第33部分

《舒心汤治疗冠心病210例临床观察》基本方：丹参15g,益母草30g, 生山楂15g,三 七 3g,檀香15g, 黄芪30g, 淫羊藿15g, 细 辛 3g, 石菖蒲10g, 川芎15g 。加减：气阴两虚者加党参、麦冬，阳虚寒凝者加制附 片，血淤络阻者加水蛭，痰湿内阻者加全瓜蒌，脉律不齐者加桑寄生、甘松。每日一剂，连服15d为 一 疗 程，一般两个疗程。本组治疗心绞痛159例、心肌硬化型31例，皆用舒心汤治疗，不加硝酸甘油。心肌梗 塞20例，除服用舒心汤外加服硝酸甘油，根据病情可减量或停之。结果：①心绞痛症状疗效：本组210例 中，显效74例(35%),好转120例(57%),总有效率92%。②20例心肌梗塞患者，停用硝酸甘油13例

(65%),减量6例(30%),总停减率为95%。③心电图本组210例显效53例(25%),改善99例(47%),总有 效率72%。④血脂有明显降低作用，血清甘油三酯及血清胆固醇总有效率为100%。(《现代中医》 1989.1) 《中西医结合治疗老年冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛66例疗效观察》治疗方法：对照组采用 吸氧、静脉滴注鲁南欣康、含服硝酸甘油片等，除去诱因(降压、营养心肌、改善微循环等)等治疗。治疗 组在对照治疗基础上加服温阳通痹汤：人参12g, 丹参24g, 三七粉5g, 全蝎6g, 枳实9g, 制附子12g, 淫 羊 藿(先煎)17g, 山萸肉12g, 何首乌30g, 柴胡8g、胆南星6g, 瓜蒌27g, 山药30g 。1日1剂。2组均2个月为一 个疗程，1个疗程后统计疗效。结果临床总体疗效：治疗组总有效率81.8%,对照组总有效率77.8%;中 医证候疗效：治疗组总有效率77.3%,对照组总有效率66.7%。(《河北中医》2007.7) 《活血化瘀治疗伴颈动脉粥样硬化斑块稳定型冠心病心绞痛》治疗方法：两组均给予镇静、吸氧、 降脂、消心痛10mg 口服，每日3次，心绞痛发作时舌下含化硝酸甘油1mg 等基础治疗。治疗组加服中药： 人参10g, 鹿茸粉(吞服)30g, 当归12g, 川芎15g, 延胡索20g, 水蛭5g, 蜈蚣1条，丹参30g, 沉香6g,降香6g 。 若痰热重加全瓜蒌、黄连；阴虚加沙参、麦门冬。水煎服，每日1剂，连服8周，治疗期间观察心绞痛发作 次数、程度、持续时间，每周检测心电图1次。治疗结果两组治疗前后心绞痛临床症状比较：治疗组总 有效率94%,对照组总有效率80%。两组心电图疗效比较：治疗组总有效率82%;对照组总有效率60%、 治疗组疗效明显优于对照组。(《实用中医内科杂志》2008.7) 《养心通汤脉治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛35例临床观察》治疗方法：对照组 肠溶阿司匹林100mg, 每日1次口服；单硝酸异山梨酯片20mg, 每日2次口服。心绞痛发作频繁或难以自 行缓解，可予硝酸甘油。治疗组在对照组治疗基础上加服养心通脉汤：党参30g,黄芪15g,麦门冬 30g, 五味子10g, 黄精30g, 丹参30g, 川芎10g, 王不留行30g, 土鳖虫10g, 瓜蒌15g, 薤白12g, 黄柏10g。痰 浊闭塞型加竹茹10g, 茯苓30g, 法半夏6g; 心血淤阻型加三七粉4g, 郁金10g, 枳壳10g; 寒凝气滞型加柴 胡10g, 青皮10g, 陈皮10g, 白酒9g; 气阴两虚型加白术15g, 酸枣仁30g, 炙甘草10g, 白芍10g。每日1剂，分 两次服。2组均15d为一个疗程，2个疗程后统计疗效。治疗结果治疗组中医临床证候、心绞痛及心电图 总有效率分别为94.29%、88.57%、85.71%,对照组分别为73.53%、76.47%、70.59%,2组比较差异均有统 计学意义。(《河北中医》2008.8) 《益气温阳活血通络法治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛43例疗效观察》治疗方法：对照组 予低盐、低脂饮食，常规用单硝酸异山梨酯缓释片20mg,每日3次；拜阿司匹林0.1g,每日1次；氟伐他汀 胶囊40mg, 每日1次。心绞痛发作时给予舌下含服速效救心丸、硝酸甘油片，合并高血压病、高脂血症、 糖尿病者，常规降压、降脂、控制血糖。治疗组在对照组治疗基础上加用益气温阳活血通络为主的中 药：人参10g,黄芪18g,制附子15g,巴戟天15g,淫羊藿15g,当归18g,赤芍18g,丹参20g,五灵脂12g,桃 仁 15g, 薤白12g, 枳壳18g。兼肝气郁结加柴胡、香附等；兼肝经湿热加龙胆草、栀子、黄柏；兼心脾两虚加 白术、山药、酸枣仁等；兼阴虚火旺加熟地、知母、牛膝、黄柏等；兼寒滞肝脉加吴茱萸、炮姜、肉桂；兼惊 恐伤肾加酸枣仁、茯神、五味子、生牡蛎、生龙骨等；兼有血压升高加杜仲、钩藤、石决明；兼有高血脂加 生虎杖、鸡内金、焦三仙等；心绞痛发作期加延胡索、郁金、川楝子等。每日1剂。两组均15d为一个疗程， 2个疗程后统计疗效。治疗结果：治疗组43例，显效24例，有效15例，无效4例，总有效率90.7%。对照组39 例，显效12例，有效18例，无效9例，总有效率76.9%。2组总有效率比较差异有统计学意义。(《河北中医》 2009.3) 四、西医治疗 近年来，在临床医学领域心血管病学取得了令人瞩目的进展。据冠心病发病的病理生理学基础， 提出了急性冠脉综合征的概念；将心绞痛的治疗重点从单纯终止或预防心绞痛发作转移至纠正心肌 总缺血负荷；尤其是介人心脏病学技术的广泛应用，从根本上改变了心血管内科传统治疗模式。 (一)心绞痛治疗 1.发作时治疗 发作时立即休息， 一般病人常可消除症状。

(1)硝酸甘油：0.3~0.6mg舌下含化，1~2min可生效，约半小时即可消失。副作用：头晕、头胀痛、面 红、心悸等，少数可有血压下降。长期反复应用，则效力减低，如停一时期，则效力如前。

(2)二硝酸异山梨醇酯(消心痛):5~10mg舌下含化，2~5min见效，持续时间2~3h。

(3)亚硝酸异戊脂：每支0.2mg,用手帕包裹敲碎，立即于鼻部吸入，约10~15s内有效，几分钟后消 失，降低血压，副作用较硝酸甘油明显。

(4)安定：2.5~5mg口服，可与上药同时应用效佳，必要时可肌注10mg。 2.缓解期治疗 避免各种诱发心绞痛因素，调节饮食，精神愉快，适当运动，生活规律。

(1)硝酸甘油制剂：消心痛每次5~20mg, 每日3次。四硝酸戊四醇酯每次10~30mg,每日3~4次。2% 硝酸甘油软膏贴于胸前约2~5cm, 或用缓释硝酸甘油贴膏，可预防休息及夜间心绞痛发作。

(2)肾上腺素能β受体阻滞剂：心得安每次10mg,每日3~4次，口服可逐渐增加剂量达每日100~ 150mg。氨酰心安每次25mg, 每日2次。心得平每次20~40mg,每日3次。美多心安，每次50~100mg,每 日 3次。此类制剂主要阻断拟交感胺类，对心率和心收缩力受体具刺激作用，可减慢心率，降低血压，减低 心脏收缩和氧耗量。可与硝酸酯同服有协同作用，但应减少用量，防止低血压发生。停用此药时应逐渐 减量，以避免突然停药，产生心肌梗塞。对于心功不全、支气管哮喘及窦房结功能低下、房室传导阻滞 患者不宜应用。

(3)钙拮抗剂：尼群地平每次10~20mg, 每日1~2次。异搏定每次80~160mg每日3次。硝苯吡啶：(心 痛定)每次10~20mg, 每日3次，口服或舌下含化。硫氮卓酮(恬尔心),每次30~90mg, 每日3次。双苯丙胺 (心可定)每次10~30mg, 每日3次。此制剂有抑制心肌收缩，减少氧耗量，扩张冠脉，改善供血，解除冠 脉痉挛，改善血液流变性作用。治疗变异性心绞痛效果较佳。可与硝酸酯合用。心痛定可与β受体阻滞 剂合用。但异搏定与β受体阻滞剂同用时，有过度抑制心脏危险。停用本品也应逐渐停用，以免冠脉痉 挛 。

(4)扩张冠脉剂：双嘧哌胺醇(潘生丁),每次25~50mg,每日3次。乙胺碘呋酮，每次100~200mg, 每 日3次。吗多明(脉导敏)每次1~2mg, 每日3次，副作用为头痛、面赤、胃脘不适。乙胺香豆素(延通心)每 次75~150mg, 每日3次。氨茶碱或二羟丙基茶碱0.1~0.2mg, 每日3~4次。环磷腺苷(CAMP), 每次20~ 40mg肌注、静注或静滴。其他尚有三磷酸腺苷、罂粟碱、茶胺黄酮等。血管扩张剂是治疗冠心病传统而 有效的方法，它可以直接作用血管平滑肌，使其扩张。通过扩血管可以减少冠脉阻力，增大冠脉血流， 改善心脏局部微循环，并能减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧量。近来发现血管扩张剂既能扩张冠脉， 又能扩张动脉系统，引起动脉血压下降，从而降低心肌有效灌注压；另一方面，血管扩张剂如果过度扩 张狭窄远端的动脉血管后，可引起狭窄处血管阻力增大，流量减少，加重心肌缺血，造成被动变窄的结 果，即所谓"冠脉盗血现象"。

(5)改善血液疗法：乙酰水杨酸(阿司匹林),每次30~75mg, 每日一次。低分子右旋糖酐或羟乙基 淀粉注射液，每日250~500ml静滴，10~14d为一疗程。其他如肝素、尿激酶或链激酶，临床均可应用。此 等药物可降低血液黏度，稀释血液，减少冠脉阻力，增加冠脉流量和侧支循环的开放，增加心肌供氧， 减少心肌耗氧，以改善心肌微循环。阻止血小板黏着、聚集和血栓形成，促进血栓溶解，从而使阻塞血 管再通。

(6)内皮细胞重建方法：在冠心病早期就发现内皮细胞损伤和功能障碍，介入性心脏病学治疗冠 心病术后再狭窄，与内皮细胞损伤及功能障碍有直接关系，因此在损伤冠脉内皮细胞，实行重建术为 彻底治疗冠心病，防止术后再狭窄发生，提供光明前景。目前国外正运用"基因重组内皮细胞"种植于 动脉损伤的部位，修复损伤内皮细胞，此法虽处于实验阶段，已取得良好结果。

(7)对顽固的心绞痛病人采用高压氧疗法：10~20d为一疗程，以增强全身氧供应，改善心脏损伤局 部氧供应。 (8)介入治疗：对无ST段抬高的急性冠脉综合征在抗血栓和抗缺血治疗基础上，对高危病人采取 早期介人治疗，并使用低分子肝素、血小板拮抗剂，可增强缺血心肌血液再灌注的效果。 (9)手术疗法：外科手术治疗，主要施行主动脉一冠脉旁路移植手术(搭桥),以改善冠脉血流不 定。手术适应证：①左冠脉主干病变。②稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳。③不稳定型心绞痛。④梗 塞后心绞痛。 (二)心肌梗塞治疗 急性心肌梗塞治疗原则在于防止并发症及缩小心肌梗塞范围，防止猝死。维持心脏功能及有效血 流量，安全度过急性期。并在恢复期尽可能保持较好的心肌功能，防止再梗塞。 1.紧急措施 许多急性心肌梗塞患者，常在发病后30min至1h死亡率最高，其中大部分由于室颤 引起心脏骤停。如遇室颤立即除颤，如无除颤设备，则可先用拳击心前区。早期如发现室早，特别 "RonT" 现象出现，可急给利多卡因，首先静脉推注50mg, 继以2~3mg/min滴速维持。如无静脉注射条 件，亦可肌注150~200mg转送病人，对预防室颤是非常有益的。如心率慢则肌注阿托品0.5mg。疼痛则用 止痛剂，并应低流量给氧。改善梗塞区氧供情况，对防止心律失常及改善预后是有益处。并应在冠心病 监护室(CCU), 进行心电图、血压、呼吸、心率等检测。如无心律失常亦应以50%葡萄糖静脉推注，维持 静脉畅通，以备抢救之需。 一般情况下，病人第一周完全卧床休息， 一切日常生活由护理人员帮助进 行。不宜饱餐，应少食多餐为宜。保持大便通畅，每日1~2次。第二周可在床上活动四肢，第3~5周帮助 病人逐步离床站立，和在室内缓步行走。病情重有并发症者，则适当延长卧床时间。 2.止痛剂 剧痛增加病人痛苦，增加氧耗量，能导致心衰、心律失常及休克发生。并能使梗塞范围 扩大，必须迅速制止。杜冷丁50~100mg肌内注射或吗啡5~10mg皮下注射，必要时1~2h再注射一次，之 后可每4~6h重复应用，最好与阿托品同用，减少副作用发生。疼痛轻者可口服可待因或罂粟碱30~ 60mg, 或镇痛新30mg(相当吗啡10mg) 肌注，对血压无影响，作用1~2h。 3.缩小梗塞范围和控制心肌缺血 心肌梗塞后1周内，ECG及酶学检查往往波动很大，可见梗塞 区域大小是不稳定的，必须抓住时机积极治疗，梗塞区域大小则与并发症呈正相关。缩小梗塞区对减 少并发症及预后有很大关系。正常心肌氧供求平衡，氧供求失衡是在供氧减少(如冠脉闭塞)的情况下 发生，如供氧不变而需氧增加，心肌氧供求关系同样遭到破坏。心肌梗塞时，心肌氧供求失衡，解决此 矛盾要设法增加供氧，设法减少需氧，以求心肌氧供求平衡，同时也能改善心肌梗塞缺血区代谢变化。 常用方法如下： (1)β-受体阻滞剂：能减低心肌耗氧量，使心肌收缩力下降，心率变慢，有保护缺血区微血管作 用。在心梗发生4~12h内，给心得安或心得舒、氨酰心安、美多心安等药。早期亦可静脉给药，能降低血 清酶水平，有限制梗塞区扩大作用。但若有房室传导阻滞、心功不全、心率缓慢、血压偏低者均不宜使 用 。 (2)亚硝酸盐：其主要作用在小静脉(容积血管),直接松弛平滑肌，减少静脉回流，减轻心脏前负 荷，改善冠脉血流量，用法同心绞痛。 (3)透明质酸酶：该药对缺血区心肌有保护作用，该药可加大心肌细胞之间"间隙",可使更多葡萄 糖向缺血区渗入，亦可使缺血区有害物质排出。可增加局部缺血区血流量，并能保护缺血区微血管完 整性。可使病人ECG、ST段抬高迅速恢复。应用越早越佳，先皮内试验150U, 如阴性，再静注500U/kg, 每 6h1次，疗程可达48h。 (4)极化液疗法(CGK 溶液):葡萄糖增加心肌细胞能量供应，保护左室功能，减少心肌对游离脂肪 酸(FFA) 的摄取。钾盐可恢复细胞内钾浓度，稳定心肌膜电位。胰岛素对抗儿茶酚胺，刺激FFA脂化，降 低血浆FFA浓度。减少心律失常发生，有保护缺血区心肌作用。常用50%葡萄糖500~1000ml和胰岛素 10~20U, 加10%氯化钾10~20ml静滴，每日一次。两周为一疗程。 (5)钙通道阻滞剂：可减弱心肌收缩力，降低心肌氧耗量，缩小梗塞范围，用法同心绞痛。 (6)促进心肌代谢药物：维生素C 3~4g、辅酶A50~100U 、肌苷酸钠200~600mg、细胞色素C 30mg、 维生素B,50~100mg, 加入5%~10%葡萄糖500~1000ml静滴，2周为一疗程。 4.溶栓疗法 以纤溶酶激活剂，激活血栓中纤维蛋白溶解酶原，转变为纤维蛋白溶解酶，而溶解 冠脉内血栓。心肌梗塞后数小时内，80%~95%患者有冠脉血栓形成，如在发病后4~6h内应用溶栓治 疗，可使60%~70%患者冠脉恢复通畅，从而使死亡率显著降低。 (1)链激酶和尿激酶：均为纤维蛋白溶解酶的激活剂，可由冠脉直接给药，也可由静脉给药。给药 方法尚无统一标准。常用：①链激酶50万单位溶于5%葡萄糖100ml中静滴30min滴完。或以10万单位h 静滴。用链激酶时宜于治疗前半小时用异丙嗪25mg肌注，并加地塞米松5mg, 以防发热、寒战等副作 用，持续用药4h。② 尿激酶50万单位在10min静注，继以70万单位持续静滴1.5~2h。年老或出血倾向者 不宜用，并发症为出血，很少致命。如能通过导管(PTCR) 直接将尿激酶或链激酶注入有血栓阻塞的冠 状动脉效果更佳。尿激酶每分钟6000U、链激酶每分钟2000~4000U至少持续1h, 如血栓溶解后用肝素 抗凝治疗2~7d。术中死亡率20%,术后6h死亡率为30%。 (2)肝素：50mg静注，100mg肌注，每日3次，共2d, 检查凝血时间延长1倍左右即可。如有出血，静注 等量鱼精蛋白对抗。也有人主张用低分子肝素(7000~1万分子量)优于高分子肝素。 (3)蛇毒抗栓酶：即蝮蛇抗栓酶，具有抗凝、溶栓、降脂、扩血管、降低血小板功能，改善微循环作 用。每支含精氨酸酯酶0.25U, 同时还含有纤溶酶、水解酶。先作皮试，阴性后，以生理盐水250ml稀 释 0.25~1U(1~4 支)静滴，始则15滴/min为宜，如无反应则以45滴/min。如有过敏则暂停或肌注苯海拉明 20mg, 恢复正常后可继续滴注。亦可用抗蛇毒血清中和，每日一次，2~3周为一疗程。如需治疗，间隔2~ 4周再进行第二疗程。用药过程中出现乏力、多眠、出汗、头痛为正常反应，匆需治疗，可自行缓解。定期 检查血小板，每周一次，如下降至8万/mm³以下时则停药。凡有出血倾向、高血压、严重肝肾功能不全者 禁用。 (4)组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA): 用于静脉注射，0.5~0.75mgkg 于30~60min 注完，或续以 0.25mg/kg, 继续静滴60min。如用冠脉内注射则减半量为宜。此药不引起出血，半衰期短，起效快，没有 抗原性，比较安全。 (5)介人治疗：对ST 段抬高的急性心肌梗塞尽早开通梗死相关动脉，恢复并维持有效的血液再灌 注是治疗的关键。对高危病人或发病时间超过3h,或有溶栓治疗禁忌及溶栓失败的病人，尽可能选择 介入治疗。 (赵琨李薇李永寿王琳李怡) 第五章病毒性心肌炎一、概说 病毒性心肌炎是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性炎症性心肌病，是最常见的感染性心肌 炎。近年来随着检测技术的提高，发现多种病毒可引起心肌炎，是遍及全球的常见病和多发病。本病可 发生于各个年龄段，但从临床发病情况看以儿童和40岁以下成人居多。许多病毒感染具有明显的季节 性，病毒性心肌炎夏秋季发病率较高，冬春季较少。本病的临床表现差别很大，轻者可无症状，重者可 致心衰、心律失常或猝死。由于本病发病机制未明，目前西医尚无特效疗法；而中医从整体出发，审证 求因，辨证施治，在国内采用中西医结合，为病毒性心肌炎的有效治疗开辟了新的途径。 ( 一 )病因 许多病毒均可引起心肌炎，包括肠道病毒、呼吸道病毒、疱疹病毒以及风疹病毒、腮腺炎病毒、流 行性出血热病毒、人免疫缺陷病毒(HIV) 等，其中肠道病毒是一种小核糖核酸病毒，是致心肌炎的常 见病毒，主要包括柯萨奇A病毒(CVA)、柯萨奇B病毒(CVB) 、埃可病毒(ECHO)、脊髓灰质炎病毒、肝 炎病毒等，其中尤以CVB 最为多见。病毒对心肌的直接损伤、机体的细胞和体液免疫反应介导的细胞 毒作用是病毒性心肌炎发病的主要机制。而病毒类型、宿主遗传背景及环境因素则是影响本病易感性 和预后的重要环节。 (二)病理 典型病变为心肌细胞变性坏死和间质炎性细胞浸润，后者以单核细胞和淋巴细胞为主。凡炎性细 胞浸润严重的部位，心肌细胞的变性坏死亦较多见。由于大量炎性细胞浸润于心内膜下，心内膜局部 发生肿胀、增厚，常导致附壁血栓形成。治愈的重症心肌炎病例，心肌内可残留片状陈旧性瘢痕，累及 室间隔顶部者可造成永久性房室传导阻滞。 (三)症状与体征 50%~80%的患者有发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染症或恶心、呕吐、腹泻等消化 道症。多数患者症状轻微呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断；少数患者由于病变弥漫， 出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。 体征 1.心律失常 占就诊患者的90%,几乎为首发症，常诉心悸、乏力、胸闷、头晕等，严重者可出现晕 厥或阿一斯综合征。部分患者有程度不一的胸痛，各种心律失常均可出现，以期前收缩最常见，其次为 房室传导阻滞。 2.心率改变 可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则注意有无房室 传导阻滞。 3.心音改变 第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三或第四心音，严重时出现奔马律，心包 炎时可闻及心包摩擦音。 4.杂音 心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，当心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄时，亦闻舒张期杂 音，杂音强度多不超过3级，病情好转后多消失。 5.心脏扩大 轻症患者心脏不扩大，重者心脏明显扩大。 6.心力衰竭 重症患者可出现急性心力衰竭，甚至心源性休克。 (四)检查 1.心电图改变 急性期常见ST-T 改变，心律失常及传导阻滞。 (1)ST 段压低，T波低平、双向或倒置，当累及心外膜下心肌或心包时可有ST段抬高。 (2)各种快速性心律失常，室早最常见，亦可见房性、室性心动过速、房扑、房颤。 (3)传导阻滞：窦房阻滞、房室传导阻滞、左或右束支传导阻滞、双束支及三束支阻滞。 (4)QRS 波低电压、Q-T间期延长及异常Q波(假性心梗)。 2.心肌酶学改变(1)肌酸激酶(CK) 及其同功酶(CK-MB): 主要来源于心肌中，心肌受损时，起 病早期即升高，多数两周内复常。 (2)乳酸脱氢酶及其同功酶(LDH1 、2)LDH1主要存在于心肌中，起病时LDH1、LDH2增高，以LDH1 心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数期前收缩或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌 炎 。 对难以确诊者，可长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。 在考虑诊断时，应排除β受体功能亢进、甲亢症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风 湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病及克山病等。 (二)鉴别诊断 1.风湿性心肌炎病史：为链球菌感染引起的咽喉炎或扁桃腺炎，可有游走性关节疼痛，而病毒性 心肌炎为"流感"或"感冒"样上呼吸道感染或恶心、呕吐、腹泻等消化道感染症。 (1)心脏体征：风湿性心肌炎常伴心内膜炎，且多累及心瓣膜，因而二尖瓣和(或)主动脉瓣区可闻 及收缩期和(或)舒张期杂音，而心脏本身多无明显扩大。而病毒性心肌炎则为大心脏，无杂音。 (2)心律失常：两者均可发生，但风湿性心肌炎的心律失常不如病毒性心肌炎常见；最常见类型为 P-R 间期延长，少有房-室传导阻滞；而病毒性心肌炎可出现各种心律失常，尤以室早搏多见，可伴广 泛ST-T 改变。 (3)实验室检查：两者均有血沉加快，抗0增高，但风湿性心肌炎抗"O" 增高特显，增幅较大，心肌 酶学改变不甚明显；而病毒性心肌炎有较广泛的心肌细胞损伤和坏死，心肌酶学明显增高，肌钙蛋白 的增高尤为显著。 2.二尖瓣脱垂症 可有心脏扩大，心电图ST-T 改变和各种心律失常，需与病毒性心肌炎鉴别，但 二尖瓣脱垂多见于年轻女性，有典型的收缩中晚期喀喇音或伴有收缩晚期或全收缩期杂音，坐位或站 位听诊较显，超声心动图检查有助诊断。 3.冠心病 和心肌炎一样均可累及心肌，造成心脏扩大，均有心律失常、心力衰竭。但冠心病多见 于45岁以上男性和绝经期妇女，有多种易患因素(高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖症、家族史)常有多 年的胸闷、胸痛、气促病史；而病毒性心肌炎往往缺如。 4. β-受体功能亢进症 多见于年轻患者，有心悸、胸闷、心前区疼痛，症情复杂多变，常伴有失眠， 多梦及各种精神症，心电图有窦过速及ST-T 改变，ST-T 改变多限于II、III、avF导联，普奈洛尔试验有助 于与心肌炎鉴别。 5.原发性扩张型心肌病 部分急性重症病毒性心肌炎可出现心脏扩大，发生充血性心力衰竭而 表现为扩张型心肌病样改变，也有部分患者演变为扩张型心肌病。核素67Ga扫描及核素111In单克隆 抗肌凝蛋白抗体显影有助于鉴别。 三、中医对病毒性心肌炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似病毒性心肌炎的论述

病毒性心肌炎属祖国医学"心悸"、"怔忡"、"胸痹"范畴。心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则 不能自主的病证，多呈发作性，常伴胸闷气短。《素问 ·痹论》云："脉痹不已，复感于邪，内舍于心","心痹 者，脉不通，烦则心下鼓"。并对心悸脉象的变化有深刻认识，《素问 ·平人气象论》说："脉绝不至曰死，乍 疏乍数曰死。"这是认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。心悸的病名，首见于汉代张仲景的 《金匮要略》和《伤寒论》,称之为"心动悸"、"心下悸"、"心中悸"及"惊悸"等。记载了心悸时表现的结、 代、促脉及其区别，提出了基本治则以炙甘草汤为治疗心悸的常用方。《丹溪心法》认为心悸的发病应责 之虚与痰。明代《医学正传 ·惊悸怔忡健忘证》曰："怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是 也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。"《景岳全书 ·怔忡惊恐》认为怔忡由阴虚 劳损所致。清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了用血府逐瘀汤每多获效。胸痹是指胸部 闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧。《灵枢 ·五邪》篇指出："邪在心则病心痛。"《灵枢 ·厥病》谓："真心痛， 手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死"。汉代张仲景《金匮要略》正式提出胸痹，把病因病机归纳为：

"阳微阴弦",即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为乃本虚标实之证，制定了衣蒌薤白白酒汤等方剂，以 取温通、散寒、宣痹化湿之效。

(二)中医对病毒性心肌炎的病机认识 病毒性心肌炎属"温病"范畴，温邪上受，邪毒由表入里，首先犯肺，逆传心包，侵袭心脉而心肌受 损。真所谓"毒因邪入，热因毒发",出现风温卫表证(发热恶寒、咳嗽身痛、心悸气促)属邪袭肺卫，热邪 内郁。若不能透热转气，解毒开郁，则由浅入深，耗气伤阴，阴虚火炽，精血耗伤，阴亏液枯，而脉行艰 涩，故搏动时止而结、代(相当于心律不齐),阴亏气虚，神失所养，则神昏而倦怠，若不能益气和营，养 阴清热，则瘀血阻脉，邪入血分，出现心悸不安，胸闷不舒，心络挛急，心痛时作，当解毒凉血，益气通 络。 (三)中医辨证分型及方药 病毒性心肌炎的症状多变，轻重差别悬殊，迄今辨证分型尚难统一，笔者采用分期论治。 初期：正气不足，外感时疫病毒内侵，病在上焦，伤及正气。 1.风温卫表证 发热恶寒，口干咽痛，周身疼痛，咳嗽，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 治则：辛凉透表，清热解毒。 方药(银翘散加减):金银花30g, 连翘20g, 荆芥10g, 防风10g, 黄芩10g, 牛劳子10g, 玄参12g, 麦 门 冬 15g, 桔梗10g, 杏仁10g, 桑白皮10g, 枇杷叶10g, 甘草6g。 2.暑湿泄泻证 发热烦渴，肢困脘痞，腹泻急迫，里急后重，舌红，苔黄腻，脉滑数。 治则：解毒清热，化湿止泻。 方药新加香薷饮加减：金银花24g, 连翘15g, 黄连10g, 香薷10g, 鲜扁白豆10g, 葛根15g, 玄参12g, 麦 门冬15g, 生地15g, 天花粉15g, 太子参15g, 丹参20g, 煨木香(后下)6g, 滑石30g, 甘草6g。 急性期：时疫病毒内炽，传变迅速，病在中上焦，伤及气营。 1.热毒扰心证 高热、心悸胸痛、呼吸困难、神昏谵语、舌绛而干、脉数。 治则：清心解毒、养阴生津。 方药(清营汤加味):水牛角30g, 生地20g, 玄参15g, 竹叶10g, 金银花30g, 连翘20g, 黄连10g, 生 石 膏 (先煎)45g,丹参20g,麦门冬15g,柴胡12g,大青叶15g,石菖蒲10g,郁金10g,甘草6g。 2.痰毒闭窍证 发热神昏、痰涎壅盛、舌红、苔滑、脉滑或弦。 治则：涤痰解毒、开窍醒神。 方药涤痰汤加减：黄连10g, 连翘15g, 虎杖15g, 姜半夏12g, 橘红10g, 茯苓15g, 枳实10g, 竹茹10g,远 志9g, 石菖蒲10g, 郁金10g, 胆南星10g, 明矾3g, 太子参15g, 甘草6g。 3.瘀毒阻络证 暮热早凉，五心烦热，神昏胸痛，衄血，溲血，舌绛起刺，脉细数。 治则：清热解毒、凉血散淤。 方药(犀角地黄汤加味):水牛角30g, 生地20g, 白芍15g, 牡丹皮10g, 郁金10g, 石菖蒲10g, 黄连10g, 栀子10g, 连翘15g, 三七(冲)6g, 白茅根20g, 藕节炭15g, 甘草6g。 4.湿毒滞脉证 发热倦怠、咽痛糜烂、胸闷腹胀、小便短赤、舌淡苔腻、脉迟缓。 治则：解毒利湿，芳香行气。 方药(甘露消毒丹加味):金银花30g, 连翘20g, 黄芩10g, 茵陈15g, 射干10g, 白蔻仁10g, 藿香10g, 滑 石30g,木通6g,石菖蒲10g,川贝母10g,薄荷(后下)6g,甘草6g。 慢性期：正虚邪恋，多数正胜邪退而病愈，极少数迁延不愈转人扩张型心肌病期。 1. 气阴两虚抉湿痰淤毒邪未清 心悸，胸闷，气短，痰黏不利，自汗乏力，舌质淡红，脉结、代。 治则：益气养阴，活血祛痹。 方药(炙甘草汤加减):炙甘草20g,人参10g,桂枝10g,阿胶(烊化)15g,生地20g,麦门冬15g,火 麻 仁12g,黄芪24g,茶树根20g,连翘15g,虎杖10g,竹茹10g,桔梗10g。 2.阳气不振抉水湿痰淤毒未清 畏寒少气，倦怠乏力，心悸憋闷，腰膝酸软，舌淡胖，苔薄白，脉沉 细 。 治则：温阳益气，活血通痹。 方药(附子汤加味):附子(先煎)15g, 人参10g,白术10g, 茯苓15g, 白芍15g, 黄芪30g, 怀牛膝15g, 续 断10g, 丹参24g, 檀香6g, 瓜蒌皮15g, 连翘15g, 炙甘草9g。 3.后遗症期 病毒已除，阴阳气血俱损，痰淤交阻，心悸，咳喘，动则更甚，全身水肿，反复晕厥，体 倦肌瘦，舌胖淡暗，苔白，脉沉滑。 治则：益气补血，化痰通络。 方药(人参养荣汤加味):人参10g, 白术10g, 茯苓15g, 当归10g,白芍15g, 熟地20g, 黄芪30g, 清半夏 12g, 陈皮10g, 五味子10g, 远志6g, 丹参24g, 檀香6g, 麦门冬15g, 桂心10g。 (四)有关病毒性心肌炎辨证论治的中医资料 《卫气营血辨证治疗病毒性心肌炎15例》急性期属"温病"范畴，温邪上受，首先犯肺，逆传心包，治 宜透热转气，解毒开郁，用竹叶石膏汤加贯众15g, 金银花15g, 连翘15g, 葛根15g, 生地20g。恢复期及后 遗症期病变迁延不愈，分为气营两虚、瘀阻血脉两型。气营两虚，脉行艰涩，搏动时止而结代神倦欲寐。 治宜益气和营、养阴清热。用黄芪25g, 党参20g, 沙参20g, 麦门冬20g, 生地20g, 贯众20g, 柏子仁15g, 丹 参15g, 五味6g, 苦参6g, 酸枣仁15g, 太子参15g。淤血阻脉，心悸不安，胸闷不舒，心痛时作。治宜解毒凉 血理气通络。用黄芪25g, 党参20g, 桃仁10g, 红花10g, 川芎10g, 郁金15g, 虎杖15g, 金银花15g, 贯众20g, 连翘15g, 生地20g。治疗效果：显效9例，有效5例，无效1例，总有效率93.3%。(《实用中医内科杂志》 2004.2) 《复脉汤治疗病毒性心肌炎后缓慢心律失常9例分析》治宜益气温阳、养阴复脉。用红参10g, 麦 门 冬15g, 五味子10g, 竹茹10g, 制附子5g, 苦参20g, 黄连10g, 补骨脂6g, 炙甘草10g。兼血虚加阿胶(烊化) 15g, 当归15g; 血淤加炒延胡索15g, 丹参15g; 失眠加柏子仁15g, 酸枣仁15g; 眩晕加天麻10g, 菊花15g;

伴外感加连翘10g, 金银花15g。水煎服，每日1剂，2周为1个疗程，观察2个疗程。均停药1周后观察患者 症状，临床体征和24h动态心电图。结果：治愈6例；好转3例。(《实用中医内科杂志》2004.2)

《中西医结合治疗病毒性心肌炎68例临床研究》治疗方法：西药采用5%葡萄糖注射液250ml加三

磷酸腺苷针剂40mg, 辅 酶A针剂100U, 肌苷0.4g静脉滴注，每天1次，另用人白细胞干扰素4万单位溶于 0.9%氯化钠注射液2ml内，肌肉注射，每天一次。辅酶Q₁₀片20mg, 维生素C 片0.3g口服，每天3次。治疗 10d 为一个疗程。中医以益气、养阴、宁心：太子参30g, 丹参25g, 玉竹18g, 苦参15g, 龙齿、酸枣仁各20g, 麦门冬、益母草各16g, 金银花20g, 桂枝12g, 炙甘草10g。加减：体弱表虚加黄芪、制白术、防风、制五味 子、党参、煅牡蛎；合并外感加人参、苏叶、陈皮、半夏、茯苓、枳壳、桔梗、葛根、生姜；合并咽炎、扁桃体 炎者加连翘、蒲公英、穿心莲、大青叶、金银花。每日1剂，另用黄芪注射液20g加入5%葡萄糖液100ml中 静脉滴注，每天1次，10d为1个疗程。治疗结果：68例患者，显效20例，占29.4%;有效42例，占61.8%;无 效6例，占8.8%;总有效率达91.2%。(《上海中医药杂志》2006.11)

《中西药结合治疗病毒性心肌炎合并室性心律失常的临床观察》将确诊的60例患者随机分为3组 施治：20例辨证为心阳亏虚证患者以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减联合慢心律治疗(1组),对20例辨证为 阴虚火旺证患者以天王补心丹加减联合慢心律治疗(2组),对20例病毒性心肌炎合并室性心律失常患 者仅用慢心律治疗(西药组),3组患者分别用药14d, 用药前后观察中医症候和24h 动态心电图 (Holter) 。结果：心阳亏虚组改善中医证候总有效率为80%,Holter疗效总有效率为85%;阴虚火旺组改 善中医证候总有效率为90%,Holter疗效总有效率为90%;西药组改善中医证候总有效率为50%,Holter 疗效总有效率为85%。说明：中西药结合治疗病毒性心肌炎合并室性心律失常较单用西药更为优越。 (《浙江中医药大学学报》2006.9)