第55部分

综观以上的描述，不仅临床表现与急进性肾炎相似，且在发病过程及预后方面也与本病发病急、 进展快、预后差等特点颇相吻合。 (二)中医对急进性肾小球肾炎的病机认识 本病病因不外正虚与邪盛两方面，正虚为禀赋不足，劳倦伤肾，脾肾阳虚。邪实有内外两种因素： 外邪主要与感受风、湿、热毒有关；内邪主要是疾病发展过程中所产生的病理产物，如淤血、水毒、湿浊 等 。 患者禀赋不足，素体正虚，加之感受风、湿、热邪，或由劳倦内伤或七情饮食失和，致脾肾阳气进一 步受损，湿浊内停。湿伤于肾使肾气不得开阖，三焦气机受阻、升降失常。湿毒内停、清浊相干、阴阳乖 乱而成危重之候。本病晚期由湿化热，湿热留恋不去，最易伤及肾阴而出现血虚、阴虚阳亢之症。湿热 内蕴致使脾肾阳气郁遏，导致肾气固摄开阖失调，邪浊不泄，精微不摄，气化障碍。湿浊内阻中焦还可 出现浊邪攻心、蒙闭清窍等症。由于脾肾气虚，阳气运行不畅，发病之初即有血淤存在。随着病情的加 重，热毒壅结，阻滞气机，导致气滞血淤；后期由于热灼阴伤，气血亏虚，血虚致淤。故血淤存在于本病 整个病程，是一重要的兼证。淤血形成后，可阻滞经络，使血行经外而出现呕血、便血、衄血等出血兼 证。且可影响全身气机的运行，使病情进一步恶化。 患者禀赋不足、素体脾肾阳虚，是导致正气虚损的基础。正虚可能与患者存在免疫功能低下及不 利遗传因素有关。本病患者肾小球基膜在致敏因素的刺激下易发生化学或生物性质改变而产生抗原 性。由于正虚，不能御邪外出，故患者在感受外邪后出现肺脾肾三脏功能失常，水液代谢紊乱，水湿内 停，发生水肿。肾固摄无能，开阖失常，膀胱气化不利故见蛋白尿、血尿、尿少、尿闭等症。研究发现在本 病免疫或非免疫机制引起的炎症反应中，突出表现为肾小球毛细血管内局灶性凝血，纤维蛋白沉积及 纤溶过程。实验室检查，本病患者血液黏度升高，血、尿FDP增高，均证实了血淤的存在，并为中医微观 辨证提供了依据。 (三)中医辨证分型及方药 中医对本病的治疗，经验尚少，辨证分型方案亦不够成熟，尚在探索之中。临证应以西医治疗为 主，中药为辅。中西医结合疗法为本病的治疗开辟了新的途径，使本病的治疗效果有所提高。本病中医 辨证治疗从正邪两方面入手。扶正重在补脾益气，温补肾阳；祛邪重在祛淤泄浊化湿。发病之初应针对 RPGN的免疫发病机理进行治疗，清热解毒、温补肾阳中药可调节机体免疫，促进免疫复合物排出体 外；中期针对肾炎综合征的少尿、水肿等进行治疗，由于大剂量皮质激素的应用，患者多有阴虚火旺表 现，有时因不能耐受其副作用而被迫停止治疗。如配合滋阴泻火药物治疗可减轻激素不良反应。晚期 患者进入尿毒症，治疗应针对"浊毒"内停的表现以温阳补肾、解毒泄浊为治疗原则。急进性肾炎在整 个病程中多存在着血淤，故临床尤应重视对血淤的治疗。即使临床无血淤见证，亦应根据血液流变学 检查，血、尿FDP等微观辨证指标应用活血化淤中药。研究证明活血化淤中药可解除平滑肌痉挛，减少 血管阻力；可扩张血管，增加肾血流量；抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性等。故治疗时应在辨 证基础上选加活血化淤类药物，如益母草、丹参、红花、赤芍、泽兰叶等，必要时可适当选用一些作用较 强的破血药如水蛭、藏红花等。 1.外邪侵袭、热毒壅盛 证见头痛，咽干咽痛，颜面或全身浮肿，大便干、小便黄赤短少，舌质 红、苔黄，脉浮数。治以清热解毒、宣肺利水。方用银翘散加减：金银花30g, 连翘30g, 公英30g, 薄 荷 10g, 淡竹叶10g, 荆芥10g, 牛蒡子15g, 车前子30g 益母草30g, 丹参30g, 生甘草6g, 赤芍15g。水煎服， 每日一剂。若兼便秘者加生大黄；尿血加丹皮、小蓟、白茅根等；若水气上凌心肺，证见重度浮肿、气 急、呛咳、心悸、胸闷不能平卧、脉细数无力者，改用己椒苈黄丸合参附汤以泻肺逐水，温阳扶正；邪 陷心肝证见头痛眩晕、视物模糊、烦躁者，改用龙胆泻肝汤加减，以泻火泄热、平肝潜阳；水毒内闭 证见全身浮肿、尿少或尿闭、头晕、头痛、恶心、呕吐者，可用温胆汤合附子泻心汤加减，以辛开苦 降，辟秽解毒。 2.湿热蕴阻、气阴两伤 证见头面或全身浮肿，身困乏力，纳呆腹胀或恶心欲吐，口干唇燥，或咽 干痛，头晕耳鸣，心烦寐差，尿少色赤或血尿，大便干、舌暗偏红、苔薄黄或黄腻、脉濡数或细弦滑。治以 清热化湿、补脾益肾养阴。方用知柏地黄汤合二至丸加减：知母12g, 黄柏10g, 山茱萸10g,山药20g, 生 地黄15g, 丹皮15g, 泽泻15g, 女贞子10g, 墨旱莲30g, 车前子30g, 生甘草6g, 益母草30g, 丹参30g。水 煎 服，每日一剂。若兼咽红作痛，可加山豆根、连翘；纳呆腹胀明显者，加厚朴、陈皮或砂仁以化湿行气；水 肿甚者，可加黄芪、薏苡仁、玉米须等以健脾益气利湿；血尿重者，重用墨旱莲，加茜草、三七、白茅根、 蒲黄炭等祛淤止血，亦可配和小蓟饮子加减应用；若恶心欲吐，大便干者，可加枳实、竹茹、生大黄以降 逆理气、通腑泄浊。 3.脾肾亏损、邪毒内盛 证见精神委靡，面色晦暗，浮肿，纳呆，泛恶呕吐，口气秽浊，尿少尿闭，或 并见肤痒及各种出血(皮肤淤斑、衄血、便血、呕血、尿血),甚则神昏，抽搐，舌质红，苔腻黄，脉弦滑或 无力。治以益肾健脾，解毒祛邪泄浊。方用温肾解毒汤：紫苏子30g, 党参15g,白术15g, 半夏9g, 黄连3g, 六月雪30g, 绿豆30g, 丹参30g, 熟附子9g(先煎),生大黄15g, 砂仁3g(后下),生姜6g, 益母草30g。水 煎 服，每日一剂。若兼泛恶呕吐、腻苔满布者，可加竹茹、旋覆花以清胃降逆；肤痒者，可选加地肤子、白藓

皮、蝉蜕、苦参等以除风化湿；浮肿较甚者，可暂投五皮饮或五苓散以利水通阳；伴有面色苍白或萎黄、 口唇色淡者，可加黄芪、当归、鸡血藤等以益气养血；若出现神昏，可加莒蒲、郁金、胆星、天竺黄等以化 浊开窍；抽搐者，可加龙骨、牡蛎、白芍、怀牛膝、夏枯草等以育阴熄风。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

中国古籍出版社1988年出版《当代名医临证精华 · 肾炎尿毒证专辑》载徐氏用"温肾解毒汤"配合 西药治疗一例9岁男性急进性肾炎肾功能衰竭患儿，治疗两月后病情缓解。程氏以大剂量皮质激素冲 击治疗后继以四联疗法合中药治疗急进性肾炎5例，获得较好疗效。方用知柏地黄汤加党参、当归、黄 芪、灵芝、女贞子、墨旱莲及活血化淤药物益母草、川芎、赤芍、桃仁、红花等。何氏用四联疗法配合中药 (墨旱莲、女贞子、龟板、金银花、连翘、板蓝根、红花、益母草、丹参、川芎等)治疗一例患者，病情级解， 10个月后脱离透析。刘氏采取中西医结合的"四联"疗法，结合自拟肾复康1号颗粒(主要成分：白花蛇 舌草、半枝莲、穿山龙、白茅根、泽兰、苍术、蝉蜕)治疗急进性肾小球肾炎3例。

叶氏(《中医函授通讯》2002.12)认为，应重视早期诊断，强调病证结合，提倡综合治疗。综合治疗 包括中西医药物的联合运用和多种途径给药，使多种治疗手段共同起效。中西医联合用药治疗本病的 意义在于：中西药物在治疗方面有协同作用，中药能减轻西药的毒副作用。在急进性肾炎治疗过程中， 叶氏运用了口服给药，肌肉、静脉注射和结肠灌注等多种给药方法，全方位、多角度治疗疾病，迅速截 断、扭转病势，促使病情逆转。尤其是直肠灌注的运用，克服了患者因消化道功能紊乱而不能服药或服 药困难的问题，避免药物对消化道的刺激及消化液对药物作用的影响，既免除了服药造成原有水肿的 加剧；同时直肠给药又避开了肝脏的"首过"作用，从而保证有效的血药浓度，使中药发挥更好的全身 治疗作用。又如急进性肾炎氮质血症期和尿毒症期的治疗，因代谢废物(浊邪)的潴留，造成内环境紊 乱，常使多脏器受到损害。强化血浆置换疗法每天清除的尿素氮仅为8%左右，必须配合血液透析和中 药肾衰宁结肠灌注疗法以清除代谢废物，才能达到事半功倍之效。叶氏治疗急进性肾小球肾炎中医专 方有：①解毒利湿汤：金银花30g, 鱼腥草30g, 射干15g, 马勃15g, 土茯苓15g, 车前草30g。水煎服，1日2 次。适用急进性肾炎合并有呼吸道感染者。②化淤利水汤：丹参30g, 川芎15g, 赤芍15g, 红花15g, 益 母 草30g, 泽兰15g。水煎服，1日2次。适用急进性肾炎各期有淤水互结者。③补肾降浊散：冬虫夏草3g, 西 洋参3g, 参三七3g, 酒大黄6g。烘干碎粉，等分3包，开水冲服，每次1包，每日三次。适用急进性肾炎尿毒 症期和缓解期。④肾衰宁灌肠液：直肠灌注给药。具体方法是，患者取左侧或右侧卧位，将灌注器导管 插入肛门约3~5cm 处，缓慢推入药液，保留30~60min后，嘱患者自行排出药液。每次20~40ml,1 日2~5 次。适用急进性肾炎氮质血症期和尿毒症期。

钟氏(《中医杂志》2003.3)认为急性期的治疗应立足于西医，兼顾本病的免疫机理和临床表现，配 合中医药以减轻西药的副作用。慢性期需要替代治疗的患者，中药应以温补脾肾为主，兼顾透析/移植 的并发症；尽可能促进受损的肾组织的重建。对于部分不需要替代治疗的患者，若肾功能尚未恢复正 常，处于疾病的恢复期，则应以中医药治疗为主，西医对症处理为辅。急性期可选用泄毒利湿的甘露消 毒丹、尿毒清冲剂等；慢性期可选用益气养阴的百令胶囊、黄芪注射液、生脉注射液等，补肾的六味地 黄丸、肾气丸、左归丸、右归丸等。活血化淤的丹参(香丹)注射液、川芎嗪注射液、血塞通等注射液既可 用于急性期，也可用于慢性期。

四、西药治疗 1.一般护理 应严格卧床休息，宜低盐，低蛋白饮食(参见急性肾炎)。

2.肾上腺皮质激素 因本病病因不明，尚无理想疗法，可选用强的松1mg/(kg·d) 。 也可用甲基强 的松龙每日500~1000mg作冲击治疗；3~5d后改为口服强的松维持。

3.免疫抑制剂 如硫唑嘌呤1~3mg/(kg·d), 环磷酰胺2~3mg/(kg·d), 配合激素使用。

4.抗凝剂 肝素5000U加入5%~10%葡萄糖液500ml静滴。使凝血时间延长至用药前一倍左右后，

改用维持量继续滴注。全日量为1500~2000U为宜。 5.血浆置换 除去患者血浆中的免疫球蛋白、补体及其他激发免疫反应的介质，然后输回正常血 浆成份或白蛋白。 6.透析 若经透析疗法一段时间后，肾功仍不恢复者，可考虑肾移植术。但移植必须待血抗肾小 球基膜抗体转为阴性，病情稳定半年至一年后才能进行。 近十余年来应用"强化疗法"(皮质激素冲击疗法、血浆置换疗法、四联疗法)以抑制免疫及其介导 的一系列炎症反应过程，使本病的治疗及预后发生了根本性变化。"强化疗法"的关键在早期(严重少 尿、血肌酐530umol/L 之下)。"四联疗法"指综合应用皮质激素、环磷酰胺(免疫抑制剂)、肝素(或华法 林等抗凝剂)、潘生丁(血小板解聚剂)。亦有加用中药者可称"五联疗法"。 ( 曹 田 梅 刘 宝 厚 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第三章慢性肾小球肾炎一、概说 慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis)简称慢性肾炎，是一组临床表现相似，但发病原因不 一，病理改变多样，病程、预后和转归不尽相同的疾病。临床上以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能 不全为其特征，随着病情的逐步发展，患者多于2~3年或20~30年后，终将出现肾功能衰竭。 自从1827年英国医生Richar Bright首先比较系统地描述了肾炎的临床表现以来，不少学者对这种 常见病都进行了广泛的研究。至20世纪40年代，Ellis 将慢性肾炎与急性肾炎分开，并将慢性肾炎分为 I 、Ⅱ两型，即肾炎型和肾病型，说明慢性肾炎本身不是一个单一的疾病，而是一组有相似临床表现的 疾病。至50年代始，随着免疫学的发展，电子显微镜和免疫荧光技术的应用，对肾小球疾病的病因、发 病机理、病理形态方面的认识才逐渐丰富起来，认识到慢性肾炎的发病机理同急性肾炎一样，也是一 种自身免疫反应性疾病。在分型方面，国外由于肾脏活体组织检查技术的广泛开展，普遍采用病理形 态学分类。1977年北戴河肾病座谈会上，将慢性肾炎根据其不同的临床特点分为：普通型、肾病型和高 血压型；1985年第二届全国肾脏病学术会议上，又将肾病型单独列出，与原发性肾病综合征合称为肾 病I 、Ⅱ两型，慢性肾炎的分型修订为：普通型、高血压型和急性发作型三型。临床分型与病理分型是两 个不同的概念，它们有着本质上的区别，随着条件的不断提高，临床分型将被病理诊断所取代。所以积 极开展肾脏穿刺活体组织检查，有助于确定肾脏病的病理类型、受累程度和预测治疗效果。 (一)病因 本病多见于成人，男多于女，其完整的流行病学资料，在我国尚属空白。在引起慢性肾功能衰竭的 原发病中，慢性肾炎占64.1%,居首位。特别是本病常隐匿起病，尿检的异常(蛋白尿、血尿)多发生在出 现临床症状之前，极易被患者和医生忽视。据上海报告，无症状性尿检异常者占人群的0.79%,故在健 康普查时将尿检作为一项常规，这对早期发现本病有重大意义。 大多数慢性肾炎的病因尚不清楚，由急性链球菌感染后肾炎迁延不愈，病史超过一年以上或痊愈

后若干年又出现临床症状者，仅占15%~20%。相当数量的慢性肾炎患者起病隐匿，开始无明显临床症 状，但肾脏炎症却缓慢发展，当症状出现时，已属慢性，即所谓原发性慢性肾炎，此类慢性肾炎据估计 约占慢性肾炎的50%~70%。这可能与长期的、慢性的、隐匿的细菌、病毒(特别是乙肝病毒)、霉菌、原

虫及蠕虫等的感染有关。另外，本病的发病也可能与某些药物、重金属、毒物及放射线的接触有关

(二)发病机理

慢性肾炎的发病机理目前认识比较统一，认为它是一种自身免疫反应性疾病，其发病途径已知的 有三种类型：

1.抗肾小球基膜肾炎是机体接受了外来因素的作用后发生了免疫反应，产生了抗自身肾小球 组织(特别是基膜)的抗体，这种抗体和肾小球组织(抗原)结合，激活补体反应而发病。

2.免疫复合物肾炎来自内源性或外源性抗原与相应的抗体在血循环中形成免疫复合物沉积于 肾小球基底膜；或抗原一开始便随血流先植入到肾小球基膜上，再与循环中相应的抗体结合形成原位 免疫复合物，皆可激活补体反应而发病。

3.C,途径肾炎这类肾炎和上述两类肾炎不同之处是它不通过抗原抗体反应来激活补体系统，而 是通过细菌内毒素、代谢产物及其他病理成分直接激活C₃而引起一系列反应导致疾病发生。

(三)病理改变

慢性肾炎的病理分型为：①局灶性或节段性：包括局灶增殖性肾炎和局灶性肾小球硬化。②弥漫 性 ：包括系膜增生性肾炎，毛细血管内增生性肾炎，膜性肾炎，膜增生性肾炎。③终末期固缩肾：为各型 病变的末期，表现为肾小球毛细血管破坏，纤维组织增生，使整个肾小球纤维化、玻璃样变。

(四)症状及体征

1.水肿患者均有不同程度的水肿，轻者仅面部、眼睑和组织松弛部位(如阴部)水肿，甚至可以 间歇出现；重者则全身普遍性水肿，并伴有腹(胸)水。引起水肿的原因主要是球管失衡和肾素一血管 紧张素一醛固酮系统的失调等所致。

2.高血压 有些患者可出现高血压(收缩压≥21.33kPa 和或舒张压≥12.65kPa), 呈持续性或间歇 性。引起高血压的原因有①水钠潴留。②肾素、血管紧张素分泌。肾炎后期继发小动脉硬化，外周血 管阻力升高等。慢性肾炎过程中逐渐出现高血压或高血压持续不降甚至持续上升，是病情进一步恶化 的征兆，应引起高度重视。

3.尿的改变 尿的改变是慢性肾炎的基本标志。在肾功能尚未受损时，尿量接近正常，随着肾功 能日渐减退，尿量相应减少，至尿毒症期，即可出现少尿(<400ml/d), 尿比重及渗透压偏低，同时有不 同程度的蛋白尿。蛋白尿可呈选择性或非选择性。尿沉渣中可见颗粒管型和透明管型。血尿一般较轻， 甚至缺如，但在急性发作期可出现镜下血尿甚至肉眼血尿。

4. 中枢神经系统症状慢性肾炎的中枢神经系统症状不如急性肾炎明显，临床上可有倦怠乏力， 耳鸣眼花，头晕头痛，心悸失眠等表现。这可能是水肿、高血压、贫血以及某些代谢紊乱等影响了中枢 神经系统的正常活动所致。

5.贫血慢性肾炎患者常有轻、中度正常细胞性贫血，其原因与红细胞生成素减少、红细胞寿命 缩短、营养不良以及出血倾向所致的失血等有关。

6.肾功能不全慢性肾炎时的肾功能不全主要表现为肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率降低， 尿比重、尿渗透压和酚红排泄率下降。但由于肾脏的代偿功能很强，故一般不出现明显的氮质血症和 代谢性酸中毒，只有到慢性肾炎后期，在应激状态(如严重感染、大出血、大面积创伤、药物损害等)下， 才会发生尿毒症症状。

二、诊断 (一)诊断标准 凡病史一年以上的肾炎综合征病人均应想到本病的可能。诊断主要参考以下几点： (1)起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血 电解质紊乱等情况出现。 (2)可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种(如血尿或蛋白尿)或数种。临床表 现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 (3)病程中可有肾炎急性发作，常因感染(如呼吸道感染)诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。 有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。 关于慢性肾炎的诊断，应依靠临床特点和病理，而不应简单地根据发病时间长短来做出诊断。目 前，多数学者将慢性肾炎分为"普通型"、"高血压型"、"急性发作型"等均难以确切地反映其临床和病 理特点，因此不赞成再作临床分型。但根据我们的临床体会，在肾穿刺病理诊断尚不普及阶段，对慢性 肾炎的临床诊断，应根据其临床特征，作出适当的分型，对指导临床治疗还是必要的。下列分型可供参 考 ： 1.普通型 ①轻度或中度水肿，可伴有中等程度的血压升高。②尿检查中等程度蛋白尿(+~++), 尿沉渣检查红细胞常超过10个/HP, 并有不同程度的管型尿。③肾功能常有一定程度的损害，内生肌 酐清除率下降，夜尿增多，浓缩功能下降，尿渗透压下降，尿比重<1.015及氮质血症。④大部分患者有 乏力、纳差、腰酸，常出现贫血。 2.肾病型 除有慢性肾炎一般表现外，其突出特点是：①重度蛋白尿(尿蛋白量>3.5g/24h);② 低 蛋白血症(特别是低白蛋白血症，血清白蛋白<30g/L);③ 明显水肿；④高脂(胆固醇等)血症；⑤高脂 尿症。其中①②两项为诊断必备。 3.高血压型 ①具有普通型的表现，但以血压持续性、中等程度以上升高(特别是舒张压升高)为 特点。②水肿及尿检查改变较轻，肾功能多有中度甚至更重的损害。③眼底检查常有视网膜动脉细窄、 迂曲、反光增强及动静脉交叉压迹现象和絮状渗出物。 4.急性发作型 ①常因呼吸道感染等原因诱发，起病急。②水肿、血压增高，可有肉眼血尿，尿蛋 白+~++不等，可有管型。经休息及对症治疗后缓解，也可自行缓解，缓解后仍有不同程度的肾功能损 害及贫血表现。 (二)鉴别诊断 1.急性肾炎 易与慢性肾炎急性发作型相混淆(特别是既往史不明者),两者均常以上呼吸道感 染为诱因，均有浮肿、高血压、蛋白尿等表现。慢性肾炎急性发作多见于成年人，可有肾炎史，在感染后 即时或较短时间(3d以内)出现症状，常伴有不同程度的贫血、持续性高血压及肾功能减退等表现，且 不能于短期内恢复。急性肾炎的症状均出现在前驱感染的1周以后，一般无贫血、持续性高血压及肾功 能损害，在少尿期，即使出现氮质血症，亦为一过性，经休息及对症治疗，多能在短期内恢复。 2.原发性高血压 本病伴有继发性肾脏损害者应与慢性肾炎高血压型相鉴别。两者均可出现轻 微浮肿、蛋白尿、贫血及肾功能损害，都具有持续性高血压症状，但前者有以下特点：①起病年龄多在 40岁后，有多年高血压病史而无肾脏病史，开始无尿异常，若能肯定高血压是发生于尿改变之前，对诊 断有重要意义。②尿蛋白量不多。③多有肾功能损害，但贫血常不严重。④视网膜动脉硬化较明显，同 时伴有心、脑小血管硬化的表现，而且较早出现。 3.慢性肾盂肾炎 本病反复发作，后期可出现蛋白尿以至氮质血症，须与慢性肾炎(特别是合并 有尿路感染时)相鉴别。本病有以下特点：①常有尿路感染史。②尿常规有多量白细胞甚至有白细胞管 型。③反复尿细菌培养多呈阳性。④肾小管功能损害(尿比重低、酚红排泄率下降、尿β₂---MG含量升 高)程度往往较肾小球功能损害为重。⑤尿蛋白程度轻(大部分<1g/24h, 且多为小分子量蛋白)。⑥肾 盂造影可发现肾盏呈杯状、扩张或瘢痕形成，或放射性核素肾图、肾脏扫描、γ照像检查发现两侧肾脏 形态及功能不对称。⑦若与慢性肾炎合并尿路感染作鉴别时，可做抗生素试验性治疗，若尿路感染症 状消失，而慢性肾炎的基本特征仍然存在，即为慢性肾炎。 4.继发于全身性疾病的肾脏损害 不少全身性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等， 都可以引起肾脏损害，出现肾炎综合征，应详询病史，与慢性肾炎相鉴别。 三、中医对慢性肾小球肾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性肾小球肾炎的论述

根据慢性肾炎的临床表现，历代医家对本病的有关论述，主要集中在"水肿"门内；也散见于"虚 劳"及"腰痛"、"眩晕"之中，内容十分丰富。在临床表现方面：《素问 ·平热论》记载："诸有水气者，微肿 先见于目下也。"《素问 ·水热穴论》载："......水病下为肘肿、大腹，上为喘呼。"《金匮要略》中论述："正 水其脉沉迟，外证自喘";"石水其脉自沉，外证腹满不喘";"脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦 少气，小便难";"肾水者，其腹大、脐肿、腰痛、不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷"。"男子脉虚沉弦， 无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为虚劳使之然"。《诸病源候论》谓："肾虚 者，背难以腑仰，小便不利，色赤黄而有余沥，茎内痛，阴囊湿生小疮，小腹满急。"《河间六书 ·肿满》说： "腑肿肉如泥，按之不起，泥之象也。"《丹溪心法》指出："若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此 为阴肿。"在病因病机方面：《素问 ·至真要大论》云："太阴司天，湿淫所胜，肘肿......";"诸湿肿满，皆属 于脾"。《素问 ·气交变大论》道："岁水太过，寒气流行，......甚则腹大胫肿。"《素问 ·水热穴论》则说："勇 而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿， 本之于肾。"《灵枢 ·五癃津液篇》:"阴阳不和，则津液溢而不流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故 腰背痛而胫酸。"《诸病源候论 ·水病诸候》:"水无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢皮肤而周身 肿满。"《丹溪心法》更为详细地指出："夫人之所以得其命者，水与谷而已。水则肾主之，谷则脾主之。惟 肾虚不能行水，帷脾虚不能制水，肾与脾合气，胃为水谷之海，又因虚不能传化焉，故肾水泛滥反得以 浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发水肿矣!"而《景岳全书》更要言不繁： "凡水肿等症，乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故 其制在脾。"另外《血证论》指出："淤血流注亦发肿胀者，乃血变成水之证。"在治疗原则方面：《素问 ·汤 液醪醴论》提出："去菀陈垄，......开鬼门，洁净府"的原则，而《金匮要略》则更加具体："诸有水者，腰以

下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈","虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。"《千金 方》提出水肿必须忌盐的正确主张。《景岳全书》提出："水肿证以精血化为水，多属虚败，治宜温脾补 肾，此正法也。" (二)中医对慢性肾小球肾炎的病机认识 慢性肾炎之所以发生，与机体免疫功能失调有关，而机体免疫功能失调又与其脏腑的虚损有内在 的联系。本病虽常因外邪侵袭而发病，但其本在于机体的脏腑虚损，内外相因，以致气血运行乖戾，三 焦水道障碍，水谷精微外泄，湿浊水毒内壅；继之形成血淤、湿热、水湿以至湿浊等标实之证。标实证又 可反过来影响本虚，虚虚实实，形成恶性循环。脏腑功能虚损，具体表现为肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴 虚、气阴两虚。说明本虚之源在肺、脾、肝、肾四脏，尤以脾肾虚损为著。标证中则以血淤和湿热影响最 大。现代医学研究表明，在本病过程中，机体内普遍存在着凝血机制的紊乱而处于高凝状态，且为病变 持续发展和肾功能进行性减退的重要因素。《血证论》认为因虚致淤，"淤血化水，亦发水肿",中西理论 对这一病理过程的认识，可谓"异曲同工"。近年有学者曾作过统计，湿热证在本病过程中的发生率为 47.95%~100%。湿热相抟，难分难解，粘滞阻遏，利湿则恐伤阴助火，清热则怕寒凝生湿，其临床表现多 与慢性、隐性感染相似。因此有学者提出"湿热不除，蛋白难消"的见解。 中西医结合实用内科学

九，本证有 · 肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虑 慢性肾炎的病机特点是本虚标实，虚实夹杂。本证有： 木 结 △ 才 能 应 用 白 加 知

等；标证有：表邪、水湿血淤、湿热、湿浊。临床辨证须以本证为主，标本结，能应自如，知常达

变。

(三)中医辨证分型及方药

(三)中医辨证分型及方见面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，易于感冒，腰脊酸痛，舌淡，有齿印， 苔白润，脉细弱。治以益气健脾，利水活血。方用生黄芪30g, 白术15g, 防 已Isg, 茯苓15-30g, 泽泻1g, 益母草30g, 泽兰叶15g,蝉衣15g, 僵蚕10g, 水煎服，每日一剂。

京30g, 泽兰叶5见理肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲、纳呆或便

濂，性功能减退(遗精、阳痿、早泄、性欲减退或月经失调),舌嫩淡胖，有齿印，脉象沉细或沉迟无力。治 以温肾健脾，利水活血。方用生黄芪30g, 太子参15g, 锁阳15g, 巴戟天10g, 茯 3 0g, 泽泻15g, 车前子15g (包)桂枝10g, 益母草30g, 泽兰叶15g, 蝉衣15g, 僵蚕10g,山药30g, 水煎服，每日一剂。

(3)肝肾阴虚：证见目睛干涩或视物模糊，头晕，耳鸣，五心烦热，口千咽燥，腰脊酸痛或梦遗或月 经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。治宜滋补肝肾，活血潜阳。方用生地黄25g, 知母15g, 女贞子15g, 枸 杞子15g, 怀牛膝15g, 野菊花10g, 地龙10g, 蝉衣10g, 僵蚕10g, 益母草30g, 丹参30g, 水煎服，每日一剂。

(4)气阴两虚：证见面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛，咽 部暗红，舌质偏红，少苔，脉细或细数。治以益气养阴，清热活血。方用生黄芪30g, 太子参15g, 生地黄 15g, 山药10g,山茱萸10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 丹皮10g, 益母草30g, 蝉衣10g, 丹参20g, 僵蚕10g, 水煎服， 每日一剂。

2.标证 凡具有下列任何一项者，可采取急则先治标(如慢性肾炎急性发作型)的治法或随证加 减。

(1)外感风寒证用麻黄连翘赤小豆汤加减；属风热证用银翘散合五苓散加减。 (2)全身中度以上水肿或胸腹水者，选加黑白丑、椒目、大腹皮、陈葫芦皮等。

(3)湿热：咽喉肿痛者选加黄芩、山豆根、牛蒡子、虎杖，或六神丸含化；皮肤疖肿疮疡者，选加蚤 休、半枝莲、金银花、公英，或牛黄解毒片；脘闷纳呆、舌苔黄厚腻者选加藿香、生薏苡仁、佩兰、厚朴、黄 连；小便涩痛不利者，选加车前草、篇蓄、土茯苓、白茅根。

(4)血淤：证见面色黧黑或晦暗，腰痛固定呈刺痛，肌肤甲错或肢体麻木，舌色紫暗或有淤点、淤 斑，脉象细涩，尿FDP升高，血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高。可用活血化淤方剂并选加莪术、 水蛭，或丹参注射液静脉注射。

(5)湿浊：如见纳呆、恶心或呕吐，精神委靡或嗜睡，血肌酐、尿素氮升高者选加藿香、佩兰、姜半 夏、炒竹茹、生大黄，或用复方大黄煎剂(生大黄12~30g, 附片10~20g, 红花15g) 保留灌肠，每日一次，10 次为一疗程。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证分型治疗刘氏等(《中医杂志》1985.4)以自拟方治疗130例，分成肺脾气虚(54例)、脾

肾阳虚(41例)、肝肾阴虚(35例)治疗，显效率为71.6%,并有62.3%的患者肾功能得到不同程度的改 善 。

张氏等(《新中医》1985.11)报导128例，分脾肾虚弱、脾肾阳虚、肝肾阴虚三型治疗，显效率(完全 缓解+基本缓解)86.72%。

章氏等(《南京中医学院学报》1989.2)对540例慢性肾炎，根据辨证，分别采用健脾渗湿法、补气养 阴法、培补脾肾法、清化解毒法、养阴通络法、补气活血法治疗，显效率46.06%。

岳氏等(《上海中医药杂志》1990.7)分脾肾阳虚、肾阴虚、脾肾湿阻、阴虚阳亢治疗59例，显效率 52.54%。

叶传蕙(《中国中西医结合肾病杂志》2001.2)提出中医辨证治疗的方法： ①肺肾气虚型，方选益气

补肾汤加减；②脾肾阳虚型，方选真武汤加减；③肝肾阴虚型，方选知柏地黄汤加减；④气阴两虚型， 方选参芪地黄汤加减。

熊氏等(《中国中西医结合肾病杂志》2008.12)通过观察200例慢性肾炎患者性别、年龄、肾功能、 病程的变化与中医辨证的关系，分析慢性肾炎的病因、病机及证候分布规律，发现病程对证候分布的 影响有统计学意义。

2.基本方为主 胡氏等(《浙江中医杂志》1985.11)用自拟益肾汤(益气养阴利湿活血)为主，治疗 154例，显效率为44.8%。

王氏等(《中医杂志》1987.9)用肾康宁片(黄芪、锁阳、丹参、茯苓、附子、泽泻、益母草、山药)治疗 101例，并与50例服肾炎四味片治疗的患者作对照，发现肾康宁组患者症状均有改善，尤以肾阳虚证改 善突出，Ccr由治疗前的(54.37ml/min) 上升到(70.6ml/min), 提高(16.23ml/min), 对照组反较前下降 (62.35~59ml/min), 说明肾康宁片温肾治本，既能改善慢性肾炎阳虚证的有关症状，又能提高肾小球 功能。

卢氏(《中西医结合杂志》1989.5)以祛风抗敏法为主，结合邪正虚实加减并配合肝素治疗慢性肾 炎54例，完全缓解率35.18%,总有效率为98.15%。认为荆芥、麻黄、黄芩、连翘、甘草有消炎抗敏、中和 介质、诱生干扰素、抑制介质释放、消除免疫复合物的作用。亦有报道徐长卿、寻骨风、青风藤等祛风湿 药具有抗炎解热镇痛降压等功能，推测可能有抑制抗体，清除抗原的作用。

吕氏等(《中国医药学报》1990.5)应用肾炎液(分益气肾炎液和养阴肾炎液)为主治疗慢性肾炎 (前期)98例，显效率为29.59%,对改善症状，减少蛋白，保护肾功能有积极作用。

刘渡舟(《河南中医》1999.3)等用加味猪苓汤治疗慢性肾炎56例：猪苓20g, 茯苓、白茅根、半枝莲 各30g,泽泻、滑石、白芍、女贞子、墨旱莲、生地黄、地榆各15g,阿胶、茜草、泽兰各10g。阴虚甚加熟地 黄、枸杞子，气分热加石膏、黄柏，血分热加丹皮、水牛角，血尿加小蓟、益母草、侧柏叶，湿热毒盛加白 花蛇舌草、半枝莲、茵陈。每日一剂，水煎服，服2~3个月，总有效率94.6%。

李氏等(《陕西中医》1999.10)治疗本病用益肾秘真汤：熟地黄、山茱萸、茯苓、车前子(包)、牛膝、 杜仲、山药、桑螵蛸各15g, 丹参、疳积草、甘草各25g, 生黄芪50g。高血压型加天麻、菊花、钩藤、罗布麻 叶，水肿甚者茯苓增量，加肉桂、附子、泽泻，蛋白尿较多加金樱子、芡实，血尿者熟地黄易生地黄，加丹 皮、白茅根。每日一剂，水煎服，30d为1疗程，总有效率93.6%。

郑氏(《辽宁中医杂志》2003.11)运用自拟益肾清化汤治疗慢性肾小球肾炎68例。其病例中包括慢 性肾炎普通型23例，肾病型17例，高血压型24例。治疗方法：服益肾清化汤(黄芪、党参各30g,陈皮15g, 清半夏10g, 水蛭6g, 苏木10g,白花蛇舌草、马鞭草各60g, 生地黄30g, 山茱萸20g, 山药、丹皮、泽泻、茯 苓各15g, 龙葵10g, 随症加减)每日一剂，2个月为1个疗程，连用3个疗程。湿热型加茵陈20g、石韦30g; 水肿甚加浮萍10g, 车前子30g; 持续蛋白尿不降加水陆二仙丹；持续血尿加仙鹤草、白茅根各30g, 或 送 服云南白药0.3g, 每日三次；腰痛加杜仲、续断各15g; 纳呆加鸡内金20g, 焦山楂、焦神曲、炒麦芽各60g; 大便秘结加生大黄5~10g;肾阳虚加淫羊藿30g、巴戟天15g; 高血压加石决明30g、天麻15g; 总治愈为 45.6%,总有效率为82.3%。

童氏(《中医杂志》2007.8)等用清上治下法治疗伴有扁桃体炎、咽炎的慢性肾小球肾炎。给120例 患者经口服中药汤剂(处方：金荞麦20g, 金莲花30g, 金果榄15g, 马勃10g, 紫荆皮15g, 荆芥穗15g) 每日 一剂，每隔1个月及出院后专科门诊定期复查，随访1年，观察治疗前后各项指标的变化情况。结果.治 疗后完全缓解25例(20.8%),基本缓解42例(35.0%)好转38例(31.7%),无效15例(12.5%),总有效率 87.5%。结果显示，病程越短、病情越轻，疗效越好；尿蛋白定性、尿红细胞、尿白细胞较治疗前有显著改 善(p<0.01); 尿蛋白定量、血总胆固醇较治疗前也有明显改善(p<0.05)。

3. 中药研究 马氏(《解放军医药杂志》1986.3)用动物实验证明，川芎可增加肾血流量和肾髓质 前列腺素含量。章氏(《中华内科杂志》1986.4)研究表明，当归和黄芪治疗实验性系膜增殖性肾炎，系