第57部分

1.肺肾气虚 证见面浮肢肿，面色萎黄，少气无力，易感冒，腰脊酸痛，舌淡，苔白润，有齿印，脉细 弱。治以益气健脾，活血利水。方用黄芪30g,白术15g, 防己15g, 茯苓15~30g, 泽泻15g, 益母草30g, 泽兰 叶15g, 蝉衣15g, 僵蚕10g。水煎服，每日一剂。

2.脾肾阳虚 证见浮肿明显，面色苍白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或胫酸腿软，足跟痛，神疲、纳呆或便 溏，性功能低下(遗精、阳痿、早泄)或月经失调，舌嫩淡胖，有齿印，脉沉细或沉迟无力。治以温肾健脾， 活血利水。方用生黄芪30g,太子参15g,锁阳15g,巴戟天10g,茯苓30g,泽泻15g,车前子15g(包),桂枝 10g, 益母草30g, 泽兰叶15g, 蝉衣15g, 僵蚕10g, 山药30g。水煎服，每日一剂。

3.肝肾阴虚 证见目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热，口干咽燥，腰脊酸痛，或梦遗，或 月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。治以滋补肝肾，活血潜阳。方用生地黄25g,知母15g,女贞子 15g, 枸杞子15g, 怀牛膝15g, 野菊花10g, 地龙10g, 蝉衣15g, 僵蚕10g, 益母草30g, 丹参30g。水煎服，每 日一剂。

4. 气阴两虚 证见面色无华，少气乏力或易感冒，午后低热或手足心热，口干咽燥或长期咽痛， 咽部暗红，舌质偏红，少苔，脉细或细数。治以益气养阴，清热活血。方用生黄芪30g, 太子参15g, 生地 黄20g, 女贞子15g, 山药30g, 丹皮15g, 白花蛇舌草25g, 益母草30g, 蝉衣15g, 僵蚕10g。水煎服，每日 一剂。

标证：凡具有下列任何一项者，可采取急则先治标的治法或随证加减。 (1)外感风寒证用麻黄连翘赤小豆汤加减；属风热证用银翘散合五苓散加减。 (2)全身中度以上水肿或胸腹水者选加黑白丑、椒目、大腹皮、陈葫芦。

(3)湿热：咽喉肿痛者选加黄芩、山豆根、牛蒡子、虎杖，或六神丸含化；皮肤庠肿疮疡者选加蚤休、 半枝莲、金银花、公英、或牛黄解毒片；脘闷纳呆，舌苔黄厚腻者选加藿香、生薏苡仁、佩兰、厚朴、黄连； 小便涩痛不利者选加车前草、篇蓄、土茯苓、白茅根。

(4)血淤：①面色黧黑或晦暗，腰痛固定呈刺痛。②肌肤甲错或肢体麻木。③舌色紫暗或有淤点、淤 斑。④脉象细涩。⑤尿纤维蛋白降解产物(FDP) 含量升高。⑥血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升 高。凡具上述六项中任何一项者选加莪术、水蛭，或丹参注射液静脉滴注。

(5)湿浊：如见纳呆，恶心或呕吐，精神委靡或嗜睡，血肌酐、尿素氮升高者选加藿香、佩兰、姜半 夏、炒竹茹、生大黄，或用复方大黄煎剂(生大黄15~30g, 附片10~20g, 红花15g) 保留灌肠，每日一次，十 次为一疗程。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 1. 辨证论治 邵氏(《陕西中医》1987.1)将100例NS辨证分为四型治疗：脾虚湿阻型药用党参、白 术、厚朴、黄芪、陈皮、半夏、山药、炒薏苡仁、泽泻、车前子、大腹皮、茯苓；脾肾阳虚型药用淫羊藿、菟丝 子、牛膝、山药、猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、生黄芪；肾虚水泛型用制附片、巴戟天、补骨脂、生姜皮、桂 枝、茯苓、白芍、泽泻、猪苓、葫芦巴、二丑、冬瓜皮；阴虚火旺型药用生熟地黄、山药、牛膝、泽泻、茯苓、 女贞子、墨早莲、知母、车前子、山茱萸、猪苓、丹皮、枸杞子。并配合西药治疗。结果：临床治愈46例，显 效40例，有效13例，无效1例。 何氏(《辽宁中医杂志》1988.1)治疗难治性NS 50例，将患者分为三型；肾阳虚用金匮肾气丸加味； 脾阳虚用附子理中汤加味；脾肾阳虚予黄芪、党参、防己、椒目、附子、肉桂、干姜、白术、茯苓、泽泻、陈 皮、甘草。结果：完全缓解27例，基本缓解6例，部分缓解15例，无效2例。 贝沼茂三郎(《日本东洋医学杂志》1999.6)以辨证服用汉方药的肾病综合征患者为研究对象，发 现以汉方药治疗原发性肾病综合征疗效高，对肾功能低下者无效，认为应早期试用汉方辨证论治。 李氏(《辽宁中医杂志》2005.1)等将本病分5证辨证论治：①气虚风水证：治以益气固表，宣肺利 水，方用防已黄芪汤合越婢汤加减；②阳虚水泛证：治以温补脾肾，通利水湿，方用真武汤合五皮饮加 减；③阴虚湿热证：治以滋补肝肾，清热利湿，方用济生肾气汤加减；④气滞水阻证：治以行气利水，方 用五皮饮合香砂六君子汤加减；⑤淤水互结证：治以活血利水，方用桂枝茯苓丸加减。 唐氏(《云南中医中药杂志》2005.1)分4型进行论治：脾肾阳虚、湿浊内阻型，方用真武汤合参苓白 术散加减；肝肾阴虚，肝阳上亢型，方用六味地黄汤合天麻钩藤汤加减；心肾阳虚，气血不足型，方用八 珍汤合五苓散加减；五脏俱虚，淤血阻滞型，方用四物汤合附桂八味汤加减。 2.中西医结合治疗 单味药联合激素治疗。中药单味药联合激素治疗在NS治疗中占主导地位，且 优于单用中药、西药组。 王氏(《中西医结合杂志》2005.6)等用雷公藤多甙配合标准剂量的泼尼松治疗NS18例，并设对照 组(泼尼松和环磷酰胺)24例，结果显示两组总疗效无统计学意义(p>0.05), 但雷公藤多甙治疗组的不 良反应要明显低于环磷酰胺对照组(p<0.05)。 董氏(《中国现代医学杂志》2005.18)等在使用足量强的松基础上配合丹参注射液治疗21例原发 性NS, 结果显示其能显著改善患者的高凝状态，提高疗效。 根据激素不同治疗阶段配合中药治疗结合中医辨证并根据激素在不同阶段的特点进行治疗，可 加强激素作用，并减少其副作用。大多数专家研究认为中西医结合治疗NS优于单用中药或西药，可提 高治愈率并减少复发。 朱氏(《中西医结合杂志》1986.4)观察了60例经中西医结合治疗的NS患者的远期疗效，在治疗阶 段，阳虚型予熟附子、桂枝、焦白术、巴戟天、山茱萸各10g,淫羊藿、潞党参、茯苓各12g, 黄芪15g, 泽 泻 9g。阴虚型予地黄、山药、枸杞、菟丝子各12g, 山茱萸9g, 丹皮6g, 牛膝、续断各15g, 麦冬、陈皮9g。同 时 给予免疫抑制剂及对症治疗。疗程3~4个月。巩固阶段在前阶段治疗获得完全或基本缓解后，以中药为 主治疗。药用制首乌、山茱萸、枸杞子、菟丝子、黄芪、炒杜仲、红参、焦白术、熟地黄、女贞子、橹豆衣各 10g,当归、川芎、桃仁各9g,红花、陈皮各5g,砂仁3g,制成蜜丸，每日早晚空腹各服10g,疗程1年。以上 两阶段治疗结束时，完全缓解者分别为42例和56例。随访10~15年者55例，经一次治愈后10年以上从未 复发者46例，10年完全缓解率为76.6%;随访15年以上者5例，均无复发。 王氏(《北京中医》1990.4)自拟温阳撤邪汤治疗NS 90例，药用生附子24g(先煎半小时),红糖炙麻 黄、葱白各10g,白术12g, 茯苓14g, 甘草3g。并随证加减。结果痊愈52例，显效28例，进步8例，无效2例。 总有效率为97.7%。 实验证实，活血化淤中药有抗炎、抗凝及抗纤维组织增生等作用。近年来，活血化淤疗法在NS的 治疗方面得到了广泛的应用，并取得了肯定的疗效。NS 病程较长且缠绵难愈，中医认为"久病入络",

"久病必淤",这可以看做是本病高凝状态形成的原因，因而可以采用活血化淤的方法进行治疗。目前 临床应用率较高的中药为桃仁、红花、益母草、川芎、丹参、赤芍、水蛭、全蜗等，成药及专方专药有灯盏 花素注射液、川芎嗪、水蛭地龙合剂、火把花根片、豁痰化淤方、桃红活血汤等，对治疗前后血清总胆固 醇、甘油三酯、血纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、血黏度及血小板计数等客观化验结果进行比较后发 现，它们均有改善微循环、抑制血小板聚集、增加纤维蛋白溶解酶系统活性的功效。

朱氏(《中西医结合杂志》1984.5)认为，中西医结合治疗NS,中药采用扶正固本、辨证论治方案比 单用活血化淤疗法好。朱氏治疗229例NS,采用辨证施治者179例，完全缓解率77.1%;采用活血化淤疗 法治疗50例，完全缓解率58%。 矢崎雄彦(《现代东洋医学杂志》1993.1)认为柴苓汤可以作为小儿肾病综合征的辅助用药，因为 柴苓汤可以减少该病的复发，减轻与肥胖有关的副作用，对减少感冒也有效。 FujiteukaN(《和汉医药学杂志》2002.4)认为柴苓汤可以减少环孢霉素A治疗肾病综合征的剂量， 柴苓汤可增强环孢菌素A对给予氨基核苷嘌呤霉素大鼠肾脏的保护作用。 聂氏(《中国中西医结合肾病杂志》2006.7)目前中西医结合治疗难治性肾病综合征在减轻激素副 作用，以及顺利撤减激素，改善患者的整体状况，以及疗效的稳定性等方面较单纯中医或西医治疗有 明显的优势，能协同提高疗效。然而从文献研究中不难看出，中西医结合治疗难治性肾病综合征目前 绝大多数处于疗效观察及经验积累的阶段，其疗效机制、中医证治规律及临床运用规范等方面尚需进 一步探讨与研究。 3.系统评价王氏等(《中医药学刊》2004.1)应用循证医学的方法对1992年至2002年国内中西医 结合治疗原发性肾病综合征临床随机对照试验的文献进行了系统评价。128篇有随机对照的文献中3 篇报告了双盲。3篇394例病人满足中西医结合治疗肾病综合征的纳入标准。结果显示，黄芪注射液与 强的松配合治疗原发性肾病综合征确有疗效，中西医结合治疗原发性肾病综合征确实优于单纯西医 治 疗 。 简氏等(《中国循证医学杂志》2004.8)本研究对常规激素/免疫抑制剂治疗基础上使用川芎嗪治疗 原发性肾病综合征的随机对照试验进行了Meta分析。检索到符合纳人标准的随机对照试验13篇，共 675例病人。4个研究的Meta分析结果显示：川芎嗪可改善原发性肾病综合征患者24 h 尿蛋白定量、血 肌酐、血浆白蛋白水平、总胆固醇水平、血液流变学，特别是对高凝状态和一过性肾功能不全的患者。 但这些试验均未提供川芎嗪治疗原发性肾病综合征的病理学改变如系膜细胞、系膜基质、肾小球毛细 血管上皮细胞和内皮细胞等。 陈氏等(《中国医刊》2006.2)对雷公藤治疗原发性肾病综合征不同方案进行评价。检索了各医学 数据库起始年限至2004年的中英文文献。经筛选纳入中文13篇、英文1篇，文献质量分级均为Ⅲ级。结 论：常规剂量雷公藤合用泼尼松治疗肾病综合征疗效满意并可以明显减少复发，雷公藤疗程3~6个月 或6~12个月、泼尼松初始剂量1mg/(kg·d) 或2mg/(kg·d) 有效率及复发率相近，但雷公藤长疗程不良反 应发生率明显增加。单用双倍剂量雷公藤疗效好，但不良反应发生率亦高。 李氏(《辽宁中医药大学学报》2006.11)检索补阳还五汤治疗原发性肾病综合征的随机对照试验 文献，筛选合格的研究，应用Jadad 评分法进行质量评价，运用异质性检验、Meta分析、敏感性分析等方 法统计相关数据。最终纳入4项研究，Jadad 评分所有研究得分均低于3分，属低质量文献。Meta分析结 果显示，补阳还五汤对于治疗原发性肾病综合征有效，且安全性较高。纳入研究文献质量低等因素在 不同程度影响了上述结论的可靠性，要进一步验证补阳还五汤治疗该病的疗效及安全性，尚需进行设 计合理、执行严格、多中心大样本且随访时间足够的随机对照试验。 四、西药治疗

1.一般治疗 凡有严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息。肾功能正常时，应给高优质蛋白饮食

1.5g/(kg·d) 及低盐(每日1~3g) 饮食。 2.利尿 ①噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻每日25~100mg, 分3~4次口服。长期服用应防止低钠和低钾 血症。②排钠留钾利尿剂：安体舒通120~240mg, 分3~4次口服。氨苯喋啶100~300mg, 分2~3次口服。③ 利尿剂：可用速尿40~120mg, 分2~3次口服或静脉、肌肉注射，或用利尿酸钠每日25~50mg, 分2~3次口 服或肌肉、静脉注射。④渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐500ml, 每2~3d一次，静滴。可使肾小管内液呈 高渗状态，减少水及钠的重吸收，同时可一过性提高血浆渗透压。⑤提高血浆胶体渗透压：血浆、血浆 白蛋白、血浆代用品等静脉注射后，均可提高血浆胶体渗透压，出现显著的利尿作用。但合并心脏病的 患者应慎用。

3. 肾上腺皮质激素和细胞毒类药物治疗 糖皮质激素： 根据患者对皮质激素的反应可分为：① "激素敏感型":即用药后2~12周左右消肿、尿蛋白减少，各项化验均恢复正常；②"激素依赖型":即激 素减量到一定程度即复发。③"激素无效型"。常用糖皮质激素为强的松，开始用量要足，每日每千克体 重1mg, 晨顿服，一般用8周后开始减量，1~2周减量一次，每次减原用药量的/0左右，减至每日药量 20mg左右时易复发，故减药速度应更慢防止反跳出现。维持剂量因人而异， 一般每日5~10mg, 或隔日 10~20mg, 持续服用半年至一年。

细胞毒类药物：主要用于提高皮质激素疗效、减少皮质激素用量，常用于皮质激素治疗微小病变 型NS复发者及"激素依赖"患者。一般不作为首选或单独用药。这类药物有：环磷酰胺、盐酸氮芥、苯丁 酸氮芥等。临床常用环磷酰胺(CTX), 一般在糖皮质激素开始治疗2~6周后，尿蛋白仍不减时，可加本 药。每日100~200mg, 分次口服；或200mg每日或隔日静脉注射，总量6~8g。副作用有骨髓抑制及肝损 害。故用药期间应定期查血象、肝功。此外环磷酰胺还有抑制性腺、特别是睾丸功能及引起脱发和出血 性膀胱炎等副作用。 抗凝及降脂药物治疗，抗凝药物可选用潘生丁每次50mg, 每日三次服用，或用肝素等。降脂药可 选用安妥明或消胆胺树脂。另外，积极控制感染灶十分重要。可依病情选用对肾功无损害的抗菌药物。 (刘宝厚 曹田梅戴恩来刘华伟) 第六章狼疮性肾炎一、概说 狼疮性肾炎(Lupus nephritis)简称LN, 是系统性红斑狼疮(SLE) 多器官或多系统损害中最常见的 器官损害性疾病，常见于青年女性。自1895年0sler首先发现以来，随着免疫学的发展，对本病的认识日 益深人，据统计SLE患者临床表现肾脏损害者约占50%~70%,而病理检查有肾脏受损者可高达90%- 100%,而且是SLE 主要的死亡原因。 (一)病因和发病机理 目前认为本病是由于某些外界因素如病毒、细菌感染、药物等，作用于有遗传性免疫缺陷的易感 人体，使自身细胞的抗原(主要是细胞核成分的抗原),特别是内生性DNA抗原发生变异。这些变异的

自身抗原，刺激B淋巴细胞产生大量抗自身组织的抗体，主要是抗DNA抗体，也有抗血细胞等多种抗 体。在血循环中形成抗原---抗体复合物，沉积于组织及小血管壁中，在补体的参与下，导致多器官、组 织(包括肾脏)的损伤。关于免疫复合物沉着的机制，大量研究资料证明，中分子量的可溶性DNA免疫 复合物经过血循环至肾脏(或其他器官)而沉积于肾小球；同时DNA抗原可与肾小球相结合，作为"种 植"的抗原与循环中的相应抗体结合，于"原位"形成免疫复合物。沉积于肾小球的免疫复合物，通过第 一或第二途径激活补体，引起一系列的炎症反应过程，导致局部组织坏死，血管内凝血及毛细血管通 透性增加。

(二)病理改变

LN的病理改变有肾小球病变，血管病变，肾间质及肾小管病变，而以肾小球毛细血管袢呈"铁丝 圈"样病变，基膜增厚，电镜和免疫荧光检查有大量的内皮下沉积物为其重要特征。一般来说与原发性 肾小球肾炎的基本病理表现大都相似，不同之处有以下几点：①病理改变可呈多样性；②在同一切片 上损害程度可不一致；③既有肾小球损害，又可有肾小管、血管及间质病变；④肾小球及肾小管内有时 可找到苏木紫小体、局灶性纤维素样坏死及核碎裂；⑤免疫荧光检查；肾小球、肾小管、血管、间质内可 有特异性免疫复合物(1gG DNA等)沉积，其中尤以苏木紫小体及抗核抗体出现最具特征。病理形态可 有以下类型(WHO 分型) :I 型：肾活检组织在光镜下没有改变，免疫荧光镜下系膜区有免疫复合物沉 积。Ⅱ型：轻微病变或系膜增生。Ⅲ型：局灶增生。V 型：弥漫增生。V 型：膜性肾病。其中Ⅲ、V 、V型 较常引起NS。

(三)症状体征

患者有SLE的各种临床表现，如多发性关节痛，蝶形红斑，脱发，口腔溃疡，发热及心、肝、肺、中枢 神经系统、造血器官及多发性浆膜炎等多脏器多系统损害症状。肾损害表现一般出现在上述脏器和系 统损害之后，其临床表现，可轻可重，可急可缓，可呈肾炎综合征，亦可呈NS表现。

(四)理化检查

1.尿检查 表现为不同程度的红细胞、白细胞、管型及蛋白尿，肾功能不全时，尿比重固定，尿渗 透压下降。

2.血液检查 白细胞降低(<4x10⁹/L); 贫血(Hb60~80g/L); 血小板减少(<100×10°/L); 血沉增快。

3.免疫学检查 ①50%~80%患者狼疮细胞阳性，但诊断的特异性较差，因仅是体外形态学，影响 因素多，其敏感性60%。②抗核抗体阳性率占90%,其敏感性很高，特异性为70%。③抗双链DNA抗体虽 然阳性率低(35%~50%),特异性却达90%。④Sm抗体的特异性为90%,但阳性率仅占25%。⑤补体C₃、 C₄ 、CH₃在狼疮活动时大多下降，阳性率约66%,而血清γ球蛋白则升高。⑥循环免疫复合物阳性。

4.皮肤狼疮带试验 可见表皮与真皮交界处颗粒状IgG和补体成分沉积，病变处皮肤阳性率90%, 但特异性差，而非病损处阳性率约50%,特异性却达80%以上。

5.肾活检 据报导，50%的LN病理类型可以转变，因此，一次肾活检结果只能代表当时的肾脏病 理状态，而并不代表其永远属于此种状态。况且并不是每一例LN均须肾活检以确立诊断，只有在病人 需要决定治疗方案，而临床上又无法鉴别其属于原发性肾小球疾病还是LN时，才有必要做肾活检。

二、诊断 (一)诊断依据

①临床表现除肾炎或NS外，常伴有其他系统的症状(如关节痛、发热、面部蝶形红斑等症状和体 征)。②常见于青年女性。③血中可找到狼疮细胞。④血清球蛋白增高，蛋白电泳---y球蛋白升高；血清 抗核抗体阳性及C₃值下降。

(二)临床类型 1.无症状性蛋白尿、血尿 没有浮肿、高血压等临床表现，主要表现为轻一中度蛋白尿(<2.5g/d) 或轻度血尿。本型在临床上较常见。 2.慢性肾炎病型 本型常见，其临床表现与慢性肾炎颇为相似，多有较长期的水肿、高血压、蛋白 尿和各种管型尿，尿沉渣中红细胞和白细胞增多，肾功能可有轻度损害。 3. 肾病综合征型大量蛋白尿(>3.5g/d) 及低蛋白血症、血尿和细胞管型，尿蛋白选择性差，浮肿 明显，可有高血压，本型在临床上常见。 4.急进性肾炎型 较少见，起病急骤，发展迅速，出现少尿甚至无尿，有血尿、蛋白尿及管型尿，可 有浮肿、高血压迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症，肾功能进行性恶化，在几周到几月发生尿毒症。 (三)鉴别诊断 1.结节性多动脉炎 约80%有肾损害，男女之比为4:1。国内以20~30岁多见。其肾损害表现与LN相 似，表现血尿、蛋白尿、高血压、氮质血症等，但本病特征为皮下结节，病理特征为广泛的动脉炎症和坏 死，多数病例有白细胞增多、神经炎、腹痛等表现。 2.紫癜性肾炎 本 病 与LN的发病机理相同，为免疫复合物性肾病，临床表现血尿、蛋白尿。但本病 以儿童多见，占45%~57%,多数患者发病前1~3周有上呼吸道感染史，皮肤几乎都有斑点状紫癜，常有 腹痛、关节痛。肾损害以血尿、红细胞管型尿表现为著,血小板计数、出凝血时间均正常，血补体正常， 血IgA升高，尿FDP升高，这些均与LN不同。 3.肺出血---肾炎综合征 本病亦是一种自身免疫性疾病，多由流感病毒感染，造成肺泡基膜发生 抗原变性，产生抗肺泡基膜抗体，同时又能与肾小球基底膜发生交叉免疫反应，引起肾损伤。常呈急进 性肾炎表现，出现急性肾衰，需与SLE引起的急进性肾炎鉴别。本病可发生在任何年龄，但以男性青年 较常见，其特征具有三联征：即肺出血---肾小球肾炎---抗基膜抗体。临床上可见咳嗽、反复咯血、气促， 肾脏病进行性发展，反复咯血及血清或肾活检免疫荧光查到抗基膜抗体是本病的特征。 4.原发性慢性肾小球肾炎 本 病 与LN临床皆表现为浮肿、高血压、蛋白尿、管型尿、血尿及不同程 度的肾功能不全症状，但本病以成年男性多见，无原发病系统损害，病理类型较稳定，血清γ球蛋白及 C₃大多正常。 5.高血压病 本病临床上可出现蛋白尿、肾功能不全，应与LN鉴别。但本病的肾脏病变的发生和 高血压本身的严重程度及其病程长短有关，多在50岁以上，有多年的高血压病史，眼底检查有小动脉 痉挛、狭窄、出血、渗出，血压持续性升高，常合并心、脑的器质性及功能改变，血胆固醇升高，血清C₃正 常 。 6.淀粉样变性的肾脏损害 本病为淀粉样物质沉积于肾脏而引起肾脏结构和功能的改变。临床 表现蛋白尿、肾功能减退。其特点是蛋白尿的主要成分为球蛋白，尤其是丙种球蛋白。本病多继发于骨 髓瘤或其他肿瘤患者，病理活检见有肾小球基底膜有相当多的淀粉样物质沉积。 7.糖尿病性肾病 本病为糖尿病并发肾脏血管病变之症，临床表现蛋白尿、NS及肾功能减退，应 与LN鉴别。但本病有多年的糖尿病病史，眼底检查发现糖尿病的特殊病变，血糖增高，与LN不同。 三、中医对狼疮性肾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似狼疮性肾炎的论述 早在汉代张仲景所著《金匮要略》中所提出的"阴阳毒",其临床表现："阳毒之为病，面赤，斑斑如锦 纹，咽喉痛，唾脓血","阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛",与SLE常见的皮损、关节痛、发热、咽 痛、出血等症状颇相似。后世医家对类似本病之论述不多。至清代，温病学派兴起，论述的诸"温毒发 斑"、"阳毒发斑",似同本病发病机理相似。至肾脏受损，出现浮肿等症状，则又属"水肿"、"虚劳"范畴， 其病机正如《诸病源候论》所谓："肿之生皆由风邪寒热，毒邪客于经络，使血涩不通，淤结而肿也。" (二)中医对本病的病机认识 历代医家虽对本病的论述不多，却明确指出"邪毒"、"淤结"为本病的病机关键。结合现代医学对

本病病因病机的认识，可为中医从根本上揭开本病病因开拓思路。遗传免疫缺陷加之病毒感染而致自 身免疫反应失调的发病原理，在中医理论上可以理解为先天禀赋不足，后天失于调养，邪毒乘虚侵入， 以致机体阴阳失衡，脏腑功能虚损而罹病。具体而论，肝肾阴虚火旺之体，易为火毒所侵，两火相煽，灼 伤脉络，煎熬阴液，或成淤结，或发红斑，淤血化水，则为水肿；而且毒邪久羁，正气愈亏，阴损及阳，脾 肾两虚，水失运化，气化失司，精微外泄，湿毒内壅，水肿在所难免。因此，狼疮性肾炎者，已成虚劳之 势，证候转归以肝肾阴虚及脾肾阳虚为主，病变过程中因毒邪感染或遇烈日暴晒，热毒炽盛之证，随时 可发，此即现代医学之所谓的狼疮活动性表现。而且邪毒侵入，淤血凝结，同脏腑虚损之间形成恶性循 环，是导致肾功能进行性减退和病情持续发展的关键因素。

(三)中医辨证分型及方药

1.热毒炽盛 证见面部斑片色泽鲜红，或周身皮疹，高热不解或低烧，肢体浮肿，关节肿痛，烦躁 心悸，口渴，小便短赤或大便秘结，舌绛红，苔黄，脉细数。治以清热解毒，凉血活血。方用犀角地黄汤加 减：水牛角10g, 生地黄15g, 丹皮10g, 赤药15g, 紫草10g, 白花蛇舌草20~30g, 青蒿10g。水煎服，每日一 剂 。

加减：高热不退，神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；小便短赤或有血尿者加竹叶、白茅根、地榆；大便 秘结者加生大黄；目赤者加龙胆草、栀子；浮肿者加茯苓、大腹皮、猪苓等。

2.肝肾阴虚证见腰痛或关节疼痛，面热或午后潮热或五心烦热，盗汗，神疲乏力，浮肿，口苦咽 干，眩晕畏光、头发枯脆脱落，女子月经不调，男子遗精，舌暗红，少苔，脉细数或弦数。治宜滋补肝肾， 清热凉血解毒。方用知柏地黄汤加味：知母10g, 黄柏10g, 生地黄15g, 山茱萸10g,山药10g, 泽泻10g, 茯 苓15g, 丹皮10g, 女贞子10g, 墨旱莲15g, 白花蛇舌草20~30g。水煎服，每日一剂。

加减：合并湿热者，加半枝莲、半边莲、土茯苓、山豆根、黄芩；盗汗者加牡蛎、麻黄根；头发脱落者 加桑椹子、何首乌；神疲乏力者加生黄芪、太子参。

3.脾肾阳虚 证见面色苍白，周身浮肿，腰膝酸困，足跟痛，耳鸣，纳呆腹胀，手足逆冷，畏寒怕 冷，舌质暗淡，体胖有印，脉沉细。治以温补脾肾，利水消肿。方用济生肾气汤加减：怀牛膝15g, 车前子 15~30g, 山茱萸10g, 茯苓15~30g, 泽泻15g, 仙茅10g, 淫羊藿10g, 杜仲10g, 菟丝子10g。水煎服，每日一 剂 。

加减：血虚者，加全当归、杭白芍、鸡血藤；气虚者，加生黄芪、党参；纳呆腹胀者，加广木香、玉片、 白豆蔻、砂仁、焦山楂、炒麦芽等。

以上各型中，均应选择加入活血化淤、祛风搜剔之品如：当归、赤芍、川芎、丹参、红花、桃仁、益母 草、泽兰叶、蜈蚣、全蝎、白花蛇等其中之三五味。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治 罗氏(《中华肾脏病杂志》1990.6)将其分为湿热淤阻证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，分 别选用四妙散合化斑汤、五子汤、麻黄附子细辛汤加减治疗。

叶氏等(《中国中西医结合杂志》1994.6)对热毒炽盛证选用犀角地黄汤加减，脾肾阳虚证选用真 武汤加减，阴虚内热证选用二至丸合大补阴丸加减，并在每证中加用蜈蚣、白花蛇舌草、乌梢蛇、半枝 莲、紫草等，治疗74例，完全缓解24例，显著缓解34例，部分缓解13例，有效率95.9%。

杜氏等(《山东中医学院学报》1996.3)将辨证分为热毒蕴肾、阳虚水泛、脾虚胃浊上逆三型，分别 予以清解活利汤、真武汤、小半夏汤合旋覆代赭汤加以论治。

郑氏(《福建中医药》1996.5)分为热毒炽盛、阴虚内热和气阴两虚三型，分别以清热解毒凉血止 血、养阴清热和益气养阴活血治疗40例，总有效率90%。

2.分期治疗 陈氏等(《中医杂志》1986.8)以黄芪、党参、当归、川芎、丹参、益母草、生地黄、首乌为 基本方，热毒炽盛证减人参、黄芪，加水牛角、丹皮、紫草、蛇舌草、蒲公英、青蒿、生大黄；气阴两虚证加 黄精、女贞子、麦冬；阴虚火旺证加龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎、黄柏；脾肾两亏证加白术、茯苓、大腹皮、制

香附、生薏苡仁。并主张急性期以西药为主，配合清热解毒、活血化淤之中药，缓解期则以中药为主。 刘氏(《中医杂志》1994.10)报道时振声教授治疗LN经验：对热毒炽盛证(多见于活动期)以犀角 地黄汤合五味消毒饮加减治之；肝肾阴虚证(多见亚急性期或慢性期)治以归芍地黄汤加减；脾肾两虚 证(多见于慢性期)以补中益气汤或异功散加味；气阴两虚证(多见于亚急性期或慢性期)治以参芪地 黄汤或大补元煎加减。 吴氏等(《中国中西医结合杂志》1998.12)在LN肾病综合征患者的CTX冲击治疗时加入补气养血 药；初用大剂量激素时，患者常出现阴虚火旺之症，加用滋阴降火中药；当激素撤减时，患者常出现肾 阳虚、气虚之症，此时选用温阳益气中药；在肾病综合征完全缓解后仍坚持辨证应用益气温阳中药半 年左右。 盛氏等(《中国中医基础医学杂志》2003.12)认为在病变活动期以热毒、湿热为主，缓解期以脏腑 虚损为主，而在疾病后期则是虚中挟淤、挟湿浊。治疗上应以清热利湿解毒、护肾化淤活血为大法，活 动期强调解毒清利湿热，缓解期重视扶正，病后期则应护肾培元化淤泄浊。 刘氏等(《中医杂志》2008.2)用伏气温病理论指导LN的临床辨证论治和处方用药。LN 急性活动 期，外邪引动内邪，热毒炽盛，自里外发，营血气分，甚至卫分证并见，治以伏邪为重，清热解毒，凉血生 津，拟清营汤合犀角地黄汤加减；LN 亚急性期或轻度活动期，余热内伏，气阴两伤，阴虚火炽，治宜清 热生津、泻火育阴，方选竹叶石膏汤合黄连阿胶汤或连梅汤加减。但若是经长期标准激素治疗后，疾病 基本稳定，身体较虚弱之气阴两虚，症见神疲体倦，少气懒言，自汗或盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，五心 烦热，舌质红，脉细数，治宜益气养阴，方选四君子汤合六味地黄汤加减。恢复期，邪留阴分当滋阴透 热，拟用青蒿鳖甲汤。缓解期、稳定期或部分隐匿性肾炎期，下焦肝肾阴虚，真阴耗竭，治宜滋养肝肾， 方选加减复脉汤合归芍地黄汤加减。若病程日久，阴损及阳，脾肾阳虚治宜温补脾肾，淡渗利水，方选 真武汤加减。 3. 以基本方为主治疗 徐氏(《新中医》1982.7)则认为本病脾肾阳虚是本，气血失调是标，治以健 脾益肾，调气活血，治疗23例，存活一年以上者19例。 章氏(《吉林中医药》1990.5)分别采用养阴解毒法和养阴通络法为主，若无效者加小剂量激素，治 疗28例，有效25例。 沈氏(《上海中医药杂志》1990.5)以养阴清热为主(生地黄、玄参、忍冬藤、虎杖、六月雪、落得打、 接骨木、猫爪草、石龙芮各30g, 麦冬、知母各12g, 黄芩、生薏苡仁各15g, 随症加减，并维持激素剂量治 疗2~4周后，激素用量依次变为加大、减少、维持原量及停用。治疗52例，有效41例，停用激素单用中药 者疗效优于中药并加大激素者。 西泽芳男(《日本东洋医学杂志》1995.5)以类风湿关节炎患者为对象，研究发现RA患者柴苓汤与 布西拉明并用可减少并发肾病综合征，对类风湿性关节炎有效，并对肾脏有保护作用。柴苓汤在临床 上对系统性红斑狼疮(SLE) 等胶原病的类固醇制剂的副作用的抑制方面效果肯定。 四、西药治疗 1.激素标准疗程 首选强的松。①首始治疗阶段：成人为1mg/(kg·d), 每日清晨顿服，共用8周。 ②减量阶段：按每周5mg递减。③持续治疗阶段：当减量至0.5mg/(kg·d) 时，改为隔日晨顿服1mg (kg·d), 治疗6个月(或直至疗效较理想为止)。④维持阶段：当持续治疗出现理想疗效时，应逐渐减量 至隔日0.4mg/(kg·d) 维持治疗。需要维持多长时间，有不同意见，国外有人主张终身服用，否则有可 能复发。 2.免疫抑制剂 常用环磷酰胺(CTX) 和硫唑嘌呤。目前多主张大剂量CTX静脉注射疗法：CTX常 用剂量为0.75g/ 平方体表面积次，加入注射生理盐水200ml,静脉滴注，滴注时间不少于1h,每月1次， 连续用6-8次。以后可以每3月1次，持续1~2年。此疗法经济实用，副作用少，能减少激素用量，改善LN

的长期预后，同时给予小剂量激素治疗，强的松0.5mg/(kg·d) 。CTX 冲击治疗后24h内，需补充足够水 分，保持尿量，使尿液充分稀释，预防出血性膀胱炎的发生，同时应注意血象、胃肠道反应及脱发等副 作用。

3. 甲基强的松龙(MP) 冲击疗法 主要适用于重症LN, 肾功能进行性恶化，或伴大量细胞新月体 形成，或出现SLE危象，及具有明显活动性，且对常规激素治疗无效的病例。目前常用剂量为MP 1g溶 于250ml葡萄糖溶液中，静脉滴入，每日1次，连续3日为1疗程，必要时可重复使用1~2个疗程。在疗程结 束后继续给予中等量强的松口服，待病情缓解后逐步转入维持治疗。由于MP价格昂贵，且药源较缺， 国内有人采用地塞米松150mg/d 以代替MP, 但由于地塞米松为长效激素，故副作用较大。

(夏延玲戴恩来刘宝厚刘华伟) 第七章过敏性紫癜性肾炎 一、概 说

过敏性紫癜(Anaphylactic purpura)是一种血管变态反应性出血性疾病，其临床主要表现为四肢 远端皮肤紫癜，伴关节痛或消化道症状，肾脏表现如浮肿，血尿，蛋白尿。大约20%~100%过敏性紫癜 患者伴有肾损害而导致本病。有部分学者主张本病肾损害以肾炎表现为主者称过敏性紫癜肾炎 (Allergic purpura nephritis),以肾病表现为主者称过敏性紫癜肾病(Allergic purpura nephrosis)。早 在 1801年，Heberden 首先报导1例过敏性紫癜患儿伴有血尿。7年后，william报导了17例紫癜伴水肿及胃 肠道症状病例。此后Schonlein 和Henoch分别于1832与1895年报导了皮肤紫癜及关节、胃肠、肾脏表现， 故本病有Schonlein---Henoch 紫癜之称。同时Osier 肯定了肾脏受累在本病的重要性，Creifer 与Meadow分 别于1966与1973年在尿检正常的过敏性紫癜患者肾活检中发现有肾小球肾炎改变。

(一)病因与发病机理

过敏性紫癜的发生与机体本身的高敏状态有关，但病因尚未明确。约1/3患者发病前有上感史， 但其血中抗"0"浓度不高，C₃含量不低，肾脏病理改变亦和链球菌感染后肾炎不同。因此认为二者并无 直接联系。部分患者发病与药物、含异体蛋白质的食物、预防接种及虫咬等有关。

本病的基本病变是全身性微血管炎，所以具有丰富毛细血管网的肾脏亦易受累。在上述致病因素 作用下，往往发现血清IgA升高明显，抗原可能是通过生理屏障进入体内诱发IgA增多，沉着在毛细血 管而产生症状。但目前尚未肯定IgA在本病中所起的作用，有可能IgA并非抗体，而是作为抗原诱发IgG 抗体生成而致病的。

(二)病理改变

主要病理改变可概括为三类①微小病变性：在光镜下系膜细胞增生不明显，但在电镜和免疫荧光 检查下肾小球中有广泛的IgA、IgG与C₃的沉积。②局灶或节段增生性：系膜和内皮细胞呈灶性增生，并 有少数新月体形成，IgA、IgG、C₃、纤维蛋白原广泛沉积于肾小球中。③弥漫增生性：弥漫性系膜、内皮 细胞增生，50%以上肾小球有新月体形成和IgG、IgA、ISM、C₃、纤维蛋白原广泛沉积。