第61部分

之处即可通",实属经验之谈。 (二)中医对泌尿系结石的病机认识 根据历代医家论述，结合现代医学认识，本病病机主要有： 1.湿热蕴结 外感湿热，或过食肥甘厚味，嗜酒太过，酿成湿热，注于下焦，尿液受其煎熬，日积月 累，尿中浊物结为砂石，则为石淋。或心火下移于小肠，热伤血络，迫血妄行，小便涩痛，发为血淋。 2.肝郁气滞，血脉淤阻 情志不节，喜怒无常，致肝郁气滞，郁久化火成淤；或气滞不宣，气火郁于 下焦，灼伤肾阴，肾阴伤则阴虚火旺，热结膀胱，水道涩滞而发为淋证。 3. 肾阴亏虚 饮食不节，伤脾败胃，脾虚水湿停滞，湿郁化热，湿热蕴结下焦，而致本病；或房事不 节，施泄过度，则损伤精血，耗伤肾气而发为本病。同时脾虚可致肾虚，肾虚也可导致脾虚，最终致脾肾 两虚 。 (三)中医辨证分型及方药 1.湿热蕴结 证见腰痛如折，腹痛引阴如割，尿中有时挟有砂石，小便艰涩，尿道刺痛窘迫，甚则 尿中带血，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治以清热利湿，通淋排石。方用八正散加减。木通10g, 车 前 子20g, 篇蓄12g, 翟麦12g, 栀子10g, 大黄12g, 滑石15g, 甘草9g, 灯芯草6g, 鸡内金15g。水煎服，每日一 剂 。 加减：血尿者加小蓟、白茅根；腰腹酸痛甚者加白芍、甘草；结石不易排出者加生核桃仁以溶石。 2.气滞血淤 证见腰腹刺痛，甚则小腹绞痛，小便涩滞，尿中挟有血块，劳则尤甚，舌质紫黯，边有 淤点，苔黄，脉弦紧或沉涩。治以行气祛淤排石。方用沉香散加味：沉香10g, 陈皮12g, 当归12g. 白 芍 12g, 石韦10g, 滑石15g, 冬葵子12g, 王不留行12g, 甘草9g。水煎服，每日一剂。 加减：腰腹刺痛明显加红花、赤芍、气虚显著者加党参、黄芪、白术等。 3.脾肾亏虚 证见少腹坠胀，迫切作痛，尿有余沥，倦怠乏力，食欲不振，时有便溏，舌质淡、苔白、 脉细弱无力。治以补肾健脾，温阳溶石。方用济生肾气丸合补中益气汤加减：炮附子10g, 肉桂12g, 茯 苓 20g,山药20g, 山茱萸12g, 川牛膝12g, 车前子20g, 柴胡10g, 白术15g,, 陈皮12g, 党参15g, 甘草9g。水 煎 服，每日一剂。 加减：下焦湿热未尽加海金砂、金钱草、滑石等；血尿者加墨旱莲、小蓟、地榆、白茅根等。 总之，本病的治疗原则多采用清热通淋，补肾健脾之法。在临床治疗时，应考虑到脾肾两虚是本， 湿热蕴结是标，若以邪盛为主，则以攻邪为先；正虚为主，则以补虚为要。标本兼顾，多法同施，方可达 到愈病强身排石之目的。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 1.泻下利湿法 李氏等(《中西医结合杂志》1989.11)应用加味大承气汤治疗泌尿系结石138例。方 以酒大黄、芒硝、枳实、厚朴、金钱草、海金砂、鸡内金、王不留、穿山甲、车前草、木通、泽泻为主组成。结 果治愈134例，占97.2%;无效4例，占2.8%。 袁氏等(《中医研究》1990.2)用五金承气汤治疗多种结石症，获得良好效果，并附验案数则，原方 以清热利湿，泻下排石为法，由金钱草20~30g, 金银花10~20g, 海金砂10~15g, 郁金10~15g, 鸡内金6~ 10g, 枳实10~13g, 厚朴10~15g, 大黄6~10g(后下),芒硝10~15g(冲服)、甘草6g组成，水煎早晚服，每日 一剂。 王氏等(《辽宁中医杂志》2004.4)治疗泌尿系结石235例。将患者随机分为治疗组131例，对照组 104例。上述患者均有不同程度的腰腹疼痛、血尿、尿频、尿急、排尿不畅等症状，均经B 超或X线片确 诊。治疗组：尿路排石汤，药用：金钱草50g, 茯苓15g, 泽泻、木通、冬葵子、车前子、川楝子、桃仁、石韦、 甘草各15g, 滑石20g, 篇蓄25g。水煎服，每日一剂，每次100ml, 每天两次。对照组：应用肾石通冲剂，每 次1~2袋(15~30g/次),每天3次。两组均以10d为1疗程，连服2~3个疗程。结果：尿路排石汤疗效明显优 于肾石通冲剂。经X²检验，两组有效差异呈显著性(p<0.05) 2.化淤排石法 张氏(《山东中医杂志》1985.5)应用四金化淤排石汤治疗尿石病66例。方由金钱 草、海金砂、石韦、半枝莲、滑石、白茅根各30g,鸡内金12g,郁金20g,怀牛膝、瞿麦各15g,三棱18g,木 通、甘草各10g组成。腰痛甚者加元胡，气虚加黄芪，肾虚酌加补肾之品，每日一剂，煎成600ml, 早晚各 服300ml。辅以大量饮水，每天上午9点、下午3点各饮1500ml, 饮水20min 后，输尿管结石者做跳跃运动 20min; 肾结石者空掌叩打肾区，方法是：肾上盏结石采取直立法叩打；左肾中盏结石取右侧卧位叩打； 右侧肾中盏结石取左侧卧位叩打；肾下盏结石取膝胸卧位叩打，时间均为15min。结果治愈46例，结石 排出，尿路平片复查阴影消失，B超检查恢复正常。有效13例，多发结石部分排出，或结石下移3cm 以 上。无效7例，总有效率89%。 王氏等(《中医研究》2004.6)根据肾结石的临床特征、在传统辨证论治的基础上，重用活血化淤 法，将肾结石的治疗归纳为3法，取得了较满意的疗效。①气滞血淤、湿浊郁结型：采用活血行气、利湿 排石。方药：川芎12g, 丹参15g, 桃仁12g, 三棱10g, 莪术10g, 泽泻12g, 金钱草30g, 石韦12g, 鸡内金15g 。 ② 淤血、阳虚寒凝型：采用破血逐淤、温补肾阳。方药：附子15g,肉桂6g, 巴戟天15g, 泽泻12g, 金钱草 30g, 地龙12g, 水蛭2条，木香16g, 乳香12g, 没药12g, 甘草6g。③血淤湿阻、湿热下注型：采用活血通淋、 清热化湿。方药：金钱草30g, 赤苓15g, 丹皮15g, 益母草30g, 滑石20g, 木通15g, 泽泻15g, 石书15g, 翟 麦 12g, 甘草6g。 3.补肾通淋法 周氏等(《上海中医药杂志》1985.12)采用通淋益肾为主的排石合剂配合解痉药山 莨菪碱、治疗尿路结石236例、取得了良好疗效。排石合剂由金钱草、海金砂草、车前草各30g, 石韦、王 不留行、补骨脂各15g组成，将本方七剂，浓煎成500ml,每日服70ml,分2~3次服，久病肾虚突出，肾盂积 水者加服腰Ⅲ冲剂(熟地黄、锁阳、川续断、狗脊、当归、赤芍各9g, 补骨脂12g), 每日一包，分二次服。上 方一剂制成冲剂一包。解痉药山莨菪碱，每次服10mg,一日三次。治疗期间每日饮水1500~2500ml, 并 加强活动。三个月为一疗程。结果共排石147例，治愈率达62.3%,有效49例、占20.8%,结石下移2~10cm, 平均下移7.1cm。无效40例、占16.9%。 邓氏(《陕西中医》1990.6)运用固肾利湿化石汤治疗泌尿系结石203例。方由滑石、金钱草各30g. 穿破石、瞿麦、王不留行、乌药、怀牛膝各10g, 鸡内金、海金砂、冬葵子、白茯苓、桑椹各12g, 海浮石、生 大黄、地龙、郁金、炮山甲、升麻、甘草梢各6g, 黄芪15g, 鱼脑石4个(研末冲服),每日一剂，水煎服。结果 痊愈121例，显效(症状明显减轻，透视或拍片或B超示结石变小，变少或下移)37例，无效45例，总有效 率79%。 牛氏(《辽宁中医杂志》2001.3)治疗胆结石60例中，男42例、女18例；结石直径最小为0.4cm、最 大 为1.1cm。补肾通淋汤、药用：熟地黄20g, 山药15g, 山茱萸20g, 菟丝子，杜仲各15g, 当归、茯苓各30g, 木 通20g, 车前子、篇蓄各15g, 大黄10g, 滑石、石韦各15g, 金钱草、海金砂各30g, 甘草10g。每日一剂，水煎 服，15d为1个疗程。多饮水，多活动以利结石排出。大便秘结，腹胀，重用大黄，并加枳实，以通腹泻热； 尿血明显，可加白茅根、茜草根、小蓟、以清热凉血；排石之力不足，可加鸡内金、冬葵子、以促进排石。 经过3~5个疗程治疗，显效：症状消失，B超及X线摄片复查未见到结石影48例，其中37例有结石排出 史；有效：症状改善、X线摄片复查结石部位有不同程度的下移10例；无效：症状虽有改善、但X线检查 结石无变化2例、总有效率96.7%。 4.扶正祛邪法 陈氏(《江西中医药》1989.5)以淫羊藿、鹿角霜、急性子、王不留行子、三棱、石韦、 篇蓄、威灵仙、海浮石、枳实为基本方，气虚甚加黄芪、党参；湿热甚加木通治疗泌尿系结石67例，结果 治愈(X 线证实结石阴影消失或排出)35例，有效12例，无效20例。总有效率70%。 铃木明(《日本东洋医学杂志》1993.5)给患者服用猪苓汤一个月后，患者7例排石，另有两例结石 下移，有效率为39.1%,认为猪苓汤对尿路结石有效。 山口誓司(《秘尿纪要》1995.6)对大鼠结石实验模型给予泽泻干预，发现泽泻对结石形成有抑制 作用，但对草酸及钙的代谢没有影响，由此推测泽泻可能在结石形成过程中，具有阻止结石生长和凝 集过程的作用。 陈氏(《上海中医药杂志》2004.7)运用大黄附子汤加味治疗泌尿系结石66例。药物有：大黄10g.制 附片20g, 细辛3g, 金钱草20g, 枳实6g。疼痛剧烈者，先给予西药止痛后再服中药。每日一剂，水煎两次、 煎液混合后分2次口服，15d为1个疗程。1疗程后治愈15例，好转47例，无效4例，总有效率为93.9%。 5.体外震波后中药排石法 阮氏等(《浙江中医杂志》1990.2)采用体外震波后应用排石煎剂治疗 85例。其中单发71例，多发14例，结石大小1.0~2.5cm。取金钱草25kg、海金砂15kg, 冬葵子、石韦、篇蓄、 瞿麦各12.5kg, 滑石7.5kg、甘草2.5kg, 水煎浓缩成45000ml, 分装于盐水瓶内。患者均于体外震波碎石后 服本品75ml,一日两次、6d为1疗程。本组行震波碎石1~2次者78例、3~4次者7例、2周内结石排清76例、 余9例均在6周内排尽。 6. 系统评价 魏氏等(《中国循证医学杂志》2003.9)对增加饮水量对泌尿系结石及其复发的预防 效果进行评价。确定资料检索范围为Medline 、Embase 、Cochrane临床对照试验资料库及中国生物医学 文摘数据库。通过机检和手检获取符合纳入标准的文献，并且由两位研究者独立评估试验质量和提取 数据。结果：共4个研究符合纳入标准，其中1篇为随机对照试验，1篇为临床对照试验，2篇为前瞻性队 列研究。Meta 分析的结果表明：增加饮水量预防泌尿系结石的OR合并及95%可信区间分别为住0.64和

0.53~0.77,具有统计学意义；增加饮水量预防泌尿系结石复发的OR合并及95%可信区间分别为0.56和 0.37~0.84,具有统计学意义；增加饮水量可以延长泌尿系结石的复发间隔时间，具有统计学意义(p= 0.016)。结论：增加饮水量可预防泌尿系结石及其复发，并能延长泌尿系结石的复发间隔时间。

四、西医治疗

1.一般护理 小的无症状或稍有症状又不引起肾损害的尿石症，鼓励患者大量饮水，每昼夜尿量 应保持在2000ml以上，并根据体质情况配合跑步、体操、跳跃等，使结石自小便排出。

2.对症治疗 ①对于结石引起的剧烈绞痛采用解痉止痛或镇痛药治疗：解痉止痛可采用阿托品 0.5mg, 皮下注射，然后用普鲁本辛15mg,口服，每日三次；颠茄片10~20mg,口服，每日三次。绞痛剧烈 者，给杜冷丁50mg或并用异丙嗪25mg, 肌肉注射，4h重复一次；吗啡10~15mg和阿托品0.5mg, 肌肉注 射。②对合并感染者给予抗感染治疗：可用复方新诺明，每次1.0g,每日2次；氟哌酸0.2g,每日三次， 或吡哌酸0.5g, 每日三次。若体温增高，感染症状重者，可用庆大霉素，每次8万~16万U, 每日2~3次. 肌肉或静脉滴注；氨基苄青霉素，150~200mg/(kg·d), 肌注或静滴。③支持疗法：对恶心呕吐严重， 电解质紊乱者，给葡萄糖和生理盐水静注，纠正电解质紊乱，有酸中毒时给5%碳酸氢钠或乳酸钠纠 正酸中毒。

3.手术疗法 对结石比较大(横径>1cm), 绞痛反复发作，经中西医结合治疗较长时间，结石位置

无变化者，应采用手术疗法。

(戴恩来马鸿斌刘宝厚刘华伟) 第十三章肾小管性酸中毒一、概说

肾小管性酸中毒(Renal tubular acidosis 、RTA)是由肾小管功能不全为主所引起的机体酸中毒，以 血中碳酸氢盐水平减低，血氧升高为主。早在1935年Lightwood首先报告本病一例儿童。1945年Bain报 告了成人病例。1946年Albright明确提出肾小管酸中毒的病因是由于远端肾小管的血液与管腔液间的 正常氢离子梯度不能建立所致。在我国、首次报道见于1958年。1967年Soriano提出了远曲、近曲两型肾 小管酸中毒的命名。1977年Scrian和Morris又作了更详细的分型。

(一)病因病理

肾小管酸中毒以部位分类，缺陷发生在远端小管名为远端型或经典型或I型RTA; 缺陷发生在近 端小管者命名为近端型或Ⅱ型RTA。此外、又发现部位在二者之间但接近远端部位者名为Ⅲ型或1型 伴HCO损耗，最近，因缺陷虽发生在远端阳离子交换部位，但分泌缺陷不仅涉及H', 尚涉及K*名为IV 型，既有近端又有远端缺陷型称为混合型。平时没有酸中毒或酸中毒程度很轻但在酸负荷情况下即出 现尿酸化功能缺陷，发生酸中毒或程度明显者称为不完全型。

1.型RTA(或称dRTA) 一般认为本型多由于先天性肾小管功能缺陷或继发的肾间质炎症(多见

肾孟肾炎)或药物、毒物损害(国内报道食粗制棉籽油引起本病，系由棉酚中毒所致)。导致远端肾小管 不能在管腔液与管周液之间建立起氢离子梯度，使H+排向管腔减少，产生梯度缺陷的机制尚不完全 清楚，可能与氢离子(分泌)泵衰少(或少泵)与被动扩散增加(或弱泵)有关。因而，使H滞留体内，引起 酸中毒。近年来的研究，趋向于按酸化功能缺陷的病理、生理改变将dRTA 重新分类。

(1)分泌型dRTA: 此型的病理、生理特点是集合管H·泵的功能衰竭。由于H分泌障碍，尿pH值不能 适当降低，即使在全身酸中毒情况下尿pH亦高于5.5,由于Na²-K · 交换正常，病人无高钾血症。临床 上，当某些疾病破坏了远端肾单位的H·泵(如肾间质疾病、肾硬化)或某些毒素抑制了H· 泵功能，以及 H 泵的遗传性缺陷，均可引起此型dRTA, 有报告系统性红斑狼疮病人44%有分泌型dRTA, 可能由于免 疫复合物在肾小管沉积有关，部分肾移植后的患者也可能出现此型dRTA, 被认为是慢性排斥反应的

最早期表现。

(2)反漏型dRTA:是远端肾单位上皮细胞紧密连接部的通透性异常，使H的反漏增多，管腔中不 能维持陡峭的H浓度梯度，净酸排泄量增加，病人在全身酸中毒时尿pH不能降至5.5以下，本型临床上 少见，典型例子是二性霉素B引起肾小管损害，遗传性dRTA也可呈现上述病变。

(3)电压依赖型dRTA: 亦称IVdRTA(见后)。

(4)速率依赖型dRTA: 长期应用锂剂治疗时，由于锂竞争性抑制远端肾单位对钠的重吸收，降低 了管腔内的负电位，可使H分泌减少，与电压依赖型dRTA不同，病人在酸中毒时尿pH明显降低，提示 泌H 功能未完全受损，碳酸氢钠负荷试验异常反映了H+泵的分泌速率降低，故命名为速率依赖型

dRTA。

2. Ⅱ型RTA 又称近端肾小管酸中毒(PRTA), 是由于近端肾小管因吸收HCO₃ 障碍而过多丢失 HCO;引起。其可能原因如下：①近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下；②氢离子分泌泵障碍；③近曲小 管 H*排泌的调节机制异常。

3.Ⅲ型RTA 病因多为继发性。亦有部分病例报告为原发性肾小管功能障碍者。常见病因有：① 醛固酮缺乏症；②肾脏丧失对醛固酮的反应；③合并有肾脏丧失对醛固酮反应及醛固酮缺乏。本型机 制未明，肾单位丧失与肾小管损害可能为本型泌H障碍之主因，部分病人也存在血PTH分泌过多而导 致HCO;尿 。

(二)临床表现

I型RTA:是本病中的常见类型，多见于20~40岁(约75%)的女性。临床特点是肾小管不能将尿液酸 化 至pH5.5 以下。临床上有高氯血症酸中毒，低钾、钠、钙、磷血症，多尿、烦渴、多饮，儿童表现为发育 迟钝，佝偻病，甚至肾钙化现象。部分病情较轻者并无全身性酸中毒表现，而肾小管酸化尿功能确有障 碍，称为："不完全性dRTA", 对不可解释的低钾血症，双侧肾结石或肾钙化，而无酸中毒的病人，应考 虑不完全性远端肾小管酸中毒的可能性。该型初起多无明确症状，起病时常以某一症状突出，①酸中 毒：乏力、厌食、恶心、呕吐，易误诊为消化系疾病；②低钾性肌麻痹；③多尿、尿崩；④骨痛、骨病；⑤尿 石、绞痛；⑥手足搐搦；⑦晚期出现尿毒症。

Ⅱ 型RTA:本病大多数发生于男性婴儿或儿童，临床上酸中毒较I型轻，以失钾为主，肾结石、肾钙 化及骨病较少见，有时伴糖尿、氨基酸尿。本型预后较好，可随年龄增长而自行缓解。

Ⅲ型RTA:临床上酸中毒症状较重，其中又分两型： ①混合型：为I型+Ⅱ型；②I型 +HCO; 失漏。

IV型RTA: 其特点是高氯酸中毒及持续性高血钾，多见肾间质病变。慢性肾脏病或肾上腺皮质疾 患及其他"原因不明"的慢性高血钾，这是提示IV型RTA最强有力的线索，伴有代谢性酸中毒(特别是 高血氯)、则更有诊断意义。

(三)化验室检查

1.生化特 征 血 液pH 和HCO₃在I型、Ⅱ型完全型降低，不完全型正常；Ⅲ型、IV型降低。血钾在I Ⅱ、Ⅲ型多下降，IV型升高。酸中毒时尿液酸化能力I、Ⅲ型差，Ⅱ、IV型尚好，可滴定酸TA+NH; 多降

低，尿HCO; 排 量I 、Ⅲ 型<3%~1%,Ⅱ、IV型无或微量。血HCO; 浓度正常时各型净酸排量均下降，TA+ NH₄均下降。

2 .化验尿液检查微量蛋白，低比重，pH≥6.5, 但Ⅱ型可≤6,钾、钠、钙、磷、尿酸可增加，可滴定 酸下降，Ⅱ型可正常。血液检查pH下降，碳酸氢钠浓度下降，氧化物升高，钾、钠、钙、磷下降，破性磷酸 酶升高，V 型伴轻度氮质血症，血BUN、Cr均升高，钾亦升高。棉酚中毒时则血钾、钙及镁均显著降低。

3.X检查平片可见肾结石、肾钙化，骨骼有骨质疏松、骨折、骨软化。

4.肾小管功能检查①酸负荷试验：即氯化铵试验，用来诊断型肾小管酸中毒不全型，完全型不 宜作。②碱负荷试验：肾小管对碳酸氢根重吸收试验，用于诊断完全型肾小管酸中毒。③乙酰唑胺负荷 试验。

二、诊断 (一)诊断标准

病例呈典型高氯性代谢性酸中毒，尿pH>6 为诊断线索，临床中对原因未明的尿崩症，失钾或周期 性麻痹、肾石、佝偻病、骨或关节痛，以及慢性肾盂肾炎、肝硬变、自身免疫病人应警惕本病。凡原因未 明的高氯性代谢性酸中毒，而氯化铵试验阴性者，均应怀疑本病，Ⅱ型确诊需作重碳酸氢盐再吸收试 验。

(二)鉴别诊断 (1)与肾小球疾病引起尿毒症性酸中毒鉴别：(见附表)。

(2)I 型与Ⅱ型鉴别：型的发病机理是由于远端肾小管排泌H减少，尿酸化功能障碍；Ⅱ型则是近 端肾小管重吸收HCO; 障碍；肾HCO; 阈值降低，虽亦有低血钾、低血钙、低血磷等电解质紊乱，但多数 不如型严重，较少出现尿路结石症状，X线很少见到肾钙化，肾结石，骨异常等。I 型酸负荷试验尿pH> 6,Ⅱ型可<6;I型碱负荷试验HCO; 排泄率<5%,对碱性药物疗效差，需配合枸橡酸盐及其他治疗，而Ⅱ

型>10%,对碱性药物疗效好。

对本病原发病因的诊断需详询家族史，寻找遗传性疾病的线索，必要时对家属进行家系检查。此 外，还需详查下列疾病，如有无慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肝豆状核变性、胆汁性肝硬化、慢性活动性

肝炎、特发性高尿钙症以及一些药物损害如二性霉素、碳酸锂、棉酚、还有长期服用镇痛药等。 附表：RTA与肾小球疾病引起尿毒症性酸中毒鉴别

| > 肾小管性酸中毒 | > 尿毒症性酸中毒

病理 | > 肾小管排泄H'或重吸收HCO;障碍 | > 肾小球滤过率下隆代产物后 症状 | > 低钾肌病、低钙抽搐、多尿、尿崩、骨 | 浮肿、蛋白尿、血尿下降、贫血、高血压 | > 病、尿石 | 血 | > HCO; | > 下降 | > 下降 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > CO₂---CP | > 下降 | > 下降 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > BUN、Cr | > 后期升高 | > 升高 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > Cl Na* | > 升高 | > 正常或下降 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > K ·Ca² | > 下降(IV升高) | > 下降 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > p | > 下降 | > 升高 尿 | > pH | > pH | > 升高 +---------------+--------------------------------------+--------------------------------------+ | > 可滴定酸 | > 下降 | > 后期下降 三、中医对肾小管性酸中毒的认识及治疗 (一)历代医家有关类似肾小管性酸中毒的认识

本病属中医"虚劳"、"五软五迟"、"消渴"等范畴，临床上常表现为虚实夹杂证候。《素问 ·通评虚实 论》给虚所下的定义是："精气夺则虚"《内经》大量阐述了外感六淫，内伤七情，不顺时宜，积虚成损，皆 为耗伤精气之缘由，张景岳尤重视肾与命门的真阴、真阳、水火、精气在延续和维持人体生命上的重要 作用，说明了先天禀赋不足是致本病的重要因素。沈金鳌《杂病源流犀烛 ·虚损劳瘵源流》说："其所以 致损者有四，曰气虚、曰血虚、曰阳虚、曰阴虚......,气虚者，肺脾二经虚也，血虚者，心肝二经虚也，而 阳虚，阴虚皆属于肾。"《景岳全书 ·新方八略 ·补略》谓："凡气虚者，宜补其上，人参、黄芪之属是也，精 虚者，宜补其下，熟地黄、枸杞之属是也";"阳虚者，宜补而兼暖，桂、附、干姜之属是也，阴虚则宜补而 兼清，麦冬、芍药、生地黄之属是也",此因阴阳之治辨也。其有气因精而虚者，自当补精以化气，精因气 而虚者，自当补气而生精，又有阳失阴而离者，不补阴何以收散亡之气?水失火而败者，不补火何以姓 垂寂之阴?此又阴阳相济之妙也，故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于 阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭"。这精辟地论述对虚证的治疗起了重要作用。本病常见呕吐，早在 《内经》中对其有论述，《素问 ·至真要大论》云："诸呕吐酸，皆属于热","诸逆冲上，皆属于火，"《灵枢、 四时气篇》曰："邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，"证称呕胆，本病见症多由邪毒潴留致 胃气上逆而作。本病的多尿属《内经》"消痒"范畴，在病因方面，认为过食肥甘，情志失调，五脏柔弱等 因素致病，病理方面指出胃肠热结，耗伤津液是发生本病的主要机理。《金匮要略》认为胃热肾虚是消 渴的主要机理。孙思邈在《千金方 ·消渴》中认为："小便多于所饮，是内热消谷，"食物消作小便。"刘河 间《三消论》认为三消的治则是："补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济人身津液 之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病曰已",对后世治疗本病有重要意义。赵献 可《医贯 ·消渴论》主肾虚学说："......故治消之法，无分上中下，先治肾为急，唯六味、八味及加减八味 丸随证而服，降其心火，滋其肾水......"近代医家上承古训，针对病因病机提出"平衡学说",认为人体 是有机整体，人体各系统"阴平阳秘、精神乃治",本病由于外感六淫(毒物、理化因素),先天禀腻不足 (遗传因素)致毒邪(代谢产物)潴留，阴阳失衡(肾小管分泌H+下降，代谢性高氯血症)。

(二)中医对肾小管性酸中毒的病机认识 肾小管疾病，100多年来的记载，均缺乏对其本质的认识。近20年来，运用现代新技术及遗传学，分 子生物学和内分泌学，认识到肾小管疾病有遗传性及非遗传性。由遗传而来者多为先天之精亏乏，禀 赋不足；非遗传者多为久病及肾。肾小管一方面由于重吸收障碍呈现虚证，另一方面，由于水电解质紊 乱致毒物滞留出现实证，故其病机为虚实夹杂证。 1.先天不足常见遗传性肾病。肾乃先天之本，秉承于父母，受五脏六腑之精而藏之，"水亏其源， 则阴虚之病叠出，火衰其本，则阳虚之证叠生，说明胎儿在孕育时禀赋不足，形气不充，或母体受邪，易 致遗传疾患。《幼科金针 ·全胎》:"先天之气具足而生者，其子易于长成，如其不足，必至框羸。" 2.感受外邪多见药物或中毒性肾病。 一般理化因素致病多现出热毒证候，客邪壅滞，郁而化热 湿热互结于中焦致脾失健运，胃失和降症状，常见呕恶、乏力、纳呆；湿热客于下焦，多伴肾虚证，多发 下消，出现多尿。 3 . 脾肾阳虚肾之元阴元阳，是人身之根本，"五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发"。 肾者水脏，主持全身水液代谢，调节其平衡，肾气足，则人体的代谢功能正常，水及电解质循其常道，肾 虚(脾肾阳虚为主)则水电解质代谢失衡，肾封藏失职，累及脾失健运，水谷精微外泄，致低钾、低钙、手 足搐搦，肝肾精亏，肾髓空虚，筋脉失养，致四肢瘫软，肌无力。 (三)中医辨证分型及方药 1.胃失和降证见恶心、呕吐，不思饮食，乏力，四肢痿软，脉细滑、舌淡，苔白腻或黄腻。治以健脾

祛湿，和胃降逆。方用香砂六君子加减：木香10g, 砂仁6g, 党参10g, 茯苓10g, 炒白术10g,陈皮10g, 姜半 夏10g, 生姜6g, 大枣3枚，甘草6g。水煎服，每日一剂。湿盛时可酌加藿香10g, 佩兰10g, 炒薏苡仁20g; 纳 呆明显者加焦三仙各10g, 鸡内金10g等；呕甚加炒竹茹10g, 旋覆花10g, 代赭石30g; 湿热明显时或可用 三仁汤加味。本证型多见于肾小管酸中毒初中期，易误诊为消化系统疾病。

2.禀腻不足证见发育迟缓，手足抽搐，四肢痿软，鸡胸，骨骼畸形，舌暗，苔薄，舌体瘦，脉细无 力。治以滋阴益肾，健脾和胃。方用补肾养骨汤加味。熟地黄10g, 山药30g, 山茱萸10g, 菟丝子10g, 枸 杞子10g, 当归10g, 仙茅15g, 淫羊藿15g, 巴戟天10g, 木香10g, 陈皮10g, 续断15g。水煎服、每日一剂。

3.脾肾阳虚 证见多尿，夜甚，腰痛，四肢乏力，萎软不仁，腹胀，恶心欲呕，舌淡苔白或黑，脉细 弱。治以温肾益精，健脾。方用右归饮：熟地黄10g, 山药20g, 山茱萸10,制附子10g, 肉桂6~10g, 杜 仲 10g,枸杞子10g,甘草6g。水煎服，每日一剂。若火衰不生土而呕哕吞酸者加炮姜；如阳衰中寒，泄泻腹 痛者加党参10g, 肉蔻10g; 淋带不止加补骨脂10g。

4.下焦湿热 证见多尿，精神倦怠，尿频，口干，舌质红，苔薄黄而腻，脉滑数。治以育阴，利尿通 淋。方用猪苓汤加味：猪苓15g, 茯苓15g, 泽泻10g, 阿胶10g(烊),滑石10g, 水煎服，每日一剂。热淋为主 加瞿麦10g, 篇蓄10g; 血淋为主者加茅根15g, 大小蓟各10g。

(四)有关本病辨证论治的中医资料

章氏(《四川中医》1997.12)报道某女，44岁属肾虚下焦湿热型。依据中医急则治标，缓则治本原 则，故先以清热通淋，利湿消肿为主，方用：瞿麦、篇蓄、黄柏、泽泻、知母各10g,焦栀子15g、生甘草5g, 淡竹叶12g, 金钱草、车前草、茯苓各30g。每日一剂。3d后复诊，尿频、尿急、尿痛消失，眼睑浮肿消退，尿 量增多，但腰酸，恶心欲呕，神疲乏力等症仍未改善。继以清化补肾为主，兼以益气温阳。方用：知母、黄 柏、生地黄、山茱萸各10g, 杜仲、桑寄生、枸杞子、淫羊藿各12g, 黄芪、怀山药、茯苓各15g。服药5d, 病 情 明显好转，原方加减续服20d, 腰酸肢软，恶心欲呕，形寒肢冷，神疲乏力等症消失，精神转佳，饮食如 常，各项化验均正常。

苏氏(《湖南中医药导报》2002.6)《中药治疗肾小管性酸中毒的体会》报道某女，40岁。予白虎加苍 术汤加附子、肉桂，处方：石膏(先煎)30g, 知母10g, 薏苡仁30g, 苍术10g, 制附子10g,肉桂5g(另包后 下),甘草5g。投方2剂，患者症状稍缓解，守方再进3剂，症状明显减轻，口渴不甚，尿量减少，进食趋于 正常，精神明显恢复。复查尿常规、血糖4.93mmol/L。守方再进5剂，口渴，多饮，多食，多尿症状消失，无 神疲乏力；复查尿常规，血糖等正常，病愈出院。嘱继服金匮肾气丸调理善后，两月后随访，病未再发。 中医辨证本病以虚证为主，亦有兼夹水湿或湿热之症者。治疗上以补肾培元为主，有兼证时，宜随证加 人适当药物。如兼有湿热阻滞者，加用清热除湿之品，即获良效。

四、西医治疗

1.一般护理 视病情而定。当酸中毒、低钾血症明显时，宜卧床休息。食宜营养丰富，高蛋白与多 种维生素尤其B族维生素，并依据病型进碱性食品与含钾、钙以及镁丰富或低钾、钠的食品，或动物内 脏，龙牡壮骨冲剂等的服用或可有裨益。

2.矫正代谢性酸中毒 根据其程度口服碳酸氢钠1~3g,每日3~4次，严重者静脉补充。若Ⅱ型则用 量更大，可按纠正机体酸中毒的需要量加上从尿中丢失的碳酸氢盐量给予，通常成人需20g/d, 但应 分次缓慢补充，不宜过急。为了维持患者机体的酸碱平衡，常需根据机体酸中毒情况长期间歇服药，服 用复方枸橼酸钠(枸橼酸钠9.8g, 枸橼酸14g, 加水100ml每日50~100ml, 分次口服)。在酸中毒纠正后， 患者大部分症状逐渐好转而至消失，对低血钾者可间歇服枸橼酸钾合剂(枸橼酸钾100g, 枸橼酸钠 150g, 加水900ml, 每日3~4次，每次15ml)。

3.纠正水电解质紊乱 由于酸中毒是高氯血性的，故补钾、补钙不宜用氯化钾、氯化钙，而用枸橼 酸钾、葡萄糖酸钙或乳酸钙。另需据其失水，失钠情况，补钠盐和水分。

4.积极治疗原发病 Ⅱ 型可服双氢克尿噻25mg, 每日三次。限钠摄入，能减少HCO;排出，V 型 时 治疗：①低肾素、低醛固酮症：宜迅速清除高钾血症，予低钾饮食，球旁前硬化者首选9α一氟氢考的松 0.1mg 每日三次。高血容量者则静注速尿(每次20~40mg); 增加肾素及醛固酮的活性，速尿和双氢克尿 噻通过缩减血容量及排钠，可使肾素一血管紧张素---醛固酮体系增加，多巴胺拮抗剂，灭吐灵可直接 刺激醛固酮释放，对肾素、ACTH及血钾无影响，可试用于缺乏醛固酮者。②肾小管对醛固酮反应减弱， 可试用特大剂量9α---氟氢考的松0.8~1mg/d。 ( 刘 宝 厚 张 玉 红 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第十四章急性肾功能衰竭一、概说 急性肾功能衰竭(Acute renal failure)(简称ARF) 又称急性肾功能不全，是由多种病因引起的急性 少尿(<400ml/d) 或无尿(<100ml/d), 使肾脏丧失对水、电解质及酸碱平衡的调节，不能排泄氮质代 谢产物，迅速引起氮质血症，水、电解质紊乱，代谢性酸中毒并由之而出现全身多系统功能障碍的一组 临床综合征，故又称急性肾衰综合征。广义的急性肾功能衰竭，按发病原因可归纳为肾前性、肾性和肾 后性三种情况，狭义的急性肾功能衰竭，则是指由急性肾缺血或急性肾中毒所引起的急性肾小管坏 死 。ARF 作为临床综合征最早由Bywaters在1941年首先报道。随着医学复苏工作的不断发展，ARF的 发 生率由第一次世界大战期间的40%,逐渐下降为朝鲜战争中的1/200和越南战争中的1/600,其病死 率在第二次世界大战中为91%,而近年报道为50%。我国四川、贵州地区的ARF发生率为33%,男女之 比为2.27:1。 (一)病因与发病机制 ARF的发病原因包括：①急性循环衰竭：如大量出血、大面积烧伤、严重吐泻失水、严重感染、过 敏、创伤(挤压综合征)、手术、严重的心衰、心律失常等引起休克(至少在2h以上),以及各种原因所致 的急性血管内溶血疾病和横纹肌溶解症导致肾脏缺血。②各种肾中毒以及肾实质病变：前者包括药物 中毒如氨基糖甙类抗生素、非类固醇类消炎药；重金属盐类中毒如金、汞、砷、铋等；生物毒素中毒如蛇 毒、蜂毒、生鱼胆等；放射诊断使用的含碘造影剂中毒。后者包括：原发性和继发性肾小球疾病；肾血管 疾病如恶性高血压、妊娠高血压、动静脉血栓形成、弥漫性血管内凝血等；肾间质性疾病，如药物过敏 所致的急性间质性肾炎、急性肾乳头坏死、急性肾盂肾炎等。③各种原因所致的尿路梗阻，以肾结石最 为多见，其次为肿瘤、粘连、血块阻塞、前列腺肿大等。 根据近年来国内外文献报导，各种原发病引起ARF的发生率为：外科大手术和严重创伤引起的约 占45%~58%,内科疾病引起的约占30%~40%,产科约占5%~10%。 由于引起ARF病因繁多，所以病理机制也就复杂多样。 一般认为、在急性缺血型ARF 初期，主要是 由于肾小血管收缩引起肾血流量减少，特别是肾皮质的血流量减少，导致肾小球滤过率明显下降，引 起少尿和急性肾衰，导致肾小血管收缩的原因为：①肾素---血管紧张素系统活性增高。②血容量不足

使血管加压物质在血中水平增高。③肾脏前列腺环素和前列腺素E分泌被阻抑。④肾交感神经系统由 于自动性调节而兴奋增加。⑤肾脏毛细血管的内皮细胞肿胀。