第52部分

避免气味浓烈的刺激性调味品及饮料与生冷饮食等。 2.药物治疗 解痉剂：抗胆碱能药，如阿托品每次0.3mg,每日3次口服；普鲁苯辛每次15mg,每日3 次，口服；颠茄片每次10mg,每日3次口服。目前使用较普遍的为选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂 如匹维溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性。 止腹剂：轻症可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。可给苯乙哌啶每次2.5mg, 每日1~3次口服；咯 呱丁胺每次2mg, 每日1~3次口服。洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需要注意便秘、腹胀等 不良反应。 导泻药：常用的有容积性的泻药用欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖 或山梨醇。 肠道动力感觉调节药：肠道动力感觉调节药5-HT₄受体部分激动剂替加色罗(tegaserod) 对改善 便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS, 用法6mg/ 次、每日2次、疗程4~8周。但可引起缺血性结肠炎 等不良反应，临床应用时应注意。 镇静剂：精神紧张者可给如安定每次2.5mg, 每日3次口服，利眠宁每次5mg,每日3次口服。其他还 可服谷维素每次10~30mg,每日3次。 益生菌：益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改 善IBS多种症状具有一定的疗效。 3.其他治疗 腹部按摩，热敷对缓解痉挛性腹痛有一定效果。针刺疗法：腹泻可取大肠俞、足三 里、脾俞、天枢等穴。便秘可取天枢、足三里、支沟、气海、阴陵泉等穴。耳针可取大肠、小肠、神门、交感 等穴。 ( 王 惠 兰 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第九章肠结核一、概说 肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性 肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液，可引起本病。经常和开放性肺结核患者共餐，忽 视餐具消毒隔离，也可被感染。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝 杆菌肠结核。肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核 直接蔓延引起。 结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：①含结核分枝杆菌 的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠黏膜的感染机会；②结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲 部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件， 只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗

力削弱时，才会发病。肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强 调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。

(一)病因和发病机理

肠结核多由人型结核杆菌引起，约占93%以上。本病常多继发于肺结核，为咽下含有结核杆菌的 痰或经血行使该菌播散至肠壁而致。其他肠外结核亦可引起本病，如腹腔内结核直接蔓延。有些患者 (多为儿童)体内并无原发病灶，饮入含有牛型结核杆菌的牛乳或当与开放性肺结核病人共餐时，食入 含菌的食品，则可引起原发性肠结核。本病也可为全身粟粒性结核病的组成部分。

肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结 肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。

人体对结核分枝杆菌的免疫力与过敏反应程度影响本病的病理性质。当人体的过敏反应强，病变 以炎症渗出性为主；当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为溃疡型肠结核。患者机 体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组织增生和纤维化，成为增生型肠结核。兼有这两种病变者 并不少见，称为混合型或溃疡增生型肠结核。

(二)病 理

肠结核好发部位为回肠末端与回盲部，其次为右半结肠、回肠与空肠。病变始发于肠壁集合淋巴 结，初呈充血水肿，嗣后渗出性病变渐重，伴干酪性坏死及闭塞性动脉炎，后形成浅表性溃疡，常呈多 发性。肠结核有三种病理类型：

1.溃疡型 溃疡特点为围绕肠周径扩展，边缘不规则，深浅不一，深者可达浆膜层。由于溃疡边缘 与基底有闭塞性动脉炎，故较少出血，加之病变肠管与邻近组织粘连，亦少有穿孔，但可引起肠管环形 狭窄。

2.增生型 多局限于盲肠及邻近之升结肠与回肠，由于有大量结核肉芽肿与结缔组织增生，使肠 壁变厚变硬，突入肠腔易引起肠梗阻。

3.混合型或溃疡增生型肠结核 兼有这两种病变。 (三)临床表现

本病如病变部位在小肠，常表现有较长时期发热与腹泻、便秘交替病史，糊状或水样粪便，右下或 脐周腹痛，间有餐后痛。X 线检查示激惹现象或可见充盈缺损。晚期可为慢性不全性低位小肠梗阻，或 因影响消化吸收而致乏力、消瘦、苍白或营养不良性水肿等表现，少数有脂肪泻。回盲部结核特点为， 除低位梗阻表现外，右下腹常可扪及比较固定且有压痛之肿块。X 线可见充盈缺损、肠腔狭窄、升结肠 短缩现象，腹部平片可见肠系膜淋巴结钙化。本病可并发肠穿孔及肠瘘形成。化验可见贫血、血沉增 快，粪检可见脓细胞与红细胞，尤其是溃疡型病人。

二、诊断 (一)诊断标准 (1)青壮年病人有肠外结核病。 (2)有慢性腹痛(有下腹)、腹泻或便秘，以及潮热、盗汗、消瘦等症状。 (3)有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻。 (4)X 线示回盲部有激惹、充盈缺损或狭窄。 另外，血沉增快、结核菌素试验阳性、抗痨治疗2周有效等亦有助于诊断。 (二)鉴别诊断 1.克隆氏病 本病不伴有结核证据，病程长并有缓解与复发倾向，X线示以回肠末端病变为主，并

呈节段性病变，抗痨无效。

2.阿米巴或血吸虫性肉芽肿 有该病之感染史，脓血便多见，肠镜检查有助确诊，相应的特效治 疗收效显著。 3.右侧结肠癌 多见于40岁以上，无肠外结核证据与结核中毒症状，呈进行性发展，抗痨无效。 4.其他尚需同慢性菌痢、慢性溃疡性结肠炎等临时鉴别。 三、中医对肠结核的认识与治疗 (一)历代医家有关类似肠结核的论述 中医古籍多将本病归于"痨病"范畴。《内经》"大骨枯槁，大肉陷下......"讲的本病属消耗性疾病。 《中藏经 ·传尸》谓："传尸者，非门相染易成也。"指出本病属传染病。朱丹溪指出"痨瘵主乎阴虚"。李 中梓更提出"补虚以补其元，杀虫以绝其根"的基本治法。这些对指导肠结核的诊治，皆有指导意义(可 参考《肺结核》章有关论述)。 (二)中医对肠结核的病机认识 中医认为，本病多由肺痨所传。外因痨虫(结核杆菌)所侵，内有正气亏虚，而酿成此患。邪毒痨虫 或从外侵，或自他脏所传。中医有"五痨六极"之学说，而痨虫既侵，加之正气素亏，可窜入五脏，形成五 痨。其中心痨之谓"令人忽喜忘，大便苦难，时或溏泻，口中生疮",与今时肠结核之表现颇近。归纳古今 有关类似本病的论述，本病的发生，乃因素体虚弱，气血不足，痨虫乘虚传染所致，主责于肾，由肾及 脾。由于肾阳不足，脾胃虚弱，运化无力，而致腹痛、腹泻。或因肾本不固，阴阳两亏，气血虚弱，寒气凝 聚肠内而呈阴寒证。寒湿凝滞日久、蕴毒溃蚀肠腑，腐肉成脓，甚则穿溃成瘘。若凝聚成积，则腑气不 畅。津液不足，气虚推动无力则可便秘。 (三)中医辨证分型及方药 1.脾肾阳虚 证见大便溏泄或五更泄泻，粪便呈水样或糊状，间或可见黏液或脓血，肠鸣作胀，右 下腹或脐周疼痛，饭后加重，便后痛减，食少无力，形体消瘦，畏寒肢冷。部分病例右下腹可触及包块。 舌淡、苔薄白，脉虚细。此型多见于溃疡性肠结核。治宜温肾暖脾，补肾固肠。方用四神丸合附子理中 汤加减：肉豆蔻10g, 补骨脂12g, 吴茱萸9g, 五味子9g,白术15g, 干姜9g, 党参15g, 炙甘草6g, 制附子10g, 生姜9g, 大枣10枚。水煎服，每日一剂。 2.气滞肠结 证见腹泻或便秘，神疲纳呆，渐现阵发性绞痛，肠鸣腹胀，便后痛减，恶心、呕吐，右 下腹包块。舌苔薄白，脉沉细或滑数，此型多见于增生型肠结核。治宜行气止痛消痞。方用天乌药药散 合鳖甲煎丸加减：乌药10g, 木香6g, 小茴香9g, 青皮10g, 高良姜10g, 槟榔9g, 川楝子10g。水煎服。每日 一剂。 3.阴伤血淤 证见右下腹痛甚或全腹皆痛，压之更重，腹皮微紧，大便呈糊状或正常，时而兼见黏 液血便，干咳少痰，骨蒸潮热，失眠盗汗。消瘦乏力，腰腿酸困。舌红少苔，脉细数。多见于伴有肠系膜 淋巴结核病例。治宜润肺滋肾、活血攻淤。方用百合固金汤合百劳丸加减：生地18g, 熟地15g, 麦冬12g, 贝母12g, 百合30g, 当归12g, 芍药9g, 甘草6g, 玄参12g, 桔梗9g。水煎服，每日一剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证论治 《中西医结合治疗肠结核15例》治疗组15例，对照组9例，两组病例均按肠结核西医 常规治疗，包括抗结核治疗，如2SHRZ4H3R3 方案，注意休息与营养，输液，维持电解质与酸碱平衡等。 治疗组在上述西药治疗的基础上进行中医辨证论治。阴虚火旺：用清肠饮加减(当归、地榆、薏苡仁、黄 芩、金银花、玄参、麦冬、生地、牡丹皮、白芍、甘草、银柴胡、地骨皮)。脾肾阳虚：用四神丸合理中丸加 减；气滞血淤：用少腹逐淤汤加减。气阴两亏：用五阴煎加减(熟地、白芍、山药、白扁豆、莲子肉、白术、 茯苓、人参、五味子、甘草、砂仁、木香、麦冬、百部)。治疗组痊愈13例，总有效率93.33%,与对照组比较 无差异(p>0.05) 。(《 湖南中医杂志》2000.3) 2.基本方为主治疗 《大蒜治疗肠结核30例》治法：第1疗程10日，用紫皮蒜每次25g, 每日3次；第2 疗程20日，每次20g, 每日3次；第3疗程30日，每次15g, 每日3次；第4疗程12个月，每次10g, 每日2次。若

用白皮蒜，每疗程用量加倍。均于进餐时一同服用。结果：全部有效，且多数病例疗效巩固(黑龙江中 医药》1989.4)。

《加味少腹逐淤汤治疗增生型肠结核76例临床观察》本组病变部位在盲肠者56例.升结肠者20例； 病程3个月~12年，均在右下腹可扪及肿块：药用小茴香、干姜、延胡索、五灵脂、没药、川芎、当归、蒲黄、 官桂、赤芍、鳖甲、龟板。水煎服，每日一剂。气虚加黄芪、党参；阴虚便秘加火麻仁、肉苁蓉；潮热、盗汗 加银柴胡、知母、牡蛎；五更泄泻加补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸；腹部膨胀加莱菔子、厚朴、槟榔；呕 吐加法半夏、代赭石；湿重加苍术。停服抗痨西药。结果：痊愈70例，好转5例，无效1例，总有效率为 98.7%。疗程3个月~1年。(《湖南中医杂志》1989.6)

《回生膏外敷治疗结核病680例临床观察》外治法：肺及其他内脏结核，用本品(猫眼草、蝙蜍皮、守 宫、木鳖子、独角莲、没药、乳香等，香油熬枯去渣，加黄丹收膏，至滴水成珠时，人麝香混匀，摊在布或 纸上)贴在与病灶相应的体表及与相关的穴位上。贴4~10张，5d换药一次，总有效率96.7%。(《新中医》 1990.4)

《中西医结合治疗结核性肠梗阻46例》本组用肠黏连缓解汤加减：厚朴、赤芍、炒莱菔子各15g, 木香、乌药各10g,桃仁12g,芒硝、番泻叶各6g,枳实、大黄各9g。每日一剂，水煎早晚分服。配合针刺中 脘、水分、双天枢、双腹结、双足三里、双上巨墟、下巨墟。以泻法为主，留针15~30min,1 日1~2次。同时 常规补液、禁食、胃肠减压，酌情三联或四联抗痨治疗。呕吐、腹胀重，无法口服药者，用本方或复方大 承气汤保留灌肠；邪实而正不虚者，用本方上注下灌疗效更佳；麻痹性肠梗阻者，本方合排气饮煎服或 用丁香粉2g, 温水调敷神阙穴；有腹水用本方合实脾饮内服。凡并发肠穿孔或治疗1个月以上梗阻不能 缓解者，改手术治疗。对照组13例，除不用中药和针刺外，均同本组。治疗1月后，两组分别治愈31、2例， 有效(症状部分消失，偶有不全梗阻，对症治疗能自行缓解)8、4例，无效1、2例，死亡0、5例。两组疗效比 较有显著差异(p<0.01) 。(《 河北中医)1991.6)

《中西医结合治疗肠结核40例》对照组：按照全国结核病标准化疗方案，前两个月强化阶段予链 霉素、利福平、吡嗪酰胺、雷米封，巩固阶段予雷米封、利福平治疗4个月，即2SHRZ/4HR, 伴腹泻、发热 者则给予静脉补液。治疗组在对照组治疗的基础上予中药治疗。处方：柴胡10g, 独活6g, 升麻8g, 荆 芥 10g,全虫3g,秦艽10g,蜈蚣1条。并随病情变化加减相应药物。每日一剂，水煎服。5个月为1疗程。治 疗结果：治疗组治愈34例，治愈率84%,优于对照组(p<0.05) 。(《 湖南中医杂志》2004.6)

四、西医治疗

1.一般护理 注意休息，勿重体力劳动。因本病是慢性消耗性疾病，应注意合理的营养，宜给一些 富于蛋白、脂肪和维生素的饮食，以增强机体抵抗力。凡有明显病变活动现象者，均应卧床休息。

2.抗痨疗法 异烟肼每日0.3~0.6g;利福平每日0.6g顿服，疗程6~9个月。对严重肠结核，或伴有严 重肠外结核者，宜加用链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合，疗程与肺结核同，详见肺结核章。

3.对症治疗 葡萄糖酸钙1g, 日服2次，可缓解肠道平滑肌蠕动，减少溃疡出血。大便秘结者可用 甘油栓、开塞露塞肛或用生理盐水灌肠治疗，或可用大黄苏打片4~6片，日服3次。对不完全性肠梗阻患 者，需进行胃肠减压。腹痛可用颠茄片、普鲁苯辛等。腹泻严重时可用钙剂、次碳酸铋、矽炭银、止泻宁 等。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。

4 . 手术治疗手术治疗的适应证为：①增生性肿瘤样病变；②部分或完全性肠梗阻；③肠穿孔 (王晋平刘国安戴恩来刘华伟) 第十章克罗恩病一、概说 克罗恩病(Crohn's disease,CD)旧称克隆氏病，是一种原因未明，好发于青壮年的炎症性肠病 (包括非特异性溃疡性结肠炎与克罗恩病)。临床表现为肉芽肿性炎变伴有溃疡与纤维化，可损害整个 消化道任何一段，但以终末回肠及右半结肠多见，表现多样，病情迁延，并发症顽固，病变呈反复加重 和缓解表现。临床以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特征。特征性的三联症是：腹痛、腹泻、体重 减轻。其他症状包括焦虑、发热、口腔溃疡等；可伴有肛周疾病、全身表现、青少年发育缓慢、第二性征 不出现等症状。有家族史的患者起病早、病变广泛。 本病发病率低于溃疡性结肠炎。1932年首次报导局限性肠炎(小肠克罗恩病),1960年后发现结肠 之克罗恩病并不比小肠少。但至今病因不明。腹部感染与外伤、精神因素与脂肪代谢、病毒、霉菌、细菌 (特别是结核杆菌、耶尔辛氏肠菌)、原虫感染及过敏学说均曾被讨论过。现在则认为本病可能是某种 传染物质所致，潜伏期长，与遗传有关，发生于易感人群，具有某种免疫缺陷。而肠壁对于不同刺激的 异常免疫反应是发病的主要原因。现认为本病有两种表现类型：即局限性肠炎，亦称为小肠克罗恩病 或末端回肠炎；肉芽肿性结肠炎(结肠克罗恩病)。 大约40%的患者累及小肠和大肠，大约30%的患者仅累及小肠，大约25%的患者累及大肠。女孩和 妇女的发病率稍高。在西方国家目前的发病率是大约是6/10万，患病率是130/10万，报告指出发病 率呈上升趋势，原因还未知。但是大多数观察者认为感染、环境或者有时药物触发(NSAIDs) 导致了免 疫炎症反应。大多数病例都可以被确诊，年龄一般小于40岁。但是此种疾病常常不能得到及时诊断或 者由于症状较轻直到出现并发症才被确诊。 克罗恩病是胃肠道的透壁性炎症，以肉芽肿为特征，可累及胃肠道的任何部分，但主要累及结肠 和回肠(局限性肠炎)。透壁性炎症可以导致肠内或者肠外瘘管形成。遗传易感性也很明显，多达25% 的患者有克罗恩病阳性家族史。在对病原微生物产生免疫反应有关的单核细胞内发现的16号染色体 上Nod2基因在增加易感性方面起主要作用。 二、诊断 (一)诊断依据 1.流行病学好发年龄多在16~40岁之间，发病前可见湿疹、枯草热病史。强直性脊柱炎等病史可 能为本病临床诊断提供线索。 2.临床表现大多数患者起病缓慢，无明显症状，需经数日或数年才得以诊断。但约L4患者可呈 急性或亚急性发病。临床表现随病情变化很大。①腹泻：常见但较轻，多为稀水便，量少，便中少有肉眼 可见的血液。但严重肛周和直肠周围病变及严重结肠受损者可有血便。间或可有便秘。②腹痛：腹部 不适，轻或重度痛居多。约10%可有绞痛。周期性疼痛居多，餐后阵发性加剧，脐周、下腹或右下腹最为

常见，便后可减轻或缓解。③腹部包块：1/3患者常多于右下腹扪及包块。为增厚肠壁、肿大淋巴结与 肠系膜形成。④直肠肛周病变：肛裂、肛痿、肛周脓肿均是重要诊断线索。⑤内外肠痿：内痿可见于腹腔 内脏器组织间，外瘘管可在腹壁、脐或肛周。⑥其他部位克罗恩病病表现：如口腔、食道、胃十二指肠等 则有相应之临床表现。⑦肠外表现：有鹅口疮性与阿佛性(Aphthae) 口炎；杵状指；结节性红斑；周围关 节炎；强直性脊柱炎；骶骼关节炎；皮肤溃疡；坏疽性脓皮病；干燥综合征；硬化性胆管炎与肝炎；脂肪 肝等。⑧全身表现：可有乏力、食欲不振、体重减轻、贫血、不规则低热、水电解质亲乱。病变广泛累及回 肠可出现吸收不良表现。儿童或少年期得病，可使生长发育和性成熟延迟。

3.并发症并发症较多，性质多严重，直接影响诊治，应注意及时处理。①痿管形成：常见因坏死 性肉芽肿性病变累及肠管全层而致。常见内外痿管和回盲痿、直肠周围痿、肛痿、回肠膀胱痿、回肠乙 状结肠痿等。②脓肿及各种局部化脓性合并症：炎症通过窦道向邻近肠系膜发展可形成各种局部化脓 性合并症。可在右下腹形成脓肿。炎症扩散至右腰部，可引起下背疼痛，右股上端疼痛及患肢屈曲畸 形，即腰大肌综合征表现。肛周病变及直肠周围脓肿极为常见。③肠梗阻：1/3患者可见，以亚急性肠 梗阻为主。病变引起疤痕性改变与纤维化反应及肿大淋巴结压迫而致。很少演化为完全性肠梗阻。④ 肠穿孔：回肠游离穿孔，但少见。慢性炎变肠壁增厚穿孔处多有周邻组织粘连覆盖，使其少见。⑤下消 化道出血：便血不如溃疡性结肠炎常见或严重。但黏膜下层或肌层较大血管受损时可发生大出血，上 消化道出血少见。⑥中毒性巨结肠炎(急性崩溃性结肠炎)少见。少数重型者：病变累及结肠神经(特别 是神经节细胞)和肌层炎症时可现此症。⑦假性息肉病；少见。⑧癌变：随病程有增加的危险性，结肠病 变时更明显。⑨小肠吸收不良综合征：病变累及回肠及手术切除肠段超过90~100cm者多见(参见吸收 不良综合征节)。⑩胆石症：较常人高3倍，与胆盐损失过多有关。①肾结石：与尿酸增高、失水、尿液浓 缩及钙吸收减少有关，多为草酸盐结石。 ⑫输尿管与肾盂积水：常由腹膜后炎性肿块引致输尿管梗阻 而致，右侧多见，一般无症状，很少发生尿路感染。⑬肾脏淀粉样变性：克罗恩病较溃疡性结肠炎多见， 可致死亡。⑭肝炎与脂肪肝：肠道炎症、感染、脂肪及糖代谢异常等可致轻度肝炎表现，肝功能试验的 轻微改变可提示脂肪肝的存在。B 超可助确诊。5神经合并症：常由于水和电解质紊乱，特别是低镁、 低钙血症所致。以"惊跳反应"、抽搐或癫痫大发作为表现。6其他全身并发症：关节炎与关节病变、胆 管周围炎、硬化性胆管炎、血栓形成与栓塞症、动脉炎、系统性血管炎、低蛋白血症、虹膜炎、眼色素层 炎、角膜炎、口腔复发性溃疡、多形性红斑、结节性红斑、坏疽性脓血病等。

4.实验室检查 ①缺铁性贫血，少数可有B,缺乏之巨细胞性贫血。②白细胞总数可增高，血沉增 快。有时可有粒细胞缺乏症或血小板增多症。③0T皮试显示不少患者功能低下。④电解质紊乱，常见 以低钾与低钙血症为多。⑤重症又迁延者可有低蛋白血症。⑥蛋白尿虽罕见，但出现则提示肾淀粉样 变性的存在。⑦粪潜血阳性多见，并注意细菌、寄生虫检查。⑧出现高尿酸血症时应注意肾脏并发症的 存在。⑨轻微肝功改变可提示脂肪肝可能。AKP 、GPT或GOT增高较著者可能提示伴有胆管周围炎。⑩ 因吸收不良可有凝血酶原时间延长，低钙与低磷酸盐血症；D- 木糖、维生素B₂吸收、血清胡萝卜素含 量及粪脂肪吸收试验均可能不正常。 ⑪重症患者应做血培养及药敏试验。

5.X线检查是诊断本病的重要方法。常用钡餐、气钡双重造影与钡灌肠法择一或配合应用(其要

点详见本章诊断标准)。

6.内窥镜及活组织检查选用乙状结肠镜或结肠镜检查(要点均详见诊断标准)。 (二)诊断标准

1. 国内诊断标准(1)临床诊断标准： ①青壮年患者，有反复发作的右下腹或腹部疼痛，伴腹泻或 便秘，有时有腹块，有疑为阑尾炎或阑尾手术史，经治疗无效或出现肠梗阻、便血、肠瘘等并发症。②X 线检查显示胃肠道的非特异性炎症，裂隙样溃疡，息肉样改变，鹅卵石征或多发性狭窄，病变呈节段性 分布。③内窥镜下见跳跃式分布的匐行溃疡，较深，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非 干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集者。

具备①为临床可疑。同时具备①和②或③,临床可诊断为克罗恩病。 (2)病理诊断标准：①肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。②镜下特点： 一是节段性病变，全壁炎； 二是裂隙状溃疡；三是黏膜下层高度增宽；四是淋巴样聚集；五是结节病样肉芽肿。③肉眼特点：溃疡， 狭窄，鹅卵石征及假息肉等。 具备①及②项下任何四点为病理确诊，基本具备病理诊断条件，但无肠系膜淋巴结标本者为病理 可疑。 (三)鉴别诊断 必须注意考虑到以下多种情况：急性阑尾炎、阑尾脓肿、盲肠憩室炎并限局性穿孔、卵巢癌、盲肠 癌侵及回肠、淋巴肉瘤、何杰金氏病、淋巴样增生、回盲部结核、回肠类癌、溃疡性结肠炎(倒流性回肠 炎)、阿米巴病、放射性肠炎、缺血性肠炎等。诊断局限性空肠炎(Crohn's 病累及空肠)时，须考虑结节 样淋巴样增生和血中丙种球蛋白异常、卓---艾(Zollinger-Ellison) 氏综合征的侵蚀性空肠炎、非特异 性空肠炎、转移性黑色素瘤等。局限性回空肠炎的鉴别应考虑到结节性淋巴样增生和血中丙种球蛋白 异常、淋巴肉瘤、弥漫性非侵蚀性回空肠炎(口炎性腹泻病人偶有)、弥漫性非肉芽肿性回空肠炎、小肠 严重缺血等。上述疾病中尤其应注意与溃疡性结肠炎、肠结核、回盲部肿瘤、阑尾疾病等的鉴别诊断 (可参见有关章节)。 三、中医对克罗恩病的认识及治疗 (一)中医对克罗恩病的病机认识

由于本病在国内发病甚少，呈散发分布，故至今尚无比较统一且被公认的中医辨治方法或方案。 因症与证候特点，因为文献资料常有意或无意中将本病臆归于泄泻，慢性腹泻或痢疾门下(伴有里急 后重，痢下赤白黏液时);辨病时又常置于慢性肠炎，慢性结肠炎等项下，资料分散。本篇《慢性腹泻》 《消化性溃疡》《溃疡性结肠炎》等章所引述的中医文献资料，可供参考。近些年来，多按泄泻临证辨证 施治。

(二)中医辨证分型及方药 1.寒湿泄泻型 证见腹泻清稀，重则如水样，腹痛肠鸣，脘闷纳呆，肢体酸楚。可伴有风寒或寒湿 之象，如恶寒发热、鼻塞头痛或泻下如水样，无臭，完谷不化等症。苔薄白或白腻，脉濡缓。治宜解表散 寒、芳香化浊。方用藿香正气散加减：藿香9g, 紫苏9g, 桔梗12g,白芷10g, 厚朴12g, 大腹皮15g, 陈皮12g, 半夏曲10g, 茯苓15g,白术15g, 甘草6g, 生姜10g, 大枣10个。湿重者可合用胃苓汤加减(猪苓、泽泻、白 术、茯苓、桂枝、陈皮、厚朴、炒苍术、炙甘草、生姜、大枣),以健脾燥湿，淡渗分利。水煎服，每日一剂。 2.湿热腹泻型 证见泄泻腹痛，泻下如注，泻而不爽，粪质黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短 黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证因感受湿热之邪，或湿郁日久化热；湿热互结，伤及脾胃，胃肠传导功 能失常而致。治宜清热利湿。方用葛根芩连汤化裁：葛根15g, 炙甘草9g, 黄芩10g, 黄连6g。水煎服，每 日一剂。 3.肝郁脾虚型 证见腹痛欲泻、泻后痛减，肠鸣窜痛，痛泻交作，纳呆腹胀，嗳气呃逆，矢气频多不 畅。苔少、脉弦。治宜舒肝健脾、理气止痛。方用柴胡舒肝散合痛泻要方化裁：柴胡9g, 枳壳10g,白 芍 12g, 甘草6g, 川芎10g, 香附12g, 炒白术15g,白芍、炒陈皮各12g, 防风9g。水煎服，每日一剂。 4.脾胃虚弱型 证见时溏时泻，食少纳呆，稍进油腻则便次增多，脘闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力； 重则水谷不化，手足欠温，喜热畏寒，消瘦体弱或有肛脱不收。舌淡苔薄白，脉细弱或濡弱。治宜健脾益 胃。方用参苓白术散加减：党参15g, 茯苓15g,白术15g, 炙甘草6g, 山药30g, 白扁豆30g, 莲子肉15g, 薏 苡 仁30g,桔梗12g,砂仁9g。偏寒者取附子理中汤加味(附子、人参、白术、干姜、炙甘草);中气下陷滑泄者 用补中益气汤加减(黄芪、甘草、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、生姜、大枣)。水煎服，每日一剂。 5.肾虚泄泻型 证见五更溏泻，肠鸣腹痛，泻后痛缓，畏寒肢冷，腰膝酸软。舌淡苔白，脉沉迟无

力。治宜温肾健脾、固涩止泻。方用四神丸合桃花汤：补骨脂12g, 肉豆蔻12g, 五味子10g, 吴茱萸12g, 生 姜9g, 大枣10个，赤石脂15g, 粳米30g。水煎服，每日一剂

6 . 气血两亏型 证见大便不畅，时泻时干，甚或秘结，怠倦懒言，虚烦少寐，头晕头昏，形体消瘦。 舌淡或红苔少，脉细弱。治宜补气生血、健脾补肾。方用参芪地黄汤加减：党参15g, 黄芪15g, 甘草6g, 地 黄18g, 当归12g, 芍药12g, 乌梅15g, 元参12g, 何首乌15g, 枳实10g,陈皮12g, 麻仁15g, 桃仁12g。水煎服， 每日一剂。

(三)有关本病辨证论治的中医资料

《大建中汤治愈克罗恩病2例》介绍1例克隆病病人腹胀痛、呕吐两个月，多法治疗无效，改服大建 中汤3剂症大减，15剂痛、呕均止。另1例发病年余，腹胀、腹痛、呕吐便溏，多法治疗不效。证属中阳虚 衰，阴寒内盛，服大建中汤15剂呕止痛消，服20剂痊愈。(《山东中医学院学报》1983.3)

《中药灌肠治疗炎性肠病36例疗效观察》(炎性肠病包括克罗恩病与溃疡性结肠炎。)基本方用苦 参10g, 川连6g,白及30g, 锡类散2~4g。湿热盛加鸦胆子；出血多加仙鹤草、地榆；有淤血加赤芍；脾气虚 加黄芪、淮山药。上药浓煎20ml。每晚8时排便后保留灌肠(变换体位)。10次为一疗程，疗程间隔2~3d。 结果：痊愈22例，好转11例，无效3例。(《黑龙江中医药》1989.6)

《谈克罗恩病的中医治疗》治疗克罗恩病的慢性腹泻，主要应从脾人手，兼顾其肾。本病因长期腹 泻，气血津液经慢性消耗而致虚，表现为各种脾肾虚弱症状。因此最好从增强脾之运化功能论治，以达 其本。作者用方有三。一是黄芪、党参、太子参、猪苓、茯苓、炒薏苡仁、焦白术；二是补骨脂、五味子、山 萸肉、女贞子、山药、杜仲、肉豆蔻、炮姜、炮附子；三是椿根皮、刀豆子、黄连等。治疗重点为增强脾功 能，脾气强盛自能胜湿，还须补肾之阳，火能生土，土旺脾复。克罗恩病的慢性泄泻，证候类型可有多 种，有湿、热、虚、寒、淤，有肝气横逆克犯脾土等区别。认为肠炎型克罗恩病以慢性泄泻为主要表现者， 治疗时不宜使用过多的苦寒药物；另如属脾阳不振，肾关不固表现者，也不宜采用固涩为主的原则，而 应健脾补肾。文中还论述了补脾药与增强细胞免疫及补肾药与增强体液免疫功能的作用关系。报道典 型重症病获良好疗效案一例。(《中医杂志》1989.7)

《温阳化淤通络治疗顽固性泄泻40例》观察慢性溃疡性结肠炎、局限性肠炎(小肠克罗恩病)、结核 性肠炎、甲状腺机能减退症及慢性菌痢等患者。方用淡附片、白术各10g, 干姜2g, 丹参、大腹皮各15g, 全蝎6g, 地龙12g, 薏苡仁30g, 甘草3g。对照组25例，用附子理中汤。两组均20d为一疗程，一般口服治疗 两疗程。结果：两组显效率分别为42.5%,20%;总有效率分别为40%,32%。有显著差异(p<0.05,p<

0.01)。(《浙江中医杂志》1991.3)

《慢性结肠炎63例临床观察》本组43例，方用党参、苍白术、厚朴、半夏、防风各10g, 葛根、猪茯苓各 15g, 干姜、桂枝各6g, 泽泻12g, 山药30g。湿热者去干姜、桂枝，加黄芩10g, 秦皮15g。每日一剂，水煎服。 同时取黄连、地榆、硼砂各6g, 败酱草、甘草各15g, 煎取150ml, 分两次保留灌肠。对照组20例，予柳氮磺 胺嘧啶(SASP, 克罗恩病特殊药品)1g/d,3 次口服。均6周为一疗程。结果，两组分别基本缓解31,11例； 部分缓解8,7例；无效4,2例。总有效率分别为90.6%和90%,组间比较疗效无明显差异(p<0.05) 。 但 中

药组无对照组的副作用。(《北京中医》1991.4)

《中西医结合治疗克罗恩病引起肠梗阻50例临床疗效观察》1981年1月至1994年12月，共收治因克 罗恩病引起的肠梗阻50例。其中1985年以前采用以大承气汤为主方的理气通下药，1985年以后的以自 拟活血通结汤(当归15g, 丹参30g, 桃仁15g, 制厚朴15g, 枳实10g,陈皮20g, 莱服子10g, 延胡索10g, 大 黄 10g后下)。治疗结果：大承气汤组16例中非手术治愈12例，治愈率75%;活血通结汤组34例中，非手术 治愈33例，治愈率97.05%。(《中国中西医结合外科杂志》1995.4)

《隔药饼灸治疗克罗恩病研究》采用腧穴隔药饼灸法治疗本病11例。①腧穴处方，甲组主穴：中脘、 气海、足三里。乙组主穴：天枢、大肠俞、上巨虚。两组穴位交替使用。脾胃虚弱型加脾俞；湿热蕴结型 加水分；肝郁脾虚型加肝俞、脾俞；气滞血淤型加三阴交。②药饼及用法药用：丹参、红花、当归、木香、

黄连、檀香、冰片等研成细粉密藏备用。每只药饼含药粉2.5g, 加黄酒3m 调拌成厚糊状，用药饼模具按 压成直径2.5cm、厚0.5cm大小。艾炷大小：底径2.1cm、高2.0cm, 重约2g。艾灸壮数：脾胃虚弱型，主穴、配 穴各3壮。湿热蕴结型，大肠俞、气海、天枢、中脘各灸2壮，足三里、上巨虚各灸4~7壮，要求有较强的感 应。肝郁脾虚型，主穴、配穴各灸3壮。气滞血淤型，主穴各灸3壮，配穴三阴交针刺用泻法。③疗程每日 1次，12次为1疗程，疗程间隔休息3d 。5个疗程为疗效观察阶段。结果：显效5例，有效3例。(《现代康复》 2000.3) 《中医药辅加手术治疗克罗恩病28例临床分析》28例克罗恩病患者手术切除后服雷公藤片每次5~ 7片，每日2次；中药用"加味清肠饮"(金银花12g, 黄芩8g, 元参10g, 地榆9g, 麦冬10g, 当归8g, 薏苡仁 12g, 甘草3g。腹胀加神曲、鸡内金；腹痛加延胡索、木香；便溏加黄连、白术；呕吐加旋覆花、法半夏；发 热加蒲公英、紫花地丁；贫血加黄芪、太子参)每日一剂，水煎服，直至症状缓解。结果本组除1例复发出 现切口感染以外，其余病例I 期愈合，未发生吻合口瘘、出血等并发症，且症状完全缓解，经随访至今 最长15年，短者6年，无1例复发。随防10余年均无复发。(《海峡药学》2003.5) 《马山治疗克罗恩病经验》马氏认为用温补脾肾、填精益血、通络化淤等方法治疗克罗恩病，具有 溃疡愈合快、复发率低、副作用少等特点。克罗恩有如下特点：①反复发作，脾肾两虚是基础。②病程迁 延，淤血内阻是病理。③马氏认为克罗恩病根据其肠道溃疡反复发作的特点，属"内疡"范畴。当重用阳 和汤。。④消肿块，重用穿山甲、水蛭。治疗当用消积软坚化淤之品，使之逐步融化。水蛭，逐恶血，治恶 血积聚，能破血逐淤，通络消症，缓解小动脉痉挛，改善微循环。炮山甲，活血祛淤，通经消痈，专行走 散，通经络达病所。(《中医杂志》2003.4) 《中西医结合治疗肛周克罗恩病33例》中药治疗以托里消毒散加减，组方：炒白芍、党参各15g, 金 银花、黄芪各20g, 浙贝母、连翘、白术各10g,当归、茯苓各12g, 白芷、甘草各6g, 乌贼骨30g。随证加减： 气血亏虚明显加肉桂6g, 丹参10g, 中气不足加升麻、柴胡各6g; 滑脱不禁加罂粟壳3g, 赤石脂20g; 肝郁 加柴胡、枳壳各10g;阳虚加干姜肉桂各10g; 湿热内蕴明显加白头翁、黄芩各10g, 黄连3g; 呕吐加半夏 10g, 吴茱萸5g; 腹痛甚加木香、制乳香、制没药各10g; 里急后重，便血加秦皮10g、侧柏炭、地榆炭各 15g。每日一剂，水煎，分2次温服，忌生冷及刺激性食物。15d为1疗程。西药治疗：所有病例一经确诊 为克罗恩病，均给予口服强的松，初始剂量每天20(1例10岁儿童只给予每天10,半个月后每周减量5, 至最终每天5维持，同时口服抗生素(氟嗪酸、替硝唑)、肠道活菌苗(聚克)1周；联合口服52氨基水杨酸 制剂(颇得斯安、艾迪沙)4例；联合口服硫唑嘌呤(依木兰)502例，每天3次；52氨基水杨酸制剂与硫唑 嘌呤交替使用1例。手术治疗脓肿自溃暂未手术4例，肛管溃疡药物治疗后溃疡愈合3例；脓肿挂线9 例；脓肿挂泄液线引流3例；一次性切开14例。临床疗效1个疗程治愈13例，2个疗程治愈11例，经3个疗 程治疗后自觉症状好转者6例，无好转者(遗留肛瘘)3例，总有效率达90.9%。(《浙江中西医结合杂志》 2009.9) 《中西医结合治疗肛周克罗恩病12例》回顾性分析12例肛周克罗恩病临床资料及治疗方法。在内 科治疗控制炎症的基础上行外科治疗，中西医并用治疗肛周克罗恩病效果满意。内科治疗口服中药： 徐长卿20g, 马齿苋15g, 白及10g, 三七10g, 丹参15g, 生地榆12g, 砂仁6g, 汉防己10g, 延胡索10g, 莪术 12g有脓不出者加皂角刺15g, 活检病理有不典型增生者加白花蛇舌草20g等，具有调节自身免疫、抗肠 菌、抑制细胞因子分泌及炎症、抗氧化、促凝血愈合溃疡和收敛作用。择期行外科手术治疗。内、外结合 治疗，发挥传统中医药疗法的作用，在直肠和乙状结肠存在炎症的情况下，同时使用中药外用及中药 口服可在不同程度上促进肛周病变的好转。洗痔散先熏后洗，通过药力和热力的作用，使肛门局部血 管扩张，皮肤直接吸收，直达并所。生肌玉红膏用于机械创面治疗，可以提高肉芽组织中合成胶原蛋白 必需的氨基酸-HYP含量，从而起到加速创面愈合的作用。(《辽宁中医药大学学报》2009.2) 《中西医结合治疗克罗恩病的临床体会》采用祛湿通腑、温阳健脾、活血化淤之法，拟芍药汤加 减，清热化湿、疏通气机，药物组成：杭芍30g, 黄芩15g, 黄连8g, 大黄6g, 藿香10g, 苍术10g, 当归10g, 槟

榔10g, 木香8g, 白 术 1 5g, 陈皮10g, 半夏10g, 脾虚气弱，去三黄，加党参、山药、莲子肉等；肾阳虚应健脾 温肾，去三黄，加四神丸等；若兼有气滞血淤，以活血化淤为主，原方加入血府逐淤汤，化裁使用。以上 方药煎汤，每日服2~3次，每次200ml, 服药期为30d, 随访半年，两组用药前后观察临床症状及X线、内 窥镜等各项检查。经治疗，治疗组和对照组临床治愈、好转、无效分别为12、5、1例和5、8、4例。两组疗效 经Ridit 分析有显著性差异，中西药治疗组疗效明显优于单纯西药对照组。(《中国中西医结合外科杂 志》2000.4)

《乌梅丸加味治疗克罗恩病21例小结》选用乌梅丸合白头翁汤乌梅丸合白头翁汤化裁：乌梅30~

45g, 细辛6~10g, 干姜10~15g, 炒黄连10~15g, 炒黄柏9~12g, 制附片10~15g, 炒当归12~24g, 肉桂6~10g, 红参10g, 川椒6~10g, 白头翁15~30g, 秦皮9~12g, 大枣10g, 炙甘草10g。脾肾虚寒证明显者白头翁、黄