第41部分

花 莫决明各15g,何首乌25g,赤芍20g;胆固醇高者重用视 Jug, 王 场 1 0g( 冲 ) ; 动 脉 硬 化 川 血淤肾虚肝阳偏亢之本病。槐花茶饮：槐花30g,菊花20g 《 75o 结 果 : ： 临 床 治 您 8 1 例 ( 5 4 7 0 ) 灼 : 老 对 1tAa 5 1 立 而 串 进 Ⅲ 流 动 刀 子. ，IL7 仪 沉 艾 子

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础 ， 是 真 ： 参，川牛膝各30g, 酒大黄6g,加水600ml衣照主250mP 年压

同 Ⅲ 压 病 的 淤 血 实 质 业 淤 承 气 汤 ( 厅 乡 、 川T 通 沙 活 环 降 低 血 黏 度 ， 改 善 血 流

效果与复方降压片相当，二者疗效无显著差异(p>0.05),该方具有疏通做 ， ,

中西医结合实用内科学

灌注，维持血流供应平衡，降低血压作用。(《中医药学报》1989.2)

《凉肝通络汤治疗高血压的体会》本组53例，用牡丹皮、地龙各30g,栀子12g,白芍、石决明各24g,

牛 膝 1 5g, 心悸加桂枝，口渴加玄参，指(肢)麻木加钩藤，胸闷加川楝子，眼昏或耳鸣加菊花，腰膝酸软

加柔寄生。面及下肢浮肿加黄茂、制附子，咳嗽痰鸣加碟石、半夏，根据患者素体特征及兼夹症状，随证

加用2~3味相应药物，每日一剂水煎服。结果收缩压平均下降5.3kPa,舒张压平均下降2.3kPa。降压疗效

显效47例，有效4例，无效2例，症状疗效显效44例，有效5例，无效4例。(《北京中医学院学报》1990.2) 《水蛭土元粉治疗轻中型高血压病32例观察》本课题药物为水蛭土鳖虫粉，按1:1比例混合后装入

胶囊，每粒含生药0.25g。治疗组每次服1g, 每日3次。而对照组，口服开博通25-50mg 每日3次.4周为一 疗程后评定疗效。治疗结果：治疗组32例，显效12例(37.5%)。总有效率为90.63%。对照组22例，显效 6例(27.27%)总有效率为72.73%。两组总有效率差异不显著(p>0.05) 。根据多项指标检测表明，水经土 元具有抑制血管紧张素转换酶的生化作用，也有较好的降脂作用，对改善动脉粥样硬化有极大影响 对电解质、血浆渗透压及左室功能无不良影响。(《中西结合杂志》1992.1)

《活血通络法配合西药治疗原发性高血压病40例》将确诊的80例患者随机分为两组。治疗组：以活 血潜降汤为基本方，生蒲黄30g, 生赤芍30g, 红花10g, 牡丹皮15g, 桃仁10g, 丹参15g, 干地龙12g, 代赭石 30g, 淮牛膝20g, 生甘草5g。每天1剂，水煎服，14d为1个疗程，连服2~4个疗程。部分血压过高者加用硝 苯地平10mg,2~3 次/d;或卡托普利25mg,2~3 次/d。对照组：用药同治疗组西药部分，酌情配合利尿、降 脂、扩血管等药物。治疗结果：治疗组显效26例，有效11例，无效3例，有效率92.5%;对照组显效16例，有 效14例，无效10例，有效率75.0%。(《南京中医药大学学报》2000.1)

《柴远复方颗粒联合硝苯地平缓释片治疗高血压病45例》将确诊的90例患者按1:1比例随机分为 治疗组与对照组。2组均以硝苯地平缓释片10mg,日2次口服。治疗组同时加用柴远复方颗粒：柴胡10g. 远志10g, 柏子仁15g, 石决明30g, 生牡蛎30g, 珍珠母30g, 钩藤15g, 天麻15g, 茯苓15g, 泽泻15g, 温开水 冲服，每天1剂。对照组：倍他乐克12.5mg,日2次口服。2组均15d为1个疗程。治疗结果治疗组：显效率 为68.9%,总有效率93.3%;对照组：显效率53.3%,总有效率71.1%。总有效率比较有非常显著性差异： (《实用中医内科杂志》2007.2) 《补肾活血法治疗老年性高血压病的临床研究》对照组为基础治疗，络活喜5mg, 每日1次，晨服。 治疗组在基础治疗上加服补肾活血中药：山萸肉、杜仲、桑寄生、地龙、丹参、益母草各15g.丹皮10g.水 煎服，每日1剂。2组均治疗4周为一个疗程，连续观察2个疗程。治疗结果显示治疗组疗效明显优于对照 组，收缩压、症状积分、内皮素、血栓素B₂下降明显优于对照组。(《福建中医学院学报》2007.4) 《天麻丹杜汤对高血压病病人生活质量的影响》两组基础治疗相同，即采用尼群地平片，每次 10mg, 每日3次，美托洛尔片每次12.5~25.0mg, 每日2次。治疗组在此基础治疗上服用天麻丹杜汤：天麻 10g,丹参15g~30g, 杜仲15g, 僵蚕10g, 牡蛎30g, 三七5g, 蝉蜕10g。加减：肾阳虚加补骨脂15g.肉苁容 10g, 淫羊藿10g; 肾阴虚加女贞子15g, 早莲草15g, 桑寄生15g; 肝阳上亢加石决明30g, 钩藤15g: 痰 湿 塞加法半夏10g,白术10g, 茯苓15g。每日1剂，水煎服。两组病例均以7d 为1个疗程，观察期为4周。治疗 结果：治疗组降压总有效率91.00%,对照组总有效90.00%,两组比较差异无统计学意义；但治疗组对 临 床 症 状 改 善 优 于 对 照 组 。 ( 《 中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志 》 2 0 0 7 . 5 ) 四、西医治疗 (一)一般疗法 1.精神愉快，生活规律高血压患者多数性格急躁容易激动，尽量做到精神愉快，心胸开朗，生活 规律，劳逸结合，睡眠充足。 2.体育活动生命在于运动，轻中度高血压应坚持体育活动有益无害，如散步、跑步、游泳、打球、 跳舞、太极拳、气功等。根据自己具体情况选择一至两种为宜，即使重度高血压亦可散步、气功、太极拿 第四篇循环系统疾病

王和运动亦有益处，这对降低血压、血脂、血液黏度，减轻肥胖以及巩固疗效都有帮助，并能减少冠心

病脑中风 、 脑 动 脉 硬化 等 开 发 症 发

3. 饮 食 疗 法 多 食 新 鲜 蔬 菜 水 果 ， 多 食 植 物 油 、 适 当 食 用 鱼 禽 类 以 及 兽 类 瘦 肉 。 低 盐 饮 食 每 日 6 ~

高解高钙食物如新鲜水果、蔬菜、木耳、牛乳等。

(二)降压疗法

患者经过上述 一般疗法，血压不降者，可选用降压疗法。20世纪70年代临床主要采用阶梯疗法治 疗高血压。首选药物主要为利尿剂，然后根据病情和降压效力，而逐渐增加β阻滞剂，其他交感神经系

统抑制剂，肾素系统抑制剂。然后加血管扩张剂。由这四类组成复方亦被广泛应用。

我国近十年来新的抗高血压药不断出现，特别是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和钙通道阻滞 剂(CAS)的开发和深入研究，使高血压的治疗有了很大进展，有更安全有效制剂可供选择。可根据病 史、症状、体征、生理生化检查和药物作用特性，对不同患者以个体化定向治疗，选用适当药物其疗效 更佳。选用降压药，宜选用降压温和缓慢、持久、副作用少、病人易于掌握、而使用又方便的口服制剂， 如利尿剂、β阻滞剂作为降压基础药，再按不同病期，选用其他降压药。同时根据年龄适当调整。近年来 亦有直接选用CAS或ACEI。单独用药从临床实践来看，无一种较理想药物，常开始服用有效，经过一定 时期则疗效欠佳或无效。例如血管扩张剂，可引起钠和水潴留，刺激肾素分泌，从而引起血管紧张素增 多，并刺激交感神经，减少降低血压作用。神经阻滞剂也可引起钠和水潴留减低疗效。ACEL 在无节制 的摄钠盐时，其降压作用则大为降低。而利尿能刺激RAA。 加强肾对钠和水再吸收，当超过利尿作用 时，而其降压作用则无。故无一种药物无副作用，乃多少而已。较好方法则联合用药，根据病情选择合 适的一种以上药物联合应用，取长补短，相互制约，相互协同，疗效大增，减少各自副作用。减少单一用 药剂量，血压下降亦较平稳。缓进型高血压可以采用单一用药。如顽固型或恶性高血压则采用联合用 药：

1.利尿剂此类药物主要通过肾小管作用，为排钠利尿剂，能降低血容量，减少心排出量而使血 压下降。如长期服用则血容量及心排出量均恢复正常，而总外周阻力则下降，这可能由于小动脉平滑 别中Na离子浓度降低，使小动脉对NE反应性降低所致。常见有：①双氢克尿塞(双氢氯噻嗪),每次口 25-50mg 每日3次。②氯噻酮，每次50~100mg 每日 一 次口服。③苄氟噻嗪(利钠素)排钠效力为 DHCTS-10 倍。每次5mg 每日2~3次。维持量2.5~5mgld。④环戊氯噻嗪：有降压作用，而利尿作用约大 DHCT100 倍。0.25mg 日2次。维持量则为0.25mg/d。⑤ 速尿(喃苯胺酸)主要抑制肾小管髓袢外支对Na 重吸收产生利尿作用，20-80mg每日2次，成人肌注或静注20mg每日1~2次。适用高血压脑病。⑥利尿酸 钠：25-50mg每日一次口服。静滴25~50mg 以5%葡萄糖盐水250ml(每日一次。适用高血压脑病)。⑦安 体舒通(螺旋内脂固醇)为醛固酮竞争拮抗剂，乃保钾利水剂，可与DHCT 同用则利尿作用加强。20~ 4mg 每日3次口服。⑧氨苯蝶啶(三氨蝶呤)抑制肾集合管Na'-K · 交换过程，产生排钠利尿保钾作用。 50-100mg每日2~3次。

2.肾上腺素能受体阻滞剂 B- 肾上腺素能受体阻滞剂(β - 阻滞剂):交感神经节前纤维直接支配 肾上腺髓质，分泌肾上腺素及去甲肾上腺素经血液到周身各处。而交感神经节后纤维直接释放去甲肾 上腺素，这二种激素与靶器官细胞膜上α、β₁ β₂ 受体结合产生cAMP 或通过ATP 使钠泉活动加强，而发 挥生理效应。一般与α,B受体结合后则使血管收缩，而β2受体结合后则使血管舒张：肾上腺素则对α、 B₁ β受体作用均强。而去甲肾上腺素只对α、β,起作用，而对β2作用很弱。这些受体分布甚，周身各处 均有。而β-肾上腺素能受体阻滞剂是对去甲肾上腺素及肾上腺素及其他β-受体促效剂皆有竞争性阻 滞作用。其作用使心率减慢，心脏收缩力减低，心排出量减少，抑制释放肾素，抑制交感N 中枢，以及β- 受体直接阻滞作用。常用药物有心得安每日剂量为30~60mg分3次口服，心得舒100~300mg, 心得静15~ 30mg,氨酪心安50~100mg, 美多心安200~600mg均分为三次服用。噻吗心安(Timolol 替吗洛尔5~10mg 每日3次。副作用有头晕、多梦、谵语、抑郁、皮疹。对未控制糖尿病慎用，忌用支气管哮喘及心表。英绞、 中西医结合实用内科学 II⁰~II° 房室传导阻滞。 α受体阻滞剂：①哌唑嗪(Prazosin) 为α受体阻滞剂，选择性地作用于突触后α受体。使容量血管和 阻力血管扩张，从而降低心脏的前后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率 都无明显影响。主要适用于高血压，嗜铬细胞瘤、充血性心力衰竭。禁用于对本品过敏，活动性肝脏疾 患。开始剂量宜从0.5mg睡前服用，起立时动作缓慢，逐渐增加剂量，常用量为0.5~2mg每日2~3次。最大 剂量为15mg/d。不良反应为体位性低血压、头痛、心悸、软弱，上腹部不适，性功能减退等。②酚妥拉明 (Phentolamine,Regitine), 及苯苄胺(DibenzyLine) 此两种药品为α-肾上腺素能受体阻滞剂，并不宜应 用高血压长期治疗，与其他药合用能产生相加作用。治疗嗜铬细胞瘤产生高血压有特效。高血压危象， 以及治疗突然停服可乐定后引起高血压。常用量为10mg每日2~3次服用。静注Regingl~5mg。③a 和 β-受体阻滞剂：为柳胺苄心定(Labetalol) 又名柳苄洛尔，为选择性地阻滞α受体和非选择性地阻滞B 和β₂ 受体。长期服用对各型高血压均有效。禁用于窦缓，IⅡ度及Ⅲ度房室传导阻滞，心衰、支气管哮喘 等。不良反应为眩晕、头痛、鼻塞、面红、排尿困难、皮疹脱发等。口服开始剂量100mg每日2次，老年人 每日2次每次50mg,常用量200~400mg每日2次。静脉缓注始则20mg,如血压不降每隔20分钟加倍静注 直至得到控制。然后改为口服片剂以维持之。 3.血管扩张剂 钙通道阻滞剂(CAS): 血管平滑肌收缩，主要由于细胞膜上某些受体(α-受体、组 织胺受体、及5-HT受体等),可能参与调节Ca²+的闸门机制。如当α-受体兴奋时，可使细胞膜对Ca通透 性增加，引起血管平滑肌收缩。另已证明Mg?亦可通过阻断慢钙通道，而抑制Ca² 内流，还抑制细胞内 钙离子由肌浆网释放。故Ca²+为天然的生理钙阻滞剂。低镁则引起平滑肌收缩。H与 Ca²+互相拮抗，故 H 浓度降低，亦使Ca²+进入细胞内增多，在缺血组织中当细胞外K+浓度增多，可引起平滑肌的激动程 度时，有利于发生血管痉挛。常用药品：①硝苯地平(Nifedipine)名硝苯吡啶，心痛定。为双氢吡啶类钙 离子拮抗剂，抑制Ca²+从细胞外进入细胞内，而使血管扩张，总外周血管阻力下降，对心肌轻度抑制作 用，扩张脑肾血管和冠状A,缓解脑血管和冠状动脉痉挛。另外还有抗动脉硬化、抑制血小板聚集和促 使血管壁产生前列环素(PGA) 及扩张支气管作用，保护心肌。适用于高血压，心绞痛。不良反应为面 红、头痛、心悸、恶心、乏力等。如配合β阻滞剂，利尿剂，可减轻副作用并增加疗效。10~20mg每日3次： ②尼莫地平(Nimodipine 降压作用较心痛定为弱。主要对脑血管作用较为突出、扩张脑血管增加脑血流 量，改善脑功能。适用于轻中度高血压、缺血性脑血管病，蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛。不良反应 同心痛定，但较轻。20mg 每日3次，最大剂量为每日240mg。③尼群地平(Nitrendipine)又名哨苯乙吡啶 (Bay500), 本药对血管平滑肌有较强的选择性，不影响心脏传导功能，与β受体阻滞剂、利尿剂、卡托晋 利合用，可提高疗效，适应证同硝苯地平。开始5mg 每日1~2次，根据血压水平逐渐增加剂量，最大剂量 每 日 4 0mg。④尼 卡 地 平(Nicardipine) 可通过血脑屏障，选择扩张血管，适用于缺血性脑血管病并能扩 张冠状动脉，以及利尿作用。大剂量可致心动过缓及传导阻滞，对心肌收缩影响甚小。适应证及不良反 应与硝苯吡淀同。5mg 每日3次，之后根据病情逐渐增加，常用量为每日30~60mg, 最大剂量则为120mg d 。 其 他 尚 有 尼 索 地 平(Nisolidjpin) 扩张血管作用为心痛定4~10倍，作用时间更长，有强力抗高血压作 用，并对抗急性心肌缺血所致心律失常。⑤硫氮卓酮(Dilazen) 又 名 地 尔 硫 卓(Cardiaxem) 恬尔心。化学 结构与心痛定不同而降压机制与降压疗效与硝苯地平相仿 。 对心肌收缩功能及心脏传导系统有即制 作用，但较异搏定为轻。无反射性交感兴奋，主要适用高血压，心绞痛。禁用于病窦、房室传导阻滞，窦 缓，活动性肝疾患。易促发心功不全，偶有神疲，头晕、嗜睡、恶心呕吐等。30mg 每日3次。⑥异博作 Lopdine) 系器聚衍生物，乃钙离子阻滞剂。适用于轮中度高血压、心绞痛、心律失常、心肌病。降压作 用近似心痛定，长期应用仍有效，不增加心律，也可以与利尿剂、甲基多巴、可乐宁等配用。40-12 每日2~3次口服。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 本品具有抑制血管紧张素转换酶(ACE), 有降压作用，主要降 低外周血管阻力，各种ACEI均能降低血浆及组织的Angll浓度及大小动脉的张力和阻力，从而使血 第四篇循环系统疾病

下降。ACEI亦有扩张冠状动脉，改善心功能。对抗AnglI 对心脏作用，能增加冠脉血流量、心输出量、和 心肌收缩力，预防或减少心律失常，能保护血管SOD活性和抑制脂质过氧化物(丙二醛)的产生。高血 压患者长期应用本品，可预防或逆转心肌肥厚。可降低心衰患者前负荷、肺充血得到改善。并能改善肾 血流量及肾小球滤过率，ACEL 可降血脂，增加高密度脂蛋白。增敏胰岛素降低血糖及醛固酮滞钾作 用。ACEI能抑制缓激肽降解酶(激肽酶),使缓激肽水平增加，则扩张血管。缓激肽和AnglI 在局部堆集， 又可诱发前列环素PGL₂ 、PGE₂产生增加。除起到扩张血管外，又能抗血小板聚集作用。常用药品：①卡 托普利(Captopril) 即巯甲丙脯酸，又名开博通(Capoten) 本品如与利尿剂合用，降压效果明显提高。并 能提高血中钾盐，如与利尿剂及β阻滞剂合用，治疗恶性及顽固性高血压其疗效优于传统"三联治疗"。 不良反应有头晕、低血压、软弱无力、蛋白尿、皮疹等。有时肝肾功能损害，12.5~25mg 每日2~3次。不应 与保钾利尿剂同时应用。②依那普利(Enalapril)又 名Vasotee、Renitee MK42,本品为第二代ACEI。开 始 每日一次5mg、心衰每日 一 次为2 . 5mg, 最大剂量每日80mg, 一般为10~20mg每日1次。③赖诺普利 (Lisinopril), 本品属于ACEI 第三代，对RAA 作 用 ，LIS能缓慢与ACE受体结合竞争性，抑制肺中ACE的 活性。应用心衰则优于依那普利。禁用于肾A狭窄，血液或骨髓疾患，高血钾者。开始剂量每日一次 5mg,心衰2.5mg。最大剂量为80mg, 常用量为20~40mg/d。老年人适当减量。

直接扩张血管：①肼苯哒嗪(Hydralazine), 本品具有中枢性和周围性双重降压作用，通过丘脑下 部和血管运动中枢抑制交感活性、更重要直接扩张小动脉平滑肌、使血管扩张而降压、对心、脑、肾血 管阻力降低。目前除对高血压有效外，对心功不全可减轻心脏后负荷，与洋地黄长期合用有良好效果。 口服25~50mg每日3~4次。最大剂量每日400mg, 急诊20~40mg静注。另有双肼苯哒嗪口服50~100mg每 日3~4次。副作用有心悸、面部潮红、头痛、可诱发心绞痛。对冠心心绞痛及新近脑出血慎用。长期应用 可出现红斑狼疮综合征。②硝普钠(Sodium nitroprusside)直接扩张动静脉血管、使静脉血容量增加，外 周血管阻力降低，故而血压下降。起效快，作用时间短，维持时间1~2min。静滴须新鲜配制，避免光照。 以50~100mg溶于50%葡萄糖500ml溶液中， 一般不超过10~30滴/min, 根据血压调节用量。血压下降后 改服其他口服降压药。不良反应有呕吐、出汗、烦躁、头痛、心悸等。主要适用各种高血压急症，心肌梗 塞和后负荷增高性心衰。③二硝酸异山梨醇(Isosorbide,消心痛),本晶能松弛血管平滑肌降低血压，增 加冠状A血流量，改善心肌供氧，对动静脉均有扩张作用，口服10mg 一般10~15min后收缩压下降4~ 5.33kPa(30~40mmHg)。④氯 苯 甲 噻 二 嗪(Diazoxide) 对小动脉平滑肌直接扩张作用，迅速降压，2~5min 挥最大降压作用，一般200~300mg 加入40~60ml液体中静滴，作用可持续6~18h。总量<1200mg。当 血 压 下降后，可口服β阻滞剂+利尿剂即可。但此药易使血糖增高，故并发糖尿病者禁用。

4.中柩性交感神经抑制剂 可乐定(Clonidine): 抑制中枢性交感作用，可激活延脑血管运动中枢 的a受体，使抑制性神经元活动加强，从而引起交感神经活动减少，外周交感活力降低，血压下降。常 用量25~50mg 每日2~3次。副作用为低钾、高碳酸、高血脂、高血糖等。

(1)甲基多巴(α-methyl-dopa): 为脱羧酶抑制剂，直接抑制延髓中枢，降低交感活性，耗竭交感神 经末梢去甲肾上腺素。抑制肾脏分泌肾素。降压效强，与利尿剂合用效力更大。甲基多巴可代替利血 平，广泛应用临床。口服250mg 每日3次，最大剂量每日不超过3g。副作用有嗜睡、昏沉、微热。肝功不良 及孕妇忌服。 (2)利血平(Resepine): 为交感神经节后肾上腺素能神经元阻滞剂。其主要降压作用在于干扰肾 上腺素能神经元贮存小泡功能，耗竭去甲肾上腺素，降低周围血管阻力。心率减慢，心收缩力减弱。降 压作用缓慢，温和而持久。常规口服0.25mg每日2~3次，2~7d 开始有效。注射剂量0.5~Ing, 肌注或静点 2~4h出现降压作用。同类的药品还有降压灵。此类药品不能与优降糖同用。 (3)呱乙啶(Guanethidine): 本品为强有力的神经末悄阻滞剂，其 不 成 哪 ， 啶 有 交感N节后末梢化学传递，既耗竭贮存小泡的去甲肾上腺素，又阻止其释放，但不阻止合成。呱乙啶有 中西医结合实用内科学

短暂拟交感性升压反应。它也耗竭心肌儿茶酚胺，与利尿剂合用加强降压作用。有体位性低血压。口

服每5日复2方5~合7g，分3合。用药原则，制成合剂，包括利尿剂B-阳滞剂、血管扩张剂中枢神各抑利

剂、亦有以利血平代替β阻滞剂，以及其他镇静剂等。 (1)复方利血平：每片含有利血平0.125mg、双肼苯哒嗪12.5mg、双氢克尿噻12.5mg、氯化钾100mg, 每次 2~)2复片方每降日压1~片2次：。每片含利血平0032mg双肼苯哒嗪42mg双氢克尿唯3.12m,异丙2L₁mg,和躁

宁 2mg 、VitB₁Img 、vitB₆Img、泛酸钙1mg、氯化钾30mg、三硅酸镁2mg、每次1~2片每日3次。

(3)阿达芬、(安达血平):每片含肼苯哒嗪10mg、利血平0.1mg、每次1~2片每日2~3次。 (4)脉舒静：每片含利血平0.15mg、双氢克尿噻10mg、颅痛定5mg 、VitB610mg、甲基橙皮甙10mg,氨 化钾30mg、每次2片每日3次。 ( 赵 琨 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 第十七章周围动脉硬化性闭塞病一、概说 周围动脉硬化性闭塞病(Peripheral arteriosclerosis obliterans PAso)乃一种慢性肢体动脉闭塞性疾 病，由于随着肢体动脉闭塞过程而逐渐建立比较丰富的侧支循环，因而病肢的缺血表现常不明显，往 往被忽略，而延误治疗。所以早期发现，早期诊断，给予早期治疗是取得疗效的关键。早期中西医结合 辨证论治整体治疗，可望阻止或减缓动脉粥样硬化病变的发展，以及达到软化血管，促使粥样斑块消 退，防止血栓形成和肢体发生坏疽。中西医结合内治及外治相结合整体治疗能取得显著疗效。临床治 疗率可达60%~70%。闭塞性动脉硬化是常见的肢体动脉闭塞性疾患，为全身性动脉粥样硬化在肢体 局部的表现，绝大多数在45~50岁以后，多为中老年人患病。常合并冠心病、高血压病、脑血管病、裙尿 病等，全身情况差，各脏器生理功能处于低下状态。主要累及大中动脉，据山东中医学院尚德俊教授统 计，胭动脉闭塞者为63.6%,股动脉闭塞者为33.3%,肱动脉闭塞者为3%。同时血脂多增高。在周围血管 疾患中动脉狭窄性闭塞性或动脉瘤性病变，都是由动脉粥样硬化引起。其病理乃由动脉内膜或中层发 生退行性变和增生最后导致动脉失去弹性，管壁增厚变硬，管腔狭窄缩小，遂引起肢体供血不足，甚则 肢体缺血坏疽。本病男多于女，约为6:1,而妇女停经后发病率逐渐升高。发病原因不外脂质浸润损历 反应以及平滑肌细胞增殖等学说。凡脂蛋白中脂肪含量越多则密度越低。反之脂肪含量越少，则密度 越高、颗粒越小。在浸润动脉壁的各种脂蛋白中LDL 则促成动脉硬化。HDL却有保护作用。提示这两 种脂蛋白有相互拮抗作用。它们之间平衡决定动脉壁中胆固醇的代谢摄取和清除过程。动脉粥样硬化 形成，不仅有脂质浸润的参与，而且还有动脉壁内脂质代谢紊乱发生。面高血压、血液动力学改变、高 血脂、免疫复合体、细菌、病毒以及糖尿病等因素，都可造成动脉内膜损伤，因而有利于脂质浸润，并改 变对大分子物质的屏障作用，使大分子通透性加强，便于脂蛋白浸润。而动脉内膜由于损伤而脱落，结 第四篇循环系统疾病

维组织被暴露，血小板遂粘附其上，发生聚集，并释出血小板因子：血浆脂蛋白及其他成份、以致损伤 部位平滑肌细胞发生增殖。通过平滑肌细胞增殖、细胞外基质聚集和脂质沉积等造成动脉粥样硬化， 在其斑块上可发生出血及溃疡，形成血栓，严重者造成闭塞。有时粥样斑钙化灶脱落，则造成远段动脉 栓 塞 。

二、诊断 (一)临床分期 一般分为临床前期及临床期。临床前期则为隐匿无症状时期.长短不一。从早期病理变化开始直 到动脉粥样硬化形成，长者可达数十年，短者几个月，但没有组织受累的临床表现。临床分为三期：① 缺血期症状：由于血管痉挛，器官缺血而产生。②坏死期：由于血管内血栓形成，或管腔闭塞而产生器 官缺血坏死症状，③硬化期：长期缺血器官组织硬化纤维化和萎缩。在临床上，不少患者可以不经过第 二期，而直接进入第三期。而在第三期也可出现第一期症状。 (二)主要症状 1.间歇性跤行 为最早出现症状之一。即当患者在一定速度行走相当路程时则常见小腿因血液 供应不足，而引起缺氧产生一种紧张、痉挛或剧痛，以致不能行走。迫使患者暂时站立或休息片刻后， 疼痛才告消失。 一般一侧，有时双侧。 2.静息病 为突出症状，常在晚间当病人平卧10-15min, 则患肢发生严重缺血，初在趾端继而上 移足底踝部等。如将患肢抬高则症状加重。如放低或站立、行走片刻则症状逐渐减轻和消失。 3.其他症状 有肢冷、沉重无力、麻木刺痛.甚至烧灼感，有时阵发性刺痛。 4.体征 最早则出现足背动脉或足踝胫后动脉搏动减弱或消失.此时皮肤营养尚正常。如病情继 续进展，则下肢所有血管搏动均减弱或消失，皮肤苍白、冰凉、静脉充盈时间和皮肤恢复时间均延长， 患侧下肢水肿。晚期则出现缺血明显，趾部冰凉紫绀.皮肤变薄发亮、趾甲变厚变形.足部运动受限，此 为缺血性神经炎表现。如完全闭塞则出现营养障碍，局部组织溃疡或坏疽；严重者可延及小腿但很少 超过膝部；梗阻近心端常听列血管杂音，尤以腹主动脉杂音明显。 (三)理化检查 (1)血脂增高：胆固醇、甘油三酯、β-脂蛋白均增高。 (2)眼底检查则有视网膜动脉硬化。 (3)X 线：主动脉扩张迂曲，左心室扩大，主动脉及患肢动脉壁常有钙质沉着阴影，甚至梗阻。 (4)心电图：常有供血不足，心律失常或陈旧性心梗。 (5)脑及肢体血流图则见动脉弹性消失。 (6)动脉血管造影有助于诊断。 (四)鉴别诊断 1.血栓闭塞性脉管炎多在20-40岁(平均29.3岁),常侵犯表浅静脉，是本病活动指征。坏疽常发 生，患肢动脉搏动消失，常为局限性。抗凝治疗常有效。对生命无影响。而PASO 老年居多(平均为58.9 岁),偶然侵犯深静脉、浅静脉坏疽发生均占10%,往往迟发，患肢动脉搏动消失较广泛、抗凝治疗效果 不佳.对生命有很大影响。而血栓闭塞性脉管炎无冠心病、高血脂、糖尿病、脑血管病等合并症。 2.雷诺氏综合征多见青年妇女，常在寒冷环境中发生，引起典型皮肤色泽改变为苍白冰凉，或 充血溺红，并常呈双侧对称性。发作后恢复正常很少发生坏疽。患肢动脉搏动正常。好发于上肢手及 手指部分，同时发生四肢者极少见。 3.急性动脉栓塞常见严重心脏病，如二尖瓣狭窄并房颤，多见栓子脱落。近年来心脏瓣膜替换 术后常发生周阴动脉栓骞。另外心梗后壁血栓或细菌性心内膜炎亦可引起栓塞。少见者为主动脉瘤栓 子及动脉粥样硬化钙化斑脱落而致。发病突然，剧烈疼痛，感觉过敏，肢体厥冷，活动障碍，发生坏疽较 中西医结合实用内科学

广泛。并现尸斑。皮肤测温、动脉造影有助于诊断。

4. 缩窄性大动脉炎(无脉症)此病可能与风湿、结核等有关，多见于青年女性。主要侵犯主

弓或其他动脉。以上肢桃动脉搏动消失最常见，血压测不到，可出现肢体麻木酸胀、乏力等。但无肢体 疼 痛5坏 肢。深在静颈脉部血两栓侧形或成腹一部般可多听发到生血于管手杂术音外。伤而或PS胭，感。染，或长的 静脉输液等。发病时病人常发热、全身不适等。肢体疼痛明显，广泛肿胀，浅静脉曲张，小腿腓肠肌有压 痛和饱满紧勒感觉，但肢体温度和动脉搏动正常。

三、中医对周围动脉硬化性闭塞病的认识及治疗 (一)中医对周围动脉硬化性闭塞病的论述

在祖国医学中属于"脱疽"、"血淤"范畴。《素问 ·痈疽篇》云："发于足趾名曰脱疽，其状赤黑...... 赤黑不死，不衰急折之，不则死矣。"《神医秘传》云："此症发于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲观黑 色，久则溃败，节节脱落......"并指出应用四妙勇安汤即金银花、玄参各二两，当归二两，甘草一两，水 煎服。唐 ·孙思邈著《千金翼方》云："毒在内则割，毒在骨则切。"即手术治疗。明 · 陈实功著《外科正宗) 对脱疽的病因、症状、预后和治疗均有记载，除内服中药外，还有针灸、薰洗和外用药疗等。

(二)中医对周围动脉硬化性闭塞病的病机认识

祖国医学认为"气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血淤"、"脉道以通，气血乃行"。气血 正常运行，阴阳平衡，脏腑和谐，人体方能安宁。如人体脏腑虚损，正气不足于内，兼之七情内伤，饮食 不调又兼外邪乘袭，尤以寒湿、燥火客于经络，或外伤血淤，气滞血淤，经络阻塞，阳气不能下达，不通 则痛，故引起肢端苍白、麻木、无力、寒凉、疼痛、间歇跛行而发病。如寒湿郁久化热，热极则肉腐、筋烂 焦灼、骨伤变黑而形成溃疡、坏疽、脱落。

(三)中医辨证分型及治疗

1.阴寒型 患肢发凉麻木，小腿酸胀沉重，足趾或手指冷痛，遇寒加剧。皮肤苍白甚至青紫，患肢 表浅动脉搏动减弱或消失，舌质淡，苔薄白或白腻，脉沉细或迟缓。法当温经散寒，活血化淤。方用阳和 汤、黄芪桂枝五物汤加减：鹿角霜10g, 麻黄10g, 桂枝10g, 白芥子10g, 生甘草6g, 炮姜炭10g, 生黄芪2g · 熟地12g, 当归10g, 川芎6g, 鸡血藤20g 。 水煎服，1日1剂。加减：气虚者加人参；血虚者加制何首乌丹 参；肢冷者加附片、桑枝；下肢加怀牛膝、独活。

2.血淤型 患肢持续性疼痛、麻木，昼轻夜重，动则痛甚，肢端有淤斑，患肢寒凉或呈紫红色、舌育 淤点或舌质绛，脉弦涩。法当通经活络，活血化淤。方用补阳还五汤加减：生黄芪30g, 当归10.赤 0g, 川芎10g, 红花3g, 桃仁10g, 水蛭6g, 鸡血藤10g, 牛膝20g。水煎服，1日1剂。加减：痛甚者加刘寄贬 苏木；皮肤冷痛者加桂枝、防风；腹胀者加莱菔子、山楂。 3.湿热型 患肢酸胀沉重，肢端潮红或紫红肿胀，压痛明显，肢体可反复出现游走性浅表静脉炎。 有时下肢出现坏疽感染，舌质红，苔薄白或黄腻，脉弦细或滑数。法当清热利湿，活血化淤。方用四 安汤合二妙散加减：金银花30g, 玄参20g, 当归10g, 赤芍10g, 川芎6g, 生地10g, 紫草10g, 苍术og,平 20g, 黄柏6g。水煎服，1日1剂。加减：热重者加牡丹皮、鱼腥草；淤血明显者加三棱、莪术、苏术；湿重 去生地加薏苡仁、佩兰。 4.热 毒 型 患 肢剧痛，坏疽感染，昼轻夜重，喜凉热，局部肉芽灼热红肿，脓多臭味，可伴有悉 寒发热，小便短赤，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦细。法当清热解毒，滋阴凉血，化淤通络。方药：h g,毒生饮地加1g血,牛通膝脉2, ：10, 2苓0g, , 。菊水花煎2g，, 紫11地剂工。0减g.玄：1高0g烧,当则归加1g石. 觉 腥草或犀黄丸，痛甚者加水蛭末1日3次。对肢体疽继发感染红肿热痛炎症明显者，可用鲜 或鲜生地根叶各500g、芒硝S0g捣成泥状再加冰片5g,适量绿豆粉拌匀，外敷患处盖一塑料薄膜 第四篇循环系统疾病

扎，每日1次，具有明显解毒、消炎、消肿、止痛作用。并应用活血消肿洗药熏洗患肢，对改善肢体血

液循环有良好效

(四)中医验方及成药

1.益气温阳活血化淤方适用于寒湿、阴寒、血淤等症。①生黄芪30g, 鸡血藤30g, 当归、赤芍、牛 膝各15g,桃仁、红花、地龙各12g 川芎、刘寄奴、三棱、我术各10g, 桂枝10g。②生 黄 芪 3 0g, 桂枝10g,白 术、茯苓、泽泻、猪令、三g, 炒 意 以 3 0g, 益母草20g。③丹参、黄芪、当归、赤芍、桑寄生、鸡血藤 各30g,郁金、弓、滕各 sg.4 地、黄民、鸡血藤各30g, 当归、赤芍、怀牛膝各15g, 桂枝、制附片、炙 甘草、鹿角霜(冲)、地龙各10g, 麻黄6g。⑤丹参、鸡血藤、甘草各30g, 当归20g。⑥生黄芪、当归、桑枝各 30g,丹参20g.赤芍、牛膝各15g. 桂枝10g. 制附片20g.⑦ 丹参、赤芍各90g, 当归、玄参各30g,⑧ 黄芪20g, 党参15g, 川芎10g.桂 枝 6g, 甘 草 1 0g, 茯苓15g。⑨ 黄芪30g, 当归、赤芍、川芎、牛膝各15g, 桂枝、桃仁、红 花各10g, 血竭3g(冲),鸡血藤20g, 穿 山 甲 1 5g, 刘寄奴、乳香、没药各10g。⑩ 制川乌、制草乌、川芎、苍 术、党参各10g.牛膝30g, 细 辛 3g, 方中川乌，草乌先煎Ih。①制附片10g, 肉桂10g, 炮 姜 6g, 牛膝30g, 当 归 15g.红花10g, 桃仁10g。⑫ 桂枝、党参各15g, 鹿角霜15g, 当归、赤芍、徐长卿各20g, 水蛭末3g(冲)。

2.清热利湿活血化淤方 适用于湿热型。①金银花30g, 蒲公英30g, 紫花地丁30g, 生草10g, 苍术、 黄柏各10g,防己10g, 紫草10g, 木通10g。②苍术、黄柏、川牛膝各15g, 炒白术、茯苓、当归、川芎各10g, 假兰10g。③黄芪、当归、牛膝、石斛各15g,黄柏、乌梢蛇、黄药子各12g,海藻、昆布、苍术各10g。④益 母 草30g,丹参30g,紫花地丁20g, 蒲公英20g, 野菊花15g, 甘草10g, 佩兰15g。⑤金 银 花 3 0g, 黄柏、苍术各 15g.连翘15g.猪苓、茯苓、泽泻各10g, 白花蛇舌草30g, 重楼15g, 当归、牛膝各15g。⑥丹参、忍冬藤、冬 瓜皮、炒薏苡仁各30g, 赤小豆60g, 当归、玄参各15g, 茯苓皮12g, 赤芍、牡丹皮、牛膝、泽兰、黄柏各10g。

3.清热解毒活血化淤方 适用于热毒型。①金银花90g,玄参90g, 当归60g, 生地60g, 赤芍20g, 川芎 10g,板蓝根60g,生草20g。② 鱼腥草60g,蒲公英40g,紫花地丁30g,板蓝根60g,玄参60g,皂刺15g,当归 30g,川芎15g.③ 马齿苋60g,仙鹤草40g,黄芩20g,玄参30g,穿山甲10g,黄柏15g,大黄10g,制没药6g,苏 木10g。④生黄芪、金银花、当归、石斛、紫花地丁各60g, 党参、土茯苓各30g, 牛膝15g, 大黄6g。⑤生 地 、 玄参、当归、益母草、牛膝、蒲公英、紫花地丁、金银花各30g, 生石膏60g, 牡丹皮、大黄各10g, 生甘草 12g,通草6g。⑥金银花30g, 连翘15g, 板蓝根40g, 大青叶40g, 鱼腥草60g, 紫花地丁20g, 玄参30g, 生石膏 60g,丹参20g,三棱、莪术各15g,当归15g,川芎10g。⑦金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、生地、当归各 30g,赤芍15g,川芎10g,紫背天葵15g,重楼15g,鱼腥草40g。⑧ 黄芪20g,人参10g,玄参20g,石斛15g,野 菊花20g,蒲公英30g,紫花地丁30g,金银花40g,甘草10g,当归、牛膝各15g。

(五)有关本病辨证论治的中医资料