第49部分

弱型，药用白术、山药、白扁豆、肉豆蔻各15g, 党参、茯苓、黄芪各20g,陈皮50g, 甘草10g。脾肾阳虚型， 药用五味子、白术、补骨脂、仙灵脾、赤石脂、诃子各15g, 肉豆蔻20g, 甘草10g。结果：治愈13例，好转15 例，无效4例；随访16例中，4例于8~15月复发，再用灌肠法仍有效。(《黑龙江中医药》1984.2) 《理肠汤治疗慢性非特异性结肠炎38例小结》方药：白芍15g, 枳实、柴胡、黄柏、苦参各9g, 木香、乌 梅各6g, 甘草3g。随证加减。每日一剂，水煎服。同时配合灌肠合剂(苦参、黄柏各9g, 乌梅6g, 马齿苋 15g, 浓煎至30ml) 保留灌肠，隔日一次，4周为一疗程。结果：近期治愈23例，好转14例，无效1例。(<福 建中医药》1986.4) 《保元冲剂治疗慢性溃疡性结肠炎43例临床观察》本品含黄芪、党参、白及各20g, 甘草6g, 苍术、藿 香各10g, 川椒5g, 肉桂、三七各3g, 诃子15g, 制成冲剂，每次15g, 每日2~3次，或煎汤服。3个月为一疗 程。结果：3月后结肠镜检查，正常40例，显效2例；半年后复查基本正常1例。追访2年，仅2例偶发，但病 情较轻。(《湖北中医杂志》1987.4) 《健脾敛溃散治疗慢性溃疡性结肠炎74例》患者中慢性复发型48例，慢性持续型26例。病变部位： 直肠48例，乙状结肠34例，横结肠11例，降结肠8例，全结肠3例，均以本品治疗。本品取乌梅200g放瓦片 上用火烘干至焦黄(切勿变焦黑);生石膏300g放电炉上直接火煅；党参、焦白术、生黄芪各150g, 白 及 、 白芍各300g, 川黄连、血竭、甘草各60g, 炮姜、枳壳各50g, 石榴皮200g。血便加参三七、地榆炭；纳呆加 焦山楂、炒麦芽。均以文火烘干。诸药研粉过80~100目筛，装瓶备用。饭前半小时用热开水调成糊状吞 服40g/d3 次，30d为一疗程，治疗2~5个疗程复查纤维结肠镜。结果：临床痊愈51例，显效11例，好转8 例，无效4例。治愈者随访1年未复发。(《浙江中医杂志》1988.3) 《温肾健脾清肠汤治疗溃疡性结肠炎68例》本方含附子、炮姜各6~9g, 补骨脂、党参、炒白术、炒莲 子肉各15g, 白头翁、赤芍、陈皮各12克，川连、五味子各6g, 丹参18g。可随证加减，每日一剂，水煎服。结 果：痊愈47例，显效14例，好转5例，无效2例，总有效率97.1%。治疗时间20~80d。(《广西中医药》1989.2) 《溃结汤治疗82例溃疡性结肠炎临床观察》本方生黄芪30g, 川黄连10g, 罂粟壳、补骨脂、五倍子、 地榆各15g。水煎服，每日一剂。另用本方加水500ml, 文火煎至100ml保留灌肠，1日1次，1周为1疗程。结 果：痊愈29例，好转3例(《四川中医》1989.10)。 《调肝理脾法治疗慢性非特异性结肠炎30例报告》肝脾不和型25例，予醋柴胡8g, 白芍12g, 葛根、 枳实、苍术、茯苓、陈皮各10g,太子参15g,甘草5g;肝郁脾肾两虚型5例，予白术、白芍各12克，防风、枳 壳、补骨脂各10g, 陈 皮 6g, 党参15g, 肉豆蔻9克、吴茱萸、五味子各5g。均随证加减用药。有两处以上溃 疡者配合灌肠：黄柏、乌梅各10克、苦参、地榆各15g, 浓煎50ml作保留灌肠，隔日一次，治疗1~1.5个月。 结果：治愈19例，好转11例。治愈病例中随访10年，停药1年以上均无复发。(《中医杂志》1990.8) 《真人养脏汤治疗溃疡性结肠炎62例临床观察》本方含人参、当归、木香各10g, 白术、肉豆蔻、诃子 各12g, 肉桂、炙甘草各6g, 白芍、罂粟壳各15g。可随证加减用药。同时可用本方煎汤作保留灌肠。为巩 固疗效，临床痊愈后1~2月内连续服用以本方制成的丸剂或散剂，或随证选用参苓白术丸、附子理中 丸、人参健脾丸等。结果：痊愈44例，好转16例，无效2例。(《山东医药》1990.9) 《活血化淤辨证治疗慢性溃疡性结肠炎》内服方：蒲黄、当归、肉桂、五灵脂、延胡索、川芎、赤芍各 10g, 小茴香9g, 生山楂、茯苓各15g, 炒白术12g, 红藤30g, 炙甘草6g。湿热甚加白头翁、黄连；脾虚甚加 砂仁、草豆蔻；肝郁气滞脘腹胀满者加柴胡、枳壳或川楝子；腹痛较甚加白芍；体倦乏力加党参、黄芪； 阳虚明显加附子；久泻不止加粟壳。灌肠方：党参、黄芪、白头翁、红藤各30g, 三七粉6g, 仙鹤草15g, 水 煎200ml, 每晚睡前保留灌肠。共治疗42例。结果：近期治愈9例，显效24例，好转8例，无效1例。(《实用 中医内科杂志》1991.4) 《加味阳和汤治疗慢性溃疡性结肠炎》本组26例，药用熟地黄30g, 炒白芥子、黄柏、桃仁各10g, 麻 黄、炮姜炭、血竭(研末分冲)各3g, 鹿角胶(烊化兑服)、诃子肉各15g, 肉桂2g, 生甘草5g, 枯矾1g, 可 随 证加减。每日一剂，水煎服。10剂为一疗程，疗程间隔3d。结果：痊愈17例，好转6例，无效3例。(《江苏 中医》1992.2) 《乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎的临床研究》将120例患者随机分为治疗组和观察组，治疗组口服 乌梅败酱方煎剂(乌梅15g, 茯苓15g, 黄连5g, 木香9g, 当归10g, 炒白术10g, 炒枳实10g, 炒白芍12g, 败酱 草12g, 太子参12g, 葛根12g, 炙甘草6g) 每日一剂，对照组口服美沙拉嗪肠溶片，观察两个疗程(60d) 的 治疗效果。结果：治疗组完全缓解率为85.0%,对照组为65.0%,1年复发率分别为3.9%和23%(p<0.05) 。 (《四川中医》2007.3) 《健脾清利法结合中药保留灌肠治疗溃疡性结肠炎临床观察》将60例患者随机分为2组，除均采用 基础治疗外，治疗组30例在一般治疗基础上，对辨证属脾胃虚弱，气机失调，湿热内蕴者，治以健脾清 利为主。基本方：生黄芪30g, 炒党参30g, 苍术、白术各12g,白茯苓12g, 川黄连3g, 广木香6g, 姜半夏10g, 青皮，陈皮各10g, 当归10g, 川黄柏10g, 败酱草30g。口服用药，每日一剂。分两次煎服，同时予保留灌 肠，灌肠方：川黄柏10g、虎杖30g、五倍子10g、白 及 6g(冲调),每次40ml 每晚8点进行保留灌肠，每天1 次。3周为1个疗程。对照组：在一般治疗基础上，予柳氮磺吡啶(SASP) 口服，1.5~3g/d, 分3~4次服用， 发作期可增至6g/d, 病情相对稳定后再逐渐减量；同时用0.9g锡类散溶于80 ml 温水中，每晚8点保留 灌肠1次。疗程3周，治疗组和对照组显效率分别为83.3%,46.7%(p<0.01); 随访1年，2组持续显效率分 别为66.7%,26.7%(p<0.01) 。(《 上海中医药杂志》2005.7) 3. 中药保留灌肠《明矾合剂灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎、直肠炎》基本方：明矾、苍术、苦参、槐 花各15g, 大黄10g。每剂水煎成250ml。根据病变部位采用不同方式保留灌肠，治疗359例中，疗效显著 201例，良好98例，尚可49例，无效11例。(《中西医结合杂志》1986.7) 《中西医结合治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎52例疗效观察》药用鲜猪胆汁15~20ml儿茶粉末2g, 加生理盐水30~35ml。在睡前便排净后将药物加温至15℃~20℃保留灌肠，注药后臀部垫高，俯卧 30min, 每晚1次，30次为1疗程。同时用肠炎片每次3g, 每日3次口服。结果：基本治愈38例，有效8例，无 效6例。(《陕西中医学院学报》1987.4) 《溃结清治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎33例》本品含麝香、牛黄、红花、珍珠、血竭、枯矾、白及、 青黛等药。治法：用本品粉12g, 加开水100ml, 调成稀糊状，待温后保留灌肠，每晚睡前1次，20日为1疗 程，疗程间隔5~7d,平均治疗34d。12 例配合口服健脾中药。结果：痊愈27例，好转6例。(《山西中医》 1988.1) 《溃疡露治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎245例疗效观察》本方含白头翁、苦参各12g, 丹参、赤芍、 炒白芍各10g。每次加水1000ml煎煮1h, 煎2次浓缩至200ml 。每晚排便后用导管插入肛门20~25cm, 并 缓慢注人35℃的药液150~200ml,10d 为一疗程。疗程结束后作肠镜复查，经1~5个疗程治疗，痊愈173 例，好转65例，无效7例，总有效率为97.1%。(《江苏中医》1989.5) 《肠炎散治疗慢性溃疡性结肠炎300例》肠炎散I号含珍珠9g, 牛黄、红参各6g, 冰片、五倍子各12g, 琥珀3g, 孩儿茶10g, 共研细末。适用于结肠黏膜溃疡糜烂，泄泻清稀，次数频多或体质较弱者。肠炎散 Ⅱ号含珍珠、牛黄、人参各6g, 冰片、血竭各12g, 琥珀3g, 孩儿茶10g, 共研末。适用于结肠黏膜糜烂溃疡 久不愈合但便血不多者。上药均每次取2g, 加温开水50ml调匀，并做保留灌肠，每日1次。结果：痊愈122 例，基本痊愈67例，好转201例，无效9例，总有效率为97%。(《河南中医》1989.6) 《三七珍珠粉治疗非特异性溃疡性结肠炎36例观察》本品I号含三七、血竭、儿茶、白及各50g, 珍 珠、冰片各15g 。Ⅱ 号为1号加大贝母50g 。I 号用于出血多者；Ⅱ号用于溃疡面积大者。本组均用本品 5~10g, 加生理盐水50~100ml保留灌肠。对照组30例，用强的松30mg, 黄连素0.4g, 加生理盐水50ml 保留 灌肠。均每日1次，15d为一疗程。结果：本组与对照组分别痊愈28例，6例，好转7例，11例；无效1例、15 例。总有效率97.22%,53.12%。42例随访1~4年，本组30例，复发7例，占23.33%;对照组12例，复发8例、 占66.66%。(《中西医结合杂志》1990.12) 《乌贼糊剂保留灌肠治疗溃疡性结肠炎36例》取乌贼骨30g, 研细末过200目筛，与藕粉30g混匀，取 鸦胆子50g, 加水500ml, 煎得药液100~150ml, 与上述药面共调成糊状(浓稠度以甘油注射器抽注顺利 为度)。先用3%双氧水50ml加温开水100ml作清洁灌肠2次，然后用药糊50ml作保留灌肠，将臀部垫高， 卧床休息I0min。每日1次，7d为1疗程，疗程间隔3d。结果：痊愈27例，好转8例，无效1例，总有效率97% 随访痊愈者23例，14例3年以上，7例1年以上未复发；复发2例但症状较轻，用药后好转。(《浙江中医杂 志》1991.5) 《泄宁系列方治疗溃疡性结肠炎临床疗效观察》认为"本虚标实"是本病的病机，所以依据"先攻后 补，祛邪扶正"的法则，设计出中药"泄宁"(1、2、3号)。"泄宁"的组成，泄宁1号：巴豆霜、大黄、甘遂(醋 制)各等分，共为极细末，装胶囊备用。胶囊含生药0.3g,一般每次服0.6g, 体质差者服0.3g, 体质壮实者 可服至0.9g。泄宁2号：党参30g, 白术10g, 茯苓30g, 陈皮10g, 山药30g,附子10g, 炮姜10g, 川 椒 5g, 乌 梅 15g, 石榴皮15g, 黄连10g, 黄芩10g。开水煎药，每日一剂，分两次服。泄宁3号：黄柏10g, 白头翁30g, 苦 参30g, 紫草30g, 椿根白皮30g, 蒲黄10g, 加水1000ml, 水煎浓缩至200ml, 用于直肠点滴。"泄宁"的用 法：晨起空腹用盐开水送服泄宁1号，服药后一般2~4h出现连续泄泻黏液稀便3~5次，当天就开始服泄 宁2号，每日一剂，分两次服。在服泄宁2号的同时直肠点滴泄宁3号，每日一次，45d为一个疗程，其中泄 宁1号每个疗程开始时只服一次，如湿热证候不明显，泄宁3号可不用。泄宁3号直肠点滴的方法：首先 让患者排空大小便，以净盐水瓶代替静脉输液瓶，装人38℃~40℃的泄宁3号浓缩液，橡皮塞封闭瓶口， 倒挂于输液架上，通过瓶塞连接带莫菲氏滴管的输液胶管，下端玻璃接管接18号导尿管，按密闭输液 法排空气体，患者取侧卧位，石蜡油涂润导尿管，插入肛门15~20cm, (其深度还可根据病变部位调整) 以胶布固定，按每min30滴的速度滴人，点滴完毕，静卧半小时后再让患者变换体位，对侧卧位，臀高头 低仰卧位，胸膝卧位各15~30min, 使药液在病变部位均匀分布和吸收。辨证加减用药：本方案主要针对 临床辨证为脾肾阳虚，兼有大肠湿热型所设，对其他证型可在"泄宁"基础上根据上述证型予以加减化 裁。缓解期的治疗：病情好转、缓解之后，为防止病情复发，还须坚持服药3~6月，将泄宁2号药共研极细 末，每次15g, 每日2次，红糖开水冲服。但一定要注意在温肾健脾的同时，谨防伤阴，如有化燥之疑，即 应改为平补之剂，选用参苓白术散，每次服12g, 每天2~3次。其间如有兼证，及时辨证用药，不要贻误。 经过6年的临床研究，对资料完善的150例进行了总结，其中中药治疗组110例，西药对照组40例。治疗 结果中药治愈、显效率为78.18%,有效率在98%以上，西药对照组治愈显效率为40%。显示治疗组复发 率明显低于对照组(p<0.001) 。(《 甘肃中医学院学报》1992.1) 4. 系统评价 《乌梅丸及其加减方治疗溃疡性结肠炎临床随机对照试验的系统评价》根据纳入标 准搜集相关文献，筛选合格研究，应用Jadad 评分法进行质量评价，运用异质性检验、Meta- 分析、漏斗 图分析等方法统计相关数据。结果：检索到符合纳人标准文献10篇。Jadad 评分结果普遍分数不高。纳 入研究的总有效率和治愈率分析均显示乌梅丸及其加减方治疗溃疡性结肠炎相对对照组(西药组)而 言有效。(《吉林中医药》2008.4) 《微生态制剂治疗溃疡性结肠炎的系统评价》计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验数据库 (2007年第1期)、MEDLINEPubMed(1978 年至2007年)、EMbase(1978 年至2007年)、Ovid(1978 年 至 2007年)、中国生物医学文献数据库(1978年至2007年)、中文科技期刊全文数据库(1989年至2007年)、 中国期刊全文数据库(1979年至2007年)和万方学位论文数据库(1978年至2007年),手工检索《中华消 化杂志》等4种相关中文期刊、相关会议论文集及所有检索到文献的参考文献，纳人微生态制剂治疗溃 疡性结肠炎的所有随机对照试验(RCT), 并 按Cochrane 协作网推荐的方法进行系统评价。结果共纳人 13个RCT, 包括1146例患者。Meta 分析结果显示：在缓解溃疡性结肠炎临床症状方面，微生态制剂不优 于氨基类制剂，但微生态制剂加氨基类制剂联合治疗优于单用氨基类制剂。在预防复发方面，微生态 制剂优于安慰剂，但不优于氨基类制剂；微生态制剂加氨基类制剂联合治疗也不优于单用氨基类制剂 治疗。微生态制剂不良反应发生较少。鉴于本系统评价纳入研究质量均不太高，因此对上述结果的应 用应慎重，并期待进一步研究的证据。(《中国循证医学杂志》2008.5) 《微生态制剂作为溃疡性结肠炎缓解期维持治疗药物的系统评价》采用计算机检索和手工检索 两种方法查阅文献，采用Cochrane系统评价员手册4.2.2推荐的方法纳入文献，并对其进行Meta分析， 结果：共纳入4个随机对照试验(randomized controlled trials,RCT),包括263例患者Meta分析结果显示： 临床复发率：微生态制剂治疗优于安慰剂(OR=0.00,95%CI:0.00~0.06.p<0.00 与美沙拉嗪无显著性差 异(OR=0.97,95%CI: 0.48,-1.97,p=0.93) 结论：微生态制剂是有效的溃疡性结肠炎缓解期维持治疗方 案，控制疾病复发率与美沙拉嗪相当，在延长缓解期方面可能优于美沙拉嗪。(《世界华人消化杂志》 2008.12) 四、西医治疗 1.一般护理 急性发作期，尤其是重型、暴发型病人，宜卧床休息，密切观察病情变化，一般应住 院治疗。在发作期予流质饮食，病情严重者应禁食，待病情好转后，改为富有营养多种维生素(尤其B 族)少渣食谱。 2.药物治疗 糖皮质激素：为急性活动期首选药物。最初5d可每天静脉滴注地塞米松5~15mg 。5d 后改为每天口服强的松40~60mg。病变位于直肠一乙状结肠或左半结肠者，可同时用地塞米松5~ 15mg, 溶于水中(有人再加入0.2%普鲁卡因10~20ml或琥珀酸氢化可的松100mg), 以每分钟60滴左右 的速度滴入直肠内，每天1~2次，患者取侧卧位，臀部垫以枕头，使药物流至横结肠部位。如症状明显好 转则可逐渐减量，以强的松10~15mg/d 或更小的剂量维持，疗程1~3月。新的制剂有偏磺苯甲酸泼尼松 龙、倍他米松双丙酸盐、巯氢可的松和布地奈德(盐酸丁地松)。 (1)水杨酸偶氮磺胺嘧啶(SASP): 该药与结缔组织有很强的亲和力，吸收后在组织内分解为5- 氨基水杨酸和磺胺嘧啶，在体内以肠和肝的5-氨基水杨酸浓度最高，可发挥其治疗作用。但作用机理 尚不清楚，适用于激素治疗已有缓解者。SASP的剂量为2~4g/d, 分四次口服，症状缓解后用维持量，每 日1~1.5g/d,SASP 常用于防止复发和维持治疗。如此长期维持1~2年，也有主张维持2周停药一周，交 替应用1~2年以防复发。用药期间要注意其副作用，如药物热、皮疹、食欲不振、贫血、中性粒粒细胞缺 乏。长期服用者宜补充叶酸。 (2)免疫抑制剂：硫唑嘌呤用于难治病例，一般用药以每公斤体重每日1.5mg,分次口服，疗程1年， 可使病情持续缓解，但停药后多复发，也可小剂量用药，与激素联合治疗，能减少两药的副作用。本药 副作用常见为胃肠反应、白细胞减少、药疹等。新的免疫抑制剂有：类似于环孢素作用的他克莫司 (Tacrolimus,以前称FK-506) 的免疫抑制作用更广泛，但副作用更小，对儿童难治性UC及成人广泛小 肠病变者的治疗均已有初步报道；另一种免疫抑制剂霉酚酸酯(mycophenolate mofetil)可阻断淋巴细 胞中肌苷单磷酸盐转化变为鸟苷单磷酸，而抑制细胞毒性T细胞的增殖。 (3)抗生素：抗生素用于UC,仅作为术前或严重及中毒性结肠炎的治疗。抗生素对较轻的UC或 预 防复发均无效。重症UC治疗时，肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄青霉素、硝基咪唑及 喹诺酮类制剂。 3.外科治疗指征是：①全结肠病变的重型患者，内科长期治疗无效。②慢性患者缓解时间甚短， 全身情况渐衰弱。③出现严重并发症：如结肠穿孔、瘘管形成、中毒性巨结肠、大量出血，与肠外合并症 如严重关节炎、胆管周围炎，经内科久治不愈，以及结肠癌变等。手术种类有全结肠切除、回肠造瘘手 术 。 4.活动期治疗方案的选择 根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定。直肠炎：主要 予5-ASA或糖皮质激素保留灌肠(每晚睡前),可辅以口服氨基水杨酸制剂。轻、中型结肠炎：先予口服 氨基水杨酸制剂，可辅以5-ASA或糖皮质激素保留灌肠；疗效不佳者改为口服糖皮质激素，病变广泛 累及全结肠亦可一开始即予口服糖皮质激素治疗。重型结肠炎：先予静脉使用糖皮质激素后改口服； 足量治疗7d 症状无改善者需考虑予环孢素静滴或手术治疗。糖皮质激素疗效不佳或激素依赖的慢性 持续型患者：加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗；仍疗效不佳或药物不良反应严重已明显影响生活质量 者考虑手术治疗。 5.缓解期维持治疗 缓解期必须予氨基水杨酸制剂维持治疗，维持治疗的剂量和疗程尚未统一， 我国推荐以活动期有效治疗量的半量(如柳氮磺吡啶2g/d 维持治疗1~2年；国外研究报道以活动期有 效治疗量相同剂量维持缓解效果优于半量，疗程宜长达3~5年。对于病情重、复发频的患者维持治疗的 剂量宜大、疗程宜长则是肯定的。对慢性持续型用硫唑嘌呤等免疫抑制剂能获得缓解者则用原剂量免 疫抑制剂作维持治疗。 ( 刘 国 安 张 延 昌 戴 思 来 刘 华 伟 ) 第六章慢性腹泻一、概说 腹 泻(diarrhea) 是一种主观症状，主要是指粪便水分增加，通常伴有大便次数增加。自从希波格拉 底时代，腹泻这个名词就用来定义异常频繁地排出稀便。正常人大便次数一般为每周3次至每日3次， 每日粪便量一般少于200g, 粪便含水量为60%~80%。当粪便稀薄(含水量超过85%),且次数增加(如每 日超过3次)、排粪量增加(如每日超过200g), 可视为腹泻。慢性腹泻(Chronic diarrhea)是指病程超过 两个月以上的腹泻，或间歇期2~4周的腹泻。慢性腹泻病因及发病机制较复杂，多属内科范畴。 ( 一 ) 病 因 慢性腹泻症状按病因可分为： 1.肠道感染性炎症 ①慢性阿米巴痢疾；②慢性细菌性痢疾；③慢性血吸虫病；④肠结核；⑤其他 寄生虫病：梨形鞭毛虫、肠道滴虫、钩虫、姜片虫和鞭虫感染；⑥肠道真菌病：肠道念珠菌、胃肠型毛霉 菌病。 2.非感染性炎症 ①炎症性肠病：克罗恩病和溃疡性结肠炎；②放射性肠炎；③缺血性结肠炎；④ 憩室炎；⑤嗜酸性粒细胞性胃肠炎；⑥胶原性结肠炎；⑦系统性红斑狼疮；⑧烟酸缺乏病；⑨尿毒症性 肠炎。 3.肿瘤①大肠癌；②结肠腺瘤；③小肠淋巴瘤；④胺前体摄取和脱羧细胞瘤(APUD 瘤):胃泌素 瘤、类癌、VIP 瘤等。 4.小肠吸收不良 详见本章附吸收不良综合征。 5.肠运动功能异常性腹泻 肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、甲状腺功能亢进 症、肾上腺皮质功能减退、糖尿病性神经病等。 6.药源性腹泻 ①泻药包括容积形成药、盐类泻药、刺激性泻药等；②抗生素如林可霉素、氯林可 霉素、新霉素等；③降压药如利血平、胍乙啶等；④肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。 7.其他 先天性氯化物泻、先天性钠泻等。 (二) 病 理 肠道的正常生理功能主要包括分泌、消化、吸收、运动等，当这些生理功能发生障碍，可打破肠道 对水和电解质分泌与吸收的动态平衡，从而导致腹泻。每天胃肠分泌到胃肠腔的消化液和摄入的饮 食，二者总量约9000ml, 凭借着肠黏膜细胞的吸收功能，使肠腔内大部分水分被重新吸收， 一般24h内 空肠吸收水3000~5000ml,回肠吸收2000~4000ml,其余在结肠吸收。因此，排出的大便一般是成形的， 只含100~150ml水。腹泻发病机理是由于肠道内外各种疾病以及炎症刺激，造成种种病理状态，如：① 胃肠分泌与吸收过程紊乱，出现分泌量增加，吸收量减少；②胃肠蠕动增加，排空过速，肠内容物停留 时间过短，所以才形成粪便性状稀薄和排便次数增加；③肠道内消化酶质量的不足，食物在肠内消化 吸收不完全，从而导致腹泻。 从病理生理的角度，可将腹泻发生的机制分为：①肠腔内存在大量不能吸收、有渗透活性的溶质， 使肠腔渗透压增加；②肠腔内水和电解质的过度分泌；③肠蠕动加速；④炎症所致的病理渗出物大量 渗出。据此，可将腹泻分为渗透性、分泌性、肠运动功能紊乱性和渗出性4大类。应当指出，不少腹泻并 非由某种单一机制引起，而是多种因素共同作用下发生的。 渗透性腹泻(osmotic diarrhea)是由于肠腔内含有大量不能被吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高， 大量液体被动进入肠腔而引起腹泻。 分泌性腹泻(secretory diarrhea)是由于肠黏膜上皮细胞电解质转运机制障碍，导致胃肠道水和电 解质分泌过多或(及)吸收受抑制而引起的腹泻。 渗出性腹泻又称炎症性腹泻(inflammatory diarrhea)是肠黏膜的完整性因炎症、溃疡等病变而受 到破坏，造成大量渗出引起的腹泻。此时炎症渗出虽占重要地位，但因肠壁组织炎症及其他改变而导 致肠分泌增加、吸收不良和运动加速等病理生理过程在腹泻发病中亦起很大作用。渗出性腹泻可分为 感染性和非感染性两大类。 运动功能异常性腹泻是由于肠蠕动加快，以致肠腔内水和电解质与肠黏膜接触时间缩短，而影响 水分吸收，导致腹泻。 二、诊断 (一)诊断标准 1.临床表现 以大便次数增多、粪质清稀如水样为主症，并可见腹痛肠鸣、食少腹胀等胃肠症状 和疲乏无力等全身症状。 2.发病特点 起病缓慢，病程超过两个月以上，或病情时轻时重，间歇期在2~4周内的反复发作。 3.理学检查 大便镜检因成因不同而异，可见红白细胞、未消化食物、脂肪滴、肌纤维以及微生物 等。钡剂X线检查可见肠黏膜皱壁紊乱，甚至结肠袋消失，直肠、乙状结肠镜检或纤维结肠镜检查可见 肠黏膜充血水肿或伴有糜烂、出血点、溃疡等。若具第一项主症，结合2、3两项，即可诊断。 (二)鉴别诊断 主要依靠病史、症状、体征、实验室检查结果，纤维结肠镜与X线检查的发现，确定其病因、病情、 病位 。 1.病史、症状与体征 排便情况：每天排便次数增多至十多次，量大或水样的属分泌性腹泻，病变 较为广泛，也有的限于空、回肠段。如每次量少甚微，只排些血脓，提示结肠炎症和癌肿。半夜或清晨为 便意扰醒者，神经官能性腹泻很少有此症状，多为结肠的炎症。禁食能缓解者可能为吸收不良综合征 性的腹泻。 腹痛：腹痛突出者以炎症性腹泻和肿瘤多见。排便不能缓解，脐周痛者，可能是小肠源性腹泻。结 肠病变时疼痛排便不能缓解，部位多在左下腹部。直肠及乙状结肠下段病变时常有里急后重。约有 50%的直肠癌、结肠癌在肛门指诊可以触及，故肛门指诊不应忽视，腹部扪诊可触及受累肠段。 中西医结合实用内科学 结肠与直肠肿瘤或痔瘘等肛周病变。粪便有会 具结肠炎症。纯血便可能是结肠 使有食 大便如带黏液脓血，多是结肠炎症。纯 收不良综合征。粪便带大量黏液是肠道激若 饭态征 的征象。 儿首的运动状态有无胃肠器质性病变。钡剂激 以 灌 肠 (气钡双重造影)有助于结肠及回盲部病变的诊断，结肠癌、结肠息肉、结肠憩室、结肠炎、肠结核可赖 以获得确诊。 3.纤维结肠镜 可以直接窥视直肠或乙状结肠黏膜的病变，观祭有 黏膜 血、肿、出血、缺 血、糜烂、溃疡息肉、狭窄等，并可直视下采取黏膜或溃疡分泌物检查，或取活织病理检查。纤维结 肠镜检查的进展，使观察部位扩展至全部结肠，大大提高了结肠疾病的诊断水平。 4.其他检查①免疫功能的检查：如观察细胞免疫功能T- 淋巴细胞群的动态检查，有助于对免 疫功能异常的疾病诊断。②大便潜血试验：可为各种出血性(炎症、出血或肿瘤)肠病提供诊断线索。③ 血液检查：血常规检查可对全身疾病的深入了解，尤其可明确贫血出血性疾患，血沉检查可了解疾病 活动情况。④肠吸收功能实验：用以排除和诊断具有吸收功能不全的各种疾病。 D- 木糖实验等：随着证候加重而降低，治疗症状好转后，排泄率随之升高。其他脂肪平衡实验、 碘(3)-三油酸酯试验、核糖标记维生素B,吸收试验、胰功肽试验、测定血中类乙酰胆碱物质及乙酰胆 碱脂酸等都有不同的诊断价值。 5.诊断性治疗 对高度怀疑一些有特效疗法的疾病，如肠结核和阿米巴病，还可进行诊断性治 疗。 三、中医对慢性腹泻的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性腹泻的论述

中医对本病很早就有较深刻的认识，《素问 ·太阴阳明论》曰："湿盛则濡泻","饮食不节，起居不 时，则阴受之，阴受之则入五脏，入五脏则瞋满闭塞、下为飧泄，久为肠避"。《素问 ·生气通天论》曰："因 于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄"。《素问 ·风论》云："腹善满，共衣则膜胀，食寒 则泄"。这些论点，都反映了《内经》关于本病病因、病机的认识，对后世医家产生了很大影响，为进一步 研究本病奠定了理论基础。《难经 ·五十七难》提出了五泄的病名和症状，谓："泄凡有五，其名不同，有 胃泄，有脾泄，有大肠泄，有小肠泻......"《难经 · 十六难》指出肾虚则"小腹急痛泄如下重，足胫寒而 逆"。对肾虚致泄的认识较《内经》已有进步。汉 ·张仲景在《金匮要略》列"呕吐下利病脉证治第十七"一 章，将痢疾和泄泻统称下利，下利有虚实寒热之分，有宿食、痰饮、热结之异，治法分别采用温、清、补 下诸法。对实滞下利开创了"通因通用"法之先河，这些都为泄泻的辨证施治奠定了基础。宋 · 陈无择在 《三因极一病证方 · 泻泄叙说》中谓："喜则散，怒则激、忧则聚、惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏 泄"。说明不仅外邪可致泻，情志失调亦可引起泄泻。许叔微对寒实夹积腹泻，创用温脾汤、干姜丸治 疗。指出："痼冷在肠胃间，连年腹痛泄泻，休作无时，服诸热药不效者",以温脾攻积，攻补兼施。此法补 充了本病理法方药之不足，为泄泻的治疗开拓了新的途径。金元时代张子和在《儒门事亲》中强调说： "凡治湿，皆以利小溲为主",对"治湿不利小便，非其治也"的观点进行了阐述。刘完素发展《内经》的病 机学说，将"下利清白"归纳于寒证。朱丹溪在他的《丹溪心法 ·泄泻》篇中提出："泄泻有湿、火、气虚、痰 积、食积"之分，"湿用四苓散加苍术，甚者苍、白二术同加，妙用燥湿兼渗泄，火用四茶散加木通、黄芩、 伐火利小水......。在《平治会粹 · 泄泻》中还强调："泄泻右 衣 诊 但 。 火 用 四 令 散 加 不 通

者，有宜补养而俞者，有宜调和腴湿而得山 :他泻有宜汁解者，有宜下而得安者，有宜化而得女

, 心，且 和脾湿而得正者，有升举而安者，有宜燥湿而除者，有宜寒凉而愈者，有宜

收敛相宜，有宜分导小水者。"朱氏对泄泻的病因论治，法随证转，并不执一而言，其后戴元礼总结丹溪 的观点曰："凡泻水，腹不痛者，是湿也，饮食入胃不住，或完谷不化者，是气虚也，腹痛泻水，肠鸣，痛一 阵泻一阵，是火也；或泻，理泻时不泻，或多或少，是痰也；腹痛甚而泻，泻后痛减者，是食积也。"(金匮

钩玄 ·泄泻》)。明 ·虞搏强调湿热之邪谓："风寒湿热皆令人泄泻，但湿热良多，而风寒差少耳。"《医学正 传 ·泄泻》分清寒热二纲："寒热二证，冰炭相反，治之者差之毫厘，谬以千里者也。"主张以小便之清白、 黄赤、涩与不涩，以及大便之形态作为鉴别要点。张景岳则强调脾胃是本病发生的重要环节，云："泄泻 之本无不由脾胃",还谓："泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策"。但也不是所有泄泻者都适用， 他指出："......若病久者不可利，阴不足者不可利，脉证多寒者不可利，形气虚弱者不可利. 口干非渴而 不喜冷者不可利。"务必"察其所病之本"否则"愈利愈虚"。张氏的这些论点从正反两方面论述了利与 不利的关系，是值得效法的。李中梓提出了著名的治泻九法："淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸敛、燥 脾、温肾、固涩"。"至如先后缓急之权，岂能预设，须临证之顷，圆机灵变。"这标志着中医在本病的治疗 上，已基本形成较全面、完整的理论认识和一套临床治疗规律。清 · 陈修园以湿盛则泻立论，他在《医学 三字经 ·泄泻》中写道："湿气胜，五泻成，胃苓散、厥功宏。湿而冷、萸附引；湿而热、芩连程。湿挟积，曲 楂迎；虚兼湿、参附苓。脾肾泻，近天明，四神服，勿纷更。"对寒热错杂者：久泄诸药不效，有脏热肠寒， 脏寒肠热之辨。主张以诸泻心汤，乌梅丸辛开苦降，寒热并施。叶天士认为久泄是"阳明胃土已虚，厥阴 肝风振动"创泄不安土之法，甘以理胃，酸以制肝，人参乌梅相配，白芍、甘草同用，既继承前人的经验， 又给后人以启迪。总之泄泻一证，病名追溯始于《内经》,仲景初步形成理法方药，经后世医家不断地充 实完善，对本病的认识日益深入，至明清已逐步形成了从病因到证治完整的辨证论治体系。

(二)中医对慢性腹泻的病机认识

慢性腹泻与脏腑功能失调有关，尤其脾胃功能受损，运化失常，湿自内生，水谷并走于下而作泄， 这是本病的基本病理基础。

1.外邪致泻 外邪之中，尤以湿邪为最多见，因脾恶湿喜燥，外来湿邪最易困阻脾土，脾失健运而 致泻，所以有"湿多成五泻"和"先湿不成泻"之说。而风寒暑热之邪亦多夹杂湿邪而为病，常见有寒湿 伤脾以及湿热恋脾，往往是病性反复加重的直接原因。

2.饮食内伤 饮食不节、停滞不化，或进食生冷不洁之物，或肥甘过量，脾胃受伤，水谷不化，升降 失调，而发生泄泻。正如《病因脉治 · 内伤泻泄》所说："饮食自倍，膏粱纵口，损伤脾胃，不能消化.则或 食积泄泻之证。"

3.情志失调 肝木与脾土关系密切，肝气能协助胃气消水谷，帮助脾气升发清阳，如脾气素虚，复 因情志失调，忧郁恼怒，精神紧张，以致肝气失于疏泄，乘脾犯胃，脾胃运化受制，而发生泄泻。正如(景 岳全书 ·泄泻》谓："凡遇怒气便作泻泄者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，以肝 脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而热。"

4.脾胃虚弱 禀赋素虚或久病缠绵，或长期饮食内伤，均致脾胃气虚，脾虚则运化不及，胃虚则少 纳不化，水谷停滞。再遇饮食不节，感受外邪，情志失调，更易发作泄泻。正如《景岳全书 ·泄泻》云："脾 强者，滞去即愈，脾虚者，因虚易泄，因泄愈虚，盖关门不固、则气随泄去，气去阳衰，阳衰则寒从中生， 固不必外受风寒而谓之寒也。"

5.脾肾阳虚 泄泻日久，或老年体弱，脾阳不振，久病及肾，命门火衰，不能温煦脾土，运化失常， 而成泄泻。此外，肾司开阖，开窍于二阴，"肾为胃关",肾阳不足，关闭不密，则致泄泻。正如《景岳全书 · 泄泻》云："肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰 ...... 阴气极盛之时，即令人洞泄不止也。"

6.其他病因 除上述六淫外邪，饮食所伤，情志失调，脾胃虚弱，脾肾阳虚，命门火衰等因素之外， 湿热留伏，蕴结大肠，病久入络，淤阻络伤，阳损及阴，气阴亏虚，亦可导致长期腹痛泄泻不已。

综上所述，慢性腹泻病位在于脾胃、大小肠。脾虚湿盛是本病最重要的病机。肝郁及肾虚致泻、也 多在脾虚的基础上发生，以至于病情复杂，久治不愈。而湿热、寒湿、食滞等因素则又是急性复发病情 突然加重的直接原因。总之，本病所以成为长期慢性病程，其本质是由于正虚邪实、寒热夹杂等多种因 素所致。