举痛论》云："经脉流行不 止，环周不休，寒邪入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛"。《济生 方》云："夫心痛之病，医经所载凡有九种......其名虽不同，而其所致皆外感六淫，内伤七情，或饮用生 冷果食之类，使邪气搏于正气，邪正交击，气闭塞郁于中焦遂感成心痛。"因此可见古人对发生心痛可 由精神因素、外界环境以及饮食不节等，造成血管痉挛。并认为真心痛是病情进展迅速"旦发夕死、夕 发旦死"的危险阶段。而伤其心之别络，忽轻忽重而不死则为厥心痛。治疗方面在《金匮要略》中已使用 川芎、桃仁、红花、水蛭、虻虫等活血化淤中药以及瓜蒌薤白白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、枳实薤白桂枝 汤。宋《太平惠民和济局方》中失笑散(生蒲黄、五灵脂),清《医林改错》中血府逐淤汤、补阳还五汤等至 今仍为临床治疗各种心腹痛(包括心绞痛、心肌梗塞在内)常用有效方剂。 (二)中医对冠心病的病机认识 根据临床辨证论治，首先应分清标本轻重缓急。心绞痛发作期以及急性心肌梗塞，多为实证，治疗 则以通为主。心绞痛缓解期以及陈旧性心肌梗塞，则多为虚证，治疗则以补为主。急则泻实，缓则补虚。 不急不缓则虚实兼顾。先解决主要矛盾，后解决次要矛盾。 一般标实宜通，本虚则补。如标重本轻，两 症同时存在，应全面估计本与标在同病中所占比例大小，因而在方中通补之比重，与病人标本所占比 例相适应，或一通一补间歇进行。在通药选择上应投以较弱之品，免伤其正气。另外每个疾病在整个病 程中，并非一个临床类型一贯到底。在病程不同阶段可以出现不同类型，即按不同类型治疗，亦即"同 病异治"。但两者共性为血淤痰浊(痰淤同源),治疗法则不离通法。辨病与辨证相结合，取长补短，相互 为用，是中西医结合必经之路。宏观辨证(包括体表)与微观辨证(包括体内)相结合，也是中西医结合 及中医发展主要途径。通过心血管现代精密仪器及化学试剂可发现体内或心脏微小的异常的病理变 化，以延伸或代替中医原有望、闻、切等诊疗手段进行辨证论治或对症治疗，使疾病消灭在萌芽状态。 对降低冠心病、心绞痛及心肌梗塞患病率有着重要意义。 (三)中医辨证分型及方药 1. 气滞血瘀型 心前区阵痛或刺痛固定不移，气短心悸，胸腹胀闷，苔白或腻，舌质红紫或有淤 斑，脉弦或滑数。治则活血化淤，理气止痛。方用血府逐瘀汤，失笑散加减。常用药物：生地10g,当归 10g, 赤芍10g,川 芎 6g, 桃仁10g, 红花3g, 丹参20g, 牛膝15g, 元胡6g, 陈 皮 6g, 生蒲黄6g, 五灵脂6g, 水煎 服，1日1剂。加减：如热盛则加黄芩、牡丹皮，如痰盛则选加竹沥、胆南星、半夏，如胸闷甚则加瓜萎、薤 白，如大便干燥加番泻叶，如痛重则加乳香、没药等，或加服蒜墓香丸， 一丸，1日2次。 2.阴虚阳亢型胸闷刺痛，头重脚轻，心悸失眠，四肢麻木，手足心热，头痛眼花，苔薄白或无苔， 舌质红，脉弦或数。治则育阴潜阳，活血化淤。方用天麻钩藤饮，杞菊地黄丸加减。常用药物：天麻10g, 菊花10g,白蒺藜15g,钩藤20g,生地12g,玄参10g,黄芩10g,生牡蛎20g,石决明20g,牛膝20g,草红花3g, 元胡6g, 水煎服，1日1剂。加减：如血压甚高，则加羚羊角1.5~3g或牡丹皮、地龙，如颈背强硬则选加葛 根、丹参，如抽搐则选加全蝎、僵蚕、地龙。 3.心脾两虚型 胸前区痛，神疲无力，心悸气短，纳呆，夜寐梦多，或彻夜不眠，脉细弱或结代，苔 白。治则健脾养心、活血化淤。方用人参归脾汤，补心丹加减。常用药物：人参(或党参)10g, 黄芪20g, 当归10g, 川芎6g, 丹参20g, 沙参10g, 麦冬10g, 朱茯神12g, 炒酸枣仁15,元胡6g, 柏子仁10g, 水煎服，1日 1剂。加减：如失眠重则加桑椹子、首乌藤，如胸痛重加郁金、葛根，如纳呆甚者，则加山楂、鸡内金。

4. 气阴两虚型 胸闷气短，心前区痛，头晕无力，纳食不佳，夜寐欠佳，脉沉细，苔白或无苔，舌质 淡红。治则益气养阴、活血化淤。方用炙甘草汤，八珍汤加减。常用药物：黄芪10g, 党参20g, 黄精6g,当 归10g, 丹参6g, 川芎10g, 桂枝12g, 草红花6g, 王不留行10g, 生地12g, 麦冬10g, 水煎服，1日1剂。加减：如 食欲不振则加炒白术、白蔻仁。如心悸失眠则加生牡蛎、桑椹子。

5.脾虚痰盛型 心前区痛，脘腹胀闷，纳食不佳，四肢困倦，有时便溏或轻度浮肿，面色不泽，脉沉

细或细滑，舌苔白腻，舌质胖嫩或有齿痕。治则健脾化痰、宣痹通阳。方用瓜蒌薤白桂枝汤，胃苓汤加

减。常用药物：瓜蒌10g, 薤白10g, 桂枝10g, 半夏6g, 党参10g, 苍白术各6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 制川朴 10g, 王不留行10g。水煎服，1日1剂。加减：如腹胀甚则加大腹皮、神曲，如纳呆则加砂仁、白蔻仁。如痛 甚则加元胡、郁金，如湿浊重则加藿香、佩兰或薏苡仁等。

6. 气虚血瘀型 心前区痛，胸闷气短，神疲无力，面色胱白，虚汗淋漓；脉细有时呈结代，苔薄白或

白腻，质红紫暗。治则益气温阳，活血化淤。方用补阳还五汤加减。常用药物：生黄芪20g, 当归10g, 赤

芍10g, 川芎6g, 元胡10g, 红花3g, 丹参2g, 檀香3g, 水蛭3g。水煎服，1日1剂。加减：如大便干燥另服番泻 叶15g 代茶饮，痛重另加服三七沉金片。3片(1.5g) 每日2~3次。

7. 阴虚火旺型 心前区痛，手足心热，口干喜饮，心烦不安，口苦舌糜，两颊潮红，苔少或无，舌质 红欠津，脉弦数。治则滋阴降火、活血化淤。方用知柏地黄丸加减。常用药物：生熟地各12g, 玄参10g, 麦门冬10g,知母6g,黄柏6g,牡丹皮6g,茯苓12g,生牡蛎15g,草红花6g,益母草15g,山药10g。水煎眼，1 日1剂。加减：如大便干燥则加大黄或番泻叶，如口干甚者加生地。

8.阳虚气脱型 面色苍白，神疲乏力，心悸气短，大汗淋漓，四肢厥逆，唇舌紫暗，脉微欲绝，血压

测不出。治则回阳救逆、益气固脱。方用①独参汤：高丽参10g或红参15~30g。②参附汤：红参15~30g,

附片10g,干姜5g。③人参四逆汤：红参15g,麦门冬15g,五味子10g,附子10g,干姜5g,甘草10g。④生脉注 射液4ml加入输液中。⑤救脱汤：红参15~30g, 附子10g, 黄芪30g, 熟地15g、麦冬15g, 五味子15g。水 煎 服，1日1剂。

9.心脾两虚、痰涎壅盛型 心悸气短，不能平卧，咳嗽痰多，时有咯血，两下肢时有浮肿，苔白腻， 唇舌紫暗，脉细数或滑数，或呈结代。治则健脾利水、涤痰化淤。方用香砂六君子汤，五苓散加减。药物： 人参或党参10g,茯苓12g,炒白术10g,泽泻10g,桂枝10g,冬瓜皮10g,陈皮6g,猪苓10g,王不留行10g,丹 参20g,陈皮6g,水蛭3g。水煎服，1日1剂。加减：如便秘可加番泻叶，腹痛加元胡。

10.气血不调、痰浊阻滞型 心悸气促，胸闷不适，夜寐欠佳，胸痛。苔白滑、舌质暗红，脉促数，心

电图呈快速性心律失常。治则益气养血、安神化淤。方用炙甘草汤，补心丹加减。药物：黄芪20g,党参

10g, 桂枝10g, 黄精20g, 当归10g, 生熟地各12g, 炒酸枣仁15g, 麦门冬10g, 茯神10g, 生牡蛎15g, 陈皮6g,

土元6g。水煎服，1日1剂。加减：如苔白腻去生熟地、麦冬，可加制半夏、佩兰，如心悸甚可加苦参片

0.5g,5天3次。此型另有头晕眼花，胸闷气短，疲劳无力，心悸不安，脉缓呈结代，苔白、质紫暗，心电图

呈缓慢型心律失常者，可用益气通阳、祛痰化淤法，方用黄芪桂枝五物汤，麻黄附子细辛汤加减。药物：

生黄芪20g, 桂枝10g, 赤芍10g, 干姜6g, 麻黄10g, 丹参20g, 制附片6g, 细辛3g, 当归10g, 川芎6g, 草红花 6g, 陈皮6g。水煎服，1日1剂。加减：如手足发凉，恶寒可加葛根，如苔白腻加炒薏苡米、佩兰，亦可加服

生脉饮，1支，1日3次。

附：冠心病常用中医验方

1.活血化淤方 ①葛根、丹参、当归、川芎、红花、元胡、郁金，水蛭。②葛根、丹参、当归、赤芍、川 芎、红花、元胡、冰片(葛根冠心片)。③赤芍、川芎、红花、丹参、降香(冠心Ⅱ号)。④川芎、红花、三七(胸 舒片)。⑤瓜蒌、细辛、川椒、川芎、红花(冠心灵)。⑥赤芍、丹参、红花、莪术、元胡、川芎。⑦淫羊藿、鸡

血藤、川芎、元胡、郁金、虎杖、三棱、莪术。⑧三七、沉香、郁金、元胡、冰片(三七沉金片)。⑨瓜蒌、薤白、 丹参、红花、赤芍、川芎、降香。⑩瓜萎、薤白、半夏、桂枝、陈皮、枳实、元胡、丹参。 2.益气活血方 ①黄芪、丹参、当归、赤芍、川芎。②生黄芪、三七、沉香、郁金、元胡、血竭、琥珀、冰 片(复方三七片)。③党参、黄精、黄芪、丹参、赤芍、郁金(抗心梗合剂)。④黄芪、丹参、川芎、桂枝，红花。 ⑤ 党参、生蒲黄、红花、莪术、降香。⑥人参、川芎、血竭，水蛭。⑦党参、生蒲黄、红花、降香、莪术。⑧羊 红膻、葛根、黄芪、槐米。 3.益气养阴活血方 ①党参、麦门冬、五味子、首乌、丹参、鸡血藤、黄精、广木香。②党参、麦冬、五 味子、黄精、赤芍、桂枝、郁金、石菖蒲(心梗1号)。③人参、麦门冬、五味子(生脉散)④黄芪、党参、麦冬、 五味子、柴胡、丹参，苏木。 4.益气温阳救脱方 ①黄芪、人参、桂枝、甘草(保元汤)。②人参、附片(参附汤)。③附片、干姜、肉 桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草。④人参、附子、黄精、麦门冬、甘草。⑤人参、附子、干姜、桂枝。 5.补肾化瘀方①黄芪、首乌、淫羊藿、丹参、红花、川芎。②生地、山萸肉、茯苓、泽泻、丹参、山药、 锁阳、红花、苏木。③淫羊藿、补骨脂、枸杞子、当归、生地、赤芍、川芎、元胡、莪术、丹参。 6 . 温通活络方 ①细辛、川椒、桂枝、干姜、吴茱萸、生地、当归、赤芍、川芎、元胡、防风、乌梅、大 枣。②桂枝、甘草、细辛、干姜、当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、葛根。③附片、桂枝、干姜、丹参、当归、川 芎、生草。 7.冠心病常用中成药 ①复方丹参片：A.丹参、降香。B.丹参、三七、冰片。每日3次每次3片，两月为 一疗程，化淤止痛。②三七片：三七，每日3次每次3片， 一个月为一疗程，活血化淤。③冠心苏合丸：青木 香、檀香、乳香、朱砂、冰片、苏合香，每服1丸，每日2次，片剂每服2~3片，每日3次，2个月为一疗程，芳香 开窍理气止痛。④苏合香丸(和剂局方):白术、青木香、马犀屑、香附子、朱砂、诃藜勒、白檀香、安息香、 沉香、麝香、荜茭、龙脑、苏合香、乳香，每服1丸，每日2次。芳香开窍理气止痛。⑤速效救心丸：川芎、冰 片等，每日3次，每次4~6粒，理气开窍化淤。⑥心宝：洋金花、鹿茸、人参、田七等，每服1~2丸，每日2~3 次， 一个月为一疗程，尤适于心梗并病窦，益气温阳化淤。⑦活血丸：人参、附子、红花、牛黄、熊胆、灵 芝、麝香、蟾酥、珍珠、冰片等。每次1~2丸，每日2次，2周为一疗程，益气温阳，芳香开窍，定志安神。⑧心 灵丸：人参、犀角、麝香、牛黄、熊胆、蟾酥、珍珠、冰片等，每次2丸，每日2次，舌下含化后咽下，清心开 窍，化淤止痛。⑨苏冰滴丸：苏合香、冰片，每次2~4粒，每日3次，3d为一疗程。芳香开窍。⑩苏心丸：人 参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香、牛黄。每次2丸，每日2~3次，益气温阳、芳香开窍。①麝香保心丸：麝 香、人参、苏合香脂、蟾酥等，每次1~2粒，每日3次。芳香温通，益气保心。 ⑫麝香心脑乐：麝香、冰片、人 参皂甙、三七、丹参、淫羊藿、红花、郁金、葛根，每片0.3g, 每次4片，每日3次。活血化淤、开窍止痛。B 熊 胆救心丹：熊胆、麝香、天竺黄、蟾酥、人参、猪胆羔、珍珠、冰片、水牛角浓缩粉，每次2粒，每日3次，强心 益气，芳香开窍。 ⑭山海丹：山羊血、海藻、丹参、红花、三七、草决明、首乌、灵芝、川芎、人参、黄芪、蒲 黄、葛根、连翘、苏合香等，(共分6型，I型通用各型冠心病，II型冠心病心绞痛，II 型冠心并心律失常，IV 型冠心并糖尿病，V型冠心并发高血压，V 型心肌炎。)每服4~6粒，每日3次，3个月为一疗程，益气养 阴，软坚化淤。 ⑮心可定胶囊：丹参、人工牛黄、三七、红花、冰片、人参、蟾酥，每服1~2粒，每日3次，一个 月为 一 疗程，益气活血化淤。⑥地奥心血康胶囊：从药用植物中提甾体总苷精制而成，每服100~ 200mg, 每日3次，6个月为一疗程，活血化淤。 ⑰心脑舒通胶囊：蒺藜草的提取品，每粒含呋甾皂甙 15mg, 每次2~3粒，每日3次。连服21d, 间 隔 4d, 总疗程为2~3月，解郁止痛，活血通痹。8宽胞气雾剂：细 辛、良姜、荜茭、檀香、冰片，对急性心梗临时喷雾用，温通开窍止痛。 ⑲丹参注射液：丹参①每毫升3g生 药，肌注每次2~4ml, 每日2次。②8~16ml和5%葡萄糖100~500ml, 每日静滴一次，5~10次为一疗程，活血 化淤。20复方丹参注射液：丹参、降香，每支2ml, 每次8~16ml, 肌注或静滴，5~10d 为一疗程。活血化淤。 ② 川芎注射液(川芎总碱)每次40mg 静滴，5~10d为一疗程。理气活血。②川芎嗪注射液(四甲基比嗪) 40mg 肌注或静滴，5~10d为一疗程，活血化淤。3号注射液：丹参、川芎，2ml肌注，每日两次5~10d为 一 疗效，活血化淤。②生脉注射液：人 参、麦冬、五味子。每次5-20m 静滴，2-4m 肌注，益气养阴救脱。 西毛冬青注射液：毛冬青，每次2ml 肌注，每日一次，5~10d 为一疗程，活血化淤。

( 四 ) 针 灸 治 疗 1.体针 主 穴：内关、心俞。

配 穴：气滞血淤加膈俞、血海、腋中、太冲。气虚血瘀加足三里、太溪、关元、中脘。脾虚痰盛加足三 里、丰隆、脾俞、肾俞。阴虚阳亢则加太冲、三阴交、阳陵泉、合谷、太阳穴。阴虚火旺则加后溪、合谷、太 冲、曲池心悸甚(心律不齐)则加神门、阴郗、阴陵泉。心脾两虚则加神门、足三里、三阴交、脾俞。手法： 实证则泻法，强刺激(提插捻转),虚证则补法，轻刺激以得气为度，或平补平泻法。留针20-30min,10 次 为一疗程。

2 . 耳 针 主 穴：胸、神门、心、皮质下、脾。 配穴：气虚则加交感、内分泌、肾。阳亢则加肝、胆、肝阳、降压沟。心悸则加脑点。

操作：以寸针刺入留针20~30min, 中等刺激，每日一次，10次为一疗程，或压王不留行法，每日揉压3次， 每3d一 换。

3 . 电针 主 穴：内关、厥阴俞、心俞、隔俞。

操作：每次双侧共取4穴，针刺入后得气再行通电以耐受为度；每日一次，每次20~30min,10 次为一 疗程。

4.水针 主穴：双侧内关、间使。

操作：以杜冷丁10mg加入注射用水5ml, 注射针刺入得气后，每次注人2.5ml或2%普鲁卡因2ml, 每 穴注入1ml。

5 . 灸法 主穴：膈俞、膻中、内关、心俞，每次取穴2~4穴，以艾条灸之，每次15min, 每日1次，10次为 一疗程，或取穴心俞，隔姜或隔盐艾柱灸之，每次30~40min,10 次为一疗程。

(五)有关本病辨证论治的中医资料

《对急性心肌梗塞几种夹痰浊病证的论治》①气滞血淤夹痰浊证治：宜疏肝理气活血化浊法，用四 逆散、柴胡舒肝散或逍遥散加丹参、血竭、三七、瓜蒌、薤白、半夏等。②气虚血淤夹痰浊证治：宜健脾益 气，活血化浊法，脾胃虚弱者用参苓白术散，气血两虚用参芪四物汤，并加丹参、郁金、藿香、佩兰、枳壳 等。③阴虚血淤夹痰浊证治：宜养阴为主，佐以化淤法。心阴不足用补心丹。气阴两虚用生脉散。阴虚 胃热用玉女煎加丹参、川芎、藿香、佩兰、白蔻仁、厚朴、半夏。④阳虚血淤夹浊证治：宜益气温阳、活血 化浊，重者当以回阳救逆，温阳化浊，常用参附汤、真武汤或当归四逆汤，并加丹参、赤芍、当归、陈皮、 瓜蒌、广木香等。(《上海中医药杂志》1984.12)

《64例急性心肌梗塞出院后中医治疗远期疗效观察》对本组病人治疗以益气强心，活血通络为主， 用黄芪、丹参、赤芍、川芎、石菖蒲、太子参各15g,麦冬、红花、淫羊藿各10g,五味子9g,三七粉1.8g(冲), 并随症加减。同时选用一种中成药，如舒心散1号(赤芍、郁金、三七、乳酸心可定),舒心散2号(刺五加、 赤芍)、丹参片、冠心苏合丸等。 一般在3年内以用汤剂为主，之后视情况可冬季服汤剂，夏季服中成药、 或汤剂和中成药，西药兼用。相对生存率达96.9%(死亡4例中，直肠癌与膀胱癌各1例),5年累积病死率 为1.6%。心电图总有效率、心绞痛和胸闷等症状的显效率分别为88.3%、76.9%和50.9%。认为，坚持长 时间中医药治疗是改善本病预后的有效措施之一 。(《中西医结合杂志》1984.5)