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(二)中医对心包炎的病机认识 心包为心之外廓，《素问》中有"膻中者，臣使之官，喜乐出焉"及"膻中者，心主宫城也",说明心包 有掩护心主，代君主邪之作用。心包与三焦相表里，三焦乃疏通水道之决渎之官，三焦不利则决渎失 司，水湿之邪径犯心包，乃生湿困心阳之证；心主血脉，血脉之淤阻，心包为之受邪，证见心血淤阻之 证。 (三)中医辨证分型及方药 1.湿困心阳证见胸闷气憋，呼吸困难，腹胀及下肢浮肿，怕冷自汗，四肢厥逆，脉细数无力。法当 温阳化湿，益气养心，方用真武汤、苓桂术甘汤加味：白术10g,茯苓12g,桂枝10g,甘 草 6g,附子10g,白 芍10g,党参10g,麦门冬10g,五味子6g。水煎服，1日1剂。 2.心血淤阻 证见心前疼痛，心悸气短，胸闷气憋，呼吸困难，肝大，腹水，下肢浮肿，颜面晦暗，舌 质青紫散在淤斑，脉短涩而结代。西医认为此型较前型为重，除心包积液外，已明显具备了心包填塞症 状。法当活血化淤，温阳化水，方用血府逐淤汤合真武汤加味：当归10g,川芎10g,赤芍10g,生地12g,桃 I0g, 红花6g, 柴胡10g, 枳实10g, 桔梗10g, 甘草6g, 牛膝10g, 附片10g, 白术10g, 茯苓12g, 干姜6g, 土鳖 虫10g, 水蛭10g。水煎服，1日1剂。 适用于上述各型之用药加减：呼吸困难加党参、麦冬、五味子；胸痛胸胀加降香、丹参、瓜蒌、薤白； 心律不齐加丹参、生地、苦参、元胡、葛根、桂枝；浮肿显著加车前子、大腹皮、五苓散。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 《缩窄性心包炎治验》作者以苓桂术甘汤为主方合葶苈大枣泻肺汤、生脉散加减治L例心包炎之属 啤肾阳虚，饮邪内停者。药后咳逆喘息，胸腹胀满等症大减。后因感寒，饮邪又盛，通表温阳化饮之剂 外感即解。继以温阳益气利水之剂而竞收全功。(《四川中医》1983.4) 《心包积液验案》女，51岁，因特发性心包炎致心包积液，中医辨为"支饮",治以扶土抑木、调和肝 ,砂以、通神利曲三、焦山，法10：g用,白葶芍苈1大5,合、加、：茯苈、子白、茯、20,炒大柴枣枚、白。、减石共 中西医结合实用内科学 服30剂，诸证已除，X线透视心界已恢复正常。心电图亦恢复正常，随访3月余未发。(《新中医》19875) 《中药为主治疗尿毒症性心包炎一例》尿毒症性心包炎大多病情重，来势凶，西医常用血透或腹 来治疗。中医辨证多属"虚劳","心悸","水肿"。该患者年龄大，病程长，心功能差，临床出现腰酸乏力 面色少华，胸闷，舌淡，脉细之脾肾两虚，心阳不振，气血亏虚之虚证；又有恶心呕吐，浮肿，心悸，舌 白腻等湿浊内蕴，水气凌心等实象。治宜益气活血，温肾泻浊法。药用：紫苏、败酱草、党参、丹参各30g. 制大黄、苍术、猪苓各15g 。煎汤150ml, 口服，每日1剂；生大黄(后下)、生牡蛎，丹参、蒲公英、六月雪各 30g, 煎取150ml, 保留灌肠1h, 每日1次，另服至灵胶囊5粒，每日3次，包醛氧化淀粉2包，每日次。1周 后，恶心，呕吐减轻，心悸，胸闷改善，心包摩擦音逐渐减弱至消失。3周后，复查Ser,BUN,Hb、血钙，血 磷明显好转。(《辽宁中医杂志》1996.5) 《急性心包炎》属祖国医学的"温病"、"内伤发热"、"心悸怔忡"、"支饮"、"胸痹"范畴。多由风湿执 邪留连日久，化毒损阴；或因温邪伤津，肾阴不足，痰浊淤血，壅遏心包；或因邪热与痰饮互结上焦；或 因饮邪内停所致。辨证分为四型：①风湿热型：治宜祛风除湿，清热解毒，兼养心阴。方药：金银花30g. 竹叶15g, 黄连10g, 芦根30g, 茯苓30g, 麦冬30g, 琥珀粉10g, 生牡蛎30g。水煎服，每日1剂，症状减轻后继 以养心健脾、育阴潜阳等药调治。②热伤阴津型：治宜滋阴清心，凉血祛淤，除痰宁心。方药：生地30g. 玄参30g, 麦门冬30g, 牡丹皮15g, 黄连10g, 胆南星10g, 炙远志10g, 赤芍30g, 茯苓30g, 沙参30g.生牡蛎 30g。水煎服，每日1剂，症状消失后继以归脾汤加减善后。③痰热互结型：治宜清热化痰，逐饮散结。方 药：黄连10g, 法半夏12g, 瓜蒌30g, 薤白30g, 竹茹10g, 大黄(后下)10g, 牡丹皮12g, 柴胡30g, 赤芍30g.麦 门冬30g, 金银花30g。水煎服，每日1剂，连服7~10剂。④饮邪内停型：治宜利水逐饮。方药：葶苈子30g 大枣30g, 茯苓皮30g, 薏苡仁30g, 芦根30g, 川椒10g, 瓜蒌30g, 车前草30g, 白术30g, 泽泻30g, 生姜皮 10g,桑白皮30g,麦门冬30g,地骨皮30g。水煎服，每日1剂，连服7~10剂。(《百病良方》) 四、西医治疗 1.一般治疗 半坐卧位休息，必要时吸氧，亦可采用镇痛剂。 2.病因治疗 结核性者给予抗痨药，化脓性者给予抗菌素，风湿性者给予抗风湿治疗，尿毒症者 可给予透析疗法。心肌梗塞后心包炎在常规治疗心梗的同时加用消炎痛，从每日50mg开始，逐渐加量、 一般每日总量应在150mg之内。放射损伤心包炎可给予强地松，每日3次，每次10mg。 3.解除心包填塞心包穿刺抽液减压，必要时在心包腔中安置塑料导管持续引流16~60h.注入不 易被吸收的羟氟烯索50mg亦有效。化脓性心包炎穿刺排脓不畅，宜早期手术引流、总之通过内科疗法 (包括穿刺引流)无效的患者，宜及早行心包切开手术或心包开窗手术将心包液引入胸膜腔。慢性心包 炎一旦确诊，亦应及早做心包剥离术或心包松解术，以解除对心脏的压迫；心包尚有明显感染可在抗 生素的大剂量应用后行心包手术。 (薛国理侯瑞云陈玲李永寿王琳李怡) 第四篇循环系统疾病第十六章高血压病一、概况 高血压可分为原发性高血压(Primary hypertension)和继发性高血压(Secondary hypertension)即 症状性高血压(Symptomatic hypertension),后者是某些疾病的部分表现，临床较少见，约占高血压的 5~10%。本文主要介绍原发性高血压，又称高血压病(Hypertensive disease)。本病是以动脉压升高， 尤其舒张压升高为特点的全身性、慢性血管性疾病。头痛、头晕、乏力等是其症状，晚期病人常有脑、 心、肾等脏器的不同程度的器质性病变，并出现相应临床表现。多见50岁以上患者，但青壮年亦不少 见。高血压病是世界范围内常见病、多发病，为脑血管意外、心肌梗塞、肾功能衰竭等病的重要致病因 素，严重影响广大人民身体健康，已引起各国重视。欧美各国患病率约为10%~20%,而我国则较低， 1959年全国心血管学术会议综合13个省市共739204人血压普查资料分析，高血压患病率为2.24%~ 7.44%,平均为5.11%。1964年全国心血管学术会议再次综合11个省市自治区共494331人血压普查资 料分析，高血压患病率为3.4%~7.3%。1979年至1980年29个省市自治区调查4012128人平均高血压患 病率为4.67%。如包括临界高血压在内，总患病率为7.73%,各地发病率不一，西藏发病率(17.76%)为 最高，次则为北京(9.53%),广州最低为2.44%。1979年广州人民医院普查3826名4~14岁农村儿童进行 血压普查，患病率为0.86%;国外报道则为1%~4%。高血压病的转归比较严重，最终死于脑血管意外者 约占60%~80%,其余20%~40%则死于心肾功能衰竭。高血压性心脑血管并发症，包括脑出血、心力衰 竭。急进型高血压常并发视网膜病和高血压脑病。一部分心肌梗塞、肾功能衰竭和夹层动脉瘤等，亦可 能是血压升高的直接结果。

原发性高血压可能系一种多病因性的疾患，先天的遗传基因和后天社会因素相互结合作用而致 病。高血压病人中有家族史者约占59%,可证明此病具有遗传因素关系。虽然年龄愈大则易患高血压， 但在70岁以后，此病初发率反而下降。一般男多于女，但在女性中绝经期者易患高血压。肥胖、嗜盐、吸 烟、神经、精神性应激状态、噪音、高血脂均易引起高血压。多食鱼类蛋白质能降血压，并能降低脑卒中 发生率，大豆蛋白虽无降压作用，但能有效防止脑卒中的发生。另外，本病的发生还与种族差异，摄入 某些元素等有关，现认为环境因素占主要因素，而遗传因素则为次要因素。

高血压病发生机制较为复杂，主要取决于心脏输出量增多、外周血管阻力增大，凡影响此两项因 素者均可引致高血压。心脏输出量增多与心脏收缩力和血容量有关；而外周阻力则与血管弹性及血液 黏度有关。动脉血压与心输出量成正比例关系，而与外周阻力亦成正比例关系，当外周阻力不变时心 输出量愈大则动脉血压愈高。心输出量不变时，外周阻力愈大动脉血压也愈高。血液黏滞性约为水的 4-5倍，外周阻力与血液黏滞系数成正比。其发生机制尚有很多未能附清，但有关主要的简述加下： 1. 脑神经功能障碍正常人的血压能保持正常范围是通过大脑皮层控制植物神经系统来调节 的。由于外界不环境强列刺激，精神紧张、长期忧郁、慢性病等均能造成脑皮层功能减退导致植物神 经功能紊乱，交感神经功能亢进，增压激素增多。如节前纤维直接刺激肾上腺髓质，则分泌肾上腺素及 中西医结合实用内科学

去甲肾上腺素；交感神经节后纤维也可直接分泌介质去甲肾上腺素。肾上腺素能使心排出量增多，去

甲 肾 上 腺 素 则 使 周 同 小 动 脉 收 缩 。

2. 肾素血管紧张素一醛固酮系统(RAA) 功能失调 由于视丘下部神经中枢功能失调，则使肾输 入小动脉张力改变；血容量下降，则刺激球劳细胞感受器分泌肾素。另外远曲肾小管中Na降低时，肾小 管内化学感受器激活，通过致密斑细胞分泌肾素至血液中，与肝脏制造的血管紧张素原作用后，则产 生血管紧张素I(Angl) 。 在转换酶作用下又产生血管紧张素Ⅱ (AngII), 继而形成血管紧张素 (AnglII) 。 而Angll 为强烈血管收缩剂，直接使血压升高，并能促进肾上腺皮质分泌醛固酮和髓质释放 儿茶酚胺，使血压升高。Ang!I 收缩血管作用为Angl¹50%, 但促进醛固酮分泌略强。另外垂体促肾上腺 皮质激素(ACTH), 刺激肾上腺皮质产生醛固酮，使肾远曲小管重吸收Na离子，从而使血容量增多，亦 可致血压升高。肾髓质产生前列腺素(PGS), 其 中 以PGA及PGE降压作用较强。以上两种降压物质均对 抗RAA, 直接扩张小动脉平滑肌并有排钠利尿作用，如分泌减少，则血压升高。

3.血管内皮细胞分泌活性物质失调 正常情况下，血管内皮细胞不仅是血液与血管平滑肌间的 生理屏障.也是代谢及内分泌器官，它可释出作用很强的舒缩血管的活性物质。如舒血管物质(PCI₂) 前列环素，以及内皮衍生的舒张因子(EDRF) 等；另外又可产生内皮素(ET) 、前列腺素H₂(PGH₂)、血栓 素A₂CTXA₂)、血栓素B₂{TXB₂) 等缩血管物质。TXA₂ 在血小板中亦可产生血管紧张素Ⅱ(AngII) 、氧自由 基等内皮缩血管因子(EDCF) 收缩血管平滑肌。内皮细胞通过释放EDRF 及EDCF 调节血管紧张度和正 常血液循环，并发现释放PGL₂和EDRF, 还具有抑制血小板聚集和粘附作用，对维持血液流动状态和内 环境稳定起到重要作用、正常情况下PGL₂及EDRF 对抗EDCF, 形成平衡关系。但随着年龄增长，高血脂 症，动脉粥样硬化，缺血受损等原因，导致内皮细胞受损，产生PGL₂ 及EDRF 能力降低。而缩血管物质如 ET、PGH₂、TXA₂等明显增强，并在内皮缺血情况下，Ca²+进入细胞内增多，并产生氧自由基，使血管平滑 肌收缩力加强，随之产生高血压而持久。

4.心房肽(Cardionation,Atriopeptin) 近年来发现哺乳动物心房肌细胞中有一种具有强大的排钠 利尿作用的激素即心房肽，亦叫心房钠尿因子(Atrial natriuretic factor,ANF)心钠素(Cardionatrin)、心 耳 素(Auriculin), 认为心脏不但为循环器官，而且又是一个内分泌器官，故ANF为一种调节肽，在细胞 内多数与高尔基氏体共存。以右心房前壁含量较多，比左心房多，而心室则无，房间隔含量很少。另在 下丘脑，肾、肺均含有此种ANF。ANF 由心脏右心房细胞合成释放入血流，到达靶器官如肾、血管、肺等 并与特异性受体结合，cGMP 第二信使发挥生理效应。它的释放受血容量以及植物神经控制、如血容量 增多，右心房则充胀和牵拉，儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素等均可使ANF释放增加。ANF 有排钠、排 钾、利尿作用，为速尿之500倍~1000倍，主要作用是增加肾血流量和肾小球滤过率，抑制肾小管及集合

管重吸收作用。ANF尚能直接松弛血管平滑肌，扩张小动脉，降低外周阻力，故正常缩血管因子血管紧 张素和ANF的舒血管作用处于平衡状态。故而血管紧张素儿茶酚胺活性增加或ANF下降是引起高血 压原因之一，随着年龄增加.植物神经功能失调，分泌ANF减少、亦可引起高血压 5.钙对心肌及血管平滑肌调控失调 现已证明，Ca² 在维持内环境稳定各种腺体分泌及神经速 质释放、心肌及平滑肌收缩过程中均有重要作用。当心肌兴奋时，膜电位变化至收缩的全过程均与细 胞内Ca² 增高相关，有足够Ca²时才能启动收缩。由心肌细胞开始兴奋至机械收缩，跨膜Ca内流可触 发肌浆网释放Ca²、使细胞内Ca² 达到一定浓度，肌浆网Ca² 释放，对骨骼肌兴奋、收缩偶联更重要、而 心肌及平滑肌兴奋.收缩偶联细胞膜上，外钙内流意义更大。此外Ca² 对心肌及平滑肌激动产生和传导 也十分重要。Ca² 为心肌及血管平滑肌激活重要环节，也是心肌血管平滑肌收缩主要启动力量。Ca²跨 膜运动均通过慢通道。如因细胞膜遗传缺陷或某些病理因素(如植物N功能紊乱),Ca² 大量内流则引 起强力心肌及血管平滑肌收缩，而致心排出量增多，及外周血管阻力增加，从而引起高血压。 6.其他钾盐与血压有密切关系，如食入高钾低钠饮食，则有降压作用，同时血中去甲肾上腺素 下降。钾在血压中具有重要作用，利钠激素抑制肾小管钠重吸收。钾可减少血管紧张素受体数量，并 第四篇循环系统疾病

改变收缩血管作用。反之如食低钾高钠饮食，则致血压升高。

二、诊断 (一)临床表现 一 般高血压起病慢，症状不多，不少病人在体查或就诊其他疾病时方发现有高血压。其临床表现

主要由脑、心、肾和眼部之小动脉负荷过高引起。某些症状与神经官能症有关，并非高血压直接引起。 脑部常见症状为头晕、头痛、头胀、记忆力减退等。眼底检查早期出现视网膜动脉痉挛，动脉变细，

反光增强及动静脉交叉压迫现象出现。当血压突然升高或恶性高血压时，舒张压持续在17.4kPa以 上 时，则出现眼底出血、疹出物改视乳头水肿。此时则剧烈头痛、眩晕、恶心呕吐、抽搐、昏迷等，甚至死 亡、CT 则出现相应区域病理改变。

心脏方面常见心悸，心前区闷痛、呼吸困难，为高血压性心功不全表现。心绞痛为冠状动脉供血不 足。严重则为心肌梗塞。如出现左心衰竭则见左室扩大，心尖部可闻收缩期杂音，P,亢进，有时舒张期 奔马律，肺底湿性啰音，不能平卧等。如发生全心衰竭，则肝大，全身静脉充血水肿，颈静脉怒张，尤以 两下肢浮肿为甚，尿少等。X 线检查则心脏增大肺淤血。心电图早期可正常，之后则出现左室肥大、劳 损、或心律失常。如心衰可能出现低电压、室性心动过速。如有心绞痛或心梗则出现心肌缺血及异常Q 波等相应心电图改变。

肾脏方面早期多无症状，当肾功能早期减退时，则出现多尿、夜尿。检查尿有浓缩功能减退及PSP 排泄及尿素廓清障碍。晚期或急进型高血压则出现尿毒症，血中出现氮质血症，尿中有蛋白及红血球 等。

(二)高血压诊断标准和分类

18岁以上成人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压在(SBP)≥140mmHg 和(或)舒 张压(DBP)≥90mmHg 。 患者既往有高血压史，目前正服用抗高血压药物，即使血压已低于140/ 90mmHg.仍应诊断为高血压。高血压应依据血压水平分类。如患者的收缩压和舒张压属于不同的级 别，应按两者中较高的级别分类。将血压水平120~139mmHg/80~89mmHg 列为正常高值，是根据我国流

行病学资料和数据分析的结果。

正常血压 高血压 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (三)鉴别诊断

SBP≤120mmHg

SBP≥140mmHg

SBP140~159mmHg SBP160~179mmHg SBP≥180mmHg

SBP≥140mmHg

DBP≤80mmHg

DBP≥90mmHg

DBP≥90~99mmHg

DBP 100~109mmHg DBP≥110mmHg

DBP<90mmHg

应与原发性高血压相鉴别的为症状性高血压，即继发性高血压，其原发病是由很多种疾病产生 人 工 回 ⅢIL/4 日 H7H.V

的。当原发病症状不多时，只突出高血压表现与原发性高血压不易区别。但治疗方法两者截然不同，因

此临床必须诊断清楚，否则影响治疗后果，这是很重要问题。常见有以下几种。

1.肾 小 孩 坚 ， 否 年，发病前常有链球菌及病毒感染史，特别是上呼吸道感染 压脑病。尿中常有蛋白、RBC和管型，血中尿素氮增

一 兀 。 有 发 烧 水 肿 血 尿 严 雷 的 心 力 复 购 或 问 Ⅲ 下 内 o 小 ：

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间。眼底视网膜A 疚挛水肿等。慢性肾炎症状不明亚时 间ⅢL

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, 巾 rl:, 水 中 il 现 重 口 、JL 小 T" 恋在后，川原发性高血压可能性大。 、 倪 神 经 引 山 亡 重 病 中 加 血 压 仕 冗 ， Ⅲ 小T 树 IT 工 孔 大 水 肿 寺 。 此 时 应 里 优 炳 文x 小 球 肾 炎 。 心 脏 在 肾 炎 增 大 不 明

如尿中病变在先以及贫血、血浆白蛋白降低，而高血压在后，则为骨小球火。 显，而高血压则以左室增大明显。

中西医结合实用内科学 2.肾盂肾炎也常出现高血压，但详询病史尿常规、肾功能和尿细菌培养方可鉴别。常有尿路放 染史，尿频尿痛、腰酸痛、发烧等。尿中少量蛋白及脓细胞。尿细菌培养多为阳性。但慢性肾盂肾炎党 查不到细菌，晚期可有贫血，血尿素氮升高，逐渐出现肾衰现象。静脉肾盂造影可显示肾盂与肾脏荞 及瘢痕改变。B超可测出肾盂积水及肾的大小。放射性核素肾图测定肾的血流量和分泌排泄功能和尿 路梗阻情况。核素扫描能测定肾轮廓大小和形状局部性萎缩等情况。对本病诊断有一定帮助。 3. 肾动脉狭窄可为单侧或双侧，可为先天性动脉异常，也可为后天的大动脉炎，或动脉粥样硬 化，肾动脉瘤、肾动静脉漏，外来压迫等造成的。临床常出现恶性高血压型，良性高血压型，原发性酷固 酮增多症及肾病综合征等型出现。血压多以舒张压升高为主。上腹部及脐部或肾区动脉收缩期杂音约 有50%~60%患者可听到。尤以离腹中线或较远的左右侧局限性动脉杂音对诊断本病意义较大。可与 主动脉狭窄杂音做鉴别。可选择进行下列检查： (1)快速尿路静脉造影(IVP): 如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧，肾轮廓不规则，或显著小于对侧. 是由于缺血造成的。病侧肾盂显影延迟或显影浓度稍低，说明肾供血减少和功能减退。如无肾功能时， IVP不显影，但逆行造影显示病侧肾盂肾盏外形正常，病肾皮质均匀变薄、肾盂肾盏按比例缩小。肾动 脉钙化环，肾门内侧有花圈样钙化阴影者，为肾动脉瘤典型的X线征象。肾盂输尿管显示波浪形压迹。 乃肾动脉狭窄或闭塞者输尿管上动脉形成粗大的侧支循环，压迫肾盂或输尿管，因而产生显影深浅不 均的波浪形压迹。 (2)肾周围充气造影：可用于肾平片或静脉尿路造影轮廓不清，但疑有肾动脉狭窄性高血压，特别 是节段性肾缺血者，本法能清晰显示肾轮廓，便于准确测量肾的大小观察肾的形态。 (3)核素肾图：本法对于单侧肾动脉主干狭窄价值较大。它主要反映肾脏的有效血流量，肾小管细 胞的功能和上尿路通畅情况。此乃为可靠的分侧肾功能和尿路通畅情况的检查方法。 (4)肾扫描术：本法对分支性(节段性)肾缺血诊断大有裨益，补充肾图的不足。用99m锝以闪烁照 相机摄像。可鉴别①单侧肾萎缩，病肾轮廓缩小，密度减低，有时伴有对侧肾代偿性肥大，②延缓显影 或完全不显影，即当肾动脉严重狭窄或闭塞时，病肾血流量显著减少，为肾动脉狭窄性高血压的一个 重要佐证。③双侧肾萎缩，两侧肾同时受累，扫描图呈现两侧肾影均缩小，但两肾缩小程度可有差别： ④ 局限性或多发性充盈缺损区乃肾动脉分枝性梗阻的表现。 (5)分侧肾静脉血浆肾素活性测定：如显影示病侧肾素活性高于健侧1.5倍以上，且健侧的肾素活 性不高于下腔静脉血，可诊断本病。 (6)分侧肾功能测定：可显示病侧肾尿量减少50%以上和尿钠浓度减低15%以上。 (7)肾动脉造影：本法乃采用股动脉、腹主动脉导管造影法，能显示肾动脉主干及其分支病变的部 位、程度、范围、形态、性质、侧支循环、肾轮廓、肾功能状态、肾动脉与腹主动脉的关系，从而做诊断 4.嗜铬细胞瘤 本病为肾上腺髓质或交感神经等嗜铬细胞组织的肿瘤、间歇或持续地分泌过多 的肾上腺素和(或)去甲肾上腺素所致。高血压常呈阵发性或持续性。年轻的高血压病人如无肾脏或业 管病变则应考虑本病可能。血糖增高，出现尿糖。腹部触诊有些病人可触及肿块。亦可测定尿中儿 酚胺及其代谢产物。 MA(mela-Adrenalini)甲氧基肾上腺素及MNA(Meta-Noradrenalinum)甲氧基去中 肾上腺素。MA 及MNA100~300ug/24hVMA 苦杏仁酸，正常值VMA2~4mg/24h。 在嗜铬细胞瘤患者尿中 以上三者均显著增加，而在高血压病患者的尿中则均在正常范围内或轻度增加，如尿中发现大量 腺素和多巴胺，意味着肿瘤多恶变。激发试验：按摩肿瘤则血压突然升高。阻断试验：以苄胺 (Regiine,Phento lamine)静脉注射5mg 后，如收缩压下降4.6kPa(35mmHg) 以上，舒张压下降3.7k (25mmHg) 以上且持续5min以上者为阳性。组织胺试验有一定价值，但应慎用。腹部照片断层及C 本 只 心 现 脚 怪 于 浩 影 可 能 发 珈 肾 活 肾 戈 受 压 或 畸 形 。 肾 周 围 充 气 亦 有 帮 助 5原发性酪固酮增多症本病多见成年女性，此症又称Conn氏综合征，系肾上腺皮质本身的病 引起的醛固酮分泌增加，临床上以长期高血压和顽固的低血钾为特征。表现为无力，周期性四肢淋 第四篇循环系统疾病 且为HCT所诱发，或抽搐、烦渴多尿，尤其夜尿增多，化验血清测出低高钟 病情严重程度成正相关。常出现代谢性低氯低钾性碱中毒。安体舒通或氨苯蝶啶试验对常 竖 小管作用，能使血钾恢复正常，血钠降低，血压下降，对诊断有助，而其他高血压则 效 但 不 能

原发的或然发的后店化增多症。注射DOCA 后继发性者醛固酮分泌减少，原发性的则增多。疏甲丙脯酸 对比口服25mg前后变化，正常人血醛固酮下降小于15ug/ll, 而Com 综 不 。 巯 甲 丙 腩 酸 定，原发的血浆肾素降低，而继发性则多增高，高血压则不定。腹膜后充气造影，肾上腺核素摄影、B超

以及CT应用对肿瘤及增生鉴别定位有助。

6.皮质醇增多症(柯兴cushin氏综合征)此乃以肾上腺皮质功能亢进，或肾上腺皮质醇分泌过多 为主要病变的临床症候群。主要表现为高血压，向心性肥胖、皮肤非薄有紫裂纹、四肢肌肉萎缩、神疲 无力、满月脸、痤疮、骨质疏松、性功能异常和糖尿病等。病理则双侧增生最常见，次者为腺瘤，再次为 腺癌，少数继发于垂体及肾上腺以外癌肿组织，以及药源性所致。诊断主要指标是24h尿17-羟和17-酮 排出增多和血浆17-羟或皮质醇含量增多。小剂量抑制试验(地塞米松0.5mg每6h一次，连续2d)可使非 本综合征者的血、尿17-羟水平下降50%或更多，而柯兴氏综合征一般无反应。大剂量抑制试验(地塞 米松2mg每6h1次连用2d)可使双侧肾上腺皮质增生病人的17-羟水平下降50%,而腺瘤和癌瘤仍无反 应。结合ACTH兴奋试验(25mgACTH溶于500ml生理盐水8h静滴完毕)腺瘤则17-羟(17-0HCS)和17- 酮(KS)均明显增加，而癌瘤不变，可资鉴别腺瘤及癌瘤。ACTH血浆测定，肾上腺皮质肿瘤常降低，而 增生性者，晨起略高，晚则下降。也常采用肾上腺及蝶鞍区造影、除一般X线平片肾周围充气、肾盂造 影外，近年来多采用B超、CT、肾上腺核素扫描等，对检查肾上腺的大小，有否肿瘤颇有帮助。如一侧腺 影显大，呈圆形或椭圆形则为皮质肿瘤，对侧多萎缩。如瘤影巨大，直径在6~10cm以上者可能为癌肿。 如双侧改变不显或稍增大则可能为增生或伴有较小腺瘤。蝶鞍区CT检查对垂体肿瘤诊断亦有帮助。

三、中医对高血压病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似高血压病的论述

本病属于祖国医学的"头痛"、"眩晕"等范畴。早在《内经 ·素问》就有："诸风掉眩，皆属于肝"的记 载。《难经》云："在脑者真头痛"。《灵枢 ·海论》云："髓海不足则脑转耳鸣"。《中藏经》云："肝气逆则头 痛，耳聋，颊赤，其脉浮而急，胁支满，眼眩。"《类证治裁》云"高年肾液已衰，水不涵木。"这些都说明眩 晕和头痛与脑、肝、肾有密切关系。朱丹溪认为无痰不眩，无火不晕。李东垣谓："凡头痛皆以风药治之 者，总其大体而言之，高巅之上，惟风可到。"《古今医统》云："头痛自内而致之者，风寒痰饮、五脏气郁 之病......气血痰郁、五脏之病皆内邪。"《张氏医通》专述血淤头痛，邪袭于外，则血凝而脉缩，收引小络 而痛。叶天士认为老年头痛多清阳不升，火气乘虚上入所致。《血证论》载："淤血攻心，心痛头眩。"这 些也都说明头痛和眩晕与风、火、痰、淤等致病因素有关。

(二)中医对高血压病病机认识

本病常因情感失常，精神紧张，肝气郁结，郁久化火，上扰清窍则头痛头晕。肝阳上亢，久则损及肝 阴，导致肝肾阴虚，阴能阳亢，亦可引起头痛、眩晕。或素体阴虚，劳伤过度、阴阳失调；肾水不足、水不 涵木或水不济 火 刷肝阳上亢，而致上实下虚之证。久则阴损及阳，则阴阳两虚。恣食肥甘、饮食不节或 饮酒过度损伤聊胃运化失司则湿浊中阻，使清阳不升，或淤久化热、痰热内蕴，再挟肝风横窜经络， 心脉痹阻，如上蒙清宿扰动心神，则可引致中风昏厥等严重后果。肝藏血、肾藏精，冲为血海，任主胞 络 ， 又 主 一 身 之 阳 肝 为 病 必累及冲任失调。亦有气血不足，血行缓慢或气虚血淤，病久入络，经络 阻滞，不通 痛亦发木病，本病本虚标实，初期偏于肝阳上亢、肝火上炎，实证为主；中期则以阴虚阳 亢，虚实 来 ， 期 阴损及阳，阴阳两虚。风、火、痰淤为标，脏腑虚损为本。肝阳上元、肝火上炎、肝风 内动，痰扰清空、血淤阻络均为标证。而本证则为肝肾阴虚、肾阴不足阴阳两虚之证。本病及生，证

在肝，根源在肾，肝肾相互影响，累及心脾。 中西医结合实用内科学 二)中医辨证分型及方药 1肝火上扰型 头痛头胀，眩晕时作，面红耳赤，烦躁易怒，口苦，大便十燥，小便短赤，舌质红 I 一 忙 百 1 0 。 凿 太 1 0 ~ 垢 -、 S 黄脉弦数或弦滑。法当清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆早 g, 今 g, 饱于10g,地龙10

丹皮6g,夏枯草10g,钩膝20g,橘红6g,柴胡10g,草决明20g,生地12g。水煎服，1日1剂。若大便秘结者加

大黄，小便短赤甚者加木通. 口苦咽干者加玄参、麦门冬， 2.肝阳上亢型头痛，头晕，头重脚轻，口苦咽干，面目红润，心烦失眠，五心烦热，每因烦怒则加 重，舌红苔黄，脉弦数或弦细。法当平肝潜阳。方用天麻钩滕饮加减：大 1 0g, 日疾黎20g,钩藤30g,生 地12g, 玄参10g, 麦冬10g, 石决明20g, 生牡蛎20g, 黄芩6g, 桑奇生15g, 在 仲I⁵g, 枯草20g。水煎服，1B 1剂。肢体麻木抽搐则加地龙、丹参。大便干燥加大黄、番泻叶。小便短亦者则加木通、滑石。 3.肝肾阴虚型 头晕头痛，耳鸣眼花，心烦失眠，潮热咽干，腰腿酸钦，肢体麻木，舌质红少苔，脉 细弦数。法当育阴潜阳，滋水涵木。方用杞菊地黄汤加减：菊花15g, 柯杞子10g, 生熟地各10g,山药10g

山萸肉6g,牡丹皮6g,首乌10g,黄精15g,麦门冬10g,桑寄生15g。水煎服，1日1剂。寐差加桑樵子夜

藤；纳呆加鸡内金、山楂；尿频数加覆盆子，菟丝子；心悸甚则加生牡蛎、生龙骨。 4.阴阳两虚型头晕眼花、耳鸣耳聋，心悸气促，面部或下肢浮肿，腰膝无力，夜尿频数，舌淡红首 薄白，脉沉细弦或滑细。法当滋阴补阳。方用寄生肾气汤加减：桑寄生15g, 车前草10g, 生熟地各20g,山 药10g, 山萸肉6g, 牡丹皮6g, 茯苓12g, 泽泻10g, 杜仲10g。水煎服，1日1剂。偏阳虚者加附片、巴戟天；偏 阴虚者则加何首乌、龟板；纳呆加鸡内金；腹胀加莱菔子。 5.痰浊中阻型 头晕目眩，纳食不佳，胸闷痞满，恶心呕吐，头胀如蒙，苔白腻，舌质胖嫩，脉弦滑 或细滑。法当健脾化痰。方用半夏白术天麻汤加减：天麻10g, 制半夏10g, 炒白术10g, 茯苓12g,陈皮6g. 竹茹6g, 枳壳10g, 炒薏苡仁20g, 木香2g, 钩藤20g,白蒺藜3g。水煎服，1日1剂。如痰热盛者加天竺黄、黄 芩；如肢体麻本，项强语蹇者加胆南星、丹参或竹沥；呕恶甚者加藿香、佩兰；大便不畅者加大黄、莱菔 子；小便短赤者加碧玉散；纳呆加神曲、麦芽。 6.冲任失调型 多见老年前期妇女，常有头痛，眩晕，时有虚汗，面部潮红，心烦失眠，性情急躁. 易怒欲发，苔少质红，脉弦细数。法当调理冲任。方用二仙汤加减：仙茅10g, 淫羊藿10g,巴戟天10g,黄

柏 6g, 知母6g, 当归10g, 生地12g, 赤芍10g, 川芎10g, 益母草10g 。水煎服，1日1剂。虚汗多者加生龙壮： 心悸加朱茯神、合欢皮；五心烦热加地骨皮、白薇。

7. 单方验方 ①夏枯草30g, 石决明40g, 菊花10g, 黄芩15g。水煎服。②臭梧桐15g,地龙10g.社冲 0g,牡丹皮10g,夏枯草10g,桑寄生15g,青木香10g。水煎服。③牛膝15g,龙胆草10g,夏枯草10g,地飞 10g,海藻15g。水煎服。④芹菜根、大枣各15个水煎服。⑤罗布麻10g,菊花10g,生槐米10g,汉防己10g · 小蓟30g。水煎服，煎汤代茶。⑥菊花60g煎汤代茶。⑦夏枯草30g, 苦丁茶(冬青叶)15g, 菊花15g.草 明12g煎汤代茶。⑧生地15g,牡丹皮15g,白蒺藜15g,牛膝15g。水 煎 服 。 8.单味中草药 罗布麻叶、葛根、汉防己、元胡、臭梧桐、青木香、钩藤、地龙、黄连、三棵针、野符 花、黄芩、黄柏、杜仲、桑寄生、牡丹皮、大小蓟、杜鹃、天麻、罗芙木、豨签草、毛冬青、山楂、生石决明、又 枯草 、药牛、降、、黄丸、大补阴丸、牛黄清心丸、脑立清、天麻密环菌片、牛黄上消 丸、杞菊地黄丸、龙胆泻肝丸、桂附八味片、六味地黄丸、朱砂安神丸。 10.常用药物①平肝熄风药：天麻、钩藤、地龙、潼蒺藜、制僵蚕、全蝎。②清肝泻火药：龙胆草黄 芩、栀子、牡丹皮、柴胡、芦荟、大黄、地骨皮、黄连。③育阴潜阳药：生熟地、玄参、麦门冬、石斛、首乌陈 精、沙参。④镇肝潜阳药：石决明、生牡蛎、珍 、四 紫、ET 代 、kI，磁石⑤化痰理气药： 皮、制半夏、胆南星、天竺黄、竹沥、竹茹、元胡、郁金。⑥活血化淤药；当归、赤芍、川芎、红花、桃 参、曷根、刘寄奴、乳香、没药、三棱、莪术、水蛭、土鳖虫，益母芦泽 ⑦ 下行药.牛膝、木通、 - ⅢL 平 、 牛 一 。 1 F1 约 ， HH 叶、栀子、滑石、黄柏。⑧健脾利水药：茯苓、泽泻、猪苓、车前子、扁蓄、瞿麦、淡竹叶、通草、二丑 第四篇循环系统疾病

术。⑨理气消导约：麦芽、神曲、鸡内金、山楂、莱菔子、枳实、川朴。⑩养心安神药：炒酸枣仁、柏子仁夜

交藤、合欢皮、桑椹子、朱茯神、远志、龙骨、牡蛎。

11.针灸治疗 体针：治疗高血压分辨证取穴、按局部、邻近循经取穴，亦有经验取穴，固定少数穴 位.均能取得一定效果。而辨证取穴常用清肝，泻胆，平肝熄风，养心安神，健脾化痰，平补肝肾，通经活 络等法则。手法则实证用泻法，虚证则用补法， 一般用平补平泻法。主穴：曲池、合谷、三阴交，太冲。配 穴：头痛眩晕者加风池、太阳、自会、阳陵泉。五心烦热者加后溪、外关。抽搐者加风府，大椎十宣。失 眠加神门、安眠、阴陵泉。心悸加内关、心俞。痰湿重者加丰隆、足三里、太溪。腰痛尿频者加腰眼、肾俞、 委中。血压高甚者可酌加涌泉、人迎、肝俞、胆俞。曲池、合谷为手阳明大肠经之原穴及合穴；太冲为足 厩阴肝经原穴输穴；三阴交是足太阴脾经之原穴，也是足三阴经交汇之处，共起到清肝泻火、育阴潜 阳、化痰通络作用。留针30min。 每日一次，每10次为一疗程。

(1)耳针：常用穴位皮质下、内分泌、神门，肾上腺、心、肝、胆、肾、交感、肝阳、脑干、降压沟等点，根 据辨证每次取穴4~5次，每日针刺一次，10次一疗程。亦可埋针或以胶布压王不留行法，每日揉压3-4 次，每3~4d换一 次，10次为一疗程。或以三棱针刺降压沟及耳尖少许放血，隔日一 次，5次为一疗程。

(2)穴位注射：选穴①合谷、三阴交。②内关、足三里。③曲池、太冲。三组穴位交替使用。以普鲁 烟2ml或利血平0.2mg,任选一种药物每次分两穴位注入，当针刺得气后方可注入，每月1次或隔日1次，

10次 一疗程。

(3)灸法：以艾绒隔姜，隔盐、直接灸成以艾柱直接灸之。避免烧伤。每日或隔日一次，每次约10~ 30min.10次为一疗程。通常取穴：涌泉、石门、足三里、关元、三阴交、阳陵泉、曲池、风池、绝骨、委中、照 海。每次取2~4穴。

(4)气功疗法：气功为祖国医学治病强身的一种"自我锻炼"方法。现有多种流派，种类繁多。而其 要旨不外在意识主导下，通过"调心""调息""调身"三个环节协调一致地进行锻炼，发挥对机体功能有 益的调整作用；调节阴阳，使阴平阳秘，从扶正祛邪着手，发挥治病强身的功效。练功是在意识主导下， 不断进行"意"和"气"的锻炼。"意"的含义，是指主动地集中思想，排除杂念，达到相对的"入静"状态。 所谓"气"是指随意识而在体内运行的气息外，也包括呼吸。 一方面心息相依，呼吸匀畅，气沉丹田，有 助入静和放松。另一方面借助练功时特殊呼吸形式，即自然、柔和、深长、均匀的呼吸及腹式运动等，起 到按摩内脏，增强内脏的功能，改善血液循环，推动内气运行作用，因此练功时要积极、主动地进行调 整呼吸的锻炼。呼吸中枢的位置在解剖上与血管运动中枢位置相邻近。因此可以通过气功调息，逐步 改善或增强呼吸中枢节律性兴奋活动，并扩散影响心血管运动中枢，使其功能失调，也得到相应调整。 而导致血压平稳下降。气功疗法对改善症状有明显作用，如头痛、头晕、睡眠、精神等均有改善。而血压 随之下降，协助药物疗法，得到巩固疗效。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《复方槐花降压汤治疗150例高血压病疗效观察》药用槐花、桑寄生各25g, 复 枯 草 、 花 、 蛎 各 20g,川 芎、地龙各15:心烦加夜交藤、磁石各25g; 肾虚腰痛加淫羊藿、炒酸枣仁各20g、龙骨、牡蛎各 25g;胸痹加淫羊藿、丹参各20g, 全瓜蒌25g; 心痛加元胡15g, 佛手20g, 三七粉7.5g(冲);中风加年劳