第53部分

连、黄柏、秦皮用小剂量，其他药用大剂量；发热或上焦有热者，白头翁汤用大剂量，其他药用小剂量； 腹中有积块者加三棱、莪术各10g。治疗期间停用其他中西药物，并忌生冷油腻及刺激性食物。15剂为 一个疗程。化裁治疗本病21例，用药3个疗程后(含不足3个疗程痊愈者),痊愈16例，占76.2%;好转4例， 占19.0%;无效1例，总有效率为95.2%。(《甘肃中医》2000.3)

四、西医治疗

1.一般护理 急性期卧床休息。必须戒烟。强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食，适 当给予叶酸、维生素B₁₂等多种维生素及微量元素。要素饮食(完全胃肠内营养)或完全胃肠外营养在补 给营养同时，还有助减轻病变活动性，可视病情需要及并发症情况分别采用之。

腹痛、腹泻必要时可酌情使用抗胆碱能药物或止泻药，合并感染者静脉途径予广谱抗生素。

2.药物治疗 柳氮磺胺嘧啶(SASP):1.0~3.0g,6h 一次。对克罗恩病疗效优于溃疡性结肠炎，对结 肠型克罗恩病优于小肠型。最近研究证明，5-氨基水杨酸(5-ASA) 制剂疗效优于SASP, 对不能耐受 SASP者很适宜。用药不能预防复发，所以活动性结肠炎缓解后4~6周应逐渐停药。两药口服、灌肠均 可 。

(1)糖皮质激素：对克罗恩病疗效较好，特别小肠型更为有效。对急性活动期病人有良效，但不适 于长期治疗， 一般用氢化可的松每日300mg,效果满意。适应证：经常规内科治疗无效者、急性发作期、 有合并症者、术后复发者、左半结肠病变需激素灌肠者均可应用。

(2)促肾上腺皮质激素(ACTH): 用于病情极端危重，特别是多次切除术的弥漫性或复发性回、空 肠炎病人。

(3)免疫抑制剂：上述治疗无明显疗效，且外科手术治疗尚无确切适应证时，可考虑使用。有人报 道可与手术联用。常用药物可选用硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、环磷酰胺、二甲磺酸丁酯、硫鸟嘌呤等。 MTX为二氢叶酸还原酶抑制剂，抑制T细胞活性，具有免疫调节及潜在的抗炎作用。适用于对硫唑嘌呤 无效者。静脉使用每周25mg, 亦可皮下、肌肉注射。已证实MTX能有效地缓解和维持治疗慢性活动性 CD。环孢素对激素治疗效果不佳的难治性CD和瘘管型CD有一定疗效，但减量后容易复发。口服起始 剂量为8~10mg/(kg·d) 。 使用环孢素的总疗程一般不宜超过4~6个月。他克莫司(Tacrolimus,FK506) 因 抑制T细胞激活而减轻炎症，对肛周CD与瘘管有效，毒性作用小，亦可选用。

(4)抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑10~15mg/(kg·d) 、 环丙沙星(500mg/ 次、1日2次)控制病情 活动有一定疗效，且对并发症亦有治疗作用，甲硝唑对有肛周瘘管疗效较好，喹诺酮类药物对痿有效。 [上述]{.underline}药物单独应用虽有一定疗效.但长期应用不良反应大，故临床上一般与其他药物联合短期应用， 以增强疗效。

(5)其他：抗TNF-a 单克隆抗体(英夫利昔单抗，infliximab) 为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验 证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得较长期缓解，近年已开始用于临床。过 敏反应为该药常见不良反应，感染为该药的禁忌证。

3.高价营养疗法 适 应 证：①疾病长期活动伴明显消瘦；②外科手术治疗前后；③短肠综合征；④ 并发肠梗阻；⑤伤口不愈或胃肠痿；⑥急性期辅助治疗。根据病情与条件可酌情选用静脉高价营养疗 法或要素饮食(口服高价营养疗法)。 4.手术治疗 指征为并发症者(参见并发症部分)。术式有全结肠切除、回肠造痿、回肠直肠吻合 术和胸腺摘除术等。年龄与手术时机是决定术后预后的重要因素(小于40岁与大于40岁病死率分别为 5%和30%,术时延误一月，手术病死率达40%)。 (王晋平刘国安戴恩来刘华伟) 第十一章反流性食管炎一、概说 反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE)系指因胃食管反流致胃内容物反流入食管，使食管黏膜受 反流物所含的胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等的刺激而引起的食管黏膜炎症和食管的功能障碍。目前 该病归于胃食管反流病。胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)指胃食管反流引起的 烧心、反流等症状和或食管炎，包括反流性食管炎(reflux esophagitis,RE)和非糜烂性反流病(non- erosive reflux disease,NERD),后者又名内镜下阴性反流病。 各种原因引起的LES(Lower esophageal sphincter)功能失调使其不适当的弛缓或经常处于松弛状 态都可导致胃食管反流。如LES发育不全，食管裂孔疝尤其是滑动性食管裂孔疝，在膈下食管段和胃 的贲门部滑入胸腔，使正常的食管胃之间的锐角(His 角)变为钝角时，LES的防反流机制被破坏而发生 不同程度的胃食管反流。饮酒、吸烟亦能降低LES的张力。神经体液调节的失常也可导致LES功能减 弱。插胃管、食管贲门手术、反复剧烈地呕吐、各种原因引起的腹内压增高，胃潴留或进高脂餐而致胃 排空延迟等均可导致胃食管反流。反流物中的胃酸、胃蛋白酶或胆汁、胰液是损害食管黏膜的主要成 分。正常食管的继发性蠕动能有效地清除反流物，使不损伤胃黏膜。食管发生炎症时继发性蠕动减弱， 使进入食管的反流物不能被完全清除而加重原有的食管炎，形成恶性循环。 反流性食管炎的病变主要在食管下段，部分达食管中段。肉眼观可见发炎的黏膜呈弥漫性或条片 状充血、水肿，重者可见糜烂或溃疡，有时黏膜呈细颗粒状，间或有纤维化的斑片。如果食管黏膜反复 形成溃疡，晚期可致疤痕性狭窄。病理组织学表现鳞状上皮的基底细胞层增生，乳头延伸可达上皮表 面。由于乳头上具有血管和对酸敏感的神经末梢，当乳头接近黏膜表面时，反流的胃酸刺激神经末梢、 使病人产生烧心的感觉。固有膜内有炎性细胞浸润，有时鳞状上皮可化生为柱状上皮细胞，称为 Barreff食管，用超声内窥镜(EUS) 观察，可见到食管柱状上皮部分显著增厚。 临床主要表现为胸骨后烧灼样不适或疼痛，多发生在餐后。平卧弯腰可诱发或加重。疼痛可涉及 到剑突下，向肩胛区或颈部放射，有时可放射到耳部和臂部，常伴有吞酸反胃。病程初期由于炎症造成 食管痉挛，可出现间歇性吞咽困难或咽下时阻塞不畅之感或因炎症咽下时胸骨后轻度疼痛。炎症加重 或并发食管溃疡时疼痛加重。后期由于食管瘢痕性狭窄，可出现持续性吞咽困难。

内镜是诊断反流、食管裂孔疝、食管炎分级、获得食管黏膜活检标本以排除Barrett食管和食管腺 癌的首选方法。在食管炎症程度分级系统中，洛杉矶分级得到了最广泛的应用。因有半数的GERD患者 无镜下食管炎表现，该类CERD 被称为非糜烂性反流病(NERD) 。NERD 患者(45%)出现食管pH异常 较糜烂性食管炎(75%)、Barret 食管(93%)患者明显降低。

本病需要终生治疗的常见疾病，占食管疾病的75%;不能仅依症状诊断胃食管反流病，因为贲门 失弛缓症、弥漫性食管痉挛、胃炎、胆囊炎、十二指肠溃疡、食管癌及冠心病患者也可表现出相似的症 状。患者也可表现为非典型的症状，胃食管反流可引起食管炎，但仅有90%的食管炎患者继发于反流。

二、诊断 (一)诊断标准

1.临床症状 ①胸骨后烧灼样不适或疼痛，平卧弯腰可诱发或加重，直立或服制酸剂可缓解。② 早期可出现间歇性吞咽困难或咽下时胸骨后疼痛，后期可出现持续性吞咽困难。③有的患者由于反流 物的刺激可引起慢性咽炎、声带炎或吸入性支气管炎、肺炎。

2.实验检查 ①食管滴酸试验： 从鼻胃管滴入0. 1N盐酸，每分钟10~12ml, 若在15min内出现胸骨 后疼痛或烧灼感则提示有食管炎。②食管下段pH 值测定：将特制的微电极下至贲门上5cm 处，于不同 的体位下测定食管下段的pH, 如pH 值小于4,说明有胃食管返流。近年多主张24h食管内pH值连续监 测，对诊断有较大意义，但对胃酸分泌过低，有胃食管碱性反流者失去诊断价值。③食管腔内压力测 定：正常LES压力为1.6~2.7kPa, 如压力≤1.3kPa或腹部加压或抬腿后LES压力胃内压力≤1(正常>1), 提示有胃食管反流。④胃---食管放射性核素扫描：可显示胃食管反流，并能估计反流的程度。⑤食管镜 检查及活检：食管镜检查可见黏膜充血、水肿、糜烂、浅溃疡等，对诊断有重要价值。活检病理检查有基 底层细胞增生，乳头延长至上皮表现，血管增生及非特异性炎症改变等。⑥食管吞钡X线检查：可见食 管蠕动减弱、运动不协调或痉挛，病变较重者黏膜皱襞紊乱，增加腹压可见反流现象。

(二)鉴别诊断

1.食管贵门失弛缓症 本病与反流性食管炎均可以出现胸骨后疼痛、吞咽困难及食物反流等。但 食管贲门失弛缓症的反流物因未与胃酸接触而不呈酸性。在X线下上段食管扩张，下段管腔呈圆锥形 逐渐变细似鸟嘴或漏斗状，边缘光滑。食管内测压LES静止压不降低，反而有增高趋势。而反流性食管 炎X线下没有上述特征，可显示出黏膜皱襞紊乱，食管内测压LES静止压降低。另外食管内pH测定、内 窥镜检查均有助鉴别。

2.食管癌二者均可出现胸骨后不适、疼痛、吞咽不畅感或吞咽困难等。最重要的鉴别方法是进

行内窥镜检查直接观察黏膜改变并作活检确诊。

3.冠心病反流性食管炎以胸骨后疼痛为主者需与冠心病鉴别，后者与疼痛同时多伴以心悸、气

短，心电图检查可有阳性发现。

4.药物性食管炎经常服用某些药物如阿司匹林及非甾体抗炎药等，由于睡前服用或服药时未 饮足够的水可引起药物性食管炎。病人也会出现烧心、吞咽疼痛及吞咽困难，但药物性食管炎患者有 经常服药的历史，病变部位多在食管中段主动脉弓水平处，孤立性溃疡多见，也可见到成群的卵圆形 溃疡。

三、中医对反流性食管炎的认识及治疗 ( 一 )历代医 家 有关类似反流性食管炎的论述

反流性食管炎属中医"吞酸、吐酸"、"噎膈"等范畴。酸水由胃中上泛，并不吐出，随即咽下者谓吞 酸；酸水不咽下而吐出者称吐酸，二者实属一证。吐酸首见于《素问 ·至真要大论》,谓"诸呕吐酸......, 皆属于热"。认为吐酸为胃热之证。隋代《诸病源候论 · 噫醋候》指出"噫醋者，由上焦有停痰，脾胃有宿

冷，故不能消谷，谷不消则胀满乃气逆，所以好噫而吞酸。"至金元时期，刘完素仍强调本证为热所致， 李东垣则言其寒。朱丹溪则认为素问言热是言其本，东垣言寒是言其末。明代张景岳《景岳全书 ·吞酸〉 中认为"东垣之论为是，而以河间之论为非也"。主张"治吞酸、吐酸，当辨虚实之微甚，年力之盛衰，实 者可治其标，虚者必治其本"。清 ·张璐在《张氏医通 · 呕吐哕 · 吐酸》中说："若胃中湿气郁成积，则湿中 生热，从木化而为吐酸，久而不化，肝木日肆，胃土日衰，当平肝扶胃，逍遥散服左金丸"。综上述，吞酸、 吐酸应有寒热虚实之别。噎膈系指饮食吞咽时受阻，噎塞于咽与胸膈之间，或饮食未曾入胃即吐的病 证。细分之，噎是指吞咽时哽噎不顺；膈是指胸膈阻塞，饮食膈拒不下或食入即吐。确切地说反流性食 管炎多表现为噎。中医理论认为，噎膈一证病在食道与胃脘，与肝肾脾关系密切。正虚为本，气滞、血 淤；痰凝、食积、火郁为标。 (二)中医对反流性食管炎病机的认识 中医认为，胃主受纳，食管为胃腑受传食物之通道，它实质属胃系。脾主运化与胃互为表里，二者 共司受纳、消化、输布之作用。脾主升，胃主降，脾气健则能升，胃气和则能降，升降协调才能完成上述 生理功能。另外肝主疏泄，调畅气机，能助脾胃之升降。任何原因引起的脾胃升降功能失常，肝失疏泄 横逆犯胃，均可引起吞酸或反酸，胸骨后烧灼疼痛，久则出现噎膈，即反流性食管炎的症状。本病的主 要病机如下：①肝气郁结：情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，气机紊乱，横逆犯胃，胃失和降，致嗳气、吞 酸、胸骨后烧灼疼痛。②饮食失调：饮食不节，恣食辛辣、燥热之品，损伤胃阴。食管失于濡润，吞咽时出 现哽塞而痛。或过食肥甘厚味，嗜酒无度，损伤脾胃，食不能化，胃排空延缓压力增加，可致胃内容物反 流至食管而出现吞酸或反酸。也可因湿热内生，郁阻胸膈出现咽下不畅。③脾胃虚弱：素体脾虚或劳倦 内伤损脾，脾虚不运，清气不升，浊气不降，胃脘痞满，胃气上逆致吞酸、嗳气、噎食等。 (三)中医辨证分型及方药 1.辨证分型及方药 肝胃不和型：证见胸骨后烧灼或疼痛，胸胁胀满，嗳气反酸，吞咽时哽噎感， 与情绪关系密切。舌尖红、苔薄黄、脉弦。治宜疏肝和胃降逆，方用四逆散合小半夏汤加味：柴胡12g,白 芍12g, 枳实15g, 半夏15g, 生姜10g, 竹茹10g, 蒲公英15g, 甘草6g。水煎服，每日一剂。 饮食内伤型：证见上腹部或胸骨后烧灼或疼痛，胃脘胀满，食少纳呆，嗳腐吞酸或呕吐不消化食 物，大便不爽。舌红，苔厚腻，脉滑。治宜消导行滞和胃降逆。方用保和丸：山楂15g, 神曲12g, 半夏15g, 茯苓20g,陈皮10g, 连翘10g, 莱菔子15g。胃脘胀满不减可加枳壳15g, 大便干结加大黄9g或枳实15g。兼 湿热内阻可合温胆汤，加黄连6g, 竹茹10g。兼胃阴虚可加沙参15g, 麦冬12g。水煎服，每日一剂。 脾虚胃逆型：证见胸骨后烧灼或疼痛，胃脘胀闷，吞酸嗳气，食少纳呆，吞咽不畅或哽噎，神疲乏 力。舌淡体胖，苔薄白或滑，脉沉细。治宜健脾和胃降逆。方用香砂六君子汤合旋覆代赭汤加减：党参 15g,白术15g, 茯苓20g, 陈皮10g, 半夏15g, 木香10g, 砂仁6g, 炙甘草6g, 旋覆花10g, 代赭石20g, 生姜 10g。水煎服，每日一剂。 2.适应各型的用药加减 吞酸、反酸、胸骨后灼痛均由胃内容物反流所致，可选加降逆药：半夏 15g, 竹茹10g, 旋覆花10g, 代赭石20g。水煎服，每日一剂，制酸可加乌贼骨15g, 煅瓦楞15g。解毒消炎可 加蒲公英20g, 黄芩10g。吞咽时哽噎不畅可加苏梗15g, 枳壳15g, 厚朴10g,白芍20g。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证论治《仲景方妙用治疗反流性食管炎探要》《伤寒论》与《金匮要略》中虽无本病确切的病 名，但在条文中多次论及与本病相类似的症状，并论述了他们的病机及治法，提出了有效的方剂，为后 世辨证治疗本病奠定了基础。现根据作者临床应用体会，将《伤寒论》与《金匮要略》中可供治疗反流性 食管炎的方剂归纳为：大黄黄连泻心汤，小陷胸汤，四逆散，陈皮竹茹汤，麦门冬汤，旋覆代赭汤，旋覆 花汤，黄芪建中汤。(《实用中医内科杂志》2004.6) 《反流性食管炎中医辨证与胃镜表现、胆汁反流及HP 感染的相关性研究》对142例反流性食管炎 患者的中医辨证和胃镜下表现、胆汁反流及HP感染等情况进行统计分析。结果：反流性食管炎分级与

中医主要辨证分型有相关性，A级以肝胃郁热型(71.6%)为主，B级以胆热犯胃型(44%)为主；反流性 食管炎胆热犯胃型与内镜下胆汁反流密切相关，HP感染多为实证。(《北京中医》2004.6)

《反流性食管炎的中医证型与胃镜表现分析》从2923例行胃镜检查的患者中选取62例具有胃食 管反流症状且胃镜检查结果阳性(EE) 的病例进行分析。结果：脾胃湿热证24例，EE 分级在Ⅱ级以上； 寒邪客胃证5例，EE 分级为I 级；肝胃不和证12例，除EE 表现外，多伴胆汁反流；脾胃虚弱证17例，EE 分级在Ⅱ级以上，伴贲门松弛或食管裂孔疝；痰淤互结4例，EE 分级在Ⅲ级以上，伴见十二指肠球部溃 疡 。(EE: 内镜阳性的糜烂性食管炎)(《现代中西医结合杂志》2006.7)

《我国中西医结合治疗胃食管反流病临床观察的文献分析》计算机检索中国期刊全文数据库

(CNKI)、万方数据资源、维普(VIP) 数字期刊全文数据库。检索时间为1989年1月至2008年6月。对明确 提及治法的44篇采用固定方治疗的临床观察文献分析表明，疏肝和胃，和胃降逆是GERD的首要治法， 占90.91%(40/44),其次是健脾和胃(25.00%,11/44)和清肝泄热(22.73%,10/44)。对有明确方名的 88首固定方分析表明，最常用的方剂为旋覆代赭汤17.05%(15/88)、左金丸9.09%(8/88)、香砂六君 子汤6.82%(6/88)、黄连温胆汤4.55%(4/88)、四逆散4.55%(4/88)、柴胡疏肝散2.27%(2/88)、半夏 泻心汤2.27%(2/88)、半夏厚朴汤2.27%(2/88),其余均为自拟方，方名不一。(《中国中西医结合杂 志》2009.9)

2.基本方为主治疗 《半夏泻心汤加减治疗贲门痉挛41例》(贲门痉挛即贲门失弛缓症)一文报告 所治病人"多有胸骨疼痛、咽下困难、食物反流等症",故多伴以反流性食管炎。病人均予法半夏、黄芩、 甘草、党参、旋覆花各10g, 黄连、干姜各5g, 代赭石、大黄各30g。胸痛加桃仁、延胡索各10g; 呕吐加竹茹 5g, 茯苓15g; 精神抑郁加柴胡、香附各6g; 阴虚去干姜、党参，加沙参、麦冬各10g; 便秘加大黄5~10g。水 煎服，每日一剂，好转后隔日一剂。结果：痊愈29例，显效8例，无效4例。(《浙江中医杂志》1987.2)

《加减少阴甘桔汤治疗食道炎126例》用方：桔梗、甘草、黄芩、陈皮、萎皮、延胡索各10g, 薤白、乳 香、没药各6g, 金银花15g。水煎服，1日2次。疗程2~98d。结果：痊愈103例，显效15例，无效8例，有效率 达93.6%(《江苏中医杂志》1987.9)。

《消炎护膜方治疗反流性食管炎30例》方用黄连、生甘草各一份，滑石6份，枳壳、陈皮各2份，共研 细末，每次3g, 每日3次。大枣10枚煎汤送服，治疗4周，痊愈8例，好转19例，无效3例。(《上海中医药杂 志》1990.2)

《食复散治疗反流性食管炎35例》方用生瓦楞子450g, 生甘草15g,胃复安0.6g, 共研细末，过120目 筛，为10d量。取本品20g, 加温开水10ml, 调匀饭前半小时缓缓咽下，每日3次，30d为一疗程。2疗程后， 显效22例，有效10例，无效3例，总有效率91.3%。(《湖北中医杂志))1991.1)

《丹参百合饮治疗食道炎21例》用方含丹参15~30g, 百合12~24g, 乌药12g, 檀香10~15g, 砂仁6~ 10g, 甘草6g, 水煎至600ml, 分3次餐前服。痰气交阻加半夏、厚朴各10g; 痰淤互结，加五灵脂、蒲黄各 10g; 津亏热结加沙参、生地、冬凌草各15g; 气虚阳微加川附片30g,肉桂6g。以上各型均加威灵仙15g, 牛蒡子12g。结果：治愈3例，显效8例，好转9例，无效1例。总有效率95.2%。(《云南中医杂志》1991.2)

《加味乌贝散治疗反流性食管炎138例》采用自拟加味乌贝散(乌贼骨、大贝、枳实、白及、三七、沉 香、丹参、蒲公英等份，粉碎为细末备用。用药方法：每日饭后服用3次。每次生药粉10g, 取热开水50ml, 加入药粉搅拌，待药温后一次口服。服药后不要饮水和食物)治疗反流性食管炎138例，并设奥美拉唑 对照组，治疗15d, 观察疗效。结果治疗组总有效率87.69%,症状消失时间平均为5.6d; 对照组总有效率 63.94%,症状消失时间平均为7.5d 。(《四川中医》2004.2)

《中医辨证治疗胃食管反流病的临床观察》运用疏肝和胃降逆法治疗胃食管反流病77例。药用：柴 胡10g,白芍10g, 枳实10g, 半夏10g, 木香10g, 乌贼骨15g, 代赭石30g, 口苦便秘者加黄连6~10g, 蒲公英 15~30g, 生大黄6~10g, 每日一剂，水煎分早晚两次服，4周为1疗程。结果：显效26例(33.77%),总有效71 例(92.20%)。(《中国中西医结合杂志》2004.11)

《滋阴降火法治疗反流性食管炎》运用滋阴降火法治疗反流性食炎50例。方选知柏地黄汤为主，药 用：知母12g, 黄柏12g, 熟地黄12g, 牡丹皮12g, 泽泻12g, 山药20g, 茯苓15g, 山茱萸9g, 地骨皮25g, 白及 30g, 旋覆花10g, 口苦心烦者加郁金12g, 川楝子14g; 反酸者加乌贼骨30g, 瓦楞子20g, 每日一剂，分2次 服.4周为1疗程。结果：显效35例(70.0%),总有效48例(96.0%)。(《中医杂志》2005.2) 《制反方治疗反流性食管炎150例分析》采用制反方治疗反流性食管炎150例。药用：清半夏12g, 黄连12g, 黄芩12g, 干姜12g, 党参12g, 延胡索12g, 茯苓15g, 白及15g, 瓜萎20g, 甘草10g, 瓦楞子30g, 大 枣4枚。大便干结加大黄6g, 枳实12g, 嗳气呃逆加沉香10g, 厚朴花12g; 咽干口渴加天花粉15g, 芦根20g; 腹满便溏加白术20g, 藿香15g, 每日一剂，水煎分两次服，4周为1疗程。结果：显效68例(45.33%),总有 效141例(94.0%)。(《实用中医内科杂志》2005.3) 《降逆和胃汤治疗反流性食管炎45例临床观察》采用降逆和胃汤治疗反流性食管炎45例临床观 察。予以降逆和胃汤治疗。药用：党参10g, 柴胡10g, 黄芩10g, 枳实10g, 竹茹10g, 炙甘草10g, 黄连12g, 法 半夏12g,茯苓12g,陈 皮 6g,干姜6g,吴茱萸3g,每日一剂，分两次服，8周为1疗程。结果：痊愈17例 (37.78%),总有效44例(97.78%)。(《中国中西医结合杂志》2005.10) 《疏肝清胃饮治疗反流性食管炎肝胃郁热证24例》采用疏肝清胃饮治疗反流性食管炎肝胃郁热 证24例。药用：青皮10g, 丹皮10g,白芍10g, 栀子10g, 柴胡12g, 枳壳12g, 泽泻12g, 旋覆花8g, 黄芩8g, 炙 甘草3g, 痛甚加川楝子10g, 延胡索10g; 嘈杂、反酸明显加乌贼骨15g, 煅瓦楞10g; 嗳气加沉香4g, 代赭石 15g, 每日一剂，水煎分两次服，4周为1疗程。结果：痊愈9例(37.5%),总有效23例(95.83%)(《实用中医 内科杂志》2006.5) 3. 系统评价 《旋覆代赭汤加减治疗反流性食管炎临床随机对照试验系统评价》系统评价旋覆代 赭汤及其加减治疗反流性食管炎，临床随机对照试验疗效。用旋覆代赭汤及其加减方治疗反流性食管 炎临床随机分为试验组与对照试验，应用Jadad 评分法进行质量评价指出旋覆代赭汤及其加减方治疗 反流性食管炎的临床研究有待进一步的深入。旋覆代赭汤及其加减方治疗反流性食管炎在总有效率 方面相对对照组而言有效，只有1项研究显示有统计学意义，可见，旋覆代赭汤及其加减方治疗反流性 食管炎相对西药对照组的治疗优势尚无法确定，有待深入研究。(《实用中医内科杂志》2008.1) 四、西医治疗 1.一般护理 抬高床头15~20cm 可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧 床。以下措施可减少反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、 巧克力、咖啡、刺激性食品等。 2.药物治疗 避免使用降低LESP及影响胃排空的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺 受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、β₂ 肾上腺素能受体激动剂等。 (1)抑酸治疗：强力抑酸剂PPI 可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率高。常用的 药物及剂量见消化性溃疡，应强调的是药物剂量一定要足，多为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程至少 8~12周。常规剂量H₂受体拮抗剂对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解部分RE患者的症状，但对C 级以上的RE愈合率差。但对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于A/B 级RE患者。 (2)促动力药：此类药有作用，但单独使用疗效差。 (3)其他：制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解 除症状，对RE的愈合几乎无作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。 (4)维持治疗：PPI几乎可以愈合所有的RE, 但停药6个月后的复发达80%,故必须进行维持治疗。 PPI维持治疗的效果优于H₂RA和促动力药，维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。目 前 有研究提倡按需服药，即出现症状后患者自己服药至症状被控制，应选用起效快的PPI。 3.外科治疗重症病人内科治疗无效或食管有瘢痕狭窄者需外科手术治疗。 ( 王 惠 兰 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第十二章慢性胰腺炎 一 、 概 说 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)是胰腺组织结构和/或功能出现不可逆的持续性损害。结构异 常包括慢性炎症、腺泡萎缩、胰管变形、部分或广泛纤维化、钙化、假性囊肿形成；功能异常以胰腺外分 泌功能障碍造成吸收不良、内分泌功能障碍造成糖尿病为突出临床表现。慢性胰腺炎的主要临床表现 是持续数月至数年、反复发作或持续性的腹痛，伴随糖尿病、脂肪泻及胰腺钙化。形态学上，本病的特 征为外分泌实质的局灶性、节段性或弥漫性的结构破坏或永久性丧失，以及腺体的纤维化。这些改变 可能合并有胰管的节段性狭窄、扩张及胰管内蛋白栓或结石形成。 慢性胰腺炎的发病率很难准确统计，有结构异常的可无任何症状，而有影像学异常的无法得到组 织学的证据，欧美国家回顾性研究慢性胰腺炎发病率为3~9/10万， 一项前瞻性研究发病率为8.2/10 万，近年慢性胰腺炎发病率有所增高，可能与酒的消耗量逐年增加有关。在美国，几乎75%的慢性胰腺 炎病例和长期酗酒有关，这表明长期酗酒是慢性胰腺炎最重要的致病因素。我国尚无全国性的调查报 告。慢性胰腺炎多见于中老年人，高峰年龄为50~54岁和65~69岁，男女比例为(2.3~3.9):1。 二、诊断 (一)诊断标准 对于所有的病人来讲，当出现难以解释的腹痛症状时，应当考虑慢性胰腺炎的诊断。具有典型的 胰腺钙化、糖尿病及脂肪泻三联征的病人是很少的。大多数病人的诊断主要依据典型的腹痛病史和长 期的嗜酒史，酒精性胰腺炎病人体格检查所见往往是非特异性的。可以做许多辅助检查，但在临床实 践中最有用的是腹部平片、超声或CT、超声内镜(EUS)、磁共振胰胆管成像(MRCP) 和ERCP。 最新的诊断依据我国2005年慢性胰腺炎诊治指南。 1.临床症状 ①腹痛：最常见症状，位于上腹部或脐周，呈间歇性或持续性，饮酒和进食可诱发或 加重，常于夜间痛醒，俯卧或坐位时疼痛减轻，一般止痛药无效。②胰腺内、外分泌功能障碍症群：见有 食欲减退、厌食油腻、体重减轻和脂肪泻等，并可出现糖尿病。③本病可并发胰腺假性囊肿、胰腺钙化 及结石。④体检可有上腹部压痛，腹肌紧张，或可扪及包块。 2 . 病理学检查在B超或CT的导引下，用细针穿刺胰腺吸取细胞涂片，有助诊断。胰管镜可进行活 检，并能明确病变位置，对不明原因的胰腺损害有鉴别诊断价值。 3 .胰腺的影像诊断腹部X线平片可发现胰管结石、胰腺钙化。ERCP 可显示腺管形态异常。CT检 查对胰腺萎缩或有囊肿时阳性率较高。B型超声显像检查可见肤腺形态不规则，有局限性结节，有时可 见扩张，有胰管内强光点或团，后有声影，表示有胰石症。 4.实验室检查 胰腺外分泌功能测定：包括胰泌素试验、胰泌素一胰酶素(P-S) 试验、BT-PABA 试验、Lundh试验等，均可有异常发现。 其中第3项为诊断所必须，第2项阳性可确诊，1+2可基本确诊，1+4为疑似患者。 (二)鉴别诊断 1.急性复发性胰腺炎 本病与慢性胰腺炎都表现为反复发作性上腹痛，但前者虽反复发作，发作 后胰腺功能即恢复正常，一旦去除病因，发作即终止，预后良好。而后者病情呈进行性，往往不可避免 的发展至胰腺功能不全，预后不良。胰腺外分泌功能检查、X 线及影象学检查亦有助于鉴别。 2.壶腹区肿瘤及总胆管结石 这些病与慢性胰腺炎的病变压迫总胆管时，都可以出现黄疸而容 易混淆。它们之间的鉴别有赖于多方面检查包括X线、钡餐、B超 、CT、动脉造影、ERCP 收集胰管分泌液 作细胞染色检查均有助鉴别。有些疑难病例甚至需剖腹探查才能明确诊断。 3.消化性溃疡 本病有经常上腹痛、消化不良者需与慢性胰腺炎鉴别。根据病史、疼痛特点、上消 化道钡餐及胃镜检查可以鉴别。 4.胆道疾患 常与慢性胰腺炎同时存在或互为因果。鉴别除根据疼痛的部位、性质外，主要依靠 胆道造影、胰外分泌功能试验及ERCP检查。 三、中医对慢性胰腺炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性胰腺炎的论述 慢性胰腺炎主要属于中医"腹痛"、"胃痛"、"泄泻"的范畴，历代医家有关的论述可参看"急性胰腺 炎"、"消炎化性溃疡"、"慢性腹泻"等章。 (二)中医对慢性胰腺炎的病机认识 中医称胰腺为"脖",对其功能的认识还不够确切。据近代学者考证，中医之"脾",包括有胰腺。就 慢性胰腺炎的发病来说，与肝、胆、脾、胃功能的失常有密切关系。病因主要有以下几方面。 1.脾胃虚弱 素体脾胃虚弱或劳倦内伤，或久病不愈影响脾胃，致脾胃虚弱，由于脾胃虚弱易感 受寒邪或内伤饮食，日久寒邪或饮食积滞，阻结肠胃而腹痛。多为本虚标实证。 2.情志因素 情志不遂，郁怒伤肝，肝气郁结，气机逆乱，脏腑功能失调，可致腹痛、泄泻。日久气 病及血，气滞血淤，日积月累，形成积聚，表现为腹部结块和腹痛。 3.饮食不节 暴饮暴食，嗜饮烈酒或恣食肥甘辛辣，致湿热、食积交阻，壅遏胃肠，气机失其疏利， 不通则痛。 4.蛔虫内扰 蛔虫窜人胆道，使肝气不疏，胆液蕴结，影响胰中之气不得宣泄，而致慢性胰腺炎。 (三)中医辨证分型及方药 1.辨证分型及方药 脾胃虚弱、饮食积滞型：证见脘腹隐痛或胀痛，喜按或拒按，食后胀痛加重。 倦怠乏力，食欲减退，厌油腻，大便或稀或干，稀时可一日数次。舌淡胖，苔厚或腻或薄白，脉多弦细。此 为本虚标实证。治宜健脾胃、消积滞。方用香砂六君子汤合保和丸加减：党参15g,白术15g, 茯苓15g,陈 皮、半夏、木香各10g, 砂仁6g, 焦山楂15g, 炒麦芽20g,厚朴12g。积滞重加枳实、莱菔子各20g;腹泻加薏 苡仁20g, 莲子肉15g; 兼阳虚加炮姜、附子各6~10g。水煎服，每日一剂。 肝郁气滞血淤型：证见两胁及腹部疼痛，胀闷不舒，攻窜不定，嗳气则舒，与情绪关系密切。或腹部 结块，疼痛部位固定不移，拒按。舌质暗，有淤斑，苔白腻，脉弦。此型往往合并胆道疾患或胰腺假囊肿。 治宜疏肝理气止痛。方用四逆散加味：柴胡12g,白芍、枳实各15g, 香附12g, 延胡索、川楝子各10g, 郁金 15g, 青皮10g, 甘草6g。若气滞日久，腹部结块，疼痛部位固定不移，拒按(即有假囊肿形成时),加活血 化淤药如川芎10g, 赤芍20g, 红花10g, 三棱、莪术各15g等。水煎服，每日一剂。 实热结滞型：证见脘腹胀满疼痛拒按，疼痛剧烈连及胁背，恶心嗳气，口干口苦，大便不通。舌苔黄 腻，脉弦滑数。此型多见于慢性胰腺炎急性发作。治宜通里攻下。方用大柴胡汤加减：柴胡12g, 黄芩、 半夏各10g,白芍20g, 枳实15g, 大黄10g, 莱菔子20g, 木香10g, 延胡索12g, 厚朴15g。水煎服，每日一剂。

2.适应各型的用药加减 腹痛剧烈加木香10g, 延胡索、川楝子各15g; 腹胀明显加厚朴15g, 木香

10g, 枳壳15g; 便稀加白术15g, 薏苡仁20g, 木香10g, 枳壳15g, 莲子肉15g; 便秘加枳实15g.大黄10g, 莱 菔子20g; 伴有腹块者加活血化淤、软坚散结药如丹参20g, 红花10g, 赤芍20g, 三棱10g, 莪术10g, 乳香、 没药各10g; 兼黄疸加茵陈15~20g 。水煎服，每日一剂

(四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治《慢性胰腺炎的中医辨治》根据本病发病特点，分急性发作期和缓解期论治本病。1 急性发作期，以湿热蕴结中焦或夹有饮食积滞，腑气不通的标实之证为主。治宜清热化湿，导滞通腑， 行气止痛。常选用大黄、黄连、黄芩、虎杖、柴胡、木香、枳实、厚朴、延胡索、莱菔子、焦山植等。②缓解 期，以脾胃虚弱，肝脾不调为主，或兼有痰淤阻结，湿热积滞未尽，为本虚标实，虚实夹杂之证，治宜健 脾益气，疏肝导滞。常用党参、白术、茯苓、炙甘草、柴胡、香附、白芍、枳壳、木香、砂仁、焦山楂、麦芽等。 (《江西中医药》2000.4)

《慢性胰腺炎的中医辨治》将本病分为四型论治。①肠胃实热型：治宜清化湿热，通里攻下，方选清 胰汤合大承气汤加减。②肝胆湿热型：治宜清肝胆，利湿热。方选清胰汤合龙胆泻肝汤加减。③脾虚食 积型：方选清胰汤合枳实导滞丸加减。④淤血阻滞型：治宜活血化淤，理气止痛。方选少腹逐淤汤加减。 (《时珍国医国药》2003.4)

《中药治疗慢性胰腺炎42例临床分析》将慢性胰腺炎分3型：①肝郁气滞、脾胃失和型，治宜舒肝理

气，消导和中，方用舒肝汤加减：柴胡9g, 白芍15g, 白芥子10g, 郁金15g, 厚朴9g, 延胡索9g, 山楂15g, 生

大黄9g(后下),甘草9g。②气滞血淤、脾虚失运型，治宜行气活血，健脾助运，方用柴胡疏肝散加减：柴

胡10g, 赤芍10g, 枳壳10g, 香附10g, 川芎10g, 砂仁10g(后下),茯苓15g, 神曲15g, 党参10g, 白术10g, 白 芍10g, 甘草9g。③肝胆湿热、蕴阻中焦型，治宜舒肝利胆，清泻湿热，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草12g,

黄芩10g, 栀子10g, 泽泻10g, 木通9g, 生地15g, 车前子10g, 当归6g, 茵陈10g, 芒硝9g, 甘草6g, 柴胡10g, 七叶莲15g。治疗结果：42例中，显效13例，占31%;有效26例，占62%;无效3例，占7%,总有效率为93%。 (《吉林中医药》2003.6)

《中西医结合治疗慢性胰腺炎52例》以中医辨证治疗为主，配合西药对症处理，临床治疗本病取得 了良好疗效。①气滞血淤型：治宜活血化淤，行气通络止痛。方选血府逐淤汤加减。②肝气郁滞型：治 宜疏肝解郁，理气止痛，方选小柴胡汤加减。③肝胆湿热型：方用龙胆泻肝汤加减。④肠胃积热型：方用 清胰汤合大承气汤加减。⑤脾胃虚弱型：治以健脾理气，方选香砂六君子汤加减。(《中医药学报》 2006.3)

2.基本方为主治疗 《活血化淤法治疗胰腺假性囊肿4例介绍》报告4例分别于急性胰腺炎的第8、 9、10、11日发生假性囊肿，作者在辨证论治的基础上合用膈下逐淤汤或加活血化淤药(丹参、鳖甲、三 棱、莪术、红花、赤芍等)水煎服，每日一剂，分别于18、45、50、70d后囊肿消失。(《中医杂志》1982.1)

《慢性胰腺炎治验2例》报告2例，分别采用疏肝理气、健脾益气(方用柴胡、白芍、枳实、白术、丹参 各10g, 木香、草豆蔻各3g,茯 苓 1 2g, 薏苡仁15g, 红藤30g, 败酱草20g, 川芎、香附、附片、干姜、延胡索、 川楝子各6g 。随证加减，服药30剂病愈)和疏肝理气、泻火除湿、活血散结(方用柴胡、枳实、大黄、芒硝 各10g,白芍、薏苡仁、败酱草各15g, 川芎、香附、延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、三棱、莪术、甘草各6g, 红藤30g 。随证加减，服药15剂)治法，取得较好疗效。(《中医杂志》1983.1)

《慢性胰腺急性发作》 一文报道，1女性患者，患慢性胰腺炎多年，以急性发作就诊。证见上腹持续 性疼痛，阵发性加剧，痛时拒按，呕吐频作。治以小柴胡汤加减：柴胡、半夏、郁金、党参各10g, 黄芩、白 芍各12g, 黄连、大黄各7g, 山楂15g。水煎服4剂后，症状大减，守方继进10剂，症状消失，有关检查正常， 病获痊愈。(《湖南中医杂志》1988.2)

《慢性胰腺炎中的中药使用》日本医学界在用西药治疗慢性胰腺炎症状无改善同时，普遍认为使 用中药是卓有成效的。其中以柴胡桂枝汤使用最广，实验研究效果最好，本方芍药解痉，桂枝降逆，姜、 草，惠、调理脾、胃、胰功能，柴胡改善肝、胆、胰、肾等内脏血液循环及消炎、消肿、解毒及解除胸胁苦满