第47部分

临床初筛肝病病人较有价值和实用的试验。病人空腹静脉抽血后注射ICG0.5mg/kg, 注 射 是 血测潜留密，正常值10%以下，肝硬化病人ICG 滞留率明显升高，甚至达50%以既 ② 利 多 卡 因 代 谢 产 物 生 成 试 验(MECX): 本试验反映肝细胞代谢功能，用来测定有功能的 第五篇消化系统疾病 数，代谢产物生成程度与肝细胞储备功能即Child-pugh分 级 明 显 相 关 能 反 症 可 干 对 手术风险的评估。病人空股静脉抽血后注射利多卡因Img/ke.30min 后 对 侧 赖 血 测 FCX 今 正常值为90mg/L 左石。肝硬化病人明显降低。低于10mg/L 的病人常于近期内死亡。 二、诊断 (一)诊断标准 根据戴瑞鸿主编《内科疾病诊断标准》,(上海科技教育出版社出版，1991年版)。

1 . 病理形态学小结节型：相当于以往的门脉性或Leannac肝硬化，结节大小比较均匀，直径一般 在1-5mm以内，最大直径不超过1cm 。纤维隔比较细，假小叶大小较一致，此型为肝硬化中最为常见。 国内以肝炎后肝硬化最常见。

(1)大结节型：相当于以住的坏死后性肝硬化，其结节大小不均，最大直径可达3-5cm, 结节由多 个小叶构成。纤维隔宽窄不一，一般较宽，假小叶大小不等，是由急骤发展的病毒性肝炎所引起的。

(2)混合型：小结节与大结节两种形态在同一病例的肝脏中混合存在。

(3)不完全分隔性或多小叶性：纤维隔显著,向肝小叶明显伸展，但肝小叶并不完全被分隔，纤维 组织包围多个肝小叶，形成较大的多小叶性结节，结节内再生现象不明显。此型相当于胆汁性肝硬化。

2.门脉性肝硬化 门脉性肝硬化约占肝硬化总数的一半。按病理形态分类属小结节性肝硬化，可 由一种或多种病因引起的慢性、进行性、全面肝细胞变性及坏死和再生，纤维组织增生，血管改建及出 现循环障碍为主要病理改变。

(1)临床症状：①皮肤：面色黝黑灰暗伴色素沉着，其发生率约20%。蜘蛛痣好发于上身.下身少 见。肝掌、毛细血管扩张、巩膜与皮肤黄染。②肝脏：早期增大，晚期缩小，有压痛，常伴脾肿大。③消化 道症状：消瘦、乏力、恶心、呕吐、腹胀。④内分泌紊乱：低血糖(但早期可呈高血糖)男性乳房发育、毛发 分布异常、睾丸萎缩、性欲减退，女性常有闭经，月经减少，钠潴留。⑤血液系统：常有紫癜、鼻衄、齿龈 出血，贫血、白细胞减少。

(2)实验室检查：①肝功能试验：代偿期肝功能可完全正常或轻度异常，失代偿期肝功能异常，血 清胆红素含量轻度升高，白蛋白下降，球蛋白增高，血清碱性磷酸酶正常或稍增高，血清谷草转氨酶 (SGOT) 和谷丙转氨酶(SGPT) 可升高，凝血酶原时间延长。②免疫学检查：血清lgG、lgA、IgM均增高，以 IgC增高为显著。③超声波检查：超声显像可见全肝区呈弥漫的、细小的光点和小光团。④放射性核素： 肝硬化的显影大小视病因和病期不同而异，早期肝影增大，晚期缩小。肝区放射性普遍稀疏，不均匀或 见到散在的斑点状放射性减低区。⑤食管吞钡X线检查：可见食管下段、胃底静脉曲张的改变。食管镜 或胃镜可见到食管和胃底静脉曲张。⑥肝组织穿刺：在掌握指征的情况下采用，可以明确诊断。⑦腹腔 镜：对于肝硬化的诊断与鉴别诊断亦有帮助。⑧腹水检查：腹水检查常可早期明确诊断，腹水性质为漏 出 液 。

3.坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化是肝实质广泛坏死塌陷后结缔组织增生引起。因其肝表面 结节粗大不规则，病理分类属大结节性肝硬化。

(1)临床症状：与门脉性肝硬化相似。

(2)实验室检查：检查项目与门脉性肝硬化相同，所不同的是肝功能障碍常较重，GPT明显增 高，y- 谷酰转肽酶、碱性磷酸酶显著增高，白蛋白下降明显，大部分病人乙型肝炎表面抗原(HBsAg) 阳 性 。

4.继发性胆汁性肝硬化本病较少见，它是由肝内外胆道系统胆汁长期淤滞或梗阻所引起的，病 理形态属不完全分隔性肝硬化。

5.原发性胆汁性肝硬化临床症状：多见于中老年女性患者，长期阻塞性黄疸伴皮肤瘙痒，以及 皮肤色素沉着、腹泻、骨质软化或骨质疏松。

中西医结合实用内科学

(1)实验室检查：胆红素明显增加，碱性磷酸酶增高，线粒体抗体滴度高、平滑肌抗体阳性，白蛋白

减低.血清胆固醇增高。

(2)胆道造能检查：采用不同方法包括口服和静脉胆道造影，经皮肝穿胆道造影术(PTC,经红维

十 二 指 肠 镜 进 行 逆 行 胰 胆 管 造 影 术(ERCP) 。 有 助 于 本 病 的 诊 断 并 能 排 除 肝 外 阻 塞 性 黄 疸 。 (3)肝组织学检查：经皮腹穿刺，腹腔镜直视下肝活检及必要时剖腹活检。 (二)鉴别诊断 1.肝、脾肿大与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。 2.慢性肝炎由于慢性肝炎也可有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、肝功能异常、血清白蛋白降低、丙种 球 蛋 白 增 高 等 . 与 早 期 肝 硬 化 鉴 别 比 较 困 难 ， 确 诊 往 往 需 借 助 肝 活 组 织 检 查 。 3.原发性肝癌合并肝硬化者国内统计约占50%~90%。鉴别除病理检查外，可借助于甲胎蛋白 查，核素肝扫描、B超 、CT及腹水检查等。 4.肝硬化腹水应与其他引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别主要有结核性腹膜炎、慢性肾炎，腹 腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。 5.肝硬化并发上消化道出血应与消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌鉴别。并发功能性肾衰端 应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎鉴别。 6.其他 尚需同华支睾吸虫病、肝包虫病、慢性白血病等相鉴别。 三、中医对肝硬化的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肝硬化的论述

肝硬化的临床表现复杂，根据其表现特点可属中医的"臌胀"、"黄疸"、"胁痛"、"积聚"等病证。臌 胀又有许多不同的名称，如"水蛊"、"蛊胀"、"蜘蛛蛊"、"单腹胀"等。《灵枢 ·水胀篇》说："腹胀，身皆大 大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。"汉代张仲景在《金匮要略 ·水气病脉证并治》中论述"肝水' 的症状是："其腹大，不能自转侧，胁下腹痛。""脾水"的症状是"其腹大，四肢苦重，小便难。""肾水" 的症状是"其腹大，脐肿腰痛，不得溺"。这三种水病都有"腹大"的症状，和臌胀相当，说明臌胀的发病 与肝脾肾三脏的功能障碍密切相关。隋 ·巢元方在《诸病源候论》中认为臌胀病出现腹水是由于腹内有 结块在两胁肋部。如说： "若积引岁月，人即柴瘦，腹转大。"喻嘉言在《医门法律》中也有类似的记载 "薇瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀"。《景岳全书 ·肿胀》明 确指出了臌胀的病因："少年纵酒无节，多成水臌"。观察到饮酒与臌胀的关系。喻嘉言在《寓意草 ·议郭 召尹将成血蛊之病》中说："人但面色萎黄，有蟹爪纹路，虫蛊之候也"。清 · 陈世铎《辨证录 ·臌胀门池 说"何以知其是虫臌与血臌也，凡面色淡黄之中而有红点或红纹者是也"。说明历代医家早就认识到面 部红点、红纹、蟹爪纹络即蜘蛛痣和臌胀有着内在的联系。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛 ·肿胀源流》中 谈到血臌可出现"烦躁嗽水，迷忘惊狂"神志异常的表现，此即为肝硬化的并发症肝性脑病的表现。医 宗金鉴 ·卷四十一 ·胀满水肿死证》谈到腹胀可以"吐 ·衄 ·泄血"。说明臌胀病可有出血的并发症《医门 法律》又说："从来肿胀遍身，头面俱肿尚易治，若只单腹胀则难治。"说明喻嘉言从其丰富的临床经验

中已认识到肝硬化为难治之证。 (二)中医对肝硬化病因病机的认识 1.感受外邪 感受湿热疫毒之邪，内阻中焦，致使脾胃运化失常，湿热交蒸于肝胆，肝气郁而不 达，出现胁痛，或胆汁外溢而出现黄疸。日久脾胃受伤，气血凝滞，聚而成积。积块日大，气血水湿停聚， 发为臌胀。 2.情志所伤肝性条达，若情志不舒，肝失疏泄，气机不利，血脉运行不畅致气滞血淤。肝气不疏， 横逆犯脾胃，脾胃受克而失健运，致水湿停留，进一步壅塞气机，使水湿与气血停淤蕴结，日久不化，结 塞中焦，渐成臌胀。 第五篇消化系统疾病

3.洒 食 不 节 嗜酒过度，饮食不节均可滋生湿热，损伤脾胃。脾虚失其运化，酒湿食积蕴积中焦 脾土壅滞，肝失条达，气血郁滞，脾虚愈甚，波及于肾，肾气不足开阖牛堂水湿滞留渐积浙多 . 终成 臌 胀 。

4血.水淤于收中，积流水感染血吸虫，未及时治疗，内伤肝脾，脉络谈阻，气机升降失常，清浊相 混，气、血、水淤于腹中，积渐而成臌胀。

5.黄疸、积聚失治 黄疸由湿热或寒湿蕴积所致，由于治疗失当，日久伤及肝聊致肝气郁结气 血凝滞，脉络淤血；脾失运化，水湿停滞、渐成臌胀。积聚多由气滞、血淤和痰，凝聚而成不但影响肝啤 气血运行，且使脾失健运，肾与膀胱气化失司，致气血淤阻，水湿停聚而成臌张。

综上所述，成肝硬化的病机早期主要是肝脾的功能失调。首先是肝气失于条达，肝气郁结日久. 一是致淤，二是克犯脾土。脾失健运，湿浊不化，进一步阻滞气机，脾虚及气机阻滞，使淤血蕴里，络脉 壅塞，日久则成痞块。淤结日久，肝脾进一步受损，水湿停聚并波及于肾，肾虚气化失司，更加重水湿的 积聚叩 中阴阳不能滋养肝木温养脾土，形成恶性循环。因此气滞、血淤、水停是肝硬化的三个重 要病理变化。

(三)中医辨证分型及方药

1.辨证分型及方 药 肝郁气滞型：多见于肝硬化的早期。证见胁部胀痛走窜，胸脘满闷，食纳可减 少，食后脘胀，大便不爽。苔薄脉弦。治宜疏肝理气，方用柴胡疏肝散加味：柴胡12g, 白芍15g, 枳壳10g, 川芎10g, 香附12g, 郁金15g, 丹参20g, 炒麦芽20g,白术10g, 茯苓15g, 甘草6g。水煎服，每日一剂。如口干 苦，苔黄，气郁化热者可加丹皮10g, 栀子10g.

(1)肝郁脾虚型：除上述肝郁气滞的表现外，证见倦怠乏力，食少纳呆，面色萎黄，大便稀溏。舌体

胖，苔薄白或白腻，脉细弦。治宜疏肝健脾，方用四逆散合四君子汤：柴胡10g,白芍15g, 枳壳10g, 川芎

10g, 香附12g, 党参15g, 白术15g, 茯苓15g, 砂仁9g, 炒麦芽20g, 丹参20g, 炙甘草6g。水煎服，每日一剂。 恶心欲呕，苔白腻可加苍术12g, 半夏12g, 厚朴12g。

(2)气滞血淤型：主要淤在肝脾，多见于肝硬化晚期。证见胸胁胀满，胁下痞块刺痛，腹大坚满，青 筋暴露，面色黧黑，面、颈、胸部可见血管痣，手掌赤痕，唇色紫褐，大便色黑。舌质紫喑或有淤斑，脉细 涩。治宜活血化淤、行气利水，方用调营饮加减：当归10g, 川芎10g, 赤芍20g, 泽兰15g, 鳖甲15g, 莪术 10g,槟榔10g,大腹皮15g,葶苈子(包)15g,泽泻5g,茯苓20g,白术20g。水煎服，每日一剂。有出血加三 七末6g(冲服),仙鹤草30g,气虚明显加黄芪30g。

(3)肝肾阴虚：多见于肝硬化中晚期。证见胁胀或隐痛，腹大坚满，甚则青筋暴露，消瘦，午后低热，

心烦，掌心发热，面色晦滞，唇紫口干，齿鼻衄血，小便短少，大便秘结。舌质红绛少津，脉细弦或细数。

治宜滋养肝肾、凉血化淤。方用一贯煎合膈下逐淤汤加减：当归10g,北沙参20g,麦冬12g,生地15g,鳖

甲20g,川楝子10g,五灵脂10g,川芎10g,丹皮10g,赤芍20g,枳实15g,甘草6go水煎服，每日一剂。齿鼻衄 血加仙鹤草30g,白茅根20g, 腹水加车前子15g, 猪苓15g, 腹胀甚加大腹皮15g,莱菔子20g。

(4)脾肾阳虚：多见于肝硬化晚期。证见腹部胀满，人暮尤甚，脘闷纳呆，神倦乏力，畏寒肢冷，下肢 浮肿，小便短少。面色萎黄或苍白，舌体胖大，质淡紫，脉沉细或弦细无力。治宜健脾温肾，化气行水。偏

脾阳虚方用附子理中汤合五苓散加减，偏肾阳虚用济生肾气汤加减， 一般应兼顾脾肾。黄芪30g, 党参 15g,白术15g, 干姜10g, 桂枝10g,山药15g, 山萸肉10g, 茯苓20g, 泽泻15g, 车前子10g,泽兰15g, 木香 10g,大腹皮10g,制附片6g。水煎服，每日一剂。

肝硬化的临床表现复杂，很难用几个证型概括全面，上述五型是最基本与常见的证型。每个证型 又常兼湿热、气滞血淤，故兼清湿热、理气活血常常贯穿治疗的始终。一般来说，早期多是肝脾同病，以 常报湿热、气滞血淤，故气菲顾补脾运湿；中期气病及血，脾胃受损，治宜化淤、行气、补脾并重，并 注意养血柔肝；晚期淤血蕴里，水湿停聚，肝脾肾俱病，治宜软坚化 白 低 ， 加 桂 1 0 。

2.适应各型的用药加减兼寒湿，纳呆、恶心欲呕、怯寒倦怠，舌苔白腻，加桂枝10g, 干姜10g, 苍 中西医结合实用内科学 术15g,茯苓20g,制半夏12c 砂 仁 6 (1)兼湿热，口苦日干不欲饮、黄疽，小便短赤，大便移或黏队，否香黄成，可加 15g, 栀 子 1 0g, 金 钱 草 2 0g。 (2)兼阴虚加女贞子15g, 旱莲草15g, 生地15g (3)血淤可选丹参30g.赤芍30g, 五灵脂10g,红花10g,泽兰15g, 益母草15g (4)肝脾大选加鳖甲20g.莪术10g, 三棱10g, 地鳖虫10g, 炙穿山甲15g, 生牡蛎30g (5)肝区痛加片姜黄(或姜黄)10g.郁金15g, 延胡索10g, 川楝子10g (6)转氨酶升高说明不同程度的存在湿热毒邪， 一般选加清热利湿药，如茵陈20g, 虎校15g,蒲公 英15g,栀子10g,贯众10g。 (7白/球蛋白比例倒置，说明正气虚，可选加鹿角胶6g(化服),龟板股3g(化服，紫河年舒

(冲服(8**)**合,1消5g化.黄道芪出3血0g者等，。病情多危重，在应用其他抢救措施的同时可选用生大黄粉6g:每日欢

(用于热证),三七粉3~6g冲服，每日2次，白及粉3~9g, 每日3次。也可在三腔管插入，胃气囊充气固定 后，将白及粉和五倍子粉各6~10g调成糊状服下，再把食道气囊充气压迫止血。由于两药均有收敛止血 作用，可促使局部迅速止血，提高疗效。 3.并发肝昏迷者常见以下证型 阴虚阳亢：多见于在肝肾阴虚的基础上由于放腹水或过度利泉 等而加重阴液耗损致虚阳上亢，或精神刺激，激发肝阳上亢。证见躁动不安、两手震颤、甚则怒目而视 或狂叫或四肢抽搐。舌红苔少欠津，脉弦细或弦细数。治宜育阴潜阳，熄风开窍。方用大定风珠加减： 生地15g, 麦冬10g,白芍20g, 龟板15g, 生牡蛎20g, 鳖甲15g, 菊花10g, 珍珠母30g, 僵蚕10g, 石菖蒲10g (可合用紫雪丹1.5~3g, 每日1~2次)水煎服，每日一剂。 (1)痰火扰心：证见烦躁不安，躁扰如狂。呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄黏稠。神志错乱，渐至昏迷。大 便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，开窍醒神。方用导痰汤加减合安宫牛黄丸(每 次服1丸)或至宝丹(每次服3~5丸):橘红10g, 制半夏12g, 茯苓20g, 枳实15g, 竹茹10g, 胆南星10g,黄连 6g, 石菖蒲10g, 贝母10g, 天麻10g。水煎服，每日一剂。 (2)卒冒秽浊：证见腹胀满闷，或恶心吐逆，身困面青肢冷，昏晕闷乱，口噤不语或妄言，苔滑或白 如积粉，脉沉细或忽大忽小。治宜芳香辟秽，利气开窍。方用芳香辟秽汤加减合玉枢丹(磨服)。藿香 10g, 佩兰10g,白豆蔻10g,白芥子10g,滑石18g,郁金15g,厚朴12g,苦杏仁12g,薏苡仁20g,制半夏12g: 水煎服，每日一剂。 (3)浊阴上逆：证见腹胀脘闷，面色苍白晦滞，头眩晕。畏寒肢冷，恶心呕吐嗳逆，不思饮食，大便下 爽，浮肿尿少，嗜睡渐转入昏迷。舌体胖，苔白腻，脉沉迟或沉缓。治宜温补脾肾，化浊开窍。方用温牌 汤加减送服苏合香丸(每次服1丸)。制附片10g, 干 姜 6g, 人 参 6g, 肉 桂 6g, 炙甘草6g, 制半夏12g,生姜 10g, 泽泻15g, 茯苓15g。水煎服，每日一剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨 证 论 治《 肝 硬 化 腹水辨证论治规律之探讨》①湿热蕴结型治法为清热解毒，利湿消胀。方用 柴胡、赤芍、枳壳、大腹皮、丹参、茵陈、黄柏、半枝莲、土茯苓、白花蛇舌草、甘草。②气滞血淤型治法为 疏肝行气，活血化淤为主，兼补气血。方用党参、丹参、柴胡、穿山甲、鸡内金、牡丹皮、赤芍、生地、当归、 茵陈、茜草、甘草。③肝肾阴虚型治法为补肝肾养阴利水。方用沙参、麦冬、生地、枸杞子、川楝子、 子、旱莲草、淮山药、茯苓、牡丹皮、大腹皮。④脾肾阳虚型。治法为补益脾肾，温阳利水。方用制附片、 肉桂或桂枝、淮山药、茯苓、巴戟天、枸杞子、丹参、党参、茵陈、大腹皮、甘草。(《北京中医》1986.4) 《方药中治疗肝病腹水的经验》方用苍牛防已汤：苍术、白术、川牛膝、怀牛膝、汉防己、大腹皮 30g, 每日一剂，空腹服，忌盐碱。气虚酌加人参，气阴两虚合九转黄精汤(黄精30g,当归12g)。一般脱功 3-4剂即见效。腹水消去大半时停药。腹水消退后分三类证候：脾气虚为主兼气滞血淤，用 第五篇消化系统疾病 散，党参、苍术，白术、青皮、陈皮、柴胡、广郁金、姜黄各10g, 当归12,茯苓、黄植，丹参，鸡血临各30g. 甘草6g, 薄何g2 气 阴两虚为主兼肝郁气滞者，用加味黄精汤，黄精、生地、夜交藤各30g, 当 归 18g,苍术、不、皮、除皮、柴胡、广郁金、姜黄各10g, 甘草6g.薄荷3g。以上两法均每日一剂或服2剂停 1日，或隔日一削。3③肾阴虚为主，兼气滞血淤者，用加味一贯煎，南沙参、北沙参各15g, 天冬、麦

冬，延胡索、柴胡、广郁金、姜黄各10g,当归12g.生地、夜交藤、丹参、鸡血藤各30g,薄荷3g。每口 一 剂， 连服5d停Id,或隔日1剂。(《中国中医药学报》1989.4)

《应用健康评价系统对205例肝硬化患者病死率的预测》分别记录205例患者入院第一天的 APACHEm 评分及Chid-Pugh 评分，应用判别分析比较两者预测的准确性。结果50例死亡。205例肝硬

化患者中，上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、原发性肝癌和自发性腹膜炎的发生率分别为15.6%、 10.6%、8.8%、8.8%、4.8%。50例患者死亡，死因主要为上消化道出血、肝肾综合征、肝功能衰竭、自发性 腹膜炎，分别占40%、34%、20%、6%。(《中华肝脏病杂志》2000.6)

《肝硬化的辨证施治》将早期肝硬化分为4型：①肝郁气滞型，方用柴胡疏肝散加减；②肝胆湿热型 用茵陈蒿汤加减；③肝脾两虚型用逍遥散加减；④肝肾阴虚型用一贯煎加减。晚期分为5型：①脾肾亏

虚、水湿内停型，用缓消汤；②肝肾阴虚、水湿内停型，用滋肝消胀汤；③肝肾精虚、湿浊蒙心型，用金匮 肾气丸加减；④肝肾精亏、湿浊内闭型，用真武汤加减；⑤肝肾精亏、肝不藏血型，用养肝止血汤。均取 得了满意的疗效。(《湖北中医杂志》2003.12)

《辨病辨证治疗肝硬化腹水47例》将肝硬化分6型辨证施治：气滞湿阻型，以柴胡疏肝汤合胃苓汤 化裁；寒湿困脾型，以实脾饮为主化裁；湿热蕴结型，以中满分消丸合茵陈蒿汤化裁；肝脾血淤型，以调 营饮化裁；脾肾阳虚型，以附子理中丸合五苓散、济生肾气丸化裁；肝肾阴虚型，以六味地黄丸或一贯 煎合膈下逐淤汤化裁。以3~6个月为1个疗程，结果47例中，治愈14例，有效21例，总有效率为74.6%。 (《辽宁中医杂志》2004.6)

《以中药为主辨证治疗原发性胆汁性肝硬化14例》辨证治疗原发性胆汁性肝硬化，对照组14例给 予熊去氧胆酸治疗，治疗组在对照用药基础上，采用辨证分型给予中药治疗。肝肾阴虚型，以六味地黄 汤、知柏地黄汤、杞菊地黄汤合一贯煎化裁；肝郁脾虚型，以柴胡疏肝散合四君子汤加减；肝胆湿热型， 以茵陈蒿汤或茵陈五苓散、甘露消毒丹化裁；淤血阻络型，以膈下逐淤汤合六君子汤加减。疗效评定标 准以治疗2~4周后血清ALP 和总胆红素水平下降30%以上为有效。结果：治疗组14例全部有效，总有效 率占100%;对照组有效9例，总有效率占64.3%。两组相比，疗效有显著性差异(p<0.01)。(《中医研究》 2007.3)

2.基本方为主治疗 《治疗早期肝硬化42例小结》(肝炎后肝硬化)方用山药、白扁豆、薏苡仁、丹 参、赤芍各30g,神曲、生蒲黄、谷麦芽各10g,三棱、莪术各15~30g。随证加减，每日一剂，好转后隔每日 一剂，治疗3~6月。结果临床痊愈22例，显效11例，好转5例，无效4例。(《上海中医药杂志》1985.10)

《内外合治肝硬化腹水50例》①内服健脾分消汤：黄芪、山药、丹参各20g,薏苡仁、车前子，大腹皮 各30g,党参、白术、茯苓、仙灵脾、鳖甲各15g,泽泻、郁金、青皮、陈皮各12g,制附子、甘草各6g。随证加 减，每日一剂，10d为一疗程。②外用温阳逐水散：取甘遂、二丑各6g,制附子、肉桂各10g,研细末，用适 量生姜汁调成糊状，外敷脐部，每日更换一次，10d为一疗程。结果痊愈8例，显效29例，有效10例，无效3 例，总有效率94%。(《陕西中医》1988.2)

《黄芪我术汤治疗早期肝硬化的临床观察》中药组78例，基本方：生黄芪、红花各20g,我术30g, 白术15g,醋柴胡、地鳖虫各10g,白 矾 2g,生甘草12g。水煎服，每日一剂。西药组28例，给葡萄糖醛酸内 酯(肝太乐),维生素C0.3,2% 肌苷口服液20ml,每日3次，连续用药3个月。结果两组分别显效(脾大回 缩2cm 以上，症状消失，肝功正常，血清蛋白电泳-值降至22%以下，出凝血时间正常、血小板回升至 100×10/L 以上)37例、例；好转(脾大回缩2cm 以内，症状好转，肝功轻度异常，血小板回升至50×10°/L 以上，出凝血时间接近正常，血清蛋白电泳r值降至25%以下)33例、14例；无效8例、13例。(p<0.001)。

中西医结合实用内科学 (《中《医贾杂春志华》教190辨.7治)肝硬化经验钩玄》贾春华教授常以其自拟方随证加减。方药如下，紫 芩10g, 半夏10g, 茯苓30g. 白术10g, 穿山甲5g, 鳖甲6g, 虎杖10g, 当归10g,白芍10g。方中柴胡白 g, 黄 柔肝，当归养血柔肝，穿山甲、鳖甲、虎杖活血软肝，茯苓、白术调理脾胃，黄芩、半夏清热燥况疏肝 肝除邪之功。肝区疼痛者，加延胡索散；正虚者，加黄芪、党参；气滞重者，加木香、枳壳；食滞不，奏柔 砂仁焦仙：水者、加水红化子、泽泻、大腹皮，改茯苓为茯苓皮；并用所煎药渣热敷肝区，每每效 验。(《承德医学院学报》2002.1) 《邓铁涛治疗肝硬化经验》邓氏在肝硬化早期用"慢肝六味饮"方由四君子汤加利混通络分 浊之川草薛和行气化秽、解毒退黄之黄皮叶组成。在肝硬化期用软肝煎乃在慢肝六味饮基础上夫黄 叶.加褚实子、菟丝子、丹参、地鳖虫、鳖甲组成。方中鳖甲虽有软坚散结之功，但苔腻者即去之不用，以 防其腻滞阻碍脾胃之运化。此方药性平和，用于治疗易生变症之肝硬化。(《中国医药学报》2002.11) 《强复丸治疗肝炎后肝硬化176例》用强复丸(白花蛇舌草、半枝莲、羚羊角粉)治疗肝炎后肝硬 化；对照组用甘草素片、丹参片治疗。强复丸对门静脉循环系统有所改善，肝功能指标的恢复明显优于 对 照 组(p<0.01), 肝纤维化血清学指标的改善也明显优于对照组(p<0.01), 并在抑制HBV的作用上也 有明显作用，强复丸组有效率92.61%,对照组有效率29.21%。(《河南中医》2004.4) 《藏红花散治疗肝硬化51例》在采用保肝、利尿等对症治疗的基础上给予藏红花散(藏红花10g, 鳖甲10g, 穿山甲10g, 炒莪术10g, 红参10g, 焦白术10g, 生麦芽10g, 炒牵牛子10g研末)口服，每次10g,每 日2次；对照组52例口服大黄虫丸和逍遥丸，每次各1丸，日2次。3个月为1个疗程，用药2个疗程。结果治 疗组总有效率为94.1%,对照组为66.7%,两组差异有高度显著性(p<0.01) 。(《 陕西中医》2005.1) 《徐富业教授治疗肝硬化腹水经验撷要》徐氏认为，肝硬化腹水乃慢性重病，治疗难以速效，应缓 图而治，较为合理。由于疗程比较长，且硬化肝脏的代谢、解毒功能已明显减弱，而绝大部分药物(包括 中药)又必需经过肝脏代谢解毒，为了减少肝脏的负担，减轻药物对肝脏的毒性作用，增加治疗效果 徐氏主张所用药物不宜过多过杂，故自拟之"芪莪饮"因肝以血为体，主静，以气为用，主动，故用黄芪 白术益气生血，顾其肝体，用莪术、泽兰、丹参、猪苓、车前子等活血、渗湿之品伴气而行，使水气、血淤 渐消。同时，徐氏主张要慎用攻逐，因"肝为刚脏，非柔润不能调和",肝以血为体，宜藏宜养，攻逐太过 易耗伤肝血肝体，造成阴伤。(《四川中医》2005.8) 《鳖甲煎丸治疗肝炎肝硬化24例》用鳖甲煎丸治疗肝炎肝硬化，对照组仅用常规护肝药物，治疗 组在常规护肝药物的基础上给予鳖甲煎丸治疗。治疗组24例中，显效5例，有效15例，无效+例，总有效 率为80.3%,明显高于对照组(总有效率20.0%),两组疗效差异明显(p<0.01)。《 中西医结合肝病杂 志》2007.4) 《李普治疗肝炎后肝硬化腹水的经验》以"益气化淤、健脾利水、理气消胀"为大法，自拟"培本利 水汤",随证施治。基本方：生晒参12g, 当归15g, 郁金15g, 川芎15g, 炮穿山甲10g, 茯苓30g,炒白术30g. 陈皮15g, 砂仁12g, 茯苓皮40g, 冬瓜皮40g, 猪苓30g, 泽泻15g, 车前子30g, 大腹皮30g, 厚朴15g,枳实 15g, 上沉香(冲)3g, 鸡内金12g, 焦山楂、焦神曲、焦大麦芽各20g。李氏在辨治本病时，强调化淤必益 气，利水需化淤；健脾利水湿，气行水湿祛；同时尚需结合具体证型，在基本方的基础上灵活加减。(《上 海中医药杂志》2008.11) 3.系统评价 《中医药治疗肝炎后早期肝硬化疗效的系统评价》检索并查阅2000年1月主采用 目期间以肝炎后早期肝硬化患者为研究对象，设有中医或有中西医结合治疗组的临床研究文献，共6 Cosrne 系统评价方法，选取符合标准的临床研究文献资料，进行Meta统计分析。结果：人 选 文 肝 第 病例数432例。Meta 分析显示：中医或中西医结合治疗疗效在肝炎后早期肝硬化的总有效或中 俪维化 肝功能等指标方而明显优于单纯常规西医药对照组(p<0.01) 。 结 论：文献分析显示中医以提 西医结合治疗方案在治疗肝炎后早期肝硬化方面具有一定的优势，但高质量的中医研究文献较 第五篇消化系统疾病 示今后在研究的方法学上有待进一步完善。(《上海中医药大学学报》2009.1) 四、西医治疗 (一)一般护理 1.休息代偿期患者可参加轻工作，失代偿期尤其出现并发症患者应卧床休息。由于直立体位激 活RAAS及交感神经系统引起肾小球滤过减少和钠潴留。因此，对于肝硬化腹腔积液的住院病人卧床 休息有一定益处。 2.饮食肝硬化是一种慢性消耗性疾病，目前已证实营养疗法对于肝硬化病人特别是营养不良 者降低病残率及死亡率有作用。没有并发症的肝硬化病人的饮食热量为126~168KJ/(kg·d), 蛋白质 1-1.5e(kg:d), 营养不良者摄入热量为168-210KJ/(kg·d), 蛋白质1-1.8/(kgd) 应给予高维生素。 易消化的食物，严禁饮酒。可食瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。盐和水的摄入应根据病人 水及电解质情况进行调整，食管静脉曲张者应禁食坚硬粗糙食物。 (二)药物治疗

目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物。部分临床试验结果提示活血化淤软坚的中药，如丹参、 桃仁提取物、虫草菌丝以及丹参、黄芪为主的复方和甘草酸制剂用于早期肝硬化的抗纤维化治疗有一 定疗效。

1.维生素 补充维生素C、E及B族、消化酶等，也可服施尔康，每日1片。

2. 保肝肝太乐0 . 2g, 肌苷0.2~0.4g, 每日3次。肌注维丙肝80~120mg, 每日一次，偶有头晕恶心副 作用，静卧片刻即可恢复。

3 . 重症患者 可输注能量合剂，在10%葡萄糖500ml中加入三磷酸腺苷(ATP)20~40mg 、辅 酶A 50~100U、维 生 素B₆50mg、 可溶性胰岛素4~12U、维生素C 0.5~1.0g、10%氯化钾5~10ml,静滴，每日一 次。疗程一般一个月。

4.青霉胺认为有去纤维化作用。每日1.8g,分4次餐前口服，同时用维生素B₆,疗程6月。青霉胺副 作用较多，可发生过敏反应，偶见肾脏损害、骨髓抑制等。服药期间宜注意查白细胞、血小板及尿常规， 发现异常应及时停药。

5.免疫抑制剂 免疫功能亢进或伴有自身免疫性病变者，可采用免疫抑制疗法，如肾上腺皮质激 素(强地松或强地松龙)、硫唑嘌呤等。免疫功能低下者可用免疫促进疗法。

(三)腹水的治疗

1.限制水钠摄入一般输液量应限制在每日1000ml左右，如有血钠过低，应限制在500ml以内。钠 应限制在每日10~20mmol(氯化钠0.6~1.2g),早期腹水约10%~15%的患者可产生自发性利尿。

2.增加水钠的排出①利尿剂， 一般先选用安体舒通，尤其尿钠钾比<1者更为适宜。开始给20mg, 每日3次，2~3d始见效。如5~7d后利尿仍不显著,则增至40mg, 每日3次。仍不见效则加速尿，每日40~ 60mg或双氢克尿塞25~50mg, 每日3次。连续用药不宜超过4周，加用排钾利尿剂需注意补充氯化卸，以 避免发生低氯低钾性碱中毒。利尿量不宜过大， 一般无外周浮肿时每日净出量以<500ml、每周减轻体 重不超过2kg为宜。②腹腔穿刺放液：由于放液有许多缺点， 一般不宜采用，只有大量腹水影响到心肺 功能引起胸闷、呼吸困难；压迫肾静脉影响其血液回流和利尿；并发自发性腹膜炎须进行腹腔冲洗时， 可采用腹腔穿刺放液。注意放液要缓慢，放液量不可过多， 一次以不超过2000300ml为宜。

3.定期小量输入白蛋白 每周1~2次。可改善机体一般状况，提高血浆胶体渗透压，对恢复肝功 能、促进腹水消退有较大帮助。

4.腹水浓缩回输对难治性腹水可采用。腹水经过体外透析浓缩后回输，可补充蛋白质，提高血 浆胶体渗透压，改善肾血液循环。但腹水内可存在内毒素等抗原物质。

中西医结合实用内科学 (四)并发症的治疗 1.上消化道出血禁食，保持安静，迅速输血、输血浆、输液，以补充血容量，纠正休克。 (1)止血：①可用垂体后叶素20加5%葡萄糖200mJF20min 内缓慢静脉滴注，可临低 力。必要时可重复应用、但每目不超过3次为宜、滴注速度不可过快，药物切勿渗漏皮下。高血脉压 病患者禁用。②心得安20~40mg.每日3次。可以降低心率，减少心搏出量，降低门脉压力， 有 心 效果。③双气囊三腔管压迫止血， 一般均能获得满意效果。操作中须注意置管引起的血液反流 管而致帘息。置管24h后宜放出气囊空气，以防压迫过久致黏膜糜烂，必要时再重复充盈气囊。④年维 内镜激光止血，喷洒止血药物或注射硬化剂至曲张的静脉。 (2)手术治疗：对肝功能基本正常，药物治疗无效者可行手术治疗。 2. 自发性腹膜炎除积极加强支持疗法外，宜早期足量联合应用抗生素，主要针对革兰氏阴性杆 菌兼顾革兰氏阳性球菌选用抗生素。首选使用第三代头孢抗生素。头孢噻乌已在SBP患者中广泛应 用。头孢噻乌的抗菌谱覆盖了98%的菌群，没有肾毒性，疗效较好。剂量为2g12h, 最短疗程为5,剂量 需随病情作适当的调整。其他第三代头孢菌素如头孢氨噻三嗪、头孢他啶，疗效与头孢噻乌相似。氨牛 青霉素合并克拉维酸：1g氨苄青霉素和200mg克拉维酸静脉滴注，每日4次，有效率为85%,与头孢鸣鸟 一样有效。第三代喹诺酮类药物如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等，对SBP也有良好的治 疗效果。宜选2~3种抗生素联合应用，疗程至少两周，也可同时腹腔内注射抗生素。治疗无效者需要根 据腹水细菌培养的药敏试验结果调整抗生素。如果腹水黏稠，应配合腹腔冲洗疗法。 3.功能性肾衰竭 避免使用对肾脏有毒性的药物如庆大霉素、卡那霉素等；避免降低血容量的各 种因素如大量利尿、放腹水等。严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；输入白蛋白 血浆、右旋糖酐，进行腹水浓缩回输，以提高循环血量，改善肾血流。 4.肝性脑病 宜采取综合措施。 (1)消除诱因：①严格控制麻醉、止痛、安眠及镇静药物的使用。②及时有效地防治感染和上消化 道出血，纠正失血性休克。③避免快速、大量地排钾利尿、放腹水。④及时纠正水、电解质和酸碱平衡紊 乱。 (2)减少肠内毒物的生成和吸收：①饮食：昏迷期禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，并给以 各种维生素。神志清楚后逐步增加蛋白质， 一般应控制在每天40g以下，宜选用植物性蛋白。不能进食 者可采用鼻饲。鼻饲液最好用25%的蔗糖或多糖溶液，每日加进3~6g必需氨基酸。如果胃排空困难，可 静脉输注葡萄糖液，以保证足够的热量。②保持大便通畅：灌肠或导泻清除肠内积粪或积血、以清除汤 内有毒的物质，减少毒物吸收。灌肠液以生理盐水或弱酸性溶液为好，或25%硫酸镁溶液30-60m口吸 或鼻饲导泻，以减少氨的吸收。抑制肠内细菌生长，减少有毒产物，可口服新霉素每日2-1g,分次服， 或选用利福霉素的衍生物一利福昔明200~400mg,口服，3次/d, 或甲硝唑(灭滴灵)0.2g,每日4次。也 可选卡那霉素、苄青衡絮63%- 70%的乳果糖，每日50- 200m, 分次口服。从小量开始，以调节每 日大使2-3次，粪H 为5-6为宜，也可用作灌肠，以减少氨的形成和吸收。本药的发酵和产气 现饱胀、肠绞痛、恶心、呕吐等副作用。 (3)促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡：①应用降氨药物，常用的有谷氨酸钾25.2g 和谷氨酸钠23g, 加入10%葡萄糖500ml中静滴，每日1~2次，根据血中钾钠浓度及尿量、腹水情况等选 择应用。精氨酸10~20g加入10%葡萄糖液中静滴，每日1次。此药呈酸性，不含钠盐，适用于pH偏高、腹 水多不宜用钠盐者。②口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，对纠正氨基酸代谢失衡有 一 定效果。 (五)肝移植 1.适应证各种原因引起的终末期肝硬化病人包括难治性腹腔积液，药物、内镜或外

的 胃 底 食 管 静 脉 曲 张 出 血 ， 肝 肾 综 合 征 ， 肝 肺 综 合 征 和 已 发 生 过SBP 或 肝 性 脑病者，均可成为肝移植 候 选 人 。

2 . 禁忌证 以下情况不宜做肝移植： ①不能控制的全身感染如HIV 阳性；②肝外恶性肿瘤及晚期 肝恶性肿瘤；③吸毒、酗酒，不能依从术后免疫抑制剂者。

(王惠兰戴思来刘华伟) 第五章溃疡性结肠炎一、概说

溃疡性结肠炎(Ulcerative colitis,UC)又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠、 乙状结肠黏膜与黏膜下层病变为主的非特异性炎症，常有糜烂和溃疡。临床基本表现为腹泻、腹痛、黏 液血便，病情轻重不一，病程漫长难愈，容易复发。并发症多，青壮年发病率高。它的发生率和罹患率有 地域和人种的差异，欧美各国比较常见。北美和英格兰做了许多研究，发生率每十万人中0~10人，罹患 率可高达每十万人中200人。国内发病率较低，且病情一般较轻。本病以20~40岁为多见，20岁以下及60 岁以上者少见，UC 的发病女性多于男性。结肠炎症在反复发作的慢性过程中，黏膜不断破坏和修复， 至正常结构破坏。可形成炎性息肉。由于溃疡愈合瘢痕形成及黏膜肌层及肌层肥厚，使结肠变形缩短、 结肠袋消失，甚至肠腔缩窄。少数患者发生结肠癌变。直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎、幼年起病而 病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7.2%和16.5%。癌变常发生在黏膜下，易漏 诊 。

(一)病因和发病机制