第43部分

《无脉症中医治体会》无脉症又称多发性大动脉炎，是主动脉及其分支的慢性、进行性、非特异 u.1 I1 Y I么 iVJ其分支，造成不同部位，不同程度的狭窄。按中医辨证分5型：①邪热阻 火 症 疾 病 ， 主 要 累 及 大 动 脉 及 其 分 文 ， 造 成 不 同 赵 地 H, 收 幌蚣水蛭、金银花、黄连、幺参、石斛。清热，消肿，活血通络 远 胖 1XY1. 征 ： 甜 IM、 地 化 、 块 、 ... LV : 建 少 尔 、 上 而 淤力.吲香没药、延胡索、穿1山中、士L置虫中、水蛀、丹l参公、上亦勺。 / 四 妙 且 午 汤 O 写 谐 面 浴 型 选 活IL1 你 儿 ： 日 ^ 久 彻o 乙 师 子 制u 白 制 芦 白 肉 白 温经止痛，活血化淤。备用血府逐淤汤。③阳虚寒凝型选活血温经丸：制附于、制川马、制早马、肉往、 中西医结合实用内科学 梢蛇、水蛭。温经散寒活血通络。备用阳和汤加味。④气血亏虚型：选益气活血丸：人参、当归黄 水蛭、土鳖虫、白术。补气养血，活血化淤。备用补阳还五汤。⑤阴虚阳亢型：选活血通络丸：地龙 全蝎、土鳖虫、穿山甲、龟板、天冬、牛膝、玄参、鸡血膝。活血通络，滋阴潜阳。备用镇肝熄风汤。(《江苏 中医药》2006.6) 四、西医治疗 1.活动期治疗在动脉炎活动期和全身症状明显时，可用肾上腺皮质激素治疗，给强的极5-10 或地塞米松0.75~1.5mg, 每日3~4次，至体温下降、血沉趋向正常后逐渐减量以至停药。如有结核或链 球菌感染.应同时给予抗结核药物或青霉素G。 2 . 血管扩张药物①盐酸妥拉苏林25~50mg, 每日3次。②烟酸50~100mg, 每日3次。③盐酸苯苄 胺，10mg, 每日2~3次。④低分子右旋糖酐(分子量2万~4万以下)500ml静脉滴注，每日1~2次，10-15为 一 疗程。 3.手术治疗 慢性期，病变稳定而又局限者，可考虑施行血管的重建术，如血管旁路移植术，颈总 动脉一锁骨下动脉吻合术等。 (路桂英 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 第二十章雷诺氏病一、概说 雷诺氏病(Raynaud's disease)是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四 肢肢端(主要是手指)对称的间歇发白、紫绀与潮红为其临床特点，常为情绪激动或受寒冷所诱发。本 病属少见病，多发生于女性，尤其是神经过敏者，男女比例约为1:10。发病年龄多在20~30岁之间、在寒 冷李节中发作较重。本病主要是肢端小动脉的痉挛。其原因目前尚未完全明确、可能与下列因素有关 ①中枢神经系统的功能失调，使交感神经功能亢进。②血循环中肾上腺素和去甲肾上腺素含量增高 ③病情常在月经期加重，妊娠期减轻，因此有人认为与内分泌有关。④肢体小动脉本身的缺陷，对正常 生理现象表现出过度反应所致。⑤有人认为，初期是肢端小动脉对寒冷有过度反应，其后由于长期的 血管痉挛，使动脉内膜增生，血流不畅，若再有使小动脉血流减少的各种生理因素，即可作用于病变动 脉而引起发作。⑥患者常有家族史，提示可能与遗传有关，情绪激动、精神紧张和寒冷都是诱发因素。 (一)病理 初期指趾动脉无显著病理变化可见，后期可见动脉内膜增生，弹力膜断裂和肌层增厚等变化，使 小动脉管腔狭小、血流减少。少数患者最后可有血栓形成，管腔闭塞，伴有局部组织的营养性改变，严 重者可发生指(趾)端溃疡，偶有坏死。其发作过程，先是指(趾)动脉发生痉挛或功能性闭塞，其后毛细 血管和小静脉亦痉挛，因而局部皮肤呈现苍白。动脉痉挛较小静脉痉挛消退快，而造成毛细血管内血 流淤滞、缺氧而出现紫绀。血管痉挛解除后，局部循环恢复，并出现反应性充血，故皮肤先潮红，然后转

为 正常色泽。

(二)症状及体征

起病缓慢，一般在寒冷后，尤其手指接触低温后发作，从手指尖开始肤色先变白，继而紫绀，以后 波及整个手指甚至手掌，伴有局部冷、麻、针刺样疼痛或其他异常感觉，而腕部脉搏正常，持续发作数 分钟甚至长达1h后自行缓解。皮肤转为潮红而伴烧灼、刺痛感，然后转为正常色泽。初起常是小指与无 名指两手对称最先受累，以后波及其他手指，下肢受累少见，局部加温、揉擦、挥动上肢可使发作停止。 发作间歇除有手足寒冷感外无其他不适。环境温度的降低，情绪的波动都可引起发作。个别病情严重 的患者，呈持续发作状态，皮肤萎缩或增厚，指甲呈纵向弯曲畸形，指垫消瘦，指尖溃疡并向指甲下扩 展，引起指甲和甲床分离伴剧烈疼痛，还可引起指端坏疽及指(趾)皮肤硬化。

(三)理学及化验检查

1.甲皱微循环检查 手指苍白阶段，皮肤毛细血管袢明显减少，口径缩小，血流缓慢或停滞，毛细 血管内红细胞减少，甚至完全消失；手指紫绀阶段，皮肤毛细血管扩大，其内为已耗尽氧的血液所淤 滞；手指潮红阶段：局部毛细血管扩张，含氧血液顺利通过扩张的血管。

2.诱发试验①冷水试验：将指(趾)浸于4℃左右的冷水一分钟，可诱发上述典型发作。②握拳试 验：两手握拳1min之后，在弯曲状态下伸开手指，也可出现上述变化。

二、诊断 (一)诊断标准

主要根据典型的临床表现，诊断标准：①四肢末端皮肤颜色的间歇性变化；②两侧对称性发作；③ 无周围动脉闭塞性病变；④只有很小的指(趾)端皮肤的坏死；⑤排除任何器质性疾病所致的"雷诺氏 现象";⑥症状持续发生在两年以上。

(二)签别诊断

1.雷诺氏现象本现象与雷诺氏病的临床表现极相似，但可找到致病的原因，故亦称为继发性雷 诺氏病，应注意鉴别，下列情况可引起雷诺氏现象：①长期使用震动性工具所致的气锤病；②影响血管 机制的因素如前斜角肌综合征，颈肋、过度外展综合征、肋骨锁骨综合征、肿瘤压迫臂丛和锁骨下血 管、周围神经炎、脊髓空洞症等等；③结缔组织病如系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性多动脉炎、皮肌 炎、类风湿性关节炎等；④血管病变如闭塞性动脉粥样硬化症、血栓闭塞性脉管炎、梅毒性动脉炎；⑤ 铅、铊、钾或麦角等中毒。

2.手足发绀症 本病亦多发于年轻女性，但无典型的皮肤颜色变化程序。肢端青紫而无苍白，暴 露于冷空气中时加重，但在温热环境中不完全消失，受累部位不局限于指、趾。无局部营养性变化。

3.网状青斑 本 病特点为皮肤呈网状或斑状青紫，经常存在，可累及整个肢体，无皮肤颜色变化 的程序 。

4.红斑性肢痛症 本病多见年轻女性，起病急骤、症状由两下肢小血管阵发性扩张所致。临床表 现为肢端发作性疼痛，呈烧灼性，面部温度增高，无周围动脉血供不足的现象。肢体下垂时症状加重， 抬高肢体或将肢体浸人冷水中则疼痛减轻，可资鉴别。

三、中医对雷诺氏病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似雷诺氏病的论述

根据雷诺氏病临床特点，属于中医的"淤血"、"血痹"范畴。历代医家对瘀血的论述非常广泛，逐渐 形成一门独立的学说，对本病的论述散见于血淤证之中，根据其发病的病因，最早见于《素问 ·调经 论》:"阴盛生内寒，厥气上逆，寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其 脉盛大以涩，故中寒。"认为淤血是中寒的临床表现之一，所谓寒凝血淤证，在临床上类似雷诺氏综合

中西医结合实用内科学

征。《伤寒论 · 厥阴篇》曰："手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。"论述了血虚寒的血痹症状和治 疗，现在常用此方治疗雷诺氏病。

(二)中医对雷诺氏病的病机认识

血在脉中周流不息，担负着灌溉营养全身的作用，以维持机体各种正常机能并濡养各脏腑和经脉 肌肤。即所谓气血和调。正如《难经》中所说："气主煦之，血主濡之。"宋代医家杨士瀛说："气和经脉

气行则血行，气止则血止。"血的运行依赖于气的推动，而气的温煦又靠血的濡润。当各种原因损伤脏 腑、气血、津液时，就会影响血液的正常运行，使血行不畅，血流缓慢而形成淤血。

1.感受寒邪寒为阴邪，具有凝聚收引的性质，血遇寒则凝，感受寒邪之后，易引起或加重血脉淤 阻的病变。如《灵枢 · 痈疽篇》中说："寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之 ...... 血泣凝结形成淤血，淤血内积终络则指(趾)不温，色泽由苍白继而青紫，久病则伤阳，阳气不足，遇冷 则更甚。

2.情志内伤情志过极如情绪激动，精神紧张，先令气病。导致气滞或气虚，因气为血帅，气行则 血行，气滞则血淤，气滞血淤，脉络淤阻，影响气血周流畅行而形成淤血。故情志改变可诱发指(趾清 紫、麻木、疼痛的发作。

3.久病正虚 久病正气亏虚，不能推动血液的运行而发生淤血。《景岳全书 · 胁痛》说："凡人之气 血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。"叶天士倡导的久病入络之说即 包含气虚血淤在内。气虚日久又致阳气亏虚，阴寒内盛，无以温煦，故倦怠无力，喜暖畏寒，指(趾)青紫 更甚，又加重淤血。

综上所述，"肢端青紫症"主要由血脉淤滞引起，血淤于四肢肌腠，证见指(趾)色青紫而刺痛，初起 多因寒邪客于经脉之中，则血泣不通，或素体气弱，不能推动血液运行则血淤。 一般病情较轻，预后良 好，久病正虚又致阳虚，淤证病情重笃，则预后较差，很难在短期内治愈，所以对本病的预防，主要在于 增强人体正气，防止情志内伤及外邪的侵袭。

(三)中医辨证分型及方药

本病发生的内生因素是正气不足，寒邪侵袭为诱发因素，素体虚弱，卫表不固，腠理不密不能御 邪，寒邪乘虚注于经络，脉络淤滞而发病，至于辨证分型，各家看法不一，据证候的虚实及兼证的不同，

综合各家分型如下：

1.寒闭血脉遇寒冷时两手指苍白，继而青紫，得温减轻或缓解，伴手指麻木、刺痛、喜暖怕冷，脉 象沉迟，舌质淡紫，苔薄白。法当温经散寒，活血通络。方用阳和汤合桃红四物汤加减：熟地12g.肉桂

6g, 炮姜6g,麻黄10g,白芥子10g,鹿角霜10g,桂枝10g,当归10g,川芎10g,桃仁10g,红花3g,炙甘草68

水煎服，1日1剂。加减：阴寒甚者可加附片；血淤甚者可加乳香、没药；病久气血虚者可用黄芪、党参、鸥 血藤、丹参等益气养血。 2 . 血 虚 寒 痹 面 色萎黄，头晕眼花，心悸，遇冷指(趾)苍白，继而青紫，得温减轻或缓解、伴手足麻 木不仁，手足寒冷，脉细而迟，舌质淡紫，苔薄白。法当养血通阳，温经散寒。方用当归四逆汤加较甚者 10g. 芍药10g, 桂枝10,不通6w,细辛3g, 黄芪20g, 生姜6g, 大枣4枚。水煎服、1日剂。加减：血虚较甚者 可加制首乌，鸡血腾，阿胶等补血养血，气虚再加党参、炒白术，寒胜者加肉桂、附片等，情绪激动易防 发者加郁金.木香、川芎等。 3 . 气 虚 血 淤 神 疲 乏 力，面色觥白或少华，双手(足)指(趾)先苍白继而青紫，伴手指麻木疼痛或 纳 呆 便 演 细舌质淡有淤斑点，苔薄或腻。法当益气养血，温经通络。方用补阳还五汤加减： 30g, 当归10g, 药药10g, 川药6,地龙1Ss, 桃 ：10 g, 红化3,桂枝10o 水煎服，1日1涮加减：气 党参，白术，纳呆便溏苔腻加茯苓、薏苡仁、半夏，阳不足者加附片、肉桂。 ,白，纳深使意力，暖畏寒，面色苍黄而黯，双手足)指(趾)青紫更甚，刺痛麻木，舌质淡 紫或有淤斑，脉沉细涩。法当温阳益气，活血化淤。方用急救回阳汤《医林改错：党参10g, 附 片 ， 1 第四篇循环系统疾病

6g,白术10g,甘草6g,桃仁10g,红花3g。水煎服，1日1剂。加减：淤血重者加当归、川芎；面黯无力脉迟加 淫羊藿、巴戟天、补骨脂等温补肾气

(四)有关本病辨证论治的中医资料

《著名老中医朱良春治疗肢端青紫症的经验》论文报道了3例较为典型的肢端青紫症的证治："临 床表现为对称性两手或两足肢端青紫或紫红、苍白样改变，伴有麻木，针刺样疼痛或胀痛，遇冷则剧， 局部加温或揉擦，症情可以减轻。朱师近年收治3例，收效甚佳。"纵观病例均为阳虚寒凝、脉络淤滞，故 用温阳散寒、活血通脉之法，方取阳和汤加味。(《上海中医药杂志》1983.5)

《温通法治疗雷诺氏病20例》治疗方法温补脾阳、活血通络。黄芪50g, 桂枝15g, 赤芍30g, 炮附子 10g, 干姜15g, 细辛5g, 当归20g, 川芎10g, 炙甘草15g 。气滞加陈皮、香附；淤血加乳香、没药；气虚加西 洋参、黄精；肾阳虚加熟地、肉桂、山萸肉；疼痛甚重用细辛10g; 指尖合并溃疡化脓加败酱草、薏苡仁各 30g。每日1剂，水煎服。20剂为1疗程，观察2疗程。治疗结果治愈率75%,总有效率95%。(《辽宁中医 学院学报》2002.12)

《加味阳和汤治疗初中期雷诺氏病32例临床观察》均给予口服加味阳和汤：生地15g, 鹿角胶10g, 炮姜炭10g, 桂枝10g, 麻黄7.5g, 白芥子10g, 细辛5g, 地龙10g, 鸡血藤15g。加减：疼痛明显加元胡15g, 全 蝎粉2.5g冲服，丹参15g; 手足厥冷加附子25g, 制川乌10g; 手指苍白麻木加黄芪30g, 鸡血藤30g; 情志郁 闷加白芍15g, 柴胡15g, 香附20g 。6周为1疗程，观察2疗程。治疗结果：治愈11例；显效18例，有效13例； 显效率90%,总有效率100%。(《黑龙江医学》2004.11)

《雷诺氏病71例小结》治疗方法：①阴寒型：温经散寒，活血通脉。细辛3g,桂枝15g,葛根20g,白 芍 20g,甘草15g, 当归30g, 丹参20g, 全蝎10g, 蜈蚣3条，地龙15g, 蝮蛇15g, 川芎20g, 每日1剂，水煎服。②血 淤型：疏肝解痉，活血通脉。柴胡10g, 丹参30g, 当归30g, 川芎20g, 桃仁15g, 红花15g, 葛根20g, 桂枝15g, 白芍20g, 甘草15g, 细辛3g, 蜈蚣3条，乌梢蛇15g, 全蝎10g。每日3剂，水煎服。③血热型：清热养阴，解痉 通络。金银花30g, 玄参20g, 当归30g, 甘草15g, 葛根20g, 地龙15g, 白芍20g, 丹参30g, 赤芍30g, 川芎20g, 全蝎10g, 蜈蚣3条，乌梢蛇15g, 米壳15g。每日1剂，水煎服。治疗结果：临床治愈22例，占30.99%;显效19 例，占26.76%;好转28例，占39.44%;无效2例，占2.81%。(《中华中西医学杂志》2005.3)

《当归四逆汤加减治疗雷诺氏病》治疗方法均服硝苯地平片10mg, 每日3次。治疗组同时以四逆汤 加减方每日1剂，水煎，分2次服。炒当归、炒白芍各15g, 桂枝、川芎各10g, 丹参20g, 炙细辛3g, 制 附 子 6g, 炙甘草5g。加减：气虚者加黄芪、党参、白术；血虚者加熟地、何首乌、鸡血藤；阳虚形寒者加鹿角胶 (样化).干姜、补骨脂；肝郁气滞者加柴胡、香附、青皮；淤重疼甚者加桃仁、红花、乳香、没药。4周为1疗 程。治疗结果：治疗组总有效率85.7%,对照组59.4%,两组有显著差异。(《长春中医药大学学报》 2006.12)

《中西医结合治疗雷诺氏病40例疗效观察》全部40例均采用中西医结合的方法。依次分为血虚寒 凝、肝郁气滞、气滞血淤、血淤化热四个证型。①血虚寒凝型：温经散寒，养血通脉。方选当归四逆汤加 减：当归、川芎、桂枝、白芍、黄芪、细辛、通草、鸡血藤。②肝郁气滞型：疏肝解郁，理气通脉。方选柴胡疏 肝散加减：柴胡、白芍、当归、陈皮、川楝子、香附、郁金、红花、川芎、桂枝。③气滞血淤型：理气活血，化 淤止痛。方选桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤白芍、丹参、桂枝、细辛、郁金、全蝎。④血淤化 热型：养阴清热，活血止痛。方选四妙勇安汤加减：当归、金银花、玄参、丹参、川芎、白芍、石斛、地龙、全 蝎、生甘草。中药治疗每日1剂早晚温服，同时运用西药盐酸丁咯地尔0.2g,加生理盐水250ml静 脉 滴 注，每日1次，1个月为1个疗程，连续运用2个疗程观察疗效。治疗结果：40例患者，治愈24例(占60.0%), .显效14例，(占35%),有效2例，(占5%),愈显率95%,有效率100%。(《实用中西医结合临床》2007.8)

四、西药治疗 用交感神经阻滞剂(主要是α受体阻滞剂)及其他血管扩张剂，以解除血管痉挛，降低周围血管对 中西医结合实用内科学 寒冷刺激的反应。常用的药物有： 1.盐酸妥拉苏林口服开始每次25mg,每日4~6次，根据患者的反应调节剂量。局部有疼痛与溃疡 形成者.如患者能耐受，每次剂量可增至50~100mg。肌注剂量为每次25~100mg. 2.盐酸苯苄胺口服10~20mg,每日2~3次。 3.氢化麦角碱舌下含片每次0.5mg, 每日数次，口服Img,每日3次。根据病情调整剂量。 4.烟酸口服50~200mg,每日3~4次肌注或静注每次10~50mg,每日1~2次。 5.利血平 口服0.25mg,每日2~3次。 6 . 其 他 ① 应 用 维 生 素B,及B₂可减轻局部麻木和针刺样感觉。②有些患者在妊娠期中症状减轻或 消失，而月经期中加重，可在月经期中注射雌激素。③如有指端溃疡，可每日以3%硼酸溶液浸泡3~4 次，并局部用抗菌素油膏。 ( 路 桂 英 李 永 寿 王 琳 李 怡 ) 第二十一章血栓闭塞性脉管炎一、概说 血栓闭塞性脉管炎(Thromboangitis obliterans)简称脉管炎，又称Buerger氏病。它是周围血管的慢 性闭塞性炎症病变，主要累及四肢的中小动脉，以下肢更为多见。大多发生于男性青壮年。其临床持点 为患肢缺血疼痛，间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失以及游走性表浅静脉炎，严重者有肢端溃汤 和坏死。 1908年Buerger氏首先对本病进行了临床观察和病理研究，并定名为血栓闭塞性脉管炎。本病的病 因目前尚未完全明了，可能与自身免疫有关。由于大部分侵犯男性，而且女性患者临床表现较轻，渴示 男性激素可能促使本病的发生或女性激素对本病有一定的缓解作用。然而急剧感受寒冷、潮湿、创伤、 过多吸烟等往往成为发病的明显诱因。病理变化主要发生在四肢远端血管，特别是下肢的中小型 脉。血管壁呈节段性非化脓性炎症，管腔堵塞，肢体缺血，晚期肢端形成坏疽、溃疡。 临床表现：本病病程较长，发展缓慢，多在寒冷季节发病，早期患肢发凉，麻木，疼痛，间激性玻行、 病情进一步发展时，休息时也出现疼痛(称静息痛),有时疼痛剧烈，夜间加重，肢体抬高时疼痛加重 下垂反而痛减，动脉搏微弱或消失。约有40%伴游走性栓塞性浅静脉炎，小腿部浅表静脉呈红色条 结节状。患肢局部营养障碍，趾甲生长缓慢，增厚变形、皮肤干燥呈潮红、紫红、苍白色，肌肉娄缩。晚所 肢端组织缺血更严重，可发生溃疡和坏疽。患者体力日衰消瘦无力，可伴有发烧，贫血。 二、诊断 (一)诊断标准 一)断标准西安脉管炎学术会议拟订的标准：①此病几乎全部发生在20-40岁男性。②病人多 有下肢进行性间欲皱行或慢性缺血(如麻木、怕冷、难以制止的终痛、苍白、淤血等表现。③+ 第四篇循环系统疾病

有浅表迁延性静脉炎，罹患动脉之搏动减弱或消失。④病人有吸烟史。⑤动脉造影、阻抗式血流图、多 普勒超声波血管测定均可确定阻塞的范围。 (二)鉴别诊断 1.肢体动脉硬化性闭塞症本病多见45岁以后中老年人，病程短进展快，坏疽发生早，病变多为 大中型动脉，尤以上肢多见，皮色改变不显，患者多呈苍白色，常伴眼底视网膜动脉硬化。 2.雷诺氏病80%以上为女性发病，病变上肢多于下肢，两侧对称发病，症状为间歇性两手凉冷， 皮色改变顺序为苍白、青紫、潮红。指端局限性皮肤溃疡坏疽发生数少。 3.大动脉炎多为女性青少年发病，病变侵犯主动脉降支、头臂动脉。常见不对称之肢体酸软无 力和疼痛，溃疡与坏疽十分罕见。 4.其他还需排除创伤性血管痉挛、糖尿病、气性坏疽、坐骨神经痛、末梢神经炎等。 (三)临床分期 1.I期局部缺血期(代偿期):肢体有慢性缺血性体征，发生间歇性跛行为主要症状。 2. 期营养障碍期(代偿不全期):除皮肤粗糙、汗毛脱落、指(趾)甲肥厚、指(趾)脂肪萎缩、间歇 性跛行外，尚有静息疼痛。 三、中医对血栓闭塞性脉管炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似脉管炎的论述

血栓闭塞性脉管炎属阻国医学的"脱疽"范围，早在《内经》中已有记载。《灵枢 ·痈疽》谓："发于足 趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治，不赤黑不死。不衰，急斩之，不，则死矣。"已经认识到包括血栓闭塞性 脉管炎在内的"脱疽"的特点，并提出了手术处理方法。这无疑是在总结临床经验的基础上所得出的结 论。现代《神医秘传》载："此症发生于手指或足趾之端，先痒而后痛，甲现黑色，久溃败，节节脱落，宜用 生甘草、研成细末，麻油调敷......内服药用金银花三两、元参三两、当归二两、甘草一两，水煎服......。" 这是最早期总结的"脱宜"内服药物疗法和外治疗法。这四味大剂量解毒养阴活血药物，被近代誉为 "四妙勇安汤",治疗血栓闭塞性脉管炎等周围血管疾病，疗效确切，给我们留下了极其宝贵的经验。晋 代《针灸甲乙经》及南北朝《刘涓子鬼遗方》开始改名为"脱疽"。到了唐代，《千金翼方》主张"毒在肉则 割，毒在骨则切"的手术治疗。明代，祖国医学对血栓闭塞性脉管炎的认识已积累了相当丰富的临床经 验，《外科正宗》有"脱疽论"专篇论述谓："凡患此者，多生于手足，故手足乃五脏枝干，疮之初生，形如 粟米，头便一点黄泡，其皮犹如煮熟红枣，黑气侵漫，相传五指，传遍上到脚面，其疼如汤泼火燃，其形 则骨祜筋练，其秽异香难解......。"对"脱疽"的病因和发病机理、症状、预后和治疗均有记载、除内服中 药治疗外，还应用针灸、熏洗和外用药粉等疗法。可以说这是记载"脱疽"最详细、最重要的一部著作。 《外科启玄》谓："最足之大趾次趾，或足溃而脱，故名脱疽。"主张"脱疽"早期可应用针灸和内服中药治 疗，至晚期发生紫黑坏死者应施行手术切除。这种治疗原则与现代医学无异。此外，《外科发挥》、《外科 理例》、《疡科选粹》、《证治准绳》等书均有"脱疽"之记载。清代，祖国医学对血栓闭塞性脉管炎有了更 进一步的认识。对"脱疽"的病因、发病机理和临床表现论述颇详，并丰富了临床治疗方剂。有了比较成 熟的治疗方法。《增订治疗汇要》中有"脱骨疗"专节论述，载有顾步汤、除湿保脱汤、顾步保脱汤等有效 方剂。《外科全生集》强调外科疾病"以消为贵，以托为畏",主张"脱骨疽"以内服阳和汤、小金丹、犀黄

丸治疗。此外，《外科大成》《医宗金鉴》《外科真诠》、《疡医大全》等书也均有"脱疽"之记载。综上所 述，祖国医学对"脱疽"的认识和治疗积累了宝贵的经验，对于目前防治血栓闭塞性脉管炎仍有很大价 值。 (二)中医对"脉管炎"的病机认识 中医认为，本病与脏腑、经络及营卫气血有密切关系。《诸病源候论》载："疽者，五脏不调所生也 中西医结合实用内科学

......若喜怒不测，饮食不节、阴阳不和，则五脏不调，营卫虚寒，腠理则开，寒邪客于经脉之间，经络为 寒所折，则营卫稽留于脉......营血得寒则涩而不行，卫气从之与寒相搏，亦壅泻不通......故积聚成疸 ......发于足趾，名曰脱疽。"祖国医学认为，人体气血运行周流不息，"血脉营卫，周流不休""脉道以

通，气血乃行。"如情志不遂、饮食失节、劳伤虚损和禀赋素虚等可使脏腑功能失调，引起心、脾、肾、肝

的亏虚，而导致经络、气血功能素乱，这种机体内部矛盾的发展，是发病的内因，在发病学上起主导作 用。但是寒冷因素致病不容忽视、正如《外科医镜》云："跣足在冰雪地行走，气血为寒气冰凝而成"本 病外受寒湿侵袭，寒邪客于经络导致气滞血淤，经脉痹阻而失濡养，是病发脱疽，此即"因邪致淤"之 说。然而，外邪致病是以内因变化为依据。正如"虚是本，邪是标，淤是变，损是果也。"此外，外伤、吸烟

等外在不良刺激对人体脏腑功能气血运行也会造成颇大地影响，促使机体内部矛盾激化而发生本病。

(三)中医辨证分型及方药

1.阴寒型 证见：患肢怕冷，冰凉，局部皮肤苍白或潮红色，恢复阶段创口愈合，而寒凝不易消退 患肢仍发凉怕冷。舌苔薄白，舌质淡，脉象沉细或迟。治当：温经散寒，活血通络。方用：阳和汤加味，或 兼服参茸百补丸，参桂再造丸。麻黄6g,肉桂3~10g,制附子10~50g,熟地12g,党参12g,黄芪12g,白芥子 10g. 淫羊藿10g,仙茅10g, 鸡血藤30g, 当归30g, 丹参15g。水煎服，1日1剂。

2.血瘀型 证 见：患肢持续固定性疼痛，患肢呈紫红，或青紫色，肢端皮肤有淤点、淤斑。舌质红 绛、紫绛或有淤斑，舌苔薄白。脉象沉细涩。此型多属第二期血栓闭塞性脉管炎。法当：活血化淤。方 用：活血通脉饮，或兼服活血祛淤片、三七片。黄芪30g, 鸡血藤30g, 当归15g, 赤芍15g, 牛膝12g.桂枝 10g, 川芎10g, 桃仁10g, 红花3g, 穿山甲10g, 血竭3g, 乳香3g, 刘寄奴10g, 水煎服，1日1剂。

3.湿热下注型 证见：患肢潮红、紫红肿胀，患肢出现游走性血栓性浅静脉炎，肢端轻度溃疡或坏

疽而有炎症表现。舌苔黄，舌质红，脉象弦细数。治当清热利湿，佐以活血化淤。方用：内服四妙勇安汤

加味。金银花30g, 玄参30g, 牛膝30g, 败酱草30g, 土茯苓20g, 薏苡仁30g, 黄柏6g, 苍术6g, 三棱10g, 莪术 10g, 地龙10,土鳖虫12g, 木瓜24g, 甘草10g。水煎服，1日1剂。

4.热毒炽盛型 证见：患肢发生溃疡或坏疽继发严重感染，局部红肿热痛，脓液多，有恶息气味， 患者全身有发热或高热，恶寒等。舌苔黄腻，黄燥或黑苔，舌质红绛，脉象滑数，洪大或细数。治当清热 解毒，佐以活血化淤。方用：金银花解毒汤加味。金银花20g, 连翘20g, 紫花地丁20g, 蒲公英20g, 丹参 20g, 牛膝20g, 板蓝根10g, 当归10g, 黄柏30g, 乳香3g, 没药3g, 甘草6g。水煎服，1日1剂。

5 . 气血两虚型 证见：患者身体虚弱、面容憔悴萎黄，消瘦无力患者皮肤干燥，脱屑，趾(指)甲干 燥、增厚，生长缓慢，肌肉萎缩。创口久不愈合，肉芽灰淡，暗红，脓液稀清。舌苔薄白，舌质淡、脉象沉细 无力。治当：补气养血、调和营卫。方用人参养荣汤加味。党参10g,茯神12g,白术10g,当归10g,白芍 15g,柏子仁15g,枸杞子10g,石斛6g,红花3g,丹参20g,牛膝30g,肉桂3g,桃仁10g,甘草6g,五昧子g, 远 志6g。水煎服，1日1剂。

在治疗过程中，以上各型血栓闭塞性脉管炎患者均可配合服用活血通脉酊，通脉安等。在临床治 疗后恢复阶段和巩固疗效时，可服用活血通脉片等。注意随证加减用药如下：患者高热，坏疽感染重 时，加大青叶、板蓝根、柴胡，重用金银花，连翘、黄芩、蒲公英、紫花地丁；当高热、口渴，脉洪，苔黄燥或 黑苔，舌红绛时，加生石膏，知母、天花粉、石斛，重用生地、玄参；当患者肢体肿胀时，加薏苡仁、赤小 豆、泽泻、车前子、防己；淤血重时，加三棱、我术、水蛭、王不留行，重用丹参、赤芍、当归、鸡血膝、川牛 膝；疼痛剧烈时，可以元胡、血竭、四虫丸6g,黄酒冲服。肢体凉甚时，加桂枝、川椒，重用制附子、干要；

出现胃纳呆时，加神曲、炒麦芽、鸡内金、砂仁、焦山楂、白术。

( 四 ) 有 关 本 病 辨 证 论 治 的 中 医 资 料

《 益 气 温 阳 祛 痰 化 淤 治 疗 血 栓 闭 塞 性 脉 管 炎 十 例 》 药 用 ： 桂 枝 1 0 - 2 0g, 附 子 1 0 - 6 0g(先煎2h), 黄 茂 30-60g, 当归、赤芍，川芎、地龙、乳香、没药、桃仁、红花各1sg, 丹参、牛膝各15 - 30g, 全 部 病 例 均

第四篇循环系统疾病

散(土鳖虫、地龙、穿山甲、虻虫各30g, 全蝎、蜈蚣各15g 研细末),3g 次，1日3次，至治疗结束，服药1~4 月，治愈9例，显效1例。(《内蒙中医药》1989.1)

《用四妙勇安汤加味治疗血栓闭寒脉管炎71例疗效总结》①虚寒型用：金银花、玄参各90g, 当 归 30g,甘草15g, 附子12g, 肉桂10g, 黄芪12g。② 淤滞型用金银花、玄参各90g, 当归60g, 甘草15g, 桃仁、红 花各12g, 地龙、黄柏各10g。③热毒型用：金银花、玄参各120g, 当归90g, 甘草60g, 蒲公英、紫花地丁各 30g。④气血两虚型用：金银花、玄参各120g, 当归90g, 甘草60g, 黄芪、党参各120g每日一剂，水煎服，连 服1个月为一疗程。缺血期均外用熏洗方：艾叶、干姜各60g, 透骨草、鸡血藤各120g, 川椒30g, 水 煎 1000ml.每晚洗脚一次；营养障碍期配合肢体抬高及踝关节屈伸转动运动，酌情用外洗方，局部坏死期 外涂生肌玉红膏等，有坏死及时清除，治疗1~3疗程后，临床治愈45例，基本治愈12例，好转13例，无效1 例.总有效率98.6%。(《北京中医》1990.1)

《中药内外合治血栓闭塞性脉管炎Ⅲ期51例观察》治疗方法：先敷五效膏(滑石粉、炉甘石粉、淀 粉、朱砂、冰片)1日1次。再内服中药当归、紫花地丁各30g, 蒲公英、丹参、玄参、黄芪各50g, 红藤35g, 赤 芍、桃仁各20g.穿山甲、川芎各15g, 甘草10g。每日1剂，水煎服。结果：临床治愈36例，占70.6%;好转11 例，占21.6%;无效4例. 占7.8%;总有效率92.2%。(《实用中医药杂志》2003.7)

《茯苓四逆汤治疗血栓闭塞性脉管炎38例疗效观察》确诊的38例患者均为男性，中医辨证属阳虚 血淤型，予加味茯苓四逆汤：炮附片、干姜、白芍、茯苓、生姜、党参、甘草、丹参、红花、水蛭、当归、黄芪。 每日1剂，口服两个月为一个疗程。创面处理：干性坏疽者，用三黄酊清洗创面后，消毒干纱布包扎；创 面多脓者，用三黄酊或0.1%雷弗努尔溶液湿敷创面；坏死组织多者，外敷紫草膏，或九一丹。结果：38例 中，治愈16例，显著好转8例，有效9例，无效5例，总有效率为86.84%。(《湖北中医杂志》2009.4)

《黄芪桂枝五物汤加味治疗血栓闭塞性脉管炎32例》两组患者均给予罂粟碱30mg肌注，每日2次； 前列地尔100ug入液250ml静滴，低分子右旋糖酐注射液500ml静滴，尿激酶10~20万单位入液100ml静 滴。口服烟酸片100mg, 每日3次；肠溶阿司匹林片100mg, 每晚1次。肢端坏疽伴感染者配合抗生素。治 疗组加服黄芪桂枝五物汤：黄芪20g, 白芍15g, 桂枝9g, 生姜12g, 大枣5枚。偏阴寒者加鸡血藤15g, 肉 桂 9g,制附子6g(先煎),鹿角霜10g(冲服);偏血淤加丹参20g,地龙15g,赤芍15g;湿热者加金银花20g,当 归15g,.生甘草10g,苍术10g;偏热毒甚者加金银花20g,蒲公英20g,紫花地丁20g;偏气血虚者加党参 15g,当归20g,熟地黄12g,白术12g,每日1剂，水煎早晚分服。15d为一疗程，两组均治疗4个疗程。治疗 结果：治疗组总有效率93.75%。而对照组75%。(《中国中医急诊》2009.6)

《脉管炎洗剂治疗血栓闭塞性脉管炎60例》2组均给予脉络宁注射液30ml加入0.9%氯化钠液250ml 内静脉点滴，并间断给予动脉加压输液，每日1次，15d为1个疗程，连续应用2个疗程。治疗组在给予上 述治疗的同时应用脉管炎洗剂：桂枝20g, 麻黄15g, 川乌15g, 草乌15g, 透骨草20g, 伸筋草15g, 威灵仙 15g,艾叶20g,当归30g,红花12g,苏木15g。热气熏蒸患肢，待药液温度将至40℃左右时，再将患肢浸入 药汤泡洗，热渍，每次30~60min, 每日熏洗2~3次。2组治疗1个月后观察疗效。结果：治疗组愈显率78%, 总有效率98%;对照组愈显率64%,总有效率96%。治疗组愈显率明显高于对照组，有显著性差异。(《现 代中西医结合杂志》2009.6) 四、西医治疗 1.一般护理①戒烟、防寒防潮、适当保暖，勿穿紧硬鞋袜。②足部运动，平卧抬高患肢45°1~ 2min,然后下垂2~5min,同时足趾向四周活动10次，再将患肢放平休息2min。如此反复练习5回，每日数 次， 2.药物治疗①缓解疼痛可用去痛片0.5g,3次/d,消炎痛25mg,3 次/d,亦可用普鲁卡因1g加5%葡 萄糖溶液1000ml,静脉滴注，1次/d。②扩张血管药物可选用：苄唑啉，25mg4 次/d,或25mg 肌肉注射，2 中西医结合实用内科学 次/d; 罂粟碱30~60mg,4 次/d, 或30mg皮下注射，3次/d;2.5% 硫酸镁溶液100ml静脉滴注，1次/;硝装叶 啶10~20mg.4 次/d; 巯甲丙脯酸25mg,3 次/d。③抗生素：足趾溃疡坏疽继发感染者，可选用抗生素。④其 他治疗：高压氧治疗，超声波治疗均有一定近期疗效。⑤手术：根据不同情况可选用腰交感神节切除 术，动脉血栓内膜剥离术，动脉旁路移植术，必要时截肢 (刘国安李永寿王琳李怡) 第五篇消化系统疾病第五篇消化系统疾病

消化系统疾病通常包括食管、胃、肠、肝、胆、胰腺等脏器的器质性与功能性疾病。本系统疾病在临 床上十分常见。它可局限于有病器官之本身，又可影响人体其他系统；同时全身许多疾病又可引起本 系统的疾病和症状，例如胃溃疡可引起贫血，贫血又可引起胃肠症状。中医历来对消化系统疾病十分 重视，认为"脾胃乃后天之本，为气血生化之源","有胃气则生，无胃气则死"。历代医家对本系统疾病 之治疗积累了丰富经验。金元时，李东垣著《脾胃论》,拟"补中益气汤"为治疗本系统疾病提供了典范， 典籍所载之四君子汤、六君子汤、附子理中汤、半夏泻心汤等，均为疗效确切的方剂，丰富了消化病中 医辨证论治的内容。

第一章急性胃炎一、概说 胃炎(gastritis) 是指任何病因引起的胃黏膜炎症。胃黏膜对损害的反应涉及上皮损伤(damage)、 然膜炎症(infammation) 和上皮细胞再生(regeneration) 三个过程，但有时可仅有上皮损伤和细胞再 生，而无黏膜炎症，此时一般称为胃病(gastropathy) 。 但临床上常将一些本属于"胃病"的情况归入"胃 炎"中。胃炎是最常见的消化道疾病之一，大多数胃炎患者可无症状，诊断主要依靠内镜检查和病理组 织学检查。 胃炎是指发生于胃的黏膜层、黏膜下层或肌层的炎症。目前，在这个临床医学领域里还存在着较 多不明确的东西。1991年，在澳大利亚悉尼举行了一次国际会议，在这个会议上对胃炎进行了分类。但 是，悉尼分类在其后的10年里并未得到广泛的支持。尽管如此，胃炎的基本病理特征是胃黏膜的炎性 浸润这一点是取得了共识的。胃炎一般分成急性胃炎(acute gastritis)和慢性胃炎(chronic gastritis)两 大类或在此基础上发展成为萎缩性胃炎(atrophic gastritis)。每种类型在内镜下都有清楚的表现。 中西医结合实用内科学

急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。临床上急性发病，可有明显上腹部症状。内镜检 查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂、浅表溃疡等一过性急性病变，这些病变也可同时累及食管和十 二指肠黏膜。多数患者有明确的发病原因。急性胃炎中以胃黏膜糜烂、出血为主要表现者称为急性 烂 出 血 性 胃 炎(acute crosive&hemorhagic gastritis),是急性胃炎中重要的 一 型。误服或有意吞服腐蚀

剂所致者，称为急性腐蚀性胃炎；胃壁细菌感染引起化脓性病变时，称为急性化脓性胃炎。 (一)病因和发病机制

急性胃炎的病因有多种，主要有急性应激、化学性损伤(如药物酒精、胆汁、胰液)和急性感染等。