第69部分

(二)中医对糖尿病的病机认识 消渴病是一复合病因的综合征，中医认为发病内因为素体阴亏，禀赋不足。外因诸如：饮食不节， 过食肥甘；精神刺激，情感失调；形体肥胖，化学毒物；外感六淫，或伤邪毒；劳欲过度，损耗阴精等。其 基本病机为阴津亏耗，燥热偏盛，肾阴亏虚为本，肺胃燥热为标。肺主治节，为水之上源，燥热伤肺，耗 液伤津，治节失职，水不化津，则烦渴、多饮、多尿。肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源。胃 火炽盛，腐熟水谷，故多食易饥，阳明热盛，耗伤津血，无以充养肌肉，故形体消瘦；胃热盛，则可灼伤肺 津，耗伤肾阴，肾虚无以约束小便，故尿频量多。肾失固摄，水谷精微下注，故尿浊、尿有甜味。肾阴不 足，阴虚火旺亦可上炎肺、胃，终至肺燥、胃热、肾虚，常可同时并存，多饮、多食、多尿亦常互见，病久则 阴损、气耗、阳伤而致气阴两伤，阴阳共虚，脉络淤阻，筋脉失养，脏腑受损，渐至出现一系列合并症。传 统的肾虚为本，阴虚燥热的观点至今有效地指导着临床实践，近年来不少学者又提出了脾气虚弱，淤 血阻滞，气阴两虚，脉络淤阻等新论。 (三)中医辨证分型及方药 消渴病辨证与治疗传统分为上、中、下消，是按其多饮、多食、多尿三消症状的各有所重而划分的。 1.上消病机为肺热津伤。证见烦渴多饮，口干舌燥，尿量频多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治以 清热润肺、生津止渴。方用人参白虎汤加减：党参15g,生石膏15~60g,知母10g,粳米10g,甘草6g,天 花 粉15~30g, 北沙参15g, 麦冬12g。水煎服，1日1剂。 2.中消 病机为胃热炽盛。证见多食易饥，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治以清胃泻 火、养阴增液。方用玉女煎加味：生地12g,生石膏30g,知母10g,麦门冬12g,牛膝10g,生大黄10g,芒 硝 10g,甘草6g。水煎服，1日1剂。 3.下消按其病机可分为肾阴亏虚及阴阳两虚之证。 (1)肾阴亏虚：证见尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，舌红，脉沉细数。治以滋阴固肾。方 用六味地黄汤：生地12g,山药12g,山萸肉10g,云苓10g,泽泻10g,丹皮10g。水煎服，1日1剂。若阴虚火 旺，症见烦躁，失眠，遗精，舌红，脉细数者，宜养阴清热，固精潜阳，加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、龟板。若 尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等。若气阴两虚，伴困倦、气短、舌淡红者，宜酌加党参、黄 芪等益气之品。 (2)阴阳两虚：证见小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏 冷，阳痿不举，舌淡苔白，脉沉细无力。治以温阳滋肾固摄。方用金匮肾气汤：熟地12g,山药12g,山 萸 肉 10g,云苓10g,泽泻10g,丹皮10g,肉桂3g,附片3g。水煎服，1日1剂。 4.变证证见面暗唇青，心悸身肿，四肢麻木，舌暗红或有淤点、淤丝，苔薄白，脉涩。治以行气化 淤通络，方药用桃红四物汤加减：桃仁12g, 红花12g, 归尾12g, 熟地18g, 赤芍12g, 川芎10g, 鸡血藤15g, 丹参20g,仙灵脾15g,黄芪20g。水煎服，1日1剂。 (四)有关本病辨证论治的中医资料 近年来的研究突破了传统的三消辨证分型，目前又确立了"气虚学说"、"气阴两虚学说"、"淤血学 说"、"脾虚学说"、"肾虚学说"及"肝郁学说"等，其中阴虚、气阴两虚学说较多，认为本病应属本虚标实， 以阴虚为本，燥热为标。但病程日久，阴伤气耗，导致气阴两虚，气虚血淤，湿热痰浊内生。气阴两虚被普 遍认为是糖尿病的主要病机，所以益气养阴化湿活血法一直是治疗糖尿病的主流。并在防治糖尿病及 合并症方面进行了许多研究并获得了一些进展。此外，糖尿病患者可选用以下食品及蔬菜食用：苦瓜、 冬瓜、洋葱、香姑、木耳、油菜、蜂乳、甲鱼、田螺、黄鳝、豆制品、燕麦、麦麸等均对本病有辅助治疗作用。 食疗：中医治疗本病主张限制碳水化合物摄入，忌食辛辣、肥甘油腻之品，多食富含粗纤维的新鲜 蔬菜及豆类、乳类、蛋类、水产品及畜禽瘦肉等，而且强调辨证配膳，如肺胃燥热型可选用菠菜银耳汤、 猪胰玉米须汤、蚌肉苦瓜汤、红烧苦瓜、玉米须瘦猪肉、地黄麦冬炖豆腐、五汁饮、地骨皮饮、萝卜粥、百 合生地粥、降糖消渴粥等。气阴两虚型可选用鸽肉山药玉竹汤、绿豆南瓜汤、鹅肉粥等、肺脾气虚为主 患者，可选用人参末冲服，猪胰、山药，猪胰、北芪、淮山、薏米粥等。(《新中医》1982.6) 龙氏应用耳针，选穴、胰、胆、肝、肾、缘中、屏间、交感、下屏尖为主穴，以三焦、渴点、饥点为配穴，每次选穴5~7个，隔日一次，两耳交替；治疗25例，总有效率达80%。(《中西医结合杂志》1989.11) 第一军医大学运用补肾方药，滋肾蓉精丸(肉苁蓉、制首乌、金樱子、赤芍、山药等)治疗老年肾虚 型糖尿病170例，总有效率为87.1%,临床表明，本方不仅明显改善临床症状，而且有较好的降糖降脂作 用。济南市中医院运用温补脾肾的补肾宁(羊外肾提取物、枸杞、人参、淫羊藿、肉苁蓉等)治疗20例脾 肾阳虚型糖尿病，有效率73.58%。长春中医学院运用益气养阴补肾的糖尿乐(红参、黄芪、生地、天冬、 知母、花粉、山萸肉、枸杞子等)治疗气阴两虚型糖尿病396例，显效率为21.0%,好转63.1%,总有效率 为84.1%。北京龙潭医院运用益气养阴、补肾润燥的降糖消渴汤(生黄芪、生熟地、石斛、花粉、山萸肉、 蜂房等)治疗糖尿病180例，总有效率为87.2%。山东中医学院用健脾降糖饮(黄芪、白术、黄精、山药、花 粉、丹参等),治疗59例2型糖尿病，减轻症状总有效率为89.1%,降低空腹血糖总有效率为89.8%。该院 以补中益气汤加减治疗本病也获较好疗效。广州中医学院运用活血化淤，益气养阴的加味桃核承气汤 治疗糖尿病82例，(其组方为：大黄、桂枝、桃仁、玄明粉、甘草、玄参、生熟地、麦冬、黄芪),并设优降糖 为对照组，结果中药组显效率为57.5%,总有效率为85.0%,对照组显效率43.3%,总有效率为71.4%,两 组疗效比较无显著差异，临床观察本方不仅明显改善糖尿病的三多症状，而且对糖尿病的血管并发症 也有一定治疗作用。(《中医杂志》1991.5) 中医研究院广安门医院用生黄芪、生地、太子参、天花粉等组成"降糖甲片",已应用于临床10余 年，有效率达76.54%;上海龙华医院将大黄、桃仁等活血化淤药按一定比例，制成"通淤灵"片，对2型糖 尿病伴高脂血症，有明显降血脂作用，同时大多数患者的空腹血糖也相应下降；中医研究院用黄芪、生 地、天花粉、山萸肉等十几味中药组成"降糖乐"治疗糖尿病患者，有效率达80%。(《中西医结合杂志》 1991.6) 肾阴亏虚型，食疗应滋阴固肾为原则，方选地黄粥：生地汁500g,白蜜125g(熬成膏),粳米100g( 煮 粥),粥熟入地黄膏2匙，酥油少许，还可加山药、芡实研末同煮，本方清热养阴、润燥生津、涩精固肾；阴阳 两虚型，食疗当以滋阴补阳为主，选用滋补饮：黄芪、山药各30g,生地、山茱萸各15g, 水煎去渣留汁，猪胰 50g煮熟，调盐少许，分次食肉饮汤，猪胰润燥以脏补脏，共奏滋阴补阳之功。(《新疆中医药》1999.1) 郭氏以益气养阴法治疗60例气阴两虚型糖尿病，方用降糖中药片(太子参、生黄芪、知母、当归等 16味中药),对照组30例服玉泉片。结果治疗组和对照组空腹血糖分别显效16例和3例，午餐后2h血 糖 显效12例和3例，治疗组甘油三酯、血液黏稠度等均有显著下降(p<0.05~0.001)。《 中国医药学报》 2004.7) 衡氏采用自拟三参降糖方(西洋参、玄参、丹参、黄芪、生地黄、麦冬、葛根、枸杞子、山药、山萸肉、 红花、苍术)为主，辨证分型治疗非胰岛素依赖型糖尿病65例，总有效率为81.5%。《中国医药学报》 2004.7) 熙氏采用益气养阴类中药玉液汤(山药、黄芪、知母、鸡内金、葛根、天花粉)加减治疗本病200例。 结果：总有效率100%。(《中国医药学报》2004.7) 对单味中药研究已证实下列药物具有一定的降糖作用：人参、黄芪、白术、知母、川芎、地黄、山萸 肉、芍药、玉米须、黄连、桑枝、五味子、苦瓜、桑叶、黄精、蟾衣粉、附子、丹参、甘草、蜂胶、番石榴、茵陈、 葛根、栝楼根、决明子、粳米、苍术、车前子、桑白皮、泽泻、当归、麦门冬、茯苓、紫草、桔梗。(《天津中医 学院学报》2004.6) 郑氏采用自拟活血滋清汤治疗糖尿病，辅以合理饮食和体育锻炼。药用生地、丹参、葛根、麦冬、天 花粉、蚕砂、大黄、黄连、川芍、水蛭、地龙，共治疗40例，显效22例，有效13例，无效5例，总有效率为 87.5%。祝氏应用血府逐淤汤治疗糖尿病17例，总有效率为81%。谢氏以黄芪、丹参、川芍等益气活血之 品，治疗糖尿病73例，显效25例，有效39例，总有效率为87.6%。冯氏用丹参、红花、益母草、白术等活血 化淤之品治疗30例糖尿病患者，结果显效11例，有效15例，总有效率为86.7%。(《浙江中医杂志》 2008.10) 近年来中医药在防治糖尿病合并症方面进行了许多研究并获得了一些进展。 (1)酮症：李氏认为酮症的病机是气阴两虚为本，阴虚燥热血淤浊停为标，治疗常以益气养阴，清 热活血降逆化淤为主，选温清饮加降血糖药化载(生芪、山药、生地、元参、苍术、栀子、当归、茯苓、黄 芩、黄连、黄柏、川芎、赤芍、生牡蛎)治疗33例，显效22例，有效6例。(《吉林中医药》1988.12) 贺氏用益气养阴汤配合西药治疗2型糖尿病酮症酸中毒30例，并设对照组观察，方用益气养阴汤 (生黄芪、太子参、麦冬、山药各15g, 葛根、地骨皮各12g, 玄参、花粉、茯苓各10g)。加减：胃火炽盛者加 生石膏30g,知母12g,牛膝10g;痰火旺盛者加黄连6g,半夏、竹茹各10g。治疗组30例，其中显效19例，有 效10例，无效1例，总有效率96.7%;对照组30例，其中显效11例，有效13例，无效6例，总有效率80.0%。 治疗组的显效率和总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)。(《陕西中医》2009.4) (2)糖尿病周围神经病变：第三军医大学运用益气活血通络的方药(黄芪、丹参、赤芍、川芎、桃仁 等)治疗糖尿病性周围神经病变40例，总有效率为94.44%,胡氏用中西医结合治疗糖尿病周围神经炎 26例，中药治疗用自拟处方黄芪桂枝八物汤(生芪、桂枝、甘草、丹参、淮山药、苍术、白芍、淮牛膝)西药 治疗控制糖尿病，临床症状明显时用复方丹参注射液，复合维生素B 片等，结果在近期与远期疗效中均 有较好疗效。(《湖北中医杂志》1991.2) 张氏自拟仙藤通络汤(威灵仙、鸡血藤、海风藤、水蛭、黄芪、生地、川芎、黄精、地龙，痛甚者加延胡 索)治疗此病。结果总有效率为90%。本组治疗前后神经电生理检查、血液流变学5项指标等比较有显 著性差异(p<0.01) 。 黄氏用姜 糖痛方(干姜、虫、西洋参、川芎、红花、地龙、桃仁、我术、当归、忍冬 藤、怀牛膝、赤芍、白芍、生黄芪)治疗糖尿病周围神经病变32例。结果总有效率为90.6%。且治疗前后腓 总神经、胫神经、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白等比较有显著性差异(p<0.01)。 (《山西中医》2009.8) 陈氏用归龙丸治疗糖尿病周围神经病变60例，认为本病属素体阳虚、摄生不慎、或消渴病日久等 原因而致元阳亏损，温煦不足，推动无力，血流缓慢，气血亏虚，不能温达四肢，肌肉筋脉失于温养，治 疗应予温阳养血，活血通络为主，药用归龙丸(当归、赤芍、桂枝、地龙、路路通、银杏叶、细辛),共治疗 12周，治疗组总有效率86.7%,对照组总有效率56.7%。(《四川中医》2009.1) (3)糖尿病肾病：李新华通过自拟清消通络固肾汤治疗糖尿病肾病。方药：黄芪30g, 丹参、龟板各 25g, 知母、黄柏、生地、田七、女贞子、旱莲草、补骨脂、山茱萸、菟丝子各15g, 红花10g。疗效：30例病例 中，完全缓解10例，基本缓解12例，好转7例，无效3例，总有效率90%。(《四川中医》2006.7) 董正华使用通络益肾汤治疗3、4期DN患者60例。方药：生地黄、山萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、 黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝、桃仁、水蛭、酒大黄等。疗效：明显改善DN患者的临床症状，降低尿 蛋白排泄率，能显著降低其血糖、调节血脂代谢紊乱，改善血流变性指标，对DN 患者具有确切的治疗 效果。(《上海中医药杂志》2007.9) 陈氏以益气温阳为主治疗糖尿病肾病水肿60例，采用益气温阳中药汤剂：黄芪30~100g, 生 地 黄 10~30g, 当归、益母草各20~30g, 猪苓、丹参各30g, 怀牛膝、淫羊藿各20g, 附子(先煎)6~30g, 山 茱 萸 15g,水蛭粉(冲服)2g,防己10g。显效30例，有效22例，稳定5例，无效3例，总有效率86.7%。(《新中医》 2008.5) (4)糖尿病心血管疾病：屠氏总结了30例糖尿病性冠心病中医治疗方法。①心脾阳虚型：以益气健 脾化淤通脉为法，药用炙黄芪、党参、白术、茯苓、山药、桂枝、丹参、降香、山楂，另服止消膏(桃树胶、蚕 茧、五倍子);心痛剧加失笑散，郁金、乳香。②阴虚火旺型：以滋阴降火，活血养心为法，药用大生地、知 母、黄柏、当归、赤芍、丹皮、丹参、甘草、生石决明、焦山楂、麦冬、五味子，另服止消膏，心剧痛加三七粉 吞服，获得了一定的疗效。(《山东中医杂志》1983.2) 高氏将糖尿病合并冠心病分为两型，心气阴虚，郁淤阻脉型，治宜益气养心，理气通脉，药用麦冬、 五味子、生地、花粉、白芍、香附、香橼、佛手、丹参、川芎、三七；心脾不足，痰气阻脉型治宜疏肝化痰，益 气通脉，药用香附、乌药、厚朴、陈皮、半夏、太子参、白术、川芎、丹参、白芍。均取得了一定的疗效。(《中 医药学刊》2003.2) (5)糖尿病视网膜病变：吉林省糖尿病性视网膜病变研究协作组运用益气养阴，化淤散结法治疗 本病并发症，药用糖眼明(黄芪、生地、元参、苍术、丹参、葛根、当归、菊花、谷精草、昆布等)随症加减。 病人原服用的西药降糖药继用或部分减少，停用其他中西药，共治17人31只眼，治疗后眼底出血吸收 21只眼，占出血26只眼的80.8%;渗出物大部分或部分吸收9只眼，占渗出21只眼的42.9%。而且本药还 有降糖、降低血液黏稠度的作用，辽宁陈氏用全蝎治疗本病64例，阶段性疗效明显。(《北京中医》 1991.6) 中国中医科学院广安门医院眼科的高培质主任医师治疗31例(57只眼)糖尿病视网膜患者，全部 服用降糖药物治疗，其中13例皮下注射胰岛素，其余口服优降糖、拜糖平等。同时，据中医辨证选用"糖

网明方"(生黄芪30g,太子参15g,麦门冬12g,生地20g,黄精15g,当归15g,丹参15g,三七3g,枸杞子 15g), 随症加减：气虚重于阴虚者，生黄芪用量加倍或加用炙黄芪20g;阴虚重于气虚者，加天门冬15g 、 沙参15g;阳虚为主者，加川芎10g、桂枝10g;大便稀者，加仙灵脾10g、苍术10g;玻璃体混浊者，加黑芝 麻15g、桑叶10g、夏枯草10g。经过3个疗程的治疗，57只眼中除5只眼治疗前已无光感无法观察疗效外， 其余52只眼治疗后视力均显著提高。治疗前平均视力为3.04±0.15,治疗后升高为4.04±0.11,治疗前后 疗效比较有统计学意义(p<0.01) 。 治疗前视力0.04以下者为35只眼，治疗后下降为11只眼；24只眼脱 盲，可以生活自理。治疗后患者眼底出血、玻璃体混浊、机化等症状明显减轻或消失。(《北京中医药》 2008.5)

四、西药治疗1.一般护理 依然遵循"五驾马车"的治疗方案：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育 和药物治疗，综合降糖、降压、降尿酸、调脂、改变不良生活习惯。注意糖尿病患者的教育，使病人了解 糖尿病的一般常识，学会作血糖测定，了解饮食治疗原则，熟知降血糖药物的应用，学会胰岛素注射技 术，保持规律的生活习惯，注意个人卫生，预防感染，坚持适当的体育锻炼。糖尿病患者都必须严格执 行和长期坚持糖尿病饮食治疗，儿童、孕妇、乳母、伴有消耗性疾病患者酌情增加，肥胖酌减，使患者体 重逐渐下降正常标准的5%左右。糖类应占饮食总热量的50%~60%,蛋白质占12%~15%,脂肪占30%~ 35%。提倡粗纤维含量较多的食品，如糙米、蔬菜等。以上饮食治疗仅是原则估计，尚需在治疗过程中 按实际效果作必要的调整。

2. 口服降血糖药治疗 促进胰岛素分泌剂：主要适用无急性并发症2型糖尿病，不适用1型糖尿病 以及有严重并发症的2型糖尿病、伴有肝肾功能不全、进行大手术围手术期、儿童糖尿病和全胰腺切除 术后等。分两类：

(1)磺脲类(SUs):SUs 制剂有多种，第一代药物为甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、醋磺己脲等。第二代格列 本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等，主要副作用是低血糖反应、胃肠道反应、肝功能障 碍，及少见的白细胞减少、粒细胞缺乏等。

附表第二、三代磺脲类药的种类、剂量和作用时间

名 称 | > 片剂量 | > 剂量范围 | > 服药次数 | > 作用时间 | > 肾脏排泄 | > (mg) | > | > | > | > | | > (mg/d) | > (每天) | > (h) | > (%) 格列本脲 | > 2.5~5 | > 1.25~20 | > 1~2 | > 16~24 | > 50 格列吡嗪 | > 5 | > 2.5~30 | > 1~2 | > 12~24 | > 89 格列齐特 | > 80 | > 40-240 | > 1~2 | > 12~24 | > 80 格列喹酮 | > 30 | > 30~180 | > 1~2 | | > 5 格列美脲 | > 1 | > 1~8 | > 1 | > 10~20 | > 60 (2)非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈。

双胍类：以往常用药为降糖灵，初剂量为每次25mg, 每日2~3次口服，每日最大剂量不宜超过 150mg。 目前最常用的为二甲双胍，每日剂量0.5~1.5g,分2~3次口服，常见副作用是胃肠道反应。偶有 过敏反应。二甲双胍副作用较少，糖尿病合并酮症酸中毒、急性感染、充血性心力衰竭、肝肾功能不全 或有任何缺氧状态存在者禁用。孕妇和乳母慎用。

α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖。作用机制：抑制α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物 的吸收，降低餐后高血糖。适应证：2型DM, 单用或与其他降糖药合用，1型DM与胰岛素合用。禁忌证： ①过敏；②胃肠功能障碍者；③肾功能不全；④肝硬化；⑤孕妇、哺乳期妇女；⑥18岁以下儿童；⑦合并 感染、创伤、DKA等。副作用：胃肠道反应，加重磺脲类或胰岛素所致的低血糖。 噻唑烷二酮类：作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体γ(PPARy),PPARy 属于激素核受 体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2 、GLU-4 、LPL基因表达， 抑 制TNF-α 、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂。种类：罗格列酮(文迪雅)、 吡格列酮(艾丁)。适应证：单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病，尤其胰岛素抵抗明显者。不宜 用于1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、心力衰竭、肝功能不良。副作用：水肿、肝功能不良。 3.胰岛素治疗 适 应 证：①所有1型糖尿病；②2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制 者；③糖尿病急性代谢紊乱---酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒；④合并重症感染、消耗性疾 病，并发心血管、脑、肾合并症患者；⑤糖尿病患者外科大手术前后；⑥糖尿病患者妊娠和分娩时；⑦某 些特殊类型糖尿病。胰岛素制剂按作用快慢不同可分为速效、中效、长效及胰岛素类似物。 附表各种胰岛素及胰岛素类似物制剂的特点

剂型 | > 起效时间(min) | > 达峰时间(h) | > 持续时间(h) 短效胰岛素 | | | 常规人胰岛素 (普通胰岛素) | > 30~60 | > 2~4 | > 6~8 速效胰岛素类似物 中长效胰岛素 | > 15~30 | > 0.5~1.5 | > 3~5 NPH(中效胰岛素低精蛋白胰岛素) | > 60~180 | > 6~12 | > 16~24 长效类似物 预混胰岛素 | > 60~120 | | > 24、 预混人胰岛素 | > 30~60 | > 2~5 | > 18~24 预混类似物 | > 10~30 | > 1~4 | > 18~24 甘精胰岛素 | > 120~180 | > 无峰 | > 20~24 注：因受胰岛素剂量、吸收、降解等多种因素影响，且个体差异大，作用时间仅供参考。使用胰岛素类似物是将来的 趋势。 胰岛素使用原则和剂量调节： 一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素个体化原则，根据血糖、 胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖。全胰切除40~ 50U/d, 多数病人18~24U/d初始剂量。1型糖尿病0.5~0.8U/(kg·d), 不超过1.0U/(kg·d) 。2 型糖尿病0.2U/ (kg·d), 中长效0.2U/(kg·d), 可加至0.4~0.5 U/(kg·d) 。 胰岛素副作用：①低血糖；②过敏反应；③水肿； ④视物模糊；⑤脂肪萎缩或增生。 4.胰升糖素样多肽1类似物和DPP-4 抑制剂 用于2型糖尿病患者，作用机制：①刺激胰岛素细胞 葡萄糖介导的胰岛素分泌；②抑制胰升糖素分泌，减少肝葡萄糖输出；③延缓胃肠内容物排空；④改善 外周组织对胰岛素的敏感性；⑤抑制食欲及摄食。 5.胰腺移植和胰岛细胞移植 治 疗对象大多为TIDM 患者，单独胰腺移植(节段或全胰腺)可解除 对胰岛素的依赖，改善生活质量。胰肾联合移植适用于合并糖尿病肾病肾功能不全的T1DM患者。胰岛 细胞移植技术在胰岛细胞分离、纯化、低温保存、生物相容性免疫保护微囊技术等方面取得一些进展， 但胰岛细胞来源以及技术的普及仍有待进一步发展。用于细胞或胰导管细胞诱导分化成为分泌胰岛

素细胞治疗糖尿病的研究在进行中。 6.糖尿病合并妊娠的治疗 包括妊娠前已患糖尿病和妊娠时才发现的糖尿病人。其饮食治疗原 则与非妊娠病人相同，可允许孕妇体重正常增长。对绝大多数病人应采用胰岛素治疗，即使病情轻亦 不宜选用口服降血糖药治疗，通常选短效和中效制剂，使餐前血糖水平不超过5.6mmol/L。在妊娠32~ 36周时宜住院治疗至分娩，一般在36~37周进行引产或剖腹产。产后应注意对新生婴儿的低血糖症的 及时处理。 (金竹青郭茜董翠珍硕旺军) 第二章低血糖症一、概说 低血糖症(hypoglycemia) 是血浆葡萄糖(以下简称血糖)浓度低于正常的一种临床现象。成年人血 糖低于2.8mmol/L时，可认为是低血糖，就临床症状而言，个体差异较大，轻者仅感身倦乏力、眩晕；重 者可表现心慌、心悸、饥饿、软弱、手足颤抖、皮肤苍白、出汗、心率增快、血压轻度升高等交感神经和肾 上腺皮质兴奋症状。脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低，可出现脑功能障碍症状，临床表现诸如精 神不易集中、健忘、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动、易怒，甚而神志不清、肌肉颤 动、昏迷等。上述两组症状的出现与血糖下降的速度及程度有关。如血糖下降较快，则多先出现交感神 经兴奋症状，然后发展为脑功能障碍症状。如血糖下降缓慢，则可以没有明显的交感神经兴奋症状，而 只表现为脑功能障碍症状。低血糖症以功能性者为多见，约占70%,且反应较轻，易自行逆转，主要见 于情绪不稳定和神经质的人，中年女性多见。器质性如胰岛β细胞瘤则反应症状较重，且不易逆转，甚 者可危及生命，其多于成年发病，男女大致相等，少数为隐性遗传性疾病。本病病因多种，发病机理复 杂，由于血糖是脑细胞能量的主要来源，短暂的低血糖可导致脑功能不全，严重者可导致脑死亡。因此 机体必须维持正常血糖浓度，在生理状态下，机体之糖消化、吸收和代谢过程受多种酶、激素和神经控 制及调节，使血糖来源与利用之间密切配合以维持动态平衡。低血糖的发生是血糖来源(生成)不足 及/或利用过度的结果，可归纳为：①糖摄取严重不足或消化吸收不良；②糖中间代谢中酶的缺陷或获 得性肝病，使糖原贮藏、分解和糖原异生减少；③生长激素、皮质醇、胰高血糖素和肾上腺素等使血糖 上升的激素不足；④供给糖原异生的底物不足；⑤胰岛素等使血糖下降的激素或物质过多；⑥组织消 耗能量过多；⑦迷走神经过度兴奋等。 根据临床特点结合发病机理把低血糖症分为空腹(吸收后)低血糖和餐后(反应性)低血糖。空腹 低血糖，主要原因是不适当的高胰岛素血症，其症状往往在空腹过夜或较长时间禁食时出现，如伴同 运动可加速症状的发生。反复发生提示存在有特殊病理的器质性疾病。餐后低血糖常为胰岛素反应性 释放过多，多为功能性疾病。 低血糖的临床分类

一、空腹(吸收后)低血糖症 1. 内源性胰岛素分泌过多 胰岛β细胞疾病：胰岛素瘤、胰岛增生 胰岛素分泌过多：促胰岛素分泌剂如磺脲类、苯甲酸类衍生物所致 自身免疫性低血糖：胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、胰导β细胞抗体导致胰岛素分泌 2.药物性 外源性胰岛素、磺酰脲类及饮酒、喷他脒、奎宁、水杨酸盐等 3.重症疾病 肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等 4.胰岛素拮抗激素缺乏 胰高糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏 5.胰外肿瘤 二、餐后(反应性)低血糖 1.糖类代谢酶的先天性缺乏，遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症 2.特发性反应性低血糖症 3.滋养性低血糖症(包括倾倒综合征) 4.肠外营养(静脉高营养)治疗 5.功能性低血糖症 6.2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症

二、诊断 1.诊断标准本病诊断宜根据临床症状，结合化验检查而确诊。低血糖症可根据以下确定：①发 作时血糖低于2.8mmol/L;② 供糖后低血糖症状迅速缓解；③餐后或空腹和运动促使低血糖症状发作。 2.鉴别诊断 主要为确定引起低血糖的一些疾病。若低血糖症加上胰岛素不适当分泌过多的证 据(空腹血浆用放射免疫法测定，胰岛素超过正常，超过717~1434Pmol/L,或胰岛素释放指数大于0.4以 上),可以诊断胰岛素瘤，并需作B超 、CT、核磁共振、选择性血管造影和超声内镜进行检查定位。胰外 肿瘤所致低血糖症特点具有：①低血糖症；②血浆胰岛素不高；③有原发瘤的临床表现。肝病所致低血 糖症一般有明显肝病证据。特发性低血糖症的诊断应在排除糖尿病早期的反应性低血糖、胃肠手术后 应激性低血糖，胰岛素瘤等之后确定。 三、中医对低血糖的认识及治疗 (一)历代医家有关类似低血糖的论述

《内经》虽无此病名，但《灵枢 ·本神篇》有："心怵惕"的记载，《素问 ·至真要大论篇》云"诸风掉眩， 皆属于肝",《灵枢 ·营卫生会篇》云："人受气于谷",《灵枢 ·五味篇》云"故谷不人半日则气衰，一日则气 少矣"。本病从病名上认识，宜属于眩晕、惊悸范畴，从病位认为当与肝、脾有关，并首先把谷不人与气 衰、气少联系起来，为后世对此病的认识提供了理论指导。在治疗上，《素问 · 阴阳应象大论篇》提出： "土生甘，甘生脾，脾生肉......在味为甘",是"甘淡实脾"的理论基础。《难经》曰："损其心者调其荣，法

当专补真血"。张仲景《伤寒论》正式提出："悸"、"惊悸"病名，并对它的发病原因作了扼要的概述，认为 是由水饮、虚劳及汗后受邪等因素引发。《外台秘要》认为"夫人营卫先虚，复为邪热所中，发汗吐下后， 经络损伤，阴阳竭绝，虚邪始散，真气尚少，五脏犹虚，谷神未复，无津液以营养，故虚羸而众病生焉"。 《证治汇补》提出"健忘",认为"由忧思过度，损伤心胞......又思伤脾，神不归脾"。认为与情志有关，并 曰"一有此身，必资谷气，谷人于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生"。"当养心血，调脾土佐以 宁神定志之品"。

(二)中医对低血糖病机的认识 中医将此病归属于惊悸、眩晕、健忘等范畴，其病因是： 1.饮食不节，损伤脾胃 过饥过饱，营养不良，嗜欲偏食等都会损伤脾胃，脾失健运。 一方面表现 为气血精津化生不足，另一方面表现为痰饮、水湿、湿热内生。 2.禀赋薄弱，体质不强 父母体虚，遗传缺陷，胎中失养等易导致五脏虚弱。 3.情感失调，烦劳过度《医家四要 ·病机约论》指出："曲运神机则劳心，尽心谋虑则劳肝，意外过 思则劳脾，预事而忧则劳肺，色欲过度则劳肾"。《素问 ·宣明五气篇》也指出："久视伤血、久卧伤气"。总 之，情感抑郁，日久肝失疏泄，由气及血而致气滞血淤；思虑烦劳过度则损伤心脾；房劳过度则伤肾。 4.大病、久病，失于调理 或热病日久，耗血伤阴；或大病之后，邪热过盛，脏气损伤；或淤血内结， 正气难生；或久病正气亏损难复等。 综上所述，本病病位与肝、脾、心、肾四脏密切相关，主要与谷不人胃，或脾虚谷人不化有关。因为 脾之升清，主要指水谷精微等营养物质的吸收和上输心、肺、头目，通过心肺作用化生气血，脾失健运 则谷入不化，或谷不得入，生化乏源，清气不升，清窍和肢体失养，心血化源亦不足，故眩晕、乏力。血不 养心，故心慌、心悸。营卫化生不足，卫失开合，故汗出。脾不散精，肝不能淫气于筋，四末失养，筋膜不 营，故软弱手颤。再者脾失健运，水饮、痰浊、痰热内生，上犯心胸，随气上逆，阻络蒙窍。脾为后天之本， 肾为先天之本，脾虚日久，穷必及肾，肾气不足，脾阳不振，一方面致髓海失养，故健忘，眩晕，耳鸣；一 方面影响它脏，水火失济，则出现心悸，怔忡，心烦；肾阴不足亦可引起肝阴不足，阴不制阳，而导致肝 阳上亢、肝风内动。肾虚日久，而致五脏劳损，甚则死亡。从脏腑五行角度而言，木火相生，火土相生，木 土相克，水火相克，乘侮为病。 一脏久病可以影响它脏，它脏久病也可影响本脏。本病正气已虚，痰浊、 湿热、气滞血淤由生。每因情感、饮食、大病、久病失于调理，邪热所中诱发加剧，甚则出现一时性阴阳 之气不相顺接，而致晕厥。总之，此病本虚标实，虚多实少，本为阳气精血不足，标为气郁、痰阻、湿热、 淤血所致，本虚治疗应以补益为主，标实者：气郁则开之，痰著化之，湿热当清热利湿，淤血当以活血化 淤为治。 (三)中医辨证分型及方药1.实证痰浊内阻型：证见眩晕、头重如蒙，心慌、胸闷、恶心，苔白腻、脉濡滑。治以祛痰、除湿、健脾。方用半夏白术天麻汤加减：法夏9g,白术15g,天麻10g,陈皮12g,甘草6g,茯苓15g,苡米20g。水煎服，1日1剂。 肝气郁结型：证见突然昏倒，呼吸气粗，喉中痰鸣，四肢厥冷，平素精神抑郁，苔薄白，脉伏或弦。治 以疏肝理气。急则用五磨饮子，平时可常服理气达郁，调和肝脾之剂。方用乌药12g,沉香3g,枳实10g, 木香10g,陈皮12g。水煎服，1日1剂。 2.虚证 脾气虚型：证见饮食减少，倦怠乏力，心悸，气短，大便溏薄，舌淡、苔薄白，脉微弱。治以 健脾益气。方用四君子汤加味：党参15g, 白术15g, 甘草6g, 黄芪20g, 山药30g, 扁豆20g。水煎服，1日1 剂 。 心脾两虚型：证见心悸，头晕，面色不华，倦怠无力，手颤，舌质淡，脉弦细弱。治以健脾养血宁心。 方用归脾汤加减：党参15g,白术15g,黄芪20g,当归12g,甘草6g,茯神6g,远志12g,酸枣仁15g,木香9g, 龙眼肉12g。水煎服，1日1剂。 肝肾阴虚、髓海不足型：证见眩晕，耳鸣，健忘，腰酸或口干，咽痛颧红，舌红，少津，脉沉细，或面色 苍白，畏寒肢冷，下利清谷，苔白，脉沉迟。治以滋补肝肾。方用左归丸加减：山药30g,熟地20g,山茱萸 12g,枸杞子15g,杜仲15g,牛膝12g,肉苁蓉15g,五味子12g。水煎服，1日1剂。 四、西医治疗 1.一般护理 宜适当提高蛋白、脂肪含量，减少食糖量，少食多餐，进较干的食物，避免饥饿。此 外，食物中适当增加纤维有一定帮助。 2.低血糖发作时的治疗 轻者进食糖水或糖果，重者注射50%葡萄糖50~100ml,严重者还要继续 给予5%~10%葡萄糖静脉滴注，直至病人能进食。必要时可加用氢化可的松100mg静脉滴注及/或胰高 血糖素1~2mg肌肉注射，神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。 3.特发性功能性低血糖治疗 可试用小量安定、利眠宁等。抗胆碱能药物如普鲁本辛、阿托品等， 以延缓和减少胰岛素分泌，亦可使用。 4.胰岛瘤 应手术切除。 一时未能确诊或不能手术者可给予苯妥英钠、心得安、氯丙嗪等有抑制 胰岛素分泌作用的药物。链脲佐菌素(Streptozotocin) 能破坏胰岛β细胞，但毒性较大，可引起肝、肾损 伤。仅用于不能切除的胰岛癌或仅作为癌瘤手术后的辅助治疗。剂量每千克体重20~30mg,每周一 次， 总量8~12g。 (朱昭明刘茂甫郭茜颉旺军)第三章血脂异常和脂蛋白异常血症一、概论血脂异常(dyslipidemia) 指血浆中脂质量和质的异常，由于脂质不溶于或微溶于水，在血浆中必须与蛋白结合以脂蛋白的形式存在，因此，脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症(dyslipoproteinemia)。临床上分原发性和继发性，前者罕见，属遗传性脂质代谢紊乱疾病；后者多为未控制的糖尿病、动脉粥样硬化、肾病综合征、黏液性水肿、甲状腺功能低下、胆汁性肝硬化等所伴发。根据超速离心及纸上电泳或醋酸纤维薄膜电泳分析可将血浆脂蛋白分为5大类：①高密度脂蛋白(HDL) 即α脂蛋白；②低密度脂蛋白(LDL)即β脂蛋白；③极低密度脂蛋白(VLDL)即前β脂蛋白；④中间密度脂蛋白；⑤乳糜微粒 .(CM)。其密度依次增加，而颗粒则依次变小。目前国际通用世界卫生组织(WHO)制定的分类标准，根据各类脂质增高的不同将脂蛋白血症分为5型，其中第Ⅱ型又分为2个亚型，共6型。临床上也可简单将血脂异常分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合性高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。脂蛋白异常血症表型分类

分型 | > 脂蛋白变化 | > TG | > 血脂变化 | | | > | | | > TC I型 | > CM增加 | > ↑↑↑ | > ↑ Ⅱa型 | > LDL增加 | > ------ | > 个 ↑ Ⅱb型 | > LDL和VLDL同时增加 | > ↑↑ | > ↑↑ Ⅲ型 | > CM残粒和VLDL残粒增加 | > ↑↑ | > 个 ↑ IV型 | > VLDL增加 | > ↑↑ | > ↑ V型 | > VLDL和CM增加 | > ↑↑↑ | > ↑ 注：TG 为甘油三酯，TC为总胆固醇 血脂异常的临床分型