第35部分

3亿人都在用的扫描App 亏所致。本病虽以心肺症候为突出表现，但因其病史冗长，气阴两虚，阴阳俱伤，势必累及脾肾。脾肾既 衰，则运化失司，潜纳无权，以至湿邪内停，气血淤阻，虚实夹杂，形成本虚标实之证。据本病病机，吕老 拟出经验方樟木生脉饮为主方加减治疗。组成：樟木30g, 太子参20g, 炙甘草、麦门冬、五味子、石菖蒲、 炙远志、川芎各10g, 茯苓30g。方解：樟木辛、温、芳香，入心、肺、肝、脾经。能行气血，辟邪恶，祛风湿，药 理研究证实樟木含樟脑，对虚脱或心功能衰竭具有明显的强心、升压和兴奋呼吸作用，为本方主药；辅 以炙甘草、太子参、麦冬、五味子益气敛阴，以助樟木行气血之力；佐以石菖蒲开心窍，炙远志安心神， 川芎活血通络，茯苓淡渗利湿。诸药合用，既可益气养心培补脾肾，又可化淤利湿。(《中医研究》 1994.9) 《黄芪注射液和参麦注射液联合治疗原发性心肌病心衰44例》治疗方法：治疗组在常规治疗的基 础上，采用黄芪注射液10~20ml, 参麦注射液50ml, 一同加入5%葡萄糖200~500ml中静脉滴注，每天1 次，10d为一个疗程，连用1~3个疗程。用药期间停用一切洋地黄和其他非洋地黄类强心药。对照组给常 规治疗，对症用洋地黄和非洋地黄，严重充血性心衰给西地兰0.2mg静脉滴注，如好转改地高辛0.125~ 0.25mg, 每日1~2次，同时加多巴酚丁胺40~60mg溶于5%葡萄糖500~1000ml中缓慢静脉滴注，疗程20~ 30d 。治疗结果：治疗组显效33例，有效8例，无效3例，总有效率为93.2%、对照组显效19例，有效8例，无 效16例，有效率为62.8%,经统计学处理两组有显著性差异(p<0.01)。(《中国中西医结合杂志》2000.1) 《中西医结合治疗原发性心肌病30例》治疗方法：对照组常规应用β受体阻滞剂中对心脏有选择作 用的美托洛尔或阿替洛尔。梗阻不明显者可使用洋地黄及利尿剂。心律失常者服胺碘酮。慎用或禁用 硝酸甘油。治疗组在用西药的基础上，分型进行辨证论治。心气虚型：用益气养心法。黄芪30g,党 参 20g, 麦冬15g, 白术12g, 防风6g, 炒酸枣仁15g, 五味子10g。心肾阳虚型：用温阳利水法。炮附子12g,白 芍15g,茯苓20g,白术15g,桂枝12g,猪苓20g,泽泻30g,甘草6g。阳气虚脱型：用回阳固脱法。人参15g,炮 附子15g, 煅龙骨、煅牡蛎各30g, 五味子10g。气阴两虚型：用益气固心、养阴复脉法。炙甘草12g, 天 门 冬、麦门冬各15g, 人参10g, 生地黄18g, 桂枝9g, 阿胶12g, 火麻仁10g。痰浊痹阻型：用益气健脾、豁痰宽 胸法。瓜蒌15g, 薤白15g, 党参20g, 白术12g, 法半夏10g, 茯苓15g, 陈皮10g, 桂枝10g, 枳实12g。心血淤阻 型：用活血化淤法。桃仁10g, 红花10g, 川芎10g, 赤芍12g, 当归12g, 丹参15g, 牛膝10g, 桔梗6g, 柴胡12g, 枳壳10g, 延胡索12g, 甘草6g。加减：心悸失眠者加炒酸枣仁；气短乏力者加黄芪、党参各30g补气；尿少 浮肿者加猪苓、泽泻各20g 利尿消肿；畏寒肢冷者加桂枝10g, 炮附子9g, 温阳通络。水煎服，1日1剂，每 服7剂休息3d。两组均坚持治疗半年后观察疗效。治疗结果治疗组显效11例，有效16例，无效3例，总 有效率为89.1%。对照组显效3例，有效10例，无效7例，总有效率65.0%。两组疗效比较有显著性差异。 (《山东中医杂志》2006.7) 四、西医治疗 避免过劳，注意休息，心衰者应卧床休息。有感染者要积极控制感染。心肌病的治疗，主要针对心 肌损害、心衰、心律失常和血栓栓塞症状。 (一)扩张型心肌病及限制型心肌病 1.充血性心衰 常以难治性心衰为主要临床表现，洋地黄、利尿剂作为第一线药物，房颤者服用 洋地黄效佳。但应小量开始，避免毒性反应，地高辛0.125~0.25mg/d。血管扩张剂如与洋地黄同时应用 有协同作用效佳。巯甲丙脯酸片12.5~50mg, 每日2~3次。消心痛5~20mg 每日3~4次，必要时硝酸甘油或 硝普钠25~50u/min静滴。肼苯达嗪25mg每日3次。多巴酚丁胺0.25~45mg/min静滴。苄胺唑啉(Regitin) 0.2~0.3/min 静滴。利尿剂应用：避免大量利尿所致电解质紊乱与低血压发生，宜间断使用。双氢克尿噻 25~50mg, 氨苯蝶啶50~100mg, 每日2~3次。急性左心衰则用速尿或利尿酸钠静注亦可，不宜大量，适可 则止。眠尔吡啶酮亦有较好疗效。β-阻滞剂：在心衰病不宜应用，但在应用洋地黄、利尿剂和/或血管扩 张剂基础上，心律快者可选用β-阻滞剂，就从小量开始。钙阻滞剂：硫氮卓酮、巯甲丙脯酸，心律不齐 64%得到控制，73%心界缩小，66%症状得控，此等制剂有负性心肌力作用，合用消心痛和地高辛则更 安 全 。 2.抗心律失常药物 治疗目的在于减轻心律失常所致不良血流动力学影响和预防猝死，同时应 注意长R-R间歇的进一步延长或心脏骤停的发生，应尽量少用为宜。缓慢心律影响心排出血量或有猝 死危险，则用人工起搏器治疗。如室速、室早用慢心律100~200mg 每日3次，心律平100~150mg 每日3次， 乙胺碘呋酮100~200mg每日3次，亦可选用利多卡因、普鲁卡因酰胺。有危及生命者可直流电转复，再 用药物治疗维持之。 3.抗凝剂应用 对有房颤或中度以上左室功能不良或血栓栓塞史者，如无禁忌可在一定时期应 用。 4.免疫抑制剂 经心内膜、心肌活检证明有炎性心肌病时应用激素与免疫抑制剂可能有益。强的 松10~20mg 每日3次，地塞米松0.75~1.5mg每日3次，亦可应用氢考300~400mg 静滴。免疫抑制剂，环磷酰 胺0.1~0.2g静注，隔日1次，噻替哌10mg,静注，隔日1次，长春新碱1mg,每周1次，2~3月为一疗程。 5.心脏移植 晚 期DCM唯一延长生命方法，成功移植术1年和3年存活率超过70%和50%。 (二)肥厚型心肌病 忌服硝酸甘油与洋地黄。但可服β-阻滞剂及钙通道阻滞剂，可改善心肌舒张功能，应用时应注意 心衰及传导阻滞不良反应。心得安10~20mg每日3次，氨酰心安25~50mg每日3次，美多心安50~100mg每 日3次，异搏定40~80mg每日3次，如有心衰则禁用之。 乙胺碘呋酮无论伴发房性或室性心律失常疗效均佳。它能延长动作电位时间，心房心室肌的不应 期均可延长，从而抗心律失常，但Q-T 间期延长，可引起尖端扭转型室速的危险。手术切除部分心肌， 能有效减轻压力阶差，使左室收缩压和室壁张力下降，改善肥厚型心肌的血液循环。 (三)促进心肌代谢药物 ①ATP:20mg每日3次或10~20mg肌注。或5%葡萄糖250ml加ATP20mg静滴。②辅酶A:50~100U加 5%葡萄糖250~500ml静滴。③肌苷：每日3次，每次200~400mg口服亦可肌注。或加入5%糖盐水250ml静 滴。④环化腺苷酸(CAMP):20~40mg 加生理盐水2ml肌注，亦可加入5%葡萄糖250ml静滴，每日1~2次。 ⑤VitC:2~3g加葡萄糖500mg静滴，每日1次。亦可50%葡萄糖500ml加VitC2g加ATP40mg加CoA100U加 10%KCL 10ml加胰岛素8U,静滴。疗程7d。 (赵琨李永寿王琳李怡) 第七章病态窦房结综合征一、概说

病态窦房结综合征(Sick sinus syndrome,SSS),是由于窦房结及其周围组织因器质性病变使窦房 结起搏激动的形成或冲动的传出发生障碍的一种综合征。临床上因心供血不足，表现为心悸气短，心

扫描全能王3亿人都在用的扫描App 绞痛，心力衰竭；脑供血不足，表现为头晕，晕厥，记忆力减退，疲乏无力；肾供血不足而发生少尿等症 状。体查多见心动过缓，心率多在50次/min以下，重者可达30多次/min, 心率快时可达100次左右/min, 脉率不整，心电图除表现为窦性心动过缓外，尚可见到窦房传导阻滞，窦性停搏，或其他异常心电图表 现。根据Kaplan等尸检报道：病态窦房结综合征的窦房结有水肿、出血、脂肪浸润或广泛纤维化；窦房 结动脉有急性变性、坏死、狭窄或血栓形成，房室连结处则有慢性炎症，左心房可扩大，局部纤维化，透 明细胞代替肌细胞，肌细胞呈明显肿胀，所以从病理上看，窦房结、房室结、心房、普肯耶纤维，都有程 度不等的病变，所谓病态窦房结综合征，实际上是以侵犯传导系统为主，而以窦房结损害最严重为其 特点。 二、诊断 (一)诊断标准 1977年北京地区医务工作者对本病作出如下诊断标准： 1.病态窦房结综合征 (1)主要依据为窦房结功能衰竭，表现为以下三项中的一项或几项，并可 除外某些药物、神经或代谢功能紊乱所引起者：①窦房传导阻滞。②窦房停搏(停搏时间持续在2s以 上)。③明显的、长时间(间歇性或持续性)的窦性心动过缓。(心率常在50次/min以下),大多数同时有 窦房传导阻滞和/或窦性停搏。单独窦性心动过缓需作阿托品试验，证明心率不能正常地增快(少于90 次/min)。 (2)次要依据为，伴发心律失常，在上述主要依据的基础上，可有以下表现：①阵发性心房颤动或 扑动，或房性(或连接处性)心动过速。发作终止时在恢复窦性心律前易出现较长间歇。这类病人常称 为心动过缓心动过速综合征。部份病人将变成慢性心房颤动或扑动。②连接处功能障碍，以起搏功能 障碍为最常见。表现为连接处性逸搏发生在2s以上的间歇之后。连接处性心率都在35次/min以下；亦 可出现第二度或第三度房室传导阻滞。这种情况，有时被称为"双结性病变"。③在少数病例，诊断依据 为 ：a.慢性心房颤动或扑动，有可靠资料说明以往有上述窦房结功能衰竭的主要依据者，或经电转复 (或药物转复)恢复窦性心律后出现这种表现者。b.持久的、缓慢的连接处性心律，心率常在50次/min以 下(窦房结持久的停搏),有时可间断地稍增快。 2.可疑病态窦房结综合征 (1)慢性心房颤动，心室律不快(非药物引起者),且病因不明，或转复 时窦房结恢复时间超过2s, 并不能维持窦性心律。 (2)窦性心动过缓，多数时间心率在50次/min以下，阿托品试验阴性和/或窦性停搏停顿时间不及 2s。 (3)在运动、高热、剧痛、IⅢ度心力衰竭等情况下，心率增快明显少于正常反应，平时阿托品试验阴 性 。 (二)鉴别诊断 窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏，亦可由以下情况所引起，应注意鉴别： (1)药物：洋地黄、β-受体阻滞剂、奎尼丁、利血平异搏定、吗啡、锑剂类药物等。 (2)植物神经功能紊乱。 (3)对迷走神经的局部刺激、机械刺激、颈动脉窦过敏、局部炎症、肿瘤等刺激，或其他原因引起的 功能亢进。 (4)排尿性晕厥。 (5)其他：颅内压增高、间脑瘤、黄疸、血钾过高、甲状腺机能减退等。 在临床上，下列试验对鉴别诊断可提供帮助；阿托品试验，异丙基肾上腺素试验，快速心房调搏试 验，连续心电监测以及希氏心电图等。 三、中医对病态窦房结综合征的认识及治疗 (一)历代医家有关类似病态窦房结综合征的认识

中医文献虽无本病的具体记载，但自《内经》起，就相继有相关描述：如《素问 ·脉要精微论篇》曰： "代则气衰，细则气少，涩则心痛"。《伤寒论》曰："脉来数，时一止复来者，名曰促，脉来缓，时一止复来 者，名曰结，脉来动而中止，更来少数，中有还者反动，名曰结，阴也，脉来中止，不能自还，因而复动者， 名曰代，阴也。"如此等等，均与当今的病态窦房结综合征之表现类似。

(二)中医对病态窦房结综合征的病机认识 本病属祖国医学的"迟脉证"、"心悸"、"胸痹"等范畴。多因心、肝、脾、肾虚损为根本，七情六淫为 诱发因素而起病。特别是心肾阳虚、气滞血瘀在本病中占重要地位。近年来，由于微观辨证的兴起，对 本病的研究，又有了突破性进展，现分述如下： 1.体虚痰淤，闭阻脉络 人至老年，先天之精渐耗，后天之精不足，人体五脏六腑，自衰其半。肾阳 不足，肾阴亦不足，五脏六腑皆虚。由于肾阳不振，上不能温煦心阳，致阴寒内聚，痰湿内生；中不能温 煦脾阳，故脾不健运，聚湿生痰。且由于肾阳不足，气化失司，水湿又可为痰，真元之气不足，肝气疏泄 受阻，升降失常，气机不畅，久郁化火，则灼津为痰。以上痰浊郁阻脉络，发为"迟脉"、"心悸"、"胸痹" 等。 2.邪毒入侵，内结生痰 青少年患者与中老年有着完全不同的病因病机。年轻力壮，血气方刚，但 遇情志不畅，肝气郁结，外邪乘虚而入，侵犯心脏，多表现为一派"感冒"样症状，心有邪毒内蕴，待上感 症状静止或完全消失后，因体虚痰浊内结，脉络不通，心失所养，发为本病。 (三)中医辨证分型及方药 1.体虚痰淤，阻闭脉络 胸闷，心悸，心痛，气短，肢倦神疲，夜寐多梦，头晕乏力，易于激动，记忆 减退，肢体麻木，重症可突然出现"痰迷心窍",心跳慢而不规则，舌质暗淡，苔腻，脉细沉迟，或伴结代。 亦可见脉方数，顷刻又变慢或极慢。先天之精渐耗，后天之精不足，肾阳虚衰，气血无力，痰浊内生，阻 碍气机，故有胸闷、心悸，又因气虚，痰血淤阻，脉络不通，心失所养，故有心痛，肢麻，记忆减退，失眠多 梦。重症痰浊上扰，蒙蔽心窍，故有意识不清，舌质淡暗，脉细迟或结代，乃气虚，痰血淤阻之象。此证乃 气虚痰淤，阻闭脉络，治当补气化痰，宣痹通络，拟当归补血汤合瓜萎薤白半夏汤化裁：黄芪20g, 当 归 10g, 瓜蒌10g, 薤白10g, 半夏6g, 麻黄10g, 附子6g, 细辛3g。水煎服，1日1剂。 2.邪毒入侵，内结生痰 心悸，气短，动者更甚，心前区疼痛，夜寐不安，头昏头胀，时有晕厥，虚弱 无力，舌质红，苔黄腻，脉多沉迟，或结代，久病不愈者舌质淡，苔薄腻，脉沉迟细。邪毒入侵，内结生痰， 痰浊扰心，故有头昏头胀，夜寐不安。痰浊内结，心失所养，故有心悸气短，心痛，动者更甚，或发为晕 厥，舌质红乃邪正相搏，脉细沉迟或结代，乃气虚之故。此证乃邪毒入侵，内结生痰，治当解毒化痰，佐 以扶正，方用柴葛解肌汤化裁：柴胡10g, 葛根10g, 白芍10g, 炙甘草6g, 黄芩10g, 生石膏10g, 白芷3g, 桔 梗15g,麻黄10g, 细辛3g, 附子6g, 补骨脂10g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中医药治疗病态窦房结综合征39例临床分析》药用党参(部分用红参或太子参)、炙甘草、炙黄 芪、细辛、麦冬、桂枝、制附子、淫羊藿、生地、熟地、当归、丹参、玉竹、香附，川芎、郁金、陈皮、五味子等， 随证加减，每日1~2剂，1月为1疗程，连续1~3疗程后，显效19例、有效18例，无效2例。(《江苏中医》 1989.10) 《黄芪桂枝汤治疗病态窦房结综合征35例报告》治疗方法：采用益气温阳的黄芪桂枝汤(黄芪30g, 党参30g或红参9g, 淫羊藿12g, 玉竹15g, 丹参25g, 桂枝9g, 炙甘草6g)心肾阳虚，脉迟肢冷者加炮附子 15g, 麻黄9g, 细辛末0.5g冲服。淤血痹阻，心胸疼痛者加血竭末、三七末各1.5g冲服。痰浊中阻，胸脘闷 者加全瓜蒌30g, 半夏9g, 沉香末0.5g冲服。治疗结果显效：治疗后心率平均增快10次/min以上，症状消 失者12例；有效：心率增快5~10次/min, 症状减轻者15例；无效者8例。总有效率77%。(《陕西中医函授》 1991.6) 《益气升阳汤治疗病态窦房结综合征36例》治疗方法为口服益气升阳汤加减：红参(另煎兑服)、黄 芪各15g, 桂枝、川芎、丹参、麻黄、麦门冬、生地各10g, 细辛、甘草各6g、(有房颤者加珍珠母、酸枣仁、柏 子仁);心功能不全者加葶苈子、玉竹；寒甚者加制附片。每日1剂，15d为1个疗程，连服3个疗程。治疗结 果临床治愈(心率>60次/min, 自觉症状消失，未发生慢快综合征及晕厥、窦房传导阻滞)18例；有效(心 率>50次/min,自觉症状消失)14例；无效4例。总有效率88%。(《河南中医学院学报》2003.3) 《加味温胆汤治疗病态窦房结综合征28例》治疗方法：属胆虚痰热内扰者均予自拟加味温胆汤：茯 苓20g, 枳实10g, 酸枣仁15g, 竹茹20~30g, 白蔻仁6g, 大枣15g, 甘草5g, 丹参15g, 益母草15g, 法半夏10g, 陈皮10g,生姜3片，茯苓15g。阳虚者加桂枝7g;心悸、怔忡者加生龙骨30g,生牡蛎30g;下肢水肿者加茯 苓皮15g, 五加皮10g; 舌质紫暗者加桃仁12g, 红花7g; 喘息者加北五味子7g。每日1剂口服，以20~40d为 1疗程，治疗1~2个疗程。治疗结果治愈21例，好转5例，无效2例，总有效率为92.8%。(《湖南中医杂志》 2003.5) 《心先安加中药治疗病态窦房结综合征临床研究》治疗方法：两组均在治疗原发病的基础上，予心 先安注射液120mg,加入5%葡萄糖注射液250ml(糖尿病患者用生理盐水内静脉滴注，治疗组加用自拟 中药：党参20g, 黄芪20g, 赤芍20g, 水蛭9g, 黄精20g, 麦门冬12g, 桂枝20g, 淫羊藿12g, 柴胡5g, 升麻3g, 桔梗5g, 甘草6g, 每天一剂内服。对照组不服中药，两组均治疗15d后观察治疗前后总体疗效、心电图和 电生理参数的变化。治疗结果：治疗组：显效20例，有效26例，无效4例，总有效率92%;对照组：显效11 例，有效24例，无效15例，总有效率70%,两组疗效有显著性差异。(《中医中药》2005.11) 四、西药治疗 普鲁苯辛：15mg1日3次，口服。阿托品：0.3mg1日3次，口服。麻黄素：25mg1日3次，口服。肼苯哒嗪： 0.15mg1日3次，口服，对高血压伴病态窦房结综合征者效果较好。病态窦房结综合征病情严重者，需装 起搏器。本病若在快速性心律失常期，不宜使用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、异搏停等心肌抑制药， 亦不宜使用电搏复律，否则威胁生命安全。总之当前西医对本病尚无特效药物与疗法。 ( 李 以 义 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 第八章慢性心功能不全一、概说 心功能不全是指心脏在有适量静脉回流的情况下，排出血液量不足以维持组织代谢的需要，同时 伴有肺循环或体循环淤血的一种病理状态。各种慢性病变或长期心室负荷过重，以致心肌收缩力量逐 扫描全能王

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渐减弱，使心脏不能排出与静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应，称为慢性心功能不全 (Chronic cardiac insufficiency)。由于慢性心功能不全皆伴有各器官明显淤血、充血的表现，因此又称 为充血性心力衰竭。

(一)病因

1.基本病因 ①心肌收缩力减低：可因各种原因所致之心肌疾患所致，如冠心病、特发性心肌病、 克山病、各种原因的心肌炎如病毒性心肌炎等。②心脏负荷加重：或是心室收缩期负荷加重，如主动脉 瓣狭窄、高血压、肺动脉瓣狭窄、各种引起肺动脉高压的疾病等；或是心室舒张期负荷加重，如二尖瓣 关闭不全、主动脉瓣关闭不全等。③心室舒张期顺应性减低：如心室肥厚、肥厚性心肌病等。

2.诱发因素 急性呼吸道感染，严重心律失常(如阵发性心动过速或房颤),妊娠与分娩，过度劳 累，精神刺激，过量或过快输液，贫血或大失血，电解质平衡失调，肺栓塞，感染性心内膜炎，各种负性 肌力药过量如心得安、奎尼丁、异搏定、利血平等。

(二)病理

心力衰竭初期，心搏出量减少，血压下降，一方面刺激主动脉及颈动脉的压力感受器，兴奋交感神 经引起心肌收缩力增强，心率增快，周围血管收缩，血液重新分配，以保证重要器官(心脑)的血液供 应；另方面心排血量降低，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，通过肾素---血管紧张素一醛固酮系统及 抗利尿激素的作用，使肾小管对钠和水的再吸收增多，循环血容量增加，回心血量增多。长期心室容量 负荷及压力负荷的增重，可使心室腔扩大，继而发生肥厚，这可有效地增强心肌收缩力，使有病变的心 脏藉以维持基本正常的血循环，此时无临床症状出现，称心功能代偿期。若心脏病变继续加重，超过心 血管系统的代偿限度，则进入心功能失代偿期。如心动过速不但增加心肌耗氧量，且使舒张期过分缩 短，心搏出量下降；心脏扩大超过限度，心肌收缩力反而减弱；心肌过度肥厚耗氧量增多，冠状动脉相 对供血不足，肥厚心肌组织严重缺血，发生水肿、变性、纤维化，心功能丧失代偿能力。由于交感神经活 动的加强，周围血管收缩，不仅回心血量增加，心脏负荷加重，且使身体各组织和器官的血流灌注减 少，加上心力衰竭所引起的肺及肝脏的淤血改变，组织代谢处于缺氧状态，代谢产物不能清除。由此产 生的缺氧血症和酸血症以及心肌细胞的体液内环境改变(如钾减少，钠、水增加，三磷酸腺苷不能被利 用),使心肌的收缩力受到抑制。此外胰腺缺血、胰岛素分泌相对不足，使心肌利用葡萄糖作为能源发 生障碍，心肌的收缩力更进一步减弱，此时轻微的体力活动，甚或休息时，心输出量不能满足需要，产 生动脉系统供血不足和静脉系统淤血现象。

(三)症状及体征 第一，左心衰竭：主要为肺循环充血的表现。 1.呼吸困难 是其最突出的症状。按程度不同可分为：

(1)劳力型呼吸困难：开始时仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，系体力活动使静脉回流 增加，肺淤血加重的结果。

(2)端坐呼吸：左心衰竭严重时，患者即使平卧休息，也感呼吸困难，因而被迫采取半卧位或坐位。 因这可使部分血液转移到身体的下垂部位以减轻肺淤血，同时横膈下降，又可增加肺活量，减轻缺氧 状 况 。

(3)夜间阵发性呼吸困难：有些左心衰竭患者。常在夜间熟睡后突然憋醒，被迫坐起，可伴阵咳，咯 泡沫痰或呈哮喘状态，故又称心源性哮喘。轻者坐起后数分钟即可缓解，重者则可发展为肺水肿。其发 生机理为平卧时静脉回心血量增多，加重肺淤血；加之膈肌上升，肺活量减少；夜间迷走神经张力增 高，使支气管和冠状动脉容易发生痉挛，从而影响肺部气体交换及心肌血供。

2.咳嗽、咯痰 咳嗽多于劳动或夜间平卧时为重，主要为肺淤血及支气管黏膜淤血性水肿所致， 若有继发感染，则咳嗽加重。痰液常呈白色泡沫样浆液性，继发感染时，也可出现黄脓痰。 3 . 咯血 一般为痰中带血，主要是肺循环压力显著增高而使肺毛细血管破裂所致。二尖瓣狭窄时 可有大量咯血，多为支气管静脉曲张破裂出血。 4.其他体征 除原有心脏体征外，常有： (1)心浊音界扩大，心尖搏动向左下移位，伴有抬举感。 (2)心率增快，左心室增大，常造成相对性二尖瓣关闭不全，心尖区可有收缩期吹风样杂音。左心 衰竭引起肺动脉高压，肺动脉瓣区第二心音亢进。舒张期奔马律和交替脉亦可出现。 (3)两肺底常闻及湿啰音，部分病例伴有哮鸣音。 (4)少数病例出现胸水，以右侧多见。 第二，右心衰竭：主要为体循环的静脉淤血表现。 1.上腹部胀满 是右心衰竭较早的症状，可伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部压痛。其产生与腹 腔内脏(胃肠及肝脾)淤血有关。 2.水肿 是右心衰竭较晚的表现。临床上出现凹陷性水肿之前可先见体重增加，水肿最初局限于身 体下垂部位，如脚踝及胫骨前部等，仰卧病人则多以背部最为显著。心力衰竭的早期水肿多在晚间明 显，晨起消退；后期全身水肿，并可累及各浆膜腔而产生胸水及腹水。 3.肾淤血 常表现尿少与夜尿增多，尿中有红细胞、少量蛋白和透明、颗粒管型。 4.其他体征 除原有心脏病体征外，常有： (1)紫绀：属周围性，以口唇、指端等末梢部位最显，比左心衰竭者重。其原因除血红蛋白在肺部氧 合不全外，还与血流缓慢，组织摄氧较多有关。 (2)颈静脉充盈：为右心衰竭的极早期表现。患者取半卧位或坐位，在锁骨上方可见充盈的颈外静 脉，提示静脉压增高。 (3)肝肿大：常在下肢水肿之前出现。是右心衰竭的重要标志之一。为淤血性肿大，肝表面光滑，中 等硬度，有压痛。以手掌持续压迫右上腹部，则见颈静脉充盈更显著,为肝颈静脉返流征阳性。长期右 心衰竭，导致心源性肝硬化，肝脏质地变硬，且伴黄疸、腹水、慢性肝功能损害。 (4)心脏听诊杂音：心浊音界向两侧增大，心脏搏动弥漫或呈抬举性，右心室显著增大时，三尖瓣相 对关闭不全，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音，严重病例还出现舒张期奔马律。 第三，全心衰竭。 同时具有肺循环与体循环静脉淤血的临床表现。多先有左心衰竭，随后累及右心，逐渐发展为全 心衰竭。右心衰竭时，右室排血量减少，使左心衰竭所致的肺淤血反而减轻。 (四)实验室检查 1.静脉压测定 正常值为0.3~1.4kPa 。右心衰竭时升高，左心衰竭时正常。 2.循环时间测定 臂至舌9~16s(平均12s), 臂至肺4~8s(平均6s) 。左心衰竭时，臂至舌时间延长， 臂至肺时间正常，右心衰竭时，两者均延长。 3.X线检查 ①左心衰竭：左室增大，肺门阴影增宽，肺纹理增重；肺水肿时，肺部有蝴蝶形云雾状 阴影，近肺门处更显。②右心衰竭：右房及右室增大，上腔静脉增宽而肺野清晰。 4.心电图检查 心力衰竭侧心室肥厚及ST-T 改变。 5.超声心动图检查 心力衰竭侧心室内径增大，室臂活动振幅减弱。 6.血流动力学检查 心脏排血指数2 . 7L(min/m²), 左心衰竭左室舒张末压>1.33kPa;右心衰竭；右 室舒张末压>0.66kPa。

二、诊断 (一)诊断标准

根据《实用内科学》(人民卫生出版社.1988.12)对左心衰竭的诊断，依据原有心脏病的体征和肺循 环充血的表现，如呼吸困难不能平卧，咯粉红色泡沫痰，两肺底布满湿性罗音及左心扩大、心尖区奔马 律，并根据病史有引起左心衰竭的原因，如高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病等；右心衰竭的诊断，依 据原有心脏病的体征和体循环淤血的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、蛋白尿、下肢水肿等，以及心脏显 著扩大、静脉压升高，并根据病史有引起右心衰竭的原因，如肺源性心脏病等；如同时具有左、右心衰 的临床表现，即诊断为全心衰竭。

(二)鉴别诊断

1.左心衰竭与支气管哮喘鉴别 支气管哮喘多具慢性、阵发性或季节性发作的病史，发作时可自 动缓解，心脏无特殊异常体征，肺部以哮鸣音为主；而左心衰竭有心血管疾病的病史与体征，肺部除有 哮鸣音外，常有两侧对称的湿啰音为主。

2.左心衰竭与肺部疾患引起肺功能不全的鉴别 常见的有肺气肿，广泛肺结核、尘肺、胸腔积液、 自发性气胸等。这些疾病引起的呼吸困难受体位变化的影响不大，而左心衰竭者坐位时呼吸困难明显 减轻。另外这些疾病各有特征性的临床征象，而无心脏病及左心衰竭表现，如左心增大、器质性杂音、 奔马律、严重心律失常以及臂至舌的循环时间延长等，X线检查有助于鉴别。

3.右心衰竭与肾性水肿的鉴别 肾性水肿最常见于急性和慢性肾小球肾炎，水肿一般初起于眼 睑部，然后遍及全身，尿液检查有明显变化，但心脏无特殊体征，肝脏不肿大，颈静脉无明显充盈。

4.右心衰竭与渗出性或缩窄性心包炎鉴别 后者虽也有颈静脉充盈、肝肿大、水肿及腹水等表 现，但心音遥远、心尖搏动减弱或消失，心浊音界随体位改变而改变，可有奇脉，X线、心电图及超声心 动图有助鉴别。

5.右心衰竭的肝肿大需与血吸虫病、肝炎或其他肝脏疾病引起的肝肿大鉴别 后者都有特定的 病因及各自的临床征象，而无心脏病体征及体循环静脉淤血表现，如紫绀、颈静脉充盈、肝颈静脉返流 征。借助B超及化验检查鉴别。

三、中医对慢性心功能不全的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性心功能不全的论述

祖国医学无心力衰竭的病名，但主要临床表现在《内经》中早有论述，如《素问 ·藏气法时论篇》"腹 大胫肿，喘咳身重。"《素问 ·水热穴论篇》"水病下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。"《素问 · 逆调论篇》"夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。"《金匮要略 ·水气病篇》"心水者，其身重而少气，不得 卧，烦而躁，其人阴肿。"对右心衰竭引起的淤血性肝肿大描述为"心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所 作。"后世医家将其归于惊悸怔忡、喘证、痰饮、水肿、心痹等范畴。《素问 ·痹论》说："心痹者，脉不通，烦 则心下鼓""脉痹不已，复感于邪，内舍于心。"《丹溪心法 ·惊悸怔忡》说："人之所主者心，心之所养者 血，心血一虚，神气不宁，此惊悸之所肇端。"《石室秘录》:"怔忡之证，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不已， 此肝肾之虚而心气之弱也。"《景岳全书 ·怔忡惊恐》说："在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐部。虚微 动示微，虚甚动亦甚...凡患此者速宜节欲节劳，切戒酒色。凡治此者速宜养气养精，滋培根本"。《千金 要方 ·心藏脉论》:"阳气外出，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊，掣心悸，定心汤主之"。《伤寒论 ·辨太 阳病脉证并治》里说："伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。"

(二)中医对慢性心功能不全的病机认识

慢性心功能不全其病位在心，而主要涉及心、肺、脾、肾四脏。心主血脉，肺主气，气以帅血，血以载 气，肺朝百脉，若心气不足，血行不畅，将影响肺气的输布与宣降；另外肺气虚弱，宗气生成不足，运血

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3亿人都在用的扫描App 无力，则气滞血淤。表现为心悸，气短，咳嗽喘息，面色、舌质、唇甲青紫。肺司呼吸，肾主纳气，肺肾气 虚，气不归元，肺气不降，上逆而喘；肾失摄纳，呼多吸少，喘促短气，动则尤甚。脾为后天之本，肾为先 天之本，脾肾阳气互相资助，温煦肢体，运化水谷，气化水液，若肺、脾、肾阳虚，肺虚不能通调水道，脾 虚不能运化水湿，肾虚气化不利，以致水湿停留，形成水肿。如水气上犯于肺，肺失肃降，则咳嗽、气喘。 心属阳，性属火；肾属阴，性属水，二者协调共济，以温煦脏腑，气化津液，运行血脉。若心肾阳虚，鼓动 无权，水寒不化，水气凌心则心悸怔忡；水液内停则尿少、身肿；温运失司，血行淤阻，则面青舌紫，汗出 肢冷。综上所述，慢性心功能不全属病久沉痼，耗伤阳气，为本虚标实之证。其本在心、脾、肺、肾，其标 在血淤、水湿、痰浊，辨证时宜标本结合。 (三)中医辨证分型及方药 1.心肺气虚、淤血内阻型 心悸，气短，咳喘，身困，颜面苍黄或晦暗，腹胀胁痛，下肢或全身浮肿， 舌胖大、质暗淡、舌边齿痕或有淤点，脉细数无力或结代。法当益气活血。方用保元汤、膈下逐淤汤加 减：黄芪45g, 当归10g, 人参10g, 肉桂6g, 赤芍12g, 川芎10g, 桃仁10g, 红花10g, 香附10g, 生姜6g, 茶树根 15g, 炙甘草9g。水煎服，1日1剂。喘甚加苏子12g, 五味子10g, 白芥子10g; 水肿甚加茯苓20g, 白术10g, 泽泻15g, 车前子30g(包)。 2.脾肾阳虚、水气凌心型 心悸，气短，咳嗽，痰多，气逆不能平卧，纳差腹胀，全身水肿，面色灰 暗，舌淡苔白，脉沉细或结代。法当温阳利水、化痰平喘。方用真武汤、顺气导痰汤加减：制附子10g,白 术10g, 茯苓20g, 白芍12g, 清半夏12g, 橘红10g, 胆南星10g, 枳实10g, 白芥子12g, 茶树根15g, 生姜6g。水 煎服，1日1剂。血淤明显加桃仁6g, 红花10g, 琥珀9g; 水肿甚去白芍加桂枝12g, 泽泻15g, 车前子30g。 3.肺肾两虚、痰浊射肺型 心悸气短，咳喘，痰多，呼多吸少，动则更甚，倚息不得平卧，面白唇青， 尿少，舌淡暗苔白，脉沉细或滑数。法当温补肺肾、纳气平喘。方用补肺汤合三子养亲汤加减：人参10g, 五味子10g, 黄芪30g, 熟地15g, 紫菀10g, 桑白皮10g, 苏子12g,白芥子15g, 葶苈子10g, 大枣4枚。水煎服， 1日1剂。咳重加旋复花10g, 贝母10g; 痰多加海浮石15g, 橘红10g; 畏寒肢冷加制附子12g, 肉 桂 6g。 4.心肾两虚、阳气虚脱型 心悸气喘，汗出肢冷，周身浮肿，烦躁不能平卧，面色青或苍白，舌紫 暗，苔薄白，脉微细欲绝。法当益气复脉、温阳救逆。方用生脉保气汤、参附龙牡救逆汤加减：人参12g, 麦门冬15g, 五味子10g, 黄芪30g, 干姜9g, 肉 桂 6g, 制附子12g, 煅龙牡各24g, 丹参20g, 益母草15g, 炙 甘 草6g。水煎服，1日1剂。神昏谵语，脉沉迟不续者可静脉点滴生脉注射液(每分钟勿超过30滴)。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《真武汤加减治疗充血性心力衰竭的疗效观察》治疗方法：进低盐饮食，注意休息，减少活动量。停 用洋地黄类及强心类利尿剂，改用中药真武汤加减：附子9~19g, 白 术 9g, 茯苓15~30g, 白 芍 9g, 生姜9~ 15g, 桃仁9g, 红花6~9g, 琥珀9g。水肿甚者去白芍加胃苓汤；喘甚而兼气阴两虚者加生脉散；恶心呕吐 者减附子量，加重生姜量；咳甚而不兼阴虚者加半夏、干姜、五味子；咯血者加白茅根、阿胶。因感染严 重，风湿活动期，水肿甚者，酌用抗感染、祛风湿和一般利尿剂等西药以祛除诱因。(《中医杂志》 1980.3) 《心衰合剂治疗充血性心衰30例临床观察》处方：葶苈子30g, 桑白皮30g, 车前子30g(包),泽泻 15g,生黄芪30g,太子参30g,五味子10g,麦冬15g,丹参30g,全当归10g。每剂浓煎成200ml。病 情 重 时 ， 每日服2剂，分4次服；病情转轻后，改为每日1剂，分2次服。对21例继服原来西药而心衰不能控制者，加 服心衰合剂后全部有效；9例未用西药者，单纯服用心衰合剂后7例有效，2例无效。(《中医杂志》 1983.11) 《中西医结合治疗风湿性心脏病心力衰竭88例临床总结》分5型：心气不足、心阳闭阻型，心脾两 虚、水饮内停型，气阴两虚、痰淤阻肺型，脾肾阳虚、水气凌心型，外邪袭表、痰热闭肺型。前四型均以生 脉饮或炙甘草汤加丹参等为基本方治疗，其中心阳闭阻合瓜蒌薤白半夏汤加减；痰淤阻肺合小陷胸汤 加减；脾肾阳虚、水气凌心合苓桂术甘汤或真武汤加减。第5型用麻杏石甘汤合千金苇茎汤、二陈汤加

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减。西药70例用地高辛，个别用西地兰；50例用利尿药；36例用扩张血管药；8例用抗心律失常药。结果： 显效35例，有效48例，无效1例，死亡4例。(《北京中医》1987.5)

《葶苈五味汤治疗慢性肺心病呼吸衰竭并心力衰竭47例》葶苈子30g,五味子20g,附子、赤芍、白术 各15g, 干姜10g, 茯苓25g, 益母草50g。额汗淋漓，气短不续息，四肢厥逆加人参、麦冬各20g; 头昏嗜睡 或心烦不安加石菖蒲15g, 郁金20g; 痰稠不爽者加皂角丸。除予抗生素和低流量吸氧外，不用其他强 心、利尿西药。结果：治愈19例，好转24例，无效4例。(《吉林中医药》1987.5)

《经方治疗心力衰竭概况》温阳化气行水法的代表方有苓桂术甘汤、真武汤、木防己汤、肾气丸等； 宣肺利气行水法常用方有小青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤、麻杏石甘汤、厚朴麻黄汤等；通导降浊 泄水法主要方有葶苈大枣泻肺汤和己椒苈黄丸；温阳益气法常用方有桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎 汤、桂枝龙牡汤、桂枝去芍药加附子汤、炙甘草汤、四逆汤等。(《河南中医》1987.5)

《心力衰竭中医辨证治疗初探》认为本病病机是气虚血淤，阳虚水泛，气虚是根本，在气虚的基础 上可进一步发展为阳虚、阳脱以及气阴两虚。基本治则是益气活血，温阳利水，基本方用黄芪10~15g, 党参、泽兰、制半夏各10g, 益母草10~12g, 炙附片1~10g, 北五加皮4~10g。每日1剂，停用洋地黄类药物。 顽固性心衰病人对洋地黄类药物耐受量小者，北五加皮用量亦小；若用量超过本人适用量即可出现类 似洋地黄类药物对心脏的毒性反应。部分病有服后可出现恶心，呕吐，吐甚者可加竹茹、生姜；咳嗽喘 息不得卧者酌加苏子、白果、炙麻黄；水肿明显并伴咳吐稀白泡沫痰者酌加白术、茯苓、猪苓、车前子、 苏子、白芥子等；阳虚明显，畏寒肢冷者，酌加菟丝子、仙茅、补骨脂等，或酌加桂枝(久服须佐麦冬);阴 虚者去附片，加麦门冬、五味子等；阳脱可用生脉散、四逆散合方并加用西药。(《中医杂志》1988.1)