第37部分

为 题 n -T 工 十 " 因 此 ， 气 Ⅲ 边 ,共营卫相逆，则升降乖和，清浊相干而成厥证。《灵枢 ·五 人 自 清 者 升 ， 浊 者 降 外，和随运行全身，则消日刀 ，1、 T 工 利 干 临 中 是 谓 大 懒 故 气 . . . . .H 工 阳营气顺脉.卫气逆行，清浊相十，乱丁胸T, 附 ， 以 乱丁宵胫， .："刮清.P，, 头吕重眩仆。"由于阳虚不固，F 朕肤理H 磕 机 汗 出 . 阳 气 不 达 而 脉能行能刚 仁 1 F A| T 1lL 冷，脉微欲绝。汗为心之液，汗多则阳气更易外越，临床以汁出之多少， , 阳 否的依据。《类证治裁 ·脱症》说："生命以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守；阳在外，阴之使，相抱不脱( 问》所谓：阴平阳秘，精神乃治也。'若夫元海根微，精关直泻，上引下竭，阴阳脱离，命立倾矣。 脱者，上促不续，汗多亡阳，神气乱，魂魄离，即阳脱也。" 总之，《内经》是论厥证的源流，为后世医家对有关厥证提供了理论依据。但是由于医学的不断 展和进步，后人对厥证的症状、病因、病机等方面的认识，都远较《内经》全面，并更符合临床实践： (三)中医辨证分型与方药 厥证的治疗，首先应细察病因，详辨虚实，综合救治。实证一般先用苏合香丸、冠心苏合丸或运 救心丸等中成药，开窍醒神。虚证急用参附汤或独参汤等，回阳固脱，或用生脉散，益气救阴。患者 后，再应分辨气、痰等诸厥进行论治。 .气厥眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。由于元气素虚、又因疲带 度，一时气机不相顺接，中气下陷，清阳不升，因而眩晕昏扑，面色苍白，气息低弱。阳气虚衰 . 雍 通，则见肢冷；卫外不固，则见汗出。舌质淡，脉沉微，为正气不 江 补回阳，方用四珠三 管 11 , L 个 足 人 证 。 状 = 个 四PH 可加黄芪，白术等 6 g, 麦门冬10g, 五 味 子 6g, 炮 姜 6g, 炙 甘 草 6g 。 水煎服，急予之。若表虚自 回 衣 ； 汁 出 不 止 者 可 加 坊 园 加 诉 忘 、 : 仁等养心心安。神 本。本证证亦 反 加龙育、牡蛎等固涩止汗；若心悸不宁者，可加 可 加 服 甘 麦 大 枣 汤养心 士 润 的倾向，平时常服香砂六君子丸，健脾益气和中、以防患于术 症，,临诊时 须。别。 润级息，合前方则心脾同治，更可增强功效。四味回阳饮乃治 核炎然昏厥听： 恼怒气逆气，逆痰，升，, 1上1[4闭]清窍，，故,然呕吐涎沫，呼吸气粗， 白 , 肪 儿 滑 。 比 于平素多痰多湿 计下。因痰阻气道痰气相上 声或呕叱涎沐 a ( 气缠 制 半 夏6g、加 南 1 八 I ,为痰浊内阻之证。法当引气豁痰。方用导痰汤加 竹茹，瓜楼 仁苏 门芥于子化降苏子：谷海痰 降 ： 谷 痰 海 6g, 麦冬10g, 五味子6g。水煎服，急予之燥湿山 竹茹瓜(姜(四1))等有关论，丸频干。便秘，苔黄腻，脉滑数，可加黄 《益气回阳救阴法联用大剂量多巴胺和小剂量硝普钠治疗重度 八 1 1. ug 笑 H 1 里 已 反L L rTA TtV 疗 口 放 a 观 ivU

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西医

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" 八IM ----30-63---06~ 开始静滴，根据压逐 小剂量硝普钠。先给予多巴胺10小剂量硝普钠。先给予多巴胺10mgmg静硝静硝 上调多巴胺量，在500ug/min左右开始加 第四篇循环系统疾病 开始，随多巴胺增量而上调，至血压稳定、病情改善，逐渐减少两药剂量直到完全停用。中医治 n 1 江 △H- 应 共rn 1 公 t 一 采用四逆汤加人参汤合生脉散加减):人参15g, 附子12g, 干姜9g, 炙甘草12g, 麦门冬12g, 五味子 不 千 田 乙O0- 分 0 工 ¥ : m 对阳气暴脱者重用附于2ug,人参30g,十妻12g。气阴耗伤者重用人参30g,麦门冬24g,五味子12g。 Qc 。 壬 田 主 反A5~R 仕 子 试 工 业 古阳衰竭表现者重用友今45g, 附 丁 为 og, 十妾减为3g, 并加西洋参15g。有淤血表现者加水蛭6g。 治航结果：例患者中治愈4例，死亡3例。(《中国中西医结合急救杂志》99.8) 《参附注射液治疗心源性体兄行 观祭》网组患者均按照心源性休克给予内科常规抗休克治 疗，包括心电监护、补充血容量、正性肌力药物、升压药物、血管扩张剂(硝普钠)、利尿及溶栓治疗。治 疗组在常规治疗的基础上给参附注射液40ml加入5%葡萄糖250ml中静滴，1次/d, 疗程两周。治疗结 乘.治疗组治疗后收缩末期容积、舒张未期容积和射血分数与对照组比较，有显著性差异。说明：参 附 注射液是治疗心源性休克安全、有效的药物。(《实用临床医学》2005.6) 《参麦注射液与多巴胺联合治疗心源性休克51例的临床评价》治疗方法：两组均按心源性休克予 常规抗休克药物治疗，包括心电监护、抗凝、镇痛、吸氧、扩容、维持水电解质酸碱平衡、抗感染。对照组 在西药常规治疗基础上给予多巴胺20~40mg加入5%葡萄糖液250ml中，剂量控制在2~10ug/(kg'min), 维持收缩压在90mmHg 左右、治疗组在对照组基础上加用参麦注射液40~60ml稀释于5%葡萄糖200ml 中静滴.必要时重复使用。治疗结果治疗组在控制心室率、血压等方面明显优于对照组。说明：参 麦 注 射液与多巴胺合用优势互补。(《中华现代医学与临床》2006.8) 《中西医结合治疗急性心肌梗死合并心源性休克23例》治疗方法西医持续低流量鼻导管吸氧， 完全卧床休息，给予镇静剂；用硝酸甘油扩张冠脉，必要时使用吗啡、杜冷丁；抗心律失常；治疗心力衰 露；抗休克；经上述处理血压仍不升者出现肺部啰音，四肢发冷，紫绀，选用5%葡萄糖注射液100ml加 确普钠5-10mg,或酚妥拉明10~20mg静脉滴注。为挽救濒死心肌，应用极化液、受体阻滞剂、血管紧张 素转换酶抑制剂，部分病例给予肝素、蝮蛇抗栓酶。发病6h内入院，年龄小于70岁，无禁忌证者，均常规 给予尿激酶100~50万单位加入生理盐水注射液100ml, 静脉滴注30~60min。中医均给予参麦注射液 100ml静脉滴注，每天1次，14d为1疗程，用2个疗程后减量至40ml静脉滴注，每天1次，维持14d 。治 疗 结 集23例中，显效6例，好转2例，死亡15例。常规西药治疗病死率高达80%~90%。(《河南中医学院学报》 2006.9)

《参麦注射液治疗急性心肌梗死并发心源性休克疗效观察》治疗方法：两组均予急性心肌梗死并 发心源性休克西医常规治疗，吸氧、补充容量、正性肌力药物、升压药物溶栓治疗。参麦组加用参麦注 射液50ml加入5%葡萄糖注射液250ml 静滴。每日1次。两组均治疗2周。治疗结果：参麦组血压、心率 及心功能改善均优于对照组。提示：参麦注射液有提高休克患者血压的作用，且升压作用缓和、持久 。 《中国中医急救》2007.7)

四、西医治疗 1.一般处理患者平卧，全身适度保温，尽量减少患者搬动。应尽早建立静脉通道，以便补充液体 和给药，如血压急剧下降，静脉滴注血管活性药物，以暂时维持血压，争取时间作进一步处理、休克时， 条件允许应及时进行血流动力学监测，采用何项指标，视条件及病情需要而决定。 氧2.吸氧和保持呼吸道通畅 一般应立即用面罩或鼻管给氧。若病情危重，必要时气管内插管给 3.恢复血容量常用为晶体液或胶体液。低分子右旋糖酐为休克急症时有效的扩容剂或代用品。 4.纠正代谢性酸中 毒 常 田A ⁵0% 碳 酸氢钠溶液或7.25%(0.6g分子)三羟甲基氨基甲烷溶液，改 化 收T 11470~J7UWI 区 工n ... 收循环，防止DIC 的发片和发民使心即收缩力增强，提高血管活性药物效应。 5.血管江 液灌注量。临床上不同原因引起休克的不同 一 B 活 性 药 物 的 应田 甘 日 在 干 提 高 组 织 的 ⅢL 改 维 工 里o ,又有其不同的病理生理特点和主要矛盾，应根据其具体情况，选择适当的药物进行治疗。休时

中西医给口 政胺)。治疗剂量自2~5ug/kg 城 量及血压

用的升压药如下：多巴胺(3-羟胺酯 )或以下。副作用有恶心呕吐、过早搏动，偶有心动过速

多为20ug/(kg·min)叹 V人 通 常 情 1 / 上 ， 双 时 再 应 用 上 1 .1L 消失。问间羟胺及去甲基上腺系。以 151~ 1u0k(g·m·min)) 静脉滴注。 去 田 甘甲 语 L A 11 [. 消 即注每4h重复一次，或]{.underline} ~ 限 I 1 I - 区 1 I . Il 脾 去 间I J 羟 用 1 _IL ·mn 静脉小滴注-较宜。成人一彤 店 此 ， 在 治 疗 体 点 时 应 强 约 用量为0.03~ 改善

变，有下*.* 1 目 云 石 主 八 H..TT 71VI T.LN th7BP△ 早 电 开健 们问 .L A I I I1 伸 1 T 有无可以去除病 原则，如补 治狞的基础上 电 比 目 木 央定是否及时应应用升压药物、药物剂量、、疗程 生命征象。 此 兰 为 大 上 腺 皮 质 激 素 治 疗 休 克 可 能 有 效 ， 但 其 机 6修上腹皮质激素 日 些 V 八/ 米刑休克的疗效亦有争议。目前常用的为地塞米松，每日用量为20-40m 楚。实践中它对各种不同类坐怀 扫 体 古 以 及 较 为 少 见 的 在 低 心 排 血 是 叶 7.改善心功能措施 在心肌梗塞和脑外伤引起仆兄，以反权为少 的 心'F 皿重时仍然有高 血压的患者，用血管扩张剂调整后负荷有助于治疗。如前负荷已足够，后负荷正常，而心排血量仍该 时，可推测其原发障碍在于心肌收缩力差，这时可静脉滴注多巴胺，以每分钟2~9ug/kg 速度，增加心律 量，改善心功能。 8.血管扩张剂与辅助循环的联合应用 主动脉内气囊反搏术在心源性休克时应用较多，它可以 少心脏收缩期射血面临的阻力，提高舒张压和冠状动脉灌注，而血管扩张剂进一步减少外周小动脉互 抗。两者协同作用，使心排血量进一步增加。血管扩张剂包括两类。 一类扩张动脉床，它可减轻射血时 的阻力，增加前向心排血量； 一类扩张静脉床，它作用于外周容量血管，可减低左房压力，从而缓解平 吸困难及肺充血。 9.血管扩张剂与血管加压剂的联合应用 联合应用血管加压剂可提高动脉压，使血管扩张剂的 治疗得以进行。如多巴胺或间羟胺与硝普钠或酚妥拉明并用。具体应用时，要根据血流动力学政交行 定 。 10.纠正弥漫性血管内凝血常用肝素，其剂量为1me/ks 加 入 1 0 % 葡 菊 糖 液 中 静 脉 滴 注 .h后复登 步停药。如果有未众时间延长情况调整剂量，使凝血时间达到15~30min 。应用3~7d, 待病情稳定后 步停药。如果有未愈合创面、咯血、溃疡病出血及脑溢血者则忌用。潘生工一般用量为每日300-00 口服，亦可与肝素合用。 (火树华李永寿王琳李怡) 第十一章 心脏骤停与猝死 一 、 概 述 心脏骤停(Suden cadice 的情况，若不 个 及 时 处 理

心 脏

-3 508- 人突

状然位 1

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止有效排血，致血液循环停止，引起脑及全身而 第四篇循环系统疾病

缺氧以致不可逆性损害而导致死亡。猝死(Sudendah)系指发病1-6h内突然意外发生的非暴力

死亡。国内发病率约15/10万左右。由于心血管病变所致的猝死称作心源性猝死，我国目前估计约占

并有上升趋势。估计由于冠心病所致者约占60%。心脏骤停的原因可分为：①心源性：多见于各种 严重的器质性心脏病，而以冠心病，急性心肌梗塞及心肌炎为常见。②非心源性：有呼吸停止、电雷击、 水等意外事故，手术麻醉意外，电解质紊乱及药物毒性等均可导致本病，根据心电图可分为心室颤 动缓慢而无效的心室自主心律(电机械分离)、心室停顿三类。其病理生理可归纳为缺氧和缺氧性损 伤主要表现为迷走神经功能亢进、神经功能不全、代谢性酸中毒和电解质紊乱的代谢和化学异常，心 骤停或心跳呼吸停止是临床死亡的标志。如若能及时有效的采取措施，有可能使之重获新生，这些 措施称为心肺复苏。近年来，随着对脑组织缺氧性的不可逆损伤是心脏骤停的主要致死原因的认识， 医学界在心肺复苏过程中特别注重脑的缺血与再灌注损伤的防治，提出"脑复苏"的新概念。因此，心

腔骤停病人的复苏，更完整地说应该是心肺脑复苏。

二、诊断 (一)诊断标准 1.主要症状及体征①意识突然丧失，伴或不伴短阵抽搐。②大动脉(颈、股动脉)搏动消失。③心

音消失。

2.次要症状及体征①呼吸呈喘息样，继而停止。②瞳孔散大。③紫绀。 3.心电图检查 ①心室颤动。②慢而无效的室性自身节律。③心室停顿。 (二)鉴别诊断

1.血管抑制性晕厥其短暂的突然意识丧失要与心脏骤停鉴别。本病多见于年轻体弱的女性，系 各种刺激(思虑、疼痛、紧张)导致外周血管扩张所产生的一时性大脑缺血症状。发作前有头晕、眼花、 恶心、呕吐等胆碱能神经兴奋的先驱症状，发作时血压下降，心率减慢，卧位及头低位而自行恢复。

2.癫痫大发作时表现为突然意识丧失，全身强直性抽搐伴呼吸停顿应与心脏骤停鉴别。但此时 能听到心音，摸到脉搏，测到血压，能追溯到既往发作病史。

三、中医对心脏骤停与猝死的认识及治疗 (一)历代医家有关类似心脏骤停与猝死的论述

古代中医记载心脏骤停的文献其少，但文献中描述的"猝死""飞尸""尸厥""暴死"等却与心脏骤 停猝死有相关之处。《千金方》早就提出了"猝死"的概念，猝死的基本病因病机是各种原因导致的阴

俱竭，治疗注重救阴救阳，具体的急救方法包括：仓公散开窍，还魂散内服，因地选验方，对症施针

或，许探讨了对预后的认识。《医学人门·尸厥》说"尸厥......百会穴，如绿豆大艾灸九壮，气海百壮， 身温者生，暴死者追魂汤灌之(麻黄、杏仁、桂枝、甘草)"。

( )述中历医代对对心本脏病骤此病的教治经验，本病的发病机制应是，各种病因(诸如 各种邪毒侵装，创 病的认识，结合当今对此 心气柜竭，心脉淤阻，脑窍闭塞等病态。故对 疗，常以教阴扶阳，回阳救逆、解毒开窍与活血化淤等法救治。 L心阳基脱型及方药 青面四肢冰诊淋滴，肌肤凉汗，舌淡，苔白，脉时做时止。治以回阳救 辊脑静等针神剂。，方药用参附汤加味：人参15g,附子1Sg,苏合香12g,急版油肠，或静注参附针与生脉针、

中西医结合实用内科

况 如 淤 主 症

如颜面肢端青黑，或通 见 如 山

: 反 1 5 万 ：

於斑，肌肤僵硬，舌紫，苔少，脉虚大。治以养阳

化淤

.t 10 太 IIc =HIW E 10- IIl 岂 1Zα. 丁 珍JUg, 心 照 作EMoHY 首 Y 注 Ln

味 于 1Z,1 LC L

川 芎 啖 4 、 公 窖 西 ： 分 种 公 六答风影故上述辨证论治原则仅供参考，理应先选 与 施 死 伦 J L 年 它 位 N 几 丽 、内关、 三里、风池、太阳等八位， 一般米用强束微 。 或针灸，可选用人中、涌泉、劳宫、合谷 1 站 中 I 八 1 1 , 入NS△、ⅢI 哩 ，H 白 7 t 西 医 结 合 救 治C 脉 门 、t 气 管 插 管 接 呼 吸 机 或 进 行 人 T 哑 瓜 100m1 · 胸 外 心 肚 按 压 ， 目 曰 反 u 八 L 叶 吸 ； 静 注 利 ... L5C 碳 50~ 肾 1 腺 1~2 mg 和 1 ) 7 I 0 0 1 十H脉 注 射 满 2 0ml. 自 至 心 肝 复 跳 ( 或 经 认

而参注射液20ml、参附注射液20ml、生脉江刀 ... (以红也救2h仍

50 ~Ith ( mC、 同 网 修 1 .J11 济 2 0 A0m1. 从 复 苏 始 时 即 用 冰 断L 立 竺 . . 能梳复心跳为止):如心脏复跳则静注醒脑静注射液30~4V 放大部寺措施加 强脑复苏。结果：痊愈5例，无效4例。提示：正确持久的胸外心脏按压是重要的，它不但可供给身体约 60%的血液循环、且可相当部分的恢复各器官细胞营养，为心脏除颤打下重要的基础。用丽参注射液 参附注射液和生脉注射液分别起回阳固脱和养阴益气的作用；醒脑静注射液起到醒脑开窍的作用： (《中西医结合实用临床急救》1998.3) 《中西医结合成功抢救心跳呼吸停止50分钟1例报告》患者在家维修电机时不慎触电倒地，双侧瞳 孔散大，血压为0/0kPa,呼吸心跳停止，心电监护为直线。即予胸外心脏按压，气管插管上呼吸机，肾上 腺素从常规剂量至大剂量，电除颤7次，参附注射液100ml、参麦注射液100ml静推，纳络酮多次静注。经 抢救30mim恢复自主呼吸心跳，但仍呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小至3mm, 等大圆，进一步采用头部低温 冬眠疗法，使用脱水剂、激素、醒脑静、纳络酮等终使患者转危为安。现代医学研究表明，心跳骤停十 6min,只有10%的人可以救治，且大多数有神经系统后遗症。本文成功抢救1例因电击伤致呼吸心跳停 止50min的罕见病例。提示：有效的胸外按压，大剂量肾上腺素的应用，除颤器的正确使用，以及回阳救 逆、益气养阴中药可能是此例患者复苏成功的关键。《广州中医药大学学报》1999.9) 《中西医结合成功抢救电击伤致心脏骤停1例》 一名遭电击后室颤，心搏停止青年男性，送至医院 时次间(0计0为62),s0/s心)肺脑及复予(m、、插品管2g工、机利械多通卡气因、20g电、松 20mg)。在急诊及ICU抢救治疗，并持续大量应用(参麦液120ml、醒脑静60ml,清开灵40ml)等中药副 前 ，思者恢复顺利，1/2h后恢复稳定的自主心律、呼吸、血压，21h后苏醒并脱呼吸机5后恢复自理 , 一 口 小EYETTT.AH 丁 叭UL 开出院，三个月后基本恢复生活、工作能力，显示了中西医结合尤甘是应田中药制剂在心肺脑灵 叶 执 ( dE 四、西药治疗 (一)第一期复苏------人工有效循环的建立 脚刷人丁胸外地工处 1.畅通气道 立刻把病人平卧 Eo 间 称 床或平地上，如 床，则宜在床垫 置一木板。去陀使病人 2.人工呼吸 自 义 腔 ， 保 L 供较多的潮气量，每次纵 头部尺量E ! 万 ： 仰 ， 保 孔，如此 X 时，应迅速进行人八 " 咙 道 重 达18 vol%) 在 ： L 物 ，、 另 紧 w 还 物m 通 气 . 道 的 情 况 的 个果最对， 口 下 ， E 托 起

下 ， 于 公鼻

母 胸 外 按 ： 3 0 八 1 呼 吸 S 者的鼻孔，深吸气后立即快速吹入3~4口气，然后作 3 0 次 连 缞 快 速 吹 ( 2 次 交 替 进 行 钟或每第五次胸外按压时吹气一次，若仅有一人择 上进行行应应在在病病人人部板。术术 法。将病人置于水平位。头部低于心脏水平，人法。将病人置于水平位。头部低于心脏水平，人 且跪在身旁或站在床旁的椅凳上。挤压时一手

第四篇循环系统疾病 方向平行地置于其胸骨前方、掌跟相当于胸骨下半部，另一手掌根重叠其上，双肘关节伸直， 前晋长抽力接向前后掌跟垂直加压，使胸骨下端压下4~5cm, 挤后放松。以能达到大动脉博动为度。胸 白 的频率除开始宜稍快，一般成人约需100次/min. 每次挤压和放松的时间对等，即挤压0.5s, 放松 挤压应当规律地、均匀地、不间断地进行。过长时间的快速挤压会造成心肌损害、心排量降低的

果若因心腔内注射药物描记心电图，必须暂停心脏按压时，每次时间不宜超过10~15s。若系胸 重创伤，心包填塞、张力性气胸和胸外挤压效果不好时，可改用胸内挤压。挤压有效的指标：①扪 动脉搏动，②血压维持在40~60mmHg。③皮肤颜色转红。④瞳孔缩小。⑤出现自主呼吸。⑥眼睑 天做复：⑦四肢肌张力增加。挤压不当可致肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺

伤所)破第裂二及期脂复肪苏栓---塞维等持并生发命症活。动，恢复自动心搏

1维持有效的换气和循环可给纯氧加强通气，可用面罩或气管插管法，亦可使用高压氧舱。

2建立静脉滴注通道和应用碱性药物迅速建立可靠的静脉通道。 一般选颈静脉，有条件可作颈 六脉或锁骨下静脉穿刺插管。心脏骤停后短期内可发生代谢性和呼吸性酸中毒及高血钾，可致心肌 综无力，并诱发心室颤动，故需及时处理。碱性药物必须早给、给足，推荐给予5%碳酸氢钠，首剂可 安 dlke: 汁算.在有效循环恢复之前，每10min 再予首剂之半量(0.5mmolkg) 维持。对高血钾或奎尼 丁过量听致的心脏骤停，首选克分子浓度11.2%乳酸钠(1~1.5 mmol/kg)。

3.心电监测和抗心律失常治疗 在建立人工呼吸及循环后，应立即行心电监测，明确心脏骤停的 性预，心律失常及治疗情况，抗心律失常治疗包括电技术和抗心律失常两方面。

1电技术：主要指电除颤(电复律)和电起搏。①电击除颤：采用直流电除颤器， 一般将电极板分 董于胸骨左缘第二肋间和心尖部，或分置于左胸前后的胸外除颤法。室颤者予以非同步方式放电，室 送子以同步方式放电称为电复律。所需能量一般为200~300J;若心律失常顽固或者体重过重，能量增 E30].电击一次无效可在3min内再次电击。洋地黄中毒病人如需电击除颤宜用低能量，并在电击前 注射苯妥英钠和利多卡因。若已开胸手术或心脏挤压，可采用胸内电击除颤，将电极板包以消毒盐水 乡布.分置于心脏前后间接向心脏放电，所需能量约50~100J。②电起搏：心脏骤停用电起搏尚有争议，

下列情况可用电起搏：高度或完全房室传导阻滞、交界性心律和严重心动过缓，有电机械分离时用电 起稿无败

(2)抗心律失常药物：无电除颤条件或电除颤无效，可用下列药物。①利多卡因：为室性心律失常 的首选药物，常规给予lme/kg体重静脉推注，其后用1~4mg/(kg·min), 静脉点滴。首剂静注无效则可每 S-i0min 静脉注射0.5mg/kg体重，总负荷剂量应掌握在3mg/kg以下。治疗心室颤动时使用初始剂量 持量同上，在初始剂量后10min可追加一剂(0.5mg/kg) 但如为心跳停顿，低心输出量，肝功损害和 年人，一般不予追加，此外尚可以100mg 心腔内注射。②溴苄胺：主要用于对利多卡因或电击无效的 连和室蹶，顽固性室频可予5~J⁰meke 体重静推，必要时可10min后重复一次10mg/kg体重，总负荷量 不超过30mg/kg体重。维持量为1~2me/kg静滴，顽固室速可5~10mg/kg体重，稀释为50ml后于10min 静推，若室速持续并使血流动力学改变，则可每隔5~10min重复给药。血流动力学稳定者1~2h后

,如室性心律失常为洋地黄中毒者禁用③普鲁卡因酰胺：顽固室速的二线药物，也用于对上述药 效的室颤，常规先给负荷量20mw/in 静推或静滴，维持量1~40mg/min。总负荷量1g, 使用中需血压 电监测。④苯妥英钠：用干洋地黄中毒所致的心律失常。 一般给100~125mg溶于20ml注射用水中 注。每隔5~10min可重复相同剂量，负荷量300~350mg。⑤氯 化 钾：严重缺钾性室性心律失常，锑 ,洋地黄过量和奎工是 时可给较高浓度的氯化钾(2~3g溶于5%葡萄糖500ml, 静 脉 满情危急有主张 车 心得安，主要用于β受体过度刺激所致的室性快速心律失 有诚弱心肌收缩力的作用。 一般予静注，每隔5min可重复一次。负荷量为5mg。⑦阿托品：用 动力学改变的心动过缓及心脏停搏时所伴随的心动过缓及心脏停搏。常用剂量为0.5~1mg快 中西医结合实用内科学

使静脉推 注。口 每隔smin重复一次。总负荷量2mg。⑧异内基上无效：主要用于严重心动过级有血

意义者。注意对电机械分离及缓慢心伴 西 I I 1 和. 维持血压①盐酸肾上腺素：在心脏发办中共里女 值。可且接兴奋心肌 1 人 l"T 4 增 比 外 尚 能 增 加 灌 注 压 。 并 刺 激 心 脏 京A 向左去变为粗颤而易于被除颤复伴。此T 同 能 日 心肛向位及低位起 l 张 力 . 便 视 文 E 10_1) 热 注 饵 品 5min 雷 复 经 方 共 劫 保使心脏复跳。常用剂量为0.5~1mg(1:1000,0.5~I⁰ml , 约。右静脉通路来 博京，则可用Ime于气管插管内给药。无其他给药途径时，可予心内注射。维持血压和增加心排血量用 Is 溶于5%葡萄糖250ml,lmg/min 静脉滴注。②去甲肾上腺素：主要用于周围阻力低的低血压或创克。 常用剂量2~4mg/min静脉滴注。滴注时忌外漏。③多巴胺：兼有α和肾上腺系能受体兴奋作用，并扩张 肾血管，增加肾血流。其作用与剂量有关，以2~10mg/min静滴，心脏受体兴奋而心排血量增加：以大于 10me/nin 速度滴注，则使&受体兴奋，周围血管收缩。 一般以每分钟2~5mg/kg开始静滴，根据血压、尿量 等反应来调节滴速。④多巴酚丁胺：主要用于心肌收缩力受抑制和泵衰竭的治疗，常用剂量为每分钟 2.5~10mg/kg静注。⑤阿拉明：主要通过兴奋α受体使周围血管收缩，使血压升高。常用剂量0.4me/nim善 滴。⑥氯化钙：主要用于高钾性心脏骤停。钙通道阻滞剂过量和有低钙血症病史者。 一般剂量500mg 缓慢推注，必要时10min重复一次。洋地黄中毒所致者忌用。 (三)第三期复苏------心搏恢复后的处理 1 . 维持有效循环 纠 正 低 血 压 及 休 克： 主 要 应 用 碱 性 药 物 及 正 性 收 缩 能 药 物 。 (1)收缩血管药物：多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。 (2)扩张血管药物：异丙基肾上腺素，酚妥拉明等。 (3)处理心律失常：根据心电图选用适当的药物，以提高复苏的效果。 (4)防治心功能不全：根据其血流学监测选用正性肌力药，利尿剂，血管活性药物。 2. 维 持 呼 吸 促 进 自 主 呼 吸 恢 复： 在防治脑缺氧，脑水肿的同时，可选用：①可拉明0.75-15g 注，静注或静点。②回苏灵4~8mg肌注或静注。③山埂菜碱3~6mg肌注或静注或15~30mg加入葡萄赠 500ml 中静滴 (1)辅助呼吸：自主呼吸恢复前，需用呼吸器维持。 ( 2 ) 合 理 用 氧 ： 注 意 纯 氧 、 高 浓 度 氧 的 使 用 时 间 ， 预 防 " 肺 氧 中 毒 " 。 高 压 氧 治 疗 有 益 。 3)保持呼吸道通畅：注意湿化呼吸道和清除呼吸道分泌物，掌握气管插管及气管切开的指正 时 机 。 3. 防治脑损害(脑复苏)心脏骤停后发生缺氧脑损伤，严重缺复可引起脑水肿、脑复苏是心 [ 时上天键 .3 7 6 水 小 T。 0 2)冬眠降温；越早越好，头部冰 异 内 50mg,每4-6h肌注②氢化 ,体表大血管处置冰袋，或冰水毛巾擦洗。冬眠药罚： 用 (3)利尿脱水：：利尿脱水造诗 bmg, 母4~6h肌注。③氟派啶2.5~5mg 静注。④氯丙嗪、社 质鹞

远用商渗性脱水剂甘露醇、山梨醇、尿素等，同时联用速尿、白 4.维持水电解质和酸碱平 试 用 。 ，钢)liu 到 钠 或应乳密酸切钠观三察电解质、动脉血气分析及血球压积，并即

纠正、合

应脱用水脱水剂 、、利尿剂。 友 ①恢复血容量，给予低分子右旋糖 效循环

+--------------------------+------------------------------------------:+ | 第四篇循环系统疾病 霉素、红霉素、氯霉素等。 | | > ( 刘 超 峰 乔 富 渠 李 永 寿 王 琳 李 | > 怡 ) 第十二章心律失常一、概说

心律失常(Arhythmia) 按其发生原理可分为冲动起源异常和冲动传导异常两大类，前者有窦性心 律失常与异位心律两种，后者有生理性(干扰及房室分离)、病理性及房室间传导途径异常(预激综合 征三种。但临床上常依据发病对心律的快慢，分为快速性与缓慢性两类。从中西医结合角度看，这种 分类尤其适用。快速性心律失常诸如过早搏动、心动过速、扑动与颤动等，缓慢性心律失常又如室性、 房室交界性、心室自主性、各型传导阻滞等。而从当前的中医研究实际情况来看，此种分类又宜粗不宜 细：本章只各举几个最常见的代表疾病论述之，如快速性心律失常中的过早搏动(当然此种心律失常 亦可见于缓慢性心律失常)、心房纤维性颤动(心房纤颤)、缓慢性心律失常中的病态窦房结综合征(病 窦症群)、房室传导阻滞(房室阻滞)等。从中医辨证论治角度看，其他现代医学之各个具体心律失常类 型，一般可以参照上述四种心律失常进行诊治。

临床上引起快速性心律失常的常见病因有心脏神经官能症、冠心病、风心病、高心病、心肌炎、甲 亢性心肌病、洋地黄、奎尼丁中毒、血钾异常等；酿成缓慢性心律失常的常见原因则为冠心病、窦房结 及其临近组织退行性病变、心肌炎、心肌病、高血压、风心病、先心病、手术创伤、迷走神经兴奋性升高 等。心律失常临床常见症状有心慌、气短、胸闷、心前区不适、心搏增强或减弱感、间歇感或心跳不规则 感头晕甚至神昏，抽搐(严重房室传导阻滞)等。听诊可见心律不规则、心音强弱与心率快慢之改变。 脉诊随病因病机的异同，可见有促脉、结脉、代脉、数脉、疾脉、迟脉、涩脉、细脉等多种脉象。

对心律失常病人的检查与论断详细询问病史至关重要，病史对评价心律失常有很大的帮助，其 - 八 市 内 八 口JT 应 且 一 场I, 计 山nJ 预后.④病程变化：⑤辨证依据。如问病人有否心 心律失常的有否与类型；②激发因素； 状预心*；*律失常与饮食、吸烟、喝茶或咖啡、运动、 ,香厥、呼吸困难与胸痛等心律失常时的常见症状、心 甚 失 常 的 诊 1 饭 大 里 女 口 VI tHH 约 彻 守 的 大 尔 心 电 3 ] 位 尚亦可田干监护心律失常，并 晖 4 V 1用 吊 小 川 用 」 iitVU ' 八 巾 八 心 吧 图 资 料 堂 县 坦 什 确 讼 的 位 据 动 态 心 电 图I(Hoiter i侧 心 中 心 六 训 议 r ⁰ 山现的症状相联系。其他如运动 尔 心 册 面 桂A 心 目 L 上 目 心 由 图 异 常 和 口 币 佰 切 次 吹 ⅢT 月 沉 。 它 的 最 大 优 点 就 定 把 心 电 3 1 开 市 n 片理检查等，均可辅助上述 呕、食管心由图城记信只平均法 S l-nvaraving technique)、脑 床 电 生 理 应 且 寸 ， 心山 它国 田 、1日亏平均文小(ignal-avCi ...D 船医院尤其基层医院尚少应用。心 国 表 一 股 达 凯 儿 AA r 律失 及其结果的判断与分析，只是限于条件等内系，前 律失常多归属于中医学之惊悸、怔忡等范畴。 二、诊断 ( 一)诊断标准 感或心跳不规则感。②听诊心律不 1过早搏动①可有心悸、心前区不适、心搏动增强感、间欲感 中西医结合实用内科学 .图特征a房性：房性异位P波、P-R间期>012

有根前的埔动其后间歇较长。 ③ 电 伴间歇不完全。b 交界性：逆行P波可出现外可

, 0RSRS波 Il.h 相

(亦可伴差异传导而发生畸形),)偿间歇完全。c 家

波前或后( 可DS常 1 与QRS 波 刀 作时心悸 、区不适或伴有心力衰竭。⑨r 心房纤廊①症状常呈阵发性或持续 1:L 铺 饭 绌 ! ③ 心 由 图P 波 消 牛 山h

乙 .心 则心率100~160次/min,心音强弱不等，有脉拇 ，山现心房颤动

心 对 I /-1 [IPI tl H 甘顺为350~ 波间距绝对个 ) 具 为 . .

3. 病窦症群 为窦房结功能低下和/或窦房传导障得起的 市 在 5 0min以