第46部分

查、黏膜涂片染色镜检、微需氧培养和多聚酶链反应(PCR) 检测等；非侵入性试验主要有13C-或14C. 尿素呼气试验(urea breath test,UBT)、粪 便H.pylori 抗 原(H.pylori stool antigen,HP SA)检测和血清学 试验等。

RUT 是侵入性试验中诊断H.pylori感染的首选方法，操作简使、费用低。组织学检查可直接观察H

pylori,与常规H-E 染色相比，Warthin-Starry 等特殊染色能提高检出率。胃黏膜涂片后染色镜检方法较 简便，但细菌数量少时，易漏检。H.pylori 培养和PCR检测技术要求和费用相对较高，主要用于科研。非 侵入性试验中14 C-UBT 或13 C-UBT 检测诊断H.pylori感染的敏感性和特异性高，可作为根除治疗后 复查的首选方法。HP SA检测是一项新方法，其诊断H.pylori 感染的敏感性和特异性也很高，正在推广 中。定性检测抗H.pyloi 抗体IgC的血清学试验不宜作为治疗后H.pylori是否根除的证实试验。

二、诊断 (一)诊断标准

目前尚无统一的诊断消化性溃疡的标准。依照DU 的临床表现的特点，作出初步诊断意见。继之， 通过X线上消化道气钡双重造影或钡餐透视及纤维胃镜的检查，作出确定诊断。对一些难以接受以上 检查方法的患者(如精神过度紧张病人，患严重冠心病的老年病人)可选用胃电图诊断法，但目前单靠 胃电图尚难做出确定的诊断。依据2008年由《中华消化杂志》编委会组织的黄山会议关于"消化性溃疡 病诊断与治疗规范建议"内容：

(1)中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型症状，腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十 二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空 腹，近年来抑酸药的广泛使用，症状不典型的NSAID溃疡临床上无症状者居多，部分以上消化道出血 为首发症状。

(2)胃镜检查和上消化道钡餐检查是诊断消化性溃疡病的主要方法。胃镜检查过程应注意溃疡的 部位、形态、大小、深度、病期以及溃疡周围黏膜的情况。胃溃疡者应行常规活组织检查。NSAID溃疡以 胃部多见，分布在幽门、胃窦和胃底部，形态多样，大小从0.2~3.0cm 不等，呈多发、浅表性溃疡。

(3)对消化性溃疡病选择常规进行尿素酶试验或核素标记C 呼气等试验，以明确是否存在幽门螺 杆菌感染。

(二)鉴别诊断

1.慢性胃炎和十二指肠炎 常有慢性无规律性的上腹部疼痛及一些消化不良的症状，但胃镜检 查提示慢性胃窦炎和十二指肠炎，X 线上消化道钡餐检查，常提示胃黏膜粗乱胃小区大小不一为特征 的慢性胃炎。

2.胃黏膜脱垂本症亦有上腹部疼痛，但无溃疡的节律性或夜间痛，制酸剂不能缓解，有时向左 侧卧位或床脚抬高，疼痛即减轻。诊断主要依靠X 线钡餐检查，十二指肠球部呈现"香菇状"或"伞状" 阴影。需注意的是本病患者中部分同时有DU。

3. 溃疡性胃癌最重要的鉴别方法为X线钡餐检查和胃镜检查。最近特别强调一些溃疡性胃癌在 早 期 ，X线下的形态和临床表现可酷似良性溃疡，甚至治疗(甲氰咪胍)后可暂愈合，故主张对所有

溃疡都应进行胃镜检查以确定溃疡的性质，尤其是X线示溃疡边缘高起呈堤状，更应如此。胃镜下取 活检时，最好在溃疡边缘作多点取材，癌细胞的检出率较高。

4. 胃泌素瘤(Zollinger-Elison) 综合征本病特点是高胃泌素血症高胃酸分泌和难治性消化性 溃疡。X线检查常提示非典型位置的溃疡、特别是多发性溃疡，及大量胃液存于胃内，用质子泵阻流

第丑篇消化苏统疾窃 页美拉唑治疗(20m.111 一次，早是服)效果良好。 三、中医对消化性溃疡的认识治疗 (心)历代医家有关类似消化性溃疡的论球 本 病 属于中医的"W 痛"、"叫"范围。历代医家对"冒病"(又你冒脱痛)的简要论诱，办适用于消 化 性 课 痴 下 晚 化 疡 彩 见 的 " 吐 酸 " , " 黑 便 " 以 及 伴 发 购 ( 1 楼P阳I 的"反胃"等钳候的论 述摘录如下， 吐.酸：《素问 ·至直要大论》说："诸叫吐酸，暴注下迫，皆属于热。"指出吐酸的病因主要为热、隋 ·巢 元方著《储病源候论 · 噫醋候》说："噫醋者，山上焦有停饮，脾冒有宿汽，故不能消谷，谷不消则胀满而 气逆，所以好嗡而吞酸，气白醋臭"。金 · 元时期朱丹溪著《丹溪心法 · 春酸》"附录"一节则明确指出，吐

酸有寒、热之分，不可偏废，如说： "吐酸是吐出酸水如醋.平时津液 ... ... 从火化，遂作酸味，肌表得风寒 则内热愈郁，而酸吐刺心"。明 ·张介宾在所著《景岳全书 ·存酸》中指出，米自上中二院的吐酸又说： "无非脾胃虚寒不能运化之病，治此者非温不可，其在下脘偶出者，则寒热俱有"。"实者可治其标，虚者 必治其本"。张璐在《张氏医通 · 吐酸》说："若冒中湿气郁而成积，则混中生热，从本化而为吐酸，久而不 化，肝本日肆，胃土日衰，当平肝扶胃，逍遇散服左金丸；若宿食滞于中脱，平胃散加自豆葱、藿香，砂 仁、神曲"。此说，论理精当，治则明确，方药举例恰当，正与景岳的论点相参，奠定了迄今中医对热证吐 酸用疏肝和胃，辛开苦降制酸法，寒证吐酸用温中放寒，和冒制酸法的立论的牢固基础。

黑便：《灵枢 ·百病始生篇》说："阴络伤则血内溢，血内溢则后血"。指出黑便的主要病机为阴络受 损，并有"后血"之称。张仲景在《金匮要略 · 惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治》中提出"后血"指"远血", 如说："下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之"。消化性溃疡出血后的黑便多属"远血",黄土汤治疗消 化性溃疡出血迄今仍有一定的疗效。但那时还未指出出血的确切部位，直至公元1624年，明代张景岳 才将"远血"的发生部位作了明确的描述："远血，或在小肠，或在胃"。并认为"有脾肾阳虚而不能统血" 的说法，(《景岳全书 ·便血证治》)。清代李用粹在《证治汇补 ·便血》中以血的颜色来辨别病机，对临床 有一定的指导意义。血色鲜红为热，色暗为寒，色黑为淤。《张氏医通 · 下血》对治疗提出"不可纯用苦 寒，必加辛散为主。久之不愈、宜理胃气。"亦有参考价值。 反胃：又称胃反。胃反之名，最初见于张仲景著《金匮要略 · 呕吐吵下利病脉证治篇》,至宋《太平圣 惠方 ·治反胃呕吐诸方》中改称反胃。其典型的临床症状及主要病机，正如《金匮要略》中说："跌阳脉浮 而涩，浮则为虚，涩则伤脾；脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。"酷似消化性溃疡 (多为十二指肠溃疡或幽门管溃疡)并发幽门梗阻后的呕吐特点。张仲景并提出大半夏汤和茯苓泽泻 汤治疗本病。宋代朱丹溪在《丹溪心法》提出"反胃大约有四：血虚、气虚、有热、有痰",对本病辨证治疗 颇有启迪。 (二)中医对消化性溃疡的病机认识 1.饮食不节长期不注意饮食节制，如过饱过饥、过食生冷及辛辣、油煎食物，饮食时凉时热等， 常为本病发生或复发的原因。 2.精神情绪的改变 经常生气，或思虑过多，往往是加重或发生本病的主要因素，尤以十二指肠 溃疡较多见。暴怒伤肝，情志不舒，可使肝气失调而郁结，继则侵犯脾胃，以致胃失和降，脾失健运功 能，日久发生本病。长期精神紧张，或劳累过度，亦常易生本病或旧有本病复发。 3.气候变化本病的发生，往往与感冒而受风寒病邪的侵袭有关，诱发溃疡病，或使疼痛加重。寒 冷季节，机体抵抗力降低，可能为溃疡病的诱发条件之一。 4.体质因素，本病出者中阳虚体质比阴虚体质较多，"阳虚之体，素多痰湿","体丰之质，中气必 网 m W 心 1 1 TPX.r u 澳名个生冷食物，外感风寒病邪，或过于劳紧，都可能诱发本 阳服易使脾胃的运化功能失常 ， 如地多民 病。人的体质与先天禀赋的关系较密切，据观察胃及十二指肠演疡思者的家属中，本病的发病率高于 中西医结合实用内科学

正常人，提示体质的遗传在消化性溃疡发病上的重要关系。

以上四种因素，往往相互影响，同一患者可有两种以上不同的因素所引起，单一因素并不

导致消化性溃疡的发生。从中医学角度看，消化性溃疡与肝、脾、胃三脏腑的关系最大，但"脾胃能

是发病的生理病理基础。如果没有"脾胃先虚"这一内因的存在，诸如饮食不节、气候变化等单 条件，也不一定会发生溃疡病。又如精神情绪的改变而引起的肝气郁结的表现，如烦躁欲怒、叹

胁胀满、胃部堵闷等。从现代医学的角度来看，实质上反映了高级神经功能(大脑皮质功能)障碍

视丘下植物神经中枢受累，从而影响其所支配的胃或十二指肠的局部变化(包括运动、分泌、血液惩环 等)而发生本病。疼痛是DU的主要自觉症状，疼痛的性质，中医学十分重视，与治疗用药关系密切 D

患者的疼痛之性质，多为隐痛、钝痛，常常是进食后减轻，饥饿时加剧，被认为是一种"虚痛"。此种虚 痛",多因脾胃气虚或脾胃虚寒所引起。如疼痛的性质是一种刺痛，固定于一点不变，或进食后终痛反 加剧，可有黑便，舌边有淤点，则系一种"实痛"。此因溃疡日久，"久痛入络",伤及络脉，淤血阻塞络脉， 不通则痛。还有一种胀痛，食后更甚，也属常见，也是一种"实痛",是因脾胃的气机不利所产生的病理 性气滞。有些溃疡病出血前，气滞胀痛的非常剧烈，难以忍受，胃部拒按，一旦出血，疼痛即级解，亦即 属于此类性质的"实痛"。如是一种烧灼痛，多因胃中有热或寒久化热所引起，一般属于"实痛",也可虚 中夹实，多选用苦寒药或寒温药合用较宜。至于肾在消化性溃疡中的关系，是继发的关系，也不是所有 的溃疡病人患病日久都要累及到肾，如果在演变过程中有肾虚的症状，可在辨证处方中适当地加进补 肾之药(三，)亦中属医必辨要证。分型及方药

1.脾胃虚寒型 证见上腹部隐痛，饥饿时加剧，进食后缓解，有"三喜"特点：喜热、喜按、喜进热 食。胃中发凉，呕吐清水，粪便稀软，舌质淡红，苔白薄或白滑，舌边可有齿印，脉缓弱或沉细(此型多见 于DU缓解期，或久病不愈的患者)。治宜温胃健脾、止酸止痛。方用黄芪建中汤合吴茱萸汤加味：生黄 芪10~30g, 桂枝10~15g,白芍20g, 吴茱萸10g, 高良姜9g, 香附12g, 延胡索10~15g(或白芷15g),白及 10g, 炙甘草10g, 大枣四枚。水煎服，每日一剂。粪便稀软，次数增多时，加党参10~15g, 白术10g; 全身怕 冷，有肾阳虚证者，加制附子6~10g;吐酸者加乌贼骨30g(另包，先煎20min)。

2.肝胃不和型证见进食后约2h, 上腹部胀痛，呃气缓解，常牵连胸胁痛，或胃中有烧灼感，口苦 吐酸水，烦躁易怒，大便干或如羊屎状，舌质偏红，苔薄黄或薄白，脉弦或弦数(此型多见于溃疡病发作 的初期，尤多见于DU 活动期及胃酸偏高者)。治宜疏肝和胃、清热止酸。方用四逆散合延胡索散加味：

柴胡128,白芍15g,枳实10,厚朴10g,制半夏12g,陈皮10g,川楝子10g,延胡索10-15g, 酒大黄3-5g:黄 连3~6g, 生甘草6g。水煎服，每日一剂。

3.脾胃湿热型证见上腹部胀痛，烧心，反酸，渴不思饮，纳呆，食少，口中黏，大便干或不爽，舌质 红，苔黄腻或黄腻厚，脉滑或弦(此型多见于DU急性发作期)。治宜清化湿热、增强食欲。方用小陷胸汤 加味：全瓜蒌12~15g,制半夏12~15g,黄连6-9g,生姜10g, 茯苓15-20g,薏苡仁30g,灌香15g, 假 泻 (后二味药后下),砂仁6g, 炒麦芽30g, 石菖蒲10g。水煎服，每日一剂。如以上方治疗无效，可用半夏泻

心汤加味(见《慢性胃炎》一章)。

4 . 气滞血淤型证见上腹部刺痛，或进食后加刷，疼处固定不移(压痛部位明显，患者往往能用手 指指出痛点),拒按，粪便呈柏油黑色，或吐暗红色血，舌质紫暗，或有淤斑。舌苔白润，脉沉细者属虚尽 证：舌质红，舌苔黄腻、脉弦数者属实热证(此型多见于DU并发出血，实热者多提示溃疡将要出血， 寒者提示正在出血，也有不出血而痛甚者。此外，还须注意"无痛性溃疡"的出血，多为十二指肠溃场。 治官化淤通络、止痛制酸。方用失笑散加味：生蒲黄(布包)9g,炒灵脂9g,桃仁10g,赤芍10g,川棵 10 延胡索15g,乌贼骨15~20g(另包先煎)。水煎服，每日一剂。如痛疼不缓解，可服香附丹参饮合失火 散加味：香附15g, 丹参20g, 檀香10g, 砂仁6g, 生蒲黄(布包)10g, 炒五灵脂10g, 肉桂10g, 延胡索15g

半夏10g.陈皮9g 。溃疡出血患者如出血量多(黑便或吐血),出现面色苍白，四肢冰冷，出冷汗，脉

第五篇消化系统疾病 欲绝等"气脱"、"血脱"证时，应积极抢救，采用现代医学的方法，静脉止血、补液或输血(方法见本章西 药治疗)。独参汤也可选用，可起益气固脱作用，人参15~30g, 浓煎，由冒管注入 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辩证论治《中医药治疗胃、十二指肠溃疡88例分析》辨证治疗难治性溃疡88例，分中虚气滞型 (得食痛减，心下痞满、食后减轻等)67例(76%),用健脾理气法，以炙黄芪、炒党参，炒山药、炒白术、炙 甘草、茯苓、木香、陈皮等加减；肝胃不和型(痛及胁下，进食加重，嗳气明显，发作及加重与情志不畅有 关系)12例(14%),用疏肝和胃法，以炙柴胡(或苏梗)、白芍、制香附、枳壳、陈皮、佛手片、生甘草等加 减；胃阴不足型(痛与饮食关系不明显，消瘦等)9例(10%),用养胃理气，以沙参、麦冬、山药、白芍、当 归生甘草、绿萼梅、木蝴蝶等加减。并认为中虚气滞证兼胃寒，肝胃不和证气都可以化火，胃阴不足证 易兼郁热，泛酸多加用乌芍散(乌贼骨、白芍，2:15),每次1.5g.1日2~3次。痛甚用白及粉，每次1~1.5g, 调成薄糊状服，1日2~3次，此药与黄芪、山药、甘草等，认为具有"护膜"作用。结果：痊愈36 .4%,显著好 转4.3%(主为肝胃不和型),好转17%,无效2.3%。患者平均住院日52d。(《中医杂志》1986.12) 《任俊杰从痰淤辨治老年消化性溃疡的经验探讨》老年消化性溃疡的辨证既要根据传统的中医理 论，也要结合现代医学的检查治疗手段，如整体辨证与局部辨证相结合、辨病与辨证相结合。治疗时， 要针对痰淤之轻重、病性之寒热虚实分别处理，如痰停胃脘型用二陈汤加减，淤血阻滞型用化血丹合 延胡索散合丹参饮加减，脾胃虚寒型用黄芪建中汤加减，痰热互结型用小陷胸汤合温胆汤加减。(《北 京中医杂志》2002.3) 《单兆伟治疗复发性消化性溃疡的经验》胃溃疡病活动期以中虚湿热最为常见，愈合期则多表现 为中虚气滞，胃溃疡愈后则表现为脾胃虚弱或胃阴不足证，溃疡反复发作，病程日久者，可见淤血停 滞。故胃溃疡病治疗必须注意病机的演变，临证做到方随证转，药随证变，在此基础上，结合病证的不 同表现，在主方辨证的基础上，结合辨病治疗，疗效更优。肝胃不和者治宜疏肝理气和胃，方选柴胡疏 肝散加减；湿热壅滞者治当清化湿热，方用平胃散加味；脾胃虚寒者治宜补中益气，方选补中益气汤或 香砂六君子汤加减；胃阴不足者当养阴益胃，可用沙参麦冬汤。然无论肝郁，或湿热，或淤血，均当佐以 健脾益气。(《北京中医》2003.2) 《姜春华治疗消化性溃疡的经验》对消化性溃疡之疼痛剧烈，遇寒而发者，常用制川乌6g,肉桂3g, 乳香、九香虫各9g,高良姜6g,常可应手取效。胃痛彻背，背痛彻胸，可用全瓜蒌15g,薤白头、太子参各 9g,见有腹胀者，轻的用藿香、苏梗，重的用大腹皮和苏子各9g, 吞酸者，常用煅瓦楞12g, 煅牡蛎15g, 应 用中药抗酸，药量不宜过大，不然反使胃酸过多。凡口苦内热者加黄芩、山栀各9g, 川 连 3g 。对 有 嘈 杂 者，可用白扁豆、山药、麦冬以养胃为主。对噫气不除者加旋覆花、藿香、苏梗各9g;便秘加望江南15g, 瓜蒌仁9g。缓解期，以扶脾养胃，和中理气之六君子汤加减为主，脾胃虚寒加黄芪12g,高良姜6g;中 气 不足加升麻6g, 柴胡9g; 肝气郁结者加柴胡6g, 白芍、广郁金各9g 。(《山西中医》2005.1)

《消化性溃疡证型规律研究》通过对消化性溃疡5319例中医证型出现频数的统计分析，结果提示 证型出现频率5%以上依次为：脾胃虚寒证、肝胃气滞证、淤阻胃络证、胃阴亏虚证、胃热炽盛证，且这5 个常见证型的病例数总和达到4571例，占总例数的85.93%,可以认为此5个证型是临床常见证型。(《陕 西中医》2009.5)

2.基本方为主治疗《胃疡安治疗消化性溃疡临床及实验研究》作者采用双盲法从临床和动物实 验两方面对比观察胃疡安和甲氰咪胍治疗消化性溃疡265例。胃疡安由黄连、沉香、白及、川贝母及三 七组成(2:2:6:1:1),研末装胶囊，每次3g, 每日三次，服8-12周，甲氰咪胍片，每日1g, 每晚睡前服0.4 g。 箱果表明，胃疡安的疗效与甲氰咪胍相近。且既往经甲氰咪呱治疗两月无效的26例，溃疡面明显缩小。 随访一年的复发率胃疡安58.8%,甲氰咪呱83.7%,说明胃疡安治消化性溃疡的疗效肯定，且远期疗效 优于甲氰咪胍，对多数抗甲氰咪胍的溃疡也有较好疗效。其机理可能并非单纯制酸，故复发率低，临床 中西医结合实用内科学 运用副作用少。动物实验表明，胃疡安对溃疡有抑制作用(《中医杂志》1988.12)。 微病能)曲黄民，党参白芍、延胡索各3g,川楝子3g, 煅瓦楞子3g, 象 贝 母 3g, 白 及 2 0 研 细 、 过 筛 ， 每 次 6g, 日服3次，亦可装胶囊吞服。共治胃、十二指肠微坊15例。经义发出片发孟 10例，溃疡面缩小3例，控制症状2例。服药时间共2个月。(《中医杂志》1989.3) 《丹参抗十二指肠溃疡作用的实验研究》结果表明，丹参水浴液对十二指肠溃病有促 用，用药第四天愈合率为70%(p<0.01); 对消炎痛一组胺十二指肠溃疡的发生有明显的抑制作合作 疡抑制率达97%(p<0.01)。两组结果均与H 受体阻滞剂甲氰咪胍的抗溃疡效果相似。其抗大同 十二指肠溃疡作用的机理可能主要不是在于降低黏膜的攻击因子，而是由于黏膜血液灌注量境性 的供给得以改善，清除反弥散入血的H, 以及上皮细胞再生能力的增强等均有密切的关系。(中西医 结合杂志年基础理论研究特集》1989.9) 《溃疡散对消化性溃疡200例止痛效果观察》溃疡散由冰片、凤凰衣、延胡索、芡实、海螵硝，浙贝 母组成(3:10:10:33:33:33),每次3g, 温开水送服。西药654-2每次10mg。服后30min内胃痛消失，60min 内不复发为显效；服后30min内胃痛减轻，或60min内消失为有效。结果表明，溃疡散对胃溃疡的止痛显 效率为57.1%,对十二指肠溃疡的止痛显效率为91.1%,且优于654-2。溃疡散对胃热、胃寒、寒热夹杂 证的止痛效果一致。(《中医杂志》1991.7) 《生肌愈疡散治疗消化性溃疡疗效观察》中医治疗组予生肌愈疡散治疗。药用：黄芪30g,乌贼骨 25g, 瓦楞子30g, 五倍子10g, 白及、白芍各25g, 甘草15g, 延胡索、黄连各20g。上药研末混匀制成散剂， 每日服3次，每次20g, 于饭前或饭后半小时服用，温开水送服。出血较重者另加三七、花蕊石、山茱萸各 25g, 研粉，每次5g,1 日3次口服。30d为1疗程。西医对照组，以西咪替丁治疗，每次200~400mg,每日3次 口服，配灭滴灵片每次0.4g, 每日服3次。出血严重者适当对症选用止血药。30d 为1疗程。结果：疼痛缓 解情况、泛酸缓解情况、出血情况两者无显著性差异(p>0.05) 。(《 辽宁中医杂志》2005.1) 《溃疡宁治疗消化性溃疡疗效观察》治疗组：予溃疡宁，药用：仙人掌15g, 丹参、黄芪各20g,海螵 蛸、白及、延胡索、象贝母、甘草各10g, 三七粉(冲服)3g。每日一剂，水煎分两次服。对照组：予雷尼替T 150mg, 每天早晚各1次。两组均以6周为1个疗程。结果：经胃镜检查，治疗组60例中，溃疡愈合36例，总 有效率为88.3%。两组疗效比较，治疗组明显优于对照组(p<0.05) 。(《 辽宁中医杂志》2006.2) 《养胃清幽汤治疗幽门螺旋杆菌阳性消化性溃疡临床研究》治疗组：采用奥美拉唑+养胃清幽汤 治疗。中药组成：党参15g,白术15g, 半夏15g, 黄连6g, 厚朴15g, 蒲公英20g, 延胡索15g,吴茱萸5g,白芍 30g, 枳壳15g, 当归10g, 木香10g, 砂 仁10 g, 炙甘草5g。水煎服，1日1剂，分3次口服。奥美拉唑20mg,每日 1次，共治疗4周，治疗的前两周中药口服，后两周停用。对照组：奥美拉唑20mg, 每日1次，共4周；阿莫 西林1g, 日2次，甲硝唑0.4g, 日3次，前两周口服，后两周停用。结果：治疗组溃疡治愈率75%,总有效率 95%,HP 清除率72.5%;对照组溃疡治愈率70%,总有效率95%,HP 清除率52.5%,两组溃疡疗效对比 无显著性差异(p>0.05), 而 在HP 清除率上存在显著性差异(p<0.01) 。(《 四川中医》2007.3) 《益气和胃疗疡汤治疗消化性溃疡60例》治疗组60例以自拟益气和胃疗疡汤治疗。基本方：》 200柴胡、枳实、白术、白及、赤芍、瓦楞子各15g, 五灵脂、乌贼骨各12g, 黄连、甘草各6g。随 症 加 ：

热、、者苏，梗加各蒲1g英;便1g者;恶，心加吐火加、2;g胀;舌甚质者淡加偏厚气朴虚、者莱加菔;:脘气冷频所繁，各

秃 巾 多 1 0g 每日一剂水前分次服，对照组100口服西药法装T方加0 前服，每日3次。结果：治疗组痊愈31例总有效率95.0%,优于对照组(p<0.05)。(《中国中医 2008.5) 第五篇消化系统疾病四、西医治疗 (一)一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，要避免过度劳累和销神紧张，如有焦虑不安，应子开导，必要时 可给镇静剂。原则上须强调进餐要定时，避免辛辣，过咸食物及浓茶，咖唯等饮料牛子开豆能暂衔 胃酸于一时，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。如有烟酒嗜好面确认与 清 的 发 病 有关者，应即戒除，服用NSAIDs 者，应尽可能停服；即使患者未服此类药物，亦应告或其今后慎用 (二)消化性溃疡治疗的策略 对内镜或X线检查诊断明确的DU或GU, 首先要区分有无H pyLori感染。H.pyLori阳性者应首先抗 H.pyLoi治疗，必要时在抗H.pyLori 治疗结束后再给与2~4周抗酸分泌治疗。对H.pyLon阴性的溃疡包括 NSAIDs相关性溃汤，可按过去的常规治疗，即服任何一种H2-RA 或PPI,DU 疗程为4~6周，GU为6~8周。 也可用冒黏膜保护剂替代抗酸分泌剂治疗GU 。至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年 龄、服用NSAID、吸烟、合开其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后决定。至于外 科治疗，由于内科治疗的进展，目前仅限于极少数有并发症者。 (三)药物治疗 1.根除H.pyLori 可使大多数H.pyLori相关性溃疡患者完全达到治疗目的。国际已对H.pyLoi 相关 性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗H. pyLori治疗。 (1)治疗方案：由于大多数抗生素在胃低pH值环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，因此H. pyLoni感染不易根除。迄今为止，尚无单一药物能有效根除H.pyLori,因而发展了将抗酸分泌剂、抗生素或 起协同作用的铋剂联合应用的治疗方案。消化性溃疡根除H.pyLori多采用一种PPI加上克拉霉素、阿莫西 林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)和呋喃唑酮等抗生素中的两种，组成三联疗法。PPls 及根除H.pyLori 治 疗中应用的标准剂量见(附表：常用抗酸分泌药物),克拉霉素250~500mg bid,阿莫西林或四环素500- 000mg bid,甲硝唑400mg bid,呋喃唑酮100mg bid。根 除H.pyLoni的疗程一般为7d。可 用H2-RA替代PPI, 以降低费用，但疗效亦有所降低；雷尼替丁枸橼酸铋(RBC) 兼有铋剂和抗酸分泌剂的作用，可替代PPl。初 次治疗失败者，可用PPI、胶体次枸橼酸铋(240mg bid)合并两种抗生素组成的四联疗法。 常用抗酸分泌药物(剂量mg)

药物 | > 每粒剂量 | > 治疗溃疡标准剂量 | > 根除H.pylori标准剂量 PPls

+-------------+--------------+------------------+----------:+

奥美拉唑 | > 20 | > 20 qd | 20 bid 兰索拉唑 | > 30 | > 30 qd | 30 bid 潘托拉唑 | > 40 | > 40 qd | 40 bid 雷贝拉唑 | > 10 | > 10 qd | 10 bid 埃索美拉唑 | > 20 | > 20 qd | 20 bid H-RAs 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁

400或800 150

20 400 bid或800 qn 150 bid或300 qn 20 bid或40 qn

治疗.尚未统一。治疗方案疗效高而溃疡面积又不很

恨 际 1 .pyLori 大时，单一抗H.pylori

束后 是 否 继

周就可使活动性溃 有

效愈合。若根除H

方案疗效稍低、溃疡面积

中西医结合实用内科学

较大、抗H.pyLori治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hpylori 治疗结束

后继续用抗酸分泌剂治疗2~4周。

(3)抗H.pyLor 治疗后复查：抗H.pylor 治疗后，确定H.pyLori是否根除的试验应在治疗完成

周时进行。接受高效抗H.pyLoi 方案(根除率≥90%)治疗的大多数DU患者无必要进行证实H.pytor粮

除的试验 、

2. 抗酸分泌 溃疡的愈合特别是DU的愈合与抑酸强度和时间成正比，药物治疗中24h冒 内

总时间可预测溃疡愈合率。碱性抗酸药物(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)中和胃酸，对缓解溃 疡疼痛症状有一定效果，但愈合溃疡的疗效低。

3.保护胃黏膜 胃黏膜保护剂主要有以下三种： (1)硫糖铝(sucralfate): 抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸、胃蛋白酶假

袭溃疡面和促进内源性前列腺素合成等有关，其疗效与H₂-RAs 相似，主要用于GU的治疗。硫糖铝副作 用小，便秘是其主要不良反应。

(2)胶体次枸橡酸铋(CBS):CBS 除了具有与硫糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗H.pyLoi作 用，主要用于根除H.pyLori 联合治疗。短期服用CBS者除了舌发黑外，很少出现不良反应；为避免铋在 体内过量积蓄，不宜连续长期服用。

(3)米索前列醇(misprostol): 具有增加胃十二指肠黏膜黏液碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流和一定 的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs 相关性溃疡的预防。腹泻是其主要不良反应，前列腺素可引起 子宫收缩，孕妇忌服。

(四)手术治疗

手术适应证为：①大量出血经内科紧急处理无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④内科治疗无 效的难治性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变。

(许自诚戴恩来刘华伟) 第四章肝硬化一、概说

肝硬化hepuic cirhosis)是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞 广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶止在

和血管解剂的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高 我国肝硬化是消化系统常见病，也是后果严重的疾病。年发病率1710万，主要累及20-50岁男性。 男性50~60岁肝硬化患者的病死率高达112/10万。

(一)病因病理

1.病因 病毒性肝炎：是目前我国肝硬化最常见的病因。主要为乙型和丙型病毒性肝火。 机制与肝炎病毒引起的免疫异常有关。

第五篇消化系统疾病 ( 1 ) 慢 性 酒 精 中 毒 ： 发 生 机 理 为 长 期 大 量 酗 酒 ， 直 接 损 害 肝 脏 ， 并 降 低 肝脏对某些毒性物质的抵

抗 力 及 酌 酒 所 造 成 的 营 养 失 调 。

( 2 ) 非酒精性脂肪性肝炎：最近几年来国际上几项大规模临床流行病调查结果显示，年龄>50 岁、伴有2型糖尿病、体重指数明显增加、ALT 异 常 的 非 酒 病 调 查 结 果 显 示 ， 年 能 > 5 年龄<50岁、肝脏病理检查未见炎症坏死、气球样变或纤维化，仅有单纯脂肪泥润不发生 砸 化

现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关。

(3)胆汁淤积：长期的胆汁淤积，高浓度的胆汁酸和胆红素的毒性可引起肝细胞变性坏死，久之发 展成胆汁性肝硬化。

(4)药物或毒物：长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、砷等，或长期服用对肝脏有损害的药物 如异烟肼、四环素等，均可引起中毒性肝炎，最终演变为化学性肝硬化。

(5)肝脏血液循环障碍：慢性充血性心力衮竭、慢性缩窄性心包炎、肝静脉阻塞等，可使肝脏长期 淤血缺氧，导致肝细胞坏死，结缔组织增生，演变为淤血性(心源性)肝硬化。

(6)遗传和代谢性疾病：如血色病时铁代谢紊乱，过多的铁质在肝中沉着；肝豆状核变性时铜代谢 障碍等，均可引起肝细胞坏死，结缔组织增生，逐渐形成肝硬化。

(7)自身免疫性慢性肝炎：最终可发展为肝硬化。

(8)血吸虫病：血吸虫卵主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导 致肝纤维化和门脉高压症。

2.病理 肝硬化共同的病理变化是肝脏呈慢性进行性弥漫性损害。主要表现：①广泛的肝细胞变 性坏死；②肝细胞形成不规则的再生结节；③大量的纤维结缔组织增生形成纤维间隔，包绕再生结节， 将残存的肝小叶重新分割成为假小叶。这些病理变化使肝脏内血管受到再生结节的挤压，血管床缩 小、闭塞或扭曲；门静脉小支、肝静脉小支、肝动脉小支之间失去正常关系，并出现交通吻合支，有时并 发肝内和肝外门静脉血栓。这些肝血循环紊乱的表现不仅成为门静脉高压的基础，而且加重肝细胞的 营养障碍，促进肝硬化病变的进一步发展。肝脏大小不一，早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。外观呈 棕黄色或灰褐色，表面布满大小不等的结节和塌陷区。边缘薄锐，包膜增厚。切面可见圆形或类圆形大 小不等的岛屿状结节，弥漫分布于全肝，周围有灰白色的结缔组织间隔呈轮状包绕。光学显微镜下，有 广泛的结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏或消失，全被假小叶取代。假小叶内肝细胞大小不一，排列 极不规则，呈现不同程度的变性、肿胀、脂肪浸润、坏死和再生。汇管区显著增宽，其中可见炎性细胞浸 润和增生的小胆管样结构(假胆管)。

其他脏器：脾脏由于长期的慢性淤血而肿大，脾髓增殖，纤维组织增生，脾窦扩张，窦内网状细胞 增生。晚期脾功能亢进。胃肠道由于门静脉压力增高，侧支循环开放，主要形成食管、胃底静脉曲张和 腹壁静脉曲张，同时胃肠道黏膜淤血、水肿或糜烂。内分泌腺包括睾丸、卵巢、甲状腺和肾上腺皮质等 常有萎缩和退行性变。

(二)临床表现 临床上一般将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期。

1.代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲不振、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等。其中乏力 和食欲不振最为突出，往往于劳累后出现或加重，休息或治疗后可缓解。肝脏轻度肿大，表面尚光滑， 质地偏硬，无或有轻度触痛。脾脏轻度或中度肿大，肝功能正常或轻度异常。

2.失代偿期主要表现为肝功能严重损害和门静脉高压及各种严重并发症的出现。

(1)肝功能损害的临床表现：①全身症状有消瘦、乏力、不规则低热、精神不振等。②消化道症状有 纳差，甚至厌食、恶心、腹胀、腹泻等，此与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍、肠道菌群失调 等有关。③出血倾向，常有鼻衄、齿龈出血、胃肠道黏膜糜烂出血等，加之营养不良和脾功能亢进等又 常有贫血。④内分泌系统功能失调，男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育等，女性患者有月经

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失调、闭经不孕等。在上腔静脉引流的区域出现蜘蛛痣、毛细血管扩张，蜘蛛痣的数目、大小与肝功能

损害的程度有关。另外可出现肝掌和皮肤色素沉着。

(2门脉高压的临床表现：0脾肿大：多为轻、中度肿大，上消化道出血时可暂时缩小，晓 脾功能亢进。②侧支循环的建立和开放：重要的侧支循环有食管下端和胃底静脉曲张、腹壁和路 脉曲张、特校形成等。③股水：是肝硬化突出的临床表现。其形成的最主要原因是门静脉压力增高及肝 功能损(3)害并导发的：出。血为本病最常见的并发症，大多由于食管静脉曲张破裂引起，其达 性胃黏膜病变或消化性溃疡，常诱发肝昏迷，死亡率较高。②感染：肝硬化患者由于免疫功能降低 之肠道淤血，细菌容易繁殖，并不经肝脏灭菌经门脉侧支进入体循环造成菌血症或败血症，故易并发 各种感染如肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎一般起病较急，患者可有发热、腹痛腹 胀、恶心、呕吐、腹泻、腹部压痛、反跳痛等。腹水性质可介于漏出液和渗出液之间。③肝性脑病：又称肝 昏迷，是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。其发生常有明显的诱因，常见的诱因有 大量的排钾利尿、大量放腹水、上消化道出血、镇静剂与麻醉剂的应用、各种感染、外科手术高蛋白饮 食等。临床主要表现中枢神经系统的功能障碍，出现不同程度的意识障碍，可以自轻微的精神改变到 深度昏迷。扑击样震颤、脑电图异常、血氨增高是其特征性的表现。④功能性肾衰竭(肝肾综合征):大 量腹水时由于循环血容量降低等原因可致功能性肾衰竭，其特点为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低 血钠和低尿钠，预后多不良。其他并发症尚有原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱等。 (三)实验室及其他检查 1. 常规检验 代偿期血尿常规一般正常，肝功能正常或轻度异常。失代偿期可有程度不等的贫 血，脾功能亢进时还有白细胞和血小板减少。尿检查可见蛋白尿，管型尿和血尿。肝功能异常，如血清 胆红素有不同程度升高，凝血酶原时间延长，转氨酶有轻、中度升高，以SGPT增高显著。血清白蛋白降 低，球蛋白增高，白/球蛋白比率降低或倒置。在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，α-球蛋白显著增高 免疫学检查多无太大特异性。病因为乙型肝炎者，乙型肝炎病毒标记可呈阳性反应。 2.腹水检查 一般为漏出液，并发自发性腹膜炎时，腹水介于漏出液和渗出液之间，白细胞数常> 0.3×109/L, 以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主，腹水呈血性时常提示合并肝 癌。 3.B 型超声检查显示早期肝肿大，晚期肝缩小，肝表面不平，呈锯齿状或波浪状，脾增大。门静脉 和脾静脉增粗，有腹水时可见液性暗区。 4.放射性核素检查呈现核素稀疏和分布不规则图象，脾脏则显示核素浓集。 5.食管吞钡X线检查对食管和胃底静脉曲张有诊断价值。食管静脉曲张时X线可见虫蚀样或蚯 蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。 6.纤维内镜检查对可疑静脉曲张者，可行内镜检查确诊，并可直接窥见静脉曲张的部位和程 度 。 7.腹腔镜检查可直接观察肝脾情况，并可在直视下选病变明显处穿刺做活组织检查，对诊断和 鉴别诊断很有帮助。 8肝穿刺活组织检查 对疑难病例可明确诊断。 9.CT 检查 可显示肝脏密度普遍降低，与脾脏密度相当。脾影增大，有腹水时肝与服 宽，呈水样密度。

最 肝 功 能 试 验 ① 吲 哚 菁 试 验(ICG): 检 测 肝 细 胞 对 染 料 清 除 情 况 以 反 映 肝 细 肥 1 5min