第45部分

中西医结合实用内科学 满，午后腹胀，大便呈稀糊状，四肢倦怠，周身无力，病情重者，更觉胃脘堵闷，似有物上顶，或有 感，嗳气频繁，又称脾虚气滞型，此后者之型临床上十分常见，约占十之五、六。脾虚气滞和胃寒气 泄 合并发生，称脾胃气滞型，或称中虚气滞型。单纯脾阴虚型较少，脾不能为胃行其津液，证候与胃阳常 型无大异，食少、大便干、消瘦，但很少发生口腔溃疡。不论脾气虚型、胃气虚型、胃阴虚型，往往因机体 内、外环境的改变，胃病及脾，脾病及胃，形成脾胃同病。如脾虚日久，影响胃气也虚，终成脾胃气 利 (脾胃虚弱型),重则转化为脾胃虚寒型，此型临床上非常多见，尤以我国北方地区为最多见。脾胃虚寒 型是脾胃气虚型进一步发展变化的结果，脾气虚和胃气虚有寒象的证候同时并见。少数脾胃虚寒型萎 缩性胃炎患者，又因寒久化热，寒从阳明(胃)燥化，出现舌苔薄黄，口干、口苦，渴喜冷饮，饮后又觉胃 中不舒、提示患者为脾胃虚寒为主，郁热为标的特点，称脾虚胃热型。脾喜燥而恶湿，脾气虚时湿不运 化，湿热互结，形成脾胃湿热型，此型往往因人而异，随其湿或热的程度不同，出现热重于湿，或湿重于 热的证候。脾胃湿热型多见于慢性胃炎，属萎缩性胃炎的活动期，或合并消化性溃疡，有嗜烈酒及吸烟 患者更易形成。萎缩性胃炎老年患者有时因脾气虚、胃阴虚的程度相异并见，称脾胃气阴两虚型，阴虚 为主时还可出现阴虚火旺的现象，口腔发生一个或数个浅表性溃疡，舌红少苔，或中央呈剥脱状。部分 慢性胃炎患者，易恼怒忧思，导致肝郁气滞，犯胃或乘脾。犯胃则胃失和降，出现胸胁胀满、胃脘胀痛。 嗳气；化火则口苦、大便干，称肝胃不和型；乘脾则脾失健运，出现胸胁苦满、食少、便溏、不自主叹息， 称肝脾不和型。 血淤在慢性胃炎病机中起着重要作用。叶天士曾说："初病在气，久必入血"《临证指南医案》第194 页)。慢性胃炎日久不愈，反复发作，影响中焦气机的升降，脾胃气虚或脾胃气滞，必致胃腑血淤，或为 慢性胃炎后期的一个基本病变。血淤现象，以轻、重不同的程度存在于本病发展、变化的全过程，有些 萎缩性胃炎者血淤显著,如淤血阻络，痛则不通，出现胃脘刺痛、锥痛，痛有定处，拒按，或因损伤络脉， 脾不统血，血不循经，血上溢可吐血，下溢可便血，粪便呈柏油色状，舌质紫暗，称血络淤血型。随着纤 维胃镜的广泛应用，对慢性胃炎血淤证的认识不断深入，成为萎缩性胃炎微观辨证的内容。 一般来说， 胃黏膜病变组织的炎性浸润重者血淤重，浸润轻者血淤也轻，纤维组织增生重者血淤重，纤维组织增 生轻者血淤也轻。胃镜下胃黏膜颜色苍白，或红白相间(花斑状),黏膜变薄，血管呈蓝色显露，颗粒状 增生，或痘疹样隆起，也被视为是淤血的征象。萎缩性胃炎老年患者的胃黏膜血管多扭曲，血管壁增 厚，管腔狭窄，血流不畅，腺体的气血营养供给不足，此可能是老年人腺体萎缩较多、较重的原因之一： 临床实践及实验证明，活血化淤的中药，具有抑制结缔组织的增生、改善胃黏膜的微循环作用，以及促 进炎性细胞浸润的消失。因此，在慢性胃炎主要是萎缩性胃炎的辨证治疗的配方里，适当地加入一些 活血化淤的中药，确可提高疗效，但化淤中必须补气或理气，方可取得预期的效果。 慢性胃炎虽属脾胃之患，但"久病血淤","久病及肾",可病及五脏六腑，辨证论治时不可忽视。 (三)中医辨证分型及方药 1.脾胃虚弱(包括虚寒)型 证 见：①胃脘隐痛；②胃痛喜按、喜暖；③食后胀闷、痞满：④纳呆、食 少；⑤便溏或腹泻；⑥乏力、四肢酸软。次症有：①胃黏膜红白相兼以白为主；②黏液稀薄而多；③胃酸 偏低。舌象脉象：舌质淡红，苔薄白，或白或有齿痕；脉细弱。 证型确定：具备主症三项，舌脉基本符合，或具备主症二项和次症一项，舌脉基本符合即可确定。 治以补益脾胃，或温补脾冒。方用黄芪建中汤合良附丸加味：黄芪15~30g, 桂枝9g, 白芍18g, 高良姜8. 香附12g,党参10-15,白术10g,茯苓18g,川参30g,砂仁6g,炙甘草9g。 水煎服，每日一剂。冒胀加 壳15g, 厚朴10g, 虚寒明显者加制附子6~9g。 2,肝胃不和型 证 见：①冒脘胀痛或痛串两胁；②嗳气频繁；③嘈杂泛酸。(按语：口干、口苦，心烦 易怒，情志不舒诱发者也较多)。次症： ①胃黏膜急性活动性炎症；②胆汁返流。舌象脉象：舌质次红脉 红，苔白厚或黄；脉弦。证型确定：具备主症两项，舌脉象基本符合，或具备主症一项和次症一项，制 象基本符合即可确定。治宜疏肝和胃。方用：四逆散合黄鹤丹加味：柴胡10-15g,白芍g, 积实g

半夏10~15g, 陈皮10g, 黄连6g, 香附10g, 延胡索15g, 丹参15g, 生甘草6g。大便干加川楝子10g, 莱菔子 20g。水煎服，每日一剂。附：慢性胃炎有胆汁返流者，据我们的临床观察(60例),有寒、热证之分，寒证 多于热证。萎缩性胃炎患者占绝大多数，浅表性胃炎患者占少数、热证属肝胃不和型，寒证属肝脾不和 型。治则：疏肝利胆，清胃或温胃(脾)降逆、热证：疏肝利胆，清胃降逆。方用胃热证治汤治疗：郁金15~ 30g,柴胡12g.制半夏15g,黄芩10g,茯苓18g,陈皮10g,蒲公英15~20g,枳实10~20g.白芍15g,莱菔子10~ 20g。苔黄腻者，可酌加藿香15g.佩兰15g, 砂仁6~9g。水煎服，每日一剂。寒证：疏肝利胆，温胃降逆。方 用胃寒证治汤治疗：郁金15~30g, 柴胡12g, 白芍15~15g, 黄芪20g, 桂枝10g, 高良姜10g,白术10~15g, 枳 壳15g, 制半夏15g.陈皮10g, 炙甘草6g。水煎服，每日一剂。

3.脾胃湿热型 证 见： ①胃脘灼热胀痛；②口苦、口臭；③脘腹痞闷、渴不欲饮。次症：胃黏膜急性 活动性炎症，充血糜烂明显。舌象脉象：舌质红、边尖深红，苔黄腻或腻，脉滑。

证型确定：具备主症两项，舌脉基本符合或具备主症一项及次症，舌脉基本符合即可确定。治则： 清化脾胃湿热。方用：半夏泻心汤加减：蒲公英15~30g, 干姜9g, 黄芩10g, 制半夏15g, 薏苡仁30g, 藿 香

12g,佩兰12g,枳实15g,香附10g,白豆蔻9g,炒麦芽30g。水煎服，每日一剂。胃脘胀闷明显者加厚朴10~ 12g. 便干或不爽者加二丑6~9g, 口臭或苔黄厚腻者加焦山楂15g, 胃疼者加生蒲黄10g(布包),五灵脂 10g。

4 . 胃阴不足型证见： ①胃脘灼热疼痛；②口干舌燥；③大便干燥。次症：①胃黏膜片状红白相兼， 黏膜变薄；②胃黏膜干燥，黏液少；③胃酸偏低。舌象脉象：舌红少津或有裂纹(按语：或舌中央有一条 状剥脱，无苔，病情重者，舌质色红，光亮如镜，提示丝状舌乳头萎缩较重),脉细或弦细。具备主症两项 及舌脉象一项，或具备主症一项及次症两项，舌脉象基本符合，即可确定。治则：滋养胃阴。方用沙参麦 冬汤加味：沙参30g,麦冬12~15g,百合20~30g,黄连9g,竹茹10g,制半夏10g,乌梅10g,生麦芽18~30g, 丹参15g, 郁李仁6~10g, 胃阴损伤重者加生地15g, 白芍12g, 气滞明显者去黄连、郁李仁，加枳实15g, 厚 朴10g, 莱菔子20g, 偶有反酸者，前方去乌梅，加乌贼骨30g(另包先煎)。

5 . 胃络瘀血型 证见： ①胃脘疼痛，痛有定处，拒按；②胃疼日久不愈；③大便潜血阳性或有黑血 便。次症：胃黏膜充血肿胀，伴淤斑或出血点。舌象脉象：舌质暗红或紫暗，或有淤斑；脉弦涩。具备主 症两项，舌脉象基本符合，或具备主症一项加次症，舌脉基本符合，即可确定。治则：通络止痛。方用香 附丹参饮合失笑散加味：香附15g,丹参20g,檀香10g,砂仁6g,生蒲黄10g(布包),炒五灵脂10g,肉 桂 10g,延胡索15g,制半夏10g,陈 皮 9g。水煎服，每日一剂。如脾胃气虚证较明显，大便潜血阳性，或有黑 便者，可试用益气止血汤治疗：黄芪15~30g,党参15~24g,当归9g,白术10g,茯苓18g,白及10g,乌贼骨 20~30g, 陈皮6g。水煎服，每日一剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治《胃安丸治疗慢性萎缩性胃炎110例疗效观察》共分两型，肝胃气滞型50例，用胃安1 号胶丸(延胡索、佛手、黄连、砂仁、山楂、维生素C)。 胃阴不足型66例，用胃安Ⅱ号胶丸(沙参、石斛、黄 精、白芍、山桔、黄连、枳壳、甘草)。临床疗效，胃安1号总有效80%,胃安Ⅱ号总有效率93.3%,对照组 (利眠宁，谷维素、食母生)总有效率36%。胃镜疗效、病理疗效均高于对照组。胃安Ⅱ号比胃安1号疗效 高，不仅能迅速改善症状，还能促进胃黏膜病变趋向好转。(《中医杂志》1982.2)

《中西医结合治疗萎缩性胃炎140例报告》共分四型，脾胃虚寒型24例，用党参、白术、肉桂、吴茱 萸，白芍、枳壳、香附、陈皮、神曲。脾胃虚弱型83例，用党参、白术、山药、延胡索，其余同上型药。冒阴不 足型22例，用沙参，玉竹、石斛、山药生地、自白芍、香附、木香。肝胃不和型12例，用柴胡、白芍、香附、枳 壳、党参、白术、延胡索、陈皮。总有效率87.14%,胃酸提高率78.5%。胃镜下发现胃黏膜干燥粗糙者，多 属中医的阴虚型。(《中西医结合杂志》1983.4) 《中医药治疗萎缩性胃炎伴肠上皮化生35例疗效观察》脾虚气滞(包括虚寒)10例，治以健脾理气 法，用党参、白术、陈皮、制半夏、茯苓、山楂、鸡内金、甘草。肝冒阴虚型15例，治以养肝益胃，用沙参、生 中西医结合实用内科学

地、麦冬、白芍、佛手、栀子、蒲公英(30g)、甘草、石斛。脾胃湿热型6例，治以泄热化湿，用藿香，赤

厚朴、苍术、制半夏、薏苡仁、白豆蔻、黄连、蒲公英、白花蛇舌草。同时，每个患者服胃乐益合剂(含白 蛇舌草、金刚藤、儡蚕、壁虎)。经3~10个月治疗，临床总有效率97. 1%,胃黏膜活检总有效率6.7%。

(《中《医辨杂证志治》疗19慢84性.4萎)缩性胃炎108例报告》共分三型，胃阴虚型25例，用三酸汤加味(乌梅、山楂、五

子、天冬、麦冬、石斛、党参等)。胃阳虚17例，用香砂六君汤合理中汤加减。胃阴阳两虚型66例，用增用 汤加减(党参、薏苡仁、白芍、白术、茯苓、山药、石斛、天麦冬等)。合并冒出血者，白及粉3g, 每日3-4次，

或用凉血止血药如蒲公英、黄连、大小蓟等。合并胃下垂加黄芪、升麻等。临床控制694%,好转241% 无效6.9%,总有效率93.5%。(《中医杂志》1984.10)

《仲景方为主治疗慢性萎缩性胃炎88例疗效观察》采用《伤寒论》和《温病学》方剂对88例慢性萎缩 性胃炎进行辨证论治：脾胃虚寒型用温补脾胃法，方用黄芪建中汤合良附丸加减；肝胃不和型用疏肝 和胃法，方用四逆散加味；胃阴不足型用滋养胃阴法，方用沙参麦冬汤加减；脾胃湿热型，方用清热化 湿法，用三仁汤合藿朴夏苓汤加减。结果，临床总有效率97.7%,胃镜总有效率47.7%,病检总有效率 61.4%。(《仲景学说研究与临床》1985.4)

《中医治疗慢性萎缩性胃炎88例疗效观察》共分四型：脾胃虚寒型(包括脾胃气虚型)50例 (56.8%),治以温补脾胃法，用黄芪健中汤合良附丸加减：黄芪15~30g, 桂枝9g, 芍药18g, 高良姜各9g, 香附10g, 党参10~15g, 茯苓15g,白术10g, 丹参30g, 砂仁6~9g, 炙甘草9g, 肝郁加柴胡10g, 青皮10g,寒甚 加附片6~9g, 腹胀加木香6g, 厚朴9g。肝胃不和型23例(26.1%),治以疏肝和胃法，用柴胡疏肝散合黄鹤 丹加减：柴胡10~15g, 白芍15g, 枳实(或枳壳)6~10g, 黄连6g, 香附10g, 制半夏10g, 陈皮10g, 丹参15g 延胡索10g, 生甘草6g。大便干加炒大黄3~6g。胃阴不足型8例(9.1%),治以滋胃阴法，用沙参麦冬汤加 减：沙参15~30g, 麦冬10g, 花粉10g, 竹茹10g, 山药15~20g, 生麦芽18g, 丹参15~30g, 香木皮9g,陈皮9g, 郁李仁6~9g,生甘草6g。脾胃湿热型7例(7.9%),治以清化湿热法，用三仁汤合藿朴夏苓汤加减：杏仁 10g, 白豆蔻10g, 薏苡仁30g,厚朴10g, 制半夏10g, 茯苓15g, 藿香10g, 佩兰10g, 滑石20g, 竹叶6g,二丑6~ 9g. 三个月一疗程。疗效标准分显效、有效、无效、恶化(加重)四级，临床症状总有效率为97.7%,胃镜总 有效率47.7%,病理总有效率61.4%,肠化42例(47.7%),总有效率66.7%。(《中西医结合杂志》1986.6)

《慢性萎缩性胃炎》著者综述1985年以前国内用中医中药治疗的方法约有10种：①养阴益胃：沙参 麦冬汤、芍药甘草汤、地黄饮子、麦门冬汤等。②柔肝养胃：一贯煎、养胃汤、凉膈散等。③清胃泻火：二 冬二母汤、甘露饮等。④清热化湿：藿朴夏苓汤、半夏泻心汤。⑤健脾和胃：香砂六君子汤、平胃散。◎ 益气升阳：补中益气汤、升阳益胃汤。⑦温胃散寒：理中汤、黄芪建中汤。⑧疏肝和胃：商皮竹茹汤道逼 散、叶天士肝厥胃痛方。⑨活血化淤：五灵脂散、失笑散等。405医院用调中活血汤：黄芪30g,肉桂8g, 茱萸10g, 丹参10g, 乳没各8g, 生蒲黄13g, 三棱、莪术、乌药各10g, 川芎8g 。轻者服10d, 中、重度者连 0d, 治疗60例，有效率(包括肠化消失或好转者)93.3%。二军大长征医院用檀香、肉桂、细辛、山楂、鸟 梅、鸡内金、薏苡仁、木香做成冲剂，治疗CAG310 例，有效率97.4%。(《中西医结合杂志》L986.8) 《中医辨证分型治疗慢性萎缩性胃炎疗效总结》著者以虚实混合定型的方法辨证治疗128例，并 西药维霉素为主对照。分为气虚湿热型，治以补气(健脾益肾)祛湿(清热),理气活血法，用胃炎1号片 剂(党参、黄芪、白术、仙灵脾、砂仁黄连、枳实、我术、甘草等)每次5片，1H3 次。阴虚燥热型，治以养阴 (润胃滋肾)清热，舒气活血，用胃炎2号水剂(沙参、黄精天、天花粉、生山药、枸杞子、牡丹皮、白、照 手、五味子等),每次30ml,1 日3次。疗效判断分四级：显效、进步、稳定、加重。总疗效，中医组高于对 组(含胃黏膜腺体萎缩疗效)。(《中医杂志》1988 . 10) 《胃宁冲剂治疗慢性浅表性胃炎的临床研究》箸者以补气健脾、活血化淤、理气养胃的中药(党参 白术、茯苓、赤白芍、丹参、大黄、木香、川楝子、乌梅、青黛)组成的胃宁冲剂，共治浅表性胃炎180例，组 设对照组(安慰剂)。结果：症状疗效胃宁组88.4%,对照组43. 1%,胃镜疗效胃宁组77.9%,对照 第五篇消化系统疾病 43.7%,病理疗效胃宁组65.0%,对照组16.7%。对脾胃虚寒、肝郁气滞、脾胃阴虚各型患者均有较好疗 效，可以视为防治浅表性胃炎、保护胃黏膜的早期措施。(《中医杂志》990.3)

《中药胃康胶囊治疗慢性萎缩性胃炎102例》共分四型，脾胃虚寒型(含脾胃气虚型)肝胃不和型、 胃阴不足型、脾胃湿热型，各型均用胃康治疗，3个月一疗程，临床有效率96.1%,胃镜有效率52.9%,病 理有效率58.8%,肠化有效率56.9%,异型增生有效率76.5%,其中显效者临床、胃镜、病理分别为 65.7%、22.5%、32.3%,其显效率均高于传统辨证疗效。胃康胶囊主要对脾胃虚寒型(脾胃气虚型)和肝 胃不和型适宜，尤对前者疗效显著、胃胀、胃痛、食欲减退、胃中沉重感、睡眠欠佳、大便稀等症状迅速 好转。(《中西医结合杂志》1990.10)

《辨证治疗慢性萎缩性胃炎30例临床观察》对30例慢性萎缩性胃炎患者按中医辨证分为7种证型治疗： 肝胃不和型予以柴胡舒肝散，脾胃气虚型予以香砂六君子汤，脾胃湿热型予以黄连温胆汤，胃阴不足 型子以益胃汤，胃络淤血型予以丹参饮，湿浊中阻型予以藿香正气散，脾胃虚寒型予以黄芪建中汤。结 果显示：治愈7例，显效12例，有效6例，无效5例，总有效率83%。(《云南中医中药杂志》2006.5)

《慢性萎缩性胃炎辨证分型研究近况》从调查统计慢性萎缩性胃炎的辨证分型构成比例结果来看， 肝胃不和型、胃阴不足型、中虚气滞型是临床的常见证型；而脾胃虚寒型、脾胃虚弱型和脾胃湿热型， 亦较为多见。临床观察还发现，在疾病发展的不同阶段，其症状表现、胃镜下黏膜相都有所不同，因而 其辨证分型也随之有异。肝胃不和型：多见于发病的初期，患者常有平素情志不遂、烦躁易怒，好生闷 气等，胃镜下可见胃黏膜充血相间，胆汁返流，胃蠕动快。湿热中阻型：出现在发病的初中期，患者平素 嗜食辛辣或吸烟饮酒，胃镜下可见胃黏膜充血水肿，局部糜烂，胃黏液较稠。胃阴不足型和脾胃虚寒 型：常见于久病患者，由于失治或多方服药，效果不著,以致正气渐伤，病情加重，反复发作，胃镜下前 者见胃黏膜红白相间，呈龟裂样改变，胃黏液量少；后者胃黏膜变薄、橘红色中混有不同程度的灰白 色，黏膜下血管呈红色细网状分布，胃黏液比较清。(《实用中医内科杂志》2007.1)

2.基本方为主治疗 《用四逆散加减治疗慢性胃炎32例》用四逆散加减(柴胡、白芍、枳实、佛手、 麦芽、蒲公英各10g, 炙甘草5g, 黄连、吴茱萸各3g) 治疗慢性萎缩性胃炎32例，总有效率87.5%。(《陕西 中医》2001.1)

《百合养胃汤治疗慢性萎缩性胃炎42例体会》随机将62例患者分为治疗组42例，对照组20例。治 疗组用百合养胃汤(百合30g,沙参15g,麦冬10g,生黄芪15g,白芍20g,鸡内金6g,山楂10g,黄连6g,乌药 10g, 丹参10g, 郁金10g, 炙甘草6g) 对照组予以三九胃泰冲剂治疗，结果治疗组总有效率为90.48%,对 照组为70.0%。(《中医药导报》2005.2)

《自拟胃康汤治疗慢性浅表性胃炎110例》将182例患者分为二组，治疗组110例，对照组72例。治 疗组以自拟胃康汤(香附10g, 百合25g, 乌药12g, 砂仁8g, 没药9g,白术、党参各15g, 延胡索12g) 为基础 方，随证加减(胃阴伤重者加生地、肉桂；胃酸缺乏严重者加乌梅、麦芽、木瓜；食滞纳呆者加莱菔子、山 楂叶；血虚者加当归、阿胶；气滞者加佛手、绿梅花、代代花；湿热重者加防己、关木通；痰饮者加泽泻； 肾虚者加地黄、枸杞子、山药)每日一剂，水煎分两次服，结合西医治疗，与采用法莫替丁和吗叮啉治疗 的对照组比较。结果：治疗组与对照组总有效率分别为96.36%、56.94%,治疗组总有效率明显优于对 照组(p<0.01) 。(《 辽宁中医杂志》2006.7)

《健脾通降清胃汤治疗慢性浅表性胃炎84例疗效观察》以自拟健脾通降清胃汤(党参10g,茯苓15g, 白术10g, 陈皮10g, 木香10g, 苏梗10g, 香 橼10 g, 佛手10g, 大腹皮10g, 蒲公英20g, 竹 茹 6g, 甘草6g 。脾 胃 湿热明显者加黄苓10g,黄 连 5g;便秘者加大黄；泛酸明显者加煅瓦楞子、乌贼骨；伴胁胀者加柴胡、郁 金；痛甚者加川楝子、延胡索；伴血淤者加蒲黄、五灵脂；出血者加三七粉、白及；湿浊中阻者加藿香、佩 兰、白豆蔻；食滞者加焦三仙；偏寒者加高良姜或荜澄茄；胃阴不足者加沙参、石斛，水煎服，每日一剂， 10d为1个疗程，1个疗程未愈者连用2~4个疗程。停止治疗后3-6个月复查纤维胃镜，结果：治愈26例，好

中西医结合实用内科学 转53例，无效5例，总有效率为94.05%。(《时珍国医国药》2007.1) 《中西医结合治疗慢性浅表性胃炎伴幽门螺杆菌抗体阳性100例疗效观察》将180例患者随机分 为2组，对照组80例采用彼司克、阿莫西林口服治疗；治疗组100例采用香砂六君丸、逍遥丸配合司 克、阿莫西林口服治疗。结果：治疗组总有效率为91%,对照组为70%,2组比较，差异有显著性意义(k 0.05)。(《新中医》2007.3)

《香砂六君子汤治疗慢性浅表性胃炎130例》将260例慢性浅表性胃炎患者随机分为2组，治疗组 (130例)服用香砂六君子汤，对照组(130例)口服达喜，30d为1个疗程，连服3个疗程，观察2组治疗前后 中医症状总疗效及胃镜改变。结果：治疗组总体疗效明显优于对照组(p<0.05) 。 治疗组与对照组比较 胃痛、纳呆、腹胀、嗳气、呕吐、泄泻等临床症状改善明显，胃镜改善显著。(《中国中西医结合消化杂志》 2008.2)

《藿朴夏苓汤治疗脾胃湿热型慢性浅表性胃炎30例临床观察》将60例患者随机分为2组各30例， 治疗组以藿朴夏苓汤(藿香、厚朴、白豆蔻、法半夏各12g, 茯苓、薏苡仁各15g苦杏仁、猪苓各10g。每天 剂，水煎，分两次口服)治疗；对照组以西药三联疗法治疗。比较4周后两组患者的舌苔的变化及症状的 改善情况。结果：治疗组治疗前后舌苔有明显变化(p<0.01); 对照组治疗前后舌苔变化不明显(p> 0.05)。治疗后治疗组舌苔变化明显优于对照组(p<0.01) 。2 组治疗后症状均有不同程度改善，治疗组苔 黄腻、胃脘痞满、便溏、纳呆症状的改善明显优于西药对照组(p<0.05); 而胃胀、胃痛症状的改善与时 照组比较，差异无显著性意义。(p>0.05)(《 新中医》2009.6) 《和胃导滞汤治疗慢性浅表性胃炎200例临床观察》运用和胃导滞汤(大黄10g,木香15g,山柰12g. 碱花10g,甘草9g。每日一剂，水煎分早晚两次服。)治疗慢性浅表性胃炎200例，并与三九胃泰胶囊治疗 116例对照观察。总有效率97.50%,治疗组疗效优于对照组(p<0.01) 。(《 河北中医》2009.9) 3 . 系统评价 《柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎的系统评价与Meta分析》用计算机检索中国知网、 维普数据库，万方数据库；同时手检相关杂志专业资料。结果：共查及文献204篇，8篇符合纳人标准.采 用Jadad 评分标准对每篇文章的方法学质量进行评价，属低质量文献，共收入病人875例，总优势比 (OR)=3.35,95% 置信区间(CI) 为(2.24~5.02),合并效应检验Z=5.86(p<0.00001), 差异有统计学意义： 结论：现有临床证据表明，柴胡疏肝散治疗慢性浅表性胃炎有效。但系统评价纳入的随机对照临床试 验均属低质量文献，其疗效须进一步开展大规模的高质量临床试验研究来验证。(《江西中医药》 2008.9) 《中医药治疗慢性萎缩性胃炎文献荟萃分析》通过数据库检索文献，运用随机对照试验评估表 对文献进行评估，采用Jadad 质量评分表对文献进行评价，用RevMan4.2 软件包进行统计分析。结果：临 床治疗有效率：异质性检验p=0.31, 表明研究数据具有同质性，故采用固定效应模式。合并效应量OK= 3.99,95%CI(2.98,5.33); 合并效应量的检验Z=9.34,p<0.00001 。 表明中医药治疗慢性萎缩性胃炎在改 善临床症状方面相对西药有明显优势。胃镜和病理活检好转率：异质性检验p=0.0001, 表明研究数据 具有异质性，故采用随机效应模式。合并效应量OR=4.67,95%CI(3.64,5.99); 合并效应量的检验Z= 12.13,p<0.00001。表明中医药治疗慢性萎缩性胃炎在改善病理形态方面相对西药有优势。中医药治疗 慢性萎缩性胃炎疗效肯定，与西药比较，疗效有明显优势。(《中国实验方剂学杂志》2010.1) 四、西医治疗 1.一般治疗 视病情而定，讲究劳逸结合，必要时增加卧床休息时间。避免吃粗糙不易消化的食 物，不暴饮、暴食，不过食生冷、过热、过辛辣等刺激性食物，这些饮食对胃黏膜易造成微小的损伤，它 是形成胃炎的病理基础。胃酸偏低者，可吃一些带酸味的食物，如醋、乌梅等。胃部易怕冷的虚寒型思 者宜服热食，局部设法保暖。平日要养成定时定量的饮食习惯。严禁食入发霉食物，不吃或少吃腌肉、 腊肉、熏肉、熏鱼。应少吃或不吃浆水菜及酸菜一类食物。对患有慢性萎缩性胃炎，尤其是伴有不典 第五篇消化系统疾病 增生的患者，最好禁吃浆水菜及酸菜。此外，慢性胃炎患者，应避免使用非体米 消戒语。松反某些抗菌素(如红霉素等),以免直接再损伤胃黏膜，诱发或加重病情。患者最好 戒烟、戒酒。 2.药物治疗 消 除 或 削 弱 攻 击 因 子 ： 根 除H.pyLori: 根 除H.pyLori 适 用 于 下 列H.pyLori 相关性慢性 胃炎患者：①有明显异常(指胃黏膜糜烂、萎缩、肠化或不典型增生)的慢性胃炎；②有胃癌家族史者； ③伴有糜烂性十二指肠炎者；④症状明显，常规治疗疗效差者 (1)抑酸或抗酸治疗：适用于有胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥俄痛等症状为主者。根病情或 症状严重程度，选用抗酸剂、H,受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 ( 2 ) 针 对 胆 汁 反 流 、 服 用NSAIDs 等 作 相 应 治 疗 和 处 理 ： 动 力 促 进 剂 多 潘 立 酮 、 西 沙 必 利 、 莫 沙 必 利 等 可 消 除 或 减 少 胆 汁 反 流 ， 米 索 前 列 醇(misoprostol) 、PPl 可 减 轻NSAIDs 对 胃 黏 膜 的 损 害 增强胃黏膜防御：增强胃黏膜防御适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。药物包括兼有杀H pyLoi作用的胶体铋，兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂和单纯黏膜保护作用的硫糖铝等。 动力促进剂如吗叮啉、胃复安。 其他治疗方法：①抗抑郁药、镇静药：适用于睡眠差、有明显精神因素者。②维生素Bn:适用于A 型 萎缩性胃炎有恶性贫血者。③抗氧化剂：维生素C、维生素E 、β- 胡萝卜素和微量元素硒等抗氧化剂可 清H.pyLori. 3.手术治疗 慢性胃炎患者不论萎缩性胃炎、浅表性胃炎，应以内科治疗为主， 一般不主张手术 治疗。但对慢性萎缩性胃炎伴有重度不典型增生时，有癌变可能，应立即考虑手术治疗，手术后还应继 续随访。对轻度和中度不典型增生，用中药治疗仍可逆转，无需手术。 慢性浅表性胃炎多可治愈。慢性萎缩性胃炎治疗后胃黏膜也可逆转为浅表性炎症，但重度萎缩性 胃炎，尤其是老年患者治疗比较困难。慢性萎缩性胃炎伴有中度以上不典型增生患者，应半年复查胃 镜及活检一次。我国萎缩性胃炎的癌变率约为0.3%左右。伴单纯之肠化生的癌变率为1.8%,肠化生合 并不典型增生的癌变率可达5.4%。 (许自诚戴恩来 刘华伟) 第三章消化性溃疡一、概说 消化性溃疡(peptic ulcer)或消化性溃疡病(peptic ulcer disease)泛指胃肠道黏膜在某种情况下被 冒 消 化 性 溃疡(peptiooler 的谶疡，可发生于食管、胃或十二指肠，也可发生于胃一空肠吻合口附近 或 含 有 罗 黏 的 憩 室 内。因为胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃汤(duodenal ulcer U) 最常见 故 一 所 的 消 化 性 溃 疡 ， 是 指GU和DU。消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病群，即

咖者之间的病因、发病机制可能并不相同，只是临床表现相似而已。场的黏环死缺预过 层，有别于糜烂。

中西医结合实用内科学

幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori,HP)感染和非甾体抗炎药NSAIDs摄入，特别是前者，是 消化性溃疡最主要的病因。幽门螺杆菌(HP) 是寄生于胃黏膜的、有鞭毛的、螺旋形的革兰氏阴性细 菌 。Warren和Marshall首先阐述了它对人类的致病性，指出了它与胃炎和消化性溃疡的产生有密切的 关系。HP 在不同地区的流行分布差异很大，在发达国家HP的人群感染率约为40%,而在欠发达国家的 人群感染率却高达85%。在所有的地区，HP的流行都与低水平的社会经济状况和年龄的增长有关。大 多数感染了HP的人，如果不接受杀菌治疗，将会终生保持感染状态。应该强调的是，HP的繁殖是需要 酸环境的，由此许多微生物学家和临床医生强烈地感觉到抑酸治疗应成为杀灭HP的重要组成部分 虽然拥挤的居住条件和不良的卫生保健肯定与HP的高感染率有关，但关于HP是如何传播这一点，目 前的资料还没有达成共识。人与人之间的传播是HP感染的途径，但确切的传播方式还不明确。

消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其患病率存在很大差异。本病在我国人 群中的患病率尚无确切资料，有关资料主要来自门诊、内镜检查或住院病例，不能代表一般人群中患 病率。据国外资料估计，大约10%的人一生中患过消化性溃疡。20世纪70年代以前本病的治疗主要依赖 制酸剂和抗胆碱能药物，H₂-RA 的问世是治疗上的第一次革命，近20年来倡导的根除H.pyLor是治疗

上的第二次革命。从此以后，消化性溃疡的发病率出现下降的趋势。内科有效治疗的进展，已使预后远 较过去为优，消化性溃疡的死亡已降至1%以下。死亡的主要原因是大出血和急性穿孔等并发症，尤其 是发生于老年和或有其他严重伴发疾病的患者。不论是GU还是DU均好发于男性。男女发病率之比 DU 为(4.4~6.8):1,GU 为(3.6~4.7):1。在消化性溃疡中，DU 比 GU 多见，两者之比为(1.5~5.6):1,但在 胃癌高发区则GU 可能多于DU。溃疡病可发生在不同的年龄，但DU 多见于青壮年，而GU 则多见于中老 年，前者的发病高峰一般比后者早10~20年。自20世纪80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增 高趋势。

(一)病因与发病机制

总的认为胃、十二指肠局部黏膜损害(溃疡攻击因子)与黏膜保护因素(防御因子)失去平衡或保 护因素削弱易形成溃疡。黏膜损害因素主要包括：

1.幽门螺杆菌感染 二十年来的大量研究充分证明，H.pyLori感染是消化性溃疡的主要病因。H. pylori凭借其毒力因子的作用，在胃型上皮(胃和有胃化生的十二指肠)定植，诱发局部炎症和免疫反 应，损害局部黏膜的防御/修复。另一方面，H.pyLori感染可增加胃泌素(gastrin)释放和胃酸分泌、增强 了侵袭因素。这两方面的协同作用造成了胃十二指肠黏膜损害和溃疡形成。 2.非甾体抗炎药 一些药物对胃十二指肠黏膜具有损伤作用，其中以阿司匹林以及其他NSAIDs 最为显著。临床观察表明，长期摄入NSAIDs可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出 血、穿孔等并发症的发生率。 3.胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在"H pylori时代"仍未改变。胃蛋白酶由从主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而成，它能降解蛋白质 分子，对黏膜有侵袭作用。 4.遗传因素 表现在遗传方面的因素。 5.其他危险因素吸烟：吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进 疡复发和增加溃疡并发症发生率 1)胃十二指肠运动异常：部分DU患者的冒排空比正常人快，尤其是液体排空。胃液体排空加快 使十二指肠球部的酸负荷量增大，黏膜易遭损伤。 (2)应激和心理因素：临床观察表明长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU 意 合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。 (3)饮食：饮食与消化性溃疡的关系不十分明确。酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入 后 易 产 生 消 化 不 良 症 状 ， 但 尚 无 充 分 证 据 表 明 长 期 饮 用 会 增 加 溃 疡 发 生 的 危 险 性 。 第五篇消化系统疾病 (4)病毒感染。 6.与消化性溃疡相关的疾病 慢性肺部疾病，肝硬化，慢性肾衰竭或肾移植 (二)病理改变 DU 多位于十二指肠球部，GU 多在胃小弯侧，GU 一般比DU 大，直径约0.5~2.5cm。溃疡一般为一个 但约有4%GU 和20%DU 可同时有两个，称复合溃疡。 典型的慢性溃疡，常呈圆形或椭圆形，溃疡边缘常增厚而充血、水肿，底部洁净，覆盖有灰白色纤 维样渗出物，溃疡深者可累及肌层，越过浆膜层时可发生穿孔，溃疡的底部之血管特别是动脉侵蚀时， 可引起大出血。光学显微镜下，DU 可分为四层：①表面为白色纤维样渗出物，内含很多白细胞和红细 胞。②其下为嗜酸性纤维样坏死带。③为炎性肉芽组织，含有丰富的血管。④溃疡底层系一层致密的 纤维组织疤痕。 溃疡的愈合， 一般需4~8周，短者2~3周，长者可在12周以上。溃疡愈合后遗留疤痕。但复发率较高， 少数患者有并发症，如出血、穿孔、癌变等。 (三)症状及体征 疼痛为本病的主要临床症状，其特征有三： 1.慢性过程 少则几年，多则10~20年。

2.周期性发作 有季节性，多在秋末冬初及冬春之交，精神紧张、情绪波动(DU 患者比GU 患者多 见)、饮食不节、服用某些损害胃黏膜的药物而诱发或加重，妊娠期常缓解。常表现发作期与缓解期相 交替，发作期可达数周，甚至数月不等。

3.节律性疼痛 DU上午常在早餐后2~4h发作，至午餐后又缓解，下午3、4时疼痛又发作，至晚餐后 又缓解，可以说饥饿时疼痛，夜间痛及进餐后缓解为其特点。GU的疼痛，在餐后出现较早，约在餐后 1/2~1h 出现，至下次餐前便消失，夜间痛少见。GU的疼痛部位常在剑突下或偏左，DU的疼痛则偏右， 溃疡穿孔，或与腹腔后壁粘连时，疼痛可放射至背部，约在9~11胸椎处。GU的压痛点多在剑突下左方， DU 的压痛点多固定于上腹中线的右侧。

(四)化验及器械检查

1 . 胃液分析现时多用五肽胃泌素刺激法。测定每小时基础胃酸(BAO) 及最大胃酸排出量 (MAO), 并算出BAOMAO 的比值。GU 患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，DU 患者则近半数有增高，以 基础胃酸(BAO) 和夜间胃酸(NAO) 更明显。如果MAO 证明胃酸缺乏，应高度怀疑癌性溃疡。

2.粪便隐血试验 先让患者吃3d素食后，再测粪便隐血试验，如阳性，提示溃疡有活动性，并证明 有出血。GU 患者如果粪便隐血持续阳性，提示有癌性可能，尤其是老年病人。

3.血清胃泌素测定 对 DU无诊断意义，因血清胃泌素比正常稍高。 一般胃酸分泌低时胃泌素高。 在胃泌素瘤时，两者间有反常的关系。

4.上消化道X 线检查气钡双重造影的阳性率可达80%~90%,故可确定有无溃疡。溃疡的X 线直 接征象是龛影，是诊断溃疡的可靠依据。间接征象为局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹(如系小弯侧溃 疡),十二指肠球部有激惹现象及球部变形(可能由疤痕收缩或水肿引起)。X 线检查时呈巨大溃疡，且 边缘高起呈堤状，可疑有痛变倾向。

5.纤维胃镜检查和黏膜活检 对 DU 有确诊价值，胃镜检查不仅对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像， 还可在直视下取活检做病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此胃镜检查对消化性溃疡的诊断及胃良、恶 性溃疡鉴别诊断的准确性高于X 线钡餐检查。并可发现X线难以发现的浅小溃疡。由于DU 经胃镜检查 仍有5%~10%的漏诊，故一般认为这两种诊断手段可互相补充。

6. 胃 电 图 检 查 胃 电 图(EGG ) 对 DU 有 一 定 的 诊 断 价 值 。EGG 下 GU 的诊断要点是，高频高幅波，频 率>3 . 5次/min, 幅 值 > 2 5 0 ~ 3 5 0uv ( 微 伏 ) 。DU 的 诊 断 要 点 是 ， 典 型 高 频 高 幅 波 ， 频 率 >GU, 约 有 3 . 8 ~ 4.5次/min,幅值>250~350 uv(微伏)。

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7.HP盛染的检查 H.pylori感染的诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目:其方法可分侵人性和 非侵入性两大类，前者需做内镜检查和胃黏膜活检，可同时确定存在的十二指肠疾，后者仅提供齐 无H.pylori感染的信息。目前常用的侵入性试验包括快速尿系酶验pdr 试e s,RUT)、组织学