第38部分

下。 1)窦房结功能京减之心律改变：①持久窦缓且心率<50次/min;② 窦房阻滞或窦性停搏Q时间持 续2s以上，伴有或不伴有逸搏心律或同时具有阿斯综合征。③窦缓伴窦性停搏或伴窦房阻滞。④宝缓 与室上性快速心律交替出现。⑤非药物所致的心室率缓慢的慢性心房纤颤。⑥慢性心房纤源或心房 动经电击复律后2s才出现窦性心律。 (2)窦房结功能衰退的试验证据：①运动心电图试验阳性；运动后即刻心率<90次/min。②阿托品 试验阳性；静注阿托品1~2mg,3min 内心律最快<90次/min。③异丙肾试验阳性：异丙肾0.2mg加干5% GS500ml, 以 3mg/min静滴，最快心率<90次/min。④ 固有频率测定阳性：实测固有频率≥固有频率正常 值下限，或≤8次/min。⑤心房调搏试验：窦房结恢复时间(SNRT)>2000ms。 4.房室阻滞 临床表现：I度可无症状，仅第一心音减低；II度可有心跳不规则感；Ⅲ度可感头量 气促、胸闷，心律慢而规整；40~60次/min,第一心音强弱不等，心脏听诊可闻及"大泡音",严重时可发 生心脑缺血综合征(阿一斯综合征)、心悸眩晕、意识障碍、抽搐发作等。 心电图特征：①I 度 ：P 波后均有QRS-T, 但P-R 间 期(PR) 延长>0.20s。②II 度：莫氏I型 ：PR呈逐渐 长，终至有一窦P不能下传心室，形成3:2、4:3或5:4等不同房室传导比例；莫氏II 型：PR恒定，在隔一次或 数次P之后，发生1次漏搏，表现2:1、3:2、4:3或5:4的比例；莫氏I 型：P 被阻滞而PR 不恒定。③高度房室理 滞：指II型I度房室阻滞比例呈3:1或以上者。④I 度或完全性房室阻滞：全部P不能下传，P与QRS无关 自成规律，心室率为40~60次/min (二)鉴别诊断 1器质性与功能性过早搏动的鉴别 器质性早搏具备以下特点 ·①多见于儿童或老年。②体力洁 动或运动或心率增快时出现。③心绞痛或心功能不全时出现。④OBS 增>016~0 . 18s, 有明显切迹： 发性S - 改变。⑥常有冠状T波。⑦常频发、多形或多源或呈室性并行心律型。⑧RonT或RonP 2.汀电不E稳定性 0诊.1断.QQU时①间延长急性心肌梗寒急性期， 血 地黄奎尼丁、锦制中 t1 llrv 3.病窦症群尚须同下 系引起的心动过缓相鉴别 ... , 世年人、②约们 4 陶 带 剂 洋 地 黄 iIJ.11 明 1 I 1 及 多 亦 寸 o 他 疾 病 ： 中 状 脲 功 能 减 迟 、 只 三、中医对心律失常的认识及治疗 (-)历代医家有关类似心律失常纳途 1 的 漏 人 a1. 小 ， 有 V 1 nna 应衣，宗气泄也。"《素问 ·痹论 . 平 人 气 象 论 V : 心 痹 者 气象论》又谓："人一 呼脉一 动 U , 吸 脉 一 , 天 他 ! 后 、

7U.HE 平.h 在 跑 今 两 干 多 年 的 《 内 经 》, 之下其

述。《素问 · 平人气象论》云："· 《素间 则 心 下 站 "H 了 正的一 数 少气......人一呼脉四动以上曰死，...... 第四篇循环系统疾病 死。则记述常人与病人的脉象。 汉 ·张仲景(金匮要略》中最早以惊悸为病名，立有"惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治"篇，有"动即 为惊.弱则为悸"之称。又有诸如"水在肾，心下悸"、"伤寒脉结代，心动，多甘莫汤证"等记， 甘草汤迄今仍为治疗心律不齐的要方。唐 · 孙思邈首先明确提出因虚而致惊悸，《千金要方心覆脉论》 云："阳气外出，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊.掣则悸，定心汤主之。"已知本证同心脏疾患有关。 宋 ·严用和更进一步提出惊悸为"心虚胆怯之所致也。"(《济生方 ·惊悸怔仲健忘门》)治宜"宁其心以壮 旦气。"方选温胆汤、远志丸。还认识到本证的多病因性，如心血不足、感受外邪、饮邪停聚等。他记述 说 ："夫证忡者，此心血之不足也......又有冒风寒暑湿、闭塞诸经，令人怔仲。五脏停蓄，理寒中院，亦 令人证忡"。古人治疗本证，"当随其证，施以治法。"强调辨证施治。

唐宋之后，对本证记述日深，认识益精。金· 刘 完素明确提出："心胸躁动.谓之怔仲："(《素问玄机 原病式 ·火类》)。成无己又提出心悸发生的原因有二："气虚"、"停饮"。朱丹溪又提出"痰火"病因，谓： "征忡无时，血少者多，有思虑便动，属虚；时作时止者，痰因火动。"(《丹溪心法 ·惊悸怔忡》)并治"以朱 砂安神丸":明 ·虞搏记述了惊悸、怔仲二者的区别：李梃则指出："怔忡因惊悸久而成。"(医学入门 · 惊悸证忡健忘》)王肯堂则进一步称"悸即证忡"为"有汗吐下后正气内虚而悸者.有邪气交击而悸者， 有荣卫酒流脉结代者则又甚焉。"主张"凡患此者，速宣节欲节劳.切戒酒色：凡治此者速宜养气养精， 滋培根本。"清代王清任、唐容川提出淡血与淤血夹痰，为本证的重要成因，近年颇多参用。

(二)中医对心律失常的病机认识 综上所述，归纳历代医家对本病的病因病机认识，大致有内虚(心虚、胆怯、心血亏虚、心气不足 等)、外感(寒、热、湿、食等)以及痰饮、淤血......而各种原因导致的心脉气血运行受阻.为本病发生的 共同病理基础。目前认为，本病的病因极其复杂多端，常见有如感受外邪、情志不和、饮食不节(含烟酒 过度)、心血亏虚、心气不足、心脾两虚、肝肾阴亏以及痰浊、水气、气滞、血淤......本病的主要病位在 心、脾、肾(肝)。心血、心气不足，心失所养.发为惊悸、怔忡。脾为生化之源，又主运化水湿，消导水谷。 脾气亏虚，则致血虚、水停、食积、皆可引起本病。肾主藏精，肾之阴阳失调.则心失所养.心肾不交，产 生心悸、怔忡。肝肾同源，肝肾互相影响，共酿本证："气为血帅",气虚气滞，血运不畅，血脉淤阻，遂致 心血不足，产生心悸、征忡、心律不齐。本病多属本虚标实，本为脏腑虚损，标为痰浊、水气、气滞、血淤 等。临床常见者如外邪侵袭，内舍于心，致咽痛、寒热、胸闷、心悸；心血(阴)不足，心失所养，则面色无 华、头晕心悸；心气不足，血运失常，故心悸气短，乏力自汗；心脾两虚，气血化源不足，心失所养，则心 俘气短，纳呆腹胀；肝肾阴虚，肾水不济，肝火内炽，故心悸、眩晕、耳鸣；脾肾阳虚，水湿内停，致心悸、 纳呆，畏寒；痰浊阻滞，上焦气机不畅，则胸闷、心悸、多痰；血络淤阻，心失所养，故心痛、心悸、舌暗红 等。 (三)中医辨证分型及治疗 兹邪，益气养阴。方药用：牛膝12g,大青叶15g,连翘12g,苦参1Sg,黄芪lSg,丹参20g,生地18g,沙参128. 玄参12g, 大花粉30g。水煎服，1日1剂。 汤加政：人参10g,黄芪15g,甘草9g,五味子12g,麦门冬12g,炒酸枣仁15g,柏子仁12g,合欢皮12g。水煎 ,1日1剂。 3 . 心血不 主病有面色无华，倦息乏力，头晕心悸。舌淡红，脉细弱或结代。治以养血补心，益气 安神，方药用象甘草汤加减：炙甘草20g.,党 参 1 5g, 阿 胶 1 5g, 麦 门 冬 1 5g, 生地、熟地各12g, 桂 枝 1 0g, 炒 酸整仁1Ssg,鸡血藤15g,生姜3片，大枣10枚。水煎服，1日1剂。 4.心肾阳虚 主症有腰酸背冷，心悸健忘。舌淡胖有齿印，台日， 弱 。 以 。 万 约 用 中西医结合实用内科学 参附汤合右归丸加减：党参15g,黄芪15g,制附子12g,肉桂10g,熟地18g,枸杞子15g,淫羊藿12g,炙甘草 9g, 干姜6g。水煎服，1日1剂。 5.肝肾阴虚主症为眩晕耳鸣，心悸失眠，烦热急躁。舌红少津，苔薄黄，脉弦细。治以滋阴补肾。 方药用一贯煎加减：沙参1Sg, 麦门冬12g, 当归12g, 生地18g, 枸杞子15g, 酸枣仁15g, 知母12g, 川芎12g, 甘草9g, 茯苓15g。水煎服，1日1剂。 6.心脾两虚主症为心悸气短，身重腹胀，纳差乏力。舌淡胖，苔白腻，脉细弱。治以补养心脾，方 药用归脾汤加减：黄芪20g,党参15g,白术15g,当归12g,远志12g,龙眼肉15g, 酸枣仁15g,木香9g。水煎 服，1日1剂。 7.寒痰阻络 主症有胸闷胸痛，心悸气短，眩晕头痛。舌淡胖，苔白腻，脉沉迟。治以涤痰通阳，方 药用瓜蒌薤白白酒汤合导痰汤加减：瓜蒌15g, 薤白10g, 半夏9g, 茯苓15g, 陈皮12g, 枳壳12g, 胆南星6g 石菖蒲10g, 远志12g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。 8. 气滞血淤 主症为胸痛阵作，心悸怔忡。舌紫暗或有淤点淤斑，脉涩迟或结 代。治以行气活血。 方药用：当归12g, 赤芍10g, 川芎12g, 生地15g, 降香10g, 丹参20g, 红花12g, 葛根30g, 瓜蒌15g, 苦参10g。 水煎服。1日1剂。 心律失常类型很多，治法亦甚复杂，以上所述，为其大概。常用加减法有：凡活动后惊悸怔忡加重， 宜加远志、酸枣仁、柏子仁；如活动后惊悸、怔忡减轻，则宜加郁金、川芎、丹参；对缓慢性心律，宜加温 补药附子、干姜、肉桂；对异位搏动及快速性心律，宜用福寿草制剂(片、针)、万年青、苦参、桑寄生、缬 草 等 。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《中西医结合治疗肺心病、心律失常40例疗效观察》介绍本组用瓜萎、丹参各30g,桑白皮20g,清半 夏 9g, 黄芪、桃仁、当归各10g, 黄连6g, 苦参15g, 炙甘草12g 。气虚明显加黄芪、人参；水肿明显加葶苈 子、车前子。同时用抗菌素及氧疗。对照组40例用抗菌素及氧疗。结果：两组分别显效23、17例，有效12、 10例，无效5、13例，有效率为87.5%、67.5%,两组疗效有显著性差异p<0.05 。(《 黑龙江中医药》1992.4)。 《心安1号方治疗早搏的疗效对照观察》介绍：①中药组18例治以本方，药用附子、桂枝、丹参、党参 各10g,当归12g,红花6g,苦参18g,黄芪15g。水煎浓缩成50ml,口服25ml日2次。②西医组6例，予心律平 450mg/ 日，起效后改300mg/d维持。③中西药组6例，上述西药同用。除并发高血压者加用降压药外，不 用任何药物，结果全部有效，其中中药组显效17例，西药组，中西药组各显效4例。治疗前后24h动态心 电图对比，中药组8例中，显效5例，有效1例，无效2例；西药组5例中，显效、有效各2例，无效1例；中西药 组6例中，显效、有效各3例。3组血清总胆固醇(TC) 、甘油三酯(TG) 、高密度脂蛋白(HDL) 和血小板聚 集 (PAgT) 治疗前后比较，除中西药组TC和HDL治疗后明显上升(p<0.05) 外，余均无显著变化。(《浙江 中医杂志》1991.10) 《辨证分型为主治疗心律失常68例》气虚血淤型用补中益气汤合血府逐淤汤加减，兼阳虚寒凝者 加桂枝、干姜；兼痰浊者加瓜蒌、薤白。气阴两虚型用生脉散加味或天王补心丹加减。气血两虚型用归 脾汤加减。心阳不振型用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、麻黄附子细辛汤合参附汤加味。阴阳两虚型用炙甘草 汤加减，阴虚甚加五味子、玉竹、石斛；阳虚甚加附子、补骨脂；有血淤加丹参、当归、三七。痰浊凌心型 用温胆汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，寒痰加天南星、桂枝、干姜；热痰加胆南星、苦参、茵陈；有淤血者加 丹参、川芎、红花。重度患者气虚者配用人参注射液加葡萄糖液静注或静滴；血淤者配用丹参或川芎嗓 注射液加葡萄糖液静滴；气虚血淤俱重，上述两药交替应用。心绞痛、高血压、肺部感染等症可用西药 对症治疗。心源性休克、阿一斯综合征用中西医结合抢救。结果：显效38例，有效22例，无效8例，总有效 率为88.23%。(《成都中医学院学报》1991.11) 《周次清教授治疗心律失常10法》介绍气血两虚用益气养血法，药用黄芪、桑寄生、葛根各30g,黄 精12g,当归、石菖蒲各10g,丹参、生山楂各15g, 胆南星6g;气虚血淤用益气活血法，药用黄芪、葛根、 第四篇循环系统疾病

,丹参、生山楂各30g, 川芎10g; | | | 气阴两虚用益气养阳法 | | | 刀 | > 川 | > 分 | r | > IL | > IILEE: H | | > 味 | > 出 Lmr | | > IY | | 四 rL ·DHLDH1 用 可DEYSSH 建 ： 田 一 m | | | ... | | | " 1IZ17II 八 法.用 阳阳两虚用阴阳双补法，用炙甘芦 ;同T 虚弱用温阳益气法，用附美 桂 A首汤加减；P阴Hr ... n 用火日早物加减；中气虚寒田沮山h 响

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《定心汤治疗快速心律失常50例》治疗组给予定心汤：炙甘草30g, 葛根20g, 胆 南 1 0 常 甘松10g,琥珀粉6g(冲服)、生地10g.苦 参 2 0g, 丹参15g, 龙齿30g, 磁石30g。每日剂，水前服 照

歌心律平，每次150 mg, 每日3次。两组均治疗2周后统计疗效。治疗组50例，临床痊愈23例，显效18例 有效6例，无效3例，总有效举94.00%;对照组50例，临床痊愈17例，显效14例，有效9例，无效10例，总有 效率8000%(《中国中医急症》2005 . 11)

《温阳升率汤治疗缓慢性心律失常30例》拟温阳升率汤：麻黄5g, 细 辛 3g,制附子15~30g( 先 煎 omin) 淫羊藿10g,丹参15g,黄 民 2 0g,生 地 3 0g,桂 枝 2 0g,太子参20g。胸闷明显者加郁金、降香；怔忡 明显者加远志、柏子仁；胸痛加山楂、桃仁、红花、薤白；兼阴虚口干者加麦冬、玄参，水煎服，每日1剂。

有危急情况者加急救西药。经治疗 一 月后观察：治疗后较治疗前心率提高(11.0±1.8)次/min, 总 有 效 率 为83.3%。(《中西医结合心脑血管病杂志》2006.9)

《参松养心胶囊治疗冠心病室性早搏疗效观察》治疗组口服参松养心胶囊(由人参、麦冬、五味子、 山萸肉、酸枣仁、桑寄生、丹参、赤芍、土鳖虫、甘松、黄连等组成),每次4粒，每日3次；对照组口服普罗 帕酮，每次150mg,每日3次。疗程均为8周。结果：临床症状改善情况治疗组优于对照组。(《现代中西 医结合杂志》2008.5)

四、西药治疗 (一)一般护理

给予病人精神安慰，保持心情愉快，避免情志内伤。轻症患者，可参加适当体力劳动，以不感觉劳 累为限度。应避免重体力劳动与剧烈活动。重症病人，如心悸气短甚，甚至面浮肢重，脉象结代，或过速 过缓.均应住院治疗与卧床休息。应禁绝暴食及一切辛辣、油腻、烟酒咖啡等。饮食宜清淡富含维生素， 蛋白质的低脂低钠食物。

(二)西药治疗 1过早搏动 过早搏动不同成因与类型，采用不同的治法与用药。

1 ) 病 因 治 疗： ① 无 明 显 器 质 性 疾 病 者 ， 可 给 安 定 2 . 5mg 或 安 他 乐 2 5mg, 或 利 眠 宁 1 0mg, 每 日 3 次 口 显 . 2 如 为 心 力 衰 竭 ， 可 给 洋 地 黄 ， 心 绞 痛 诱 发 者 ， 应 积 极 预 防 与 治 疗 心 绞 痛 发 作 。 ③ 如 为 洋 地 黄 、 奎 尼 异 丙 肾 上 腺 素 引 起 者 ， 应 即 停 药 。 洋 地 黄 中 毒 者 ， 如 系 合 用 利 尿 剂 而 排 尿 过 多 者 ， 补 充 氯 化 钾 ， 可 给

妥英钠0.1~0.2g, 每日3次，如早搏频繁可以]25mg 静注。④肺心病时之频发早搏，宜纠正缺氧、控制 感染。

(2)房性或交界性早搏：①异搏定：40~80mg,3 次/d, 口 服 。 ② 心 得 安 3 0 ~ 6 0mg/d, 分3~4次，口服。③ 苯妥英钠0. 1g,3 次Jd, 口 服 。

(3)不稳定性早搏 . ①利多卡因，1~2 k ( 常 用 量 5 0 ~ 1 0 0mg) 静注，15~30min 可 重 复 注 射 。 静 滴 维 俗 银 I~4mg/kg。肌同 注：用W 于心夕 肌梗四：寒1前~ 急∠ 救用臂三角肌注200mg,比臀部注射血液浓度高些，可维持有

浓度90min。②减慢心律，普色卡因胺苯妥英钠、奎尼丁可依次选用之，但均不作百选约。 2.心房纤颤 减 慢 心 黄，活用干快速房颤或伴心衰之慢速房颤。西地兰0.4mg加 入

JUZN 又 心 ： U 干 贝 ： 道 川

S20ml 缓慢静注 票叶 汁 n²-04mg、 对轻、中度病人，可口服地高羊0.25mg,I~2 队

4.9 , 红 、 必c 时 Z~4h 后 料 十 羽U.Z~v.T60

S 并 捕 得 ， 次 洗 约 。 5 ~ 1 0mg 于 ~ 1 0miin

th 足：40~8N~~2 t 加A10oLCS40ml 缓 慢 静 注 。 ③ 心 付 ： 远 =

EI 银 注入，应在心电图监护下进行。口服为25~50mg,3 次/d。以上药亦可联用，如洋+异，洋心得或 中西医结合实用内科学 1 它

复心律 ·适用于顽固房颤且心功尚好者。①奎尼丁：宜先停服地问 .1~0.2g, 如无不良 反 晕心悸等)。用法：0.2 g口服，每2h1次，至异位心律被控制或1日内用至5次为正。若无效，第2 及第3日各将单剂量增至0.3~0.4g, 共服5次。亦可用长效剂。②双异内吡胺：1~2mg/kg, 在5~15min内 缓慢静注，以后可用10~30mg/h静滴维持效果。③乙胺碘呋酮：0.2 g,3 次/d, 转复为正常心律后，以02g, 1~2次/A维持，以后可根据情况改为0.1g1次/d, 如有效可改为每周服约2d 。应注意长期服药可出现心 及窦房结功能抑制。亦可联用，如奎+乙、奎+心得安或极化液等。尚可用直流电复律，其成功率高达 90%~95%,用前应停服洋地黄，从前1天起，口服奎尼丁0.2g,3~4 次/d, 口服共4~5次。 复发的预防：奎尼丁0.2g,3~4 次/d; 乙胺碘呋酮0.1~0.2g, 每日或隔日1次，或连服5d, 停服2d; 普鲁 卡因酰胺0.5g以每日3~4次；奎尼丁加心得安，奎尼丁0.2g, 心得安10~20mg,3 次/d口服。 3.病窦症群 ①阿托品0.3~0.6mg,3 次/d。②麻黄素：25 mg,3 次/d。③普鲁苯辛：15~30mg,3次/d4 654-2,10mg,3 次/d。⑤ 舒喘灵：3~4mg/次，3~4次/d。急性病例可用强的松10mg,3 次/d。以上均为口服。 对快速心律可用苯妥英钠(0.1g,3 次/d口服)、敌胺(0.1g,3 次/d, 口服)。必要时可安装起搏器。另外，尚 需防治并发症心衰，脑血管栓塞等，患者有高血压时，应尽量避免用利血平、心得安类药物。 4.房室阻滞 第1、I 度：如心率>50次/min, 有症状时可给阿托品0.3~0.6mg, 每4~6h1次口服。也可 用异丙基肾上腺素10mg,每4~6h舌下含化1次。 第IⅢ度(完全性):①异丙肾上腺素0.5~1.0mg加入5%葡萄糖250~500mg缓慢静滴。控制滴速使心 室率维持60~70次/min为宜。亦可用5~10mg, 舌下含化，每2~6h1次口服，②阿托品：0.3~0.6mg,每2-6h1 次口服，或0.5~1.0mg肌注或静注。③麻黄素：25mg口服3次/d。④乳酸钠或碳酸氢钠：用克分子溶液 100~200ml静滴或静注。如发生阿一斯综合征，可采取：①心脏按摩、吸氧；②0.1%肾上腺素0.3~1ml.肌 注或静注。2h后可重复1次。亦可并用阿托品。③心室颤动者，改用肾上腺素1~2mg, 加入10%葡萄糖 200ml静滴，紧急时可电除颤。④静滴克分子乳酸钠或碳酸氢钠100~200ml。⑤反复发作时，可静注 10mg地塞米松，或1.5mg,3~4 次/d口服。 必要时安置人工心脏起搏器(适用于内科治疗无效或心室率极慢或反复发作阿一斯综合征病 例)。 (乔富渠李永寿王琳李怡) 第十三章心脏神经官能症一、概述 心 种 ? 经 目 能 症(Cardi

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难(感宽气不够用而需作深呼吸或有叹息样呼吸)、心前区疼痛(同体刀 第四[篇循环系统疾病]{.underline} 活动无关、情绪激动后可增重)、倦睡、头昏晕等。心电图可显示窦性心动过速、房性或室性过早搏动或 非特异性ST段 及 波改变精神、环境等的刺激可引起各种生理改变，主要表现为交感神经活性增加和 糖肾上腺皮质激素分泌增多。临床研究还显示本症患者对运动、心理学试验和疼痛刺激有异常反应 如 运 动 时 最 大 氧 耗 较 低和动静脉血氧含量差降低以及毛细血管血流减慢以及血乳酸盐增 多等。本病曾称"神经血循环衰弱、" 二、诊断 (一)诊断依据 根据上述临床表现，不能找到器质性心脏病的证据，即可作出本症的诊断。应注意到本症的三个 基本临床特点： ①症状的出现或加刷、常同患者的情绪有关。②症状的表现，同器质性病变不同，如心 前区疼痛，往往在安静休息的情况下发生，且可持续数小时之久。③常同时伴有神经官能症的其他症 状.如失眠、注意力不集中、头晕、健忘、烦躁不安等。对本病的诊断，必须尽可能排除器质性心脏病，并 应警惕误诊本症为器质性心脏病，也要注意到器质性心脏病患者可以同时伴有心脏神经官能症，事实 上不少神经官能症往往发生在器质性疾病的基础上。总之，对本症的诊断应持慎重态度，必须经过详 细地检查与周密地分析之后，再决定诊断。 (二)鉴别诊断 1.心绞痛：冠心病心绞痛多见于50岁以上患者，多为男性，北方寒冷地区发病率高。心绞痛多发生 于运动或情绪激动过程中，即心脏负荷加重时，位于胸骨后，呈压迫感，持续时间不超过15min,含硝酸 甘油可使其缓解。发作时心电图多有显著改变，如T波平坦或倒置，ST段下降以及运动试验阳性。必要 时可作运动负荷后201201铊心肌显影与冠状动脉造影。 2.二尖瓣脱垂综合征 可听及心尖区收缩中期喀喇音和收缩中晚期杂音，超声心动图可显示二 尖瓣脱垂。近年发现，本症常伴有明显神经、精神症状，包括心脏神经官能症症状。 3.甲状腺功能亢进 本病有甲状腺肿大，两手细震动，眼球突出，疲乏消瘦，感热多汗，睡眠时心 率加快等，T₃与/或T 升高，常见有血管杂音。 4.慢性感染如风湿病、结核病等。但本症无血沉增速、抗"0"升高以及关节痛、皮疹等，睡眠时心 率正常。 三、中医对心脏神经官能症的认识与治疗 (一)历代医家有关类似心脏神经官能症的论述 中医学文献虽无心脏神经官能症这一病名，但在"心悸"、"证忡"、"心痛"等篇章有关于类似本病 的记述。如《灵枢 ·经脉》云："心中澹澹大动。"《素问 ·标本病传论》称："心病先心痛。"对心悸、怔忡的 治疗，归纳历代文献记述，有益气养阴，滋阴温阳，化痰涤饮，活血化淤等主要治法，常用方药有炙甘草 汤(《伤寒论"》),定心汤(《医学中事参西录》),温胆汤(《千金方》)、归脾安神方(《医林改错》) ......《素 雨 比 谓 · " 心 、 润 艺 不 通 怕 LE、 下 U. 茶 L o :L ' 斤 百 ， 个 通 ， 灰 '1 收 ，

谓. " 时害饮食，心中幅如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹"。

八 心 虑 烦 多 川 伤 心 心 虚 故 邪 乖 7 . 邪 积 不 去 ， 则 百 NJU',L ' 丽 不 二 庙 T 年 ： 血 ， 精 水L 陈无择更指出本病"皆脏器不平，喜怒忧郁所致"。历代对本病的成因，有因于寒，内于、血、、 及淤血等。(请参见心律不齐》、《冠心病》章)。 (二)中医对心脏神经官能症的病机认识 中 医 学 认 对 心 脏 神 经 官 能 症 的 炳 枕 眩 晕等范畴。其发生常同素体亏虚，情志刺激如惊恐、忧思、

炒恼 怒 等 八 N, 个 纳 歹 属 丁 惊 字 、L.I'T ⁴ 云 机 可 归 纳 为 显 头 [一]{.underline}米失尿，虚气、血、、...阳之分；属实

伤，以及外邪之侵等因素有关。具病机 中西医结合实用内科学 者有痰、火、淤之别。虚实之间可互相夹杂或转化，实证日久，正气亏耗，均可分别兼见虚像，而虚证购 律行有实象。惊则气乱，恐则气下，积久不解，致心悸怔忡。心怯伤神，心虚胆怯，心神不宁，乏力健 忘亦因惊则神出其舍，舍空则痰生。大惊大恐又可伤心脾肾气，而神消精却，食纳日减，以致消疫。如 怎思伤，事而惊.耗伤真阴，心帝失辅，变生诸病，以致惊悸证忡，精神恍惚，忧思焦虑。如伴健忘 病在心脾。如因怒气而得，烦躁易怒，胸闷气短，或肠鸣者，为气郁痰滞。心脏神经官能症的临床表现.

往往症状繁多，并不限于心脏本身，故所见证型亦多。既可以表现为较单纯的心气虚、心血虚、心血淤

阻、痰火扰心等，又常见表现为肝郁气滞、心脾两虚、阴虚火旺等证型。气滞气虚又可变生心血淤阻.气 郁痰滞、肝郁化火、痰火扰心......足见心脏神经官能症临床症状的复杂性与多样性。 (三)中医辨证分型及方药 1.肝郁气滞型 证见心悸胸闷，两胁胀痛，易生闷气，善太息。舌淡苔薄白，脉弦。治以疏肝理气. 方药用柴胡疏肝散加减：柴胡10g, 香附12g, 枳壳10g, 白芍12g, 郁金12g, 元胡10g, 瓜蒌15g。水煎服，1日 1 剂 。 2.心脾两虚型 证见心悸不寐，倦怠健忘，面苍便溏，头晕目眩。舌质淡红，苔白薄，脉虚细。治以 补养心脾。方药用归脾汤加减：黄芪20g,党参15g,白术15g,炙甘草9g,当归12g,茯神12g,远志12g,炒枣 仁15g, 龙眼肉12g, 大枣5个。水煎服，1日1剂。 3.心血不足型 证见心悸气短，易惊善恐，坐卧不宁，多梦易醒。舌质淡红，苔薄白，脉细数。治以 补心养血，方用酸枣仁汤加减：炒酸枣仁15g, 当归12g, 茯神15g, 知母12g, 合欢花10g, 珍珠母30g,柏子 仁12g.黄芪12g。水煎服，1日1剂。 4.阴虚火旺型 证见心悸不寐，五心烦热，手心易汗，头昏耳鸣。舌质红，苔少，脉细数。治以滋阴 降火。方药用天王补心丹加减：生地20g, 玄参12g, 麦门冬12g, 天门冬10g, 柏子仁12g, 炒酸枣仁5g,五 味子10g, 茯苓12g, 莲心6g, 珍珠母15g, 远志12g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 近年有关心脏神经官能症的中医文献资料不多，推断可能由于目前国内对"心脏神经官能症"作 为一个独立疾病的认识尚未统一而致。 王显明医师推出治疗心脏神经官能症三方，1方：远志6g, 石菖蒲9g, 茯苓9g, 人参9g,龙齿18g,麦门 冬10g.柏子仁10g,酸枣仁10g,莲肉9g,水煎服，1日1剂。本方系以温胆汤，镇心丹，远志丸等加减组成 适用于因惊恐而致心悸之心脏神经官能症。亦可酌加朱砂、琥珀。1方：熟地18g,当归9g,川芎5g,芍药 9g,炙甘草9g,茯苓9g,远志5g,人参9g,麦门冬9g,栀子9g,水煎服，1日1剂。本方系以四物安神汤、茯神 汤引神归含丹等加减组成。运用于忧思不解而致心悸之心脏神经官能症。Ⅲ方：陈皮9g, 茯苓9,栀子 , 自 术 9g, 远志6g, 黄连9g,当 归 9g, 生地18g, 甘草6g, 石菖蒲9g, 水煎服，1日1剂。本方系以加味四t 汤T温加*"A1汤、茯苓饮子、八味定志丸等加减组成。适用于因怒气而致心悸之心脏神经官能症。(《中医内 斗 打 二人民卫生出版社.1984:469) 《加味柴胡疏肝汤治疗心脏神经官能症36例》确诊的全部病例采用舒肝 化 活 血的加味柴 N rXIHr ar aO. m 胡疏肝汤：柴胡6g,枳壳10g,白芍10g,香附10g 郁全 0 15g, 炙 甘 草 6 , 加减 心 山 6 , 川 业IUg, 皮 6g 、 制 半 百 1 0m 石 苜 蕃 6 。 桃 仁 1 0g, 打 O XIV6,1- 白 HVg,1 一 旋覆花：有悸 ：多本 火 者厶 陈反、尔HP正A，加呃子、黄连、-牡 皮;* .胸P2 Dh H胀 加*，*手苏梗、 , 口 l、 林 少 百 、 加 人 参 花 神 拉 ， 71. .2% (《LM江苏中医△h》2一个疗程，观察1-3个疗程。治疗结果：痊愈19例好转16例，无效一例，总有效 072C ( 工tr 00 L 办中医》2001.1) 《从肝辨治心脏神经官能症80例》治疗方法： ①肝郁血虚型：方用逍遥散和归脾汤加减，柴胡158e 第四篇循环系统疾病

郁金15g, 当归15g, 白 芍 1 5g, 党 参 1 5g, 白 术 1 5g, 酸枣仁15g, 远志10g, 茯神15g, 甘草15g。②痰 火 扰 心 型 ： 方用龙胆泻肝汤加减，柴胡15g, 龙胆草15g, 栀子10g, 黄连15g. 半夏15g, 当归15g, 生地15g, 合欢皮10g, 柏子仁15g, 远志10g, 夜交藤15g, 甘草15g。③ 心脉痹阻型：方用血府逐淤汤加减，当归15g. 赤芍15g, 川 芎15g, 红花15g, 柴 胡 1 5g. 牛 膝 1 5g, 丹 参 1 5g, 黄 芪 2 0g, 元 胡 1 5g, 郁 金 1 5g, 桔 梗 1 0g, 枳 壳 1 5g, 甘草15g。 上方每日1剂，水煎服、15d 为1疗程。治疗结果治愈：45例，显效：18例，好转：10例，未愈：7例。(《实用中 医内科杂志》2003.3)

《定心汤治疗心脏神经官能症50例》治疗方法：予定心汤：龙骨、牡蛎各15g, 柏子仁10g, 炒酸枣仁 15g. 远志10g.香附12g, 佛手10g, 丹参、党参各15g, 朱砂(冲服)0.5g, 琥珀(冲服)1.0g。伴胸胁时疼，加柴 胡、郁金、合欢皮：心悸重者，加石菖蒲、珍珠母、石决明；夹有痰浊，胸满闷疼，加瓜萎、薤白、半夏；心阳 不振，以心动过缓为著者，酌加炙麻黄、补骨脂、附子、重用桂枝。每日1剂，水煎服，10d 为1疗程。治疗结 果：痊愈36例，好转10例，无效2例。治愈率72%,总有效率96%。(《辽宁中医学院学报》2005.11)

《刺五加注射液治疗心脏神经官能症的临床观察》对照组予谷维素、安定、B组维生素常规剂量口 服治疗.治疗组用刺五加注射液60ml/d 静脉点滴治疗，10~15d为一个疗程，其余治疗与对照组相同。结 果：刺五加注射液治疗组与对照组比较，心悸、胸闷气短、头昏头痛、疲劳、睡眠障碍等改善更明显，两 组疗效差异有显著性。(《实用医技杂志》2008.2)

《益气聪明汤治疗心脏神经官能症疗效观察》入选病例80例随机分为治疗组42例与对照组38例。 对照组口服安定2.5mg, 每日3次；谷维素10mg, 每日3次；维生素B,20mg, 每日3次；心率快者可酌加心得 安10mg,每日3次口服。治疗组给予益气聪明汤加减：黄芪20g,人参15g,升麻10g,葛根10g,蔓荆子10g, 白芍10g,黄柏10g, 炙甘草6g, 当归10g, 石菖蒲10g, 远志10g, 炒酸枣仁30g。每日1剂，水煎服。两组均以 两周为1个疗程。治疗结果：治疗组在改善症状及总体疗效方面均优于对照组。(《中国中医急症》 2008.12)

四、西药治疗

1.一般护理 向患者讲明病情，告诉患者心脏正常，以解除病人不必要的顾虑。对患者要关心体 贴，设法改善其生活与工作环境，生活要规律，避免精神过度紧张。鼓励病人进行运动锻炼， 一般不必 休息尤其卧床休息。饮食宜营养丰富，含多种维生素，易于消化吸收。适当多吃青菜水果，保持大便通 畅。

2.药物治疗 一般应尽量避免用药。精神过于紧张者，可给镇静剂，如安定2.5mg,3 次/d, 利眠宁 10mg3次/d, 口服；心悸心慌，心率快者，可用心得安，10~20mg,3 次/d, 口服；失眠者可给眠尔通0.2~ 0.4g,3 次d, 口服。亦可给安定口服，剂量同上。 一旦应用药物治疗，不可取得疗效即停药， 一般应维持 治疗2~3个月以上，以后逐渐停药。

3.其他疗法 针 灸：常选内关、神门、心俞、肾俞、脾俞、期门，巨阙等穴。单验方：①生龙齿10g,朱 砂3g,共为细末，分3次服。②夜交藤、高粱米各30g,炒酸枣仁15g,水煎服。③肉桂15g,川连30g,共为细 末，每服5g

( 乔 富 渠 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 中西医结合实用内科学第十四章克山病一、概说

克山病(Ke-shan disease)是一种地区流行的原发性心肌病，于1935年在黑龙江省克山县首先发 现。本病有独特的流行病学史，其临床表现主要有心脏增大，急性或慢性心功能不全和各种类型的心 律失常，急重病人可发生猝死。

(一)病 因

1.生物地球化学病因学说 认为克山病的病因可能是在饮水、粮食及蔬菜中缺乏某些微量元素 或有关营养物质，以致破坏了心肌的代谢，引起心肌的损伤。急需此种特殊营养的人群，如妊娠、哺乳 期妇女和成长期儿童最易受累发病。大量研究资料表明，本病可能是在缺硒的基础上再合并其他因素 的作用而致病。

2.生物病因学说 认为本病是由病毒引起的自然疫源性疾病，也可能是肠道病毒在病区某些生 物地球化学因素的协同作用下引起发病。

(二)病 理

1.本病主要病理改变 为心肌实质的变性、坏死和纤维化。大体标本可见心肌普遍扩张，可达正 常心脏的2~3倍，左室受累较右室为重，心脏可呈球形。心腔高度扩张者，心室壁不增厚。约1/4病例可 见附壁血栓脱落，可引起肺、脑、肾及肢体动脉梗塞。

2.组织学改变 在光学显微镜下可见心肌弥漫性变性及灶状坏死。全部心肌均可受累，但以左室 及室间隔为重，心肌的内层、中层较外层为重。心肌超微结构的改变，在电镜下主要为线粒体肿胀、基 质密度减低、嵴断裂并稀少以及肌原纤维普遍断裂等。

(三)症状与体征