第56部分

膜 区IgC和C,沉积明显减少。中山医大肾研所(1986年)发现藏红花可使实验性肾炎蛋白尿减少，病理 改变减轻，推断可能是通过抑制血小板聚集取效的。陈氏(《吉林中医药》1987.1)用靶齿菌制成的肾炎 康治疗慢性肾炎49例，总有效率86%。 熊氏(《陕西中医》1989.9)根据68篇临床文献(处方126方，用中药107味)应用频率统计，前10味中 药依次为：黄芪、茯苓、丹参、益母草、当归、生地黄、山药、枸杞、党参、泽泻，另外，白术、赤芍、车前子、 红花、桃仁所占的比例亦较多。李氏等(《吉林大学学报---医学版》2005.5)对目前活血化淤法治疗慢性 肾小球肾炎的方剂进行统计，结果表明：以赤芍、丹参、川芎、当归为最多，其次亦有益母草、桃仁、红 花、大黄等。 4.中草药的"肾毒性" 1993年比利时医师Vanherwegherm 在《柳叶刀》上首次提出了中草药肾病 (后改称"马兜铃酸肾病")指出防已、厚朴有肾毒性，可引起终末期肾功能衰竭。钟氏(《中医杂志》 2008.11)通过检索相关文献，发现共有106种中草药、14种常用中成药有肾毒性，其中川楝子、木通、 泽泻等直接损害肾小管；肉桂、防己等直接损害肾小球；雷公藤、蓖麻子既损害肾小球，又损害肾小管； 独活、水蛭等通过致溶血反应损害肾功能。 5. 系统评价 向氏等(《中国中西医结合肾病杂志》)对近10年以来有关中药治疗慢性肾小球肾炎 的有关研究进行分析和系统评价。本系统评价共纳入中药治疗原发性CGN研究文献16篇，共包含了 1599例受试对象。在纳人的研究文献中，有2项研究进行辨证施治。剩下的14篇文献则采用固定处方、 随症加减，研究人员对其进行再研究发现，其组方均以益气补肾、化淤利水中药如黄芪、丹参、红花、莪 术、茯苓为主。现代中药药理、药效学研究表明，这类中药对调节机体免疫，改善肾脏微循环有重要作 用，已经广泛应用于慢性肾炎的临床治疗。中药对降低蛋白尿有重要的临床意义。但是，这些研究中并 没有显示出中药组较西药组有更好的降低血尿素氮的作用。本研究中所涉及治疗慢性肾炎的中药副 作用，主要表现为轻度的消化道反应；但同时，西药治疗的胃肠道反应人数更多，也更严重。由于基础 研究都没有采用盲法，样本数小，缺乏大样本多中心的随机临床试验，对这篇系统评价分析结果存有 潜在的影响。总而言之，采用中医联合西医对CGN的基础治疗，较单纯采用西医常规治疗方法，可更好 缓解病情、改善症状，降低24h尿蛋白量，可改善肾病血甘油三酯代谢紊乱、保护肾脏功能。本研究初步 提示，中西医结合治疗CGN较单纯采用西医常规治疗方法，有减少CGN复发频率的作用。 四、西药治疗 1.一般护理 若尿蛋白不多，水肿不明显，无严重高血压及肾功能损害时，可以从事少量工作，但 应避免剧烈体力活动，受凉受潮，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用损害肾脏的药物。并应进食营养 丰富、含维生素B、C多的饮食。低磷饮食可减轻肾小球的高灌注、高压、高过滤状态防止肾小球硬化， 提倡使用。对有明显水肿、血压较高的患者，均应卧床休息，好转后方可起床活动，无氮质血症者可进 高蛋白饮食。出现氮质血症时，应限制蛋白的摄入量，多供给动物蛋白质(优质蛋白)。血压高的患者， 应给低盐饮食，液体入量不宜过多。尿毒症期要记录出入量与体重波动情况。 2.分型治疗 ①普通型：对症处理。②高血压型：血压过高者(尤以舒张压持续在14.6kPa以上),可 用双氢克尿塞25mg加肼苯哒嗪25~50mg或加甲基多巴0.25g, 每日三次口服。对顽固性高血压病例，可 用双氢克尿塞、肼苯哒嗪及心痛定(10mg, 每日三次，口服)。同时还可选用巯甲丙脯酸(有条件的单位 可通过测定肾素含量指导用药)25mg, 每日三次，口服，尼群地平10mg, 每日三次，口服。急性发作型： 参考"急性肾炎"之处理。 3.抗凝疗法 用肝素每次0.5mg/kg, 每日二次，静滴或皮下注射。潘生丁每次75~100mg,每日三 次，口服，4周为一疗程，间歇7~10d可重复使用，总疗程3~6个月。 4.利尿疗法 凡有中度以上水肿者，可短期应用利尿剂，如双氢克尿塞25mg加氨苯喋定(因本药 含有氮基，氮质血症严重者避免应用)50mg, 每日三次，口服，或速尿20~40mg, 每日三次，口服，必要时

亦可用速尿40~80mg或利尿酸钠50~100mg静脉滴注或静脉注射。 若肾功能渐至衰竭者，治疗参照《慢性肾功能衰竭》。

(刘宝厚戴忍来刘华伟) 第四章隐匿性肾小球疾病一、概说

隐匿性肾小球疾病(Latent glomerular diseases),包括无症状性血尿或蛋白尿，是一类起病隐匿，病 程迁延，临床症状少而轻，仅有持续或间断性少量蛋白尿或血尿，预后良好的一类肾小球疾病。以往将 本病归于慢性肾炎，但本病仅表现为长期轻中度蛋白尿、镜下或肉眼血尿，无水肿、高血压及肾功能不 全表现，大多数患者在患病10~30年后肾功仍能保持正常，这是与慢性肾炎最主要的区别。故现将本病 单列讨论。

(一)病因和发病机理

本病属免疫反应性疾病，免疫反应的发生可能与链球菌和其他细菌、病毒的慢性感染有关，而IgA 肾病则可能是由病毒感染所致。经对临床诊断为本病的患者作肾活体组织检查，在肾小球系膜区或基 膜上有不同程度的免疫物沉积，免疫荧光检查沉积物中有免疫球蛋白IgG(少数有少量IgM)和C₃。部 分 病例则有IgA(亦可有少量IgG)沉积，与IgA肾病病理改变一致。故临床诊断为隐匿性肾炎的病例中往 往包括了一部分IgA肾病。但病检确诊为IgA肾病的患者，临床表现可轻可重、预后差别很大，不少患者 表现为急性肾炎、慢性肾炎或急进性肾炎等各种临床表现，故不应将其列人隐匿性肾炎，应将IgA肾 病 视为一种独立的肾小球疾病。

(二)病理 本病常见的病理类型有：

1. 系膜增生性 光镜下见肾小球系膜细胞轻、中度增生，但无中性粒细胞渗出，毛细血管腔通畅， 基膜无明显改变，这一类型系膜细胞增生较轻，常被误认为是微小病变，但电镜和免疫荧光检查，可见 肾小球系膜区以至基膜内外侧有免疫球蛋白IgG和C₃(少数有IgM)沉积。

2.局灶性或节段性增生 在光镜下一部分肾小球的系膜区有细胞增生，毛细血管袢或远端内皮 细胞亦有增生，病变呈局灶性或节段性改变。电镜和免疫荧光检查，可见到两种情况：①IgA广泛沉积 于绝大部分肾小球系膜区内，即使在光镜下未见病变的肾小球中，亦同样有IgA沉积，这一类型可称为 IgA肾病。②在患病的肾小球或其毛细血管袢的基膜外侧，有团丘状免疫物沉积，表明是一种免疫复合 体肾炎。

3.其他 部分以持续性蛋白尿为表现的隐匿性肾炎，在其肾活检中可完全无改变，亦无免疫复合 物沉积。

(三)症状及体征 隐匿性肾炎多见于儿童和青年，男性多于女性。起病隐匿，临床表现少，甚至缺如。一般无水肿、高 血压，亦无肾功能损害。其主要表现为尿异常，部分患者仅感腰困、乏力。也有少数患者晨间眼睑有轻 度浮肿。大多数病例是在体检或就诊其他疾病时被发现。本病可表现以下三种类型： 1.持续性蛋白尿 尿蛋白±-++,24h尿蛋白一般不超过1.5g。尿沉渣中有颗粒管型，但无血尿或仅 在高倍镜下每视野不超过5个红细胞。这种尿改变可持续数月至数年，临床无明显症状。这一类型的病 理改变多为轻度系膜增生性或局灶系膜增生性。 2.反复发作性肉眼血尿 患者平日尿检无异常，血尿发作多在呼吸道感染、劳累等诱因影响下， 突然出现肉眼血尿，持续数天后血尿便可消失。但常反复发作，此型病理改变多呈局灶性增生。 3.持续性蛋白尿兼发作性血尿 患者除有持续性蛋白尿外，可在诱因作用下，引起发作性肉眼血 尿，有时可出现轻度水肿和短暂性血压升高，诱因消除后，血尿明显减少，此类型易缓慢发展至肾功能 不全。病理改变多为较明显的系膜细胞增生性或者是膜性、膜增生性肾炎和局灶性肾小球硬化的早 期 。 (四)化验检查 尿常规检查，有间断或持续性微量蛋白尿或血尿，在发作间期尿检可正常。尿蛋白定性+~+,24h 尿蛋白定量大于0.2g, 但一般不超过1.5g。或呈持续性镜检血尿，偶尔发生肉眼血尿。血尿为肾小球性。 肾功能及肾血流量检查正常，尿FDP 阴性。 二、诊断 (一)诊断标准 隐匿性肾小球疾病诊断较为困难。如发现有持续性尿改变，或反复发作性血尿者，可疑为本病。肾 活检可确定诊断。1985年南京第二届全国肾病学术会议修订的诊断标准如下：①无明显的临床症状及 体征，主要表现为无症状性蛋白尿及多形型红细胞尿。②以往无急性肾炎或肾病史。③肾功能良好。④ 排除肾外原因的血尿及功能性血尿。⑤尿检异常，如以少量蛋白尿为主，尿蛋白<1.0g/24h, 可称为"单 纯性蛋白尿",如以持续或间断镜下血尿为主，偶发肉眼血尿，相差显微镜检查尿红细胞以多形型为 主，计数>1万/ml,可称为"单纯性血尿"。 (二)鉴别诊断 1.体位性蛋白尿 患者大多数为青少年，长时间立姿可出现蛋白尿。这是因为脊椎前突压迫肾静 脉或下腔静脉造成肾脏淤血，产生蛋白尿。平卧位时尿蛋白完全消失。应当注意的是部分隐匿性肾炎 患者在卧床时尿蛋白亦可减少，但不能完全消失，故可作为鉴别点。 2.功能性蛋白尿 常在发热、高温、剧烈运动、体力劳动后出现轻微蛋白尿。这是由于肾血管痉挛 或充血，使肾小球血管壁通透性增加所致。特点为微量，持续时间较短，诱因消除以及休息调整后尿蛋 白很快完全消失。 3.遗传性肾炎 本病亦可表现为反复发作性血尿，但常伴神经性耳聋和眼部先天性疾病。病程多 呈进行性，预后不佳，常死于尿毒症。 4. 良性家族性血尿 有家族史，预后良好，肾活检电镜下患者肾小球毛细血管壁很薄是其特征。 5.腰痛---血尿综合征 临床亦表现为发作性血尿及一侧或双侧腰部钝痛，肾功正常。病检肾小球 正常。病变发生于叶间小动脉，免疫荧光检查可见动脉壁C,沉着，但无免疫球蛋白沉着。多见于口服避 孕药的青年女性，停用口服避孕药可改善症状。 6.尿路结石 个别病人亦可表现为无痛性发作性血尿，腹平片、腹部CT、膀胱镜检、尿路逆行造影 等检查可发现结石。 7.肾肿瘤据报道，78%肾肿瘤患者表现为间歇性无痛性肉眼血尿。多见40岁以上男性。X线检查 对肾肿瘤诊断有决定性意义。 三、中医对隐匿性肾小球疾病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似隐匿性肾小球疾病的论述

根据本病主要临床表现，本病当属中医"虚劳"、"血尿"范畴。《素问 ·上古天真论)早有"肾者主水， 受五脏六腑之精而藏之。"的论述。《素问 ·六节脏象论篇》亦有"肾者主蛰，封藏之本。"说明肾有封藏、 固摄肾精的作用，肾精一旦外泄，可致虚劳。即《素问 ·通评虚实论》所说"精气夺则虚"。《难经 ·十四难》 提出了虚损的治疗大法："损其肺者益其气，损其心者调其营卫；损其脾者调其饮食，适其寒热；损其肝 者缓其中；损其肾者益其精"。张仲景在《金匮要略》中亦指出"亡血失精"是导致五劳虚极的原因之一。 严用和曾提出"补脾不如补肾"的治疗虚证的原则。张景岳在《景岳全书 ·新方八略 ·补略》中认为"凡气 虚者宜补其上，人参、黄芪之属是也；精虚者宜补其下，熟地黄、枸杞之属是也；阳虚者宜补而兼暖，桂 附、干姜之属也；阴虚者宜补而兼清，麦冬、芍药、生地黄之属是也；此因阴阳之治辨也。"同时创立左归 丸、右归丸、左归饮、右归饮等著名方剂，对治疗肾虚有良好的疗效，至今沿用于临床。有关血尿，历代 论述较多，最早见于《内经》,称血尿为"溺血"、"溲血"。《素问 ·气厥论》认为溺血的病因为"胞移热于膀 胱，则癃、溺血"。《金匮要略 ·五脏风寒积聚病》最早提出"尿血"二字，并认为尿血病因以热为多，发病 部位在下焦："热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通"。宋 ·《圣惠方 ·治尿血诸方》与张仲景观点一致："夫 尿血者，是膀胱有客热，血渗于脖故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脖内而尿血也"。陈无择则认 为尿血亦有虚寒所致者，在《三因方 ·尿血证治》中说："病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳、 房室过度，此乃得之虚寒。"并提出以疼痛的有无作为鉴别血淋和尿血的要点。明 ·李梃在《医学入门 · 血类 ·溺血》中提出对血尿的治疗应分虚实："溺血纯血全不痛，暴热实热利之宜，虚损房劳兼日久，滋 阴补肾更无疑"。明 ·李用粹在《证治汇补 ·溺血》中概括了尿血的病因病理："溺血未有不本于热者， 但有各脏虚实之不同耳。"提出"或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中，或脾经湿热内陷之邪，乘 所胜而下传水府，或肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾或小肠结热，或心包伏暑，俱使热 乘下焦，血随火溢"。张锡纯在《医学衷中参西录》附案中认为血尿是"中气虚弱，不能摄血，又兼命门相 火衰弱，乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也。"

由以上文献可以看出，历代医家认为肾精外泄多为肾虚，蛋白尿宜从补肾治疗入手。血尿则病因 以热居多，治疗以清热为主，但亦应详辨虚实。

(二)中医对隐匿性肾小球疾病的病机认识

本病病机主要为脾肾气虚，正气不足。由于素体虚弱，饮食内伤、复加烦劳、感受外邪后，不能御邪 外出，病邪留恋，湿热内蕴；脾失运化、升清，肾失封藏、固摄，精微物质从肾漏出，出现蛋白尿。精微物 质的外泄，又使脾肾正气更虚，外邪乘虚而入，气血阴阳失调，使病情反复发作。血尿多由外感六淫之 邪化热下迫；或气阴亏虚，阴虚火旺，灼伤脉络，迫血妄行；或脾肾不足，固摄无权而致血尿。其中以热 迫血行为血尿的主要原因。故临床多见在外感风热，诱发潜于体内的湿热之邪出现血尿。本病由于外 邪不强，正气不衰。故多无明显的临床症状，但总归为正不胜邪，故缠绵日久难愈。

(三)中医辨证分型及方药

隐匿性肾炎病理为虚，常有湿热兼证。治疗时应以补益脾肾为主，兼以清化湿热，避免过补助湿留 邪。对临床不易辨证者，可根据尿检结果及免疫功能检查等客观指标进行微观辨证。患者精微外泄、失 精失血，为"不足"虚证，故应"虚者补之",宜补益脾肾、固涩精微。现代研究证实，补益脾肾中药有调节 免疫功能，提高机体防御能力的作用。本病临床常见证型有：

1.脾肾气虚 证见面色淡黄，困乏，腰酸，纳呆，晨起眼睑轻度浮肿，舌淡，脉弱。治以益肾健脾，渗 湿利水。方用加味四君子汤：人参20g, 黄芪20g, 白术12g, 炙甘草6g, 茯苓15g, 扁豆15g。水煎服，每日一 剂。若腰膝酸软、小便频数等肾气虚突出者，加杜仲、山茱萸温补肾气；若尿蛋白多、长期不消者，加金 樱子、桑螵蛸、菟丝子以补肾固涩。

2. 肾阳不足 证见腰酸，眩晕耳鸣，舌红，少津，脉沉细。治以滋阴补肾。方用左归丸：熟地黄8g, 山 茱萸10g, 枸杞子10g, 山药15g, 菟丝子10g, 川牛膝10g, 鹿角胶6g, 龟板胶6g。水煎服，每日一剂。若兼血 尿、小便短赤等阴虚火旺、热扰血络之证者，加知母、黄柏、地骨皮以滋阴泻火；若尿蛋白多、长期不消 者，加生牡蛎、金樱子、莲须以固肾涩精。 3.湿热内蕴 证见小便短赤灼热，或有血尿，心烦口渴，舌红，脉数。治以清热利湿。方用草薛分清 饮：草薛10g, 菖蒲10g, 黄柏8g, 车前子15g, 白术8g, 茯苓12g, 莲子心10g, 丹参10g。水煎服，每日一剂。若 兼便秘者，加生大黄以泄热通便；若兼湿热伤阴者，加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证论治 沈氏(《中西医结合杂志》1983.6)认为本病的病机为中气虚弱、脾肾固摄乏力，以玉 屏风散加党参、淫羊藿等补脾、益肾药为基本方。气虚较甚或偏阳虚者，去防风加桂枝、党参、仙茅、肉 苁蓉、菟丝子等。阴虚者加白花蛇舌草、桑椹、知母、黄柏等，每日一剂。并用维生素E每日60~90mg( 最 高120mg), 治疗36例隐匿性肾炎。结果：基本缓解30例，无效6例，对尿红细胞、尿蛋白的有效率分别为 90.9% 、83.3%。 胡氏(《中西医结合杂志》1985.3)治疗45例隐匿性肾炎，对尿中有少量蛋白、红细胞及管型尿的6 例，用青霉素、知柏地黄汤加减治疗；单纯蛋白尿者4例用强的松、环磷酰胺及六味地黄汤加减治疗；以 血尿为主要表现的35例除用抗生素外，辨证分为以下五型治疗：①血热失血型，予凉血止血，药用大蓟 炭小蓟炭各15g, 栀子炭15g, 大黄炭10g, 侧柏炭15g, 茜根炭15g, 棕榈炭10g, 血余炭10g, 蒲黄炭(包煎) 10g,白茅根20g, 仙鹤草20g;② 阴虚火旺型，予滋阴止血，药用：生地黄30g, 枸杞子20g, 生山药20g, 泽 泻10g, 茯苓10g, 丹皮15g, 川牛膝15g, 龟板15g, 阿胶(烊化)15g, 女贞子30g, 墨旱莲30g;③气虚不摄型， 予益气止血，药用黄芪20g, 党参25g, 茯苓15g, 炒白术20g, 砂仁15g, 炒山药20g,炙甘草10g, 藕节20g,血 余炭20g;④ 阳虚失血型，予温经止血，药用炙附子10g, 炮姜炭10g, 焦艾叶15g, 生地黄炭20g, 乌贼骨 15g,白及15g, 血余炭15g, 棕榈炭15g;⑤ 淤血内停型，予化淤止血，药用大黄5g, 丹参30g, 当归15g, 赤芍 15g, 桃仁5g, 红花5g, 泽兰叶20g, 坤草20g, 炒蒲黄(包煎)15g, 血余炭15g。结果：总有效率92%。 陈氏(《中西医结合杂志》1988.9)辨证治疗IgA肾炎血尿23例，气虚夹淤型，予益气活血，药用党 参、丹参各15g, 黄连、炮姜各4.5g, 蒲黄、当归各9g, 川芎6g, 马鞭草30g, 生地榆12g, 红枣6枚；阴虚挟淤 型予滋阴活血，药用生地、玄参、当归、蒲黄各12g, 女贞子、墨旱莲各15g, 阿胶(烊化)、红花各9g,川芎 6g。并随证加减。结果：总有效率为74%。 王氏(《中西医结合杂志》1992.11)治疗59例隐匿性肾炎(其中病理诊断为肾小球轻微病变者2例， 系膜增生性肾炎19例，IgA肾病38例):①脾肾气虚型45例，予黄芪30g, 党参12g, 茯苓10g, 白术10g, 甘 草6g,山药12g, 薏苡仁30g, 芡实30g, 女贞子10g, 菟丝子10g, 补骨脂10g, 陈皮10g。②脾肾阳虚型7例，予 熟附子10g, 肉桂10g, 淫羊藿10g, 党参15g, 白术10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 黄芪30g, 山药12g, 薏苡仁30g, 车前子10g,陈皮10g。③脾肾气阴两虚7例，予黄芪30g, 党参12g, 生地黄30g, 知母10g, 墨旱莲20g, 丹皮 10g, 地骨皮24g, 黄芩10g, 栀子10g, 白茅根30g。依病情酌加三七粉1.5g, 每日三次，琥珀粉2g, 每日三 次。同时配合潘生丁、芦丁、氢化可的松等西药治疗。结果：总有效率为98.3%。其中脾肾气虚和脾肾气 阴两虚疗效最好。 倪氏(《北京中医药大学学报》1997.3)将国内名家的经验总结为：以血尿为主者分四型：①外感风 热(毒)型，治以疏风清热止血为主，方如银蒲玄麦甘桔汤，或加味银翘汤、银翘汤合小蓟饮子等。②气 阴不足型治以滋肾益气、清热利尿为主，方如益气滋肾化淤清利汤、大补元煎合小蓟饮子等。③湿热内 蕴型治以清热利湿为主，方如草薛分清饮、三仁汤加减、三妙丸加减、葛根芩连汤加减等。④阴虚内热 型治以滋阴清热止血为主，方如二至丸合小蓟饮子加减。 以蛋白尿为主者亦分四型：①脾肾气虚型治以益肾健脾为主，方如六味地黄丸合金锁固精丸加 减、加味四君子汤、大补元煎加减等。②气阴两虚型治以益气滋肾为主，方如大补元煎、参芪地黄汤、四

君子汤合六味地黄丸、麦味地黄汤等加减。③脾气虚损型治以健脾益气为主，方如香砂六君子汤、参苓 白术散加减、补中益气汤加减等。④肾阴不足型治以补肾养阴为主，方如六味地黄汤加减等。

吕仁和(《中国中西医结合肾病杂志》2009.8)在治疗隐匿性肾小球肾炎时提出"肾络瘢瘕说"的中 医病理假说。认为肾络瘢瘕的形成是肾纤维化的病机。在对隐匿性肾小球肾炎的诊治中，根据肾络微 瘕分为"虚损"、"虚劳"、"虚衰"3期论治。早期(虚损期)的病理为"微型癜瘕",故在本期的治疗中以祛 风、散风、灭风为主。根据患者的不同体质及四时气候的变化影响，临床可以表现为风热化毒伤肾，风 湿化毒伤肾，风火化毒伤肾；治疗以散风解毒，祛风清热，活血灭风为法，重用清热解毒药物。吕氏此期 选方多用四妙丸、三仁汤加清热解毒，祛风化湿的药物。常用药：黄柏、薏苡仁、苍术、川牛膝、当归、川 芎、荆芥、防风、蝉衣、金银花、连翘、白花蛇舌草、猪苓等。中期(虚劳期)的病理为"微小中型瘢瘕",此 期多数患者会出现多脏虚损，临床上多见肝肾亏虚、脾肾亏虚、肺肾亏虚、肺脾肾亏虚或气阴两虚，其 中以肾脏亏虚为主，故而此期治疗重点在于保护肾脏，防止肾脏功能进一步减退。冲脉、任脉、督脉、带 脉之间相互沟通联系，而且冲脉、带脉和足少阴肾经相联系，故而四脉与肾脏紧密联系，通活四脉有利 于隐匿性肾小球肾炎的治疗。此期选方多用二至丸合水陆二仙胶、六味地黄丸、左归丸、右归丸加活血 化淤的药物。常用药墨旱莲、女贞子、熟地黄、山药、枸杞子、川牛膝、山茱萸、泽泻、茯苓、丹参、桃仁、红 花、水蛭、地龙、蜈蚣等。晚期(虚衰期)的病理为"微小大型癜瘕",此期临床多见心肾两虚，心肺肾俱 虚，心脾肾俱虚，治疗上此期除强调继续保护肾脏功能外，还要重点保护心脏功能，维持患者生命体 征。此期多用太子参、五味子、麦冬、丹参、车前子、泽泻、泽兰等具有益气养阴、活血利水功能的药物。 2.基本方为主治疗 刘氏(《中医杂志》1986.9)重视祛邪，临床治疗蛋白尿强调重视清利湿热，认 为湿热不除，尿蛋白难消。主张在辨证的基础上，若脘闷纳呆、舌苔厚腻者选加藿香、佩兰、厚朴、炒薏 苡仁、黄连；小便涩痛不利者选加车前子、白茅根、石韦。治疗104例，总有效率为93.19%。 朱氏等(《浙江中医杂志》1998.7)用益肾塞流方治疗隐匿性肾炎154例。基本方组成为：生黄芪、桑 棋子、墨旱莲、积雪草各30g, 菟丝子、金樱子、女贞子、杜仲、丹参各10g。治疗时甲组患者加服雷公藤多 甙片(10~20mg) 每日三次，疗程3个月；乙组患者不加雷公藤多甙片，疗程相同。治疗前后自身对比具 有显著差异(p<0.05) 。 并且甲组疗效更佳。 方氏等(《中国中西医结合肾病杂志》2003.8)治疗隐匿性肾小球肾炎84例，全部患者随机分为中 西医结合治疗组和卡托普利组，对照组：单服卡托普利12.5mg,2 次 /d, 阿司匹林50mg,1 次 /d, 潘生丁 25mg,3 次 /d, 中西医结合治疗组：西药使用同对照组，在此基础上口服中药复方(黄芪20g, 芡实20g, 白术15g, 白茅根20g, 蝉蜕10g, 藕节20g组成，水煎服)。1个月为1个疗程，观察时间3个疗程。对合并其 他系统疾病均对症治疗。观察治疗前后的症状改变及血尿、血白蛋白，24h尿蛋白定量、Scr、尿β:MG等 实验室指标的变化。各组总有效率随疗程延长均有所提高，中西医结合治疗组明显优于对照组 (p< 0.05)。 熊氏(《辽宁中医杂志》2009.10)治疗隐匿性肾小球肾炎82例。对照组只予潘生丁50mg/次，每日 三次；治疗组在对照组基础上加用补肾健脾活血汤(黄芪20g、杜仲10g、山药20g、党参15g、白术15g, 薏 苡仁20g、山茱萸12g、炒莪术15g、红花15g) 加减治疗，观察其24hUPO和尿红细胞计数。结果：治疗组治 疗前后比较有统计学差异(p<0.05), 同时治疗组明显优于对照组(p<0.05)。 四、西药治疗 对本病一般无需特殊护理与治疗。应注意祛除诱发和加重本病的各种不利因素，积极防治上呼吸 道感染，清除体内慢性感染灶，避免过度劳累，防止受凉、受潮，注意月经期卫生，禁用肾毒性药物。有 报告认为对持续性蛋白尿较重或频繁发作血尿者，可用小量激素加细胞毒药物治疗。 ( 刘 宝 厚 曹 田 梅 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 中西医结合实用内科学第五章肾病综合征一、概说

肾病综合征(Nephrotic syndrome)( 简 称NS) 是 由很多病因引起的临床以大量蛋白尿、低蛋白血 症、高脂血症及不同程度的水肿为特征(所谓"三高一低")的临床综合征。本综合征可分原发性与继发 性两大类。引起原发性NS的肾小球疾病主要有类脂性肾病、急性肾炎、慢性肾炎、急进性肾炎；引起继 发性NS的疾病有系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病、何杰金病、感染性心内膜炎、先天性心内膜 炎、先天性NS、遗传性肾炎等。

(一)病因

引起NS的病因有的较为明确，有的还不甚清楚，目前所知大部分与免疫有关。 一些机械因子、遗 传因子所致的NS,如肾静脉血栓形成，下腔静脉栓塞等非免疫致病因子，偶尔也可间接引起自身免疫 反应。

(二)病理

1.微小病变性肾病 以肾小球上皮细胞足突融合为特点，光镜下肾小球基本正常，免疫荧光镜示 无免疫球蛋白及补体成分染色。

2. 系膜增殖性肾小球肾炎 光镜下以所有肾小球广泛受累、弥漫性系膜细胞及基质增殖为特点。 荧光显微镜见一部分病人于系膜区偶见基膜有均匀、纤细的IgM颗粒状沉着。电镜下约有50%病例系 膜区可见细小的电子高密度复合物沉着，并可见系膜细胞增殖、上皮细胞肿胀、足突融合等变化。

3.膜性肾病 以肾小球基质上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着为特点。光镜下镀银染色可见

从基膜向上皮细胞侧形成与基膜性质相同的垂直排列的钉突样结构。免疫荧光染色可发现其为IgC 和 C₃。

4.局灶性节段性肾小球硬化 光镜下特征为局灶损害，影响少数肾小球及肾小球的部分小叶。单 个肾小球的损害，只累及1~2个小叶，呈节段性玻璃样硬化。免疫荧光镜示局灶硬化损害处有IgM、Clq 和C呈不规则团块状、结节状分布。

5.膜增殖性根据免疫复合物的沉着部位及基膜病变的特点，可进一步分为Ⅲ型：型基膜增厚但 完整，因系膜细胞及基质长人基膜而呈基膜双轨现象。免疫荧光可见IgG 、JgM、及C颗粒状连续沿基膜 周边分布。Ⅱ型以基膜内大量、大块电子高密度物质沉着为特点。光镜下以基膜增厚及系膜病变为主。 免疫荧光镜见以C沉着为主。Ⅲ型除与型有共同改变外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着。

(三)症状及体征

1 . 大量蛋白尿是NS的主要表现及产生其他临床表现的基础。尿蛋白的主要成分为白蛋白。肾小 球基膜的通透性的变化是尿蛋白产生的根本原因。 一般24h尿蛋白总量大于3.5g。

2.水肿常为本征的第一个症状，患者常因此来就诊。水肿的发生主要与血浆蛋白低下导致胶体 渗透压下降及继发性水钠潴留有关。严重时可引起胸、腹腔与心包积液。

3 .低蛋白血症低蛋白血症是NS的主要临床特征，其产生原因主要是由于长期大量蛋白质从尿 中丢失所致。此外，蛋白分解代谢加速、肾小管重吸收蛋白的不足也促进了低蛋白血症的发生。 4.高脂血症和脂质尿患者血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加，低密度脂蛋白(LDL) 及极 低密度脂蛋白(VLDL) 浓度增加，高密度脂蛋白(HDL) 正常或稍下降。血浆白蛋白下降引起脂蛋白代 谢紊乱的机理尚不清楚。可能与刺激肝脏合成及影响脂类的分解和周围组织对其利用有关。高脂血症 是NS患者动脉硬化性合并症最主要的原因。脂质尿也是NS的一个主要表现，特别是类脂性肾病尤为 突出。尿脂质排出可高达正常人的10倍。 5.NS的 并 发 症 ①NS患者由于蛋白质营养不良、IgG与补体蛋白质成分水平低下，易并发感染，是 本征主要死亡原因之一。②本征患者抗血栓因子Ⅲ及血清素原的活性下降，血小板聚集能力增强，血 液黏滞度增加，纤维蛋白溶酶减少，动脉硬化引起的血管壁损伤等使血液呈高凝状态，易致血栓形成。 常见肾静脉、肺动(静)脉血栓等。高脂血症特别是LDL浓度的升高，易导致心脏血管系统疾病的发生。 (四)理化检查及化验检查 1.尿常规 大量蛋白尿(>3.5g/24h) 伴管型尿，亦可见镜下或肉眼血尿。 2.血浆蛋白 血清总蛋白降低，特别是血清白蛋白<30g/Loα,球蛋白正常或降低，a,球蛋白、β球蛋 白相对增高。原发性NS 的 IgG、y球蛋白均降低。 3.血脂胆固醇定量增高，甘油三酯正常或增高，严重者VLDL增高明显。 4.尿FDP测 定 可帮助选择用药及估计预后，增高者多对激素不敏感。尿FDP含量增高提示肾内 有凝血纤溶过程，多为增殖性病变。病情进展及恶化时可见尿FDP急剧升高。 5.尿C₃ 增高者提示肾小球基膜通透性增高，多见于膜性肾小球肾炎、毛细血管系膜性肾炎及快 速进行性病变。 6.血液流变学测定 NS 患者全血黏度、血浆黏度均明显增高。 7 . 其他 另外可有甲状腺素水平下降、血浆白蛋白结合碘减少、血钙下降、维生素D代谢异常、 25---羟骨化醇下降，血浆维生素结合球蛋白下降等改变。 二、诊断 (一)诊断标准 (1)大量蛋白尿(>3.5g/24h);(2) 低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);(3) 明显水肿；(4)高脂血症。 上述四条中前两条为必备条件。 1985年第二届全国肾脏病学术会议上，将原发性NS根据其临床表现的不同分为I型和Ⅱ型(但目 前多数学者认为，这种分型并无必要) :I 型：无持续性高血压，离心尿红细胞<10个/高倍视野，无贫 血，无持续性肾功能不全，尿蛋白通常为高度选择性(SPI<0.1), 尿FDP及C₃值在正常范围。Ⅱ型：常伴 有高血压、血尿或肾功能不全。肾病的表现可以不典型。尿FDP及C₃值往往超过正常，蛋白尿为非选择 性。 (二)鉴别诊断 1.糖尿病性肾病亦有可表现为NS,但有较长期的糖尿病史，较快出现肾功能衰竭，眼底改变亦 有助于鉴别 2.肾淀粉样病变见于原发或继发性淀粉样变，要表现为NS。但多器官受累是其特点，有巨舌、心 肌肥厚、胃肠蠕动僵硬、肝脾大等。 3.遗传性肾炎(Alport's综合征)呈家族性发病，男性病情较重。多于青少年时起病。常表现为NS Ⅱ型。但有渐进性神经性耳聋及晶体、色素膜、视网膜病变。 三、中医对肾病综合征的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肾病综合征的论述

根据肾病综合征的临床特点，当属祖国医学"水肿"范畴。《素问 ·评热病论》称之为"水病"。并认为 与风湿外邪侵袭有关。《素问 ·水热穴论》认为水肿的成因为："勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得入 于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰'风水'"。并论述了水肿的病 理："肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也"。"其本在肾，其末在肺"。《素问 ·至真要大论》:"太 阴司天，湿淫所胜，跗肿"。《灵枢 ·五癃津液别篇》:"邪气内逆则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。" 《灵枢 ·水胀篇》对水肿的临床表现作了具体描述："水始起也，目窠上微肿，如新卧起状，其颈脉动，时 咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也"。《素问 ·汤 液醪醴论》提出了水肿"去苑陈垄......开鬼门，洁净府"的基本治则。在《金匮要略 · 水气病脉证并治》 中，张仲景比较详细地论述了"风水"、"皮水"、"正水"、"石水"、"里水"、"黄汗"、"心水"、"肝水"、"肺 水"、"脾水"、"肾水"等十一类水肿的表现。认为风湿是发生水肿的两个主要病因。论述了发汗、利小便 是治疗水肿的大法："诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。"张氏所创治疗水肿的方 剂如越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防已茯苓汤， 一直沿用至今。《诸病源候论 ·水肿病诸候》中认为 水肿原因为"营卫痞涩，三焦不通，腑脏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩 也。"并根据脏腑将水肿分为"十水候",即："十水者，青水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴 水、气水也。"孙思邈在《千金翼方》中首次提出水肿应"始终一切断盐"、"鱼勿用盐"等忌盐的正确主 张，实为难能可贵。《三因极一病证方论》:"原因所因，则冒风寒暑湿属外；喜怒忧思属内；饮食劳倦，背 于常经，属不内外，皆致此疾。"并认为水肿的发生应责之于肾肺两脏："肾虚则水亏，致阳水凝滞；肺满 则土溢，使阳金沉潜"。朱丹溪在《丹溪心法 ·水肿》中提出了阳水阴水的分类原则："若遍身肿，烦渴，小 便赤涩，大便闭，此属阳水......若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不涩赤，此属阴水。"并对水肿的发 病机理作了如下论述："夫人之所以得性命者，水与谷而已，水则肾主之，谷则脾主之。胃与脾合气，胃 为水谷之海，又因虚不能传化，故肾水泛滥，反得以浸渍脾土，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤， 泛于肌肉而发肿矣"。李梃《医学入门》对水肿的病因归纳总结比较全面，认为水肿由冒雨涉水，或兼风 寒暑气，或饥饱劳役，或久病或产后，或饮毒水或疮毒等原因所致。《景岳全书 ·肿胀》篇说："凡水肿等 症，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其治在脾。今肺 虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛。故传 入于脾，而肌肉浮肿；传入于肺，则气息喘急。虽分而言之，而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴胜 之害，而病本皆归于肾。"对水肿的治疗则强调温脾补肾："水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温 脾补肾，此正法也"。李用粹《证治汇补 ·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法。认为治水肿应以调中 健脾为主。并指出治湿利小便虽为常法，但太过则往往伤正。

由上述文献可知，水肿的名称和基本理论源于《内经》,补充发展于《金匮要略》和唐 ·《千金方》。 水肿"阴水"、"阳水"简明实用的分类方法由朱丹溪首次提出。以后历代对水肿的病因及治法各有阐 发，对水肿的治疗积累了丰富经验。 (二)中医对肾病综合征的病机认识 肾病综合征的发生，是由肺脾肾三脏功能失司，水精输布固摄失调，精微外泄，湿浊内停而成。肺 为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭。外邪侵肺，肺失通调、宣降，水液不能下输膀 胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于皮肤，发为水肿。脾主运化，并能转输水谷精气，升清降浊，脾土可 制水生金，若因涉水冒雨，汗出遇风或久居阴冷湿处，或过食生冷寒凉伤及脾气，或因脾胃素虚，水湿 内生，脾为湿困，运化失常，不能升清降浊，精微下泄，水液内停，故临证见蛋白尿及水肿。肾主水，司膀 胱气化，肾虚气化不利，开阖失常，小便不利，当藏不藏，当泄不泄，水湿内停泛于肌肤而为肿；蛋白从

尿中大量丢失，正气益虚，故患者血浆蛋白常明显降低。肺脾肾三脏可互相影响，肺气不降可影响及脾 肾；脾虚不能制水，水湿壅盛必损及肺肾；而肾阳虚衰不能温养肺脾，往往导致肺脾气化不利，功能受 损。总之本征病机特点为本虚标实。本虚主要是肺脾肾三脏虚损，尤以脾肾虚损为主。标实主要为风 邪、湿热、血淤和湿浊，尤以湿热和血淤为重。它们关系着病变的轻重，影响着病情的进展。本征患者血 液的高凝状态，往往和病情的严重性相一致，在所有的原发性肾小球疾病中以肾病综合征的高凝状态 最为突出。同时湿热之邪对本征的影响也很大，刘宝厚教授在多年的临床实践中总结出了"湿热不除， 蛋白难消"的经验。本征发病之初，多表现肺肾气虚，患者易于感冒，常见面肢浮肿、腰脊酸痛等表现。 其次为脾肾阳虚，以高度浮肿、畏寒肢冷便溏为特点，患者血浆蛋白降低、胆固醇升高。初期兼证主要 为风、湿、淤。本证常以大剂量激素治疗。激素属纯阳之物，有升命门火的作用，大量服用往往伤阴。故 本征用激素治疗后常表现明显阴虚征象，如五心烦热、头晕耳鸣、目睛干涩或视物模糊、口干咽燥等； 部分患者亦表现为气阴两虚证见明显乏力、少气懒言、易感冒，手足心热等。同时应重视兼证的治疗。 此时兼证多为湿热、湿浊、血淤。而以血淤表现最为突出。

本证患者由于正气不足，易复感邪引发宿疾，易于复发。因此在病情缓解、临床治愈后应注意调补 脾肾、益气固表，以巩固疗效。

(三)中医辨证分型及方药(全国协定方案)