第60部分

(二)中医对慢性肾盂肾炎的病机认识 《内经》云："邪之所凑，其气必虚","邪气盛则实，精气夺则虚"。慢性肾盂肾炎乃因正虚邪恋，迁延 日久而成。劳则正气愈虚，无力制邪而发作，发作则又更伤正气，如此恶性循环，终成虚劳之势。这与现 代医学认为慢性肾盂肾炎迁延，期机体细胞免疫功能低下，尿菌持续阳性的病理状况相似。有人用补 益类中药治疗久用抗菌素无效者，用药后尿菌转阴，这说明本病病机之本在于机体气血阴阳的虚损； 下焦湿热之邪滞留是为病机之标；虚实夹杂是其特点。机体脏腑功能之虚损，主要责之于脾肾两脏。脾 居中州，主升清降浊，"中气不足溲便为之变";肾为水火之宅，司一身之气化，所以脾肾两脏之虚损，又 可概括为气阴两虚和脾肾阳虚两种证候。气阴两虚，湿热留恋，故见气短乏力，腰膝困痛，头晕耳鸣，口 干，五心烦热或低热，易感冒，小便灼热涩痛等症状；脾肾阳虚，余邪未清，故见畏寒肢冷，面色苍白，腰 膝酸楚，浮肿，夜尿增多，小便淋沥不尽等症状。此外，由于湿热壅遏，气虚血滞，久病入络，常继发血淤 之证。现代医学证明，慢性肾盂肾炎局部肿胀及组织充血、渗出均可导致血流障碍；同时，组织增生、纤 维化、血管变窄，都是产生血淤的病理基础。 (三)中医辨证分型及方药 1.气阴两虚，湿热留恋 证见腰痛绵绵，倦怠乏力，少腹坠胀，低热盗汗或手足心热，易感冒，小便 涩痛不畅、灼热，或时作时止，舌红少苔或体胖有印或苔薄白或薄黄，脉细数。治以益气养阴兼清利湿 热。方用参芪地黄汤加味：生黄芪20~30g, 太子参15g, 生地黄15g, 山茱萸10g, 土茯苓15g, 泽泻10g, 山 药10g, 丹皮10g, 怀牛膝15g, 知母10g, 黄柏10g。水煎服，每日一剂。 2.脾肾阳虚，余邪未清 证见腰膝酸软，面浮肢肿，神疲无华，纳呆腹胀，小便频数而余沥不尽，夜 尿增多，畏寒肢冷，舌淡体胖，苔白腻，脉沉细。治以温肾健脾兼清余邪。方用济生肾气汤加减：车前草 30g, 怀牛膝10g, 熟地黄15g, 山茱萸10g, 山药10g, 土茯苓15~30g, 泽泻10g, 附片10g, 肉桂10g, 桑寄生 15g, 川续断10g。水煎服，每日一剂。加减：以上两种证型中，根据湿热毒邪之轻重缓急以及尿菌培养结 果选加以下中药二、三味：①对大肠杆菌有抑制作用的中药：白花蛇舌草、四季青、鱼腥草、徐长卿、蒲 公英、一见喜、地榆、鸭跖草、千里光等；②对金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌有抑制作用的中药：半枝莲、 白毛夏枯草、地锦草、金银花、连翘、黄芩、铁苋菜、河白草、凤尾草、海金砂等；③具有广谱抗菌作用的 中草药：大青叶、板蓝根，栀子、紫花地丁、七叶一枝花等。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.辨证论治 解氏(《陕西中医》1981.4)认为本病可分为肾阴虚损、湿热蕴结，肾阳不足、湿热滞 留；脾肾气虚、湿热未清三型，清热通淋只可暂用不可久图，湿热遭挫即应转入补益脾肾为主以治本， 可提高治愈率。 窦氏(《中西医结合杂志》1985.9)主张分为肾阳不足、脾肾气虚、气阴两虚三种证型，治疗63例，有 效率为93.65%。 胡氏(《江苏中医》1990.4)治疗30例，分为：①湿热蕴结，郁久成毒；②热迫下焦，络伤失血；③湿浊 郁结，邪毒内伏；④阴虚阳亢，邪热留恋。缓解率为76%。 胡氏(《吉林中医药》1998.1)将103例CPN病人分5型：湿热蕴结、郁久成毒型，热迫下焦、络伤失血 型(血尿型),湿浊郁结、邪毒内伏型(无症状血尿),阴虚阳亢、邪热留恋型，肾虚脾弱、邪热未清型。治 疗结果：完全缓解72例，基本缓解23例，好转8例，有效率为100%,缓解率为92.2%。 郭氏(《湖南中医杂志》2002.1)将本病患者分为3型：①下焦湿热型，八正散加减。②肝肾阴虚、湿 热未尽型，知柏地黄汤加减。③脾肾阳虚湿困型，济生肾气丸加减。结果显效15例，有效13例，无效1例， 死亡1例(尿毒症肾衰)。总有效率为93.3%,其中肝肾阴虚型显效率为70%。胡氏认为本病以女性居多， 女子以肝为本，下焦湿热不化，肾阴亏耗，肝失濡养，肝阳上越。所以治疗时在补肾滋阴、清热化湿的同 时，还需疏肝、平肝。 2.治法研究 杨氏等(《云南中医中药杂志》1997.5)从脾肾论治，认为湿热蕴结膀胱，日久热郁伤 阴，湿遏阳气导致脾肾两虚，膀胱气化不利，病由实转虚，虚实夹杂，故以补脾益肾为主，兼以清利湿 热 。 陈氏(《实用中医药杂志1999.7》)指出CPN多见于老年病人，根据阴阳相关理论，因年老"精少、肾 衰",肾阴亏损，阴虚火旺，虚火郁于膀胱，气化失司。故阴虚火旺为其病之本，治疗当以滋阴降火为主。 刘氏等(《黑龙江医学》2003.5)从气虚论治，提出湿热留恋、困阻脾阳、脾阳不升、浊阴不降为本病 主要病机，治疗以补气健脾升清降浊为基本原则。 3.基本方为主治疗 殷氏(《江西医药》1980.4)则以解毒化淤为主，药用苦参、土茯苓、白花蛇舌 草、丹参、当归、桃仁、没药等，辅以辨证施治以益气养阴、健脾利湿、温补肾阳等法治疗54例，有效49 例。 冷氏(《广西中医药》1983.4)以白茅根、车前草、海金砂(均用鲜品)各20g, 金钱草、赤小豆各15g.益 智仁、木通各9g。随症加减，治疗30例，均有效。 钟氏(《江西中医药》1986.1)用乌蕨合剂(乌蕨、白花蛇舌草、茅根、车前草各30g)治疗30例，无效2 例。 李氏(《黑龙江中医药》1991.3)以黄柏30g, 金银花60g, 黄芩20g, 牛膝12g为基本方治疗49例，无效4 例。 金氏(《陕西中医》2001.10)以白花蛇舌草、蒲公英、石韦、金钱草、益母草、丹参各30g.当归、川芎各 15g,苦参9g组成的解毒祛淤汤加减治疗慢性肾盂肾炎36例14d为一疗程，2~4疗程总有效率为88.9%。 孙氏等(《辽宁中医杂志》2006.12)将110例难治性慢性肾盂肾炎病人分为治疗组(A 组)60例和 对照组(B 组)50例。B 组采用西药常规治疗，A组在B组用药基础上口服清心莲子饮，药用：黄芪50g, 党参20g, 石莲子、茯苓、麦冬各15g, 车前子20g, 地骨皮15g, 瞿麦、篇蓄、败酱草各20g, 白花蛇舌草、土 茯苓各50g, 生山药20g, 柴胡、甘草各15g。每日一剂，每日2次口服。观察治疗前后病人尿β₂-Mg, 血 β₂-Mg, 尿培养、尿常规、补体C₃、免疫球蛋白IgA、Igg、IgM、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐 清除率(Ccr) 的变化。结果：A组治愈率显著优于B组，复发率显著低于B组，两组比较(p<0.01); 降低 BUN、Scr、尿β₂-Mg, 血β₂-MG, 提 高Ccr以 及C₃、IgA、Igg、IgM水平；两组比较，有显著性差异(p<0.05 或 p<0.01)。 周氏(《陕西中医》2008.4)以墨旱莲、女贞子、红藤、败酱草、土茯苓、白茅根、车前草各20g, 草 薛、薏苡仁各15g, 生地黄炭、五灵脂、白芍、生甘草各10g, 生黄芪10~30g, 组成的慢淋汤治疗慢性肾盂 肾炎56例，10d为一疗程。总有效率91.1%。 吕氏等(《中国中医基础医学杂志》2008.11)认为慢性肾盂肾炎治以益肾固本为主，但同时还须以 利水通淋、清热解毒、标本兼顾、扶正祛邪并进，则收效尤佳。但选用利尿通淋药时应以甘淡渗湿之品 为主，解毒药也不可过于苦寒。总之，利水通淋与清热解毒药的选用原则是既能祛邪又不伤正。本着这 一组方原则，在临床上常用自拟方治疗慢性肾盂肾炎，获效颇佳。其药物组成为：生地黄12g, 怀牛膝 12g,川续断12g,桑寄生12g,猪苓15g,泽泻10g,土茯苓15g,金钱草30g,柴胡15g,粉丹皮10g,金银花 20g。 周氏等(《上海中医药杂志》2009.1)采用多中心随机对照的方法将201例非复杂性、再发性肾盂肾 炎静止期(气阴两虚、湿热留恋型)患者分为治疗组101例与对照组100例，分别接受益气滋肾清利方 (基本方：太子参15g, 生地黄15g, 牛膝15g, 薏苡仁15g, 虎杖15g, 红藤15g, 乌药10g。)和小剂量抗生素 (左旋氧氟沙星、复方新诺明、呋喃坦啶)序贯治疗，疗程12周，并随访半年，观察中医证候疗效和复发 率。结果治疗组证候改善总有效率达90.09%,明显优于对照组的60.00%(p<0.01); 治疗组治疗期间及 半年后的复发率分别为24.75%及32.67%,显著低于对照组的50.00%和65.00%(p<0.05)。结论益气滋肾 清利法能有效缓解CPN临床症状，降低复发率。 4.单味药及其他疗法 胡氏(《广东医学》1984.4)用珍珠草30~60g及大枣6枚，头煎空腹顿服，二煎 代茶，治疗16例，全部获愈，随访2~10年未复发。 窦氏(《中西医结合杂志》1985.9)介绍坐浴方(苦参、土牛膝、土茯苓、黄柏、蛇床子、枯矾),每日一 剂，坐浴二次，其中一次须在睡前进行或先薰会阴部再坐浴。 四、西药治疗 1.一般护理 在急性发作期，与急性肾盂肾炎相同，应卧床休息，鼓励多饮水和常排尿。平时应预 防夹杂新的细菌感染。特别是避免导尿及尿路的器械检查和注意阴部卫生。预防感冒、注意经期卫生 可减少发作。 2.抗菌治疗 因慢性肾盂肾炎的致病菌多属耐药菌株，所以治疗原则是选用药敏感性强而又毒 性小的抗菌素，需以药敏试验为依据。用药主张联合用药，如SMZ+TMP,呋喃坦啶+庆大霉素及羧氨苄 青霉素、妥布霉素、先锋铋、甲硝唑，疗程4~6周。用药1~2周后应作尿培养，以观察菌尿是否已被控制， 以便及时更换药物。如完成疗程后，菌尿已转阴，可停药作追踪观察。若抗菌治疗无效，或反复频发者 宜采用长程抑菌疗法，具体用药方法是每日服用抑菌药一个剂量，在晚上临睡前排尿后一次服药，剂 量一般是一日药量的1/3~1/2抗菌药选用复方新诺明、氨苄青霉素、呋喃坦啶、氟哌酸等，服药1周，复查 尿菌，以后每月复查一次。如果患者能耐受药物，又未发现另一种细菌感染，长疗程抑菌疗法可用1年 或更长时间。 3.并发症的治疗 ①纠正水电解质紊乱；②出现高血压时采用降压治疗，常用巯甲丙脯酸每次 25mg, 每日三次，口服，副作用有味觉障碍、皮疹等。出现肾功能衰竭时参照《慢性肾功能衰竭》治疗。 4.消除诱因 对复杂性尿感的因素如尿路梗阻、畸形、膀胱---输尿管返流、盆腔炎、结肠炎等应确 诊并积极处理，有外科指征者，予以手术矫治，这样才能根除尿感，阻止病情发展。 ( 戴 恩 来 刘 宝 厚 刘 华 伟 ) 第十一章肾结核一、概说

肾结核(Renal tuberculosis)是由结核杆菌引起的肾脏炎症。肾结核在泌尿系疾患中占14%~16%, 在肾切除病例中占60%~70%。人类对结核病的认识较早，远在公元前400年古希腊学者Hipporates对 "痨病"就有描述。我国出土的汉墓医简中就有最早描述泌尿及男性生殖系结核的详细记载。

(一)病因和发病机理 肾结核的原发病灶绝大部分在肺部，少数病人可由盆腔生殖系结核、骨结核引起。其传播方式主 要经血行播散，也可经淋巴道。其发病年龄与肺结核相似，多见于青壮年，以男性为多，在未经有效治 疗的肺结核中，并发肾结核者约占4%~8%。 经血行播散来的结核杆菌在肾皮质的肾小球引起粟粒性结核病灶，但大多可自愈。当机体抵抗力 下降时，病灶不愈合经肾小管侵犯肾髓质形成结核性肉芽肿，常潜伏多年后才干酪化而扩散。故肾结 核出现症状时，肺结核原发病灶多已钙化，由于结核菌的播散多为血行性，故早期常为双侧病灶，但双 肾病灶的发展不一致，故临床上90%的病例表现为单侧肾结核，干酪样病灶在肾乳头溃破后形成空洞 或纤维钙化，引起肾小盏颈部疤痕狭窄，造成肾盏闭合性脓腔。结核菌随尿流播散，可引起肾盂、输尿 管和膀胱结核，出现膀胱纤维化，挛缩性膀胱，容量减少。当结核侵犯膀胱三角区时，可使健侧输尿管

口狭窄及闭锁不全，继发健侧肾脏感染和积液。

在男性可并发生殖系结核，尿道可因结核并发狭窄，女性则伴有附件及盆腔结核。 (二)临床表现

早期无明显症状，当病灶由肾实质向肾盂穿破后，可出现膀胱刺激征，或无痛性血尿，是肾结核最 常见的首发症状，可占75%。所以临床上对长期存在的慢性膀胱炎症并逐渐加重时应考虑肾结核。腰 痛，以钝痛为主，体检时38%有肾区压痛或叩击痛。全身症状可表现消瘦、潮热、盗汗等。晚期影响对侧 时可出现肾积水，严重者出现肾功衰竭。本病并发附睾、精囊、前列腺结核者约30%~40%,且容易并发 普通细菌引起的尿路感染和肾结石。

(三)实验室及物理学检查

尿呈酸性，可有轻中度蛋白尿，镜下以红细胞为主或红、白细胞同时存在，24h尿沉渣中可找到抗 酸杆菌，阳性率达70%。但应注意，耻垢杆菌污染尿液易导致假阳性，故不能依靠一次阳性结果，尤其 不能依靠找到几个抗酸杆菌便确定诊断。送检晨起第一次新鲜尿较24h尿标本的阳性率高，为排除假 阳性，可反复多次检查方有意义。对可疑肾结核患者，在用抗结核治疗前，连送三次尿作培养，阳性率 可达80%~90%,对诊断有重要意义。动物接种对诊断也有较大意义。

常用静脉肾盂造影(IVP) 诊断，早期可完全正常，或表现为一个或多个肾小盏扩张变形，杯口变钝 和边缘不齐，与慢性肾盂肾炎不易区别。随着病情进展，63%~90%的病例出现异常，肾小盏内形成空 洞，肾脏干酪化区出现散在钙化阴影，晚期整个肾脏可钙化(自截肾)。输尿管呈串珠样改变或钙化。尿 路造影对诊断有帮助，阳性率达60%~90%,但对早期诊断价值不大。近年来，许多文献报导，用尿路造 影发现有广泛肾实质性改变的肾组织超声波检查仍保持正常超声影像。有学者认为，超声波正常而尿 路造影不显影，应考虑肾结核可能。然而，因为其没有特异性，对可疑肾结核的检查，并不常规应用超 声波。CT 对肾结核的诊断有重要意义，可提供病肾的结构和功能资料，并有助于肾结核与肾及肾上腺 肿瘤的鉴别。CT 对诊断肾内播散和肾周脓肿亦有重要价值。另外，结核菌素纯净蛋白衍化物(PPD) 皮 肤试验阳性率达95%,可作为筛选试验之一。

二、诊断 (一)诊断标准 (1)多发于20~40岁，进行性尿频、尿急、尿痛，脓尿和血尿，严重者可致尿失禁。 (2)尿常规检查为酸性尿，有少量蛋白，有红、白细胞或脓细胞，普通细菌培养阴性。 (3)24h 尿沉渣中查到抗酸杆菌。

(4)膀胱镜检查可在输尿管口附近有黏膜充血，或有结核结节、溃疡，严重者膀胱黏膜广泛充血， 结构不清，膀胱容量过小时忌作此项检查。

(5)肾盂造影可见肾盏边缘如虫蛀样或空洞形成，晚期患侧不显影，对侧肾和输尿管可有积水现 象。

(6)同位素核素肾图检查判定双侧肾功能。 (7)可伴发生殖系结核或并存有其他器官结核。

对肾结核如能早期作出诊断，早期治疗常可治愈。若发现过晚，肾已严重受损或输尿管狭窄，虽经 化疗，也不能免除手术治疗。肾结核起病潜隐，常易忽视，据报道70%的病例第一个症状出现一年后， 才能得到正确诊断。能否早期诊断，有赖医生的警惕性，凡有下列情况时要考虑肾结核的可能：①不明 原因的脓尿和/或血尿；②不明原因的膀胱刺激症；③有尿感症状而普通细菌培养多次阴性；④尿路 感染经抗菌治疗后尿菌阴转，但仍有膀胱刺激症或尿沉渣异常。

(二)鉴别诊断 1.肾盂肾炎 本病急性期出现膀胱刺激症，经恰当的抗菌药物治疗后，短期内症状消失、菌尿阴 转。而肾结核膀胱刺激症长期存在，并渐进性加重。但当肾结核并发肾盂肾炎(并发率为12~50%)时不 易鉴别，需依赖实验检查及辅助检查。 2.各种原因血尿 不伴有慢性膀胱刺激症，无脓尿。 3.肾结石 肾绞痛，常放射至下腹部，腹股沟，外阴及大腿内侧。可出现排尿异常，尿流中断，尿闭 或尿砂排出，尿路平片发现不透光结石影。 三、中医对肾结核的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肾结核的论述

本病属祖国医学"淋证"、"痨瘵"、"血尿"范畴。早在《内经》中记载了类似本病的慢性衰弱证候，如 《素问 ·玉机真脏论》说："大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩颈......。"《中藏经 ·传尸〉 中认识到本病的传染性，称"传尸者，非门相染而成也"。《仁斋直指方》更谓"瘵虫食入骨髓，血枯精竭 者，不救也，人能平时爱护元气，供养精血，瘵不可得而传。"说明了前人对正气亏损，精血不足以及结 核杆菌侵袭致病的认识。前人对痨病的病机研究卓著者首推元 · 朱丹溪，《丹溪心法 ·痨瘵 · 附录》说： "盖痨之由，因人之壮年，气血空聚，精液充满之际，不能保养性命，酒色足贪，日夜耽嗜，无有休息，以 致耗散真元，虚败精液......"、"痨瘵主乎阴虚"、"殊不知大寒则愈虚其中，大热则愈竭其内"为痨病的 治疗用药，提出了应忌大寒大热之品的宝贵经验。李中梓《医宗必读 ·虚痨 ·传尸痨瘵》进一步提出"补 虚以补其元，杀虫以绝其根"的治疗大法。明 ·绮石《理虚元鉴》总结出的治虚经验为："治虚有三本，肺 脾肾是也，肺为五脏之本，脾为百骸之本，肾为性命之根，治肺、治脾、治肾，治虚之道毕矣"指出了治疗 本病的原则。古人对肺痨的论述颇多，本病大多数亦由肺痨而得，二者在病因、病机方面有共同之处， 即外感邪气，痨虫内侵，正气虚弱，伤阴动火，酿湿生热。不同之点在于本病以下焦湿热，火邪伤络，气 不摄血为主，多表现脾肾亏损，气阴两伤。

综上所述，在治疗上应注重整体与局部，扶正与祛邪，治标与治本相结合。以健肾利湿为基本大 法。以养阴滋肾，健脾益气等增强机体抵抗力为主，以清热补肾，止血通淋，消除症状为辅。同时，结合 现代科研成果，配用百部、白及、鹿角胶、夏枯草、黄柏、知母等杀痨虫抗结核有效之品。 (二)中医对肾结核病因病机认识 本病病因病机围绕着外感邪毒痨虫，内伤气阴两方面，导致阴虚火旺，气阴两虚，气不摄血，湿热 下注的虚实夹杂证候。外感邪毒痨虫内侵，腐蚀肺叶，肺失清肃，肺痨失治误治，母病及子，肾精亏损。 痨虫致病最易伤阴动火，故有"劳瘵主乎阴虚，火盛金衰"之说。肺肾阴伤，故出现潮热、盗汗、五心烦 热、消瘦等证，正气的强弱不仅是本病发病的关键，也是传变、转归的决定性因素。"人能平时爱护元 气，保养精血，瘵不可得而传"。因此，若禀赋不足，肾气亏虚，或忧思劳倦，伤及肝肾，或饮食不节，伤及 脾胃，湿热内生，致气血津液化生不足，痨虫乘虚而入。湿热注于下焦，客于肾府膀胱，侵蚀肾脏，发生 本病。故见尿频、尿急、尿痛缠绵难愈，伴尿血、乏力、气短、纳差、腰膝酸软等症。 (三)中医辨证分型及方药 1. 阴虚火旺 证见尿频、尿急、尿痛，甚者血尿或夹血块、淤块，腰膝酸软，眩晕耳鸣，潮热盗汗， 舌红苔少，脉细弱或细数。治以滋阴、降火、解毒。方用大补阴丸合二至丸：黄柏15g, 知母15g, 熟地黄 10g, 龟板20g, 墨旱莲10g, 女贞子10g, 水煎服，每日一剂。低热不退加银柴胡10g, 黄芩10g, 地骨皮 10g; 面赤烦躁加玄参10g, 龙骨15g; 盗汗甚加浮小麦15g, 糯稻根15g, 牡蛎15g; 遗精加芡实10g, 覆 盆 子15g。 2. 气阴两虚 证见尿频量少，尿血不止，稍劳即甚，腰膝腿软，面白少华，神疲倦怠，纳呆，便溏乏 力，舌淡、苔白、脉细弱。治法用益气养阴，扶正固本。方用龟鹿二仙胶：龟板胶20g, 鹿角胶20g, 仙茅 15g, 淫羊藿15g, 当归15g, 巴戟天15g, 黄柏10g, 知母10g。水煎服，每日一剂。气短、眩晕、乏力明显者加 党参15g, 黄芪15g, 血尿甚者加参三七粉6g, 白茅根15g, 仙鹤草15g。

3.湿热毒邪下注 证见尿频、尿急、尿痛迁延不愈，时有血尿，伴腰膝酸软，乏力，气短，纳差，舌苔 黄腻或白腻，脉滑数。治以清热利湿，化淤止血。方用八正散加减：瞿麦15g, 车前子(包)30g, 大黄9~15g (久煎),栀子6~10g, 滑石15g, 土茯苓15g, 炙甘草15g, 篇蓄15g, 白茅根30g, 茜草根15g, 百部15g。水 煎 服，每日一剂。还可酌加二妙散。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

苏氏采用中医药治愈结核病1例(《中医杂志》1980.1),经抗痨治疗收效不佳后，中医辨证为肾阴 虚，以滋阴益肾为主，治疗3月余而愈，随访10年余疗效巩固。

苏氏(《中医杂志》1990.10)治疗肾结核分三期，①早期：症见尿频、尿急、尿痛或血尿、舌淡、苔黄 腻、脉滑数，辨证属下焦湿热，予泻火利湿法，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、柴胡、生地黄、木通、泽泻、 车前子、川牛膝、夏枯草，水煎服，每日一剂。②中期，尿浊腰酸、失眠、头晕、耳鸣、咽干、盗汗、潮热遗 精，舌红，少苔，脉细数等肾阴渐耗，阴虚火旺证，治以滋阴补肾壮腰，方用六味地黄汤合滋肾汤化裁； 熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、肉桂、川牛膝、川续断、菟丝子、鹿角霜、鹿角胶、龟 板、蛤蚧、车前子、白及、百部、何首乌作汤剂或蜜丸，每服9g, 每日三次。同时配服犀角地黄丸，药味为： 牛黄1g、麝香5g、乳香、没药各30g, 每服1.5g, 每日三次。③后期：身体虚羸形寒肢冷，神疲便溏，腰酸困 痛，小便淋漓，甚或不禁，舌淡红、苔白、脉细弱、尺沉等肾阴阳俱虚证，方药济生肾气丸加味：熟地黄、 山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、制附片、车前子、牛膝、知母、黄柏、龟板胶、鹿角胶、白及、百部、 川续断、杜仲、菟丝子、炙黄芪、夏枯草共为末蜜丸(或作散剂),每丸10g,每服1丸，每日三次。经验证 明，知柏地黄汤、济生肾气丸加减方及犀黄丸对肾结核有明显疗效。应用上法，苏老(陕西岐山苏文海 名老中医)治愈自己肾结核，后又治愈了二例经手术切除一侧肾脏而另一侧肾脏又出现结核的患者。

刘氏治疗顽固性肾结核1例(《四川中医》1998.8)某男，37岁。西药予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三 联方案全程化疗，中药用金匮肾气丸加味，前后用药40余天，症状控制良好。考虑到以往用一般温肾药 远期疗效不好，且患者肾阳虚现象明显，故进一步治疗拟用性味厚重之壮阳药，选《济生方》之菟丝子 丸加味：菟丝子、枸杞子、煅牡蛎、肉苁蓉各200g,鹿茸、附片、山药、五味子、乌药、杜仲、牛膝、益智仁、 桑螵蛸各100g, 鸡内金50g。上药共研细末，炼蜜为丸，每丸重6g,1次服1丸，日3服。带药回家调治。中 西药服完后均停药，随访5年，病情一直无反复。

毛氏(《湖南中医杂志》2004.3)治疗肾结核1例。某女，42岁用链霉素、利福平、雷米封等抗痨药物 治疗半年，疗效欠佳。中医辨证为肾阴虚。治以六味地黄汤加减。药用：熟地黄15g, 山药12g, 山 茱 萸 10g, 茯苓10g, 泽泻10g, 丹皮10g, 枸杞子15g, 麦冬10g, 太子参10g。每日一剂，水煎，两次分服。服药期 间嘱患者忌食辛辣燥性之物和烟酒。7剂后患者精神大振，诸症减轻，但仍有血尿，故易熟地黄为生地 黄，加地榆炭、藕节炭各10g, 再服7剂后患者尿血消失，诸症悉除。为巩固疗效，仍用原方加熟地黄15g, 去生地黄、地榆炭、藕节炭，继服半月，诸症悉除。

四、西医治疗

1.一般护理 有发热、血沉增快时，应卧床休息，热退后可户外轻度活动。有尿即尿，尽量排空小 便。饮食宜营养丰富，高蛋白与含多量VitB₁、B₆、C、D等，并宜多进骨髓汤、鱼骨汤等多钙食品。阴虚火 旺显著者，忌食辛辣之品。

2.抗痨疗法 多先用三联： 异烟肼每日0.3g顿服，利福平每日0.6顿服，乙胺丁醇25mg/(kg·d) 顿 服，疗程6个月。6个月后再用二联治疗1年，总疗程1.5年。近年，GOW 报告4个月短程治疗方案有可喜苗 头。即初2个月(加强化疗期)异烟肼，利福平和吡嗪酰胺每日给药，后2个月(继续化疗期),异烟肼和利 福平每周给药仅3次。治疗期间，应每月复查一次尿常规及尿结核菌培养，每3个月做1次IVP, 以便及时 发现在治疗过程中是否发生输尿管狭窄。化疗完毕，至少追踪1年，以至钙化灶和肾功能稳定。如有复 发，要再按药敏情况给予联合化疗。

3.手术疗法 适应证： ①一侧肾病变严重，估计化疗不能消灭结核菌而恢复肾功能，而对侧肾功 能无明显损害者；②进行性输尿管狭窄，造成尿路梗阻者；③肾血管受腐蚀，导致严重尿路出血者；④ 肾结核闭合性脓腔，或有顽固性瘘道者。对双肾结核者，纵使有手术指征亦应暂缓手术。应化疗至病情 稳定或有一侧肾显著好转后，才做手术。手术前后必须进行化疗。 ( 张 玉 红 刘 宝 厚 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第十二章泌尿系结石一、概说 泌尿系结石(Lithiasis of urinary system)是指在泌尿系统(包括肾、输尿管、膀胱、尿道)中产生由晶 体成分和有机基质组成的石状物。因其所在部位不同，而名称各异，诸如肾结石、输尿管结石、膀胱结 石、尿道结石等。 本病为常见病、多发病，我国广东、广西、福建、台湾、安徽、贵州、山东、湖南、四川省多见；尤以安 徽为最。青中年为多，男多于女。 (一)病因与发病机制 泌尿系结石的病因比较复杂，一般认为正常人体尿液中含有形成结石的晶体(草酸盐、尿酸盐、磷 酸盐等)和晶体聚合抑制物(焦磷酸盐、粘多糖类、多肽、二磷酸盐等),后者有使尿液维持过饱和状态 的作用，能阻止尿中晶体的聚合和沉淀。因此，晶体过多，或晶体聚合抑制物质减少，是结石形成的基 本条件。 此外，尚有下列诱发因素： 1.尿液郁积 是结石形成的重要因素，阻塞性尿路疾病，长期卧床患者，骨质脱钙，均可引起尿液 郁积，导致结石形成。 2.尿路感染 尿路感染产生的Tomm-Horsfall蛋白、脓球、坏死组织和细菌的积聚都能成为结石的 核心。某些细菌尚能分解尿素产生氨，使尿转为碱性，易形成磷酸铵镁石。 3.新陈代谢紊乱 长期进食含钙量高的食物和药物，或食入过量的维生素D, 或甲状旁腺功能亢 进，钙代谢紊乱，尿钙增加，也易形成结石。 4.尿的酸碱度 尿的酸碱度可影响结石的形成，酸性尿有利于尿酸和胱氨酸沉积；碱性尿有助于 磷酸钙和磷酸铵镁沉积。 (二)病理改变 1.结石的成分与性质 ①草酸盐结石：呈棕褐色，坚硬，X线片上显影。②磷酸盐结石：呈灰白色、 质 脆 ，X线片上显影。③尿酸盐结石：呈黄色或褐色，质硬，X线片上不易显影。 2.结石所在部位 肾结石位于肾盏或肾盂中；输尿管结石多来自肾脏，常停留在输尿管三个生理 性狭窄部位；小儿及老人的膀胱结石多在膀胱内形成，其余多自来上尿路；尿道结石则多自肾和膀胱 而来。

结石数目及形态均不固定，膀胱结石较大，肾盂或肾盏内结石较小，肾盂结石有时呈鹿角状，称鹿 角状结石。

(三)临床表现

1.症状 ①疼痛：多为肋脊角、腰部钝痛，呈阵发性或持续性。结石在泌尿系管道中移动时常会引 起典型的肾绞痛，表现为腰或腹部剧痛，并沿输尿管放射至下腹、腹股沟、大腿内侧及阴部，疼痛可持 续数分钟至几小时，伴面色苍白、出汗、恶心、呕吐等。②血尿；肾绞痛时常伴随以肉眼血尿，在无症状 性结石，多为轻微镜下血尿。这与结石的部位、形状和移动性有关。③尿路梗阻和感染：结石可引起尿 路梗阻，易发生尿路感染，可出现尿路激惹症状。梗阻并发感染，会较快的导致肾实质损害，发生肾功 能不全。

2.体征 患侧肋脊角有轻度叩击痛外，阳性体征不多。但在绞痛发作时，患侧腹肌紧张，肋脊角压 痛明显，或可触及肿大之肾脏并有压痛。

(四)理化检查

1.实验室检查 ①尿检： 绞痛发作时尿中红细胞增多，合并感染时出现白细胞或脓细胞。②血 液：双侧肾输尿管结石影响肾功能时，血尿素氮、肌酐增高；甲状旁腺功能亢进者，血钙增高，血磷降 低。

2.X线检查 ①平片：绝大多数(95%)患者腹部平片可显示结石的致密阴影及结石的大小、位置、 形态和数目。②排泄性泌尿系造影：静脉注射碘造影剂，通过肾脏排泄，对肾脏结构异常，肾盂积水及 阴性结石等均有助发现。③膀胱镜检查和逆行性尿路造影，适用于上法诊断不明确者。

此外，还可进行超声波和同位素肾图检查。 (五)并发症 1.梗阻 结石在泌尿系管腔内阻塞可造成梗阻以上部位积水；长期梗阻可造成肾功能损害。 2.感染 结石长期存在，造成梗阻而易继发感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。

3.损伤 结石较大或表面粗糙，易损伤黏膜形成溃疡，继则纤维组织增生，还可诱发鳞状上皮细 胞癌。

二、诊断 (一)诊断标准

1.典型的肾和输尿管绞痛 表现为一侧腰部或一侧上腹部，中下腹部的剧烈疼痛，并沿输尿管方 向或向大腿内侧、外生殖器部位放射，剧痛常突然发生又因体位的改变而突然缓解，虽然绞痛剧烈，但 腹部体征常不显著。

2.血尿 绞痛发作期，有血尿，尿检可见大量红细胞。典型的肾绞痛发作与跟随而来的血尿为临 床诊断线索。

3.X 线 检 查 约95%病例能在平片上显现结石阴影，必要时可行泌尿系造影，或膀胱镜检查。此 外 ，B超对肾及膀胱结石也有重要诊断意义。

(二)鉴别诊断

1.急性阑尾炎 本病主要表现为右下腹固定痛，伴腹肌紧张、反跳痛、血白细胞增高，大多数患者 尿液检查正常。而右输尿管结石，下腹无肯定固定疼痛，无肌紧张及反跳痛，且疼痛常向会阴部放射， 并伴以疼痛性血尿。

2.胆囊炎胆石症 本病腹痛以中、右上腹为主，疼痛向右侧肩背部放射，常因食油腻或饱餐诱发， 且有畏寒发热、黄疸等，体查可扪及肿大的胆囊，无血尿。而肾绞痛起于腰部，疼痛沿输尿管向会阴部 放射，并有血尿。

3.肠梗阻 本病恶心呕吐是由于肠道内容物通过有障碍所致，腹部平片可见液平面出现，尿常规

一般无血尿。而泌尿系结石出现恶心呕吐是由于剧烈疼痛引起反射性反应，腹部平片可见结石阴影， 尿常规有血尿出现。 4.肾结核有结核病史、多表现为终末血尿，且常于血尿之后出现肾绞痛，膀胱刺激症多明显。结 核菌培养可发现结核杆菌。泌尿系结石多于绞痛后出现镜下或肉眼血尿。 5. 肾肿瘤本病血尿特点为无痛性间歇性血尿。临床表现为肉眼全血尿。B超、排泄性或逆行性尿 路造影、CT 等可明确诊断。 三、中医对泌尿系结石的认识及治疗 (一)历代医家有关类似泌尿系结石的论述

泌尿系结石从临床表现看，与中医之石淋、血淋相似，历代医家多有详尽论述。汉代张仲景在<金 匮要略》中对本病症状作了记述："淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中"。并将病机责之"热在 下焦"(《金匮要略 ·五脏风寒积聚病脉证并治》)。《中藏经》也对其症状、成因、发病及预后有一定认识， 认为"砂淋者，腹脐中隐痛，小便难，其痛不可忍，须臾，从小便中下如砂石之类",乃"虚伤真气，邪热渐 强，结聚而成砂。又如以煮盐，火大水少，盐渐成石之类。""非一时而作也，盖远久乃发，成即五岁，败即 三年，壮人五载，祸必至矣。宜乎急攻。八淋之中，惟此最危"。隋 ·巢元方《诸病源候论 ·诸淋病候》认为 "血淋者，是热淋之甚者";"石淋者，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘"。强调本病之 病机是"肾虚而膀胱热故也"。唐 ·孙思邈《千金要方》及王焘《外台秘要》收载了许多治疗本病之方剂， 后者并载有鳖甲、牛角等治疗石淋的单方。金 ·刘河间认为淋证的病机与气血郁结有关，盖因"热甚客 于肾部，干于足厥阴之经，庭孔郁结极甚而气血不能宣通，则痿痹而神无所用"(《素问玄机原病式 ·六 气为病 ·热类》)。朱丹溪认为本病的发生还与心和小肠病变有关，他在《丹溪心法 ·淋》中说："大凡小肠 有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛";治疗当"并用疏行滞气，疏利小便，清解邪热， 其于调平心火，又三者之纲领焉"。清 ·尤在泾《金匮翼 ·淋证》提出热证、血淋日久可发展成石淋，如说： "初则热淋、血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏如砂如石也。"在治法上，他认为"必须开郁行气，破血滋阴 方可"。张锡纯《医学衷中参西录》中提出"血淋之症，大抵出之精道也。其人或纵欲太过而失于调摄，则 肾脏因虚生热；或欲盛强制而妄言采补，则相火动无所泄，亦能生热，以致血室中血热妄动，与败精溷 合化为腐浊之物"。立理血汤以补肾滋阴，清热凉血化淤。并认为石淋之证，"因三焦气化淤滞，或又劳 心劳力过度，或房劳过度，膀胱暗生内热，内热与淤滞煎熬，久而结成砂石。"治疗当以砂淋丸清热养 阴，化石祛淤。若石堵塞不通时，"则仰卧溺之可通，若仍不通，或侧、或立、或以手按地，俾石离其杜塞