第39部分

1.急型 起病突然，常为潜在型或慢型急性发作，也可由健康人突发，发病前多有过劳、受寒、感 冒或精神刺激。起病后迅速发展为心源性休克，严重心律失常或急性心力衰竭、常伴有恶心、呕吐、吐 出物为食物.酸水和胆汁，故又称"吐黄水病"。患者多有胸闷，头晕等症，严重心律失常者可发生心源 性昏厥本型多见于成年人。体检：病人呈急性病容，面色苍白，表情淡漠，神志清醒、四肢厥冷，体温低 下(3 5℃或更低),脉搏细弱，血压下降，脉压减小，心浊音界轻度或中度扩大，心尖搏动不明显，心首 弱，可闻及舒张期奔马律，心尖区有1~2级收缩期吹风样杂音，心律失常多见，且常变动，常见的是室性 过早搏动、阵发性室性心动过速、高度房室传导阻滞等。急性心力衰竭时两肺有湿性啰音、肝脏肿大、 下肢水肿。

2.亚 急 型 发病较急性略慢，多见于儿童。 一般在起病后5~7d内发展为急性心力衰竭或心源性体 克，但心律失常较少见。患者常有咳嗽、气急、精神委靡、恶心、呕叶、头晕等症状.体征与急性相似

3.慢型(痨型)起病缓慢，多为健康人在不知不觉中发病，也可从急型或亚急型衍变而来。临床 上以慢性心力衰竭为主要表现，患者多有心悸、呼吸困难、咳嗽、乏力、食欲减退腹胀、水肿等症。体应：

第四篇循环系统疾病 慢性病容，口唇青紫，血压较低，心浊音界向两侧扩大，心尖区第一 心音低钝，常可有~3级收缩期吹风 样杂音，13病例出现舒张期奔马律，心律失常以过早搏动或心房颤动为多见。心力衰竭明显时，可有 肺 部 湿 啰 音 、 颈 静 脉 怒 张 、 肝 脾 肿 大 、 下 肢 水 肿 、 胸 水 或 腹 水 等 一 · 系 列 体 征 4.潜在型由于心肌病变轻，心功能代偿好， 一般无自觉症状，常由普查中发现，也可由其他型行 变而来.后者则可能有头晕、心悸、气急等症状。检查发现心脏轻度扩大，心音减弱，心尖区有1~2级收 缩期吹风样杂音，可有过早搏动。 (四)实验室检查 1.心电图检查 克山病的心电图改变可分为三大类：①心肌损伤，以ST-T 波改变，低电压及Q-T 间期延长为主；②心律失常，以室性早搏及心房颤动最为常见；③传导阻滞，以完全性右束支传导阻滞 为最多见.其次为房室传导阻滞。 2.X线检查 主要改变为心脏普遍增大，心肌松弛无力，搏动减弱，心脏横径下移，外形呈三角形， 心膈角增宽，称为肌原性扩张。并伴有肺部淤血表现。部分病例，由于心肌瘢痕形成，可见心肌局部僵 直 . 搏动消失。 3.超声心动图检查 亚急型及慢型克山病可见左房、右室腔扩大，左右室流出道增宽。绝大多数 病例心室壁变薄，但少数病例也可见室间隔呈非对称性肥厚。本病超声心动图所见与扩张型心肌病颇 为相似。 4.其他器械检查 主要为射血前期和左室射血时间的比值增大，射血前期延长，射血期缩短和α 波增大等。 5.急型克山病人血清 GOT、CPK 及CDH 活性增强：慢型病人SGOT/SGPT<1, 而急型病人>1,说明 前者为肝脏淤血所致，后者是以心肌损害为主。急型病人发病早期可以有白细胞数增多，血沉加快等 改变 。 二、诊断 (一)诊断依据 1.流行病学 曾在克山病流行区连续居住3个月以上者；或虽未确定为病区，但在具备克山病流 行特点的地区连续居住3个月以上者。

2.临床表现 出现以下心肌损伤主要表现中的一项者，如①心脏扩大；②心力衰竭；③奔马律；④ 心源性休克；⑤显著心律失常；⑥心电图有心肌损害的表现；⑦X线表现心脏扩大，搏动减弱。

(二)鉴别诊断 1.急性心肌梗塞与急性克山病鉴别 二者均发病急，有心源性休克、严重心律失常或急性心力衰 竭。心电图ST段抬高呈单向曲线，但急性心肌梗塞多发于老人，有典型的心前区剧痛，血脂高，常伴高 血压，心电图除ST段抬高外，有深大的Q波。 2.急性心肌炎与急性克山病鉴别 二者在短期内部发生急性心力衰竭或心源性休克，但急性心 肌炎常有原发病(如丹毒、伤寒、白喉、风湿等)的症状，而无流行病学史。 3.急性胃炎或其他急腹症与急性克山病鉴别 都起病急，有频繁恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 但急性胃炎或其他急腹症有进食不洁食物或暴饮暴食史，有典型腹部体征而无心脏病表现。 4.风湿性二尖瓣病变与慢性克山病鉴别 二者在心尖区均闻及收缩期杂音。但克山病有流行病 学史，心脏杂音随心功能改善而减弱或消失；风心病有风湿病史，心尖区杂音响亮粗糙，向腋下传导， 随心功能改善，杂音反而增强。 5.渗出性心包炎与慢性克山病鉴别二者心浊音界都明显增大并有慢性心力衰竭表现。但渗出性心 包炎常有结核或风湿病史， 一般有发热，心音遥远，早期可闻及心包摩擦音。 6.扩张型心肌病与慢性克山病鉴别 二者临床征象极相似。但克山病有明确流行病学史，多发于

中西医结合实用内科学 育龄期妇女和儿童，常伴有大骨节病，地方性甲状腺肿，作心内膜心肌活检有助于二者鉴别。 三、中医对克山病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似克山病的论述 患区居民称克山病为"快当病";又因患者以呕吐黄水和"心难受"为主症，故有"吐黄水病"和"攻 心翻"等称。急性者，发病急骤，"头迷糊","心难受",心前区不适或疼痛，心悸气短，剧烈呕吐，吐黄水， 烦渴欲饮，烦躁恐惧，出冷汗，小儿多见腹痛或腹泻，病初手足发凉，继则四肢厥冷，脉搏细弱或无脉等 症。根据上述特点，近似祖国医学的"阴毒伤寒"证。如《伤寒论纲目 ·伤寒所属诸病 · 阴毒》曰："手是厥 冷，脐腹筑痛，咽痛，呕吐下利，身如被杖，或冷汗烦渴，脉细欲绝，此名阴毒也。阴毒之为病，初得病手 是冷，背强咽痛，糜粥不下，呕吐下利......阴毒伤寒，其脉沉细而弦急。"祖国医学的"少阴中寒"或"寒 邪直中，阳气暴脱"之证。慢性克山病的主要表现为心悸不安，气短，头昏，疲乏无力，下肢浮肿和心律 失常等。据祖国医学的"惊悸怔忡"辨证施治。 (二)中医对克山病的病机认识 由于脏腑失和，气血失调，寒、湿和秽浊之邪毒，侵入人体，复因劳伤、情志、暴饮暴食、感冒和寒冷 等，触动内伏之阴毒而发病。内外合邪，侵人血脉，"直中少阴",营卫不和，气血阻滞不通，心失所养，心 阳暴脱，不能下导于肾，导致命门火衰，脾失温煦，阴寒内盛，三焦气化失调，五脏俱伤，故见心悸少气， 四肢厥冷，呕吐，头昏，脉细欲绝等一派阳衰欲脱之证。慢性者，病邪乘虚侵入血脉，累及于心，营卫阻 滞，造成心血痹阻，心失所养，心气被抑，则心悸气短，心烦胸闷；若日久心阳受抑、心气不足，不能鼓动 血脉的运行，阴血凝滞，影响气机，肝失调达，脉络淤结，结于胁下而致肝肿大；甚则心阳虚衰，不能下 导于肾，命门火衰，不能温煦脾胃，湿阻中焦，胃气不降则呕吐，胸脘阻闷，水肿；若水湿内盛，上凌于 心，再抑心气，则心悸气短加重；水湿上渍于肺或心脉淤滞，肺气不降，则现咳嗽、气短、少尿、水肿等 症 。 (三)中医辨证分型及方药 1.心阳暴脱 发病急骤，头晕，心难受，心悸气短，恶心呕吐频繁，开始吐食物或痰涎，继则吐黄 水，口渴欲饮，饮则即吐，精神委靡，两目无神，时而恐惧躁扰，面色灰白，冷汗出或额汗如油，四肢厥冷 (从肢末和鼻尖开始发凉，渐至四肢，危则凉至胸腹),呼气亦凉。本病神志始终清晰。舌苔白腻或滑、脉 细、伏、疾、结、代，甚至无脉。法当回阳通脉，益气固脱。方用回阳救逆汤加减：人参或红参10g,附子 15g, 干姜10g,白 术 1 5g,炙甘草15g,半夏10g,桃仁10g,红 花 6g,桂枝尖10g,水煎服，每日一剂。此类病人 因服药有困难，应配用针灸和熨脐等法。熨脐法：葱白三个，生姜15g, 胡椒10g, 茴香15g, 吴茱萸15g, 丁 香15g, 将上药混合加盐一两炒热入布袋内，放脐部温熨，凉即更换。针刺法：取内关、大陵、足三里、中 脘，以温运脾阳，降逆止呕；或点刺金津、玉液，出血为度。艾灸法：取神阙、足三里，直接灸、多壮；或用 悬灸法半小时以上，如仍不改善可加灸涌泉与百会，或灸气海、关元两穴。 2 . 心肾阳虚 发病缓慢或由心阳暴脱转化而来。心悸气短，行动尤甚，胸闷或痛，有时恶心，呕吐， 头昏，腰酸畏寒，下肢、颜面以至全身浮肿，面色灰暗，尿少，苔白厚腻，脉沉细无力或兼结、代。法当补 益心气，温肾补阳。方用炙甘草汤合真武汤加减：炙甘草15g,人参10g,桂枝10g,附子10g,阿胶10g,白 术10g, 茯苓10g, 车前子10g, 淫羊藿15g, 丹参15g。水煎服，每日一剂。 3.心气不足，痰淤阻肺病属慢性，心悸，头昏，胸闷或痛，出汗，或有恶心，呕吐，咳嗽气短，甚则 喘促气急，不能平卧，口唇发紫，咳痰带血，其面虚浮，全身浮肿，舌质紫暗或有淤斑，舌苔厚腻，脉沉 涩，或兼结，代。法当益心通脉，化痰降气。方用炙甘草汤合苏子降气汤加减：炙甘草15g, 人参10g,肉桂 10g, 当归15g, 陈皮10g, 苏子10g, 半夏10g, 前胡10g, 丹参15g, 桃仁10g。水煎服，每日一剂。若胁下积块 作痛，唇甲发紫，舌紫暗者，酌加红花10g, 郁金10g,赤芍15g,以活血化淤。胸闷或痛者，除活血化冰酒 外，再加川楝子10g, 延胡索10g, 以行气止痛。浮肿明显，尿量减少者，酌加车前子30g, 泽 泻12g,木通 第四篇循环系统疾病

9g.茯苓15g,以利尿消肿。恶心呕吐，胃脘阻闷，不思饮食者，酌加砂仁6g,木香6g,枳壳10g,竹茹10g,

以和胃止呕。

4.心脾两虚病属轻症、无明显自觉症状，或行动后有轻度心悸，气短，头昏，出汗。有的病人有轻

度心悸，胸闷，气短，时有头昏，劳则加重。或有恶心，呕吐，倦怠乏力，面色不华，唇淡，纳食量少，舌质 淡，苔薄白，脉细弱.或兼结、代。法当补益心脾。方用归脾丸加减：人参10g, 黄芪20g, 白术10g, 茯 苓 15g.阿胶15g.酸枣仁20g, 炙甘草10g, 当归10g、柏子仁15g, 紫石英20g。水煎服，每日一剂。若惊悸怔忡 者，加龙齿15g、龙骨15g, 朱砂4.5g(冲服),琥珀9g, 以重镇安神。食欲不振者加神曲12g, 麦芽15g, 鸡 内 金10g. 以消食和胃。

(四)有关本病的分期辨证治疗

1.急性克山病 ①寒厥： 面色苍白，四肢厥冷，全身冷汗，虚烦呕吐，小便清利，大便溏薄，腹痛频 繁，舌质淡嫩.脉沉迟。治宜回阳救逆。方药：制附片15g(先煎),干姜10g, 红参6g, 党参30g,白术10g, 砂 仁6g,肉桂6g.炙甘草10g。水煎服。②热厥：面色紫暗，四肢不温，身热汗出，心烦喜呕，烦渴思饮，小便 短少，大便干结，舌红少津，脉细数。治宜清热解毒，养阴益气。方药：红参10g,生石膏30g,知母12g, 玄 参20g, 丹参30g.金银花30g, 连翘15g。水煎服，1日1剂。

2.慢性克山病 ①心肾阳虚：面色不华，神呆食少，面浮身肿，四肢不温；夜间多汗，时而喘咳，胁 下痞块，脉细弱。治宜补益心肾。方药：制附片15g(先煎),熟地20g, 党参30g, 山药30g, 白术12g, 泽 泻 12g.酸枣仁12g, 茯苓20g, 丹参30g。水煎服，1日1剂。②心气不足、痰淤阻肺：心悸、头昏、胸闷或痛、出 汗或有恶心、呕吐、咳嗽、气短、甚则喘促气急，不能平卧，全身浮肿，舌质紫暗，苔厚腻，脉沉涩或结代。 治宜益心通脉.化痰降气。方药：当归30g, 苏子10g, 法半夏10g, 红参6g(嚼服),陈皮12g, 肉桂6g, 前 胡 12g,丹参30g.桃仁12g,炙甘草10g,水煎服，1日1剂。③心脾两虚：行动后有轻度心悸、气短、头昏、出 汗、倦怠、乏力、纳差、舌质淡，苔薄，脉细弱或结代。治宜补益心脾。方药：党参30g, 黄芪30g, 白 术 1 5g, 茯苓15g,阿胶15g, 当归20g, 柏子仁12g, 紫石英12g, 炙甘草10g, 熟地20g, 赤芍30g。水煎服，1日1剂。

3.潜在型克山病 自觉症状不明显，但全身衰弱，心脏轻度扩大。行动后有轻微心悸，乏力，面色 不华，纳差少眠，脉弱，舌淡红，苔薄。治宜养心补血。方药：党参30g, 麦门冬30g, 五味子15g, 酸 枣 仁 12g,白蔻仁10g,白术12g,茯苓15g,生牡蛎30g,珍珠母30g。水煎服，1日1剂。

4.克山病的单方验方治疗 方 一：人参15g,白术15g,当归15g,川芎15g,甘草10g,茯苓20g,半 夏 10g,陈皮10g, 黄芩30g, 栀子30g, 生地15g, 熟地15g, 研末制成15g重蜜丸，每日早晚各服2丸，连服3个 月。方二：五味子糖浆，每次服15ml, 每日服3次。方三：败酱草片(每片相当于生药4.17g), 每日口服24 片，连服100d。方四：黄芪50g, 生地50g, 赤芍40g, 桂枝15g。水煎服，1日1剂。

5.各型克山病的中医治疗 ① 急 型：对亡阳无脉，肢冷气微者可用参附汤：人参5g,附子25g煎服、 对肢冷脉伏，呕吐流涎辗转不安者宜用四逆汤：炮附子、炙甘草、干姜各20g煎服。②慢型：用真武汤加 味：附子、生姜、茯苓、白术、白芍、党参、桂枝各10g, 甘草5g, 煎服。或人参、五味子各15g煎服。③潜在 型：用归脾汤：党参、白术、茯神、当归、炙黄芪、炒酸枣仁、远志各15g, 木香、炙甘草各5g, 龙眼肉15g, 生 姜3片，大枣10枚。水煎服，1日1剂

(五)有关本病辨证论治的中医资料

《中西医结合治疗慢性克山病心衰24例》治疗方法：①单纯西药组：按心功能不全的治疗原则用消 心痛10mg日3次，卡托普利25mg日3次，地高辛0.25mg日1次；间断联合使用利尿剂双氢克尿塞25mg日 3 次，氨苯蝶啶50mg 日3次；部分病人用速尿20mg 日1次。3周为1疗程，观察3个疗程。②中西医结合组：西 药治疗同前，但剂量减半。中药以益气活血、温阳利水法：黄芪30g, 太子参20g, 白术10g, 茯苓20g, 泽 泻 15g, 苈子15g,桂枝10g,附子10g,丹参30g,白茅根30g,益母草30g,川芎15g,麦门冬20g,汉防己10g, 炎甘草15g, 车前子15g, 每日1剂，3周为1疗程。再按上述比例制成粉剂，每次18g冲服，日服2次，观察3 个疗程。结果：中西药结合组与单纯西药组疗效分别为显效16例、13例，有效6例、3例，无效2例、4例，总

中西医结合实用内科学

有效率91.6%、80%。两组比较中西药结合组明显优于单纯西药组。(《医药与保健》1997.1)

《中药治疗克山病疗效观察》将确诊的71例患者随机分为两组：治疗组39例，其中慢克9例，潜克30 例，每次服中药水丸(人参30g, 白 术 1 8g, 茯 苓 1 8g, 当 归 1 8g, 炙 黄 芪 3 0g, 炒 酸 枣 仁 1 5g, 远志15g, 甘草9g, 阿 胶 3 0g, 黄 柏 1 5g, 五 味 子 1 5g, 麦 门 冬 1 2g, 生 地 3 0g, 丹 参 1 5g, 柏 子 仁 1 5g)(15 岁以下减半),白开水送 服，每日2次，15d 为一疗程，间隔15d, 均服两个疗程。同时加服常用剂量的维生素C。对照组32例，其中 慢克8例，潜克24例，只服相同剂量的维生素C, 疗程同治疗组。结果：治疗组通过两个疗程的治疗后，自 觉症状和体征改善者17例(43 . 59%),而对照组临床症状和体征改善者有4例(12 . 50%),两者比较具有 非常显著性差异。(《医学动物防制》2004.8)

《中医辨证治疗慢型克山病146例疗效观察》中医辨证分型论治：①心肾脾虚证：以温阳健脾，利水 消肿。附片30g( 先 煎 ) 干 姜 9g,白术18g,茯苓20g,桂枝12g, 草 果 仁 9g, 党参24g,泽泻12g,大腹皮12g,炙 甘草9g。②心肺阴虚证：以滋阴润肺，补心安神。生地12g, 麦冬20g, 酸枣仁12g, 柏子仁12g, 生牡蛎20g, 朱砂12g( 冲 ) 沙 参 2 0g, 玄参12g, 当归12g, 五 味 子 9g, 炙 远 志 9g, 桔梗12g, 丹参12g。③气血亏虚证：治以

益气补血，滋阴复脉。炙甘草12g, 人 参 1 0g, 桂 枝 1 2g, 生 地 1 2g, 麦 门 冬 1 5g, 酸枣仁15g, 阿胶15g, 杭芍 20g, 生龙骨20g, 生牡蛎20g, 大枣12g, 麻子仁12g。④ 肺胃伏热证：以养阴清热，益气降逆。竹叶10g,生 石膏20g, 沙参20g, 麦冬15g, 牡丹皮9g, 丹参12g, 桔梗12g, 人参10g, 姜半夏12g, 甘草9g, 粳米20g。⑤气 虚血淤证：以补气活血，化淤通络。黄芪50g, 当归尾12g, 赤芍20g, 川芎15g, 桃仁12g, 红花12g, 桂枝15g. 地龙12g, 桑寄生15g, 三七12g。治疗结果：有效85例，显效49例，无效12例，总有效率为92%。(《云南中 医中药杂志》2005.1)

《中医活血化淤法治疗慢型克山病》慢型克山病以气虚为本，血淤为标，虚实相兼，本虚标实。出现 颧唇紫暗，甚者舌有淤斑、淤点，肌肤甲错，口渴欲漱不欲咽，皆为内脏淤血之征兆。所以对于慢型克山 病的患者，在益气助阳的同时，当活血化淤。李平安等自拟通络化淤汤：丹参15g, 牡丹皮9g, 龙眼肉9g, 茯苓9g,山楂9g, 丝瓜络9g, 桂枝6g。方中丹参、牡丹皮、生山楂活血化淤，配以桂枝、丝瓜络温经通络. 茯苓健脾利湿，以助通阳化气之功。在治疗的23例患者中17例有效，其中治愈6例。杨毅勇自拟硒芪参 丸，以丹参、川芎、黄芪、薤白为主，辅以微量元素硒、锌，温阳补气、活血化淤，改善心肌微循环。治疗克 山病32例，27例效果良好，有效率占84.4%。鱼素琴等用心肌宁(党参、黄芪、肉桂、补骨脂、陈皮、北五加 皮、当归、川芎、赤芍、丹参、炙甘草)对17例慢克患者进行了服药前后的对比观察，发现治疗后，血浆黏 度、血栓形成的长度、湿度、干重及血小板黏附率明显降低。(《中国地方病防治杂志》2005.3)

四、西药治疗

1.大剂量维生素C 静脉注射可使80%急性病人达到临床治愈，对抢救心源性休克有效。首次剂 量成人可用5~10g(小儿3~5g) 维 生 素C 加入25%葡萄糖溶液20~40ml中静脉注射，2~3h后可再重复给药 一次。以后根据病情，可将给药时间延长到每4~8h给药一次，成人24h用量可达15~30g。其后，可每天注

射5g,连用一周。维生素C 可能是通过迅速改善心肌各血管的代谢，加强心肌收缩力、增加心排血量而 纠正心源性休克。

2.血管活性药物的应用 在反复两次静脉注射维生素C 后6h,如休克不见好转，可选用阿拉明、多

巴胺、酚妥拉明、去甲基肾上：腺素等，亦可加用氢化可的松。根据血压情况调节剂量，直至休克好转，病 情稳定后6h以上，再逐渐减量，以至停药。

3.亚冬眠疗法 适用于烦躁不安、病情严重的病例。亚冬眠疗法可降低机体代谢率，有利于心脏

功能的恢复。取氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg及杜冷丁50mg, 肌肉注射，或加入50%葡萄糖液20-40mL中， 缓慢静脉注射。必要时，可3~6h后重复使用。

4.急性肺水肿的治疗 可选用强心剂及血管扩张剂等药物治疗，疗效较好。详见《急性心力衰

竭》。

第四篇循环系统疾病 5.心律失常的治疗 据不同的心律失常，及时选用药物、电复律或安装人工心脏起搏器。详见《心 律失常》的治疗。 (李永寿王琳李怡) 第十五章心包炎一、概说

心包炎(Pericarditis) 是临床上最常见的心包病变，它是继发于各种病因引起的全身性疾病的一部 分或局部病变所致的心包炎症。心包炎可与心肌或心内膜等心脏病变的炎症同时存在，亦可单独存 在。心包炎的病理变化主要是心包膜的脏层和壁层发生纤维蛋白性、浆液纤维蛋白性、血性或脓性的 炎性渗出，造成心包受压，心脏舒张受限制，而产生的心脏填塞征。心包炎可分为急性和慢性两大类。 急性心包炎又可分为干性心包炎(纤维蛋白性)和湿性心包炎(渗出性)两类。慢性心包炎又可分为缩 窄性心包炎及粘连性心包炎两类。

(一)病因病理 1.病因 急性心包炎的病因，几乎绝大多数都是继发于各种原发性的内外科疾病，部分急性心包 炎病因至今不明。 (1)感染性心包炎：①结核性心包炎：临床最为常见，大约占心包炎总数的40%。多由支气管淋巴 结、胸膜或肺直接蔓延或经血行、淋巴管播散侵犯心包，多见于青年人。②化脓性心包炎：常多继发于 重度感染的败血症或脓毒血症，也可由邻近器官感染病灶直接蔓延而来，临床上多由金黄色葡萄球 菌、肺炎双球菌等致病菌引起。③其他感染：病毒性(如柯萨奇、埃可病毒、传染性单核细胞增多症和巨 细胞等病毒);真菌性(如组织胞浆菌、放线菌、奴卡氏菌、分支杆菌等真菌);以及其他如立克次体、螺 旋体、阿米巴原虫和包囊虫等。 (2)非感染性心包炎：①自身免疫性：第一，风湿性：为风湿性心包炎的一部分，渗出较多。多发于 青年。第二，心肌梗塞性：在急性心肌梗塞后2~3d发生。第三，结缔组织性：如系统性红斑狼疮、类风湿 性关节炎、皮肌炎、硬皮病、多关节炎、结节性多动脉炎等。②过敏性：如血清病、过敏肉芽肿和过敏性 肺炎等。 (3)新生物引起的心包炎：如间皮瘤、肉瘤、肺癌、乳腺癌、白血病和淋巴瘤转移等。 (4)药物引起的心包炎：如肼苯达嗪、青霉素、保泰松等。 ( 5 ) 内 分 泌 代 谢 性：如尿毒症、黏液水肿、糖尿病、痛风、阿狄森病、胆固醇性心包炎等。 (6)物理因素引起的心包炎：如创伤(如穿透伤、心导管、人工心脏起搏器和心脏按压等创伤)、放 射线病等。 慢性心包炎继发于急性心包炎，在临床上有时可观察到急性转变为缩窄性的发展过程，但多数病 例急性阶段症状不明显。待转变成缩窄性心包炎的明显表现时往往已失去原有疾病的病理特点，因此 许多患者病因不能肯定。其病因中多数为结核性心包炎，其次为非特异性心包炎。放射治疗和心脏直 中西医结合实用内科学 视手术引起者日渐增多，少数为化脓性心包炎和创伤性心包炎。偶有类风湿性关节炎、系统性红斑狼 疮、尿毒症、组织胞浆菌病、土拉菌病、放射线病、柯萨奇B病毒感染、流行性感冒、单纯疱疹、恶性肿瘤、 心包异物、沙门氏菌病、透析治疗、胆固醇心包炎、肾移植和抗凝治疗后心包积血引起缩窄性心包炎的 报告。风湿性心包炎很少引起心包缩窄。目前由于诊断技术的进步，已能发现部分炎症(病毒、伴原发 性纵隔纤维化、或结节病)、尿毒症、新生物和创伤引起的缩窄性心包炎伴心包渗液，形成亚急性渗液 性缩窄性心包炎。 2.病理干性心包炎：初期在心包脏层和壁层发生充血、肿胀、出现纤维蛋白、白细胞，和少量内 皮细胞构成的渗出物，粘附于二层心包膜上，使心包呈现绒毛状。 湿性心包炎：由干性心包炎发展而来，由于渗出物中渗液增多，而形成浆液纤维蛋白性、浆液血 性、出血性或化脓性。若为浆液纤维蛋白性渗液，量可达2~3L, 外观呈草黄色；如含有较多的白细胞及 内皮细胞，而外观呈混浊样；如含有较多红细胞即成浆液血性。渗出液多在2~3周内吸收。结核性心包 炎渗出液存在时间长达数月，偶尔呈局限性积聚。化脓性心包炎的渗出液内含有大量中性粒细胞，而 呈黏稠的脓液，易形成粘连，而成为包裹性心包积液。急性心包炎的炎症渗出物吸收愈合后，在心包膜 上残存局部细小斑块，增厚或遗留不同程度的粘连，形成瘢痕，甚至引起心包钙化，如瘢痕过多，则最 终发展成缩窄性心包炎。 在慢性缩窄性心包中，由于心包脏层和壁层发生广泛粘连、增厚和钙化，心包膜闭塞成为一个纤 维瘢痕组织的外壳，它紧紧包住和压迫整个心脏和大血管根部，也可以仅仅局限在心脏表面的某些部 位形成缩窄。在多数患者中，瘢痕组织主要由致密的胶原纤维构成，呈斑点状或片状玻璃样变性.因 此，难以找出提示原发病变的特征性变化。在有些患者心包内尚可找到结核性或化脓性的肉芽肿组 织。有些患者在外发现有纤维层包裹，在内为浓缩血液成份和体液的区域存在，从而提示心包内出血 是形成心包缩窄的主要因素。 在急性心包炎时，渗液的急速或大量积蓄，心包膜大量积液，心包腔内压力增高，心脏舒张受限. 回心血量减少，静脉淤血，心排血量显著下降，动脉血压下降，脉压变小，导致微循环衰竭而产生休克： 此即称为心包压塞或称为心包填塞。 慢性缩窄性心包炎时，已由坚韧的纤维组织代替，形成一个大小固定的心脏外壳，妨碍心脏的扩 张，心搏量降低，机体只有通过代偿性心率加速，以维持偏低的心排血量。当增加体力活动时，由于心 率不能进一步加速，心排血量不能适应机体的需要，导致临床上出现呼吸困难和血压下降。在心包缩 窄的后期，因心肌的萎缩进一步影响心脏的收缩功能，心排血量减少更为显著。 (二)症状及体征 1.症 状 全身症状： 可能为原发疾病或心包炎本身所引起的症状。如感染性心包炎多见发冷发 热、出汗、乏力、厌食等。结核性心包炎多起病缓慢，常有消瘦、午后发热，盗汗等。化脓性心包炎多起病 急骤，多有高热、寒战、大汗，中毒症状严重等。 (1)心前区疼痛：疼痛通常局限于胸骨下或心前区，常可放射到左肩、背部、颈部或上腹部，偶向下 颌、左前臂和手放射。有的心包炎疼痛较为明显，如急性非特异心包炎；有的心包炎则轻微或完全无疼 痛，如结核性和尿毒症性心包炎。 (2)心脏压塞的症状：患者可出现呼吸困难，面色苍白，烦躁不安，紫绀，乏力，上腹部疼痛，甚至休 克等。 (3)心包对邻近器官的压迫症状：由于气管、肺、支气管和大血管受压引起肺淤血，肺活量减少，加 重呼吸困难，呼吸浅而速，患者被迫采取坐位。气管受压可产生咳嗽，声音嘶哑。食管受压可出现吞咽 困难等症状。 慢性缩窄性心包炎起病隐袭，临床症状常出现于急性心包炎后数月，或数十年， 一般2-4年，且体 征常常比症状显著。劳累后呼吸困难常为缩窄性心包炎的最早期症状，后期可因大量心包积液，腹水 第四篇循环系统疾病 将隔抬高和肺部淤血，以致休息时也发生严重的呼吸闲难，甚至出现端坐呼吸**，大量取水和肝脏淤血** 肿大压迫腹内胜器，产 胀，纳减退。此外可见乏力，眩晕，心悸、浮肿等。 2.体征 心 包 学 ； 是 心 包 炎早期特有体征，亦可见于后期渗出液吸收后。因发炎而变得粗糙的 壁层与脏层心包在 胜活动时相互摩擦产生声音，这种声音呈抓刷样粗糙的多频声音，往往盖过心音 且有较心音更始近耳和 见 心前区均可听到，但在胸骨左缘3、4肋间.胸骨下部和剑突附近最 清楚。一般在收缩期和 听到，呈来回样。在深吸气、身体前倾或让患者取俯卧位，并将听诊 器的胸件紧压胸壁时 增强、常常出现数小时，或持续数天至数周不等。但当渗出液明显增多使 脏、壁两层心包完全分开时，心包摩擦音可完全消失。如两层心包有部分粗糙时，虽有大量心包积液， 有时仍可闻及心包摩擦音。所以在心前区听到心包摩擦音， 一般就可以诊断心包炎。

心包积液征：当心包积液量超过200~300ml以上时可产生以下体征：①心脏体征：心尖搏动减弱、 消失或出现于心浊音界左缘内侧处，心浊音界向两侧扩大，相对浊音区消失，并随体位而改变，患者由 坐位转变为卧位时第二、三肋间心浊音界增宽，心音轻而遥远，心率快。少数患者在胸骨左缘第三、四 肋间可听到心包叩击音(舒张早期额外音),该音在第二心音后0.1s左右，声音较响，呈拍击样声音。② 全肺受压的肺不张征：有大量心包积液时，左肩胛下角叩诊呈浊音区，其语颤增强，且可听到支气管呼 吸音：③心脏压塞征：当心包积液速度过快，即使100ml液体，即可引起急性心脏压塞征，出现阵发性心 动过速.甚至休克。当积液产生较慢时，可出现颈静脉怒张，活动和吸气时更为明显，肝颈返流征阳性， 肝肿大压痛明显.腹水，下肢浮肿等淤血表现。收缩压降低，脉压减小，脉搏细小，可出现奇脉。

缩窄性心包炎时，心浊音界正常或稍增大，心尖搏动减弱或消失，心音轻而遥远，肺动脉瓣第二音 增强.部分患者可听到心包叩击音，其性质、部位与急性心包炎有心脏压塞征时相似。心率较快，部分 可出现过早搏动、心房颤动、心房扑动等异位心律。缩窄性心包炎心脏受压时，亦出现颈静脉怒张，肝 肿大.腹水.下肢浮肿等，但缩窄性心包炎的腹水较周围水肿出现得早，但液量大，与一般心力衰竭不 同，其原因尚未明确。此外，在病程中可发生胸水，有时出现奇脉。 (三)实验室检查及其他检查 (1)实验室检查：化脓性心包炎时白细胞计数及中性粒细胞增多。血清谷草转氨酶、乳酸脱氢酶， 肌酸磷酸激酶测定正常或稍增高。心包液涂片可找到致病菌。癌性者可找到癌细胞；结核性者可在涂 片或直接找到抗酸杆菌。慢性缩窄性心包炎实验室检查无特异性改变，可能有轻度贫血、血浆蛋白中 白蛋白可能减少。部分患者可有持续性蛋白尿，有腹水和胸水时，通常为漏出液。 (2)心电图检查：在急性心包炎时，早期就有外膜下心肌损伤，故首先为ST段的改变，ST段呈弓背 向下抬高，T波高而尖，大多仅持续数小时至2周左右。接着各导联ST段回复到基线，T波由直立、低平、 双向、倒置，aVR日 和V.的T 波变化则与上述相反)可持续数周、数月或长期存在。QRS 波群当有心包积 液或心包肥厚时，出现低电压，大量积液时可出现电交替(即QRS 或T波交替出现电压高低改变)。慢性 心包炎时，QRS波群出现低电压，在大多数导联T波平坦或倒置(aVR 、T波改变与此相反)。除窦性心动 过速外，还可出现其他心律失常，如心房颤动、右束支传导阻滞等。 (3)X 线枪 25 ... . 上时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，呈烧瓶状或呈水 以 应 ：三心 包 积 液 超 过 ∠ 0mI 以 工 ， ... 生 ：k 名 数 缩 窄 性 心 包 炎 思 百 见 均 心 色 门I, , 心 影 随 体 位M 恋 而 程 心 脏 捕 动 减 弱 或 泪 火 。 八 银 电位 以 交 的 杉 动 ， 心 度增大，表现为普遍增大呈三角形或 正 忠 过 刍 性 心 水 LT 伍 _ 坐E 十 的 患 者 心 影 度 日 心 包 炎 的 最 可 靠 的X线 征 家 。 一 ' 心 容 或 肺 动 脉 圆 锥 增 大 ， 上 腔 缘变直或呈异常心弓，如主脉结缩短或隧个 淌 心血管造影能显示各腔的大小和形 静脉扩大，肺门影增大，胸膜增厚或有积液。心脏搏动减弱或 对心包增医具有相当高的 相异当高性的特异和性和分辨 态变化.以估计心包的厚度和缩窄的程度。计算 别 率。 (4)超声波检查，可发现15m以上的积液，心包粘连，亦可发现舒张期心房受压现象，这在临床上 作为诊断心脏压塞的敏感而特异的征象。

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(5)放射性核素检查：心包积液时显示心脏周围有空白区，心脏可缩小也可正常，心脏的外缘不规 整(尤其在右缘多见),扫描心影横径与X线心影横径之比值小于0.75。 (6)磁共振成像：可清晰地显示出心包积液的容量和分布情况，并可分辨积液的性质，如非出血性 渗出液大都显示低信号强度，尿毒症、外伤、结核性渗液内含蛋白和细胞较多，可显示为中或高信号强 度，慢性心包炎时磁共振成像可分辨心包增厚以及有无缩窄存在。 (7)心包穿刺：当心包积液时，可做心包穿刺，将渗出液进行涂片检查，培养和找病理细胞，有助于 病原的确定。也可抽液后再注入空气(100~150ml) 进行X线摄片，以了解心包厚度，心包面规则与否 (肿瘤可引起局限性隆起)及心脏大小等。 (8)心包镜检查：有心包积液需要手术引流者，可先行心包镜检查，直接窥察心包，在心包可疑区 可做心包活检，以进一步提高诊断率。 (9)心导管检查：在缩窄性心包炎时，通过右心导管检查肺微血管压、肺动脉舒张压、右心室舒张 末期压、右心房平均压和腔静脉压，均显著增高和趋向于相等，心排血量减低。 二、诊断 (一)诊断要点 心前区听到心包摩擦音，心包炎的诊断即可成立。当出现心包积液时，心尖搏动消失，心音轻而遥 远，心浊音界随体位而变动，呼吸困难，心动过速，肝肿大伴触痛，腹水，下肢浮肿，肝颈静脉返流征阳 性.脉压差小，有奇脉，可听到心包叩击音等。再结合X线、心电图检查、超声波以及实验室检查，不难 作出急性心包炎的诊断。 对慢性心包炎的诊断，常先有急性心包炎的病史，有体循环静脉淤血及压力升高，肝肿大，腹水， 下肢浮肿以及颈静脉怒张等病史；X线可见心影搏动减弱及心包钙化影；心电图发现QRS波群、T波和P 波改变，常可明确诊断，进一步可作计算机断层摄影和磁共振成像检查有无心包增厚。个别不典型病 例需做右心导管检查。 (二)鉴别诊断 1.急性心包炎的鉴别诊断 有大量心包渗液者需与心力衰竭及有全心增大的心肌病相鉴别。心 力衰竭：一般有心脏杂音或瓣膜病的特征性杂音，心音无明显减弱，心尖搏动不消失，无奇脉，深吸气 时颈静脉怒张或减轻(心包渗液时反而增加),X 线示心脏搏动无减弱，心电图无低电压。有全心增大 的心肌病：伴有心力衰竭时，按心力衰竭进行鉴别。无心力衰竭时，如可见心尖搏动、心浊音界与心尖 搏动位置相一致，无明显心音减弱，无低电压，有左心室肥厚征象，心音清晰，X线心脏呈球形，肺野有 淤血，无奇脉，超声波检查无液平段或暗区。 2.几种较常见的心包炎之间的鉴别 (1)化脓性心包炎：常有原发感染病灶、可有高热及明显毒 血症的全身表现，并常可听到心包摩擦音。有渗液体征，但不十分明显。血培养有化脓性细菌、常可发 展为慢性缩窄性心包炎。 (2)风湿性心包炎：起病前1~2周常有上呼吸道感染，伴有风湿病的其他临床表现，为全心炎的一 部分；常伴有显著的心脏杂音；抗链球菌溶血素"O" 滴定度常增高，心包渗出液较少。 (3)结核性心包炎：起病隐袋，常因有大量渗液而被发现，常伴有原发性结核病灶或其他浆膜腔结 核同时存在，除心影增大外，无其他心脏体征。渗液多为血性，量大，易转为缩窄性心包炎，有时涂片或 培养可找到结核杆菌 。 (4)急性非特异性心包炎：起病多急骤，可突发以胸痛为主，且胸痛常极为剧烈，起病前1-2周常有 上呼吸道感染，心包摩擦音常很明显，且出现早；心电图常能见到心包炎的早期变化，ST 段抬高；心包 渗液较少或中等量，多呈草黄色或血性； 一 般不发展为慢性缩窄性心包炎。慢性缩窄性心包炎和心肌 病，特别是限制型原发性心肌病的临床表现极为相似，鉴别较为困难，心肌病 一 般开始就出现明显的 第四篇循环系统疾病 疲劳和呼吸困难:吸气时颈静脉无扩张:心尖搏动常能扪及:无奇脉:二尖 的 杂音；X线检查心胜常明派增大，无心包钙化(限制型可有心内膜钙化);心电图可有ORS 波群，低电压 和T波改变，有时出现异常Q 波，常有房室和心室内传导阻滞(特别是右束支传导阻滞)和心空肥大劳 损；超声心动图示左室张米期容量较大(肥厚型),左室收缩期缩小程度较小，收缩晚期间隔无增厚； 心血管造影左室50%舒张期充盈量的比例降低(限制性):心内膜心肌活组织检查异常等可作为诊断 的参考。此外，缩窄性心包炎尚需与肝硬化、结核性腹膜炎等相鉴别。 三、中医对心包炎的认识 (一)历代医家有关类似心包炎的论述

《素问 ·举痛论》谓："寒气客于背俞之脉，则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而 痛。"《灵枢 ·经脉》说"心主手厥阴心包络之脉......是动则病手心热，臂肘挛急，腋肿，甚则胸胁支满，心 中澹澹大动，面赤目黄，喜笑不休，是主脉所生病者，烦心，心痛，掌中热。"《金匮 ·水气病》"心水者，共 身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。"《伤寒论 ·太阳脉证》:"心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉 紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。"《金匮 ·胸痹心痛短气》"心中痛，诸逆心悬 痛，桂枝生姜枳实汤主之。"《丹溪心法 ·心脾痛》"大凡心痛之病，须分新久，若明知身受寒气，口吃寒物 而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药。"《医林改错 ·血府逐淤汤》"心跳心忙，用归脾、安神等方 无效，可用此方。"