第58部分

(三)症状与体征 本病多见于儿童及青少年，以3~7岁男性居多，成人亦不少见。病前往往1~3周有上呼吸道感染史， 其后发热，四肢及臀部皮下出现斑点状出血性皮疹；踝、膝关节疼痛，腹痛伴恶心、便血、呕血，在紫癜 后2~4周，约有1/3~2/3患者可出现蛋白尿、血尿，或肾病综合征，危重者短期内出现少尿，肾功能迅速 恶化，呈急进性肾炎表现。大多数病例在血尿、蛋白尿持续一段时间后逐渐好转，病情迁延者，可为慢 性肾炎，尿红细胞、蛋白尿可持续1~2年。 (四)化验检查 出、凝血时间正常，血小板计数正常，毛细血管脆性试验阳性，嗜酸性细胞增多，尿检以红细胞为 主，也可有微量至++的蛋白，半数患者在急性期有血清IgA 升高，血清补体正常，尿FDP升高，血清球蛋 白检查阳性，血循环中可检出免疫复合物。 二、诊断 (一)诊断标准 ① 好发于儿童及青年；②既往或新近有过敏性紫癜史，多数发生在过敏性紫癜后4周左右或紫癜症 状尚未完全消失时；③病情较重者，可伴有高血压及肾功能损害；④具备肾炎或肾病综合征的临床特点。 (二)鉴别诊断 对于皮疹、关节、胃肠症状不明显者，应与急性链球菌感染后肾炎鉴别，二者共同表现有血尿，要 仔细观察有无皮损，本病患者通常无高血压、水肿，蛋白尿不严重，抗"0"、血清补体多正常。成年人症 状不典型者，尚应与结缔组织病鉴别，若为白细胞低下、球蛋白增高的女性，要排除系统性红斑狼疮， 必要时作肾活检。在光镜下不易与膜增殖性肾炎鉴别，本病在免疫光镜下以IgA沉积为主，膜增殖性肾 炎无IgA沉积。 三、中医对过敏性紫癜性肾炎的认识及治疗 (一)历代医家有关类似过敏性紫癜性肾炎的论述 根据本病的临床表现，属祖国医学的"血证"、"溺血"、"溲血"、"斑疹"、"肌衄"、"葡萄疫"、"水 肿"等范畴，病之后期属"虚劳"。早在《灵枢 ·百病始生篇》就说："阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴 络伤则内溢，血内溢则后血......肠胃之络伤则血溢于肠外......"。说明了衄血、便血等浅表部位出血 与深在部位出血的病机。《金匮要略 ·五脏风寒积聚篇》最早提出"尿血"二字，称"热在下焦者则'尿 血',亦令淋秘不通",简要说明了尿血的病因是热在下焦。《丹溪心法》描述有"斑有色点而无头粒者 是也，疹浮而有头粒者，随出即收，收则又出是也",颇似过敏性紫癜。《诸病源侯论》对斑疹作了更详 细的论述，在《小儿杂病诸侯 · 患斑毒侯》指出斑疹病因病机是各种原因引起热毒壅积于体内，胃肠 是病变的主要场所。宋 ·王怀隐《圣惠方 ·治尿血诸方》进一步指出尿血病机："夫尿血者，膀胱有客 热，血渗于脖故也；血得热则妄行，故因热流散，渗于脖而尿血也"。陈无择认为尿血不纯属热，亦可 由虚寒致，他在《三因方 ·尿血证治》中说："病者，小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳，房室过 度，此乃得之虚寒，故养生云：不可专以血得热而淖溢为说。"清 ·李用粹《证治汇补 ·溺血》提出尿血 多在肾、膀胱，也可见其他脏器如"肺气有伤","脾经湿热内陷之邪"、"肝伤血枯"、"肾虚火动"、"思 虑劳心"、"劳力伤脾"、"小肠结热"、"心胞伏暑"等。唐容川《血证论 ·尿血》对尿血治法有进一步的创 新，称"尿血治心与肝不愈者，当兼治肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病 累血，故治水即治血"。 (二)中医对过敏性紫癜性肾炎病机的认识 过敏性紫癜性肾炎是由风热湿毒之邪，扰动血络，或因误用辛温发表剂，或因饮食不当，或因虫咬 致敏，或因药物及化学毒素致表虚里实，热毒入里，血溢于络外发为斑疹，溢于脾肾则便血、尿血。病初 以热毒扰络为主，继之，精微下泄，气血津液虚衰，最后导致气虚血滞，脾肾亏虚。近年来的研究表明， 淤血阻络是该病病理基础之一，贯穿始终，这种"病初存淤"状态对祖国医学"久病致淤"的理论作了补 充与完善。从发展的微观辨证角度思维，对本病各型施以化淤法，不仅可提高疗效，而且对抗感染，改 善毛细血管脆性及清除免疫复合物沉积有积极的治疗作用。《血证论》指出："盖血初离经，清血也，鲜 血也，然即是离经之血，虽清血，鲜血，亦是淤血"。 1.风热夹淤 表邪化热，传经入里，结于下焦，伤及膀胱血络，则尿血而发本病。或素有脏腑伏热，又 逢六淫之邪，正邪相争而血热妄行。《重订广温热论 ·清凉法》谓："因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成淤"。 2.里热炽盛，血热妄行 感受风热或热毒之邪，内犯营血，火毒内壅，迫血妄行，毒气发于肌肤，紫 斑遍体而发，肾及膀胱脉络受损，血溢水道而尿血。 3.气阴两虚，湿热夹淤 温热病邪耗伤气阴或外感湿热疫气，乘虚而入或脾虚失运，湿热互结，下 注膀胱，发为血尿，或热毒上延发为斑疹。《圣济总录 ·伤寒统论》曰："毒热内淤，则变为淤血"。 4.脾肾阳虚，水湿夹淤 因紫癜日久或有因失治误治，温热病邪暗耗肾精，肾阳内乏；或素体肾阳 亏损，或由于饮食、劳倦，致脾气亏损，枢机不利，水湿停聚；或虽尿血渐止，但肾精亏耗，肾气内亏，开 合失司而致本病，水湿外溢肌肤发为水肿，开合失司则尿闭，水湿血淤互为因果，形成恶性循环。 5.肝肾阴虚，湿浊夹淤 由于素体阴虚，或误用燥药，或房事不节，相火妄动或忧劳过度，伤及肾 阴，阴虚则内热，虚火灼伤肾络则尿血，煎耗血液致淤生。乙癸同源，肾阴虚则肝阴虚，肝失疏泄，肝脾 不调致恶心、纳呆、乏力；肝肾阴虚，肝气上逆多见本病伴高血压。 紫斑、尿血、淤血是邪热致病的产物，若迁延日久，又成为继续出血、病情加重的因素。 (三)中医辨证分型及方药 1.风热夹淤型 证见皮肤紫癜或关节痛，头晕，口干，大便干，溲赤灼热或尿血，病前曾有外感发 热史，病程短，舌红苔薄黄，脉数；尿蛋白、红细胞、管型均可检见，肾功正常。治以清热解毒，祛风活血。 方用金银花30g, 连翘30g, 薄荷12g, 生地黄15g, 赤芍10g, 紫草15g, 小蓟10g, 木通10g, 茜草15g, 荆 芥 10g。血尿甚者加三七粉6~12g(冲)。水煎服，每日一剂。 2.里热炽盛，血热妄行 证见皮肤紫癜，色红而密；肉眼或镜下血尿，舌质红，苔薄黄或黄腻。治以 清热凉血，化斑解毒。方用犀角地黄汤合小蓟饮子：水牛角30g, 地黄10g, 丹皮10g, 木通6g, 赤芍10g, 小 蓟15g, 当归15g, 炒栀子6~12g, 蒲黄6g, 桔梗10g。水煎服，每日一剂。 3.气阴两虚，湿热夹淤 证见身倦乏力，常易感冒，口干咽痛，手足心热，紫癜消退或反复发作，或 腹痛，关节痛，或轻度浮肿，病程迁延、舌质红，苔薄黄或白，脉细数或沉细；尿检蛋白、红细胞均可见， 肾功可正常或轻损。治宜益气养阴，活血清利。方用黄芪20~30g, 党参15g, 生地黄10g, 丹皮10g,山茱萸 10g, 石韦15~30g, 白茅根30g, 墨旱莲15g, 紫草10g, 茜草10g,当归10g, 乌梅炭10g。血尿甚加三七粉3~6g 冲服。水煎服，每日一剂。 4.脾肾两虚，水湿夹淤型 证见浮肿明显，神倦乏力，腰腿酸软，皮肤紫癜消退，纳差，便溏**，舌体** 胖，周边齿印，脉沉细，尿检蛋白多+++以上，镜下血尿；或肾功受损，此型多可有肾病综合征表现。治以 健脾益肾，利水化淤。方用黄芪15g, 党参15g, 白术10~15g, 防己10g, 车前子(包)15~30g, 益母草15~30g, 薏苡仁20g, 陈皮10g, 冬瓜皮15g, 丹参15~30g, 赤芍12g, 杜仲15~20g, 枸杞10~25g。水煎服，每日一剂。

5.肝肾阴虚，湿浊夹淤型 证见头痛头晕，腰背酸困，口燥咽干，夜间尤甚，手足心热，恶心欲呕， 乏力纳呆，紫癜消退，病程迁延，时轻时重；多伴高血压，尿检蛋白及镜下血尿，肾功中、重度受损。治以 滋养肝肾，降逆活血。方用生熟地黄各10~15g, 丹皮10g, 赤芍15g 女贞子15g, 丹参15~30g, 半夏15g,陈 皮12g, 枸杞子15g, 当归10~15g, 怀牛膝10~15g, 菊花10g, 鸡血藤10~30g, 炮山甲15g, 生姜10g。水煎服， 每日一剂。

(四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证论治 聂莉芳(《中国中西医结合肾病杂志》2003.4)将其分为急性期与迁延期进行辨证 论治，急性期多为实热证，病位主要在肺胃，治以清胃解毒，凉血化淤，常用方为化斑汤《温病条 辨》、犀角地黄汤《备急千金要方》、五味消毒饮《医宗金鉴》、小蓟饮子《济生方》治疗。进入迁延期此 期，病位主要在脾肾治疗以扶正为主，兼顾祛邪常用方为紫癜肾1号方(自拟方)。药物组成：太子 参、生黄芪、生地黄、白芍、芡实、墨早莲、银柴胡、乌梅、地龙、五味子、当归、丹参、金银花、小蓟、三 七粉 。 陈以平(《新中医.》2004.9)认为，本病分为：①风邪外袭，治宜祛风散邪，偏风寒者以消风散加减， 偏风热者以金蝉蜕汤加减。②热毒内炽，治宜清热解毒，凉血止血，方以犀角地黄汤加减。③阴虚内热， 治宜滋阴补肾，清热解毒，方以陈氏紫癜汤加减：白茅根、薏苡仁、薏苡仁根、牡丹皮、蝉蜕、生地黄、茯 苓、乌梅、女贞子、墨旱莲、山茱萸、蒲黄。④脾肾亏虚，治宜健脾益肾，益气摄血，方以参芪地黄汤加减： 生黄芪、炙黄芪、生地黄、山茱萸、薏苡仁、薏苡仁根、山药、牡丹皮、茯苓、苍术、白术、杜仲、党参、丹参 等。⑤脾虚湿热，治宜清热化湿，方以越鞠丸合三仁汤加减：柴胡、黄芩、苍术、白术、厚朴、黄柏、白豆 蔻、猪苓、茯苓、牡丹皮、川芎、法半夏、当归、赤芍、薏苡仁等。 吕仁和(《中华中医药学刊2009.8》)认为①外邪入侵，血热妄行：起病突然，身现紫癜，尤以下肢伸 侧为多。斑色鲜赤，可有痒感，大小形态不一，可融合成片，兼有腹病或关节疼痛，尿赤，大便偏干，舌质 淡红或略红，苔白或薄黄，脉浮数。治宜散风祛邪、凉血解毒，方选吕仁和教授经验方。药用：荆芥炭6g, 防风6g, 炒栀子10g, 蝉衣10g, 白花蛇舌草30g, 猪苓30g, 丹皮15g, 赤芍20g, 水牛角粉5g, 丹参15g, 茜 草 30g, 紫草30g。如紫癜分布较密，色较鲜红，伴衄血、便血、尿血等，可用犀角地黄汤加减。②脾肾两虚， 风毒淤阻：紫癜消退，面色萎黄，神倦乏力，周身浮肿，腰膝酸软，尿蛋白多，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细 无力。治宜健脾补肾，解毒活血。药用：生黄芪30g, 当归10g, 猪苓15g, 茯苓15g, 芡实10g, 金樱子10g, 炒 山药30g, 丹皮15g, 丹参15g, 白花蛇舌草30g, 倒扣草30g, 茵陈30g, 防风6g。如水肿顽固不消，舌紫黯或 有淤斑、脉涩者，加用桃红四物汤。③气阴两虚，风毒淤滞：见于紫癜反复，病情迁延者。紫癜反复发作， 易感冒，头晕腰酸，手足心热，尿检蛋白尿、镜下血尿，舌质红，苔薄黄或少苔，脉细无力。治宜益气养 阴，活血祛风。方选四君子汤合二至丸加减。药用：生黄芪30g, 太子参15g, 细生地20g, 白术12g, 茯 苓 15g, 女贞子15g, 墨旱莲15g, 乌梅10g, 丹参30g, 赤芍10g, 茜草30g, 蝉衣10g, 防风6g。如气虚为主者，用 归脾汤加减；如肝肾阴虚为主者，用知柏地黄丸合茜根散加减。 2. 以基本方为主治疗 聂氏(《中医杂志》1999.7)以益气滋肾法(紫癜肾1号：太子参15g, 黄芪25g, 生地黄25g, 墨旱莲12g, 白芍25g, 当归10g, 金银花20g, 小蓟20g, 芡实15g, 紫草12g, 玄参6g, 三七粉(冲) 1.5g, 炒栀子10g, 银柴胡12g, 乌梅12g, 地龙10g, 五味子10g 。) 治疗过敏性紫癜肾炎56例，总有效率为 92.8%。 史氏等(《中医杂志》2001.11)中药配合西药治疗小儿过敏性紫癜肾炎52例。治疗组药物组成：鲜 芦根30g, 鲜茅根15~30g, 青黛3g, 紫草9g, 莲须6~9g, 生地黄9g, 泽泻9g, 牡丹皮9g, 赤小豆15~30g, 石 韦 12~15g, 苦参6~9g。皮肤紫癜不消，反复出现者加丹参9g, 赤芍9g, 当归9g, 鸡血藤15~30g; 血尿著者加 大蓟、小蓟各9g, 三七粉1.5g(冲),藕节炭9g; 饮食不节，调护不当，脾肾受损者加生山药30g, 芡实9g, 山 茱萸9g, 牛膝6~9g; 伴有腹痛不舒者加木香、延胡索等。治疗组同时予以维生素C(100mg,3 次/d) 、654-2 (5mg,3 次/d) 口服，部分患儿根据病情予抗感染、对症治疗，总有效率为60%,高于单纯西药对照组。 彭氏(《四川中医》2002.5)采用自拟益气活血汤(黄芪60g, 丹参、小蓟各30g, 紫草20g, 当归、地龙、 乌梅炭、生地黄、白芍、桃仁各12g, 红花、川芎各6g) 随症加减治疗本病42例，完全缓解17例，显效15例、 有效7例。 刘氏等(《新中医》2002.8)自拟紫癜肾复汤(蝉蜕、紫草、生甘草各15g, 土茯苓、益母草各30g, 白 花蛇舌草25g,白茅根、茜草根、防己各20g)随症加减治疗本病25例，治愈12例，显效7例，有效3例。 甄氏等(《中医杂志》2004.3)以保肾合剂(凤尾草30g, 倒叩草30g,白莲须15g, 豆豉10g, 苦参12g, 石 韦15g, 小蓟15g, 赤小豆30g, 连翘15g, 茜草15g, 藕节炭10g, 丹参15g), 治疗过敏性紫癜肾炎患儿36例。

该组CD3、CD4、CD8及 CD4/CD8比值较治疗前明显升高，与对照组比较差异有显著性 (p<0.05 或p< 0.01)。

王氏(《新中医》2005.9)以清热解表、凉血活血中药组方(当归、川芎、丹参、白茅根、藕节、大蓟、小 蓟各10g, 金银花、连翘、荆芥、防风、牛劳子、赤芍、生地黄、茜草、甘草各6g) 加减治疗本病46例，痊愈36 例，有效5例，并设西药对照组22例，结果示中药组疗效优于西药组(p<0.01)。

黄氏(《浙江中医杂志》2006.5)自拟凉血抗敏汤(大蓟、小蓟、丹参、白茅根、茜草根、仙鹤草、益 母草、徐长卿、广地龙、生黄芪各10g, 水牛角、蝉衣、生地黄、赤芍、丹皮、生甘草各6g等)治疗本病42例， 痊愈31例，有效6例，并设立西药对照组，显示中药组疗效明显优于西药组(p<0.01)。

四、西药治疗

1.一般护理 消除致病因素，控制和预防感染，避免与可能存在的过敏原接触。本病活动期应卧 床休息，饮食宜清凉，少用易促敏食品(蟹、鱼、虾、香椿等食物)。

2.皮质激素 对改善肾外症状有效，对肾脏病变无治疗价值。其用量用法参照肾病综合征等的应 用。

3.免疫抑制剂 如环磷酰胺、硫唑嘌呤，多与皮质激素配合应用。 4.抗凝治疗 常用肝素、潘生丁等，多同皮质激素及免疫抑制剂联合用药，所谓"四联疗法",多用 于重症的肾损害患者。 (刘宝厚张玉红戴思来刘华伟) 第八章糖尿病性肾病一、概说

糖尿病性肾病(Diabetic nephropathy)简称DN, 是由糖尿病引起的以肾小球硬化为特征的一种肾 脏疾病。是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病可导致各种肾脏损害，糖尿病患者由于抵抗力低下，白细 胞吞噬作用减弱，加之尿糖阳性有利于细菌繁殖，极易发生肾盂肾炎而致肾小管损害。糖尿病患者糖 及脂类代谢紊乱而出现的高胆固醇血症及高甘油三酯血症可加快动脉硬化，因而患肾动脉硬化及肾 微血管病者远高于正常人。但除了糖尿病性肾小球硬化外，上述其他肾损害均非糖尿病肾病所特有， 故不在本章讨论范围。近年，由于胰岛素的应用使大多数糖尿病患者病情得以控制，平均寿命延长，酮 症酸中毒的病死率显著下降。但与此同时，肾脏损害问题日益突出，死于肾衰的糖尿病患者逐渐增多。 据不完全统计，因糖尿病肾病导致尿毒症者约占糖尿病人的5%~10%。目前国外糖尿病性肾病的发病 率为20%,我国发病率各地统计差异较大，约在0.9%~36%之间。因此采取有效措施防止糖尿病性肾病 的发生和恶化已成为一项重要课题。

(一)病因和发病机理

糖尿病性肾病是全身微血管病变的一个组成部分，其特征为毛细血管基膜增厚，其中有一种糖蛋

白(羟赖氨酸与葡萄糖半乳酸的结合物)沉积。这种微血管病变，有人认为可能与某些遗传缺陷有关， 但多数研究者认为是糖代谢紊乱的结果。由于患者体内胰岛素不足，血糖增高，进入细胞内与其他糖 类结合成双糖，同时肾脏内葡萄糖醛基转移酶活性增高，促进糖蛋白的合成增加，加上糖尿病时(特别 是青年患者)血中的生长激素常增加，使血糖持续升高，糖蛋白合成更强，沉积在肾小球基膜和系膜， 引起基膜增厚和系膜内基膜样物质增加。此外，由于这种代谢异常所造成的内皮细胞、系膜损害又可 导致血中纤维蛋白在内皮下和系膜中沉积，进一步加重了基膜的增厚。 (二)病理改变 糖尿病性肾病的基本病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜内玻璃样物质的增生。当糖 尿病进行至一定程度时，肾脏可出现糖尿病性肾小球硬化病变。肾小球可见下列病理改变： 1.结节性病变 为糖尿病性肾病特征性病变。结节性病变常出现在肾小球周边部的毛细血管袢 系膜区，呈圆形或椭圆形的玻璃样物质沉积。电镜下结节中的物质与基膜相似，只有在PAS或镀银染 色下可见结节为分层结构，在一个肾小球中可见很多大小不等的结节，结节中央部分很少有细胞存 在，被向外推移，常分布于结节外圈。如病变发展，结节增多、增大，可压迫小球毛细血管，最终致血管 闭塞。此种结节的发生率不超过50%;但特异性较强。 2.弥漫性病变 大多数糖尿病性肾病都可见到此种损害。在其他肾病如膜性肾小球肾炎和无糖 尿病的细动脉性肾硬化病也可有肾小球弥漫性病变，故不是糖尿病特征性病理改变。弥漫性损害的病 理表现是在肾小球毛细血管壁和系膜内PAS染色阳性的异常物质增多，受累肾小球的毛细血管基膜 普遍增厚、系膜内基膜样物质大量增加，随着弥漫性损害的进展，系膜内大量增加的基膜样物质连同 增厚的肾小球基膜压迫毛细血管腔，使其逐渐狭窄，最后完全闭锁。这种损害开始只累及部分肾小球， 最终累及所有的肾小球，使肾小球先是缺血，以后玻璃样变。 (三)临床表现 尿蛋白是糖尿病性肾病的第一个临床表现，也是糖尿病肾病肾功能损害的重要标志。由于其肾脏 病变为慢性进行性损害，临床症状出现较晚，当有临床表现时，肾脏损害多已相当广泛和严重。开始为 间断性蛋白尿，以后转为持续性无症状蛋白尿，量较少，一般24h尿蛋白不超过3g。晚期也有少数病人 表现为肾病综合征，有明显水肿，24h尿蛋白大于3.5g, 有肾病综合征表现者预后不良，很少存活5年以 上，糖尿病肾病高血压表现出现较晚，在弥漫性病变患者中，舒张压常随弥漫损害的严重程度而增高， 高血压能加速糖尿病肾脏病变的发展和肾功能的恶化。糖尿病患者的视网膜病变往往和肾脏损害相 平行，无论是结节型还是弥漫型肾小球病变，两者都可合并眼底损害。在肾病严重时，几乎都合并有视 网膜病变。 Mogensen CE等(1988年)将糖尿病性肾病的病程分为五期： I 期：以肾小球滤过率(GFR) 增加为特征。肾小球处于高滤过状态，GFR多在150ml/min, 肾脏体 积增大，但尚无明显病理变化，此期多见于青年糖尿病患者，尿蛋白阴性，血压正常，其机理不明，可能 与患者血中生长激素分泌增加有关。 Ⅱ期：肾脏出现组织结构变化，肾脏仍处于高滤过状态，GFR>150ml/min, 肾活检有基膜增厚和 系膜增殖，临床尿蛋白仍为阴性，血压正常。 Ⅲ期：为糖尿病肾病早期，即UAE期。患者在出现蛋白尿以前，尿中白蛋白的排出已明显增加，称为 微白蛋白尿期(UAE 期),用放射免疫法或酶联法测定，UAE可波动于20~200μg/min 之间，此期GFR仍增 高，早期GFR可达150ml/min 以上，晚期GFR可降至130ml/min 。 此时肾小球病变明显，血压轻度增高。

IV期：糖尿病性肾病临床显著期。临床出现明显蛋白尿，血压显著升高。肾小球基膜增厚与系膜细 胞增殖加重，肾小球闭塞增多，后期肾小球萎缩，残余肾小球肥大。临床根据GFR变化又分为早中晚三 期：早期GFR70~130ml/min,UAE>200μg/min; 中 期GFR30~70ml/min, 蛋白尿>0.5/24h; 晚 期GFRl0~ 30ml/min, 每月平均下降1ml/min。

V期：尿毒症期。GFR<10ml/min, 尿蛋白减少，肾小球发生萎缩硬化。 二、诊断 (一)诊断标准 糖尿病性肾病缺乏特殊的临床表现和特异性实验室检查，蛋白尿是临床诊断糖尿病肾病的主要 线索，但尿蛋白一旦出现，已表明肾脏有严重损害。糖尿病性肾病在尚未出现明显临床表现之前，就已 存在着肾脏功能亢进。功能亢进的最初阶段是可逆性的。故在仅有功能亢进或有很轻微的病理损害时 作出正确诊断，这对防止发展为肾小球硬化有重大意义。比较敏感的方法是采用放免法检测微白蛋白 尿。糖尿病性肾病的诊断标准是：①有糖尿病病史，多发生于病程较长(10~15年)且未能得到有效控制 的糖尿病患者。②眼底可发现微动脉瘤。③蛋白电泳示：α₂球蛋白升高，α,γ正常。④具备肾炎或肾病 综合征的临床特点，但一般肾小球滤过率减低，常伴有高血压，晚期可出现肾功能衰竭。⑤肾活体组织 检查有助确诊。 (二)鉴别诊断 1.慢性肾小球肾炎 糖尿病性肾病有糖尿病病史，病程长、进展慢，通常没有血尿，常有其他系统 的并发症，如眼底病变、神经病变、心血管病变。一旦出现蛋白尿、水肿、高血压等临床表现，多已有肾 功损害。慢性肾小球肾炎起病相对较急，并发症少，早期肾功能良好，肾活检可帮助确诊。 2.原发性肾病综合征 糖尿病性肾病出现肾病综合征时，大多已到晚期，几乎都合并有视网膜病 变及肾功能损害。 三、中医对糖尿病性肾病的认识及治疗 (一)历代医家有关类似糖尿病性肾病的论述 本病属中医"消渴"范畴。中医对本病的认识源于《内经》,并经历代医家不断补充、发展，已形成较 完整的病因、病机理论和辨证论治的经验，这些对糖尿病肾病的临床与研究，均有指导意义。中医学家 最早认识到糖尿病肾损害的是隋代巢元方，他在《诸病源候论 ·消渴病诸候》中明确提到消渴病易发生 痈疽和水肿。《杂病源流犀烛 ·三消源流》记载："有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿小便少者。"与糖 尿病性肾病临床表现类似。《圣济总录》亦认识到："消渴病多转变，......此病久不愈，能为水肿。"《詹寮 方 ·消渴》篇亦有"渴饮水不能多，腿肿，脚先瘦小，阴痿茎弱，小便数，此肾消病也。"的记载。可见古代 医家早已认识到了消渴病日久可有"腿肿"、"小便少"等并发症。如前所述，历代中医学家有关糖尿病 的原因病机、辨证论治以及具体治疗经验对糖尿病肾病的治疗，皆有参考价值。 (二)中医对糖尿病性肾病的病机认识

消渴的主要病机是"阴虚燥热"。阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。久病则可阴损及 阳致气阴两虚，进而发展为阴阳两虚，变症迭起，病势危重。中医提出的这一病理变化过程，已为现代 医学与客观指标所印证：阴虚型糖尿病的病程较短，胰岛功能正常或偏高，血脂变化、血管病变、血管 内凝血尚不显著。随着病情发展，常转为气阴两虚型，出现胰岛素分泌延缓或不足，示胰岛储备功能明 显降低，cAMP下降，cGMP上升，有血脂变化、微血管病变及血管内凝血。阴阳两虚型胰岛素水平最低， 属胰岛素分泌不足型。胰岛功能受损较重，并出现明显血脂异常、微血管病变。同时凝血机制紊乱，血 浆纤维蛋白原增高，出现各种严重并发症。消渴发病虽与五脏均有关系，如肝气郁结，郁久化火可灼伤 胃津，耗损肾液；心火亢盛可致精血暗耗，肾阴亏损而发为消渴。但主要与肺脾肾三脏有关，且尤以肾 最为重要。肺主气，为水之上源，如肺燥金伤，宣发失司，津液不能布散全身，濡养四肢百骸、筋骨血脉 而直趋下行，清浊相混，排出体外，故尿量增多；肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目 ·消渴门》所说： "肺主气，肺无病则气能管摄津液之精微，守养筋骨血脉，余者为溲；肺病则津液无气管摄，而精微者， 亦随溲下，故饮一溲一"。脾为后天之本，主水谷精微之运化，为胃行其津液，在水津输布中起着重要作

用。胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾胃受燥热所伤，可致胃火炽盛，脾阴不足，故消谷善饥而多饮多食； 脾气虚不能运化转输水谷精微，则水谷精微下流为小便，故尿味甘甜，并出现蛋白尿；水谷精微不能濡 养肌肉故日渐消瘦。肾为先天之本，主藏精，而寓元阴元阳。《素问 ·逆调论》曰："肾者水脏，主津液"。水 液由肺下输膀胱，须经肾的气化，使清者上升，浊者下降而排出体外。肾气的开阖作用还调节控制着尿 量排出的多少。故肾在消渴的发病中起着重要作用。《石室秘录 ·卷六 · 内伤门》中早已认识到："消渴之 证，虽分上中下，而以肾虚致渴，则无不同也。"肾阴虚、肾阳虚、肾气虚均可使肾封藏、开阖、固摄等功 能失常引起消渴。如燥热伤肾，肾阴亏损，元阴不足，阴虚火旺，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热 消谷。肾阴不足，开阖、固摄失常，水谷精微外泄则多尿、尿甜。《丹台玉案 ·三消》中即认识到肾阴虚在 消渴发病中的重要性："唯肾水一虚，则无以制余火，火旺不能扑灭，煎熬脏腑，火因水竭而益烈，水因 火烈而益干，阳盛阴衰构成此证，而消之患始剧矣。"张景岳在《景岳全书 ·三消干渴》中则阐述了肾阳 虚致消渴的发病机理："有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱，而饮一溲一， 以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，火亏于下之消症也。"肾阳虚气化失常，津液不布，则口渴 多饮，疾病后期，肾阴耗损，阴损及阳，真阳受损，不仅水谷精微外泄更甚、尿糖增多，更有真精外泄出 现蛋白尿。当肾阳进一步受损，则除上述表现外，还有水肿、神疲肢冷、头晕乏力等表现。晚期真阳虚 衰、浊毒内停，可见浊邪上蒙清窍、阳虚水泛、水气凌心等危症。

(三)中医辨证分型及方药 糖尿病性肾病的治疗，应首先治疗其原发病糖尿病，使血糖得到良好控制，这对防止肾脏病变的 发生有着积极的作用。本病早期宜滋阴固肾涩精，中期因患者多逐渐出现气虚阳虚症状，故应注意温 阳补气，但不可过用辛燥之品。晚期则主要针对水肿、湿浊等主要兼证进行治疗。本病患者血液黏度各 期均高，有血淤存在，应佐以活血化淤之品。同时应注意节制饮食、慎用伤肾之品。 1.肝肾阴虚 证见尿频尿多，混浊如膏，或尿甜，腰膝酸软无力，头昏耳鸣，多梦遗精，皮肤干燥， 全身瘙痒，舌红、少苔、脉细数。治以滋养肝肾，益精补血，润燥止渴。方用六味地黄丸：熟地黄20g, 山药 30g, 茯苓15g, 丹皮15g, 泽泻18g, 山茱萸20g。水煎服，每日一剂。阴虚火旺、骨蒸潮热、盗汗梦遗者加盐 知母15g、黄柏10g, 尿频尿急，小便不利，尿常规检查有大量白细胞者，加金银花30g, 连翘15g, 赤小豆 20g, 白茅根20g。 2. 气阴两虚 证见口渴多饮，小便频数而多，多汗，形体消瘦，面红黑黄，疲乏无力，心慌气短，头 晕眼花，大便秘结，舌尖红、苔薄，脉细数无力。治以益气养阴清热。方用生脉散合玉女煎：西洋参9g, 麦 冬15g, 五味子10g, 生地黄15g, 石膏30g, 知母15g, 怀牛膝15g, 黄芪30g, 山药30g, 玄参20g, 花粉15g, 丹 皮20g, 赤芍15g, 山茱萸15g。水煎服，每日一剂。气虚懒言嗜睡者，黄芪加量，加党参20~30g; 腰痛者用 杜仲15g, 菟丝子20g。 3.阴阳两虚 证见小便频数，混浊如膏，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，甚则阳痿，颜面微肿，舌 暗淡、苔白、脉沉细无力。治以温阳滋肾固涩。方用金匮肾气丸加减：制附子6g(先煎),肉桂3g, 熟地黄 15g, 山药30g, 茯苓15g, 山茱萸12g, 泽泻12g, 覆盆子30g, 桑螵蛸30g, 当归15g, 桃仁12g, 赤芍12g。水 煎 服，每日一剂。失眠加炒枣仁、柏子仁养心安神；身窜痛加鸡血藤、蜈蚣；胸痹加用丹参、降香。 4.阳虚水泛 证见面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，头晕心悸气促，腰部冷痛酸重，尿量减少 甚或无尿，四肢厥冷，怯寒神疲，腹胀食少，时或腹中冷痛，肠鸣便泄，口淡不渴，舌质淡胖、苔白，脉沉 细。治以温肾健脾、化气行水。方用真武汤加减：制附子6g, 白术12g, 云苓20g, 山药20g, 干姜3g, 淫羊灌 15g, 炒杜仲18g, 丹参12g, 白芍12g, 桂枝9g, 益母草24g, 炒扁豆15g, 芡实12g。水煎服，每日一剂。水肿明 显可加大量附子、干姜。 (四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治 叶任高(《中国医刊》1999.10)将DN 分 为：①肝肾阴虚型，治宜滋养肝肾，方选知柏 地黄丸加减。②气阴两虚型，治宜益气养阴，方选生脉散加减。③脾肾气虚型，治宜健脾补肾，方选水陆

二仙丹合补中益气汤加减。④阴阳两虚型，治宜温阳化气利水，方选金匮肾气丸加减。

时振声(《中国医药学报》2000.2)将本病分为4型：气阴两虚型，方选参芪地黄汤，偏气虚用五子衍 宗丸加减，偏阴虚用大补元煎加减；脾肾气虚型，方用水陆二仙丹合芡实合剂加减，亦可用补中益气汤 加减；阴虚型，方选归芍地黄汤、六味地黄汤合二至丸加减；阴阳两虚型，方选桂附地黄汤、济生肾气 丸、大补元煎加减。

杨永铭(《中国中西医结合急救杂志》2003.6)将DN分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气(阳)虚、阳虚 湿阻4型，与DN的改变的各期相对应，共观察248例，早期以气阴两虚为主，临床期以阴阳两虚为主，终 末期以阳衰湿浊淤阻为主，各期中医辨证均有侧重，治疗结果显示西医分期、中医辨证相结合的诊治 模式是可取的。

张琪(《新中医》2005.3)治疗糖尿病肾病，根据不同阶段特点采用分期与分型辨证相结合的方法， 将本病分为三个主型和三个兼证辨证，三个主型为：①气阴两虚型，此型多见DN早期。方用归芍六君 子汤加减。②脾肾两虚型，此型多见DN临床期及平素体质极度虚弱者，方用八味肾气丸加味。③脾肾 虚衰型，此型多见DN晚期，肾功能损伤明显，血清肌酐、尿素氮持续不降。方用参芪地黄汤加味。三个 兼证则以糖尿病肾病夹淤血、夹湿浊、晚期以湿浊(毒)淤血互结为常见。

张耿良(《河北中医》2005.8)把DN 分为气阴两虚；脾肾阳虚；心肾阳虚；阴阳两虚；浊毒内阻5型。分 别治以益气养阴活血；温肾健脾，利水活血；益气养心，泻肺利水；调补阴阳，益气固肾；清热解毒，降浊 和 胃 。

盖灵芝(《中华实用中西医杂志》2005.20)辨证分为：气阴两虚，肝肾不足型，治当益气养阴，予参 芪地黄汤合生脉饮加减；脾肾两虚，淤血阻络型，治当健脾补肾，活血通络，予四君子汤合六味地黄汤 加减；阳虚血淤水气凌心型，治当温阳利水，化浊祛淤，逐毒降逆，予大黄附子汤加减。

2.基本方为主治疗 刘氏(《吉林中医药》1989.1)以黄芪、薏苡仁、山药、玄参、花粉、苍术、五味子、 龙骨、牡蛎为主药治疗糖尿病肾病15例，取得较好疗效。

屠氏(《上海中医药杂志》1991.1)用补肾活血法治疗40例患者，药用黑附块、山茱萸、茯苓、山药、 当归、首乌、枸杞子、赤小豆、猪苓、陈葫芦各9g,炮姜4.5g,熟地黄、党参、丹参、芡实各12g,黄芪、益母草 各20g, 五味子6g。治疗3~6月后，总有效率为70%,高于西药对照组。

范氏等(《中国中西医结合杂志》2002.12)用益气养阴活血法为主治疗早期DN 34例(基本方：生黄 芪、生地黄、怀山药、川芎、丹参、莪术、芡实、金樱子)结果：DN症状、空腹血糖、24 h 尿微量白蛋白排泄 量、一氧化氮水平均明显改善。

李氏(《中医杂志》2002.12)用猪苓汤合膈下逐淤汤治疗DN 30例，总有效率90%。

彰一(《和汉医药学杂志》2003.1)以链佐星诱发大鼠糖尿病，就八味地黄丸对蛋白尿、肾功能及尿 中NO的影响进行研究，结果显示：给药组尿蛋白排泄量第16周明显低于模型组，Cer/BW (鲍曼氏囊 面积)较模型组有明显改善，尿NO 较模型组有明显升高。由此认为八味地黄丸具有保护肾脏、促进NO 生成的作用，可用于糖尿病肾病的早期治疗，防止病情进一步发展。

Goto H(《Am J ChinMed》2003.2)对Ⅱ型糖尿病伴有明显蛋白尿的患者给予含有大黄的方剂，结 果与对照组相比大黄组血肌酐、血钙、无机磷和血尿酸水平均显著改善，仅有3例需要透析，而对照组 全部需要透析，表明含大黄的方剂对糖尿病肾病可有效延缓透析。

宋氏等(《中国中西医结合杂志》2004.12)治疗早期DNⅢ期患者中医辨证为气阴两虚型，治疗组加 服六味地黄丸，症状与体征改善治疗组优于对照组。

王氏(《中西医结合肾病杂志》2007.5)在糖尿病肾病早期应用参麦注射液可有效调节血糖血压、 抗感染，减少尿蛋白排泄，降低血小板黏附率，保护心、脑、肾功能，延缓糖尿病肾病的尿毒症进程，提 高患者的生活质量。

3. 系统评价 张氏等(《中医杂志》2008.2)采用随机、单盲、平行对照、多中心临床研究方法，将入

中西医结合实用内科学

D 肾 功 不 全 患 者 分 为 辨 证 组 、 氯 沙 坦 组 和 辨 证 + 氯 沙 坦 组 3 组 。 应 用 世 界 卫 生 组 织 HO) 生存质量量表简表(QOL-BREF) 和 糖 尿 病 患 者 生 存 质 量 特 异 量 表(DOOL, 在 各 组 治 疗 前 和

治疗3个月后各测评1次。认为建立在饮食、降糖、对症治疗基础上的中医贽治疗方案可显者提高DN

肾功能不全患者的生存质量，其可能在提高患者自我评分方面具有 一 定优势。

范氏等(《江西中医学院学报2008.2)在维普咨询中文科技期刊数据库(1989年至2007年)、中国生 物医学文献数据库(CBM)(1990 年至2007年)、中国期刊全文数据库(CNKI)(1989 年至2007年),万方数 据(198年至2007年),手工检索广州中医药大学图书馆，纳人以糖尿病肾病患者为研究对象、比较中西 医结合疗法与纯西医疗法疗效的随机对照试验，评价纳入研究的质量，并用RevMan 428软件进行 Mea 分析。结果：共纳入20个随机对照试验，1392例患者，5个检验指标。Meta分析结果显示，五个指标： 空腹血糖，24h尿蛋白定量变化，总胆固醇，甘油三酯，尿素氮分析结果均显示中西医结合疗效好于纯 西医治疗。且中西医结合治疗糖尿病肾病不良反应极少发生，表现轻微，使用相对安全。结论：现有的有 限证据表明，中西医结合治疗糖尿病肾病较纯西医治疗效果好，受纳入研究的数量和质量限制，中西医 结合治疗糖尿病肾病的疗效和安全性需要更多高质量的随机双盲安慰剂对照试验加以证实。

李氏等(《北京中医药大学学报》2009.4)以"糖尿病肾病"为主题词，检索2006年1月至2008年9月 在中文期刊全文数据库(CNKI) 和维普数据库(VIP) 中的随机对照试验的286篇有效文章。结论：中医 药治疗糖尿病肾病随机对照试验中安全性报告对相关指标的观察和报告重视不够，安全性结论的得 出需要进行流行病学的因果推断和关联性原则的统计分析。

四、西医治疗

1.一般护理 应卧床休息。饮食控制及低蛋白饮食。提倡早期即限制蛋白摄入，可防止及治疗肾 小球高压及高滤过。积极治疗、控制高血压可改善肾功、减轻蛋白尿，现多选用巯甲丙脯酸。

2.透析及肾移植治疗 近年来糖尿病肾病患者接受透析治疗者越来越多。由于本病患者在透析 中易发生感染、电解质紊乱、心衰等并发症，死亡率约为其他透析病人的两倍。但透析后仍有70%可存 活一年，28%可存活5年。糖尿病肾病肾移植的存活率较低，但肾移植仍不失为一种较有效的治疗措 施。

本病预后不良，从出现尿蛋白到死于尿毒症的间隔为4~12年。每日尿蛋白量超过3g者多于6年内 死 亡 。