第44部分

1.急性应激可由于严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外和严重脏器功能衰竭、休克、败 血症等所引起。急性应激所致的急性胃炎主要病损是胃黏膜糜烂和出血，属于急性糜烂出血性胃炎。 严重应激情况下机体的代偿功能不足以维持胃黏膜微循环的正常运行，造成黏膜缺血、缺氧，上皮细 胞黏液和碳酸氢盐分泌减少，局部前列腺素合成不足。由此导致黏膜屏障破坏和氢离子反弥散，使黏 膜 内pH下降，进一步损伤了血管和黏膜，引起糜烂和出血。除多灶性糜烂外，少数可发生急性溃疡，其 中烧伤所致者称Curling 溃疡，中枢神经系统病变所致称Cushing 溃疡。 2. 化学性损伤 药 物：最常见的是非甾体类抗炎药 (non-steroidal anti-inflammatory drus NSAIDs), 其机制主要是抑制环氧合酶(cyclooxygenase,COX) 的作用而抑制了前列腺素的产生，详见 本篇消化性溃疡。这类药物可引起黏膜糜烂和出血，病变除胃黏膜外，也可累及十二指肠。其他药物如 氯化钾、某些抗生素或抗肿瘤药等也可刺激或损伤胃黏膜。 酒精：高浓度酒精可直接引起上皮细胞损伤和破坏，导致黏膜水肿、糜烂和出血。 十二指肠反流液：胆汁和胰液中的胆盐、溶血卵磷脂、磷脂酶A和其他胰酶可破坏胃黏膜屏障，在 反流性胃炎的发病中起主要作用。幽门括约肌功能不全、胃大部分切除术后尤其是BillrothⅡ式术后可 引起显著的十二指肠---胃反流。 3.感染或毒素摄入 胃急性细菌或病毒感染，或某些细菌毒素摄入可引起急性胃炎。幽门螺杆菌 (H.pyLori) 感染也可引起急性H.pyLori性胃炎，其致病机制将在慢性胃炎节中讨论。 (二)临床表现 多数患者症状不明显，或症状被原发疾病所掩盖。有症状者主要表现为上腹痛、饱胀不适、恶心 呕吐和食欲不振等。急性应激或摄入NSAIDs 所致的急性糜烂出血性胃炎患者，可以突然呕血和或黑 粪为首发症状。在所有上消化道出血的病例中，急性糜烂出血性胃炎所致者占10%~30%,仅次于消化 性溃疡。多数急性H.pyLori性胃炎无症状，有症状亦缺乏特异性。沙门菌、嗜盐菌或葡萄球菌毒素污染 食物引起者常伴有腹泻。上腹部压痛是常见体征，有时上腹胀气明显。 二、诊断 (一)诊断标准 1.急性单纯性胃炎 ①有各种理化因素刺激史，如大量饮烈性酒，服某些药物、进食过于粗糙的 食物，或暴饮暴食，进食被细菌或细菌毒素污染的食物等病史。②临床症状：发病急，多于饮食不当后 数小时或24h内发病。表现上腹不适或疼痛，恶心、呕吐，不思饮食。因细菌感染者常有发热、伴肠炎有 有腹痛、腹泻。查体上腹部及脐周轻压痛，肠鸣音亢进。③胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿、渗出、点 出血或伴有灶性糜烂，病理检查黏膜内有中性粒细胞和单核细胞浸润。 .急性摩栏性曾炎①常有严重感染、大面积烧伤、颅脑外伤、大手术、休克等病史或应用某种药 物、过度劳累、精神紧张等诱发因素。②临床症状：骤然起病，以上消化道出血即呕血或黑便为王安 现，严重者可引起休克。③在出血后24-48h内进行胃镜检查可见多发性糜烂、出血等特征性的急 黏膜病变，是确诊的主要依据。 第五篇消化系统疾病 ( 二)鉴别诊断 消化性溃疡合并出血与急性糜烂性胃炎都可引起呕血或黑便，但前者出血前多有溃疡病史，有溃 疡病症状；而后者常有引起严重应激状态的特定疾病。必要时需通过冒镜检查确诊。 三、中医对急性胃炎的认识和治疗 (一)历代医家有关类似急性胃炎的论述

急性单纯性胃炎属中医"呕吐"、"胃脘痛"的范畴，急性糜烂性胃炎除属于"胃脘痛"外，主要属于 "呕血"、"黑便"的范畴。关于"胃脘痛"、"呕血"和"黑便"的论述详见于"慢性冒炎"和"消化性溃疡"有

关章节。关于"呕吐"。历代医家谓：有声无物谓之"呕";有物无声谓之"吐"。实际呕与吐难以截然分开 故合称"呕吐"。《素问 · 至真要大论》曰："诸呕吐酸 ... ... 皆属于热。"《素问 · 举痛论》云："寒气客于肠胃， 厥逆上出.故痛而呕也。"说明寒热之邪均可致胃气上逆而呕吐。《伤寒论》中治太阳中风之"干呕",用 桂枝汤调和营卫，治少阳中风"心烦喜呕"用小柴胡汤和解。唐 ·孙思邈在《千金方 · 呕吐、哕逆第五》中 云："凡呕者多食生姜，此是呕家圣药"。这一经验沿用至今。宋 · 陈无择在《三因极---病证方论 · 呕吐叙 论》中云："呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气之不同，皆使人呕吐。"说明治疗呕吐要 注意审明病因，对证施药。张景岳认为"呕吐一证，最当详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则 全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。"将"呕吐"分虚实两大证候，对后世"呕吐"的证治影响颇深。 (二)中医对急性胃炎的病机认识 本病以呕吐和胃痛为主证。主要病位在胃，但与肝脾有密切关系。其病因病机主要有以下几点：① 外邪犯胃：由于风、寒、暑、湿、火热之邪或秽浊之气侵犯胃腑，邪气阻遏中焦，气机阻滞使胃失和降而 发生胃痛呕吐。以风寒之邪最为多见，由于外邪客表，又可见恶寒发热。②饮食所伤：饮食不节，暴饮暴 食，饥饱无常或寒温失调，过食生冷或过食辛辣油腻或不洁饮食均可伤及胃腑，使饮食停滞不化，胃气 不能下行而呕吐酸腐。寒积胃脘，气血凝滞不通，致胃痛呕吐。脾胃受伤运化失常，停痰留饮，积于中 脘，痰饮上逆，亦可引起呕吐，表现急性胃炎的症状。③脾胃虚寒：脾胃虚寒，中阳不振，饮食稍有不慎， 脾胃难以承受，即可发生呕吐、厌食等急性胃炎的症状。④情志失调：情志抑郁，肝失条达，横逆犯胃， 胃失和降而引起呕吐。临床上情志不舒，精神紧张者易发生急性胃炎。 (三)中医辨证分型及方药 1.辨证分型及方药 外 邪 犯 胃 型：常突然发病，证见：恶寒发热，头身疼痛，胸脘满闷，恶心呕吐， 胃脘疼痛。舌苔白腻，脉濡缓。治宜解表散寒，化湿和中。方用藿香正气散加减：藿香10g,紫苏10g,厚 朴10g,陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,苍术10g,大腹皮10g,木香10g。恶寒头痛重加羌活、白芷各10g。水 煎 报，每日一剂。 饮食停积型证见：脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐宿食，吐后症状减轻，不思饮食，大便溏而不爽或干 结。舌苔厚腻，脉滑。治宜消食化滞，和胃降逆。方用保和汤加味：山楂15g,神曲10g,半夏10g,茯苓15g, 陈皮10g, 连翘10g, 莱菔子12g, 木香10g, 炒麦芽20g 。大便干结加大黄6g或枳实15g并加重莱服子用量。 兼痰饮内阻加桂枝10g, 白术15g。水煎服，每日一剂。 脾胃虚寒型证见：胃脘痞满，喜温喜按，恶心呕吐，食欲不振，食入难化，倦意之力，大便溏 炎。舌质淡，苔白滑，脉细弱。治宜温中健脾，和胃降逆。方用香砂六君子汤合保和汤化裁：党参15g,自 术15g,茯苓15g,陈皮10g,半夏10g,木香10g,砂仁6g,炒麦芽20g,焦山楂20g,神曲12g,干姜、高良妻各 6g,炙甘草6g。水煎服，每日一剂。 2.适应各证型的用药加减 兼肝胃不和可合柴胡疏肝散加柴湖10g, 代 g , 花 0 胃胀加厚朴10g,积壳10g。胃痛加木香10g,延胡索10g。呕吐甚选加半夏10g,代赭石20g,旋覆花10g。胃 寒加干姜、高良姜各6g,胃热加黄连6g,黄芩10g。脾虚加党参、白术各15g。急性糜烂性胃炎吐血、黑便 者可选加白及12g, 焦蒲黄10g, 乌贼骨10g。 中西医结合实用内科学 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1此治(中西医结合抢救鱼胆中毒的探讨(附5例报告)》介绍鱼胆中毒引起的急性男火 表现，分三型施治：①邪毒犯胃，胃失和降(轻度型):治以金银花20g, 绿豆、黑豆、赤小豆、紫苏 等 甘草15g, 陈皮、半夏、白芍各10g, 生姜6g。②邪毒内陷，湿热郁阻中焦(中度型):用上方加土茯苓芦g 各20g,泽泻、茵陈各10g。③湿热塑塞三焦、损及命门(重度型):药用人参8g,黄芪30g,白 术 花 均 治 泻菌陈、黄连、半 草各10。并随证加减。日服1剂。5例作院时间11-32,平均20, 均治愈。(按：上述一、二型的施治，可供急性胃炎治疗参考)(《湖南医学院学报》1980.4) 《中西药对照治疗急性上消化道出血182例临床观察》介绍中药组分型施治：①胃中积热型，治以 三黄泻心汤为主，药用大黄、黄芩、黄连、白及、法半夏、延胡索、枳壳、甘草等；②肝火犯胃型，用左金丸 合三黄泻心汤化裁，药用黄连、吴茱萸、大黄、黄芩、白及、地榆、半夏、延胡索、枳壳、丹皮等；③脾虚不 摄型，以补中益气汤化裁，药用人参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、山药、白及、乌贼骨、枳壳、延胡索等，阳虚 加黄土汤，气衰血脱型用生脉散加味。对照西药组用对羧苄胺、止血敏等。中药组明显优于对照组(p< 0.001)(《湖北中医杂志》1988.5) 2. 基本方为主治疗《延胡索止痛片治疗浅表性胃炎127例疗效观察》介绍服用本品6片d,5d 为1 疗程，服1~2疗程收效良好。(《中成药》1988.5) 《黄蒲泻心汤治疗急性糜烂性胃炎78例》采用自拟黄蒲泻心汤治疗急性糜烂性胃炎78例(黄蒲泻 心汤由生姜泻心汤加黄芪、蒲公英组成：黄芪30~60g, 蒲公英15~45g, 生姜3片，半夏10g, 黄连10-15g. 黄芩10~20g, 党参10~45g, 甘草3~10g, 大枣3~5枚。热偏盛者加大蒲公英、黄芩、黄连用量；气虚偏重者 加大黄芪、党参、甘草用量；气虚寒盛者以干姜易生姜且加大黄芪、党参用量。每日一剂，10d为1疗 程。)。治疗结果：痊愈52例，占66.7%;总有效率97.4%。(《福建中医》1996.4) 《化肝泻心汤和乌贝散治疗急性出血性胃炎疗效观察》随机将急性出血性胃炎患者90例分为两 组。治疗组50例，在上消化道出血西医基本治疗的基础上，加用化肝泻心汤：青皮10g, 陈皮10g, 芍药 10g, 丹皮10g, 泽泻10g, 生大黄5g, 黄连3g, 黄芩10g。吞服乌贝散：乌贼骨12g, 贝母10g, 研成粉末3~6g,1 日3次。对照组40例使用纯西药治疗。结果：两组有效率分别为96%和70%,两组疗效比较有显著性差 异(p<0.05)。(《 中西医结合实用临床急救》1997.1) 《云南白药为主治疗酗酒后急性胃炎62例》以云南白药为主治疗酗酒后所致急性胃炎62例。每次 服云南白药1g,每天4次；常规补液。呕血或黑便严重者加服白药内的保险子；腹痛甚者加服颠茄合剂. 每次10ml; 反酸、呕吐明显者加服雷尼替丁每天2次，每次0.15go7d 为1个疗程。治疗期间患者禁食或吃 流质饮食。结果：治愈43例(69.4%),总有效率为95.2%。(《中国中西医结合脾胃病杂志)19992) 《谷神冲剂治疗急性胃炎60例疗效观察》治疗组应用谷神冲剂(主要成分为：石菖蒲、茯苓、泽泻、 败酱草、仙鹤草、五灵脂、郁金、麦门冬、三七粉等，每袋9g) 每次1袋，每日3次，饭前30min开水冲服、治 疗60例；对照组给予三九胃泰冲剂，每次2.5g, 每日3次，饭前30min开水冲服，均治疗2周。严重呕吐、腹 泻者注意纠正水，电解质及酸碱平衡，有明显消化道出血者及时补充血容量并予对症治疗。其中6例 蚀性胃炎为有机磷农药中毒患者，治疗期间均继续严密观察中毒的病情改变。治疗结果：治 方 效率为96 . 7%,优于对照组(p<0.01)。(《 中国中医急症》2003.2) 96.7%,优于对照性076例了效观察》内服平曾散(药物组 成：苍术15g, 厚朴、陈皮备1, 莫8)辨证加减(兼感外邪加藿香、防风各12g, 紫苏叶15g, 桂枝10g;胃痛、胃胀加枳壳10g,白 白 花 相 大腹皮各15v:寒湿偏重加自豆蔻、佩兰各10g, 砂仁6g; 舌苔黄腻、口苦咽干加黄连6g、黄今有效 蛇舌草各10g;纳呆，厌食加鸡内金、山楂、谷芽各10g)每天I剂，水煎分两次服。结果：治愈53例， 率100%。(《新中医》2005.2) 川 士 H 右 IE 散加诚治疗急性胃炎合并幽门不金梗102)治方法，子保制 的能种0桃光叫，陈收15g,川芎g,白术15g,茯苓10g,木香5g, 砂 仁 1 0g, 甘 60 第五篇消化系统疾病

舌苔黄腻加沙参10g, 黄连10g; 呕恶加竹茹10g, 旋覆花10g; 大便不畅加大黄10g;胃痛甚加延胡索10g。

每日一剂，水煎服。治疗40d后，症状完全消失，X线胃肠钡餐造影正常44例(75.49%):总有效率为 97.06%。(《中国中医急症》2005.6)

《清热解毒和胃法治疗非甾体类抗炎药引起急性胃炎52例》运用清热解毒和胃法治疗因服用非 甾体类抗炎药(NSAID) 引发的急性糜烂出血性胃炎52例。治 疗 方 法：①停服非甾体类抗炎药；②采用 清热解毒和胃法，药用：蒲公英30g, 煅瓦楞、虎杖各15g, 金银花、连翘、延胡索、乌贼骨、白及各12g, 延 胡索、厚朴各9g, 甘草6g。每日一剂，水煎，分两次服。1周为1疗程。结果：显效38例，总有效率为96.1%。 (《湖北中医杂志》2007.9)

四、西医治疗

1.一般护理 应卧床休息，停止服用对胃有刺激的食物和药物。根据病情可短期禁食或给流质饮 食。脾胃虚寒者，可腹部热敷，生姜汤呷服。

2.药物治疗 腹痛可给解痉剂，如颠茄片每次10mg,每日3次口服；普鲁苯辛每次15mg,每日3次； 654-2每次10mg,每日3次口服。恶心呕吐可给胃复安每次5~10mg或吗叮啉每次10mg, 每日3次口服。 细菌感染者可给黄连素每次0.3g每日3~4次，或庆大霉素4万单位，每日4次口服，伴腹泻者可选用每次 吡哌酸0.5g或氟哌酸0.2g, 每日3次口服。疗程视病情一般3~5d。有胃黏膜糜烂、出血者，可用抑制胃酸 分泌的H₂- 受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或具有胃黏膜保护作用的硫糖铝等。 一旦发生大出血则应采 用综合措施进行抢救。

3.脱水及电解质平衡紊乱、酸中毒的治疗 轻症嘱患者多饮水或口服补液。重症可给生理盐水与 5%葡萄糖液按(2-3):1的比例给静脉补液，排尿后适当补钾。酸中毒者给以适量5%碳酸氢钠。

( 王 惠 兰 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第二章慢性胃炎一、概说 慢 性 胃炎(Chronic eastritis)主 要 是 由H.pylori感染引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全 胃炎，胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主。少部分慢性浅表性胃炎，以后可能转变为慢性多灶萎 缩性胃炎，后者觉合并肠化生少数可合并异型增生。大约15%~20%的H.pylori相关性胃炎可发生消化 性溃疡。本病临床上很常见，发病率随年龄增加。在我国慢性胃炎的胃镜检出率，浅表性胃炎约占 68.34%,萎缩性胃炎约占21.3%。慢性胃炎临床可表现为并无特异性的上腹饱胀不适(尤其餐后),无 规律性的腹痛、嗳气、反酸、恶心呕吐等消化不良症状。 ( 一)慢性胃炎的认识沿革 1947年，Schindler首次将慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎两型。1973年whitehead提出慢性 胃炎的炎性浸润里，如有中性粒细胞出现时，即称活动期，仅有淋巴细胞和浆细胞存在时，即称非活动 中西医结合实用内科学

期。同年，stickland根据慢性萎缩性胃炎(CAG)发生的主要部位和免疫学改变(血清自身免疫试验及

血清胃泌素测定)将CAG分为A型 和 型 。A型以胃体病变为，机 肥 抗 体 -PCA常阳性，血清胃次 素增高，易发生恶性贫血，冒酸常低或缺少。B型以窦部病变 ， 机 细 胞 抗 体 -PCA常阴性，血清冒 泌素正常，胃酸中等下降。我国学者对CAG的 A型和型的研究结果，认为病变部位难以截然分开，往 往同时累及胃窦及胃体，而且B型的PCA阳性率并不如strickland 所标的那样低(0%),说明B型CAG 有免疫机制参与，故主张按病变部位分型较合理，将CAG分为育窦为主B型、胃体部为主A型及窦部和体 部同侵犯，病变呈弥漫性AB型三型。我国所见的CAG主要是在窦部，体部者较少，两者之比约(7~8):1.但 近年发现弥漫型CAG有增多的趋势。1982年，我国在重庆召开了慢性育炎座谈会，拟订了慢性胃炎的 分类(《中华内科杂志》1982.5):①慢性浅表性胃炎(Chronic superficial gastritis,CSG);② 慢性萎缩性胃 炎(chronic atrophic gastritis,CAG);③肥厚性胃炎(Hypertrophic gastritis,HG),此型胃炎因无上皮细泡 肥大的证据，故是否存在尚有争论。1983年，warren 和mashall 从人胃窦部黏膜分离培养出当时称为的 幽门弯曲杆菌，实为幽门螺旋杆菌(Helicobacterpylori,HP),现已公认HP 对慢性胃炎和消化性溃疡具 有一定的致病性。为了进一步研究和防治慢性胃炎，有利于临床，比较全面而适用的分类应包括：1部 位：胃体(A 型)、胃窦(B 型)、弥漫(AB 型);②程度与分级：分为浅表性和萎缩性，各分为轻、中、重度三 级，中度至重度浅表性胃炎在电镜下与轻度萎缩性胃炎相似；③炎症的活动性：活动期和非活动期.活 动期又分为局灶性和弥漫性；④异型增生、肠化是否存在及其级别：异型增生和肠上皮化生与密变有 密切的关系，各分轻、中、重度三级；⑤HP是否存在。1983年，Correa 将慢性胃炎分为三型：①自身免疫 性 慢 性 胃 炎 (Autoimmune chronic gastritis,ACG);②高 分 泌 性 慢 性 胃 炎 (Hypersecretory chonie gastritis,HCG);③ 环境性胃炎(Enviromental chronic gastritis,EC) 。1996年新悉尼系统将慢性胃炎分为 非萎缩性、萎缩性和特殊类型性胃炎三大类，萎缩性胃炎又分为多灶性和自身免疫性萎缩性胃炎： 2006年9月在上海召开的第二届全国慢性胃炎共识会议通过了"中国慢性胃炎共识意见",仍以内镜下 慢性胃炎分为非萎缩性(浅表性)胃炎、萎缩性胃炎和特殊性胃炎三类，但希望多用非萎缩性胃炎的诊 断，逐步淘汰浅表性胃炎的诊断。 (二)病因与发病机制 1. 当门螺旋杆菌感染 大量研究表明：①80%~95%的慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有H.pyLui感 染，5%~20%的阴性率可能反映了慢性胃炎病因的多样性；②H.pyLori相关性胃炎者中、H.pyLon分市 以胃窦为主，与胃内炎症分布一致；③根除H.pylori可使胃黏膜炎症消退，一般中性粒细胞消退较快、 但淋巴细胞、浆细胞消退需要较长时间；④志愿者和动物模型中已证实H.pyLori感染可引起胃炎： 2.自身免疫机制和遗传因素 一般公认胃体部CAG 属于一种自身免疫性疾病、系患者体内的 家抗体(壁细胞抗体、内因子抗体),对抗壁细胞及内因子所产生的胃黏膜免疫性损害。 3.十二指肠液返流胆汁及溶血卵磷脂(胰液中的磷脂酶A和胆汁中的卵磷脂结合形成),故环了 胃黏膜屏障，促使H及胃蛋白酶反弥散入黏膜，进一步引起损伤。由此引起的慢性胃炎主要在胃实部 通常称慢性胃窦炎或胆汁返流性胃炎，临床上颇常见。 4.胃黏膜损伤因子不规则的进食、暴饮暴食、过冷过热、饮食粗糙、长期酌酒等易发生慢性 炎。阿司匹林等解热镇痛剂及红霉素等，可使胃黏膜发生炎症。 (三)病理改变 早期，现为黏膜浅层炎症；后期，表现为装缩性胃炎。浅表性胃炎时，肉眼可见黏膜充血、水种 伴有渗出物，主要见于胃窦，也可见于胃体，有时见少量糜烂或出血。镜下可见中性粒细胞 、 和浆细胞，但冒腺体保持完整。某些患者在胃窦部有数个大小不一的结节状凸起或颗粒，称沈个 萎缩性胃炎时，肉眼可见黏膜层变薄，黏膜皱襞平坦或消失。镜下可见胃腺体部分消失。如生( 体黏膜萎缩变薄，称胃萎缩。萎缩性胃炎常伴发不典型增生(又称异型增生)或肠上皮细胞深排 化，不典思性(dsplsi)是 一 种不正常的胃黏膜，具有不典型细胞的特点(核呈多形性，杂 第五篇消化系统疾病 列紊乱，呈假复层状)。 (四)症状及体征 慢性胃炎患者 一 般有上腹饱胀(特别在饭后),上腹疼痛(无规律性)、嗳气、恶心、食欲减退等症 状，无特异性。但近年来发现， 一般胃体胃炎的消化道症状较少，但可出现明显的纳呆，食少、体重减 轻、消瘦、可伴有贫血(多系缺铁性),少数可发生恶性贫血。胃窦胃炎的胃肠道症状较明显，特别在胆 汁返流多或伴有胆囊结石的患者，主要有胃胀(尤以饭后为最明显),胃中有沉重感，嗳气较多，隐隐作 痛或胀痛，部分患者吐酸，恶心或呕吐，个别患者吐胆汁，大便稀糊或秘结不一 ，有时颇似十二指肠溃 疡或幽门前溃疡，可有反复小量出血，甚至呕血，可能系发生急性糜烂的缘故。 慢性胃炎患者大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛，病变活动期在剑突下或中线左侧有明显 的压痛 。 (五)实验及器械检查 1.胃镜及活组织检查 目前是诊断的重要依据。

(1)内镜检查：悉尼分类将胃炎的胃镜诊断定为7种：充血渗出性、平坦糜烂性、隆起糜烂性、萎缩 性、出血性、反流性和皱襞增生性胃炎。国内2000年慢性胃炎研讨会上仍将其分为浅表性胃炎(非萎缩 性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩胃炎伴糜 烂，或伴胆汁反流。内镜下浅表性胃炎的诊断依据是红斑(点、片状、条状),黏膜糙不平，出血点/斑； 萎缩性胃炎的依据是黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。要描述病变分布范围(胃窦、 胃体或全胃)。

(2)组织病理学检查：①活检取材用于临床诊断建议取3块(胃窦大、小弯各1块和胃体小弯1块); 用于科研时按悉尼系统要求取5块(胃窦、胃体、大小弯各1块和胃角小弯1块)。内镜医师应向病理医师 提供活检部位、内镜所见和简要病史等资料，以提高诊断正确性。②病理诊断报告诊断要包括部位 特征和形态学变化程度，有病因可见的要报告病因，如H.pyLori。病理要报告每块活检材料的组织学变 化. 以便临床医师结合内镜所见作出正确诊断。 2 . 胃液分析 胃体萎缩性胃炎胃酸下降，严重者胃酸缺乏，浅表性胃炎和萎缩性胃窦炎不影响胃 酸分泌。

3.血清胃泌素的测定 萎缩性胃体炎时血清胃泌素中等升高，萎缩性胃窦炎血清胃泌素下降，浅 表性胃炎无明显改变。

5.X线上消化道气钡双重造影 对胃黏膜的显示较好，萎缩的胃皱襞相对平坦、减少；对胃窦胃炎 的诊断较准确；对胃的运动功能及有无合并消化性溃疡、息肉或胃癌有较确切的诊断价值。 5.其他 胃蛋白酶原I和Ⅱ测定、血PCA 和IFA测定已开始在临床试用。 二、诊断 (一)诊断标准

目前仍执行1982年10月在重庆由《中华内科杂志》编委会组织的胃炎诊治座谈会制订的《慢性胃 炎的分类、纤维胃镜诊断标准及萎缩性胃炎的病理诊断标准》(试行方案)(《中华内科杂志》1983.5)。 2006年9月在上海召开的第二届全国慢性胃炎共识会议通过了"中国慢性胃炎共识意见",仍以内镜下 慢性胃炎分为非萎缩性(浅表性)胃炎、萎缩性胃炎和特殊性胃炎三类，但希望多用非萎缩性胃炎的诊 断，逐步淘汰浅表性胃炎的诊断。

1 . 慢性胃炎的胃镜诊断标准浅表性胃炎： ①胃黏膜红白相间或呈花斑状。②有斑片状发红或线 状发红，前者界线不甚明显，呈鲜红色。③有的地方水肿充血。④糜烂的周围常有炎症表现，糜烂面上

常有白苔。⑤黏液增多，且多附着在黏膜上不易脱落。需要与咽下的黏液或十二指肠返流的黏液相鉴 别，一般返流的黏液含有气泡，呈淡黄色或淡绿色，而且随蠕动而移动。⑥病变的部位以胃窦部为最明

中西医结合实用内科学 显，多为弥漫性也可局限而分散。病理活检提示，浅表性炎症，腺体完整不减少。 萎缩性胃炎：①萎缩的冒黏股颜色呈苍白或灰白，灰黄、灰绿色。②血管透见清笼，着 到黏膜内小血管，重者可见到黏膜下的大血管，如树枝状，呈红色或紫蓝色。胃底贲门的血管正 可 见 可见到缩黏收的范围可以漫，也可以局限，也可以轻重不均匀而使黏膜外观高低不平，有些地 方呈颗粒状或结节状隆起，称疣状胃炎。 2.萎缩性胃炎的病理诊断标准①固有腺体萎缩，减少1/3以内者轻度，减少1/3~2/3者为中 度，减少23以上者为重度。②有不同程度的炎性细胞浸润。③黏膜肌层增厚。④肠上皮化生或假幽门 腺化生，也有轻、中、重的区别(可有可无)。⑤淋巴滤泡形成(可有可无)。 (二)鉴别诊断 1.胃、十二指肠溃疡虽有上腹部疼痛的共性，但其疼痛具有节律性，胃溃疡痛多在饭后0.5~1h出 现，十二指肠溃疡痛多在饭后2~3h 出现，后者进食后疼痛缓解，常常半夜痛醒。病程中有周期性发作， 发作期与缓解期往往交替，发作又有季节性(常在秋冬或冬春之交)等特点。但确定诊断主要靠上消化 道X线钡餐透视或胃镜检查。 2.胃黏膜脱垂本病亦有上腹疼痛，但因脱垂呈间断性发生，所以疼痛等症状也呈间断性，有时 因转动体位向左侧卧，疼痛便缓解，即可鉴别。诊断主要靠X 线钡餐透视或造影，显示十二指肠球部有 "伞状"或"香菇状"阴影。 3. 胃下垂 本病指胃小弯弧线最低点降到骼嵴连线以下，患者可有上腹部不适、隐痛、易饱胀、坠 胀、嗳气、恶心及便秘等症状，重者可出现振水声体征，如卧平后腹胀感减轻，提示有本病的可能，X线 上消化道钡餐检查可以鉴别。 三、中医对慢性胃炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性胃炎的论述 本病属中医的"胃痛"、"痞满"范围。胃痛始见于《内经》,如《素问 ·六元正纪大论》说："木郁之发， 民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。"提示厥阴风木偏胜，易生"胃脘当心而痛",系本 病肝胃失和的初步病机及证候特点。《素问 ·举痛论》说："寒气客于肠胃，厥阴上出，故痛而呕也。"又 《痹论》说："饮食自倍，肠胃乃伤。"不仅阐明了寒邪客胃，引起寒凝气滞而痛的机理，而且指明了饮食 不节是本病病因中不可忽视的致病因素。 东汉 · 张仲景在其所著《伤寒杂病论》中进一步明确《内经》"胃脘当心而痛"的部位在"心下",如 "心下满痛","心下痞","心下急"等胃脘痛的确切部位。《伤寒论》149条说："满而不痛者，此为痞，柴胡 不中与之，宜半夏泻心汤主之。""按之不痛为虚，痛者为实"对本病虚实辨证和治疗原则有一定的参考 价值。《伤寒论 ·辨太阴病脉证并治》说："太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚、时腹自痛、若下之. 必胸下结硬。""提出所谓"太阴病"的临床证候，实为本病脾胃虚寒型的主要典型症状及治疗禁忌。《 寒论》中描述的少阳病，口苦、咽干、目眩、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦等脉证特点，基 上也符合本病属肝胃不和型的证候。《金匮要略》中记载的腹满、寒疝、宿食、水饮、虚劳等的辨证及 定的诸泻心汤，建中汤、柴胡汤、四逆散、枳术丸、苓桂术甘汤等，不仅开创了本病辨证论治的规范 ， 且这些治疗汤剂，今仍有效地指导着临床治疗。 米时期，千金方 ·脾地方》之槟榔散，主治"脾寒，饮食不消，劳倦，气胀，噫满，忧懑不安",由人 参、白术、茯苓，陈皮，吴茱黄，厚朴麦芽、神曲、槟懈等组成，《局方》中的参苓白术散，均对牌 慢性胃炎及单纯性腹泻适用且有效。 元炎及家纯车堰据适脾冒内伤学说，强调脾胃虚弱，是产生全身其他疾病的根源，对后世重把 思为后天之本"的观点在发病上起了重要的作用，对防治疾病与延缓衰老具有较高的指导意又而元气 论说，若饮食不节，寒温不适，则脾胃乃伤"、"若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤， 第五篇消化系统疾病 亦不能充，而诸病之所由生也。"李氏在处方，用药上 约 工 . , 更 有 可 遵 循 的 规 律 气 不 足 者 石 的 有X 刀 o 二 至 秘 瓶 卷 二 》 中 记 载 补 ※ 顺U 今 L r 大 A.M A . 工 . ! 加rh 个 P

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夕 田 旦 ' 用 天 茱 萸 、 白 用 当 归 桃 仁 红 花 不香、青皮、陈皮、柴胡、厚朴、苹澄茄；和胃多用麦芽、神曲、法半夏、陈 皮；和血多用当归、桃仁、红花。 明清时代，李中梓在所著《医宗必读 ·卷八》指出胃脘痛并有"或满，或胀，或呕吐，或不能食，或吞 酸，或大便难，或泻利，或面浮而黄"。这些证候提示了慢性胃炎或消化性溃疡病可能呈现的大部分症 状，同时也反映了李氏具有丰富的临床实践经验。张介宾著《景岳全书 · 心腹痛》论胃痛的痛因："唯食 滞，寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多有前三证，渐痛者多有 后四证。""因寒者常居八九，因热者十惟一、二。"

清代《临证指南医案》中说："纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运， 阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。"说明叶氏对脾胃的生理功能有所发挥，"冒喜润而恶 燥"的说法、更为后来学者所采纳，使脾胃学说在李东垣等的益气升阳的基础上增添了滋养胃阴、降胃 气的治法，致此脾胃病的治病更较全面。又如"久痛入络","久痛寒必化热","初痛在气，久必入血"等 观点.对本病辨证论治时先后用药有良好的指导意义。"夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看病要 旨也"。对胃痛的机理提出了别开生面的说法，后世治痛多遵此法。顾靖远著《顾氏医镜 · 胃脘痛》中主张 对胃痛属肝脾不和者以芍药甘草汤为基础，随证加减：气滞者用四磨饮；血淤者用失笑散；食滞者用保和 丸。徐大椿著《医略六书杂痛证治》提出清中汤治疗胃热作痛，脉数者，用黄连3g, 半夏4.5g, 栀子6g, 草豆

蔻3g,茯苓4.5g, 陈皮4.5g, 甘草1.5g, 生姜三片，及手拈散治淤血胃痛脉涩，用延胡索45g, 五灵脂60g, 没 药 60g,草果仁30g,为散，每次热酒调下9g。这些治法和用药，扼要、明确，都颇有见地。沈金鳌撰《杂病源流犀 烛 ·卷五 ·痞满》中说："痞满，脾病也，本由脾气虚及气郁不能运行。"说出了本病脾气滞型的病机之症结 所在，很有说服力。

(二)中医对慢性胃炎的病机认识 中医对慢性胃炎的病因，可概括为以下三种因素。

1.饮食不节 素日不注意饮食节制而诱发本病者最多。如暴饮暴食，饥饱无常，最易损伤脾胃。因 过食生冷饮食，或气候变凉，感受寒邪，常易损伤胃气，寒凝气滞，产生胃寒胀痛、隐痛、或纳呆、食少、 腹泻。胃气既虚，日久则痰饮内生。常饮烈酒者，极易内生湿热，多食肥甘厚味者，也易酿湿生热，以及 有吸烟嗜好者，均使本病经久不愈。

2.七情不和多思易气结，忧悲易气郁，暴怒易伤肝。本病部分患者动肝火，开始肝气郁结，日久 化火，肝气犯胃或乘脾，终酿成肝胃不和或肝脾不和，有些则成肝胃气滞。化火则易灼伤肝胃之阴、短 期内用养阴滋润之中药较难见效。

3.用药不当及病后胃气未复 治病中过用苦寒中西药，如中药之大黄、黄连、龙胆草，西药之非甾

体类消炎药，皆可苦寒败胃，进而伤脾，重耗脾胃之气，素为脾胃虚弱的人更易诱发本病。大凡感染发

烧后胃气未复，均能导致胃纳呆滞，脾运失健，产生食后痞满，或不思饮食。

以上各种致病因素，往往相互关联，互为因果，如饮食不节，既损伤脾胃，脾胃不健，又易为饮食所 伤。慢性胃炎的病因病机是在患者脾胃素虚的基础上，内、外之邪(致病因素)乘虚而入，使脾胃的阴阳 失调，升降失常，形成一种虚、实相兼，以虚为主，寒多热少，以及血淤现象以不同程度存在于疾病全过 程的慢性黏膜性胃病、慢性胃炎，尤其是萎缩性胃炎，在其发展、演变过程中，脾胃气虚和脾胃阴虚是

最主要的病理基础，也是本病的两大基本证型。单纯胃气虚型，胃气不足，胃的腐化功能减弱临患者纳 呆 ， 食 小 伤 寒凝气滞，胃的蠕动功能下降，易形成胃寒气滞证，此型临床上较

, 石 进 一 步 友 展 ， 宵PH钡 切 ， 尽L 多 贝 阶 么 则成胃胀，痞满、沉重、食不消，进生冷饮食后症状加剧，遇热则缓解 , 陈 纳 米 、 食 少 外 ， 稍 进 饮 食 则 怒 门 , . : : 十 人 t.E 一 1 单 纯 用 阳 ： 田先濡养，患者口干、舌燥、食少，胃中有烧灼感，大便十结，常易发生口 一 月 A 胃K口IY 1 其 干 购 N F 大 而 介 ， 心 化 足 能 址 个 加 尚 但 个 后 胃 院

腔溃疡。单纯脾气虚型，脾失健运，不能升清降浊，易生胀满、腹泻，思者虫能的良如吊，