第63部分

肾功能不全分期 | > 血清肌酐(umol/L) | > 肾小球滤过率(ml/min) 肾功能不全代偿期 | > 133~177 | > 80~50 肾功能不全失代偿期 | > 178~442 | > 50~20 肾衰竭期 | > 443~707 | > 20~10 肾衰竭终末期(尿毒症期) | > >707 | > <10 但是，这种临床分期是为了适应当时中国肾脏病诊断、治疗的临床现状。目前推荐使用慢性肾脏

病(CKD) 分期标准，见下表。

慢性肾脏病分期

分期 | > 描述 | > 肾小球滤过率(ml/min) 1 | > 肾功能正常 | > ≥90 2 | > 肾功能轻度下降 | > 60~89 3 | > 肾功能中度下降 | > 30~59 4 | > 肾功能重度下降 | > 15~29 5 | > 肾衰竭 | > <15 但对CRF的诊断，尚需注意以下情况：

(1)有些患者慢性肾脏病呈隐匿经过，在外伤、感染、发热、心衰、食物中毒、脱水等应激状态下，致 原来处于代偿期的肾功能迅速恶化，故应注意勿误诊为急性肾功能衰竭。

(2)许多尿毒症病人多以贫血、精神、神经症状为主诉，此时应注意肾功及尿的检查，以免延误治疗。

(3)对于诊断为本病的患者应明确以下问题：①明确原发病的诊断：对估计预后，设计治疗方案有 重要意义。如由梗阻所致肾功能衰竭，解除梗阻后肾功能可部分好转，预后良好。②了解肾脏病变的活 动性：许多患者在进入尿毒症期时，其肾脏病变仍在活动，若能采用适当治疗措施，常可使肾功能改 善。如由系统性红斑狼疮所致肾衰者，若其肾脏病变在活动期，予免疫抑制剂治疗，部分患者肾功能可 好转。③找出肾功恶化的诱因：慢性肾功能衰竭病情恶化大都有诱发因素存在，如感染、药物等。祛除 诱因后，部分患者肾功可得以改善。总之、我们应从多方面做好对CRF的诊断，以便采取全面合理综合 性有效治疗措施。

(二)鉴别诊断

本病应与糖尿病酮症酸中毒鉴别，糖尿病易并发肾功能不全，当发生酮症酸中毒时，患者亦有呕 吐、嗜睡，酸中毒和蛋白尿，甚至昏迷等表现，但尿中有酮体和葡萄糖，血糖升高等可资鉴别。对CRF的 诊断，一些基层医生往往因对病人复杂的临床表现不能进行综合分析，以致发生不少误诊与漏诊。如 CRF 症候做出的"分解诊断",病人神昏、抽风、血压高就诊为"高血压脑病";病人皮肤黏膜以及消化道 出血与贫血，就诊断为"恶性血液病";如病人呕吐、腹泻、脱水与酸中毒，就诊断为"中毒性胃肠"...... 从而常常贻误病人的治疗时机。

三、中医对慢性肾功能衰竭的认识及治疗 (一)历代医家有关类似慢性肾功能衰竭的论述

中医古籍对类似慢性肾衰的论述散见于"关格"、"癃闭"、"肾风"、"溺毒"等篇中。"关格"一词，首

见于《内经》。张仲景在《伤寒论 ·平脉法》中首先描述了以小便不通与呕吐不止并见为主证的关格病。 并认为其病机为"邪气隔拒三焦"。而巢元方在《诸病源候论 · 大便病诸候》中则认为"大便不通谓之 内关；小便不通谓之外格；二便俱不通为关格。"其病机是"阴阳不和，荣卫不通故也。阴气大盛，阳气不 得荣之，曰内关；阳气大盛，阴气不得荣之，曰外格；阴阳俱盛，不得相荣，曰关格。"孙思邈在《备急干金 要方》中将仲景与巢氏之说加以综合，描述关格有"不得小便，吐逆，食不得入"等症状。龚廷贤在《寿世 保元》中写道："溺溲不通，非细故也，期朝不通，便令人呕，名关格"。李用粹在《证治汇补 ·癃闭附关 格》中提出"既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应 下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝， 一曰即死，最为危候。"以上描述与慢性肾衰之尿少、尿闭、恶 心、呕吐之表现非常相似。在癃闭篇中，《素问 ·五常政大论》有如下论述："其病癃闭，邪伤肾也，埃昏骤 雨，则振拉摧拔，告于一，其主毛显狐格，变化不藏。"其描述与慢性肾衰之神经精神症状颇为相似。又 如《素问 ·标本病传论》有"膀胱病，小便闭",《素问 ·宣明五气》篇有"膀胱不利为癃，不约为遗溺。"的 论述。关于病因，《素问 ·玉机真脏论》认为："脾为孤藏......不及则令人九窍不通。"《素问 ·调理论》认 为："形有余，则腹胀，泾溲不利。"《素问 ·生气通天论认为："阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。"。《诸 病源候论 · 小便病诸候》中巢氏在述及小便不通时指出"热气大盛，故结涩，令小便不通，少腹胀满，气 急甚者，水气上逆令心急腹满，乃至于死。"并认为病因为"小便不通，由于膀胱与肾俱有热也"。朱丹溪 在《丹溪心法 ·小便不通》中对癃闭的治法提出了独到的见解："实热癃闭，用八正散，盖大便动，则小便 自通矣。"并强调八正散中应重用大黄。《景岳全书 ·癃闭》中有如下论述："小水不通，是为癃闭，此最为 急证也。水道不通则上侵脾胃而为胀；外侵肌肉而为肿；泛及中焦而为呕；再及上焦则为喘。数日不通 则奔迫难堪，必致危殆。夫膀胱为藏水之府，而水之出也，由气以化水，故有气斯有水；水之水也，由水 以达气，故有水始有溺；经曰气化由能出矣!盖有化而入，而后有化而出。无化而出，必其无化而入，是 以其入其出皆有气化。此即本经气化之义，非单以出者言气化也，然则水中有气，气即水也；气中有水， 水即气也。今凡病气虚而闭者，必以真阳下竭。"并认为病因为："凡气实者，气结于小肠膀胱之间，而壅 闭不通，多属肝强气逆之征，惟暴怒郁结者多有之。凡气虚而小便闭者，必有素多折伤，或年衰气竭者 方有此证，正以气有不化，最为危候不易治也。然凡病此者，必其渐，但常小便短少，或便时费力，便当 留心"。关于治法：张氏提出："若素禀阳脏内热，不堪温补，而小便闭绝者，此必真阴败绝，无阴则阳无 以化，水亏证也。治宜补阴抑阳，有化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾丸亦 可。"陈士铎认为小便闭的病机为命门火衰，并论述了肾阴肾阳的互根关系。在《辨证录 · 小便闭》中写 道："命门火旺，而膀胱之水通；命门火衰，而膀胱之水闭矣。"无水之火，火虽旺而实衰；无火之水，水欲 通而反塞。命门火衰而水勤，衰之极也；勤之极也，闭之极也。"《素问 ·奇病论》有关肾风的描述与慢性 肾衰之表现极为相似："有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少......病生在 肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已，心气萎者死"。何廉臣在《重订广温热论》中对"溺毒"有如下 生动描述："溺毒入血，血毒上脑之候。头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺毒，间或 猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点。"尤其是观察到患者"呼吸 带有溺毒",说明中医对尿毒症早有认识。

(二)中医对慢性肾功能衰竭的病机认识

慢性肾衰的中医病机要点是正虚邪实，正虚以脾肾阳衰为本，邪实以浊邪内阻为标。早期多表现 为脾肾阳虚，以正虚为主。后期虚实错杂，肾阳虚衰，浊邪壅盛，以邪实较为突出。患者多由各种慢性疾 患失治、误治、或过服苦寒药物，折伤肾气；或病后调理不当，久病未及顾护肾气，致肾气内虚；或由风 邪外袭，肺失通调，水湿溢于肌肤；水肿日久不愈，困遏阳气，伤及脾肾；或由久居湿地、涉水冒雨、水湿 内侵，湿滞中焦，湿困脾阳。或因饮食不节，过食咸甘，姿食生冷，咸甘助湿，生冷损阳，致脾虚湿盛；或 因劳倦过度，酒色无度，致肾阳虚损。以上诸多原因均可使脾肾功能失调，水液代谢紊乱，气机升降失 常，水湿内停而见水肿。脾虚失运，饮食不能化为水谷精微面为湿为浊；肾虚开阖气化失常，固摄失司，

而见尿少、尿闭、夜尿多、蛋白尿。浊邪水湿不能排出体外，溺毒内停，肌酐、尿素氮升高。浊邪壅滞三 焦，气机郁滞，久之气滞血淤，淤血内阻。血不循经而见鼻衄，皮下出血。溺毒停于中焦则恶心呕吐、纳 差。溢于皮肤则见皮肤瘙痒。临证亦常见溺毒上蒙神明、内陷心包等危重症候。肾阳虚日久，阳损及阴， 肾精亏耗，气血双虚，患者唇甲苍白、疲乏无力。浊邪壅盛，可进一步伤及脾阳肾阳，致元阳衰微，真阴 败竭，气机逆乱，最终阴阳离决。故本病实属危重凶险之证。 (三)中医辨证分型及方药 1.本证(以正虚为主) 脾肾气虚：证见倦怠乏力，气短懒言，纳呆腹胀，腰膝酸软，大便溏薄或不 实，夜尿清长，脉细舌质淡红。治以补益脾肾。方用参苓白术散合右归丸：人参15g,白术10g, 茯苓10g, 山药10g, 薏苡仁15~30g, 熟地黄15g, 山茱萸15g, 枸杞10g, 杜仲10g, 当归10g, 菟丝子10g。水煎服，每日 一剂。偏阳虚者加附子、肉桂；兼脾虚湿困者，可加藿香、苏梗、缩砂仁、白豆蔻等或用陈皮、厚朴、苍术、 草果等；苦兼脾气下陷腹泻者，可加用赤石脂、干姜、肉豆蔻或加黄芪、升麻、柴胡等。 脾肾气血双虚：证见面色少华，气短乏力，腰膝酸软，大便不实，或干结，夜尿清长，脉细，舌质淡。 治以益气养血，培补脾肾。方用大补元煎，参芪地黄汤加减：人参10g,熟地黄15g,炒山药15g,杜仲10g, 枸杞10g, 当归身10g, 山茱萸15g, 炙甘草5g, 白芍10g, 川芎10g, 炙黄芪15~20g。水煎服，每日一剂。若兼 有心气不足，心悸眠少者，可加五味子、远志、姜枣等；若兼心阴不足，心烦口干者，可加用麦冬、阿胶 等；若肾气不足偏重，腰膝酸冷者，可加肉桂、附子。 肝肾阴虚：证见头昏头痛，耳鸣目涩，腰酸乏力，脉弦细，舌质偏红，苔少。治以滋阴平肝，益肾和 络。方用杞菊地黄汤或建瓴汤加减：枸杞10g, 杭菊花10g, 干地黄15g, 山药15g, 怀牛膝10g, 代赭石30g, 生龙骨30g, 生牡蛎30g, 白芍10g, 柏子仁10g。水煎服、每日一剂。若胃气不降，胸闷泛恶者，可加党参、 天门冬、清半夏、肉苁蓉、柿饼霜等；若阴阳两虚，喘逆迫促者，可加人参、芡实、山茱萸、苏子等。 脾肾阴阳两虚：证见精神委靡，极度乏力，头晕眼花，指甲苍白，腰酸肢冷，畏寒，舌质淡而胖，或见 灰黑苔，脉沉细或细弦。治以温扶元阳，补益真阴。方用《济生》肾气丸加味：熟地黄30g,山药15g, 山 茱 萸10g, 菟丝子10g, 枸杞子10g, 川牛膝10g, 附子10g(先煎),鹿角胶10g, 龟板胶10g, 肉桂10g, 车前子10g (包)人参10g, 冬虫夏草10g。水煎服、每日一剂。 2.标证(以邪实为主) 湿 浊： ①脾虚湿困：证见纳少便溏，脘腹胀满。用参苓白术散合香砂六君子 汤以健脾化湿。②湿浊上逆：证见纳呆、恶心、呕吐、腹胀、畏寒。用温脾汤温中，降逆，化湿。③湿郁化 热：证见口苦，恶心、呕吐，舌苔黄腻。用香苏饮、黄连温胆汤合左金丸、清化和中，和胃降逆。④湿蕴皮 肤：证见肌肤瘙痒，面色晦滞，舌苔白腻，可于主方中加入地肤子、白藓皮、土茯苓等化湿泄浊之品。⑤ 湿浊上蒙清窍：证见神昏谵语、嗜睡，面色晦滞。方用牛黄承气汤，以通腑泄浊。 (1)水气：①水湿逗留：证见肢体浮肿，形寒畏冷，神疲乏力，用防己黄芪汤，益气健脾利水。②水气 凌心：证见胸闷气急，咳逆倚息，不得平卧，咳吐粉红色泡沫痰，用己椒苈黄汤、真武汤、独参汤、以温阳 利水，益气回阳。 (2)血淤：①淤阻肾络：本症早、中期均可有挟淤之症，如面色晦滞，舌质紫黯等。可于主方中加入 桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰、川芎等活血化淤之品，或予丹参、川芎针剂加入葡萄糖中静脉滴注。② 络淤外溢：本症后期常可见到鼻衄、齿衄等动血之症。可于主方中加入参三七、血余炭、大小蓟、茜草 根、土大黄等活血祛淤止血之品。 (3)动风：①血虚生风：证见肌肤瘙痒、手麻、抽搐，方用四物汤加首乌、或芍药甘草汤，养血祛风、 柔肝缓急。②肾虚动风：证见神昏谵语，抽搐。方用安宫牛黄丸，或以羚羊角、附子、人参合用，配合通腑 降浊之剂，治以扶正解毒，开窍熄风。③肝风内动：证见头痛，头晕，甚则肢麻、抽搐、中风偏瘫，脉弦，舌 红。方用羚角钩藤饮合大定风珠。治以平肝潜阳，滋阴熄风。 (四)有关本病辨证论治的中医资料

1.辨证论治 沈庆法(《上海中医药大学学报》2000.3)分期治疗本病，氮质血症期基本方黑大豆、

生大黄、姜半夏、枳实、晚蚕砂(包)、紫苏叶、姜汁黄连、炙甘草、如患者服药时呕吐剧烈，可以先取生姜 汁置于舌上数滴，再服药；尿毒症期基本方：熟附块、黑丑、白丑、枳实、厚朴、干姜、党参、晚蚕砂(包)、 带皮茯苓、皂荚子、姜半夏、姜竹茹、石莒蒲、广郁金、防己、椒目、炙甘草。

叶任高(《辽宁中医杂志》2001.6)将慢性肾衰分为本证，标证并分型辨证论治。其中本证为五型： 脾肾气虚型，治宜健脾补肾，方选参苓白术散合右归丸加减；脾肾阳虚型.治宜温补脾肾，方选真武汤 加减；肝肾阴虚型，治宜滋养肝肾，方选六味地黄丸合二至丸加减；气阴两虚型，治宜益气养阴，方选参 芪地黄汤加减；阴阳两虚型，治宜阴阳双补，方选地黄饮子或济生肾气丸加减。标证分三型：湿浊犯胃 型，治宜清热化湿，和胃降浊，方选黄连温胆汤加减；浊阴上逆型，治宜化痰祛浊开窍，方用涤痰汤加 减；肝阳上亢型，治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减。同时其临床亦常用自拟"肾衰方"治 疗本病，药用党参、白术、北黄芪、麦冬、生牡蛎(先煎)、丹参、当归、赤芍药、大黄(后下)等。

张琪(《黑龙江中医药》2003.6)对本病也采用分期治疗，肾功能不全代偿期以补脾益肾为主，兼以 利水消肿，活血化淤，重在恢复正气，扶正祛邪，使肾功能得以恢复，常用脾肾双补方：黄芪、党参、白 术、当归、山药、何首乌、淫羊藿叶、仙茅、菟丝子、女贞子、枸杞子、山茱萸、熟地黄、五味子、丹参、当归、 益母草、山楂；慢性肾功能不全失代偿期及肾功能衰竭期以补脾肾，泻湿浊，解毒活血为治疗原则，方 用扶正化浊活血汤：红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地黄、淫羊藿叶、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红 花、赤芍药、甘草、丹参。

刘宝厚(《中国中西医结合肾病杂志》2004.7)也将慢性肾衰分为四型进行辨证治疗。脾肾气虚血 淤型，若为浊邪热化，治以健脾降逆，和胃清热，方用温脾汤合黄连温胆汤加减；若为浊邪寒化，则治以 健脾降逆，温中止呕，方用温脾汤合吴茱萸汤或香砂六君子汤加减。肝肾阴虚，肝风内动型，治以平肝 熄风，育阴潜阳，方用大定风珠加减。脾肾阳虚，心阳不振型治以回阳救逆，方用四逆汤合参附龙牡汤 加减。气阴两虚，血热妄行型，治以凉血清热，解毒开窍，方用犀角地黄汤加减。另外，刘宝厚对早、中期 慢性肾衰竭也常选用自拟的肾复康3号颗粒联合降氮胶囊治疗。肾复康3号颗粒(无糖型)由黄芪、党 参、熟地黄、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、穿山甲、泽兰等组成，具有益气温肾，健脾活血之功效；降氮胶囊 由大黄、红花等组成，具有泻浊解毒、活血化淤作用。

陈以平(《辽宁中医杂志》)2005.7)对于慢性肾衰稳定期，治以健脾补肾，益气养血，辅以通腑泄 浊，方用陈氏尿A方：党参、丹参、枸杞子、黄精、巴戟天、鸡血藤、黄芪、当归、何首乌、肉苁蓉、制大黄； 对于标实之湿热证，以扶正祛邪，化湿清热的陈氏尿B方治疗，药用柴胡、黄芩、白术、白芍药、枸杞子、 菊花、紫苏、川黄连、半夏、砂仁、六月雪、制大黄；对于淤血证及肾性高血压，以活血祛淤的陈氏尿C方 治疗，药用黄芪、川芎、葛根、杜仲、桑寄生、枸杞子、益母草、党参、丹参、制大黄、地骨皮、黄芩、莲子肉、 白术；对于里热内盛，夹毒夹淤的外感证，以清热解毒，活血通腑的陈氏尿D方治疗，药用白花蛇舌草、 忍冬藤、紫花地丁、白茅根、丹参、生地黄、赤芍药、槟榔、莪术、制大黄；对于肾性贫血，以陈氏补肾生血 方治疗，药用黄芪、当归、淫羊藿、巴戟天、鸡血藤、黄精、制大黄。

聂氏等(《中医研究》2006.4)通过对200例慢性肾衰病例调查分析，证实慢性肾衰的病机为本虚标 实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标。正虚以气阴两虚为主，阴阳两虚，脾肾气虚其次。单纯脾肾阳虚，肝 肾阴虚少见。病位在脾、肾、肝三脏。夹邪主要为湿热，其次为风燥、风动、水气、淤血、湿浊，一个病例可 同时兼见数邪。慢性肾衰发病多在40岁以后，女性多于男性。慢性肾衰的治疗宜以益气养阴为主，兼顾 祛邪，温燥之药须慎用。他们的经验是将慢性肾衰分为虚损期和关格期治疗，虚损期主要以参芪地黄 为主加味，关格期主要以苏叶黄连汤或黄连温胆汤为主进退。

2.基本方为主治疗 时氏(《中西医结合杂志》1983.6)用中药治疗血液透析并发症，取得了良好疗 效：对透析失衡综合征用茯苓3~6g冲服。对并发心包炎和心包积液者用生脉散合苓桂术甘汤、草苈大 枣泻肺汤：红参(另煎兑入)、五味子、大枣各10g, 麦冬、桂枝各12g, 茯苓、白术、草苈子各15g, 甘草6g。 畏寒，四肢不温者加附子、生姜各10g, 赤芍15g。有心功能不全者用生脉散注射液30ml透析管注人，一

般30min后可缓解。对低血压及胸痛者，用生脉散或气血注射液从透析管内注入；手足逆冷加用参附注 射液，一般10min后生效。对皮肤瘙痒者用四物汤加味：当归、女贞子、墨早莲、白鲜皮各12g, 白芍15g, 生地黄20g, 川芎6g, 竹叶10g。对因液体快速流失或透析液中钠含量低引起的痉挛性疼痛，属阴虚者用 芍药甘草汤加味：白芍30g, 甘草10g, 木瓜15g, 薏苡仁20g; 阴阳俱虚者用芍药甘草汤合附子理中汤：白 芍30g,东北参(先煎兑入)、附子、甘草、白术各10g,干姜6g,水煎300ml顿服。 卢氏(《中西医结合杂志》1985.5)以活血化淤为主治疗慢性终末期肾功能衰竭患者50例。药用当 归、川芎、丹参、桃仁、红花、玄参配合清热解毒，益气温肾，祛风化湿等药物，同时予小剂量肝素治疗。 结果显效7例，其中随访>1年3例中存活2例；有效7例；无效36例。 周氏(《湖南中医杂志》1988.6)用大黄50g, 丹皮、牡蛎各30g, 附片、益母草、蒲公英各20g, 浓煎取汁 4000ml, 每日200ml高位保留灌肠，上下午各一次；并用蛋白同化激素，利尿、降压、纠正酸中毒、维持水 电解质平衡，控制和预防继发感染等，总有效率73.13%。 王氏(《吉林中医药》1989.6)以肾衰1号汤(人参、白茅根、何首乌、生地黄各25g, 附子、山楂、知母、 青风藤各15g, 淫羊藿35g, 全蝎5g) 为基本方，并用大黄、丹参、黄芪各30g,附子15g, 每剂煎至100ml保 留灌肠15d为1疗程， 一般用1~3疗程。结果：100例慢性肾功能衰竭患者中，总有效率为81%。 章氏(《浙江中医杂志》1989.12)以扶正化淤法为主治疗慢性肾功不全患者230例。药用：党参、黄 芪各10~60g, 何首乌15g, 杜仲12g, 怀山药15~30g, 丹参20~40g, 当归10~20g, 桃仁、红花各10g, 茯苓 30g,益母草、六月雪、陈葫芦瓢各30~60g,车前草10~30g,同时西医对症处理，疗程2月以上至2年余。总 有效率68.3%。 史氏(《河南中医》1990.4)辨证治疗慢性肾功能不全氮质血症119例。脾肾虚损，湿热内蕴型予杏 仁、白豆蔻、木通、竹茹、牛膝、甘草各10g, 薏苡仁、茯苓各20g, 滑石、麦芽各30g, 栀子、大黄各5g, 水 煎 服；同时用大黄、莱菔子各30g, 木香15g, 佩兰、甘草各10g, 煎取100~150ml作保留灌肠。口服及灌肠方 均每日一剂，10d为一疗程。结果：显效(尿素氮下降50%以上，二氧化碳结合力及肌酐清除率基本恢复 正常，自觉症状明显缓解)78例好转33例，无效8例。

方药中(《中医杂志》1991.11)对慢性肾衰提出了定位、定性、必先五胜，治病求本，以及治未病的 "辨证论治五步"诊治法，并总结出了用于慢性肾衰不同阶段或不同情况的脾系、肾系系列方剂。参芪 麦味地黄汤即是其根据多年临床经验研制的用于治疗慢性肾衰的常用方，主要药物有党参(或人参)、 黄芪、麦冬、五味子、生地黄、苍术、白术、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、竹茹、黄连。

佐中孜(《日本东洋医学杂志》1993.5)研究发现：柴苓汤与当归芍药散对慢性肾功能衰竭恶化有 治疗效果。 邹燕勤(《江苏中医》1997.12)研制了保肾甲丸，其药物主要有黄芪、党参、巴戟天、鹿角片、地黄、 枸杞子、紫丹参、六月雪等；保肾乙丸主要药物为太子参、生黄芪、地黄、山茱萸、何首乌、枸杞子、杜仲、 怀牛膝、桃仁、红花、泽泻等。 任继学等(《新中医》2001.12)以肾衰回生散治疗虚衰性肾衰，其药物组成为秘制大黄、海龙、藏红 花、鹿内肾、冬虫夏草、紫河车、炙水蛭、何首乌、海狗肾、鹿角胶、巴戟天等。 王永钧(《浙江中医学院学报》2003.2)治疗慢性肾衰，重视早期应用益肾消癜中药以治根本，药用 积雪草、桃仁、制大黄、黄芪、当归等。 刘渡舟(《中医药学刊》2004.4)创制荆防肾炎方。本方具有调理气机，升降出入，疏郁解毒，开上治 下，风能胜湿，轻以去实的功能和特点，用它治疗肾炎、慢性肾功能衰竭，尿素氮和血肌酐居高不下，均 有明显疗效。其药物组成是荆防败毒散(荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、桔梗、川芎、茯苓、炙 甘草)加半枝莲、草河车、生地榆、槐花、大黄。 3.灌肠疗法 毕增祺(《中医杂志》1981.9)用于治疗慢性肾衰的灌肠方：生大黄30~60g(如后下则 用10g), 煅牡蛎30g, 蒲公英20g。大黄先自小剂量开始，必要时加大用量。水煎液加温水至600~800 ml,

行保留灌肠20 min, 每日1次，病重者每日2次，以每日泻便3~4次为宜。

沈庆法(《上海中医药大学学报》2000.3)用于治疗慢性肾衰的灌肠方：生大黄10~15g, 生牡蛎30g, 红花12g, 丹参15g, 蒲公英30g, 黄柏6~9g, 生甘草5g。

邹燕勤(《山东中医药大学学报》2000.6)用于治疗慢性肾衰的灌肠方：生大黄15g, 蒲公英30g, 生 牡蛎30g, 六月雪30g, 生甘草5g。其中应注意根据患者体质，精神状态及大便次数调整大黄用量，以保 持每日大便2~3次为度。保留灌肠时间以30 min 至1h 为宜，每日1次，10~15d为1个疗程。每疗程结束后 休息3~5d, 继续下一个疗程，但不宜长久使用。

刘宝厚(《中国中西医结合肾病杂志》2004.7)用于治疗慢性肾衰的灌肠方"肾衰通腑液"(生大黄 30g,牡蛎60g, 红花15g, 熟附片15g, 槐花10g。浓煎成200ml、温热至7℃~38℃)高位保留灌肠。每日1~2 次，7~10d为1个疗程、根据病情休息3d后可行第2个疗程。

4.药浴治疗卢氏等(《中国医药学报》1989.3)用中药泡足"浴汗"治疗3例CRF患者，方法为川椒、 红花、苍术、防风、羌活、独活、麻黄、桂枝、细辛、艾叶煮沸后泡足，每次40min, 使患者周身汗出。10~15 次后患者症状好转，水肿全部消退，BUN、Scr均有下降。

傅氏等(《实用中医内科杂志》1991.1)采用麻黄、桂枝、细辛、羌活等7味中药加水煮沸后20min, 对 4例CRF患者进行药浴治疗，结果患者尿量明显增多，水肿消退，BUN下降。

孙氏等(《浙江中医杂志》1994.3)用麻黄、桂枝、细辛、附子等8味中药煎煮后的药液对20例CRF患 者先熏蒸再沐浴，治疗3周后，复查BUN及Cr均较治疗前明显下降(p<0.05)。

5.单味药治疗 黎氏(《肾脏病与透析肾移植杂志》1995.1)大黄：通过多种机制延缓CRF进展，几 乎成了CRF必用之药。其作用机制包括：降低Cr和BUN。

杨氏等(《中华肾脏病杂志》1993.2)对151例CRF患者的前瞻性研究表明，大黄短期疗效为降低 BUN水平和BUN/Cr比值，改善尿毒症症状，且长期随访示CRF的进展被控制。抑制肾小球系膜细胞增 生，减少细胞基质合成，改善脂质代谢。

赤松明(《日本东洋医学杂志》1993.1)研究发现，大黄甘草汤对慢性肾功能衰竭的患者十分有 效。

杨氏等(《中西医结合实用临床急救》1997.9)黄芪：具有良好的补气升阳作用。能明显提高细胞免 疫和体液免疫功能，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬作用，提高蛋白质的合成率，降低血肌酐 水平和自由基产生，并能增加对自由基的清除，改善肾脏功能。

Lau BH(<cancer biother》1994.2)研究发现，黄芪含有21种氨基酸，可以参与机体多种代谢，其中谷 氨酸、甘氨酸是体内合成谷胱甘肽的前体物质，谷胱基肽作为重金属清降剂及抗氧化剂，能降低顺铂 的肾毒性。

(《中国中西医结合肾病杂志》2001.3)冬虫夏草：实验表明其可升高血浆总蛋白和白蛋白、降低Cr 和BUN水平，改善肾功能，减轻残余肾单位代偿性肥大，延缓肾小球硬化进度，减轻肾组织的病理损害 程度。还可以调节细胞免疫，提高机体免疫力。

(《中国中西医结合肾病杂志》2001.3)川芎：其有效成分川芎嗪能改善血液流变和高凝状态，增加 肾血流量，提高肌酐清除率，降低BUN, 使肾功能恢复。临床观察川芎还可降低血浆内皮素，从而改善 CRF 的肾功能状态。

四、西药治疗

1.一般护理 依据病情决定休息，严重者(尿毒症期)应卧床休息。 一般轻病人，要减轻工作，避免 受凉，受湿与过劳，防止感染。女性月经期应讲究卫生。应避免"房劳伤肾"。不用对肾脏有损害的药物。 饮食应予优质蛋白(含必须氨基酸多)的动物蛋白(如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等)低蛋白饮食。在慢性肾 脏病第1、2期推荐0.8g/(kg·d); 第3期起减至0.6g/(kg·d), 进入第4期后，进一步减至0.4g/(kgd) 左

右。植物蛋白应减至最低量。近年来、不少学者报道低蛋白饮食加必需氨基酸疗法可减慢肾功能恶化 的进程。 2.去除感染等诱发因素 在治疗感染时，切忌使用对肾功有损害的抗菌药物。急性发热、严重吐 泻、各种创伤、月经过多等均应控制与防范。 3.积极纠正水、电解质和酸碱平街失调 酸中毒时可予口服碳酸氢钠每日4~8g, 分2~4次口服。当 二氧化碳结合力降至13.5mmol/L 以下时，应静脉补碱。尿毒症病人虽易发生脱水和低钠血症，但要注 意病人对水、钠耐受性差的特点，补充不应过量。对低钾的治疗， 一般应口服给药，只有在紧急情况下， 才予静脉补钾。高钾血症的治疗，最有效的疗法为血液透析或腹膜透析，透析前应予以下处理：① 11.2%乳酸钠40~200ml静脉注射，伴代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠250ml静脉滴注；②10%葡萄糖 酸钙10ml静脉注射，以拮抗钾离子对心肌的毒性作用；③25%葡萄糖液200ml加胰岛素16~20U静脉滴 注，可使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原；④钠型离子交换树脂15~20g加于25%山梨醇溶液 100ml中口服每日3~4次。当发生低钙搐搦时，可静脉注射10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙10~20ml。为 减 少磷从肠道吸收，可予碳酸钙0.5~1g, 每日三次口服。 4.心力衰竭 血液滤过及透析对治疗尿毒症患者心衰最为有效。洋地黄效果较差，如用地高辛或 西地兰则根据内生肌酐清除率调整剂量。 5.蛋白合成激素疗法 苯丙酸诺龙或丙酸睾丸素25~50mg, 每周2次肌肉注射。或葵酸诺龙25mg, 每两周肌肉注射1次，可促进蛋白合成，减轻氮质血症，并有促进红细胞生成的作用。 6.血液净化疗法 血液净化疗法是用人工方法代替失去了的肾脏功能，使血液得到净化，以维持 生命。凡属晚期尿毒症以及已有明显尿毒症症状、高血容量心力衰竭、高血钾、酸中毒不易纠正者，均 应做透析治疗。常用的透析方法有：血液透析、腹膜透析、结肠透析。血液透析现已成为晚期尿毒症患 者维持生命的有效手段。腹膜透析过去因腹膜炎等并发症较多，很少用作维持性透析治疗。现在，由于 采用了密闭式腹膜透析机做透析以及不卧床持续性腹膜透析的新方法，在不少地区已常规用于晚期 尿毒症病人做维持性透析，并取得了不亚于血液透析的疗效。结肠透析一般只对轻症患者有一定疗 效。血液滤过疗法的适应证与血液透析基本相同，对水过多导致心力衰竭的患者以及血管稳定性差， 作血液透析时容易出现低血压等反应者，尤为适宜。此外，序贯血液透析和血液透析滤过，血液灌流等 疗法亦应用于尿毒症患者的治疗。 7.对症治疗 恶心、呕吐不能进食者，可用氯丙嗪12.5~25mg每日两次，口服或肌肉注射，或胃复 安4~8mg每日三次治疗。血压高者可选用肼苯达嗪或双肼哒嗪25~50mg, 每日三次。甲基多巴0.25~ 0.5g, 每日2~3次。巯甲丙脯酸12.5~25mg, 每日三次，或尼群地平10mg每日三次，心痛定20~40mg每日三 次。应注意要选择不减少肾血流量的药物。当收缩压降至19.95kPa(150mmHg), 舒张压降至11.97kPa (90mmHg) 时则不应继续降压，以免影响肾小球滤过功能，加重病情。尿毒症贫血的治疗比较困难，对 缺铁、缺叶酸者要适当补充。有报告认为氯化钴(每次30mg, 每日三次)有促进肾分泌红细胞生成素的 作用。亦可用促红细胞生成素每次500U, 每周两次，皮下或肌肉注射。或输入新鲜血液，但输入的红细 胞在尿毒症的环境中容易被破坏，故输血对尿毒症患者贫血治疗效果不佳。 8.肾移植 是一种治疗尿毒症的理想方法。适应于慢性尿毒症，肌酐清除率在0.17ml/s(10ml/min) 以下；或肌酐清除率虽高于0.17ml/s, 但有难以矫治的合并症如严重高血压，继发性甲状旁腺功能亢 进，多发性神经病变等。年龄在50岁以下，下泌尿道及心肺脑肝无严重病变者。肾移植后，患者的两年 存活率，从20世纪50年代初期的14%~52%已上升到80年代的90%(父母、兄弟、姐妹供肾)和70%(尸体 肾)左右。近年来，临床广泛应用环胞素A以及试验应用单克隆抗体抗OKT₃以来，在抑制排异方面取得 了显著效果，使肾移植成功率得到了进一步提高。但肾移植患者10年以上成活率仍较低。 ( 刘 宝 厚 曹 田 梅 戴 恩 来 刘 华 伟 ) 第七篇血液和造血系统疾病

源于血液成分改变和造血系统病理变化的疾病统属此类。所谓造血器官系指骨髓和分布于全身 的淋巴网状组织而言，该器官既有原发病，如再生障碍性贫血、白血病、原发性血小板减少性紫癜等； 又有因其他系统的疾病引致造血系统和血液发病者，如恶性肿瘤、寄生虫、各种不同器官的感染等。

中医对此类疾病的论述颇多，临床经验亦极丰富，但因病名与现代医学不同，诊断亦缺乏微观依 据，因此在浩如烟海的历代中医著作中有关类似本类疾患的论述和治法还需进一步发掘，使其宏观与 微观相结合，辨证与辨病相结合，从而为本类疾病的治疗开创新途径。

第一章缺铁性贫血一、概说

缺铁性贫血(1ron deficiency anemia)是贫血中最多见的一种，是指体内可用来制造血红蛋白的贮 存铁已被用尽，红细胞生成受到障碍时所发生的贫血。在生育年龄的妇女(特别是孕妇)和婴儿中，发 病率很高，其中一些贫血程度较轻的病例常被忽视。在钩虫病流行地区，如桑、棉、麻种植地，缺铁性贫 血不仅多见，贫血程度也较严重。近年来，随着医药卫生条件的改善，缺铁性贫血的发病情况和严重程 度已有明显好转。本病可发生于下列几种情况：①铁的需要量增加而摄入不足： 一般正常成年男子单 纯因食物中缺少铁很少会引起缺铁性贫血。在婴儿、青少年、经期或妊娠期、哺乳期的妇女，机体对铁 的需要量较高，如果饮食中缺少铁时，则易致缺铁性贫血。月经过多、多次妊娠和哺乳是妇女中最多见 的缺铁原因。②铁的吸收不足：胃全切除术后由于食物迅速进入空肠，食物中的铁没有很好地吸收，部 分病人由于术后数年体内贮存铁被用完而出现缺铁性贫血。萎缩性胃炎、慢性腹泻及肠道功能紊乱等 均可影响铁的吸收，从而导致缺铁性贫血。③失血：无论在男性或女性成年人中，失血是缺铁性贫血中