第48部分

多年来各国学者进行了大量的研究工作，现有资料表明，与病情的发生和发展有关的因素有：① 遗传因素：据统计5%~15%的患者家庭成员及亲属患有本病。②免疫因素：患者体内常出现包括结肠 上皮细胞抗体及其他抗体和免疫复合物。细胞免疫功能异常的现象也屡有报道。③外源性因素：如 食物过敏(包括菲菜、生冷饮食等)、细菌病毒感染。④其他：精神应激、肠道血管缺血病变等。但研究还 表 明：上述有关因素中任何一种单独存在都不足以致病。目前大多认为，最先出现的是肠黏膜对某些 上述有关因素(称为激发因素)产生抗原的通透性增加以及损伤作用，激发了肠道产生免疫反应而发 生病变。这种肠道的致敏反应，所有的人都一样会发生，但是某些人由于受遗传、免疫功能异常等因素 的支配，而形成有害的超敏状态，这些人肠黏膜对抗原物质的吸收增加，以至于反复发病。患者自身抗 原与外来抗原之间存在交叉反应，故会出现自身免疫现象而引发本病，所以近年趋向认为它是一种自 身免疫性疾病。

( 二 ) 病 理 改 变 最常发生于直肠、乙状结肠和降结肠，极少数严重病变可波及整个结肠，甚至回肠末端； 一 般不超 中西医结合实用内科学 过回肠末端以上20cm 肠段，病变多自直肠向近端结肠漫延扩展，约95%以上侵犯直肠、乙状 改变常局限于黏膜或黏膜下层，黏膜呈充血、水肿、出血及形成大小不等的溃疡，表面有脓血病理 性渗出物，炎症反应为非特异性。黏膜修复过程可有假息肉形成，溃疡愈合后，大最疤痕形成时可导致 结肠缩短及肠腔狭窄 。 (三)症状及体征 1.腹泻是最常见的初发症状，反复发作，经久不愈。每日1~2次至20~30次不等，其至有大年牛 者。多数含有不同程度的黏液或血液，可伴有里急后重感。晨起泻和餐后泻是常见的。有时便移和验 泻交替出现。 2.腹痛轻型或病变缓解期可无腹痛，或仅有腹部不适。 一般有轻度至中度腹痛，常为绞痛性质 多限于左下腹或下腹，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后缓解的规律，伴有腹胀。若并发中毒性巨结 肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈疼痛。 3.体征 轻型病例除左下腹有轻压痛外，无其他阳性体征。重症和暴发型患者可有明显腹胀，腹 肌紧张、腹部压痛和反跳痛。在部分病例可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠，即在左下腹可 扪及腊肠状条索块物。 4.其他症状 严重病例可有食欲不振、恶心呕吐，或由于畏惧食后腹泻加重而进食过少，加之 肠吸收功能不全、发热、腹泻等导致体重减少而出现消瘦症状。急性期或急性发作期常有低度或中度 发热，重症可有高热、心率加快等全身中毒症状。病程发展中可出现衰弱、贫血、水与电解质平衡紊乱 肠道蛋白质丢失所致的低蛋白血症及营养障碍等。 5.肠外症状 本病可有 一般自身免疫性疾病常见的其他系统病损，包括结节性红斑、关节炎、脊 柱炎、眼色素层炎、葡萄膜炎、虹膜炎、口腔黏膜溃疡、慢性活动性肝炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎 溶血性贫血等。 6.临床类型 按本病起病缓急与病情轻重一般分为下列三种临床类型：①轻型：临床最多见。起 病缓慢，症状轻微，除有轻度腹泻、便秘交替和黏液血便外，无全身症状，病变多局限在直肠与乙状结 肠。②重型：消化系统表现较重，有全身症状，常伴有肠外表现，结肠病变多呈进行性，累及全结肠，并 发症也较多见。③暴发型：较少见。起病急骤，消化系统及全身表现均严重，腹部体征明显，易并发中毒 性巨结肠，可出现急性肠穿孔。 (四)实验室检查 1.血液检查 可有贫血、血细胞计数增高及血沉加速。严重者凝血酶原时间延长，凝血因子Ⅲ活 性增加，血清白蛋白及钾、钠、氯降低。缓解期如有血清a,球蛋白增加，常是病情复发的先兆；发作期如 有γ球蛋白的降低，提示预后不佳。 2.粪便检查 常有黏液、脓、血便，显微镜检有红、白细胞与巨噬细胞反复堂规、培养、孵化等商 查无特异病原体发现 3.X线 检 查 钡剂灌肠或气钡双重对比造影对本病的诊断和鉴别诊断有重要价值，尤其对区别结 肠克罗恩病，结肠肿瘤等意义更大。轻症患者X 线检查阴性，中度或重度患者的典型表现是：①结 变浅或消失。②肠壁呈锯齿状改变，肠壁变僵硬，肠管扩张不良。③结肠缩短、变窄。④假息肉形成。 重度溃疡性结肠炎在作钡灌肠时，有诱发结肠扩张、穿孔之可能。 4.内窥镜检查内窥镜检查是 一 种有价值的诊断方法，大多数临床医生选择行结肠镜检查，而不 是钡灌肠。电子结肠镜检查适用于病变局限在乙状结肠以下的患者，电子结肠镜检查对确定病变池 有重要意义。通过直视下反复观察结肠，能够了解炎症的性质和动态变化，亦可早期发现癌前病变， 可在直视下准确地采集病变组织活检和分泌物细胞学检查以利排除特异性肠道感染。

(1)急性期轻度：黏膜充血；水肿、有点状出血；中度：黏膜充血水肿明显，黏膜表现呈颗粒状，肠壁

质脆而易接触出血，有多数细小、浅表溃疡，黏膜分泌增多；重度：黏膜充血、水肿更显著,病变部位几 乎无正常黏膜，溃疡明显增多并融合成片，极易接触出血或黏膜糜烂充血，有假膜或黏液脓血性渗出 物覆盖，有时见岛状或假息肉样黏膜增生。 (2)慢性期活动期：正常黏膜结构消失，肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有炎性息肉或溃疡，黏膜分泌 增多，有充血、水肿或渗血；静止期：肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有多数假息肉形成，黏膜炎症轻，苍 白，出血少。 欧美的不少研究报道，血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体 (anti-neutrophil cytoplasmic anti- bodies,p-ANCA) 和抗酿酒酵母抗体(anti-saccharomyces cerevisiae antibodies,ASCA)分别为UC和CD 的相对特异性抗体，同时检测这两种抗体有助于UC和CD的诊断和鉴别诊断。但是，p-ANCA 和ASCA 在亚洲IBD患者的诊断价值却尚待进一步证实。 二、诊断 (一)诊断标准 参考2000年成都全国IBD会议修改的诊治规范： 1.临床①有持续性反复发作性腹泻、黏液血便、腹痛；②伴有不同程度的全身症状；③少数只有 便秘或无血便；④既往史及体检中注意关节、眼、口腔、肝脾等肠道外表现。 2. 乙状结肠镜或纤维结肠镜检 ①受累结肠黏膜有多发性溃疡伴充血、水肿。病变大多从直肠开 始，向上累及其他部分结肠，且呈弥漫性分布；②肠黏膜外观粗糙不平，呈细颗粒状，脆易出血，或附着 有脓血性分泌物，似一层薄苔附着；③结肠袋往往变钝消失，可见多个大小不等的假性息肉；④黏膜活 检呈炎症性反应，同时常可见黏膜糜烂、陷窝脓肿、结肠腺体排列异常及上皮变化。

3.钡灌肠 ①结肠管狭窄、缩短，结肠袋消失可呈管状外观；②多发性溃疡或有多发性假性息肉；

③结肠黏膜粗乱或有细颗粒改变。 4.诊断 在排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等特异性、感染性结肠炎及肉芽肿性疾 病、放射性肠炎等的前提下，可按下列标准予以诊断： (1)根据临床，肠镜检查之①~③三项中之一项或黏膜活检可以诊断本病。 (2)根据临床及钡灌肠有①~③中之一项者可以诊断本病。 (3)临床症状不典型而有典型之肠镜所见或钡灌肠所见者也可以诊断本病。 (4)临床有典型症状或典型既往史，而目前结肠或钡灌肠检查无典型改变者，应列为"疑诊",予以 追踪检查。 (5)一个完整的诊断应包括其临床类型(初发、暴发、慢性复发、慢性持续发作)、病情分级(轻、中、 重之分)、病变范围(直肠、乙状结肠、左半区域、全结肠)及病变分期(活动期、缓解期)。 (二)鉴别诊断 1.痢疾 在急性发作时，一般能找到细菌及阿米巴原虫等病原微生物，抗菌或抗原虫治疗有效。 2.结肠克罗恩病 本病好发于回肠末端和升结肠。病理以淋巴组织肉芽肿样增生病变为主，本病 腹痛、腹块多在右下腹及脐周、稀溏粪便中少见黏液、脓血，很少出现里急后重。故X线检查多见结肠 狭窄和瘘管形成。病变多为跳跃性、节段性和不对称性。 3.肠结核 一般有原发结核病灶；结核中毒症状较重。病变多为回盲部，右下腹有时能扪及包块。 病理以黏膜下层及浆膜层受累最重，有结核病理特征。正规抗痨治疗效果较好。 4.直肠结肠癌 左侧结肠癌以亚急性和慢性肠梗阻为主要表现，晚期常因癌溃破而出现鲜红色 血便，或伴黏液或脓液。贫血、消瘦、腹块、不规则发热有时也较多见。有人报告直肠癌患者20%有便 血。肛门指检、乙状结肠镜、钡灌肠、纤维结肠镜等是主要的诊断方法，病理活检即可确诊。 5.功能性腹泻 本病腹泻为持续性或反复发作性。大便常规检查除便稀或不成形外，无其他病理 成 分 。X 线胃肠道检查、乙状结肠镜检查均无器质性病变发现。病者神经官能性症状较重，对病情顾虑 重重，餐后腹泻最常见。本病需较长时间观察，排除消化系统及消化系以外的有关疾病后方能诊断。 6.其他 还须和血吸虫病、结肠息肉病、结肠憩室炎、放射性肠炎、缺血性结肠炎等进行鉴别。 三、中医对溃疡性结肠炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似溃疡性结肠炎的论述

溃疡性结肠炎与祖国医学"肠避"、"泄泻"等病证相似。早在《黄帝内经》中就有记载，如《素问 ·太 阴阳明论》云："饮食不节，起居不时者，阴受之......入五脏，则填满闭塞，不为飧泄，久为肠游。"又如 《阴阳应象大论》谓："清气在下，则生飧泄......湿胜则濡泄",《素问 ·至真要大论》谓："暴注下迫，皆属 于热......澄澈清冷皆属于寒。"《生气通天论》曰："因于露风，乃生寒热。是以春伤于风，邪气留连，乃为 洞泄。"《灵枢 ·师说》说："胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄；胃中寒、肠中热、则胀而且泄。"这些从 不同方面说明了湿、热、寒、风诸邪是引起泄泻的病因。汉 ·张仲景在《金匮要略》有"呕吐下利病脉证第 十七"一章，论述痢疾和泄泻统称下利，有虚实寒热之分，有宿食、痰饮、热结之异；治法分别采用温、 清、补、下诸法。《武威汉代医简论方》82木牍中专设治久泄肠避药方：黄连、黄芩、赤石脂、龙骨、干姜、 肉桂。并指出宜忌食鱼、猪肉。隋 ·巢元方《诸病源候论》卷十七曰："肠避痢候，食(矢)稀或稠，便但似 脓，每便极滑"。"大便下血鲜而腹痛属热"。此证候描写与本病表现十分相近。宋 ·许叔微对"痼冷在肠 胃间，连年腹痛泄泻，休作无时",服诸药不效者，采用温脾攻积之法，攻补兼施为治疗本病开拓了新途 径。陈无择的《三因极一病证方》泄泻叙说认为，不仅外邪可致病，情志失调亦可引起泄泻，曰："喜则 散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精气夺散，以致溏泄"。严用和的《济生方》对便血提出"风则散 之，热则清之，寒则温之，虚则补之"的治疗法则。金元时代，朱丹溪在《丹溪心法 ·泄泻》篇说："泄泻有 湿、火、气虚、痰积、食滞"之分。燥湿、伐火、分导小水等治法。张子和在《儒门事亲》中说："凡治湿，皆以 利小溲为主"对"治湿不利小便，非其治也"的观点已有了深刻的认识。明 ·张景岳在《景岳全书 ·泄泻》 中指出："若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污 下降而泻痢作矣"。又说："凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发， 此肝脾二脏之病也。盖内肝木克土，脾气受伤而然"。《景岳全书 ·泄泻》对其治法载有："泄泻之病，多见 于小水不利，水谷分则泻自止，故曰："治泻不利小水，非其治也"。清代诸家论述泄泻的文献很多，如 《张氏医通 ·大小府门》载有"久痢、虚冷、滑脱、脉细、皮寒、少气、畏食、不能言，或时发虚热者，附子理 中汤加肉桂、肉豆蔻、诃子"。《医学心悟 ·泄泻》云："湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有湿寒， 有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之"。《临证指南医案 ·泄泻》:"泄泻，注下症也。经云：湿多 成五泄，曰飧，曰溏，曰鹜，曰濡，曰滑，飧濡之完谷不化，湿兼风也；溏泄之肠垢污积，湿兼热也；鹜溏之 澄清溺白，湿兼寒也；濡泄之身重软弱，湿自盛也，滑泄之久下不能禁固，湿胜气脱也。"

(二)中医对溃疡性结肠病因病机的认识 本病的病机是脾虚湿盛。正如张景岳说："泄泻之本无不由于脾胃"。然而导致本病发作的诱因主 要是饮食不节，进食生冷、不洁食物，损伤脾胃，或者七情过伤，肝气乘脾，使之运化无力，食积湿胜。外 受风、寒、湿诸邪之侵扰，尤其寒湿之邪，因其最易困阻脾胃，脾胃运化无力，清浊不分，混杂而泻，所以 有"湿多成五泄","无湿不成泄","湿胜则濡泻"之说。正如《医宗必读》云："泻皆成于湿，湿皆本于脾 虚"。湿盛能伤脾，脾虚可生湿，二者互相影响，互为因果。然而本病湿盛化热，湿热相合成为湿热败浊， 蕴结大肠，倾利肠液，传化失常，泄泻而作，迁延不止，愈泄愈虚，气随泄去，气去阳衰，久必及肾，必然 导致脾肾阳虚。所以湿热稽留蕴结大肠，传化失常是本病的直接因素，而脾肾阳虚则是久治不愈的重 要因素。另外，还有其他原因，如七情所伤肝郁气滞，以及久病血淤，脉络不通，甚或久病伤阴，阴血亏 虚，这些病理因素，亦会使疾病变得复杂，应注意不失时机的辨证给药，阻断各种病理因素，减轻病痛。 (三)中医辨证分型及方药 1 .脾虚夹湿型 主症：①大便日行3次以上；②大便带黏液或少许血液；③腹部隐痛。次症：①脉濡

缓，舌体胖、有齿痕、苔白腻或薄白微黄腻；②钡剂灌肠检查意见为慢性结肠炎；③直肠乙状结肠镜或 纤维结肠镜检查肠黏膜充血、肿胀、或有浅表溃疡。凡具备主症两项次症一项，或主症一项次症二项 者，舌脉基本符合均可确定本证型。治宜健脾化湿，方用参苓白术散为主，方中四君健脾益气；陈皮、山 药、白扁豆、莲子、薏苡仁健脾化湿。若畏寒、脉沉迟、脾阳虚衰、阴寒内盛方用附子理中汤温中祛寒；若 久泻不愈，中气下陷，而兼有脱肛者，可用补中益气汤，并重用参芪以益气升清、健脾止泻；湿蕴化热、 舌苔黄腻加黄连、马齿苋清热燥湿。

2.大肠湿热型 主症： ①病情较急或慢性急性复发型；②腹痛；③里急后重；④黏液脓血便；⑤肛 门灼热。次症：①脉弦滑数，舌质偏红、黄腻苔；②X 线钡灌肠检查肠黏膜充血水肿明显，可见浅表溃疡 或糜烂。凡具备二项主症，次症二项者或五项主症中有后四项中任何一项，次症三项中具备任何二项 者便可确定本证型。治宜清热利湿。方用葛根芩连汤为主。偏湿重者加薏苡仁、厚朴等以祛湿邪；腹胀 痛加木香、白芍以理气缓急；发热汗出酌加金银花、蒲公英、马齿苋以清热解毒；舌苔黄厚腻、泻下垢 浊、口臭加枳实、大黄通因通用，泄浊除秽；嗳腐食臭、可于方中加炒三仙、槟榔等消食导滞；夏日伤于 暑湿，可加藿香、佩兰、六一散清暑化湿。

3.肝郁脾虚型 主症： ①大便稀次数多，黏液便或带血液少许；②腹痛则泻，泻后痛减；③胸胁胀 闷；④每因情志变化而发病。次症：①脉弦，苔薄白；②X线钡灌肠检查为慢性结肠炎；③直肠乙状结肠 镜或纤维结肠镜检查肠黏膜充血水肿或有溃疡。凡具备两项主症，两项次症，或者两项主症，次症第② 第③条中任何一项者，均可确定本证型。治宜抑肝健脾、缓急止泻。方用痛泻要方加味。胃中吞酸嘈杂 者加黄连、吴茱萸以泄肝和胃；若素日脾虚加茯苓、山药以健脾止泻；胸胁胀满甚者加柴胡、香附、青皮 增强疏肝之力；大便溏薄如水样加茯苓、车前子渗湿利水；舌苔黄、口干苦、泻下垢腻加黄连、地锦草清 热厚肠。

4.脾肾阳虚型 主症： ①病程较长，久泻不愈；②黎明晨泻、纳差、腹痛隐隐，喜温喜按；③大便带 黏液；④形寒肢冷、神疲；⑤腰膝酸软。次症：①脉沉细，苔薄白、舌质淡；②X 线钡灌肠检查为慢性结肠 炎；③直肠乙状结肠镜检查或纤维结肠镜见肠黏膜充血水肿，或可见小溃疡。凡具备主症二项，次症二 项者，或具备主症二项、次症的第②第③项中任何一项，便可确定本证型。治宜温补脾肾、固肠止泻。方 用胃关煎为主。晨泻明显者合用四神丸加强温肾之力；久泄不止加赤石脂、禹余粮、诃子肉以涩肠止 泻；伴心烦口干，减附子、干姜、吴茱萸、白芍药量；加黄连、黄柏调和寒热。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治《溃疡性结肠炎的辨证论治体会》活动期：健脾助运，清化湿热，自拟清化溃结汤：白 头翁15g, 红藤30g, 黄连10g, 广木香10g, 虎杖15g, 六一散20g, 焦四仙各10g, 生黄芪20g, 薏苡仁15g, 生 白术15g。缓解期：健脾补肾，除湿导滞，自拟健脾溃结汤：黄芪30g,白术15g, 炒薏苡仁15g, 五味子10g, 补骨脂10g,肉豆蔻10g, 广木香10g, 红藤20g, 焦四仙各10g, 六一散20g 。(《北京中医》2000.1)

《名老中医印会河治疗溃疡性结肠炎经验举隅》印氏将溃疡性结肠炎按中医辨证分为"湿热积滞 肠道"、"湿渍肠道"和"脾胃虚弱"3种类型。并自拟清理肠道方，经多年临床应用，疗效显著。湿热积滞： 枳实导滞丸加减：枳实9g, 大黄9g, 黄芩9g, 黄连9g, 焦山楂9g, 焦神曲9g, 茯苓9g, 泽泻9g。若气滞后重， 加木香6g, 槟榔9g。湿渍肠道：清理肠道方(印会河先生经验方):桃仁9g, 苦杏仁9g, 生薏苡仁9g, 冬 瓜 仁30g, 黄芩15g, 赤芍15g, 马齿苋30g, 败酱草30g, 寒象明显，可加肉桂2.5g。脾胃虚弱：参苓白术散加 减，党参9g,白术9g, 茯苓9g, 陈皮9g,白扁豆9g, 山药15g, 炒薏苡仁30g, 炙干草6g, 炮姜6g。大便中有不 消化之物者加焦三仙各10g 。(《辽宁中医杂志》2009.2)

2.基本方为主治疗 《以自制溃结1号为主治疗溃疡性结肠炎32例报告》本方含牛黄、冰片、珍珠、 青黛、儿茶等量，共为细末。每次1g加生理盐水混匀，于睡前作保留灌肠，日1次，2周为1疗程。同时按辨 证分型内服汤剂：湿热型药用黄柏、黄连、槐花、槟榔片各15g, 秦皮、白头翁各20g, 薏苡仁25g。脾 气 虚