第59部分

( 曹 田 梅 刘 宝 厚 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第九章尿路感染 一 、概说 尿路感染(Urimay taci fecion)简称尿感，是由病原微生物直接侵犯所引 的 路 按部位 上路染件孟潜炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。肾孟肾炎又可分为急性和慢性。尿感 是一种很常见的疾病，在泌尿系统疾病中占首位。在我国的一组人群普查中，本病发生率为0.91%,尤 以女性为多见，占2.37%。发病年龄主要分布在21~30岁，占45%。近三、四十年来，虽然抗菌药物的进展 日新月异，却没有降低本病的发病率、复发率和死亡率。 (一)病因和发病机理 本病可因任何细菌侵入而罹病，最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最为常见， 约占60%~80%,其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白氏杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌及厌氧 杆菌。革兰氏阳性菌较少见，其中以粪链球菌和葡萄球菌较为常见。真菌，病毒、寄生虫致病者少见值 得注意的是，近年淋球菌又卷土重来。 尿路感染的途径有四：①上行感染：致病菌经尿道上行进入膀胱，引起膀胱炎；然后再由输尿管蔓 延到达肾盂，导致肾盂肾炎。这是尿感的最主要感染途径。②血行感染：致病菌从肾外任何部位的感染 灶，经血循环播散到尿路引起；血源性肾盂肾炎较少见，其致病菌主要为金葡菌。③淋巴道感染：当盆 腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌可经淋巴管侵入尿路。临床上这种情况亦较少见。④直接感染： 由于外伤或尿路邻近的器官有感染，细菌直接蔓延至尿路及肾脏，导致肾盂肾炎等，但临床上极为罕 见。 造成细菌侵袭致病的原因，与机体的防御机能以及生理、病理状态密切相关，如尿路梗阻、尿路畸 形或功能缺陷(膀胱---输尿管返流)、尿路器械检查、性生活、妊娠、糖尿病、酸中毒以及各种疾病之晚 期，均为细菌侵入和生长繁殖提供了条件。近十几年来免疫学的研究证实，肾盂肾炎不只是单纯的感 染性疾患，机体还存在细胞免疫功能低下，对细菌的防御机能降低；同时在肾盂肾炎发病过程中，体液 免疫也异常活跃，在血循环及肾脏感染灶局部均可产生抗体，免疫反应加重了肾组织的损害，导致疾 病迁延难愈。 (二)病理改变 膀胱炎的病理改变为黏膜充血、潮红、上皮细胞肿胀。黏膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。较重 者有点状或片状出血，并可出现黏膜溃疡。急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾脏，肾盂肾盏黏膜充血 水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳 头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病灶内、肾小管管腔内亦有脓性分泌物。小管上皮细胞肿胀、坏 死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时可有广泛性出血。肾小球一般无形态改变， 但其周围亦有白细胞浸润。 (三)临床表现 1.膀胱炎 尿频、尿急、尿痛及白细胞尿，偶可有血尿，部分患者小便可呈混浊，有腐败气味，膀胱 区不适或拘痛，但多无明显的全身感染症状。少数患者可有轻度腰痛、发热(一般不超过38.5℃),但很 少有血白细胞数升高。 2.急性肾盂肾炎 除膀胱炎主要表现外，患者腰痛较剧，肾区叩击痛，肋脊角有压痛，上输尿管压 痛。患者全身感染症状较明显。如寒战高热(38℃~40℃)、恶心、呕吐、头痛、全身酸楚等。但必须指出， 不少肾盂肾炎的临床表现酷似膀胱炎，需作定位检查才能诊断。 (四)实验室检查 1.尿细菌学检查 ①尿细菌定量培养是确定有无尿感的主要指标。若发现有意义的细菌尿，虽无 症状亦可诊断为尿感，其准确率为80%,如连续二次培养所得菌种相同，则准确率可达96%。相反，若 仅有膀胱激惹症状而多次尿培养均为阴性，则可能只是"尿道综合征"。故细菌定量培养检查，在确定 尿感的诊断上是十分重要的。尿标本的收集方法对尿细菌培养结果有重要影响，其方法有中段尿、导 尿、膀胱穿刺三种：中段尿和导尿均不能避免前尿道内细菌的污染，故单纯作尿培养，结果很不可靠。 膀胱穿刺尿培养，准确性高，单次培养阳性即有诊断意义，但毕竟是一种创伤性检查法，不能作为常规 检查，只能用于疑难病例的诊断。目前临床上普遍采用尿细菌定量培养计数，则用清洁中段尿便很可 靠，但必须严格按操作规程收集尿标本，特别要避免白带污染，其结果才可靠。②尿涂片镜检：用不沉 淀或尿沉淀涂片革兰染色或不染色直接找细菌，如平均每个高倍视野有一个细菌以上，均表示其含菌 量>10⁵/ml, 其可靠率为90%以上。 2.尿常规检查 蛋白尿较轻微甚至可为阴性，尿沉渣中红细胞稍增多(2~10个高倍视野),少数患 者可有肉眼血尿。尿沉渣内白细胞明显增加(>5个高倍视野),作尿白细胞排泄率检查，尿感患者常> 30万/小时。 3.其他检查 急性肾盂肾炎时，血白细胞可升高，并有中性粒细胞核左移现象。尿酶活力(如尿中 溶菌酶、乳酸脱氢酶等)检查及血清凝集反应，对尿感的定位价值不大。目前对尿感的定位诊断，主要 依靠膀胱冲洗后尿培养法和免疫荧光技术检查，两者的准确率均为80%左右。肾浓缩试验，静脉肾盂 造影对尿感定位虽有帮助，但阳性率不高。尿β₂-MG测定对于定位诊断有一定帮助。 二、诊断 (一)诊断标准 (1)正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6h以上)细菌定量培养菌落数≥10⁵/ml(10'/ml~ 10⁵/ml 为可疑，<10⁴/ml为污染)。 (2)参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数超过10个高倍视野，或者有尿路感染症状者。 具备上述两项可以确诊。如无第二项，则应复查尿细菌计数，如仍为≥10⁵/ml, 且两次的细菌相 同者，可以确诊。 (3)膀胱穿刺培养，如细菌阳性(不论菌数多少)亦可确诊。 (4)作尿菌培养有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿离心尿沉渣，革兰染色找细菌，如细菌超过 1个油镜视野，结合临床症状，亦可确诊。 (5)尿细菌数在10⁴~10⁵/ ml之间者，应复查，如仍为10'~10⁵/ml, 需结合临床表现来诊断或作膀胱 穿刺尿培养来确诊。 (二)鉴别诊断 1.上、下尿感 具备尿感诊断标准，兼有下列情况者为肾盂肾炎：①尿抗体包裹细菌试验(ACB) 阳性；②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性；③参考临床症状，有发热(38℃以上)或腰痛、肾区叩 压痛或尿中有白细胞管型；④经治疗症状消失后又复发或单剂量抗菌治疗无效。 2.复发与再感染 ①具备以下条件者为感染复发：经治疗症状消失，尿菌阴转后在6周内症状再 现；尿细菌数≥10⁵/ml, 而菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同)者。②具 备以下条件者为再次感染：经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后);尿菌落数≥ 10⁵/ml, 但菌种(株)与上次不同。 3.慢性肾盂肾炎急性发作 见《慢性肾盂肾炎》一章。 4.全身感染性疾病 当急性肾盂肾炎的发热等全身症状显著而尿路局部症状不明显时，易与全 身感染性疾病(如流感、疟疾、败血症、伤寒等)相混淆，但如能详询病史，作尿细菌学检查和尿沉渣镜 检，不难鉴别。 5.腹部器官炎症 有些急性肾盂肾炎患者的疼痛部位可放射于左、右下腹部，伴有发热、白细胞 增加，酷似腹部器官炎症(如阑尾炎、附件炎等),须详问病史，注意尿路局部症状，并作尿细菌培养和 尿沉渣显微镜检查，以资鉴别。 6."尿道综合征"(或称"无菌性尿频"、"排尿困难综合征")患者有尿频、尿急、尿痛、排尿困难、 而尿细菌学检查阴性者称"尿道综合征",常见于女性。可能与尼龙内裤，避孕器具或外用药物的过敏、 剧烈的性生活、尿道腺体慢性炎症、妇科慢性炎症和慢性结肠炎或尿道外括约肌痉挛等有关，部分患 者与精神因素有关。在确定诊断之前，须仔细检查尿路有无厌氧菌、结核菌、真菌及滴虫感染以及尿道 憩室、异物、尿道口息肉等，以免误诊。 三、中医对有关类似尿路感染的认识及治疗 (一)历代医家有关类似尿路感染的论述

历代医家有关类似尿路感染的论述，集中包括在"淋证"之气淋、热淋、血淋之中，内容十分丰富。 如在临床表现方面，《金匮要略 ·消渴小便不利淋证病脉证并治》云："淋之为病，小便如粟状，小腹弦 急，痛引脐中。"《严氏济生方 ·淋闭论治》载："......气淋为病，小便涩，常有余沥；......血淋为病，热即 发，甚则尿血，候其鼻头色黄者，小便难也。"《景岳全书》记述则更为具体："淋之为病，小便痛涩滴沥， 欲去不去，欲止不止者是也。"在病因病机方面，《内经》认识到与湿及热有关，如《素问 ·六元正纪大论) 曰："太阴作初气，病中热胀，脾受积湿之气，小便黄赤，甚则淋","少阳作二气，风郁于上，胆热，其病 淋"。《金匮要略 ·五脏风寒积聚病脉证并治》则认为是"热在下焦"。《中藏经》则认识到"五脏不通，六腑 不和，三焦痞涩，营卫耗失"皆可导致之，《诸病源候论 ·诸淋候》指出："诸淋者，由肾虚而膀胱热故也", "膀胱津液之府，热则津液内溢，而流睾(脖),水道不通，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热 则水下涩，数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。""热淋者，三焦有热，气搏于肾，流入于胞而成也。""气淋 者，肾虚膀胱热气胀所为也"。刘河间则强调气血郁结的重要性，《素问玄机原病式 ·六气为病 ·热类》 云："热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣通。"在治疗方面，《丹溪心法》指出： "热剂之法，并用疏行滞气，疏利小便，清解邪热，其于调平心火，又三者之纲领焉；"《东垣试效方 ·小便 淋闭论》提出："以清肺之气，泄其火，资水之上源也；"《证治准绳 ·淋》提出："初起之热邪不一，其因皆 得传于膀胱而成淋。若不先治其所起之本，止从未流胞中之热施治，未为善也；"《证治汇补 ·淋病》中 说；"气淋脐下妨闷，诚为气滞，法当疏利；......血淋腹硬茎痛，诚为死血，法当去淤；"《张氏医通 ·淋》 谓："血淋须看血色分冷热，色鲜紫为实热，以生牛膝为主，兼用车前子、栀子、生地黄、犀角、桃仁、藕 节；""气淋宜沉香、肉桂、石韦、泽泻、佐以木通、瞿麦、葵子、栀子、石韦，实则气滞不通，脐下妨闷，服利 药不效者，沉香降气，四磨汤选用";"热淋烦渴引饮，宜导赤散加黄芩";《临证指南医案 ·淋浊》指出： "淋病主治，而八正、分清、导赤诸方，因热湿具属无形，腑气为壅，取淡渗苦寒、湿去热解，腑通病解。"

(二)中医对尿路感染的病机认识 急性尿路感染多属祖国医学之气淋、热淋、血淋等初起实证。历代医家虽各执一端，但对本病由热 因湿之病因病机所见无异。结合现代医学认识，本病乃由于机体防御功能下降，或因器械检查，房事不 节，外阴不洁，居处潮湿，污秽之邪乘虚而入，壅滞膀胱；或因外感湿邪，脏腑郁热，生火挟湿，湿热之邪 循经下注肾与膀胱，均可导致膀胱气化失司，升降失调，出入无度，以致小便淋涩不利而出现尿频、尿 急、尿痛；少阳枢机不畅，肝胆郁热或下焦气血郁阻不利，湿热熏蒸，则见头痛身楚、寒热往来、恶心、呕 吐、口干口苦、少腹胀闷疼痛、腰痛等全身症状。热伤血络则见血尿。膀胱湿热者多仅表现为尿频、尿急 及尿痛及血尿，全身症状轻微或无全身表现，常见于下尿感；肝胆郁热者除有膀胱湿热证之表现外，多 伴有全身症状，以上尿路感染者居多。 (三)中医辨证分型及方药 1.膀胱湿热 证见小便频数，点滴而下，急迫不爽，灼热刺痛，尿色黄赤，或身热不扬，大便秘结， 1 膀 胱 湿 热 证 见 小 便 频 利尿通淋。方用八正散加减：忍冬膝15-30g,车前草20-30g,蔚 蓄 0:,濯麦10g, 土茯≤20-30g, 石韦20-30g, 滑石10s(包),柜子10g. 甘，根物紧，小便混浊，舌红苷 2 .肝胆郁热 证见尿频、尿急、尿痛，寒热往来，口苦恶心，腰痛，小腹拘紧，小便混浊，舌红苔黄而

2 肝 胆 郁 热 证 见 尿 频 、 尿 急痛方用小柴胡汤合八正散加减：柴胡20g, 黄芩10g, 柜 子 1 0g, 车 前

草 2 0 3 数 。 浴 以 疏 肝 利 贝 各 藤 1 5 ~ 3 0g, 篇 蓄 1 0g, 翟 麦 1 0g, 滑 石 1 0g(包),甘草梢10g 。水 白 芜 ； 脓 剂 加 减g, 伏 - 3 若 见 身 热 、 大 便 秘 结 者 ， 选 加 连 翘 、 板 蓝 根 、 生 大 黄 等 ； 血 尿 、 尿加败酱草、生意故仁等；小便混浊者加川草解、石蒿蒲；小放拘紧者加台乌药 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证治疗 刘氏(《新中医》1983.12)将本病分为膀胱湿热和肝胆湿热两型论治，治疗31例，治愈 27例，有效4例。 李氏(《湖北中医杂志》1985.1)则将其分为半表半里、膀胱湿热、湿热留恋三焦三型治疗32例，全 部治愈。 窦氏(《中西医结合杂志))1985.9)治疗133例，按膀胱湿热、少阳郁热辨证，有效率99.25%。 黄氏(《北京中医药大学学报.中医临床版》2005.4)认为，尿路感染急性期以清利为主，缓解期以补 益为主。根据其气阴两虚为病之本，湿热、淤血等余邪留滞下焦为病之标的病机特点，治疗上应标本兼 顾。辨证为少阳枢机不利、湿热内阻的儿童或45岁以下中青年女性患者，常用柴苓汤柴(柴苓汤系小柴 胡汤合五苓散组成)桃仁承气汤治疗；辨证为肾气不足、痰淤蕴阻(或淤血阻络、水道不利)的45岁以 上的中老年女性患者或反复发作性尿道炎、无菌性尿道综合征、膀胱炎患者，常用知柏地黄汤治疗；辨 证属气阴不足、脾肾阳虚、上热下凉等证的老年妇女患者，用清心莲子饮治疗。 2.基本方为主治疗 赖氏(《四川中医》1986.10)以九味清淋饮(金银花、金钱草、车前子、白茅根、 蒲公英、地丁草、生地榆、生黄柏各15g, 甘草梢6g) 为主治疗65例，总有效率93.9%。 周氏(《上海中医药杂志》1989.11)用通寒二丁汤(滑石、紫花地丁、黄花地丁各30g, 生杭芍、半枝 莲各15g~30g, 知母12~24g, 黄柏10~15g) 治疗75例，有效69例。 杨氏(《新中医》1990.2)用玉米须合剂(玉米须40g, 石韦、蒲公英、马齿苋各30g, 柴胡、黄柏各10g, 苦参6g) 随症加减治疗120例，痊愈119例，明显优于对照组，平均治疗时间7.06d, 短于对照组10.32d。 蔡氏(《中国中西医结合肾病杂志》2001.10)用中西医结合治疗反复尿路感染78例对照组按药敏 试验使用敏感的抗生素药物10d, 症状消除停药7d后开始复查，并随访1年6个月。治疗组除抗生素治疗 同对照组外，还运用中药进行治疗。每周2~3付，水煎分早、中、晚各服1次。方药组成：生地黄20g, 怀 山 药15g, 山茱萸10g, 白花蛇舌草10g, 茯苓20g, 丹参10g, 栀子6g, 车前草10g, 篇蓄10g, 瞿麦10g, 红花6g, 当归6g。气阴两虚者加黄芪30g, 冬虫夏草3g; 肝肾阴虚者加枸杞子20g, 鸡血藤20g, 龟板10g; 脾肾气虚 者加白术10g, 仙茅10g, 淫羊藿10g。结果治疗组复发律为38.4%对照组复发律为58.2%。 陈氏等(《上海中医药杂志》2008.1)用加味二仙汤(仙茅10g, 淫羊藿10g, 巴戟天9g, 黄柏15g, 知 母 15g, 当归9g, 蒲公英15g, 地丁草15g) 结合抗生素治疗中老年女性慢性尿路感染。方法：将52例中老年 女性慢性尿路感染患者(肾阳不足、余邪未清型)随机分为两组，每组各26例。对照组予敏感抗生素，足 量14d; 缓解期每晚临睡前服用单剂抗生素1次。治疗组除选用敏感抗生素外，再予加味二仙汤。两组均 2周为1个疗程，治疗3个疗程。观察患者治疗前后近期疗效，并随访6个月观察远期疗效与复发情况。发 现治疗组各项临床症状改善较对照组明显；两组近期疗效比较无统计学意义(p>0.05); 治疗组复发率 明显低于对照组(p<0.05)。 从上述辨证治疗和以基本方为主随症加减治疗的原则及用药范围可以看出，由于急性尿路感染 的主要病理机制是湿热邪盛，所以清热、利湿、通淋乃为其治疗大法，选药多用清热解毒、利尿通淋之 品。因此，临床工作者应以基本方为主治疗本病，使病症结合，既提高了疗效。中医药对尿路感染的治 疗，不仅疗效较单纯西药治疗高，而且改善症状显著,副作用明显减少，复发率较低，因此值得临床上 研究应用。 四、西药治疗 1.一般护理 对尿感症状明显或伴有发热等全身症状时，应卧床休息，多饮水，使尿量每日保持 在1500ml以上，以利细菌和炎症渗出物迅速排出。并可服用碳酸氢钠每次lg, 每日三次，以碱化尿液， 可减轻膀胱激惹征，并能增强氨基武类抗生素、青霉素、红霉素及磺胺的疗效，但会降低呋喃坦啶的疗 效，应予注意。 2.抗菌药物治疗 ①膀胱炎：仅有膀胱激惹征，无发热或腰痛，拟诊为膀胱炎者，可采取：A单剂量 抗菌药治疗法：通常用复方新诺明(SMZ---TMP)2.5g 和碳酸氢钠1g,一次顿服(简称STS单剂),如对STS 过敏者，可选用氟嗪酸0.4g、氟哌酸0.6g、羧氨苄青霉素3g或呋喃妥因0.2g的任何一种药物顿服，或用卡 那霉素1g或庆大霉素160mg(16万单位)肌肉注射一次。B短程疗法，选择恰当的抗生素，用常规剂量治 疗3d。②有中等度发热和腰痛的尿感，拟诊为急性肾盂肾炎者，则应采用2周疗程，可根据致病菌种，药 敏试验来选药物。一般首选STS(SMZco 1g+SB 1g)每日2次，14d为一疗程(简称STS 14d疗法)。因其具 有血和尿内药物浓度均高，极少产生抗药性，肾毒性低，副反应较少之优点，治疗后尿菌阴转率可达 90%左右。如患者对SMZco过敏者，可选用庆大霉素、先锋霉素、呋喃坦啶、氨苄青霉素等治疗。③临床 症状重，有寒战、高热等全身感染性中毒症状和腰痛者，可予庆大霉素(24万单位/d) 、 丁胺卡那霉素 (1g/d) 、 妥布霉素(0.2~0.3g/d) 、 氨苄青霉素(8~12g/d) 、 氨呋肟(2~4g/d) 等，待症状缓解后，继续口 服完成14d疗程。④尿感患者在停用抗菌药时及停药后第2周、第6周均应复查，作尿细菌定量培养，以 后每月复查1次，共半年。如发现再发，应子治疗。⑤上尿路感染反复发作者，多伴有复杂的易感因素， 易反复发作而迁延成慢性，故除正规治疗外，宜追踪观察，及时清除易感因素。 (刘宝厚戴恩来刘华伟) 第十章慢性肾盂肾炎一、概说 慢性肾盂肾炎(Chronic pyelonephritis)是由细菌感染所致的慢性肾间质性炎症，多由复杂性急性 肾盂肾炎迁延不愈发展而来。病变主要侵犯肾间质、肾盂、肾盏组织。在慢性肾功能衰竭患者中，由慢 性肾盂肾炎引起者占20%,仅次于慢性肾小球肾炎。此外还可以引起革兰氏阴性杆菌败血症和高血 压。 过去对慢性肾盂肾炎的诊断主要按病程的长短(超过半年或一年以上)来判断，随着肾脏形态学 和病理解剖学的发展，目前则主要依据肾脏形态和病理解剖之改变(包括肾脏内疤痕形成，肾盂、肾盏 变形或肾萎缩体积变小)或肾功能障碍为主要依据，而病史可作为参考条件。多数非梗阻性慢性肾盂 肾炎常隐匿起病，既往可无尿感病史，也无其他肾病史，氮质血症表现可为患者首发症状。 (一)病因及发病机制 慢性肾盂肾炎的致病菌以及感染途径与急性肾盂肾炎基本相似，所不同的是致病菌中变形杆菌、 绿脓杆菌、粪链球菌、葡萄球菌以及耐药性菌株比例居多。复杂性急性肾盂肾炎(伴有尿路梗阻、膀 胱一输尿管返流、尿路解剖和功能异常)或伴糖尿病者，易致肾脏实质损伤，急性炎症愈后，肾内遗留 疤痕组织，从而导致肾内梗阻，尿流不畅，容易形成重新感染。加之病灶疤痕组织内的细菌抗原引起机 体产生免疫反应，使炎症不能痊愈，或细菌抗原与损伤肾组织相结合，成为复合抗原，诱发机体自身免 疫反应而使炎症迁延不愈，转为慢性，逐渐发展而进入肾功衰竭。而非复杂性尿感一般很少发展成为 慢 性 。 (二)病理改变 慢性肾盂肾炎的病理形态学改变：若属梗阻性者则肾脏外观不规则，表面不平，两肾大小可不相 等，与炎症病变相近的组织内，肾乳头亦有疤痕形成，并可致肾盏变形。非梗阻性者一般两肾大小常相 等，外观仅轻度变形缩小，镜下可见有淋巴细胞和浆细胞浸润等慢性炎症征象，最后纤维化形成疤痕。 肾小管变形、扭曲、扩张、管腔内充满渗出物，肾小球周围有纤维组织增生和白细胞浸润。肾盂肾盏黏 膜变形、缩窄或扩张，肾乳头纤维化和硬化，甚至坏死。到晚期则肾小球硬化，肾脏体积变小、变硬，表 面凹凸不平，形成晚期的固缩肾。 (三)临床症状及体征 慢性肾盂肾炎在其漫长的病程中，除在急性发作期外，大部分时间可没有明显的尿感临床症状， 可仅有尿白细胞增多或轻度蛋白尿。多数患者有长期或反复发作之病史，少数无梗阻性的患者，则可 以肾衰为其首发表现。由于病变的部位主要在肾髓质和乳头部，特别是髓袢和集合管，所以主要表现 为肾小管功能障碍，如尿浓缩功能失常，常有多尿的症状，导致低钠、低钾及肾小管性酸中毒。进一步 发展，导致肾小球硬化，影响肾脏内分泌及滤过功能而引起贫血、高血压、氮质血症及尿毒症。临床上 常见夜尿增多、贫血貌、精神疲惫、心悸嗜睡、低热、轻度水肿、腰痛、肾区叩压痛、小便频数涩痛不畅等 症状体征。 (四)实验室检查 1.小便常规检查 可见少量蛋白(±~+),24h定量一般不超过2g;白细胞数少量甚至可无，偶见有 白细胞管型。当急性发作时，则如急性肾盂肾炎一样，尿白细胞明显增多，并可有红细胞增多，甚至可 出现肉眼血尿。 2.尿细菌学检查 尿沉渣镜检可发现细菌，尿细菌定量培养≥10⁵/ml; 有些病例只在急性发作时 才能检出细菌。如发现真性菌尿，应作尿感染的定位诊断(参看《尿路感染》章)。 3.肾功能检查 本病早期即可有肾浓缩功能障碍，检查自由水清除率、血尿渗透压值、尿β₂- MG、 放射性核素肾图测定等能反映肾小管的浓缩、排泌和尿路梗阻情况。晚期肾小球功能亦发生障碍，肾 小球滤过率降低，检查血β₂-MG、Cr、BUN、Ccr等则能反映肾小球受累情况。 4. 肾活检 用肾活检组织作细菌培养，此为阳性、则有诊断价值。疑难病例，亦可通过活检与某些 肾小球肾炎作鉴别，一般来说，此种创伤性检查方法对诊断本病不宜采用。 5.X线检查 ①腹部X线照片了解双肾体积大小、规则、对称等情况及尿路有无结石。②静脉肾盂 造影，除了解尿路有无可用外科手术矫治的功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泌功能、肾 影大小和形态，肾盂肾盏有无变形、狭窄、积液等，对鉴别肾结核、肾肿瘤、尿路结石有一定意义。③排 尿期膀胱尿路造影，可发现膀胱---输尿管返流现象，找到易感诱因。 6.其他检查 如 B型超声波、CT、核磁共振等可测定肾脏大小和肾盂积液，核素扫描、y照像等能反 映肾轮廓大小和形状，局部性萎缩和肾脏供血、排泌情况，对诊断及了解肾功能有一定帮助。 二、诊断 (一)诊断标准 (1)尿感病史在1年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养阳性或频繁复发者。 (2)经治疗症状消失后，仍有肾小管功能(尿浓缩功能等)减退，能排除其他原因所致者。 (3)X 线造影证实有肾盂肾盏变形、肾影不规则甚至缩小者。 符合上述三项之一者即可确诊为慢性肾盂肾炎。但对症状不典型的病例，如发现以下几种情况、 须警惕本病的可能：①在健康检查中，无意地发现有轻度蛋白尿、脓尿；②在没有怀疑肾脏病的情况 下，无意中发现血尿素氮升高；③患者出现疲倦、贫血、消瘦、食欲不振、恶心呕吐等尿毒症症状，而以 往却不知道有肾脏病；④患者因高血压前来检查。对上述病者，作尿细菌定量培养，静脉肾盂造影及肾 功能检查，结合详询病史和体征，如患者有尿感病史，又有细菌尿、脓尿、白细胞管型尿以及肾小管功 能不全表现和相应的X线特征等，则诊断亦可确定。 (二)鉴别诊断 1.急性肾盂肾炎 少数病史不清，病情隐匿发展的慢性肾盂肾炎患者，若遇急性发作，易与急性 肾盂肾炎相混淆。前者治疗后仍有肾脏功能不全表现，尤其是浓缩功能减退，静脉肾盂造影肾盂肾盏 变形，同位素肾图异常等可资鉴别。 2. 肾结核本病与慢性肾盂肾炎均可有不同程度的尿路刺激症状、血尿及倦怠乏力、低热、腰痛 等症状体征，尿常规都有红、白细胞增加，少量尿蛋白等异常，特别是慢性肾盂肾炎急性发作时与本病 最易混淆。但本病膀胱激惹症较明显，尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影检 查可发现肾结核X线特征，部分病者可有肺、附睾、盆腔等肾外结核病灶。 3. 高血压病 部分慢性肾盂肾炎患者，尿路刺激症状不多。常以高血压为主要表现，须与原发性 高血压相鉴别。但详询病史，反复进行尿细菌培养，可资鉴别。 一般情况下，慢性肾盂肾炎引起高血压 是不常见的。 4.慢性肾小球肾炎 本病常以水肿、高血压、蛋白尿、血尿等表现较为突出，并以肾小球功能损害 为主，无尿路刺激征，尿细菌培养阴性，尿中白细胞数较少，可有红细胞管型而无白细胞管型，尿蛋白 含量较多，且以白蛋白、球蛋白为主要成分，肾脏形态、功能改变呈现双侧均一性。慢性肾盂肾炎则以 膀胱激惹征、腰痛、白细胞尿以及肾小管功能损害为主，尿细菌培养阳性，尿沉渣中白细胞数较多，有 时可出现白细胞管型，尿蛋白含量较少，且以小分子量的β₂微球蛋白为主。据上述各点， 一般可以鉴 别，在疑难病例可做肾活检有助于鉴别诊断。当两种病发展至晚期固缩肾时，病理改变也可相似，此时 鉴别诊断就困难。 三、中医对慢性肾盂肾炎的认识与治疗 (一)历代医家有关类似慢性肾盂肾炎的论述

历代医家有关类似本病的论述，主要集中在"劳淋"门内。此外其他淋证属于虚证者亦与本病之特 点相似，在非发作期和疾病后期，则又属于"虚劳"范畴。在临床表现方面，《诸病源候论 ·淋病诸候》云： "气淋者， ......其状膀胱小腹皆满，尿涩常有余淋是也； ......劳淋者， ......其状尿留茎内，数起不出，引 小腹痛，小便不利，劳倦即发也"。同时指出其病机为"肾虚而膀胱热故也"。"劳淋者，谓劳伤肾气而生 热成淋也","宿病淋者，今得热而发"。刘河间则提出本病继发气血郁结之病理："干于足厥阴之经，庭 孔郁结极甚而血气不能宣通。"(《素问玄机原病式 ·六气为病 ·热类》)在治疗方面，《金匮要略，消渴小 便不利淋病脉症并治》提出治疗禁忌："淋家不可发汗，发汗则便血"。《景岳全书 ·淋浊》主张："凡热者 宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门。"《医宗粹言 ·淋闭》也指出："邪气 蕴结膀胱者，固不可补，若气虚则渗泄不行，必须参、芪补气；血虚则不得滋润疏通，必须归、地补血。大 抵肾虚宜补肾， ......若气虚于下不通，宜补而升之。虽云升麻不可独用，而渗利亦不可独行，须佐使得 宜为要。"《张氏医通 ·淋》中说："劳淋，有脾肾之分：劳于脾者，宜补中益气汤加车前子、泽泻；劳于肾 者，宜六味汤加麦冬、五味子； ......血淋......血虚而热者用生地黄、黄芩、阿胶、柏叶；若淤色淡者，属肾 与膀胱虚冷也，宜六味丸加肉桂；若尺脉沉弦而数者，心有蓄淤，宜犀角地黄加紫菀、牛膝，燥利耗气之 类禁用。"徐灵胎评《临证指南医案 ·淋浊》时说："治淋之法，有通有塞，要当分别。"