第54部分

诸症，半夏、生姜健胃止呕，黄芩对上焦发挥特有的抗过敏、消炎作用，人参促消化、增强免疫。对慢性 胰腺炎的治疗，急性发作期以去除疼痛为主要目的，中药柴胡桂枝汤最好。间歇期以改善胰外分泌、改 善消化吸收功能为目的如柴胡桂枝汤、补中益气汤、六君子汤为主。(《临床与研究》1996.5) 《胰腺炎速愈汤治疗急性轻型、慢性胰腺炎100例》采用胰腺炎速愈汤治疗胰腺炎。基本处方：金 银花、大青叶、板蓝根、蒲公英、金钱草各35~50g, 连翘、紫花地丁、海金沙各15~35g, 柴胡、郁金、大腹 皮、苍术、半夏各10~15g, 延胡索、川楝子各15g, 枳壳、香附、厚朴各15~25g。每日一剂，水煎分3次服，服 中药汤剂15d至20d, 治愈95例(95%),好转5例(5%),总有效率为100%。(《中医药信息》2000.6) 《延年半夏汤运用经验》用《外台秘要》所载延年半夏汤(半夏、桔梗、前胡、鳖甲、槟榔、人参、干 姜、枳实、吴茱萸)为主方，临床治疗慢性胰腺炎及其类似病症收效良好，在治疗本病时，方中前胡改为 柴胡效果更著。(《江西中医药》2001.1) 《升阳益胃法治疗慢性胰腺炎78例》在李东垣的升阳益胃汤(黄芪、柴胡、陈皮、茯苓、半夏、黄连、 白芍、甘草)基础上加党参、炒白术、泽泻、防风等为主方，腹痛明显加川楝子、延胡索、丹参、枳壳，手足 抽搐加僵蚕、生牡蛎，腹泻加山楂、车前草。治疗慢性胰腺炎，治疗组78例患者，其中显效63例，有效11 例，无效4例，总有效率达94.87%,明显优于西药对照组。(《中西医结合消化杂志》2002.5) 《柴胡疏肝散加味配合穴位注射治疗慢性胰腺炎32例》以柴胡疏肝散加味：柴胡、香附各12g, 枳 壳、炙甘草、川芎各10g, 赤芍、白芍、延胡索、鸡内金各15g, 炒薏苡仁、丹参、焦山楂各30g, 每日一剂，8 周为1个疗程。丹参注射液10ml, 双侧足三里穴位注射，左右各5ml, 隔天1次，28d为1个疗程。(《陕西中 医》2003.1) 《自拟胰胆舒汤治疗慢性胰腺炎56例疗效观察》采用自拟胰胆舒汤(柴胡、枳实、白芍、槟榔片各 15g,桃仁、竹茹、茯苓、半夏、甘草各10g,黄芩、板蓝根各20g,白花蛇舌草50g,大黄5g。腹胀甚者加陈 皮、砂仁，腹泻甚者加益智仁、去大黄，呕吐甚者加莱菔子、干姜)治疗慢性胰腺炎。疗程均为1个月，治 愈率达69.6%,明显高于对照组p<0.05 。(《中医药学报》2004.3) 《复方丹参注射液治疗慢性胰腺炎56例临床观察》用复方丹参注射液治疗慢性胰腺炎，根据对本 组病例观察，用复方丹参注射液治疗，症状改善快，疗效好。经治疗56例中，7d 好转出院48例，10d好转 出院7例；因1例患者饮食不当，病情反复，住院14d 好转出院。有研究报道胰腺炎患者存在着高凝状态， 丹参能纠正高凝状态，改变微血管内细胞的流速及液压态，改善全血及血浆黏度以及细胞电泳速度 等。因此，临床上使用复方丹参注射液治疗慢性胰腺炎，可提高治疗效果。(《河南中医学院学报》 2004.3) 《大柴胡汤治疗慢性胰腺炎19例》以大柴胡汤(柴胡、黄芩、白芍、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄)枳 实改用枳壳，去大枣加防己、木香、炙甘草为基本方治疗慢性胰腺炎19例，其中显效11例，有效6例，无 效2例，总有效率89.5%。(《实用中医药杂志》2006.4) 《丹参治疗胰腺炎药理学研究进展》药理学研究证实丹参具有改善胰腺微循环、提高胰腺灌注， 清除氧自由基、抗脂质过氧化损伤，抑制炎症介质、减少免疫损伤，抗病原微生物和免疫调节、防治细 菌易位，抑制胰腺星状细胞活化、抗胰腺纤维化等五个方面作用，为临床应用丹参治疗急慢性胰腺炎 提供理论基础。(《上海中医药杂志》2006.7) 《四逆散加减治疗慢性胰腺炎100例分析》采用四逆散(甘草、枳实、柴胡、芍药)加黄芩、木香、郁 金为主方随证加减同时辅以西药采用镇痛、解痉、抗感染和支持疗法治疗慢性胰腺炎100例，其中痊愈 75例，有效15例，无效10例。(《实用中医内科杂志》2008.4) 《自拟疏肝健脾和胃汤治疗慢性胰腺炎临床观察》将慢性胰腺炎106例随就诊先后时间随机分为 中药治疗组34例，其药物组成为：柴胡10g, 枳壳10g, 延胡索10g,白芍15g, 甘草6g,白术15g, 木香10g, 半 夏10g, 陈皮10g, 黄连6g, 吴茱萸3g, 蒲公英30g, 炒麦芽15g 。1日1剂，20d为一疗程。联合治疗组38例，对 照组34例，联合治疗组用自拟疏肝健脾和胃汤联合内科方法治疗，对照组单用内科方法治疗，30d为1

疗程。结果：中药治疗组和联合治疗组症状、体征、实验室及影像学检查结果改善均优于对照组。(《四 川中医》2009.2)

四、西医治疗

1.一般护理依据病情，适度劳作。痛剧时应卧床休息。宜低脂饮食及补充维生素，尤其脂溶性与 B族维生素，并避免暴食和饱食，严格戒酒。

2.内科治疗 病 因 治 疗：去除原发病因是治疗慢性胰腺炎的基础。积极治疗胆系疾病；长期嗜酒 者须完全戒酒；治疗引起高血钙、高血脂的代谢障碍性疾病。

胰腺功能不全治疗：合并糖尿病者应用胰岛素。严重营养不良者考虑静脉营养。胰腺外分泌功能 不全造成脂肪泻要用足量胰酶制剂替代治疗，口服脂肪酶30000U/ 每餐，每天三次，对非肠内释放胰 酶制剂一定要同时服用抑酸剂。

腹痛治疗：及时有效地缓解或减轻腹痛是慢性胰腺炎治疗中的重要部分。①戒酒、合理饮食。②止 痛药：先用小剂量非成瘾性止痛药，如对乙酰氨基酚，无效时可考虑成瘾性止痛药，但尽量避免长期大 量应用，症状缓解应及时减药或停药，尽可能间歇交替用药。③降低胰管内压：抑制胰腺分泌(奥曲肽、 抑制胃酸分泌+胰酶制剂)、缓解胰管阻塞(内镜下治疗、外科手术)。④腹腔神经丛阻滞或腹腔镜下内 脏神经切除术。⑤胰腺部分切除、次全切除或全切除术。⑥并发症治疗：假性囊肿引流术、胰管或胆管 取石术。

内镜下治疗：可使部分患者疼痛消失或缓解，内镜治疗主要包括有支架置入术、胰管括约肌或胆 管括约肌切开术、胰管或胆管取石术等。

3.外科治疗 目的是减轻疼痛、改善引流、处理并发症。指征为：①止痛剂不能缓解的严重腹痛； ②可能合并胰腺癌；③胰腺假性囊肿形成或出现脓肿；④胰腺肿大压迫胆总管发生阻塞性黄疸；⑤脾 静脉血栓形成和门脉高压症引起出血。

4.其他 急性发作期的治疗可参考急性胰腺炎的治疗方法。 ( 王 惠 兰 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第六篇洲尿系统疾病 泌尿系统是人体的主要排泄器官，肾脏是泌尿系统的重要组成部分。人体大部分代谢产物，以及 多余的水和电解质，均由肾脏排出；肾脏还是一个重要的内分泌器官，对维持人体内环境的稳定起着 十分重要的作用。除肾脏外，属本系统的器官还有输尿管、膀胱等。上述器官的原发或继发病变，统属 于泌尿系统疾病。本系统的疾病对人体危害很大，如慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭等都能引起全 身多方面功能障碍，而且发病率很高。中医认为本系统疾病多责之于肺、脾、肾三脏，与膀胱、三焦也有 一定的联系。临床上多以风邪、水肿及下焦湿热、久病入络等病机进行辨证论治。 第一章急性肾小球肾炎一、概说 急性肾小球肾炎(Acute glomerulonephritis)简称急性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、少尿、水肿和高 血压等为主要临床表现的肾脏疾病。可发于任何年龄，以儿童为多见。早在1827年Richard Bright首次 提出急性肾炎与某些感染，特别是猩红热有关。20世纪初，大量的报道说明本病与β一溶血性链球菌A 族的感染关系密切。50年代初，科学家又根据β---溶血性链球菌菌体细胞壁的M蛋白的免疫性质而将 它分为若干种类型，并明确指出，引起急性肾炎的链球菌是β一溶血性链球菌甲组12型中的"致肾炎菌 株"。 (一)病因和发病机理 急性肾炎大部分发生于β---溶血性链球菌感染之后，最常见的前驱感染为咽峡炎(扁桃体炎)和皮 肤脓疱疮，感染的轻重与肾炎的发生率无相关性。链球菌感染后导致肾炎的原因，是感染引起机体内 产生了自身免疫反应。其根据是：①发病前两周有咽峡炎或脓疱疮，符合免疫反应时间，咽拭子培养常 有链球菌存在。②患者血中抗链球菌溶血素"0"升高，表明机体在近期内有链球菌感染史。③在患者

肾小球基底膜处可找到链球菌抗原。④本病患者急性期血中补体C,含量明显下降，表明本病是链球菌 感染所引起的免疫复合物疾病，故急性肾炎也有链球菌感染后肾炎之称。但后来发现除溶血性链球菌 外，葡萄球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌、白喉杆菌、疟原虫、乙型肝炎病毒、麻疹、水痘以及肠道病毒等感 染，亦可诱发肾炎，其发病机理可能与链球菌感染相似

(二)病理

急性肾炎的病理改变呈弥漫增生性肾炎。轻者仅见肾小球系膜细胞轻度增生，内皮细胞肿胀、增 生，伴中性粒细胞、单核细胞浸润。重者表现为肾小球渗出、出血、毛细血管袢坏死，少数球囊上皮有新 月体形成，电镜下见肾小球上皮下驼峰状电子高密度沉积物。本病肾小管无明显改变，肾间质可出现 单核细胞浸润及水肿。

(三)临床表现

水 肿：90%以上的患者可出现不同程度的水肿，引起水肿的原因有：①肾小球滤过率下降，而肾小 管重吸收功能正常，形成球管功能失衡。②机体的免疫反应，导致毛细血管通透性增高，水分外渗。③ 肾炎时肾缺血，肾素增高，通过肾素一血管紧张素一醛固酮的作用，导致水钠潴留。高血压：60%-70% 急性肾炎患者，会出现高血压症状，其原因是：①高血容量。②肾素分泌增加。此外，患者常有头痛、头 晕，恶心等症状，重者甚至会出现烦躁不安、视力障碍等中枢神经系统症状。尿改变：100%患者有尿改 变。表现为尿少，甚至短期内无尿，尿比重高于1.012;90%以上患者可有镜下血尿，30%可见肉眼血尿， 呈"洗肉水样"。几乎所有患者均可出现蛋白尿，多为+~++,一般尿蛋白定量<3.5gd。若本病患者少尿 时间超过一周以上，可出现一过性氮质血症，代谢性酸中毒，随尿量增多，逐渐减轻。全身症状表现为 乏力、纳差、腰痛、排尿不适等。

(四)实验室检查

轻度贫血，血沉增快，可伴有血浆白蛋白下降，α球蛋白升高，血C₃和CH, 下降；抗链球菌溶血素 "0"滴度升高；尿纤维蛋白原降解产物(FDP) 常升高。

二、诊断 (一)诊断标准 (1)起病较急，病情轻重不一。

(2)一般有血尿(镜下或肉眼血尿)、蛋白尿，可有管型尿(如红细胞管型、颗粒管型等)。常伴有高 血压及水钠潴留症状(如水肿等)。可有短暂的氮质血症。B 超检查双肾无缩小。

(3)部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的感染史，多在感染后1~4周发病。 (4)大多数预后良好， 一般在数月内痊愈。 (二)鉴别诊断 1.发热性蛋白尿 各种发热性疾病都可有一过性蛋白尿，甚至有镜下血尿，但无高血压、水肿等

表现，随着热退，尿改变也随之消失。

2.急性肾盂肾炎常有腰部疼痛不适、血尿和蛋白尿等类似肾炎的表现，应予鉴别。前者多无少 尿、水肿、高血压症状，但尿中白细胞数明显增多，尿细菌培养阳性，抗感染治疗有效。

3.慢性肾炎急性发作 详见慢性肾炎章。

4.IgA肾病及非IgA系膜增生性肾炎常于呼吸道感染后发生血尿、蛋白尿，呈急性肾炎综合征， 但潜伏期短，补体正常，约40%患者血IgA升高。不典型者需肾活检鉴别。

三、中医对急性肾小球肾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急性肾小球肾炎的论述 《内经》中称本病为"风水"、"水胀"、"肾风",并对水肿的病因、病机、症状作了论述。《素问 ·奇病

论》对水肿成因说："有病庞然如水状，切其脉大紧，身无痛者......"岐伯曰："病生在肾，名为肾风，庞然 浮肿貌，乃水气上乘。"《素问 ·水热穴论》说："勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，风内不得入于脏腑， 外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水"。《索问 ·汤液醪醴论》提出了 "去菀陈垄......开鬼门，洁净府"的治则。《内经》对水肿的认识，为后世对本病的研究开创了先河。东汉 张仲景在《金匮要略 ·水气病脉证并治》中，从脉、证上论述了"风水"、"皮水"、"石水"、"黄汗"、"心水"、 "肝水"、"脾水"等十一类水肿，提出了治则："腰以下肿当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈",所载方剂如 越婢汤、越婢加术汤、防已黄芪汤、防已茯苓汤等， 一直被后世运用于本病治疗，且经久不衰。《千金方) 对水肿治疗、预后作了详细的论述。如"大凡水病难治，瘥后特须慎口味，不则复病","水病之人多嗜食 不廉，所以此病难愈也",并首先提出了忌盐的正确主张。《河间六书 ·胀论》对水肿论治作了补充，提出 了葶苈丸、犀角汤、小茯苓汤、顺气汤、妙应丸等方。《东垣十书》提出了热胀分消丸、分消汤等方。《丹溪 心法 ·水肿》针对繁杂的水肿，首创"阴水"、"阳水"论，多被后世尊崇。《医学入门》认为本病病因除"冒 雨涉水，饥饱劳役，久病或饮毒水"外，还有"疮毒",进一步阐明疮毒为本病病因。明 · 张景岳提出了补 益脾肾法，对水肿虚证治疗有重要意义。

(二)中医对急性肾小球肾炎病机的认识 急性肾小球肾炎水肿期外邪由表入里，由气及血，由寒化热，呈动态变化。恢复期多呈湿热未尽， 或邪淤滞留兼见肾阴亏虚。 1.风邪外袭 肺为娇脏，喜润恶燥，主一身之表，风邪上受，内舍于肺，肺气失宣，上不能宣发水 津，下不能通调水道，下输膀胱，致风遏水阻，内伤脏腑经络，外溢四肢肌肤，发为本病。 2.湿毒浸淫 饮食不节，冒雨涉水，居湿劳作；或疮毒湿热壅于肌肤，脾失健运，转输失调；或过食 生冷、厚味伤及脾胃，酿湿生热；或痈疡疮痍失治误治，内归肺脾，肺失宣降，脾失健运，水湿受阻，溢于 肌肤；或气虚不固，精微下泄，发为本病。 3.饥懂劳倦 由于天灾战事，生活饥懂，或房劳过度，肾精亏耗。肾者水脏，主津液，肾亏精乏，阴 精津液不循常道，而致水湿泛溢；肾阴不足，虚热内生，水湿虚热合邪，内郁成毒，发为本病。 综上所述，本病常因风、湿、毒致病，伤及肺、脾、肾三脏。肺失通调，脾失健运，肾失开合，导致三焦 水道不利，膀胱气化无权；水毒湿邪为患，水肿即起，精微物质下泄，尿蛋白、血尿诸症出现。本病迁延 日久，失治误治，则可渐及它脏，变生它证，缠绵难愈。 (三)中医辨证分型及方药 1.风水型 证见上呼吸道感染后突然面部浮肿，少尿，恶风，脉浮紧或沉细。治以宣肺祛风利水。 方用麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄3~10g, 连翘10g, 赤小豆30g, 桑白皮15g, 地肤子15g, 木通10g, 石韦 30g, 鱼腥草30g。水煎服，每日一剂。有的病例兼恶寒、咳嗽、微喘等风寒证，麻黄用量宜偏重，并加苏叶 10g, 杏仁10g等；部分病例兼咽红不适、尿赤、鼻衄，或微热汗出等风热证，麻黄酌减量，加薄荷6g, 荆 芥10g, 黄芩10g, 金银花15~30g, 白茅根15~30g等。 2.湿毒型 常以皮肤、咽部感染为诱因，证见全身浮肿，少尿，舌质暗红，苔黄腻，治以解毒凉血， 化淤利水，方用五味消毒饮加减：金银花30g 野菊花30g 红花10g 紫花地丁30g, 蒲公英30g, 赤芍15g, 丹皮10g, 桃仁10g, 木通10g, 石韦30g, 益母草30g。水煎服，每日一剂。咽部暗红或咽干者加山豆根15g, 射干10g, 木蝴蝶15g。 3.湿热淤阻型 见于少尿期较长，全身浮肿，高血压，并肾功能受损者，证见浮肿，少尿，胸闷，腹 胀，恶心，呕吐，大便干结或溏而不爽，口干，口苦，身热、微汗不彻，或欲汗不得，舌质暗红，苔黄腻，脉 弦数。治以化淤清热利湿，方用三仁汤加减：白豆蔻6g, 杏仁10g, 薏苡仁30g, 半夏10g, 厚朴10g, 木 通 10g, 滑石20g, 大腹皮15g, 桑白皮15g, 车前子30g, 石韦30g, 益母草30g, 郁金10g, 桃仁10g, 红花10g。水 煎服，每日一剂。若身热欲汗或汗出不透者，酌减化淤药，加麻黄6g, 青蒿10g以宣肺透热；若血压升高， 头痛，鼻衄，欲呕者，加龙胆草15~30g, 栀子10g, 莱菔子10g, 枳壳10g, 牛膝15g以清泻肝经湿热，引血下

行。

4.寒湿壅滞型 多见中年以上，浮肿较重，心脏扩大，有心衰征兆的患者。证见全身浮肿，少尿，胸 闷，咳嗽，气促不得平卧，腹胀，恶寒，无汗，舌质胖，苔厚腻，脉沉弦。治以通阳化湿，宣肺健脾利水，方 用麻黄汤合胃苓汤加减：麻黄6g,桂枝6~10g,杏仁10g,苍术10g,厚朴10g,陈皮10g,茯苓30g,猪苓15g, 泽泻10g, 车前子30g, 石韦30g, 益母草30g。水煎服，每日一剂。如血尿明显，去桂枝，加藿香15g, 苏叶 10g, 白茅根30g, 丹参30g, 三七粉6g; 尿蛋白明显者，可加芡实15g, 益智仁15g, 蝉衣15g; 食少者加鸡内 金6g; 腹胀者加枳实10g, 厚朴10g, 大黄3g。水肿消退后，绝大部分转化为湿热未尽。 一般湿热未尽见证 不多，主要表现有残余蛋白尿、血尿、腰痛、苔黄腻或苔厚，可用佩兰叶10g, 连翘10g, 黄芩10g, 薏苡仁 15g, 木通10g, 石韦30g, 益母草30g, 丹参30g, 蝉衣15g。水煎服，每日一剂。本病恢复期不宜用补法，尤 其不宜温补，否则湿热留恋，病情迁延或恶化。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治法 刘氏(《新中医》1989.21)认为急性肾炎恢复期有五大治疗法则： ①芳化清利法： 常用药有藿香、佩兰、黄芩、连翘、石韦、草薛、淡竹叶等。②滋肾护津法：用六味地黄汤加白茅根、益母 草、石韦等。③活血化淤法：常用药有桃仁、红花、益母草、丹皮、赤芍、半枝莲、泽兰叶等。④慎用温补 法：用补阳、补阴均可导致水肿加重，尿少，腰痛，血压升高，尿素氮升高等。⑤注意护理，防感冒，节饮 食，畅情志。

陆氏(《中华肾脏病杂志》1990.6)总结了22篇有关报导共2616例。大体治则是，急性期宜宣肺发 汗，清热利水，少数加活血凉血之品；恢复期多益气健脾补肾兼祛余邪。大体用方为，表寒里热型用麻 黄连翘赤小豆汤加减；风热型用银翘散加减；寒湿型用五皮饮、五苓散合方加减；湿热型用三仁汤、甘 露消毒丹、小蓟饮子加减。恢复期气阴两虚用六味地黄汤加黄芪、丹参、益母草、二至丸等。基本用药规 律为，邪盛期风邪侵袭用荆芥、牛蒡、金银花、连翘、板蓝根、白茅根、小蓟等，风寒加麻黄、紫苏子、生 姜；湿热阻滞用黄柏、栀子、丹皮、半枝莲等，湿重加苍术、薏苡仁、厚朴。恢复期在清利湿热的同时，气 虚加党参、黄芪，阴虚加六味地黄丸。同时指出，早期误用补法易导致不良后果。

叶氏(《江西中医药》1990.21)按先标后本的原则辨证论治急性肾炎120例，本组患者疗程2d~6 月。 ① 治标：水湿内阻方用五皮饮加麻黄、连翘、赤小豆，兼口干加石膏、黄柏；有疖肿加金银花、土茯苓、 苦参、黄芩；气虚湿盛用防已黄芪汤加杏仁、桔梗；气滞肿胀予木香分消饮加减。②治本：肾阳偏虚予熟 地黄、怀山药、泽泻、茯苓、丹皮、乌梅、制附片、肉桂、牛膝、车前子、黄柏、黄芪、党参；肾阴偏虚，上方去 肉桂、附子；气阴两虚予熟地黄、芡实、龙骨、牡蛎、黄芪、党参、土茯苓、黄柏、茯苓、知母、枸杞子。结果 治愈106例。好转4例，无效4例，中断治疗6例，服药12~122剂，平均39.9剂。

李氏(《辽宁中医杂志》2007.12)辨证治疗急性肾炎986例。发病期治以祛邪解毒清热利水为主，按 中医辨证分5型治疗：①风热型方选越婢加术汤加味。②风湿型方选麻杏五皮饮加味(杏仁9g, 生姜皮 9g,桑白皮9g,陈皮9g,大腹皮9g,荆芥9g,黄芪9g,茯苓皮9g,麻黄6g,甘草6g, 薄荷6g,石膏18g)。③湿热 型方以麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。④脾虚型方以五皮饮合胃苓汤加减。⑤阴虚型方以知 柏地黄汤加减。恢复期余邪未尽，方用参苓白术散加味。湿热未尽，正气已虚，方用生脉饮合四妙汤加 味。治疗986例。结果：10d为1个疗程，治疗9个疗程结束，总有效率为97.16%。并且观察到风热型、风 湿型和湿热型疗效较好，总有效率为100%。

2.清热利湿法 陆氏(《中华肾脏病杂志》1990.6)总结本组报道19篇，共1308例。认为，清热解毒有 清除感染病灶，抑制免疫反应，促进急性肾炎恢复的作用，应作为急性肾炎的主要治法之一。如杭州红 十字会医院报导用芳化清利法治疗小儿急性肾炎136例，基本方由藿香、苏叶、佩兰、淡竹叶、连翘、忍 冬藤等组成。随访6月~1年，全部临床痊愈。又如广州中医学院用清热利尿汤(玉米须、白茅根、紫珠草、 金银花、连翘、车前草、蝉蜕、小蓟)治疗小儿急性肾炎86例，临床治愈率89.5%。

陈氏(《浙江中医学院学报》1991.15)认为急性肾炎的发病多与咽喉疼痛，扁桃体充血、肿大，咽 峡充血或伴红色、白色脓点，用自拟银翘桔石汤(金银花、牛劳子、桔梗、生石膏、连翘、板蓝根、生甘 草),兼湿重者加竹茹、姜半夏、佩兰、藿香、苍术，出现疮疡，痈肿，皮肤破溃者用仙方活命饮。症状消 失，趋于恢复期，用加味导赤散，药用生地黄、淡竹叶、白通草、大腹皮、草薛、茯苓、白茅根、车前子、 生甘草，也可加党参、白术、黄芪等，治疗83例。结果：痊愈77例，显效4例，有效、无效各1例，总有效率 98.8%。 3. 宣肺祛风法 刘氏(《四川中医》1990.8)根据时振声教授经验及本人临床体会，总结出肾炎祛风 八法：①疏风清热法：用越婢五皮饮、疏凿饮子等。②疏风散寒法：用麻桂五皮饮、麻黄附子汤、麻黄附 子细辛汤。③祛风解毒法：用麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮、银蒲玄麦甘桔汤。④祛风固表法：用玉屏 风散加味、补中益气汤。⑤祛风胜湿法：用实脾饮、补中益气汤。⑥祛风活血法：用桂枝茯苓丸、桃红四 物汤、血府逐淤汤加羌活、防风、僵蚕等。⑦平肝熄风法：用镇肝熄风汤、建瓴汤、三甲复脉汤加减。⑧ 祛风止痒法：用麻黄连翘赤小豆汤合蚕矢汤等加减，血虚为主者也可用四物汤，当归饮子加味。 4. 活血化淤法 活血化淤药有改善微循环，解除小血管痉挛，防治弥漫性血管内凝血的作用，这 对急性肾炎免疫发病机理中肾小球毛细血管内凝血这一环节起防治作用。 高氏(《中西医结合杂志》1983.3)药用益母草60g, 大蓟、小蓟各30g, 有感染者加金银花、板蓝根各 9~12g, 蛋白尿严重者加桑螵蛸30g, 水煎，每日一剂，一般在蛋白尿消失后继续服药2~3周停药，治疗急 性肾炎32例。结果：完全缓解29例，不完全缓解2例，无效1例，有效率为96.9%。本组有水肿者26例，平均 治疗145d后全部消退，其他实验室检查均恢复正常，活血化淤药物因配方不同，具有不同的抗免疫反 应机制，故治疗肾炎选择药物是否得当是提高疗效的关键。 余氏(《山东中医杂志》1984.6)采用活血化淤法治疗成人急性肾炎78例，药用丹参50g, 川芎、赤芍 各15g, 红花10g, 益母草、白茅根各30g, 表证发热加金银花、公英、连翘等；浮肿加猪苓、茯苓、冬瓜皮、 大腹皮、泽泻、车前子等，尿蛋白不易消退加芡实、白果、石韦、金樱子、黄芪等；有尿毒症表现者加用大 黄、番泻叶等，每日一剂，分两次水煎服，连服15~90d。结果：显效(症状消失、各项化验正常，尿蛋白消 失或微量)76例，有效、无效各1例，显效者服药10~132d, 随访一年以上者62例，均未发现蛋白尿及镜检 血尿 。 5.基本方为主治疗 傅氏(《山西中医》1985.1)用清肾汤治疗急性肾炎，药用生地黄、山药、茯苓、 泽泻、连翘、益母草，咳喘加麻黄、生石膏；咽痛加板蓝根、桔梗；恶心加竹茹、半夏、陈皮；腹胀面黄加黄 芪、防己；眩晕加夏枯草、钩藤、菊花；小便红赤，镜检红细胞较多者加金银花、公英；浮肿消退，蛋白尿 持续不消者加黄芪、女贞子、蝉衣；手足冷者加附子、肉桂，每日一剂，服药10~60d, 治疗60例，痊愈55 例，有效4例，无效1例，总有效率97%。 邓氏(《湖南中医药杂志》1991.7)自拟五草一根汤治疗急性肾炎47例，采用鲜车前草、鱼腥草、白 花蛇舌草、金钱草各10g, 甘草8g, 白茅根15g, 每日一剂，水煎分服。咳喘加葶苈子、苏子；颜面、上肢浮 肿久不消退，加生石膏、桂枝；腹水严重加大腹皮、木香；足背浮肿加巴戟、椒目；阴囊肿大加藁本；尿中 蛋白不消加黄芪、金樱子；尿中红细胞不消加血余炭、益母草。结果：痊愈38例，好转9例，平均住院日为 12d, 随访半年未复发。 6 . 现代药理研究药理研究表明：祛风药如荆芥、薄荷、独活等，具有抗炎作用；僵蚕、蝉蜕、细辛、 威灵仙等，具有抗过敏、抗组胺作用；桑寄生、全蝎、钩藤、白蒺藜等，有降压作用；乌梢蛇、地龙、川芎 等，具有抗凝、抗血栓形成的作用；天麻具有免疫活性作用；雷公藤有免疫抑制作用。故风药可以通过 抗炎、抗过敏、降压、免疫调节等多个环节治疗肾小球肾炎。临床使用祛风药治疗肾小球肾炎亦须遵循 辨证论治的原则，合理配伍散寒、清热、解毒、利水、化湿、化淤、健脾、补肾等中药，则疗效更加显著。 (董德长.实用肾脏病学.上海科学技术出版社)。 7 . 系统评价 付勇等(《辽宁中医药大学学报》2008.12):系统评价了麻黄连翘赤小豆汤，及其 加减方治疗急性肾小球肾炎的临床随机对照试验的疗效。通过搜集麻黄连翘赤小豆汤及其加减方 治疗急性肾小球肾炎的临床随机对照试验，筛选合格研究对象。结果：检索到符合纳入标准的临床 对照试验文献5篇。从纳入研究的Meta分析显示，麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗急性肾小球肾 炎相对对照组(西药组)而言有效，在提高总有效率和治愈率、消退浮肿、血尿等方面都有治疗优 势，但是可供纳人的研究对象太少，结果仅供参考。今后应开展大样本、多中心的临床随机对照试 验 。 四、西药治疗 1.一般护理 卧床休息至血尿消失，浮肿消退，并发症消除，方可逐渐活动。宜低盐(每日1~3g), 低蛋白(每日每千克体重0.5g, 应以优质蛋白又称高生物价蛋白，如瘦肉、蛋类、奶、鱼等)饮食。 2.抗生素 一般主张用青霉素或大环内酯类抗生素(如红霉素等),10~14d为一疗程，若病情迁延 反复伴扁桃体病灶者应考虑作扁桃体摘除术。 3.利尿剂 双氢克尿噻25mg,每日三次或速尿20~120mg,一日三次，口服或肌注。少数用利尿剂仍 血压控制不理想者，可加用硝苯啶每日20~40mg或肼苯达嗪成人20mg肌注或25mg每日三次、口服，儿 童剂量每千克0.15mg,或利血平儿童每千克0.07mg,或每次1mg,12h 肌注一次。 不需用皮质激素或细胞毒药物治疗。 ( 张 玉 红 刘 宝 厚 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第二章急进性肾小球肾炎一、概说 急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive glomerulonephritis)(下称急进性肾炎或RPGN)是一类病情 发展急骤，在数周或数月内由蛋白尿、血尿迅速发展为无尿(或少尿)性肾功能衰竭，预后不良的肾小 球肾炎的总称。1942年由Ellis首次提出。根据其病理特点，亦有人称为"毛细血管外肾炎"、"新月体肾 炎"。本病分为原发与继发两大类。原发性急进性肾炎的病因尚不明确，其中链球菌感染后急进性肾炎 约占本病的25%。继发性急进性肾炎继发于以下疾病：肺出血一肾炎综合征、韦格内氏肉芽肿、过敏性 紫癜、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、感染性心内膜炎等疾病。本篇主要讨论原发性急进性肾炎。 (一)病因和发病机理 急进性肾炎的病因尚不完全明确。约半数以上患者发病前有上呼吸道感染史。故本病可能与链球 菌及病毒感染有关。少数病人有结核杆菌抗原致敏史及化学毒物接触史。其中抗肾小球基底膜抗体型 肾炎的发病机理可能为：①肾小球基膜的化学或生物学性质改变而产生抗原性。②在病态情况下，免 疫系统对自体肾小球基膜抗原产生了排斥反应。③自体非肾性抗原与肾小球基膜产生交叉抗原性。④ 某些外因(如链球菌)与肾小球基膜具有共同抗原决定基。

根据免疫发病机理本病可分为三型：①I型：又称抗肾小球基膜抗体型肾炎。约占本病的20%~ 50%。电镜和免疫荧光检查可见基膜抗体呈弥漫性条状沉着于肾小球基底膜，与抗原结合引起基底膜

破坏、断裂。②Ⅱ型：又称免疫复合物型肾炎，约占本病的30%左右。免疫复合物呈颗粒状沉着于基底 膜而致病。我国以此型为多见。③Ⅲ型：肾小球基膜上无免疫沉积物，循环抗肾抗体及免疫复合物亦阴 性。发病机理尚不清楚。 (二)病理 急进性肾炎的病理改变为弥漫性毛细血管外肾炎，其主要特点是70%以上的肾小球囊腔中，均有 壁层上皮新月状增生(新月体),且有不断扩大，压迫肾小球毛细血管袢导致缺血、坏死，从而使整个肾 小球受到破坏，引起肾功能衰竭。肾小球囊上皮新月状增生，虽可在严重的弥漫增生性肾炎中见到，但 数目较少(占受累肾小球的15%以下),而且程度较轻，故较少引起急性肾功能衰竭。 (三)症状体征 本病多见于15~50岁青、中年。男女比例2:1,大多数起病急骤，发病初类似急性肾炎。临床表现疲 乏、食欲不振，进而出现少尿、无尿。血尿明显，中度蛋白尿，程度不同的贫血和水肿，或有高血压。病情 呈进行性加重，多于数周至半年内发展为尿毒症，预后极差。尿检可见大量红细胞，常见红细胞管型， 亦可见到白细胞及少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不降低，尿FDP增高且与病情严重程度呈正相 关，血红蛋白明显降低，血肌酐、尿素氮升高，免疫复合物型补体成分下降。并依病情有不同程度的水 电解质紊乱和酸中毒。腹部平片及肾脏超声检查肾脏大小正常或增大，轮廓整齐。 二、诊断 (一)诊断标准 (1)起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。 (2)一般有明显的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿等，也常伴有高血压、低蛋白血症及迅速发展的贫 血 。 (3)肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常需替代 治疗延长存活期。 本病的诊断以肾穿刺活体组织检查最为可靠，如50%~70%的肾小球有新月体病变即可确诊。 (二)鉴别诊断 1.急性肾小管坏死 也表现为急性少尿、尿毒症。但常有明确的发病原因，如肾毒性药物中毒、鱼 胆中毒及各种原因所致体克、异型输血等。病变主要在肾小管，尿比重降低明显，常低于1.010。此外因 肾小管受损，钠回吸收障碍，尿钠常超过20~35mmol/L, 尿检可见特征性大量肾小管上皮细胞。而急进 性肾炎病变主要在肾小球，故尿比重正常，但因原尿生成减少；尿钠正常或偏低，尿检常见红细胞管 型 。 2.尿路梗阻性肾功能衰竭(肾后性尿毒症) 常见于肾盂或输尿管双侧性结石或一侧无功能肾伴 另侧结石梗阻，也可见膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病的急性少尿、无尿之表现，有以下特 点：有肾绞痛或明显腰痛史，尿量骤减以至无尿，超声检查示：膀胱及肾盂积水X线平片可见有结石及 肾脏增大。 3.急性间质性肾炎 本病部分患者可表现为突然少尿、无尿。但常伴发热、皮疹。血中嗜酸性白细 胞增高，血清IgE升高。尿中嗜酸性白细胞增多等，常有药物致敏史，预后良好。 4.坏死性肾乳头炎 本病患者常有糖尿病病史或长期服用止痛药史。常有腰痛、高热、尿路刺激 征等急性肾盂肾炎和菌血症表现。尿镜检可见大量脓细胞。尿沉渣检查可见坏死脱落的组织片块。尿 菌培养阳性等。静脉肾盂造影有助于鉴别。 5.双侧肾皮质坏死 本病因多发于妊娠毒血症或产后(尤以合并胎盘早剥者多见),与本病易于 鉴别。 6.肾静脉血栓 本病急性完全梗塞型可在数小时至数周内迅速导致肾功能衰竭，较急进性肾炎 发病更为急骤。往往起病突然，持续性剧烈肾绞痛，可有严重的背痛、腹痛、休克、发热、大量血尿，本病 易引起血液浓缩、血小板黏着性增高。超声波及肾扫描可见肾脏明显增大，静脉肾盂造影可见输尿管 上1/3处呈串珠项圈样改变。 三、中医对急进性肾小球肾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似急进性肾小球肾炎的论述

急进性肾炎属中医"关格"、"癃闭"、"水肿"、"肾风"等范畴。有关类似本病及其病因病机的论述最 早见于《内经》。如《素问 ·宣明五气篇》有"膀胱不利为癃，不约为遗溺"的记载。《素问 ·标本病传论>: "膀胱病，小便闭",明确提出癃闭的病位在膀胱与肾。《素问 ·五常政大论》"其病癃闭，邪伤肾也"。在论 述病机方面《素问 ·气厥论》提出"胞移热于膀胱，则癃，溺血。"《素问 ·生气通天论》说"阳不胜其阴，则 五脏气争，九窍不通"。《内经》有关"肾风"的描述，与本病亦有相似之处，如《素问 ·生气通天论》有："病 生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊。惊已，肾气萎者死"。汉 ·张仲景在《伤寒论 ·平脉法第二>中对 关格的描述与本病更为相似："关则不得小便，格则吐逆"。并认为其病机为"邪气隔拒三焦"。《诸病源 候论 ·小便病诸候》指出"小便不通，由于膀胱与肾俱有热也"。"热气大盛，故结涩，令小便不通，少腹胀 满，气急甚者，水气上逆令心急腹满，乃至于死"。对尿闭肾衰的病机及症状描述较为逼真。宋 ·王怀隐 在《太平圣惠方 · 治关格大小便不通诸方》中认为，关格的病因有以下几个方面："夫关格者......由阴 阳不和，荣卫不通也......阴阳气结腹内胀满，气不行于大肠，故关格而大小便不通也。又风邪在于三 焦，三焦灼痛，则小腹病内闭，大小便不通"。明 ·张景岳《景岳全书 ·杂证谟 ·关格》则认为：关格"总由酒 色伤肾，情欲伤精，以致阳不守舍，故脉浮气露，亢极如此。此则真阴败竭，元海无根，是诚亢龙有悔之 象，最危之候也",在《癃闭》篇中进一步提出："小水不通，是为癃闭，此最为急证也。水道不通则上侵脾 胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦而为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆"。说 明了尿少、无尿的严重性。《杂病广要 ·关格》引《轨范》言："关格之证，《伤寒论》所云卒暴之疾"。明 ·李 用粹《证治汇补 ·癃闭 · 附关格》写道："既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶；此因浊邪壅塞三 焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝， 一日即死，最为危候。"何廉臣在 《重订广温热论》中认识到"溺毒入血"可致危重证候，其描述与本病晚期所致神经系统损害之表现极 为相像："溺毒入血，血毒上脑之候。头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺毒，闻或猝 发癫痫状，甚或神昏惊厥不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点"。《证治汇补 ·癃闭》认为癃闭 的病因为："比有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者；有肺中伏热，不能生水，而气化不施者；有久病多 汗，津液枯耗者；有肝经忿怒，气闭不通者；有脾虚气弱，通调失宜者"。